Антибактериальная терапия при заболеваниях легких.

  • Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням
  • 00:00
  • Леонид Иванович Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор:
  • – В связи с этим хочу, коллеги, подчеркнуть, какие же антибиотики не рекомендуются для стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.
  • (Демонстрация слайда).

Это, образно говоря, табуированные антибиотики (табу). Вы понимаете, что я имею в виду.

  • Прежде всего, это, конечно же, аминогликозиды и гентамицин. С разных позиций. Во-первых, гентамицин обладает малой антипневмококковой активностью (а большинство внебольничных пневмоний все-таки вызывается пневмококком). Во-вторых, аминогликозиды мало концентрируются в бронхиальной слизи, то есть у них не очень благоприятная фармакокинетика.
  • Цефалоспорины первого поколения. Тоже не очень подходят, потому что меньшая активность к грамположительным возбудителям.
  • Ампициллин внутрь. Надеюсь, уже мало кто применяет ампициллин внутрь (хотя недавно пришлось мне столкнуться с такой ситуацией). Всего-навсего 30% принятого внутрь ампициллина оказывается в крови. Чрезвычайно низкая биодоступность.
  • То же касается и ампиокса (комбинации ампициллина с оксициллином).
  • Ципрофлоксацин – старые фторхинолоны малоактивны против пневмококков. Из-за этого и была синтезирована в последующем новая группа фторхинолонов, которая получила поэтому название «респираторных фторхинолонов», то есть активных в отношении грамположительных возбудителей.
  • Про тетрациклины и клотримоксазол уже шла речь.
  • То же касается линкомицина. Препарат не очень выгодный, не очень адекватный при стартовой терапии внебольничной пневмонии.

Мы договорились, что должны оградить эти антибиотики. Бывают разные ситуации. Я прошу понять меня правильно. Есть соответствующие стандарты лечения. Но я еще раз хочу сказать, что в некоторых ситуациях, может быть, каким-то из этих антибиотиков будет место. Но, как правило, по стандартам, современным рекомендациям все-таки это препараты, не рекомендуемые для стартовой терапии.

02:30

(Демонстрация слайда).

Что же получается на практике. Вот данные на материале наших друзей из Украины. Получается, что все-таки те самые цефалоспорины первого поколения, которые не рекомендуются, назначаются у 12% пациентов.

Фторхинолоны второго поколения (тот же ципрофлоксацин) назначаются около 17% пациентов.

Аминогликозиды – до 10% тут еще не доходит, но все-таки не очень нас устраивающая цифра. Они вообще не должны назначаться.

  1. Бисептол – препарат, к которому высокая пневмококковая устойчивость, тем не менее, все-таки у какого-то количества назначается.
  2. Линкомицин и доксициклин тоже имеет место.
  3. Это говорит о том, что, может быть, те доктора, которые прибегали к этому – хочется думать и надеяться, что все-таки как-то достанут доступные для них современные рекомендации по лечению больных внебольничной пневмонией.
  4. (Демонстрация слайда).

При выборе антибиотика, с учетом клинической ситуации (помните, мы говорили: главное – свойство препарата и клиническая ситуация), предлагается рубрификация больных внебольничной пневмонией. Она отражена и озвучена в современных последних рекомендациях Российского респираторного общества и Международной ассоциации клинических микробиологов и химиотерапевтов.

Итак, четыре группы.

  1. Нетяжелая внебольничная пневмония у лиц моложе 60-ти лет без сопутствующих заболеваний. Почему мы ее выделяем. Потому что мы знаем, можем с уверенностью сказать, что основными возбудителями являются пневмококк, хламидия, микоплазма.
  2. Нетяжелая внебольничная пневмония у лиц старше 60-ти лет с наличием каких-то сопутствующих заболеваний. Прежде всего, это сердечная недостаточность, обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и прочее. Здесь те же возбудители, но все-таки появляется уже гемофильная палочка (ее удельный вес больше). Опять-таки, наверное, классический возбудитель – это пневмония у лиц, страдающих обструктивной болезнью легких. Появляется стафилококк золотистый и группа Enterobacteriaceae грамотрицательных микроорганизмов (кишечная палочка, клебсиелла и так далее).   Обе эти группы вполне допустимы для того, чтобы лечиться амбулаторно.
  3. Пациенты, которые нуждаются в госпитализации в отделение, скажем, общего профиля (или терапевтический, или пульмонологический), возбудители там примерно те же самые, что и у второй группы пациентов.
  4. Пациенты, которые не просто должны быть госпитализированы. Они должны находиться в отделениях интенсивной терапии из-за тяжести состояния, которое мы определяем (как мы уже говорили) чисто клинически, рентгенологически, степенью насыщения сатурации кислорода и так далее. Возбудителем среди этих возбудителей, наряду с пневмококком, уже может выступить и легионелла (различные штаммы), золотистый стафилококк и, конечно же, группа грамотрицательных микроорганизмов, включая в некоторых случаях Pseudomonas aeruginosa (синегнойную палочку).
  • С учетом этой рубрификации мы основываемся, аргументируем выбор того или иного антибактериального препарата.
  • 06:43
  • (Демонстрация слайда).

Первая группа возбудителей (наиболее частых) нам известна – пневмококк, микоплазма, хламидия. Препараты выбора: амоксициллин внутрь или макролиды. Когда мы говорим «макролиды» (в соответствии с нашими рекомендациями), то имеем в виду, прежде всего, конечно, азитромицин, кларитромицин и джозамицин.

Вторая группа. Здесь уже препаратами выбора, наверное, могут быть (рекомендуются) защищенные пенициллины в сочетании с макролидами или без них. Но тоже внутрь. Или респираторные фторхинолоны. Заметьте, что все эти препараты пероральные, потому что речь идет о лечении пациентов в амбулаторных условиях.

(Демонстрация слайда).

Иная картина – рекомендуется выбор препаратов у пациентов третьей группы (больных с нетяжелой пневмонией, но госпитализированных).

Обращает внимание среди всех этих препаратов, что уже препараты необходимо вводить парентерально: либо в режиме монотерапии (например, те же цефалоспорины третьего поколения), либо в комбинации с макролидами.

Либо беталактамы в комбинации с макролидами, либо респираторные фторхинолоны, но тоже внутривенно, в режиме монотерапии.

08:12

Четвертая группа – больные с тяжелой пневмонией, находящиеся в отделении интенсивной терапии, где наиболее частыми возбудителями (как я уже говорил), наряду с пневмококом и гемофильной палочкой, является и легионелла, и золотистый стафиллокок грамотрицательный. Здесь то же самое – в основном, комбинированная терапия. Комбинируемые беталактамы с макролидами.

Почему назначаются макролиды. Потому что, как известно, беталактамы не активны против возможных так называемых атипичных возбудителей, к которым мы относим легионеллу, микоплазму и хламидию.

В данном-то случае, в основном, речь, наверное, может идти о четвертой группе больных о легионелле. Наверное, здесь обосновано назначение макролидов.

А респираторные фторхинолоны (которые, как известно, активны и против грампозитивных, и против грамнегативных, и против атипичных возбудителей) могут назначаться либо в режиме монотерапии, либо в сочетании с теми же беталактамами.

  1. Напоминаю, что это группа пациентов, наиболее проблемная, тяжелая, дающая наибольший процент летальности среди пациентов внебольничной пневмонии.
  2. 09:31
  3. (Демонстрация слайда).
  4. Вот здесь, схематично… Если представить опять-таки выбор антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, то, наверное, можно их развести на две группы.
  1. Легкая внебольничная пневмония – амбулаторное лечение, макролиды или амоксициллин внутрь.
  2. Тяжелая пневмония – либо стационар общего профиля, либо отделение интенсивной терапии. Цефалоспорины третьего поколения в сочетании с макролидами. Защищенные пенициллины в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны в режиме монотерапии.

Но здесь мы вправе говорить (и должны говорить, и на это надо обратить внимание) о необходимости так называемой ступенчатой терапии. Что под этим понимается. Инициируется парентеральная терапия в течение двух-трех суток.

По достижении эффекта мы переходим на прием того же препарата (тех же препаратов), который получали парентерально, уже на режим внутрь.

Здесь имеет значение, конечно, и экономический аспект, и возможность большей комплаентности пациентов, и так далее.

(Демонстрация слайда).

Как оценить эффективность, когда мы можем говорить об отсутствии или наличии эффекта у больного внебольничной пневмонией. Прежде всего, у 10% от числа госпитализированных мы не получаем эффекта. Тут представлены критерии.

Температура должна быть менее 37,8 градусов. ЧСС – меньше 100. АД систолическое – больше 90 миллиметров ртутного столба. Частота дыхания – меньше 24-х. Насыщение сатурация кислорода – больше 90.

Вот такие рекомендации нам даются, на которые мы и должны ориентироваться.

  • «Правило третьего дня» подразумевает под собой оценку этих параметров именно на третьи сутки (иногда мы оцениваем через 48 часов) после начала антибактериальной терапии.
  • 11:54
  • (Демонстрация слайда).

Теперь что касается длительности антибактериальной терапии. Довольно высокий уровень доказательств озвучен на основании уже имеющегося клинического опыта, что больной внебольничной пневмонией должен лечиться, как минимум, в течение пяти недель.

Но при этом должна стойко отсутствовать лихорадка в течение 48 – 72-х часов. При этом не должно быть более одного признака клинической нестабильности.

Мы должны быть весьма внимательны в плане того, чтобы уловить эти признаки клинической нестабильности.

Вот они здесь представлены, коллеги.

(Демонстрация слайда).

Мы уже как-то их обговорили. Это температура, одышка, гемодинамические показатели, систолическое давление и так далее.

(Демонстрация слайда).

Нередко нам приходится ориентироваться на рентгенологическую картину с тем, чтобы решить вопрос о том, как, насколько эффективен антибиотик, и принять решение либо о продолжении антибактериальной терапии, либо об отмене данного препарата. Здесь нередко мы все-таки ошибаемся. Мы действуем не совсем адекватно, не совсем в соответствии с имеющимися рекомендациями.

Посмотрите, пожалуйста. Оказывается, у пациентов довольно молодого возраста с пневмококковой пневмонией сроки разрешения – около 4-х недель. А у пациентов более позднего возраста (старше 50-ти лет), да еще с сопутствующими заболеваниями (скажем, обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность) – только у 20% – 30% лиц наблюдается разрешение к 4-й неделе.

  1. Если речь идет о некоторых вариантах пневмонии (в частности, легионеллезная пневмония), то к 12-й неделе разрешается только 55%.
  2. Незнание этих положений, коллеги, нередко нас подвигает на то, что мы назначаем или продолжаем неадекватно антибактериальную терапию этим пациентам.
  3. 14:16
  4. (Демонстрация слайда).

Теперь, надо иметь в виду, что примерно до 20% пациентов пневмония разрешается медленно. Мы имеем основания говорить о затяжном течении внебольничной пневмонии. Медленное обратное рентгенологическое изменение у иммунокомпетентных больных. Речь не идет об иммуноскомпроментированных пациентах. Речь идет об обычных пациентах.

(Демонстрация слайда).

Но все-таки имеются факторы риска определенного затяжного течения, когда мы можем прогнозировать, что у этого больного есть риск, что пневмония примет более затяжное течение, и это нам ни в коей степени не должно ориентировать в плане необоснованного продолжения антибактериальной терапии. Это пожилой возраст, тяжелое течение само по себе, резистентность возбудителей, мультилобарное поражение и так далее.

Читайте также:  Иммунодепрессивное состояние. Иммунодефициты. Врождённые иммунодефициты. Гиперкортицизм ( синдром Кушинга ).

(Демонстрация слайда).

Очень важны при выборе антибиотика, конечно, побочные эффекты антибактериальной терапии. От них зависит длительность течения, увеличение затрат на лечение. Главное – риск селекции устойчивых штаммов.

(Демонстрация слайда).

Безопасность, удобный режим дозирования, с одной стороны, определяют удобство приема, что повышает комплаентность. Удается завершить лечение. Эффективность лечения повышается. Риск селекции устойчивых штаммов становится гораздо ниже.

15:47

(Демонстрация слайда).

В плане выбора препарата с низким риском побочных эффектов я хочу обратиться к существованию в настоящее время, наличию в нашем арсенале препаратов, которые изготовлены по так называемой солютабной форме.

Речь идет о защищенных пенициллинах (амоксициллине клавуланате), где лекарство, само активное начало заключено в различные микросферы. Идет особое высвобождение этого препарата, которое уменьшает риск воздействия (в частности, клавулановой кислоты) на слизистую кишечника.

С другой стороны, увеличивает биодоступность этого препарата.

(Демонстрация слайда).

В чем заключается идея и оптимизация фармакокинетики этой солютабной формы. Уменьшается вариабельность абсорбции. Абсорбция препарата идет однозначно, без выраженных колебаний. Достигается тем самым оптимальная концентрация амоксициллина в крови, и, главное, клавулановой кислоты.

Поскольку клавулановая кислота в кишечнике в связи с этим присутствует меньшее время – снижается ее остаточная концентрация, и уменьшается риск тех самых побочных эффектов (в основном, проявляющихся диареей), которые нередко возникали раньше у больных, получающих традиционные формы защищенных пенициллинов.

Солютабная форма – это пример технологии лекарств, которая обеспечивает и оптимальную фармакокинетику, и уменьшает побочные эффекты препарата.

(Демонстрация слайда).

Этому есть подтверждение в клинических условиях, когда использовались две формы лекарственные – диспергируемые таблетки солютабной формы и традиционные таблетки амоксициллина/клавуланата.

У больных с внебольничной пневмонией и с обострением хронической обструктивной болезни легких.

Здесь очень хорошо видно, что, как во всей группе, так и среди больных внебольничной пневмонией, обострением ХОБЛ частота побочных эффектов наблюдалась значительно меньше у больных, получавших вот эту солютабную форму в виде диспергируемых таблеток.

18:07

(Демонстрация слайда).

Хочу вам показать данные опроса врачей, которые отдают предпочтение среди всех антибиотиков. Большинство докторов на сегодняшний день отдают предпочтение защищенным пенициллинам (амоксициллину/клавуланату) и азитромицину. Это то, что соответствует имеющимся рекомендациям.

Конечно, настораживает, немножко беспокоит то, что все-таки 29% отдают предпочтение ципрофлоксацину, 4% – цефиксиму и так далее. Но, в основном, ориентация в этом отношении довольно правильная.

(Демонстрация слайда).

Вот еще данные одного опроса. Я прошу вас обратить внимание на последние две группы столбцов. Опять-таки, преимущество в лечении как обострений ХОБЛ, так и внебольничной пневмонии отдается защищенным пенициллинам. На втором месте стоят макролиды. Это внебольничные пневмонии нетяжелых форм, которые могут лечиться амбулаторно.

19:11

(Демонстрация слайда).

Что касается ошибок антибактериальной терапии внебольничной пневмонии – здесь, конечно, совершенно не очевидно из того, что мы говорили. Это неадекватный выбор препарата, позднее начало антибактериальной терапии, нарушение режима дозирования, необоснованная длительность лечения и так далее.

(Демонстрация слайда).

Вы помните, мы с вами говорили о необходимости ступенчатой терапии у больных, госпитализированных с внебольничной пневмонией. На самом деле, эта ступенчатая терапия (насколько соответствует стартовая терапия рекомендациям) – она используется у больных всего-навсего в 15% случаев. Поэтому есть большие возможности для улучшения, оптимизации этой терапии нетяжелых форм внебольничной пневмонии.

(Демонстрация слайда).

Все дело в том, что эти рекомендации (на которые мы ссылались, и которые существуют сейчас) – наверное, на них не в должной мере обращают внимание врачи. Насколько они нужны. Они нужны, и есть этому соответствующие данные. Существуют данные о том, что если ты следуешь рекомендациям, то уменьшается вероятность летального исхода на 45%.

Рекомендации способствуют повышению эффективности лечения, а не просто являются каким-то продуктом, изобретенным соответствующими специалистами, и так далее. Уменьшается риск принятия ошибочных решений и так далее.

Что делать. Нужно эти рекомендации иметь, изучать их, следовать им и так далее. У себя на базе я предложил повесить вот такую картинку. (Смех).

  • (Демонстрация слайда).
  • Спасибо большое, уважаемые коллеги.
  • 21:08
  • Перейти к первой части

Роль антибактериальной терапии в лечении хронических заболеваний легких у детей | #09/02 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Хронические заболевания легких (ХЗЛ) являются наиболее сложным разделом детской пульмонологии. В последние годы отмечается увеличение частоты этих состояний, что сопряжено с рядом серьезных терапевтических и социальных проблем [1].

Согласно «Классификации болезней легких у детей», принятой в 1995 году [2], к хроническим заболеваниям легких можно отнести следующие состояния:

  • хроническая пневмония;
  • пороки развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов;
  • бронхиальная астма;
  • хронический бронхиолит (с облитерацией);
  • бронхолегочная дисплазия;
  • альвеолиты;
  • хронический бронхит.

Некоторые заболевания, которые нельзя классифицировать только как заболевания легких, протекают с симптомами хронического поражения бронхолегочной системы. К этим болезням можно отнести: муковисцидоз, первичные иммунодефицитные состояния, синдром цилиарной дискинезии, поражения легких при коллагенозах и некоторые другие.

Таким образом, хронические заболевания легких составляют довольно обширную группу недугов, различающихся по этиологии и симптоматике.

При всем многообразии клинических форм заболеваний большую их часть объединяет тот факт, что в основе течения заболевания лежит хронический воспалительный процесс в бронхах и/или легких, а бактериальная инфекция играет в его формировании и течении важную роль. В некоторых случаях бактериальная инфекция является пусковым механизмом формирования хронических воспалительных заболеваний легких (ХВЗЛ).

Для ХВЗЛ характерна деформация бронхов разной степени выраженности: от небольшого изменения стенки бронха до образования мешотчатых бронхоэктазов и формирования вторичного хронического бронхита.

Изменения в бронхах нередко сопровождаются пневмосклеротическими изменениями в легочной ткани.

Деформация бронхов, нарушение функции мукоцилиарного аппарата, изменение аэродинамики воздушных потоков в легких, гиперсекреция слизи в бронхах — все это создает благоприятные условия для колонизации бактериальной флоры и течения воспалительного процесса.

Течение ХВЗЛ в детском возрасте характеризуется волнообразностью. Обострение сменяется периодами ремиссии, иногда довольно длительными.

Обострения, как правило, связаны с присоединением ОРВИ и проявляются ухудшением общего состояния, усилением кашля, появлением гнойной мокроты, увеличением количества хрипов в легких.

Другой причиной обострения заболеваний может быть ухудшение дренажа мокроты из бронхиального дерева. Особенностями течения ХВЗЛ у детей в настоящий момент могут быть признаны:

  • рост числа распространенных форм заболеваний, охватывающих оба легких;
  • сокращение случаев заболевания локальными формами ХВЗЛ и более благоприятное их течение;
  • учащение сопутствующего бронхообструктивного синдрома;
  • нарастание частоты лекарственной аллергии: от 20 до 40% больных имеют те или иные проявления непереносимости лекарств;
  • полиорганность поражения: практически у всех больных имеется сопутствующая внелегочная патология, например заболевания верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или других органов.

Лечение больного с ХВЗЛ включает ряд мероприятий, направленных на два главных компонента патогенеза: улучшение эвакуации мокроты из бронхиального дерева и антибактериальная терапия. В табл. 1 перечислены основные методы терапии этих больных.

Все эти методы лечения, безусловно, важны, но основной задачей лечения хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей является воздействие на инфекционно-воспалительный процесс в бронхах пораженного легкого, определяющий клинические проявления болезни, ее течение и исход.

Микробиологические исследования являются основополагающими при определении показаний к антибактериальной терапии. Для выявления этиологически значимой патогенной микрофлоры Международный стандарт требует выделения бактерий из мокроты в количестве большем чем 106 в 1 мл, а из бронхиальных смывов — 104.

Исследования, проведенные у наших пациентов, показывают, что наиболее часто у детей с ХВЗЛ высеваются H.influenzae (64% больных), Str.pneumoniae (27%) и Moraxella catarrhalis (9%). Прочие микроорганизмы, такие как золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла и др., выявляются гораздо реже. В монокультуре H.influenzae выявляется в 73% случаев, Str.

pneumoniae — в 41% и Moraxella catarrhalis в 58% случаев. В остальных случаях определяются микробные ассоциации.

В табл. 2 представлены данные о чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Как видно из таблицы, антибиотиками, наиболее эффективными против гемофильной палочки, следует признать амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон и цефтазидим; против пневмококка — пенициллины, макролиды и цефалоспорины; против моракселлы — амоксициллин/клавуланат (аугментин), макролиды, цефалоспорины, левомицетин.

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что наиболее активными в отношении всех трех ведущих возбудителей является амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон и левомицетин.

Однако левомицетин имеет ограниченное применение в педиатрии в связи с его токсичностью. Учитывая низкую активность макролидов в отношении H.

influenzae, макролиды не могут быть препаратами выбора для лечения таких больных.

При выборе препарата, помимо чувствительности микрофлоры к антибиотикам, следует учитывать следующие факторы, которые нашли отражение в табл. 3.

При хронических заболеваниях легких используются следующие пути введения антибактериальных средств: парентеральный, пероральный, эндобронхиальный, ингаляционный и комбинированный. Выбор пути введения лекарства зависит от формы заболевания и активности воспалительного процесса.

Несмотря на успехи в области разработки пероральных лекарственных форм антибиотиков, основным остается парентеральный путь введения. Связано это с необходимостью создания достаточно высокой концентрации антибиотика в легких с нарушенным вследствие склеротических изменений кровоснабжением легочной ткани и стенки бронха.

Кроме того, на сиропы и другие наполнители, используемые для приготовления оральных форм, нередко отмечаются аллергические реакции. Поэтому основной курс терапии заключается в внутривенном введении одного или двух антибактериальных препаратов с использованием периферических катетеров.

Пероральный препарат может добавляться к основному препарату, вводимому внутривенно. Следует отметить, что при некоторых состояниях, например у больных хронической пневмонией с небольшим объемом поражения и отсутствием бронхоэктазов, с целью купирования обострения возможно использование пероральных форм антибиотиков.

Эндобронхиальный путь введения не является самостоятельным методом лечения и используется у больных, которым показана бронхоскопия по другим причинам, диагностическим или лечебным. В этом случае после санации бронхиального дерева больному эндобронхиально вводится суточная доза препарата.

Ингаляционный путь введения антибиотиков хорошо зарекомендовал себя при муковисцидозе, а также в тех случаях, когда необходимо длительное лечение больных с хронической колонизацией синегнойной инфекции. Не исключено, что этот способ введения антибиотиков со временем начнет применяться при хронической колонизации других микроорганизмов.

Длительность антибактериальной терапии зависит от результатов повторных микробиологических исследований, а также динамики клинических симптомов и составляет в среднем от 10 до 14 дней.

Читайте также:  Предлестничное пространство. топография предлестничного пространства. венозный угол пирогова. сосуды предлестничного пространства. нервы предлестничного пространства.

Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться с учетом следующих критериев.

  • Положительная динамика клинических симптомов (улучшение состояния ребенка, уменьшение количества или ликвидация хрипов в легких, изменение характера мокроты являются достаточно точными критериями эффективности лечения).
  • Элиминация патогенных микроорганизмов из бронхиального секрета.
  • Лабораторные исследования (гемограмма, функция внешнего дыхания и др.) также должны свидетельствовать об уменьшении активности воспалительного процесса.

Таким образом, эффективность антибиотикотерапии оценивается с учетом целого комплекса клинических и лабораторных показателей.

Серьезным препятствием на пути проведения эффективной антибактериальной терапии является нарастающая резистентность микробов к антибиотикам. Исследование чувствительности к антибиотикам H.influenzae и Str.

pneumoniae, проведенное у больных, госпитализированных в отделение пульмонологии НЦЗД РАМН за период 1981-1999 годы, показало (рис. 1, рис.

2), что чувствительность пневмококка к пенициллину и эритромицину принципиально не изменилась и по-прежнему остается высокой, хотя за последний год отмечено снижение чувствительности пневмококка к пенициллину почти на 10%.

За тот же период высокая чувствительность штаммов гемофильной палочки к ампициллину не снизилась. Однако чувствительность к эритромицину, первоначально высокая, постепенно снижается и сегодня составляет меньше половины от начального показателя.

Таким образом, суммируя результаты исследования чувствительности возбудителей ХВЗЛ к антибиотикам in vitro за 19 лет, можно отметить, что отрицательные сдвиги в отношении чувствительности к антибиотикам коснулись главным образом гемофильной палочки. Этот возбудитель является основным для данной группы заболеваний.

При обострении болезни гемофильная палочка высевается значительно чаще, чем в период ремиссии, равно как у больных с двусторонними и полисегментарными поражениями (по сравнению с односторонними ограниченными процессами).

Большая частота высеваемости гемофильной палочки отмечается у больных с распространенным и гнойным эндобронхитом (по сравнению с локальным и катаральным), а также у детей с бронхоэктазами (по сравнению с пациентами с деформациями бронхов).

Гемофильная палочка почти постоянно присутствует у детей с пороками развития легких и бронхов, особенно распространенного типа, и у больных с иммунодефицитными состояниями.

В соответствии с вышеизложенным необходимо поставить вопрос о мерах по повышению эффективности антибиотикотерапии ХВЗЛ, особенно тяжелых ее форм, и предотвращению дальнейшего развития резистентности бронхопатогенов. Среди этих мероприятий можно выделить следующие:

  • обоснованное назначение антибактериальных средств;
  • обязательный микробиологический контроль;
  • использование максимально возможных доз антибиотиков;
  • парентеральное введение препаратов и применение комбинаций антибактериальных средств у детей с двусторонней хронической пневмонией, пороками развития легких, с первичными иммунодефицитными состояниями, с гнойным эндобронхитом, а также с высевом гемофильной палочки в монокультуре или в ассоциации с другими бронхопатогенами.

Длительность курса лечения должна составлять в среднем 2-3 недели, в тяжелых случаях — больше.

Такой подход к антибиотикотерапии не только повысит эффективность лечения ХВЗЛ, но и будет тормозить развитие антибиотикорезистентных форм, прежде всего гемофильной палочки.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Таблица 1. Методы терапии детей с ХВЗЛ

  • Подавление инфекции
  • Разжижение и эвакуация мокроты
  • Лечение бронхообструктивного синдрома
  • Реабилитация
  • Профилактика обострений

Таблица 3. Критерии выбора антибактериальных средств

  • Отсутствие в анамнезе сведений об аллергических реакциях на данный препарат
  • Пригодность препарата для использования в детском возрасте (применение некоторых антибактериальных средств, например фторхинолонов и тетрациклинов, разрешено с учетом возрастных ограничений)
  • Достаточное проникновение в легочную ткань и бронхиальный секрет
  • Приемлемый путь введения
  • Минимальное количество побочных эффектов
  • Оптимальное соотношение цена/эффективность

Алгоритмы выбора антибактериальной терапии при внебольничных пневмониях

Внебольничные пневмонии – самая большая группа пневмоний, с которой каждодневно приходится иметь дело практическому врачу в амбулаторной практике, а при тяжелом течении болезни – и в каждом терапевтическом стационаре.

По современной классификации Европейского респираторного общества к внебольничным пневмониям относят:

  • • легкую пневмококковую пневмонию;
  • • легкую атипичную пневмонию;
  • • тяжелую пневмококковую пневмонию;
  • • тяжелую пневмонию неизвестной этиологии;
  • • аспирационную (анаэробную) пневмонию.
  • Очевидна практическая значимость этой классификации, когда основными критериями служат этиология и степень тяжести пневмонии, необходимые в первую очередь для выбора антибиотика.

Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии – самому рациональному виду лечения.

Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от точности определения возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации.

В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков.

При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами b-лактамаз) и макролиды (мидекамицин и др). В некоторые случаях возможно назначение тетрациклинов и сульфаметоксазола с триметопримом. При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).

Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет (табл.1). Следует отметить, что хотя эти критерии проверены в больших статистических исследованиях, они не гарантируют успеха в конкретном клиническом случае.

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания.

Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет – больной просто может погибнуть.

В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей (табл. 2, 3). Критерии тяжести и критерии для госпитализации в стационар и блок интенсивной терапии приведены в предыдущей статье (см. Рус. мед. журн., 1999, №17).

Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5-му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить.

  1. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.
  2. Алгоритм выбора антибиотика основан на знании:

Эпидемиологической ситуации

  • Анамнеза ( возраст и статус здоровья):
  • • исходно здоровый человек; • больной хроническими болезнями; • больной в стационаре; • больной с иммунодефицитом; • пожилой человек.
  • Клинической картины заболевания
  • Степени тяжести заболевания.
  • Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может ориентировать врачей, используя и архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмоний и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона.

Врач на основании этих данных заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе–марте, а легионеллезная инфекция – в августе–ноябре и т.д. (см. схему 1). Эти сведения наряду с клиническими и лабораторными данными помогают распознать инфекцию.

Очень характерным примером определяющей роли эпидемиологической ситуации в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии (табл. 4) является эпидемия гриппа, когда возбудителем пневмонии чаще всего становятся стафилококки.

Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду с заболеваниями верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии.

Эпидемиологические данные срабатывают при постановке диагноза и выборе терапии у “путешественников”, когда также велика этиологическая роль атипичных возбудителей.

Эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата. Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения (табл. 5, 6).

Значимость анамнестических данных подчеркивается современной классификацией пневмоний, когда выделяются две большие группы: внебольничные и больничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, различную этиотропную терапию.

Если ваш пациент – исходно здоровый человек – заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будут пневмококк, различные вирусно-бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у хронических больных при иммунодефицитах. В соответствии с этой логикой ему рационально назначить пенициллин (амоксициллин и др.) или макролид (мидекамицин и др.), или цефалоспорин I–II поколения (цефалексин и др.).

Но если пациент страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном состоянии поступил в стационар, где на 4-й день заболел пневмонией, то, конечно, это нозокомиальная пневмония и возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка, грибковая флора, а антибиотиками выбора являются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II–III поколения. В этом случае назначать пенициллины следует обязательно с ингибиторами b-лактамаз.

Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата (см. табл. 5).

Традиционно пневмонии делят на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94–96% случаев имеют пневмококковую этиологию, а в 4–6% вызываются клебсиеллой.

Долевая пневмококковая пневмония,

Антибактериальная терапия острых респираторных заболеваний

А.С. ПОЛЯКОВА, к.м.н., Д.Д. ГАДЛИЯ, Т.А. ХОХЛОВА, О.А. РОГОВА, М.Д. БАКРАДЗЕ, д.м.н., В.К. ТАТОЧЕНКО, д.м.н., профессор, Научный центр здоровья детей, Москва

Этиологическая структура респираторных заболеваний (ОРЗ) представлена как вирусными, так и бактериальными возбудителями [1].

Очевидно, что вирусные инфекции у детей вызывают большинство заболеваний дыхательных путей, при этом лечение антибиотиками по меньшей мере бесполезно, а чаще всего представляется нерациональным из-за развития множества нежелательных явлений.

Антибиотикотерапия может вызывать аллергические реакции, нарушение биоценоза дыхательных путей и заселение их слизистой оболочки несвойственной, чаще кишечной, флорой, а самую главную опасность представляет развитие глобальной антибиотикорезистентности микробной флоры, которая в настоящее время является одной из серьезнейших проблем здравоохранения [2]. Однако бактериальная инфекция при несвоевременном выявлении и неадекватном лечении представляет большую угрозу развития серьезных осложнений, поэтому требует осмысленного назначения системной антибактериальной терапии.

Выбор антибактериальных препаратов проводится исходя из этиологического спектра возбудителей конкретной нозологии и его ожидаемой чувствительности. Важен и выбор пути введения антибиотика [3].

Структура острых респираторных заболеваний

В большинстве случаев у детей при ОРЗ диагностируется острый назофарингит, острый бронхит, бронхиолит и круп, которые практически не требуют назначения антибиотиков; в то же время такие формы ОРЗ, как внебольничная пневмония, острый риносинусит и острый средний отит, острый тонзиллит, без применения антибиотиков имеют серьезные осложнения и плохой прогноз. В данной статье мы приводим рекомендации международных согласительных документов по дифференциальной диагностике и антибактериальной терапии этих форм ОРЗ, а также результаты собственного исследования, проведенного на базе отделения диагностики и восстановительного лечения ФГБНУ НЦЗД. В исследование были включены дети, поступившие в отделение в период за 2013—2014 гг. с острыми инфекциями дыхательных путей — всего 218 пациентов. Мы изучали частоту применения антибиотиков участковыми врачами и соответствие лечения современным рекомендациям по рациональной антибактериальной терапии.

Читайте также:  Дорипрекс - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (уколы в ампулах для инъекций в порошке для приготовления раствора 500 мг) антибиотика для лечения пневмонии, пиелонефрита и других инфекций у взрослых, детей и при беременности

В отделении диагноз выставляли на основании клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований. Выбор антибиотика осуществлялся эмпирически в соответствии с ожидаемым микробным спектром.

  • Внебольничные пневмонии
  •   Рекомендации РФ допускают назначение обеих групп препаратов, например при невозможности наблюдения за больным.  

Согласно российской классификации, пневмонии диагностировали у детей с синдромом дыхательных расстройств, физикальными данными (локальное ослабление дыхания и/или наличие бронхиального дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука), а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме. При таких критериях практически всегда подтверждается бактериальная этиология заболевания, причем ведущим возбудителем типичных пневмоний (с плотным альвеолярным инфильтратом, часто с деструкцией и плевритом) является S. pneumoniae (до 90% у детей до 6 лет и до 40—60% — у старших) [2]. Атипичные пневмонии вызываются чаще M. pneumoniae — они редки в раннем возрасте, учащаясь с возраста 5—6 лет. У детей школьного возраста изредка встречаются пневмонии, в этиологии которых можно доказать роль C. pneumoniae [4]. Такое деление пневмоний определяет принципиально разный подход к антибактериальной терапии.   Рекомендации по лечению пневмонии в мире весьма единообразны. Выбор первичного антибактериального средства и его замена при неэффективности практически всегда проводятся эмпирически. Антибиотик меняют при отсутствии клинического эффекта в течение 36 ч при нетяжелой и 48—72 ч при тяжелой пневмонии, а также при развитии нежелательных лекарственных реакций. Все международные и российские рекомендации в качестве препарата выбора указывают на амоксициллин или амоксициллин/клавуланат; при признаках атипичной этиологии — на макролиды. Неосложненные нетяжелые пневмонии могут лечиться оральными формами антибиотиков. В случае парентерального начала лечения следует перейти на оральную форму после достижения эффекта — купирования лихорадки. Поскольку пневмококки до недавнего времени оставались чувствительными к макролидам, их применение допускалось в качестве стартовых наряду с β-лактамными антибиотиками. Удобство применения стало поводом для их назначения практически при любом заболевании амбулаторных пациентов. Такое бесконтрольное назначение макролидов обернулось колоссальным ростом резистентности микробной флоры [5]. Так, если в 2006—2009 гг. по результатам российского многоцентрового исследования ПеГАС III резистентность S. pneumoniae в России к эритромицину и азитромицину была ниже 10% [6], то рассмотрение этого вопроса в последние годы, в т. ч. на базе НЦЗД, показало, что резистентность пневмококка к этим антибиотикам близка к 30% [7].   Наименьший уровень устойчивости пневмококков из всех макролидов зафиксирован к джозамицину — как ранее, так и сейчас [6, 7, 8]. Поэтому в настоящее время единственно рекомендованным при типичной пневмококковой пневмонии является назначение амоксициллина в дозе 45—90 мг/кг/сут [9, 10]. При наличии аллергической реакции на пенициллины возможно назначение цефалоспоринов 2—3-го поколения (цефуроксим/цефтриаксон), т. к. перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины встречается крайне редко; при аллергии ко всем лактамам возможно применение джозамицина как наиболее активного в отношении пневмококков макролида. Оральные цефалоспорины III поколения — цефиксим (Цефорал Солютаб) и цефтибутен (Цедекс) непостоянно активны в отношении пневмококка, так что пневмонии в инструкциях к их применению отсутствуют. В тяжелых случаях используют внутривенные ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); цефалоспориныи II—III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). Атипичные пневмонии у детей при наличии четких клинических и рентгенологических признаков могут эмпирически лечиться макролидами. В сомнительных случаях можно назначить амоксициллин и при его неэффективности через 24—48 ч  переходить на макролиды. К сожалению, этой возможностью редко пользуются в амбулаторной практике, госпитализируя ребенка при неэффективности терапии β-лактамом, не пытаясь провести его замену на макролид.

За 2013—2014 гг. из госпитализированных в клинику детей 53 был выставлен диагноз типичной пневмонии. 36 детей получали системную антибактериальную терапию на догоспитальном этапе. Из них лишь один ребёнок лечился амоксициллином и был госпитализирован с уже купированной лихорадкой.

14—15-членные макролиды получали 22% пациента, при этом в 88% случаев они оказались неэффективными (табл. 1). Около одной трети пациентов лечилось оральными цефалоспоринами III поколения, что в 81% случаев оказалось безуспешным. Один ребенок, принимавший левофлоксацин, также перестал лихорадить к моменту госпитализации.

14 детей с типичной пневмонией до госпитализации получали амоксициллин/клавуланат, из них 11 (79%) получали его в дозе ниже 45 мг/кг, что продемонстрировало неэффективность данной дозировки. В отделении стационара при увеличении дозы того же препарата был продемонстрирован положительный результат.

Цефтриаксон и амоксициллин/клавуланат в адекватных дозах были эффективны во всех случаях заболевания.

   Таблица 1. Эффективность антибиотиков при типичной пневмонии, назначаемых в амбулаторных условиях*       
Цефтриаксон Амоксициллин/клавуланат ≥45 мг/кг/сут  Амоксициллин/клавуланат 38 °C). 4.    Повышение СОЭ и/или СРБ. 5.    «Ухудшение после улучшения» или «вторая волна болезни».Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) выделяет еще одну форму бактериального риносинусита: с изначально тяжелой симптоматикой (лихорадка ≥ 39 °С, гнойное отделяемое из носа, лицевая боль) продолжительностью 3—4 дня подряд. Наиболее часто вирусный ОРС вызывают аденовирус, РС-вирус, коронавирус [12, 13].   Бактериальный синусит чаще обусловлен H. influenzae, S. Pneumoniaе, реже M. catarrhalis, S. pyogenes или стафилококками [11, 15]. Так как большая часть ОРС не бактериальная, назначение антибиотика не ускоряет выздоровления; у 80% пациентов, не получавших системного лечения, симптомы заболевания купировались в течение 2 нед. [16, 17]. Выбор антибактериальных препаратов освещается ниже. Острый средний отит (ОСО) переносят от 60 до 85 % детей первого года жизни, после 5 лет заболеваемость резко снижается [18, 19]. Риск развития ОСО повышается при посещении детских дошкольных учреждений.   Этиологическая структура ОСО существенно не изменилась; являясь осложнением ОРВИ с дисфункцией слуховой трубы, в трети случаев ОСО имеет вирусную этиологию. Спектр бактериальных возбудителей практически совпадает с этиологией ОРС, что обуславливает единые подходы к выбору системного антибиотика: S. pneumoniae, нетипируемая H. influenzae и реже M. catarrhalis [20].  Так как большая часть ОСО разрешается на симптоматической терапии и адекватном уходе за носоглоткой, показания к назначению антибиотика связывают с возрастом ребенка и тяжестью заболевания (Табл. 2) [21].

      Таблица 2. Критерии выбора тактики стартовой терапии в Рекомендациях ААР/ААFP — 2013.  
  Возраст   Наличие гноетечения   Одно- или двусторонний ОСО, тяжелое течение*  Двусторонний ОСО без гноетечения**   Односторонний ОСО без гноетечения**
  6 мес. — 2 года   Антибактериальная терапия    Антибактериальная терапия   Антибактериальная терапия   Антибактериальная терапия или наблюдение
  ≥ 2 лет   Антибактериальная терапия   Антибактериальная терапия   Антибактериальная терапия или наблюдение   Антибактериальная терапия или наблюдение
         * Тяжелое течение: интоксикация, умеренная или выраженная оталгия более 48 ч, лихорадка ≥ 39 оС в течение последних 48 ч или отсутствие возможности последующего динамического наблюдения. ** При возможности динамического наблюдения в течение 48—72 ч. При сохранении симптомов или ухудшении назначается системная антибактериальная терапия.

Для лечения как ОРС, так и ОСО препаратом выбора является амоксициллин – 45 мг/кг/сут. Неэффективность стартовой дозы амоксициллина чаще связана с резистентностью штаммов S. pneumoniae.

При их вероятности необходимо увеличивать дозу амоксициллина до 80—100 мг/кг/сут, тем более что при отите создается меньшая концентрация антибиотика в полости среднего уха.

Так, концентрация амоксициллина в жидкости среднего уха при введении разовой дозы 13 мг/кг составила 0,68 +/- 0,86 мкг/мл, не достигая значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) устойчивого пневмококка (2 мкг/мл), тогда как при введении 30 мг/кг она достигла 4,34 ± 2,06 мкг/мл [22].

Отсутствие клинического эффекта от амоксициллина в течение 72 ч может указывать на роль продуцирующих β-лактамазу штаммов гемофилюса (36 и 38% случаев при ОРС и ОСО соответственно, что является поводом для назначения амоксициллин/клавуланата или ЦС III поколения (цефиксим) [23].

Как и при пневмонии, в случае доказанной аллергической реакции на пенициллины предпочтение отдается цефалоспоринам (цефуроксим/цефуроксим аксетил в дозе 30 мг/кг/сут или цефтриаксон в дозе 50 мг/кг/сут).

При противопоказаниях к применению лактамов проводят лечение макролидами, опять же с приоритетом 16-членных — джозамицина.

Длительность лечения антибиотиком ОРС должна составлять не менее 7—14 дней, при ОСО детям от 2 до 5 лет показан 7-дневный курс антибактериальной терапии, до 2 лет, а также при тяжелом течении — 10 дней. Более короткое лечение допустимо у детей старше 6 лет (5—7 дней) [11, 24].

В 2013—2014 гг. в нашем отделении находилось 52 ребенка с ОСО (33 мальчиков, 19 девочек) в возрасте от 4 мес. до 10 лет. До госпитализации 26 получали системную антибактериальную терапию (табл. 3).

Макролидами лечилось 12 детей, что составило 46%, во всех случаях терапия оказалась неэффективной. 50% детей получали оральные цефалоспорины III поколения, из них 85% безуспешно.

Выбор стартового антибиотика при ОСО был рационален лишь у 5 детей (19%), хотя 2 из них получали антибиотик в низкой дозе без эффекта.

В отделении поводом для смены антибактериального препарата при поступлении в клинику явилось, помимо нерационального выбора антибиотика, сохранение лихорадки в течение 48 ч и более; таких больных было 19 (79%). В отделении 5 детям терапия успешно была продолжена тем же препаратом с увеличением дозы амоксициллин/клавуланата.

        Таблица 3. Антибактериальная терапия ОСО на догоспитальном этапе* 
  Амоксициллин/клавуланат ≥45 мг/кг/сут   Амоксициллин/клавуланат
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector