Большой дуоденальный сосочек. Исследование большого дуоденального сосочка.

«Верхняя» эндоскопия, также известная как эзофагогастродуоденоскопия или EGD, — процедура для диагностики и лечения проблем с верхними отделами желудочно-кишечного тракта. Метод позволяет исследовать внутреннюю часть пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки – первую часть тонкой кишки – с помощью эндоскопа. 

Врач визуализирует верхние отделы желудочно-кишечного тракта и берет образец биопсии или бактериальную культуру, необходимую для бактериального посева.

Какие органы осмотрит врач

Верхний отдел желудочно-кишечного тракта включает пищевод (пищевод), желудок и первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта может выполняться амбулаторно или во время пребывания в больнице. Способ прохождения теста может варьироваться в зависимости от состояния пациента и практики лечащего врача.

В зависимости от симптомов, для которых назначается эндоскопия, метод помогает диагностировать несколько различных состояний, например:

  • пищевод Барретта — предраковое заболевание пищевода, часто вызываемое хроническим ГЭРБ;
  • глютеновую болезнь;
  • эзофагит;
  • патологии пищевода;
  • ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь);
  • пептические язвы;
  • инфекцию H. pylori;
  • рак — биопсия при эндоскопии выявляет рак пищевода и желудка;
  • гастрит;
  • синдром Мэллори-Вайса.

Что нужно выяснить перед ФГДС. Стоит ли бояться?

Диагностика с помощью фиброгастроскопа проста, но неудобна и часто пугает пациентов. Через ротовую полость пациента вводится трубка с освещением, с помощью которой врач осматривает внутренние органы. Это неприятно, но вполне терпимо.

Современное гастроэнтерологическое оборудование для диагностики заболеваний позволяет безболезненно пережить ФГДС. Чтобы облегчить обследование, врач применяет седативные средства, обезболивающий спрей. При необходимости больному можно пройти процедуру под общим наркозом.

Перед обследованием нужно точно знать:

  • название исследования и дополнительных процедур, которые предполагается делать во время ФГДС;
  • причину, по которой вас направили на обследование;
  • каких результатов ожидать и что они означают;
  • риски и преимущества этого метода обследования;
  • возможные побочные эффекты или осложнения;
  • когда и где будет проводиться ФГДС – опаздывать нельзя, за вами будут записаны другие пациенты;
  • кто будет проводить обследование;
  • что будет со здоровьем при ваших симптомах, если вы откажетесь обследоваться;
  • альтернативные тесты или процедуры, которые необходимо рассмотреть;
  • когда и как получить результат;
  • куда звонить, если возникнут осложнения.

Что касается осложнений ФГДС, то они возникают очень редко.

Большой дуоденальный сосочек. Исследование большого дуоденального сосочка.Как делают эндоскопию

Как делают эндоскопию

Обычно эндоскопия верхних отделов ЖКТ выполняется в соответствии со следующим протоколом:

  • Пациент раздевается, снимает украшения, искусственные зубные протезы. Надевает специальную рубашку.
  • В вену вводится расслабляющее (седативное) лекарство. В ходе процедуры будет проверяться частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания и уровень кислорода.
  • Больного укладывают на хирургический стол на левый бок, наклонив голову вперед.
  • На заднюю часть глотки распыляется обезболивающее. Спрей может иметь горький привкус.
  • Так как больной не сможет проглотить слюну во время процедуры, в рот вставляют слюноотвод. Также вставляется капа, защищающая зубы.
  • Когда горло онемеет и успокаивающее средство начнет работать, врач аккуратно вставляет трубку в рот и горло. Через нее вставляется зонд, который пройдет через пищевод, желудок и в двенадцатиперстную кишку.
  • После обследования и процедур трубка будет удалена.

Фгдс пищевода

Слизистая оболочка пищевода, покрытая многослойным плоским эпителием от беловатого до розово-серого цвета, образует 4-5 продольных складок.

Может быть виден небольшой сосудистый узор. В заключительном отделе пищевода сосуды параллельны длинной оси — это палисадные сосуды. 

Должна быть четко видна связь между слизистой оболочкой пищевода и слизистой оболочкой желудка: Z-линия более красноватого или лососевого цвета.

Линия Z, нижние окончания палисадных сосудов, верх складок слизистой оболочки желудка и выпуклость пищеводного отверстия диафрагмы должны располагаться на одной высоте. Взаимный сдвиг вышеупомянутых элементов гастроэзофагеального перехода по длинной оси позволяют диагностировать метаплазию Барретта и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Фгдс желудка

После того как эндоскоп был введен через кардию в верхнюю часть желудка, следует осторожно выдохнуть воздух. Оцениваются объем и содержание слизистой оболочки желудка, обращая внимание на наличие патологических примесей (кровь, желчь). При введении эндоскопа в дистальную часть желудка оцениваются цвет, рисунок сосудов, складка и рисунок поверхности слизистой оболочки.

Нормальная слизистая оболочка тела складчатая, с параллельными складками, без видимого рисунка сосудов. В антральном отделе слизистая должна быть гладкой (без продольных складок), обычно несколько более светлой окраски. Обычно можно наблюдать перистальтические волны, идущие к привратнику.

Фгдс двенадцатиперстной кишки

Эндоскоп вводится через привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки. Этот этап следует выполнять очень аккуратно, чтобы не повредить слизистую луковицы при пересечении привратника резким движением.

Слизистая оболочка луковицы должна быть гладкой, слегка конической формы.

Как правило, заднюю стенку увидеть сложнее. Полная оценка (особенно в случае патологической деформации) может потребовать маневра, заключающегося в многократном введении и извлечении эндоскопа.

Введение эндоскопа в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки возможно под визуальным контролем, но иногда требуется слепая техника с определенной последовательностью введения и изгиба наконечника эндоскопа. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки характеризуется наличием поперечных складок слизистой оболочки.

На медиальной стенке двенадцатиперстной кишки можно визуализировать большой сосочек (Фатеров сосочек) двенадцатиперстной кишки, хотя это не всегда возможно в случае прямой оптики.

Большой дуоденальный сосочек. Исследование большого дуоденального сосочка.Фгдс у пациентов после хирургических резекций

Ретракция эндоскопа

При достижении нисходящей части начинается отвод инструмента. Отвод эндоскопа из двенадцатиперстной кишки должен производиться медленно, потому что на первой фазе извлечения инструмента петля эндоскопа выпрямляется, образуется во время введения по большей кривизне желудка, и эндоскоп может быстро выходить в антральный отдел.

При извлечении эндоскопа из желудка еще раз исследуют антральный отдел и диафиз.

Маневр инверсии

Обязательный элемент оценки желудка — выполнение инверсии (обратная эндоскопия) для оценки свода и подключичной области. Инверсию можно выполнить после того, как эндоскоп втянут до верхней части стержня, хотя лучше делать это под углом желудка, полностью согнув кончик вверх и повернув эндоскоп на 180 ° по часовой стрелке или против часовой стрелки. 

Этот маневр дополнительно позволяет визуализировать все тело желудка в перевернутом положении, что облегчает полную оценку его поверхности. После завершения обследования желудка необходимо аспирировать воздух.

Завершается повторная оценка пищевода ретракцией эндоскопа. Это особенно важно в верхней части пищевода, где видимость во время введения прибора ограничена.

Взятие материала для исследования

После полной оценки каждого раздела берется биопсия патологических очагов для гистопатологического исследования и экспресс-теста на уреазу на H. pylori.

Фгдс у пациентов после хирургических резекций

У пациентов с измененной анатомией верхних отделов желудочно-кишечного тракта в результате хирургического вмешательства, если нет особых показаний, обследование должно быть завершено введением эндоскопа на глубину не менее нескольких сантиметров в (каждую) соединенную петлю кишечника. 

Перед обследованием необходимо ознакомиться с объемом проведенной операции.

Для процедур, отличных от простой гастрэктомии по Бильрот I и Бильрот II, обследование иногда технически сложно из-за перегиба петель кишечника и расшатывания эндоскопа в желудке.

Возможно, понадобится детский гастроскоп или даже энтероскоп. Важно избегать чрезмерного нагнетания воздуха, чтобы предотвратить перфорацию из-за избыточного давления.

После эндоскопии

После процедуры больного перевозят в палату для наблюдения. После процедуры может быть одышка. Когда кровяное давление, пульс и дыхание стабилизируются, можно уйти домой.

2 часа нельзя есть и пить, пока не стабилизируется рвотный рефлекс. Это необходимо для предотвращения удушья. 

Несколько дней после процедуры больного может беспокоить боль в горле — это нормально. Если дискомфорт сохраняется более 2-х дней, можно использовать для полоскания горла Фурацилин.

После фиброгастродуоденоскопии рекомендуется соблюдать диету 4-5 дней. Избегайте острой, соленой и копченой пищи, а также алкоголя. Оптимальный вариант — диета на основе мягких продуктов, круп, супов, тушеных овощей. Блюда лучше употреблять теплыми.

Признаки осложнений:

  • началась рвота с большим количеством крови;
  • возникла сильная боль в животе;
  • присутствуют лихорадка или озноб;
  • есть покраснение, отек, кровотечение или другие выделения из места внутривенного вливания;
  • появился черный, дегтеобразный или кровавый стул;
  • со временем усиливается боль в горле или груди.

В этих случаях нужно немедленно связаться с врачом.

Получение результатов

Во время обследования оформляется фотодокументация. В случае ФГДС, помимо патологических изменений, она должна как минимум включать:

  • пищеводно-желудочное соединение на изображении прямо перед собой;
  • поверхность в инверсии;
  • угол желудка вместе с антральным отделом, привратником и телом;
  • луковицу двенадцатиперстной кишки;
  • внелуковичная часть двенадцатиперстной кишки.

Врач сможет сказать, что он видел визуально после процедуры, но поскольку восстановление после приема седативных средств может занять некоторое время, рекомендуется обратиться за результатами позже.

Читайте также:  Забота о новорожденном при рождении. Скрининговая оценка плода при рождении.

Если во время теста выполнялись бактериальные (H. pylori) тесты или биопсия, результаты исследований будут позже. Сроки зависят от конкретной лаборатории. Ожидание результатов проб может занять от нескольких дней до двух недель.

Другие диагностические тесты, которыми дополняют эзофагогастродуоденоскопию

В дополнение к верхней эндоскопии врач может порекомендовать другие тесты. Эндоскопия в первую очередь предоставляет структурную информацию о верхних отделах ЖКТ. Для получения дополнительной информации о функции желудочно-кишечного тракта могут потребоваться такие тесты, как рентген с приемом бария, тесты pH, томография.

Клиническая морфология стеноза большого дуоденального сосочка — успехи современного естествознания (научный журнал)

1

Михалева Л.М.

Грачева Н.А.

Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) является достаточно распространенным осложнением, встречающимся в эндоскопической практике и приводящим к тяжелым последствиям.

Известно, что изменения структуры БДС могут видоизменяться с учетом возрастных особенностей. По данным Пушкарского В.В.

(2004) при желчнокаменной болезни в пожилом и старческом возрастах преобладают атрофическо-склеротическая форма хронического папиллита (до 54 % случаев), в возрасте до 60 лет преобладают гиперпластические (аденоматозные, аденомиоматозные) изменения БДС.

Повышенное внимание к острым и хроническим воспалительным изменениям БДС не случайно. По мнению Едемского А.И.

(2002) острый и хронический папиллит наблюдается у 100% больных, страдающих желчнокаменной болезнью и у 89,6 % пациентов с рецидивирующим панкреатитом.

Хронические воспалительные изменения сосочка подразделяют на три формы: аденоматозный хронический папиллит, аденомиоматозный и атрофическо-склеротическая форма хронического папиллита.

Анализ эндоскопического биопсийного и операционного материала поступившего в патологоанатомическое отделение ГКБ № 31 за период с 2002 по 2004 гг. показал, что морфологический спектр патологических изменений БДС чрезвычайно широкий.

В случаях патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также в пожилом и старческом возрастах в БДС наблюдаются выраженные как гиперпластические и метапластические, так и атрофические изменения желез сосочка вследствии воспалительных процессов: на ранних этапах возникает отек, острая воспалительная инфильтрация, в дальнейшем развивается гипертрофия, а затем деформация и атрофия клапанов. Значительную часть (379 наблюдений 87%) занимают воспалительные процессы, преимущественно хронического течения. Часто хронические папиллиты сопровождаются гиперпластическими изменениями различных структур элементов слизистой оболочки: клапанов, переходной складки, папиллярных желез. Большая доля представлена гиперпластическими полипами устья и интраампулярной части БДС (174 наблюдения 46%). Железисто-кистозная гиперплазия встретилась в меньшем количестве наблюдений (23 случая 6%). Среди хронических папиллитов наиболее часто встречающаяся форма атрофическо-склеротическая, за данный период времени она встретилась в 67 наблюдениях (40%). Аденомиоз относится к группе гетеротопических процессов и считают, что он развивается вследствие пермещения гиперплазированных желез в мышечный слой сосочка. В зависимости от особенностей строения различают три, последовательно развивающиеся гистологические формы: узловатая, являющаяся ранней фазой развития, узловато-диффузная и далее диффузная фрорма аденомиоза. По нашим данным аденомиоз встретился за истекший период всего в 11 наблюдениях (2%).

Ряд аспектов, касающихся морфологических особенностей БДС в полной мере не разработан. К их числу относится гистогенетическая и цитологическая квалификация его эпителиальных структур. Вопрос о дуоденальной или протоковой природе эпителия сосочка остается дискуссионным (Медведева М.С., Саввина Т.В. 1993г). Между тем, гистогенетическая принадлежность эпителия определяет биологические

свойства опухолей и опухолеподобных изменений, ранние стадии которых могут симулировать дисфункции БДС. Источником злокачественного роста могут быть слизистая оболочка дистального отдела холедоха, конечных отделов панкреатического протока, двенадцатиперстной кишки, эпителий самого БДС (Блохин Н.Н.

с соавт., 1981, Шалимов С.А., 1985г). Первые две формы большинство морфологов относят к протоковому или панкреатобилиарному типу рака фатерова соска, остальные же к кишечному (Howe J.R. 1998, Ficher H.P., et al., 2003).

На долю последних приходится 53-63% всех ампулярных неоплазм, протоковые же составляют 20-27% (Howe J.R., et al.,1998).

Доминирующим гистологическим типом злокачественной опухоли БДС является простая аденокарцинома различной степени дифференцировки, на долю которой приходится до 70% всех случаев, причем в большинстве случаев карцинома БДС является высокоили умеренно дифференцированной.

По нашим данным эпителиальные новообразования БДС представлены папиллярными аденомами (21 наблюдение) из них 8 случаев (38%) с малигнизацией по типу аденокарциномы, преимущественно умеренной степени дифференцировки, а также аденокарциномами различной степени дифференцировки (26 наблюдений, из них умереннодифференцированные21 случай). Кроме того, в одном случае была диагностирована зернистоклеточная опухоль БДС.

Таким образом, патология БДС как воспалительного, так и опухолевого генеза приводит часто к тяжелым осложнениям, требующим нередко экстренного оперативного лечения. Одновременно крайне важна квалифицированная морфологическая диагностика патологического процесса данного анатомического образования играющего в последующем ведущую роль в выборе тактики и обьема хирургического вмешательства.

Библиографическая ссылка

Михалева Л.М., Грачева Н.А. КЛИНИЧЕСКАЯ МОРФОЛОГИЯ СТЕНОЗА БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА // Успехи современного естествознания. – 2006. – № 2. – С. 57-58;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14225 (дата обращения: 12.05.2022). Большой дуоденальный сосочек. Исследование большого дуоденального сосочка.

Острый панкреатит при вклиненном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки — фундаментальные исследования (научный журнал)

1

Ярош А.Л. 1

Солошенко А.В. 1

Карпачев А.А. 1

Сергеев О.С. 1

Белоусов В.А. 1

Зорбасов М.А. 1

Герасименко Д.В. 1
1 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», Белгород
Проанализированы результаты диагностики и лечения 102 больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Предложена вероятностная модель прогнозирования развития острого панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе параметров ферментного спектра крови и желчи. Чувствительность модели составила 94,9 %, специфичность — 91,7 %, достоверность положительных результатов — 97,4 %, достоверность отрицательных результатов — 84,6 %.

В целом же построенная нами модель позволила правильно предсказать наличие и отсутствие панкреатита у 96 из 102 больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при этом общая точность прогноза составила 94,1 %.

Основными прогностическими факторами развития острого панкреатита при вклиненном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки являются липаза крови, а-амилаза желчи и липаза желчи.

большой дуоденальный сосочек

1. Крылов Н.П. Билиарный панкреатит // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — № 2. — С. 5-12.
2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Пан- креонекрозы.

— М. : Мед. информ. агентство, 2008. — 258 с.
3. Особенности диагностики и лечения при ущемленных камнях большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А.М. Хаджибаев, Ф.Б. Алиджанов, Н.У. Арипова и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 1. — С. 83-86.
4. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, С.Ю. Орлов и др.

// Анналы хирургической гепатологии. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 29-33.
5. Surgical management of acute pancreatitis in Italy: lessons from a prospective multicentre study / P. De Rai, A. Zerbi, L. Castoldi et all. // HPB (Oxford). — 2010. — Nov; 12(9). — Р. 597-604.
6. Fawcett T. ROC Graphs: Notes and Practical Considerations for Researchers // Kluwer Academic Publishers. — 2004.
7.

Acute biliary pancreatitis related with pregnancy: a 5-year single center experience / A.N. Turhan, M. Gonenj, S. Kapan et all. // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. — 2010. — Mar; 16(2). — Р. 160-4.
8. Etiology and diagnosis of acute biliary pancreatitis / E.J. van Geenen, D.L. van der Peet, P. Bhagirath, C.J. Mulder, M.J. Bruno // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. — 2010. — Sep; 7(9). — Р. 495-502.

9. Endoscopic treatment of acute biliary pancreatitis: a national survey among Dutch gastroenterologists / E.J. van Geenen, C.J. Mulder, D.L. van der Peet, P. Fockens, M.J. Bruno // Scand J Gastroenterol. — 2010. — Sep; 45(9). — Р. 1116-20.

Проблема лабораторной диагностики острого панкреатита далека от разрешения.

Особенно это касается острого панкреатита, возникающего при ущемленном (вклиненном) конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки [1, 3, 4]. Учитывая многообразие факторов, предрасполагающих к нарушению пассажа панкреатического, предугадать развитие панкреатита на основе традиционно используемых методов лабораторной и инструментальной диагностики, весьма затруднительно [3, 5].

И мы, зачастую, сталкиваемся с ситуацией, когда наличие длительной ампулярной обструкции, сопровождающейся желтухой, не приводит к развитию острого панкреатита, тогда как «транзиторное» прохождение микролитов через большой дуоденальный сосочек, может инициировать развитие фатального панкреонекроза [2, 7, 8, 9].

В доступной литературе мы практически не встретили убедительных данных, касающихся частоты, характера и прогноза развития острого панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В связи с этим целью работы явился поиск новых прогностических факторов и диагностических маркеров развития острого билиарного панкреатита при данной патологии.

Материал и методы исследования

Читайте также:  Резекционная трепанация черепа. показания для резекционной трепанации черепа. декомпрессивная трепанация черепа. техника декомпрессионной трепанации черепа.

В исследуемую группу вошли 102 пациента с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, находившихся на стационарном лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа (главный врач — Заслуженный врач РФ, профессор В.Ф. Куликовский).

Мужчин было 26 (25,5 %), женщин — 76 (74,5 %). Преобладали лица пожилого и старческого возраста, т.е. 60-74 и 75-89 лет соответственно, которые в сумме составили 73,5 % от числа всех заболевших (75 пациентов). Средний срок от начала заболевания составил 2,65 ± 0,36 суток.

Болевой синдром был отмечен во всех наблюдениях (n = 102). Повышение температуры тела выявлено у 15 больных (37,5 ± 0,32 °С), желтушность кожных покровов — у 83 больных (81,4 %). Анализ основных биохимических показателей в крови и протоковой желчи представлен в табл. 1.

При ультрасонографии билиарная гипертензия диагностирована у 90 больных (88,2 %).

Изменения поджелудочной железы, характерные для острого панкреатита обнаружены нами у 60 больных (58,8 %), из них гипертензия главного панкреатического протока выявлена у 51,7 %.

Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований на момент госпитализации позволили верифицировать острый панкреатит у 60 больных (58,8 %), у 42 больных (41,2 %) явлений острого панкреатита отмечено не было.

Таблица 1

Основные биохимические показатели крови и желчи у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Показатель, ед. изм. Кровь Желчь
Общий белок, г/л 71,2 ± 1,3 0,9 ± 0,55
a-амилаза, ед/л 738,9 ± 207,2 647,3 ± 136,5
Липаза, ед/л 255,3 ± 96,2 1172,9 ± 204,2
Общий билирубин, мкмоль/л 135,8 ± 20,1 188 ± 32,8
Прямой билирубин, мкмоль/л 77 ± 10,9 112,1 ± 22,1
АСТ, ед/л 238 ± 75,1 59,2 ± 13,2
АЛТ, ед/л 294,7 ± 41,3 9,5 ± 3,6
Щелочная фосфата- за, ед/л 407,7 ± 61,8 97,4 ± 19,9
Мочевина, ммоль/л 8,5 ± 1,3 2,04 ± 0,4
Креатинин, мкмоль/л 112,4 ± 12,2 19,4 ± 1,9

Всем больным в экстренном порядке была выполнена эндоскопическая папиллотомия. При этой манипуляции осуществляли забор протоковой желчи с последующим определением в ней основных биохимических параметров.

С целью профилактики заброса содержимого двенадцатиперстной кишки и панкреатического сока в общий желчный проток при процедуре аспирации желчи использовали разработанный нами «Назобилиарный катетер-дренаж» (патент РФ на полезную модель № 84711).

На фоне консервативной терапии положительная динамика наблюдалась у 38 больных (37,25 %). Это характеризовалось купированием болевого синдрома и клинико-лабораторных признаков холестаза и острого панкреатита. Отрицательная динамика отмечена у 64 больных (62,75 %).

У 46 больных (45,1 %) отмечено дальнейшее усугубление клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики острого панкреатита. При этом из 42 больных, не имевших на момент поступления в клинику признаков поражения поджелудочной железы, в 18 случаях (17,6 %) в течение первых трех суток развился острый панкреатит.

У 24 больных (23,52 %) сформировались различного размера очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. В 33 случаях (32,35 %) выявлены острые скопления жидкости в сальниковой сумке и парапан- креатической клетчатке. Развитие ферментативного перитонита наблюдалось у 8 пациентов (7,84 %).

У 4-х пациентов к 20-23 суткам послеоперационного периода развились гнойно-септические осложнения в виде формирования обширных забрюшинных флегмон. Умерли двое больных, при этом общая летальность составила 1,96 %.

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (государственный контракт № 16.740.11.0430).

Результаты исследования и их обсуждение

При остром панкреатите активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывая, в первую очередь, местное действие и только потом, проникая в забрюшинное пространство, брюшную полость, печень, кровоток, оказывают действие на системном уровне [2, 8].

Эту особенность традиционно и используют в диагностике данной патологии, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, липазы, трипсина, эластазы и др. Наиболее распространенным является определение альфа-амилазы и липазы в крови.

Максимальный уровень амилазы характерен для первых суток заболевания, активность липазы при этом сохраняется более длительное время [1, 2].

Аналогичные закономерности выявлены нами и при исследовании ферментного спектра протоковой желчи больных с острым панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Таблица 2

Признаки, введенные в логистическую регрессионную модель прогноза острого и билиарного панкреатита, их основные параметры

Признак Коэффициент модели b Стандартная ошибка t-критерий Уровень значимости, р
a-амилаза крови 0,009 0,007 1,280 0,213
Липаза крови 0,005 0,003 1,839 0,068
a-амилаза желчи 0,003 0,003 1,038 0,309
Липаза желчи 0,001 0,001 1,149 0,262
Константа b0 -5,064 2,586 -1,958 0,062

Все вышесказанное и предопределило выбор указанных панкреатических ферментов в качестве признаков (независимых факторов) для включения в математическую модель прогнозирования острого панкреатита (табл. 2).

Значения параметров, указанные в таблице, свидетельствуют о том, что все выделенные нами факторы оказывают положительное влияние на вероятность развития панкреатита. Однако влияние выбранных признаков на конечный результат является статистически незначимым (p > 0,05).

Таким образом, полученная математическая модель прогноза острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе ферментного спектра крови и желчи имеет следующий вид:

где ОБП — вероятность развития острого билиарного панкреатита (панкреатит ожидается при значении > 0,5; отсутствие панкреатита ожидается при значении < 0,5); x1 - значение а-амилазы в крови; x2 - значение липазы в крови; x3 - значение а-амилазы в желчи; x4 - значение липазы в желчи.

Для оценки качества построенной модели и определения ее информативности (точности прогноза) мы рассчитали вероятность развития острого панкреатита, после чего сравнили полученные результаты с реальными данными в каждом конкретном случае (табл. 3).

 

Таблица 3

Сводная характеристика результатов апробации логистической регрессионной модели прогноза острого панкреатита

Наблюдаемый результат Предсказанный результат Всего больных
Отсутствие панкреатита Наличие панкреатита
Отсутствие панкреатита 22 2 24
Наличие панкреатита 4 74 78
Итого 26 76 102

Из табл. 3 видно, что в группе больных с острым панкреатитом, предложенная модель позволила правильно предсказать его развитие у 74 из 78 пациентов, а в группе результатов отмечено в 22 из 24 случаев.

Чувствительность метода составила 94,9 %, специфичность — 91,7 %, достоверность положительных результатов — 97,4 %, достоверность отрицательных результатов — 84,6 %.

В целом же построенная нами модель позволила правильно предсказать наличие и отсутствие панкреатита у 96 из 102 больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при этом общая точность прогноза составила 94,1 %.

Низкая статистическая значимость параметров предложенной прогностической модели может быть обусловлена избыточным числом факторов (а-амилаза крови, липаза крови, а-амилаза желчи, липаза желчи). Для устранения этой проблемы мы оценили степень влияния каждого изучаемого признака на развитие острого панкреатита (табл. 4).

Таблица 4

Сводная характеристика параметров моделей, отражающих степень изолированного влияния признаков на развитие острого панкреатита

Признак Коэффициент модели b Стандартная ошибка t-критерий Уровень значимости, р
а-амилаза крови, b0 0,006 0,005 1,074 0,293
-2,940 1,283 -2,292 0,030
Липаза крови, b0 0,006 0,002 2,791 0,009
-2,186 0,951 -2,298 0,030
а-амилаза желчи, b0 0,004 0,002 2,1 0,039
-0,729 0,597 -1,220 0,233
Липаза желчи, b0 0,002 0,001 2,056 0,045
-0,685 0,633 -0,082 0,289

Из табл. 4 видно, что все выделенные нами признаки оказывают положительное влияние на вероятность развития панкреатита, при этом статистически незначимыми являются лишь параметры а-амилазы в крови (р > 0,05).

Данное обстоятельство позволило нам выделить три основных прогностических теста развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки: параметры липазы крови, а-амилазы желчи и липазы желчи больных с отсутствием острого панкреатита совпадение прогнозируемых и наблюдаемых.

Выводы

В настоящее время бесспорным является тот факт, что процесс развития острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки является как ясным и понятным, с одной стороны, так и достаточно скоротечным и непредсказуемым с другой. Это обстоятельство в основном и определяет выбор лечебной тактики и прогноз в каждом конкретном случае.

Нами получена математическая модель, позволяющая прогнозировать развитие острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе параметров ферментного спектра крови и желчи. При этом установлено, что предсказательная сила модели достоверно возрастает при изолированной оценке влияния факторов липазы крови, a-амилазы желчи и липазы желчи.

Рецензенты:

  • Конопля А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой биологической химии, ГОУ ВПО «Курский государственный университет» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РФ, г. Курск;
  • Мишустин В.Н., д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней ФПО, ГОУ ВПО «Курский государственный университет» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РФ, г. Курск.
Читайте также:  Комплигам b - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (уколы в ампулах для инъекций 2 мл, таблетки комплекс) лекарства для лечения невритов, невралгий, парезов и люмбаго у взрослых, детей и при беременности

Работа поступила в редакцию 18.06.2011.

Библиографическая ссылка

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография представляет собой комбинацию эндоскопии (для обнаружения и канюлирования ампулы фатерова соска) и рентгенологического исследования после введения контрастного вещества в жёлчный и панкреатический протоки.

Кроме получения изображений жёлчевыводящих путей и поджелудочной железы, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет осмотреть верхний отдел ЖКТ и периампулярную область, а также выполнить биопсию или произвести хирургическое вмешательство (например, сфинктеротомию, удаление жёлчного камня или размещение стента в жёлчном протоке).

Для успешного выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и получения качественных рентгенограмм, кроме эндоскопов и набора катетеров необходимы рентгенотелевизионная установка и рентгеноконтрастные препараты.

В большинстве случаев ЭРХПГ выполняют с помощью эндоскопов с боковым расположением оптики.

У больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-II, для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии необходимо использовать эндоскопы с торцевой или скошенной оптикой.

Требования к рентгеновскому оборудованию достаточно высоки.

Оно должно обеспечить визуальный контроль за ходом выполнения исследования, получение качественных холангиопанкреатограмм на различных его этапах, допустимый уровень облучения больного во время исследования.

Для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографиииспользуют различные водорастворимые рентгеноконтрастные препараты: верографин, урографин, ангиографин, триомбраст и др.

Показания к проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии:

  1. Хронические заболевания жёлчных и панкреатических протоков.
  2. Подозрение на наличие конкрементов в протоках.
  3. Хронический панкреатит.
  4. Механическая желтуха неясного генеза.
  5. Подозрение на опухоль панкреатодуоденальной зоны.

Подготовка больных к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Накануне назначают седативные препараты. Утром больной приходит натощак. За 30 мин до исследования проводится премедикация: внутримышечно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метацина или 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 2% раствора промедола, 2-3 мл 1% раствора димедрола.

В качестве наркотического анальгетика недопустимо использование морфиносодержащих препаратов (морфин, омнопон), вызывающих спазм сфинктера Одди. Залогом успешного проведения исследования является хорошая релаксация двенадцатиперстной кишки. Если достигнуть её не удалось и сохраняется перистальтика, то к канюляции большого дуоденального сосочка (БДС) приступать не следует.

В этом случае необходимо дополнительно ввести препараты, угнетающие моторную функцию кишки (бускопан, бензогексоний).

Методика выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография включает следующие этапы:

  1. Ревизия двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка.
  2. Канюляция большого дуоденального сосочка и пробное введение рентгеноконтрастного препарата.
  3. Контрастирование одной или обеих протоковых систем.
  4. Рентгенография.
  5. Контроль за эвакуацией контрастного вещества.
  6. Проведение мероприятий для профилактики осложнений.

Оценка большого дуоденального сосочка(форма, величина, морфологические изменения, вид и количество отверстий) имеет большое значение как для диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки (опухоль, папиллит, стеноз сосочка), так и для оценки анатомо-топографических взаимоотношений кишки, большого дуоденального сосочка и протоковых систем. Для выявления патологии жёлчевыводящей системы большое значение имеет характер отделяемого из сосочка: гной, кровь, замазка, песчинки, паразиты.

При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки сосочек обнаруживают на внутренней стенке нисходящей части кишки при осмотре сверху.

Детальная ревизия сосочка затрудняется при выраженной перистальтике и сужении этого отдела, вызванном раком головки поджелудочной железы, первичным раком двенадцатиперстной кишки, увеличенной поджелудочной железой при хроническом панкреатите. Большое практическое значение имеет обнаружение двух сосочков двенадцатиперстной кишки — большого и малого.

Дифференцировать их можно по локализации, размерам и характеру отделяемого. Большой сосочек располагается дистальнее, высота и диаметр его основания колеблются в пределах от 5 до 10 мм, через отверстие на верхушке выделяется жёлчь.

Малый сосочек располагается приблизительно на 2 см прокси-мальнее и ближе кпереди, размеры его не превышают 5 мм, отверстие не контурируется, а отделяемого не видно. Изредка оба сосочка располагаются рядом. Панкреатография в таких случаях безопаснее и чаще удается, поскольку при неудаче контрастирования через большой сосочек её можно выполнить через малый.

В начале исследования проводят ревизию двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка в положении больного на левом боку. Однако в этом положении сосочек виден чаще в боковой проекции и не только канюляция, но и детальный осмотр его затруднён, особенно у больных, перенесших оперативные вмешательства на жёлчных протоках.

Удобное для канюляции и рентгенографии фасное положение большого дуоденального сосочка нередко удается получить лишь в положении больных на животе.

В некоторых случаях (при наличии дивертикула, у больных после оперативных вмешательств на внепечёночных жёлчных протоках) выведение большого дуоденального сосочка в удобную для канюляции позицию удаётся лишь в положении на правом боку.

Канюляция большого дуоденального сосочка и пробное введение контрастного вещества.

Успех канюляции ампулы большого дуоденального сосочка и селективного контрастирования соответствующей протоковой системы зависит от многих факторов: хорошей релаксации двенадцатиперстной кишки, опыта исследователя, характера морфологических изменений сосочка и др.

Важным фактором является позиция большого дуоденального сосочка. Канюляцию можно выполнять только в том случае, если он расположен во фронтальной плоскости и конец эндоскопа заведен ниже сосочка так, что он обозревается снизу вверх и хорошо видно отверстие ампулы.

В такой позиции направление общего жёлчного протока будет снизу вверх под углом 90°, а панкреатического — снизу вверх и вперёд под углом 45°. Действия исследователя и эффективность селективной канюляции определяются характером слияния протоковых систем и глубиной введения канюли.

Катетер предварительно заполняют контрастным веществом во избежание диагностических ошибок. Вводить его следует не торопясь, точно определив отверстие ампулы по его характерному виду и истечению жёлчи. Поспешная канюляция может оказаться неудачной из-за травмы сосочка и спазма его сфинктера.

При раздельном расположении отверстий жёлчной и панкреатической протоковых систем на сосочке для контрастирования первой из них катетер вводят в верхний угол щелевидного отверстия, а для заполнения второй — в нижний угол, придавая катетеру указанное выше направление.

При ампулярном варианте БДС для достижения устья жёлчного протока необходимо за счёт сгибания дистального конца эндоскопа и движения подъёмника вводить катетер снизу вверх.

Он будет скользить по внутренней поверхности «крыши большого дуоденального сосочка» и слегка поднимать её, что хорошо заметно, особенно при слиянии жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки под острым углом и наличии длинного интрамурального отдела общего жёлчного протока.

Для достижения устья панкреатического протока катетер, введенный в отверстие ампулы, продвигают вперёд, введя перед этим контрастное вещество. Используя указанные приёмы, можно или селективно, или одновременно контрастировать жёлчные и панкреатический протоки.

У больных, перенесших оперативное вмешательство (в частности, холедоходуоденостомию), нередко приходится селективно контрастировать протоки не только через устье большого дуоденального сосочка, но и через отверстие анастомоза. Только такое сложное исследование позволяет выявить причину болезненных состояний.

Рентгенологический контроль за положением катетера возможен уже при введении 0,5-1 мл контрастного вещества.

При недостаточной глубине каню-ляции (менее 5 мм) и низком (близко к ампуле) блоке протоковой системы камнем или опухолью холангиография может оказаться безуспешной.

При расположении канюли в ампуле большого дуоденального сосочка могут контрастироваться обе протоковые системы, а при глубоком (10-20 мм) введении её — одна.

Если контрастируется только панкреатический проток, то следует попытаться получить изображение жёлчных протоков, вводя контрастное вещество при извлечении катетера и выполняя повторную неглубокую канюляцию (3-5 мм) ампулы большого дуоденального сосочка, направляя катетер вверх и влево. Если канюля введена на 10-20 мм, а контрастного вещества в протоках не видно, то это означает, что она упирается в стенку протока.

Количество контрастного вещества, необходимое для выполнения холангиографии, различно и зависит от размеров жёлчных протоков, характера патологии, перенесенных операций и т. д. Обычно достаточно ввести 20-40 мл контрастного вещества.

Выводится оно медленно, и это обстоятельство позволяет делать рентгенограммы в наиболее удобных проекциях, которые врач выбирает визуально. Концентрация первых порций вводимого при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии контрастного вещества не должна превышать 25-30%.

Это позволяет избежать ошибок при диагностике холедохолитиаза в результате «забивания» конкрементов высококонцентрированными контрастными препаратами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector