Аномалии родовой деятельности при узком тазе. ложные потуги. период изгнания при узком тазе.

  • Аномалии родовой деятельности при узком тазе. Ложные потуги. Период изгнания при узком тазе.   Ведение родов при узком тазе. Клинически узкий таз
  •    Старые акушеры говорили: “скажи, как ты ведешь роды при узком тазе, а я скажу тебе, какой ты акушер”.
  •    Особенности течения родов при узком тазе       • За 2-3 нед до родов госпитализация в отделение патологии беременных с целью дородовой подготовки и выбора метода родоразрешения       • Преждевременное излитие околоплодных вод       • Выпадение петель пуповины и мелких частей плода       • Гипоксия плода       • Слабость родовой деятельности       • Инфицирование плода и родовых путей       • Расхождение лонного сочленения       • Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей       • Травматизация мягких тканей родовых путей, плода (кровоизлияния в мозг, под надкостницу, кефалогематомы)       • Клинически узкий таз.

   В первом периоде родов нередко наблюдается раннее излитие вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода.

   Если не оказывается своевременная помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от асфиксии.    Преждевременное и раннее излитие вод обычно замедляют процесс раскрытия шейки матки, роды затягиваются. При длительном безводном промежутке нередко происходит инфицирование полости матки и плода.    При узком тазе наибольшие затруднения возникают в периоде изгнания. Головка плода подвергается значительной конфигурации. Для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется большая сила схваток и потуг, роды приобретают затяжной характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии.    При затруднениях в периоде изгнания могут возникнуть и другие осложнения, угрожающие роженице и плоду. При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягкях тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливается мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения с образованием в последующем свищей.    Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение лобкового симфиза — расхождение лонного сочленения.    При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Продолжительные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и асфиксию плода. В связи с асфиксией возникают кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияние в мозг усиливается при сильном давлении головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлияниям под надкостницу одной или обеих теменных костей — кефалогематоме.

  1.    Тактика ведения родов
  2.    I степень — Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода. Роды ведутся с функциональной оценкой таза;

   II степень — возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде — плодоразрушающая операция;

   III степень — роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде — кесарево сечение;

   IV степень — Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодоразрушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

   ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО УЗКОГО ТАЗА

   1. Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза

   2. Крупные размеры плода    3. Гидроцефалия    4. Асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания)    5. Слабость родовой деятельности    6. Тазовое предлежание    7. Поперечное положение плода    8. Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности    9. Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте, экзостозы в малом тазу    10. Рубцовая деформация влагалища и шейки матки

   Клинически узким таз считается тогда, когда имеется несоответствие размеров плода и таза матери.

Так при второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные.

Клинически узким может быть и анатомически нормальный, таз при крупном плоде, неправильном вставлении или предлежании, слабости родовой деятельности, тазовом предлежании, при переношенном плоде.

   О соответствии таза и головки позволяют судить признаки Вастена и Цангемейстера.    Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения головки плода над самфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.    Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху, на область предлежашей головки. Если передняя поверхность головки находится выше симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразрушающие операции).

  Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по ВАСТЕНУ  

Аномалии родовой деятельности при узком тазе. Ложные потуги. Период изгнания при узком тазе.

отрицательный

Аномалии родовой деятельности при узком тазе. Ложные потуги. Период изгнания при узком тазе.

вровень

Аномалии родовой деятельности при узком тазе. Ложные потуги. Период изгнания при узком тазе.

  • положительный
  •    При первой степени клинического несоответствия роды могут происходить через естественные родовые пути
  •    При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.

   При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень).

В таких случаев исход родов может быть двояким: если родовая деятельность хорошая при недоношенном плоде, головка хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут.

   При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находятся ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный), роды заканчиваются самопроизвольно.

   Р.И.Калганова (1978) предложила различать три степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, которые характеризуются следущими признаками:

   1 степень:    1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;    2) хорошая конфигурация головки; при наличии энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, причем длительность родового акта увеличивается ненамного;    2 степень (значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода):    1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;    2) резко выраженная конфигурация головки;    3) длительное стояние головки в одной плоскости таза;    4) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);    5) наличие признака Вастена “вровень”;    3 степень (резкое или абсолютное несоответствие):    1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза;    2) выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;    3) положительный признак Вастена;    4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;    5) преждевременное появление непроизвольных потуг;    6) отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;    7) симптомы угрожающего разрыва матки.    При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.    При наличии сведений о форме и степени сужения таза у роженицы, величине, переношенности плода и отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки и достаточной родовой деятельности в течении 1-2 часов у повторнородящих и 2-3 часа у первородящих должно считаться надежным критерием 3 степени несоответствия и основа¬нием для окончания родов абдоминальным путем.

   При консервативном ведении родов (с функциональной оценкой таза) у женщин с анатомически узкими тазами 1 степени необходимо помнить о следующем:

      • для предупреждения несвоевременного излития вод в первом периоде родов роженице не разрешают вставать;       • при утомлении роженицы показано создание медикаментозного акушерского сна;       • периодически проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода;       • в динамике родов необходимо строго следить за признаками клинического соответствия (симптом Вастена, Цангемейстера, характер родовой деятельности, поступательные движения плода)  

   ЧАСТОТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА II – III СТЕПЕНИ НЕСООТВЕТСТВИЯ

Признак Частота, %
Особенности вставления головки 89,8
Потуги при высоко стоящей головке 87,5
Беспокойное поведение роженицы 77,3
Симптомы прижатия мочевого пузыря 69,3
Выраженная конфигурация головки 45,5
Свисание шейки матки 44,3
Резкая болезненность нижнего сегмента матки и схваток 35,2
Отек шейки матки 34,1
Отсутствие продвижения головки во время схватки при полном открытии шейки матки 27,3
Аномалии родовой деятельности 22,7
Признак Вастена:
   • «положительный» 24,6
   • «вровень» 41,5
   • «отрицательный» 33,9
Гипоксия плода 18,2
Сукровичные выделения из половых путейa 9,1
Читайте также:  Аденоматоидная одонтогенная опухоль. Амелобластическая фиброодонтома. Одонтоамелобластома.

   ФАКТОРЫ РИСКА ТРАВМАТИЗАЦИИ ПЛОДА ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ    1. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ    2. ХРОНИЧЕСКАЯ В/У ГИПОКСИЯ ПЛОДА    3. СУЖЕНИЕ ЛЮБОГО ИЗ РАЗМЕРОВ ТАЗА БОЛЕЕ ЧЕМ НА 10 ММ    4.

МАССА ПЛОДА БОЛЕЕ 3500 И ОСОБЕННО БОЛЕЕ 4000 г    5. АНОМАЛИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ    6. ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА    7. ПРИМЕНЕНИЕ УТЕРОТОНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ    8.

ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ

Течение родов при узком тазе

При третьей и четвертой степени сужения таза роды живым доношенным плодом невозможны.

При первой степени сужения роды у большинства женщин заканчиваются самопроизвольно, особенно у молодых первородящих, у которых обычно бывает хорошая родовая деятельность (неповрежденный нервно-мышечный аппарат матки).

Если объем головки плода не соответствует размерам таза, имеются неправильное положение и предлежание, в родах возникают серьезные осложнения, угрожающие состоянию роженицы и плода. Осложнения при второй степени сужения встречаются значительно чаще, чем при первой.

При узком тазе нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище пуповина или ручка плода. При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовых сил.

При узком тазе наибольшие затруднения возникают в период изгнания. Головка долго находится над входом в малый таз; вначале она бывает подвижной, затем прижимается ко входу и постепенно вставляется малым сегментом, если нет несоответствия между ее объемом и размером таза.

Под влиянием усиленной родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации; при этом происходит приспособление головки к данной форме узкого таза, что способствует ее прохождению через родовые пути. Период изгнания обычно затяжной; для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется большая сила схваток и потуг.

При значительном препятствии к изгнанию могут возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки.

При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Продолжительные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и асфиксию плода.

  • таза.
  • Механизм родов при общеравномерносуженном тазе.
  • Первая особенность механизма родов при общеравномерносуженном тазе — сильное (максимальное) сгибание головки; малый родничок при этом приближается к геометрическому центру таза (располагается на осевой линии таза).

Вторая особенность заключается в том, что сагиттальный шов опускающейся в таз головки всегда располагается в одном из косых_входа. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого.

Сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, которые происходят при нормальном механизме родов: внутренний поворот, разгибание, наружный поворот.

Разница заключается лишь в том, что все повороты происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы.

Механизм родов при плоскорахитическом тазе.

Первая особенность — продолжительное высокое стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере таза. Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности.

Вторая особенность — небольшое разгибание головки, в результате которого большой родничок располагается ниже малого. При таком разгибании через наименьший размер — истинную конъюгату — головка будет проходить малым поперечным размером (8,5 см).

Большой поперечный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства. Головка в таком состоянии приспособляется ко входу и потому, что размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13 — 13,5 см). Третья особенность — асинклитическое вставление головки.

Обычно наблюдается передний асинклитизм (переднетеменное вставление головки); при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу.

В таком положении (сагиттальный шов в поперечном размере таза — ближе к мысу, большой родничок ниже малого) головка стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильная

конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается.

98. Особенности течения беременности и родов при сужении таза. Ведение родов

Течение
и ведение беременности при узком тазе.
Неблагоприятное влияние суженного таза
на течение беременности сказывается
лишь в последние ее месяцы.

У
первородящих вследствие пространственных
несоответствий между тазом и головкой
плода последняя не вступает в таз и
может оставаться подвижной над его
входом в течение всей беременности,
вплоть до начала родов.

Высокое стояние
головки у первородящих в последние
месяцы беременности отражается на
течении беременности. Головка плода не
опускается в малый таз, а брюшная стенка
беременной малоподатлива.

В связи с
этим растущая матка может подниматься
только вверх и, подойдя к диафрагме,
поднимает ее значительно выше, чем у
беременных при нормальном тазе. Как
следствие этого, значительно ограничивается
экскурсия легких и смещается сердце.

Поэтому при сужении таза одышка в конце
беременности появляется раньше, держится
дольше и более выражена, чем при
беременности у женщин с нормальным
тазом.

Матка
у беременных с суженным тазом отличается
подвижностью.

Дно ее в силу своей тяжести
легко поддается всякому движению
беременной, что наряду с высоким стоянием
головки предрасполагает к образованию
неправильных положений плода — поперечных
и косых.

У 25 % рожениц с установившимся
поперечным и косым положением плода
обычно имеется в той или иной степени
выраженное сужение таза. Тазовое
предлежание плода у рожениц с суженным
тазом встречается в три раза чаще, чем
У рожениц с нормальным тазом.

Суженный
таз влияет и на характер вставления
головки плода.

В выраженных случаях
остроконечного и отвислого живота
умеренный асинклитизм, благоприятствующий
физиологическому течению родов,
усиливается и переходит в патологическое
асинклитическое вставление, являющееся
серьезным осложнением родов.

Подвижность
головки плода над суженным входом в таз
способствует возникновению разгибательных
пред-лежаний головки (переднеголовное,
лобное и лицевое), которые сравнительно
часто осложняют течение родов при
суженном тазе.

Одним из частых и серьезных
осложнений беременности при данной
патологии является преждевременное
излитие околоплодных вод вследствие
отсутствия пояса прилегания. При
преждевременном излитии околоплодных
вод (до начала родовой деятельности)
нередки случаи выпадения петель пуповины

Беременные
с узким тазом относятся к группе высокого
риска развития осложнений и в женской
консультации должны находиться на
специальном учете. Необходимо своевременное
выявление аномалий положений плода и
других осложнений.

Важно определить
срок родов, чтобы предупредить
перенашивание беременности, которое
при узком тазе особенно неблагоприятно.
За 1—2 нед до родов беременных следует
госпитализировать в отделение патологии
для уточнения диагноза и выбора
рационального метода родоразрешения.

При наличии гестоза и других осложнений
беременную направляют в родильный дом
независимо от срока гестации.

Течение
родов при узком тазе. Течение родов при
узком тазе зависит прежде всего от
степени сужения таза.

Так, при I и реже
II степени сужения, средних и малых
размерах плода возможны роды через
естественные родовые пути. При II степени
сужения таза осложнения в родах
встречаются значительно чаще, чем при
I степени.

Что касается III и ГУ степени
сужения таза, то роды в этих случаях
живым доношенным плодом невозможны.

При
узком тазе нередко наблюдается раннее
излитие околоплодных вод вследствие
высокого стояния головки и отсутствия
разграничения вод на передние и задние.

В момент излитая вод во влагалище может
выпасть петля пуповины или ручка плода.
Если не оказать своевременно помощь,
то пуповина прижимается головкой к
стенке таза и плод погибает от гипоксии.

Выпавшая ручка уменьшает объем узкого
таза, создавая дополнительное препятствие
для изгнания плода.

При
преждевременном и раннем излитии вод
процесс раскрытия шейки матки замедляется,
на головке образуется родовая опухоль,
нарушается маточно-плацентарный
кровоток, что способствует развитию
гипоксии у плода. В случае длительного
безводного промежутка микробы из
влагалища проникают в полость матки и
могут вызвать эндометрит в родах
(хориоам-нионит), плацентит, инфицирование
плода.

При
узком тазе нередко наблюдаются аномалии
родовой деятельности, которые проявляются
в виде первичной и вторичной слабости,
дискоорди-нации. Роды приобретают
замедленный характер, роженица утомляется,
и У плода нередко возникает гипоксия.

Читайте также:  Джосет - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (сироп или раствор) лекарственного препарата для лечения кашля с затрудненным отхождением мокроты при бронхите, астме у взрослых, детей и при беременности

При
узком тазе характерным является
замедленное раскрытие шейки Матки и в
конце периода раскрытия может появиться
желание тужиться — «ложные потуги»,
что обусловлено раздражением шейки
матки вследствие ее прижатия ко входу
в малый таз.

При
узком тазе в периоде изгнания головка
длительное время находится во всех
плоскостях таза. Под влиянием родовой
деятельности головка,фиксированная во
входе в таз, подвергается значительной
конфигурации при этом приспосабливается
к форме узкого таза, что и способствует
прохождению через родовые пути.

Период
изгнания. При узком тазе этот период
обычно затягивается: ддя изгнания плода
через узкое кольцо таза требуется
хорошая родовая деятельность.

При
наличии значительного препятствия к
изгнанию могут возникнуть бурная родовая
деятельность и перерастяжение нижнего
сегмента матки, что в конечном итоге
может привести к разрыву матки.

У
некоторых рожениц после бурной родовой
деятельности наступает вторичная
слабость родовых сил, потуги прекращаются
и плод может погибнуть от гипоксии.

При
длительном стоянии головки во входе
или в полости таза могут происходить
сдавление мягких тканей родовых путей
между костями таза и головкой плода.

Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются
мочевой пузырь и мочеиспускательный
канал спереди, прямая кишка — сзади.

Прижатие мягких тканей ведет к нарушению
в них кровообращения; возникают цианоз
и отек шейки матки, стенки мочевого
пузыря, а в дальнейшем — влагалища и
наружных половых органов.

В
связи с прижатием мочеиспускательного
канала и мочевого пузыря прекращается
мочеиспускание, наступают нарушения
кровообращения ив дальнейшем — некроз
тканей. На 5—7-й день после родов
некротическая ткань может отторгаться
и образуются мочеполовые или
прямокишечно-влагалищный свищи.

При
общесуженном тазе возможно циркулярное
ущемление шейки матки, что приводит к
ее ампутации. Отек шейки матки и
затрудненное мочеиспускание являются
симптомами значительного сдавливания
тканей. Примесь крови в моче — угрожающий
признак, указывающий на несоответствие
и возможность образования свища.

Появление кровянистых выделений (даже
умеренных) из половых путей, частые и
болезненные схватки, истончение и
болезненность нижнего сегмента матки
свидетельствуют об угрозе ее разрыва.
При затяжном и затрудненном периоде
изгнания возможно сдавление нервов с
последующим возникновением пареза мышц
ног.

Если прохождение головки через таз
связано со значительными трудностями,
то иногда возникает повреждение лобкового
симфиза, особенно если в периоде изгнания
используют прием Кристеллера.

Последовый
период. В последовом периоде при узком
тазе нередко возникают кровотечения в
связи с нарушением отслойки плаценты.

Причиной этого служит то, что при
перерастянувшихся в течение длительного
и трудного периода изгнания стенках
матки и брюшном прессе утомленная
роженица не может развить хороших
последовых схваток и потуг, необходимых
для физиологической отслойки и рождения
плаценты. В результате наступает
частичная отслойка плаценты с опасным
кровотечением из матки.

Послеродовой
период. В раннем послеродовом периоде
нередко наблюдается гипотоническое
кровотечение из матки, так как у матки
временно снижена или потеряна способность
сокращаться. Может наблюдаться также
кровотечение из разрывов шейки матки
и других тканей родового канала.

О
соответствии таза и головки позволяют
судить признаки Цангмейс-тера, Вастена.

Цангмейстер
предложил определять наличие и степень
возвышения передней поверхности головки
над симфизом путем измерения и
сопоставления размеров наружной
конъюгаты и расстояния от надкрестцовой
ямки до передней поверхности головки.
Измерение производят тазомером в
положении роженицы на боку.

При
соответствии размеров головки и таза
наружная конъюгата на 2—3 см больше, чем
расстояние от головки до надкрестцовой
ямки. Если последний размер больше
наружной конъюгаты, значит, размер
головки не соответствует размеру таза.

Одинаковая величина обоих размеров
свидетельствует о наличии определенного
несоответствия между размерами таза и
головкой; в этом случае прогноз родов
сомнительный.

Признак
Вастена определяется при наличии
регулярной родовой деятельности, после
излития вод и фиксации головки во входе
в таз. Исследующий располагает ладонь
на поверхности симфиза и скользит ею
кверху, на область предлежащей головки.

Если передняя поверхность головки
находится выше плоскости симфиза, значит
имеется несоответствие между тазом и
головкой (признак Вастена положительный)
и роды самостоятельно закончиться не
могут.

При явном несоответствии размеров
таза и головки показано оперативное
родоразрешение путем кесарева сечения
(при мертвом плоде — краниотомия или
другие плодоразрушающие операции).

При
незначительном несоответствии передняя
поверхность головки находится на одном
уровне с симфизом (признак Вастена
вровень).

В таких случаях исход родов
может быть двояким: если родовая
деятельность энергичная и головка
хорошо конфигурируется, то роды
заканчиваются самостоятельно; при
слабой родовой деятельности, крупной
и плотной головке, аномалиях положения
и вставления роды самостоятельно
закончиться не могут.

При
полном соответствии между тазом и
головкой передняя поверхность головки
находится ниже плоскости симфиза
(признак Вастена отрицательный), роды
обычно заканчиваются самостоятельно.

99.
Понятие о клиническом узком тазе.
Причины, диагностика, ведение родов.
Возможные осложнения

  • Если
    анатомически узкий таз не всегда приводит
    к несоразмерности таза роженицы и
    головки плода, то понятие «клинически
    узкий таз» всегда отражает ту или
    иную степень несоответствия плода и
    таза матери.
  • Диагноз
    клинически узкого таза устанавливают
    только в родах по совокупности признаков,
    позволяющих выявить несоразмерность
    (диспропорцию) таза и головки.
  • Основные
    причины клинически узкого таза:
  • 1)
    анатомическое сужение или аномальные
    формы костного кольца малого таза;
  • 2)
    крупные размеры плода;
  • 3)
    асинклитические вставления (заднетеменное,
    высокое прямое стояние стреловидного
    шва), разгибательные преддежания головки
    (лобное, передний вид лицевого преддежания);
  • 4)
    отсутствие достаточной конфигурации
    головки при переношенной беременности.
  • Основными
    признаками клинически узкого таза
    являются: 1) отсутствие прижатия головки
    ко входу в малый таз с началом родовой
    деятельности; 2) нарушение сократительной
    деятельности матки (слабость или
    дискоор-динация родовой деятельности);
    3) несвоевременное излитие околоплодных
    вод; 4) нарушение синхронности процесса
    открытия шейки матки и одновременного
    продвижения плода; 5) отсутствие или
    резкое замедление продвижения головки
    плода при полном раскрытии шейки матки;
    6) выраженная конфигурация головки,
    образование родовой опухоли; 7) затруднение
    или прекращение самопроизвольного
    мочеиспускания; 8) отек шейки матки,
    создающий ложное впечатление неполного
    раскрытия ее (отечная шейка не смещается
    за головку при полном открытии и свисает
    во влагалище); 9) затяжное течение родов
    и появление признаков гипоксии плода.

При
несоответствии таза роженицы и головки
плода особенно опасными признаками
являются длительное стояние головки в
одной плоскости, отечность шейки матки
и наружных половых органов, задержка
мочеиспускания и появление в моче
признаков крови, растяжение нижнего
сегмента матки (высокое стояние
контракционного кольца), наличие
непроизвольных беэ-результативных
потуг, повышение температуры тела и
учащение пульса. При наличии перечисленных
признаков следует немедленно закончить
роды! Как правило, производят кесарево
сечение, а при мертвом плоде —
плодоразру-шающую операцию.

Р.И.Калганова
(1965) предложила классификацию клинически
узкого таза в зависимости от степени
несоответствия между размером таза
роженицы и головки плода и выделила три
степени несоответствия.

  1. Степень
    I (относительное несоответствие), для
    которой характерны:
  2. 1)
    особенности вставления головки и
    механизма родов, свойственные имеющейся
    форме сужения таза;
  3. 2)
    хорошая конфигурация головки плода.
  4. Степень
    II (значительное несоответствие), для
    которой характерны:
  5. 1)
    особенности вставления головки и
    механизма родов, свойственные имеющейся
    форме сужения таза;
  6. 2)
    резко выраженная конфигурация головки
    плода;
  7. 3)
    длительное стояние головки в одной
    плоскости таза;
  8. 4)
    наличие признака Вастена вровень;
  9. 5)
    симптомы прижатия мочевого пузыря
    (затрудненное мочеиспускание, примесь
    крови в моче).
  10. Степень
    III (абсолютное несоответствие), для
    которой характерны:
  11. 1)
    особенности вставления головки, присущие
    имеющейся форме сужения таза, однако
    часто возникает механизм вставления
    головки, несоответственный для данной
    формы анатомически узкого таза;
  12. 2)
    выраженная конфигурация головки или
    отсутствие конфигурационной способности
    головки, особенно переношенного плода;
  13. 3)
    положительный признак Вастена;
  14. 4)
    выраженные симптомы прижатия мочевого
    пузыря;
  15. 5)
    преждевременное появление непроизвольных
    неэффективных потуг;
  16. 6)
    отсутствие поступательных движений
    головки при полном открытии шейки матки
    и энергичной родовой деятельности;
  17. 7)
    симптомы угрожающего разрыва матки.
  18. Степени
    II и Ш клинического несоответствия
    размеров таза и головки
  19. должны
    являться показанием к кесареву сечению.
  20. Особенности
    вставления головки и механизм родов,
    свойственный имеющейся форме сужения
    таза, при энергичной родовой деятельности
    способствуют благоприятному исходу
    родов, а поэтому при I степени несоответствия
    роды протекают через естественные
    родовые пути.

Вопрос
о степени несоответствия между тазом
и головкой плода и методе родоразрешения
следует решать в периоде раскрытия
шейки матки. Существовавшее ранее мнение
о необходимости проведения функциональной
оценки таза во втором периоде родов
(при полном открытии шейки матки) в
течение 2 ч у первородящих и 1 ч — у
повторнородящих в настоящее время
считается неправильным.

Читайте также:  Тропические микозы. Чёрный лишай. Трихоспороз. Чёрная пьедра.

При
ведении родов у рожениц с узким тазом
нельзя упустить благоприятный момент
для производства кесарева сечения,
иначе можно попасть в крайне тяжелое
положение, поскольку во время операции
будет очень затруднительным выведение
головки, плотно вколотившейся в таз.
Это обычно бывает связано с риском
тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Врач,
ведущий роды у роженицы с узким тазом,
должен своевременно отказаться от
консервативной тактики в пользу кесарева
сечения. При этом следует оперировать
не по показаниям «угрозы разрыва
матки», что свидетельствует о запоздалой
диагностике, а по показаниям «клинически
узкого таза».

При
длительном выжидании возможно развитие
эндомиометрита и как следствие перитонита
после несвоевременно проведенного
кесарева сечения.

Новорожденные
при узком тазе относятся к группе
высокого риска. У родившегося плода
отмечается значительная конфигурация
головки, большая родовая опухоль; у них
часто наблюдаются асфиксия при рождении,
нарушение мозгового кровообращения,
кефалогематомы, реже кровоизлияния в
мозг, травмы костей черепа и др.

При
рождении туловища может быть перелом
ключицы и (реже) ручки плода, повреждение
шейного отдела позвоночника. Новорожденным
при необходимости должна быть оказана
квалифицированная реанимационная
помощь, а в дальнейшем интенсивное
наблюдение и соответствующее обследование
и лечение.

У всех детей, родившихся от
матерей с узким тазом, необходимо
производить нейросоно-графию для
выявления интранатальных повреждений
мозга.

Рациональное
ведение родов при узком тазе позволяет
предотвратить такие грозные осложнения,
как разрыв матки, мочеполовые и кишечные
свищи, разрывы и расхождения лонного и
крестцово-подвздошного сочленения, а
также материнскую смертность.

Расширение
показаний к кесареву сечению при узком
тазе позволило значительно снизить
перинатальную смертность, асфиксию и
травмы плода.

Течение родов при узком тазе. Осложнения

Течение родов при узком тазе зависит, прежде всего, от степени сужения таза. Так, при первой степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути.

При второй степени сужения таза осложнения в родах встречаются очень часто, поэтому целесообразным является родоразрешение абдоминальным путем.

Что касается третьей и четвертой степени су­жения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.

  • Прогноз и течение родов при узком тазе зависят от:
  • степени сужения таза,
  •  размеров головки плода,
  •  характера предлежания и вставления головки,
  •  способности головки к конфигурации,
  •  интенсивности (характера) родовой деятельности,
  •  состояния беременной,
  • готовности женского организма к родам («зрелость» шейки матки), состояния плода.
  • При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при первой степени сужения таза.

При узком тазе нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние.

В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии.

Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.

При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода.

При длительном безводном промежутке микроорганизмы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода.

У роженицы повышается температура, учащается пульс, из влагалища появляются мутные выделения с запахом. У плода отмечаются признаки гипоксии.

При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоординации. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии.

Причиной первичной слабости родовой деятельности могут быть инфантилизм и изменения нервно-мышечного аппарата матки, у повторнородящих женщин — в связи с отягощенным акушерским анамнезом.

Вторичная слабость родовой деятельности может быть обусловлена истощением сократи­тельной деятельности матки в результате длительных «трудных» родов.

Бурную родовую деятельность, дискоординацию и появление преждевременных потуг объясняют чрезмерным раздражением рецепторов шейки и нижнего сегмента матки при длительном стоянии головки в одной плоскости. За аномалиями родовой деятельности часто просматривают клинически узкий таз.

Для узкого таза характерно замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться («ложные потуги»), что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз.

При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится над входом в малый таз, затем прижимается ко входу и постепенно вставляется, если нет несоответствия между ее объемом и размерами таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации.

При этом она приспосабливается к форме узкого таза, что и облегчает ее прохождение через родовые пути.

Период изгнания при узком тазе обычно затяжной , т.к. для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность.

При значительном препятствии к изгнанию может возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки .

У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии; иногда развивается эндометрит в родах, впоследствии могут возникнуть тяжелые септические заболевания.

При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягких тканей родовых путей меж ду костями таза и головкой плода.

Кроме шейки матки и влагалища сдавливаются мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади.

Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем влагалища и наружных половых органов.

В связи с прижатием уретры и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание. В результате нарушения кровообращения наступают изменения, и в дальнейшем некроз тканей. После родов на 5-7-й день некротическая ткань может отторгнуться — образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищные свищи.

При общесуженном тазе ущемление шейки матки может быть циркулярным и привести к ее ампутации. Отек шейки матки и затруднение мочеиспускания являются симптомами значительного сдавливания тканей. Примесь крови в моче — угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища.

Появление кровяных выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки говорит об угрозе разрыва ее. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног.

Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера.

При узком тазе (поперечносуженный, общеравномерносуженный), проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла.

Поэтому головка отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильнее растягиваются и, если не рассечь промежность (лучше произвести срединнолатеральную эпизиотомию), то происходит глубокий разрыв промежности, вплоть до разрыва III степени.

Ввиду частого осложненного течения родов при анатомически узком тазе (слабость родовой деятельности, дискоординация и др.) возрастает частота кровотечений в родах, в связи с чем показано с профилактической целью назначение утеротонических средств (метилэргометрин, окситоцин).

При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Затяжные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. В связи с гипоксией могут наступить кровоизлияния в мозг и другие органы плода.

Кровоизлияния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей, образуется кефалогематома. При узком тазе часто образуется большая родовая опухоль, иногда вдавливание и трещины костей черепа.

При выведении плечевого пояса нередко отмечается дистоция плечиков и перелом ключицы, реже ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника.

Мертворождаемость, ранняя детская смертность и число послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Самостоятельному родоразрешению способствует особый для разных форм узкого таза механизм родов. Путем последовательных поступательно-вращательных движений конфигурированная головка приспосабливается к форме узкого таза и проходит через вход, полость и выход таза.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector