Борозды и извилины лобной доли. Прецентральная борозда, sulcus precentralis

Борозды и извилины лобной доли. Прецентральная борозда, sulcus precentralis

Верхнелатеральная поверхность полушария разграничена на доли посредством трёх борозд: латеральной, центральной и верхнего края конца теменно-затылочной борозды, которая, находясь на медиальной стороне полушария, образует зарубку на его верхнем краю.

Лобная доля ограничивается сзади центральной бороздой, снизу — сильвиевой. Впереди центральной борозды, приблизительно параллельно ей, идет прецентральная борозда — sulcus precentralis.

От прецентральной борозды отходят почти под прямым углом, направляясь вперед, верхняя лобная борозда — sulcus frontalis superior и нижняя лобная борозда — sulcus frontalis inferior.

Между перечисленными бороздами лежат извилины лобной доли, а именно между центральной и прецентральной бороздами лежит передняя центральная извилина — gyrus centralis anterior; между верхним краем полушария и верхней лобной бороздой расположена верхняя лобная извилина — gyrus frontalis superior; под верхней лобной бороздой, между ней и нижней лобной бороздой, лежит средняя лобная извилина — gyrus frontalis tnedius; между нижней лобной бороздой и sulcus cerebri lateralis находится нижняя лобная извилина — gyrus frontalis inferior. В этой извилине различаются три части. Самый задний отдел нижней извилины, расположенный между нижним концом прецентральной борозды и ramus ascendens боковой борозды, называется pars opercularis, или извилиной Брока. Кпереди от него, между ramus ascendens и ramus anterior боковой борозды, лежит треугольная часть — pars triangularis. Наконец, кпереди и книзу от ramus anterior расположена орбитальная часть — parsorbitalis.

Теменная доля — lobus parietalis — спереди ограничивается центральной, снизу — сильвиевой бороздой. Заднюю границу ее на дорсолатеральной поверхности образует линия, соединяющая верхний край теменно-затылочной борозды (fissurae parietooccipitalis) с поперечной затылочной бороздой — sulcus occipitalis transversus. Эта борозда очень непостоянна по глубине, форме и направлению.

Позади центральной борозды, приблизительно параллельно ей, тянется постцентральная борозда — sulcus postcentralis. Позади постцентральной борозды, иногда соединяясь с ней своим верхним концом, проходит внутритеменная борозда — sulcus intraparietalis.

Между центральной и постцентральной бороздой расположена на территории теменной доли заднецентральная извилина — gyrus postcentralis.

Sulcus intraparietalis делит теменную долю полушария на две дольки: верхнюю — lobulus parietalis superior, расположенную над sulcus intraparietalis, и нижнюю — lobulus parietalis inferior, лежащую под ней.

В нижней теменной дольке различают две извилины: надкраевую — gyrus supramarginalis, т. е. ту часть нижней теменной дольки, которая окружает задний конец боковой борозды, и угловую — gyrus angularis, которая окружает восходящую ветвь первой височной борозды, проникающую в нижнюю теменную дольку.

Височная доля —lobus temporalis — ограничена сверху сильвиевой бороздой. На дорсолатеральной поверхности височной доли имеются две борозды: верхняя — sulcus temporalis superior, нижняя — sulcus temporalis inferior.

Верхняя височная борозда приблизительно параллельна ramus posterior sulcus Sylvii. Она на заднем конце отдает восходящую ветвь на территорию нижней теменной дольки.

Нижняя височная борозда только небольшой своей частью принадлежит латеральной поверхности полушария, большая часть ее проходит по его нижней поверхности.

Между сильвиевой и верхней височной бороздой лежит верхняя височная извилина — gyrus temporalis superior. Между верхней и нижней височной бороздой находится средняя височная извилина — gyrus temporalis medius.

Нижняя височная извилина — gyrus temporalis inferior — располагается ниже нижней височной борозды. Верхняя поверхность височной доли образует дно сильвиевой борозды. Она имеет несколько бороздок, между которыми расположены 2—3 поперечные височные извилинки (gyri temporales transversi).

Затылочная доля — lobus occipitalis — составляет продолжение как теменной, так и височной долей. С височной долей она не имеет естественной границы. Условной границей считается линия, соединяющая нижний отдел поперечной затылочной борозды с incisura preoccipitalis. Борозды латеральной поверхности затылочной доли очень непостоянны.

Островок — insula— располагается в глубине сильвиевой борозды; он прикрыт частями различных долей полушарий — лобной, теменной, височной. Эти участки, покрывающие островок, называют покрышкой — operculum. Островок окружен глубокой круговой бороздой — sulcus circularis insulae.

Медиальная сторона полушарий образована лобной, теменной и затылочной долями. Кпереди от верхней части центральной борозды находится лобная доля. Между центральной бороздой спереди и теменно-затылочной бороздой сзади расположена теменная доля. Кзади от глубокой теменно-затылочной борозды лежит затылочная доля.

На медиальной поверхности находится ориентированное в передне-заднем направлении мозолистое тело (corpus callosum), ограниченное снизу бороздой мозолистого тела, которая кзади в борозду гиппокампа (sulcus hippocampi), в глубине борозды в виде тонкой полоски находится зубчатая извилина (gyrus dentatus).

Над бороздой мозолистого тела расположена поясная извилина (gyrus cinguli). Поясная извилина, её перешеек и уходящая вниз парагиппокампальная извилина (gyrus parahippocampalis) образуют сводчатую извилину (gyrus fornicates). Над поясной извилиной проходит поясная борозда (sulcus cinguli).

Спереди и сзади от предцентральной борозды располагается парацентральная долька (lobules paracentralis). Через затылочную долю спереди назад проходит шпорная борозда (sulcus calcarinus), которая начинается от борозды мозолистого тела и идёт к затылочному полюсу.

Теменно-затылочная борозда спереди и шпорная борозда сзади ограничивают в пределах затылочной доли клин (cuneus). Книзу от шпорной борозды находится язычная извилина (gyrus linqualais). Нижней границей этой извилины является коллатеральная борозда (sulcus collateralis), идущая на нижней поверхности полушария.

Нижняя сторона полушария образована лобной, височной и затылочной долями. В передних отделах нижней поверхности полушария параллельно щели большого мозга проходит обонятельная борозда (sulcus olfactorius), к которой прилежат обонятельная луковица и обонятельный тракт.

Между продольной щелью большого мозга и обонятельной бороздой располагается прямая извилина (gyrus rectus). Латеральнее обонятельной борозды находятся глазничные борозды, разграничивающие глазничные извилины. Передний латерально изогнутый конец парагиппокампальной извилины образует крючок (uncus).

Латеральнее коллатеральной борозды находится медиальная затылочно-височная извилина (gyrus occipitotemporalis medialis), а латеральнее её – латеральная затылочно-височная извилина (gyrus occipitotemporalis lateralis).

Границей между латеральной затылочно-височной и нижней височной извилинами является нижне-латеральный край большого мозга.

Корковые центры: В коре постцентральной извилины и верхней теменной дольки залегают ядра коркового анализатора чувствительности ( температурной, болевой, осязательной, мышечного и сухожильного чувства ) противоположной половины тела. Причем вверху расположены проекции нижних конечностей и нижних отделов туловища, а внизу проецируются рецепторные поля верхних частей тела и головы.

Борозды и извилины лобной доли. Прецентральная борозда, sulcus precentralis

Билет 13

Большие полушария. Основные доли, извилины и борозды больших полушарий. Элементы функциональной организации полушарий

Последний функциональный отдел головного мозга охватывает переднюю половину больших полушарий. Здесь находятся центры, управляющие нашими действиями.

Отсюда проводящие нервные пути ведут к мышцам конечностей, лица, губ, глаз и языка.

Импульсы, рассылаемые из «моторных» центров в коре, позволяют нам двигаться, говорить и управляют мимикой лица — мы моргаем, улыбаемся, хмуримся и надуваем губы.

Хотя мозговые полушария кажутся совершенно одинаковыми, они, тем не менее, выполняют разные функции. Между собой они соединены полосой нервной ткани, называемой мозолистым телом. В случае его удаления или повреждения оба полушария действуют относительно независимо друг от друга, порождая собственные мысли и эмоции. Левое полушарие управляет движениями правой стороны тела.

Здесь находятся важнейшие центры речи, языка, математических способностей и логического мышления. Правое полушарие отвечает за левую сторону и является средоточием зрительного восприятия, музыкальной одарённости и абстрактного мышления.

При этом между полушариями происходит непрерывный обмен импульсами, и даже если мозолистое тело разрезано, обе половинки мозга по-прежнему действуют более или менее слаженно.

Кора большого мозга покрывает поверхность полушарий и образует большое количество различных по глубине и протяжённости борозд (лат. sulci cerebri). Между бороздами расположены различной величины извилины большого мозга (лат. gyri cerebri)

  • В каждом полушарии различают следующие поверхности:
  • выпуклую верхнелатеральную поверхность (лат. facies superolateralis), примыкающую к внутренней поверхности костей свода черепа
  • нижнюю поверхность (лат. facies inferior), передние и средние отделы которой располагаются на внутренней поверхности основания черепа, в области передней и средней черепных ямок, а задние — на намёте мозжечка
  • медиальную поверхность (лат. facies medialis), направленную к продольной щели мозга

Эти три поверхности каждого полушария, переходя одна в другую, образуют три края. Верхний край (лат. margo superior) разделяет верхнелатеральную и медиальную поверхности. Нижнелатеральный край (лат. margo inferolateralis) отделяет верхнелатеральную поверхность от нижней. Нижнемедиальный край (лат. margo inferomedialis) располагается между нижней и медиальной поверхностями

В каждом полушарии различают наиболее выступающие места: спереди — лобный полюс (лат. polus frontalis), сзади — затылочный (лат. polus occipitalis), и сбоку — височный (лат. polus temporalis)

Полушарие разделено на пять долей. Четыре из них примыкают к соответствующим костям свода черепа:

  1. лобная доля (лат. lobus frontalis)
  2. теменная доля (лат. lobus parietalis)
  3. затылочная доля (лат. lobus occipitalis)
  4. височная доля (лат. lobus temporalis)
Читайте также:  Виды фиброзирующего альвеолита. Признаки различных форм фиброзирующего альвеолита.

Пятая — островковая доля (лат. lobus insularis) (островок) (лат. insula) — заложена в глубине латеральной ямки большого мозга (лат. fossa lateralis cerebri), отделяющей лобную долю от височной

  • Борозды и извилины верхнелатеральной поверхности
  • Лобная доля — обозначена розовым Теменная доля — обозначена зелёным Височная доля — обозначена жёлтым
  • Затылочная доля — обозначена синим
  • Лобная доля

Лобную долю от теменной отделяет глубокая центральная борозда (лат. sulcus centralis). Она начинается на медиальной поверхности полушария, переходит на его верхнелатеральную поверхность, идёт по ней немного косо, сзади наперёд, и обычно не доходит до латеральной борозды мозга

Приблизительно параллельно центральной борозде располагается предцентральная борозда (лат. sulcus precentralis), которая не доходит до верхнего края полушария. Предцентральная борозда окаймляет спереди прецентральную извилину (лат. gyrus precentralis).

Верхняя и нижняя лобные борозды (лат. sulci frontales superior et inferior) направляются от предцентральной борозды вперёд. Они делят лобную долю на:

верхнюю лобную извилину (лат. gyrus frontalis superior), которая расположена выше верхней лобной борозды и переходит на медиальную поверхность полушария

среднюю лобную извилину (лат. gyrus frontalis medius), которую ограничивают верхняя и нижняя лобные борозды. Орбитальный (передний) сегмент этой извилины переходит на нижнюю поверхность лобной доли

нижнюю лобную извилину (лат. gyrus frontalis inferior), которая лежит между нижней лобной бороздой и латеральной бороздой мозга и ветвями латеральной борозды делится на ряд частей

Латеральная борозда (лат. sulcus lateralis) — одна из наиболее глубоких борозд головного мозга. Она отделяет височную долю от лобной и теменной.

Залегает латеральная борозда на верхнелатеральной поверхности каждого полушария и идёт сверху вниз и кпереди. В глубине этой борозды располагается углубление — латеральная ямка большого мозга (лат.

fossa lateralis cerebri), дном которой является наружная поверхность островка

От латеральной борозды кверху отходят мелкие борозды, называемые ветвями. Наиболее постоянными из них являются восходящая (лат. ramus ascendens) и передняя (лат. ramus anterior) ветви. Верхнезадний отдел борозды называется задней ветвью (лат. ramus posterior)

  1. Нижняя лобная извилина, в пределах которой проходят восходящая и передняя ветви, разделяется ими на три части:
  2. заднюю — покрышечную часть (лат. pars opercularis), ограниченную спереди восходящей ветвью
  3. среднюю — треугольную часть (лат. pars triangularis), лежащую между восходящей и передней ветвями
  4. переднюю — глазничную часть (лат. pars orbitalis), расположенные между передней ветвью и нижнелатеральным краем лобной доли
  5. Теменная доля

Залегает cзади от центральной борозды, которая отделяет её от лобной. От височной отграничена латеральной бороздой мозга, от затылочной — частью теменно-затылочной борозды (лат. sulcus parietooccipitalis)

Параллельно прецентральной извилине проходит постцентральная (лат. gyrus postcentralis). От неё кзади, почти параллельно продольной щели большого мозга, идёт внутритеменная борозда (лат. sulcus intraparietalis), делящая задневерхние отделы теменные отделы теменной доли на две извилины: верхнюю (лат.

lobulus parietalis superior) и нижнюю (лат. lobulus parietalis inferior) теменные дольки. В нижней теменной дольке различают две сравнительно небольшие извилины: надкраевую (лат. gyrus supramarginalis), лежащую кпереди и замыкающую задние отделы латеральной борозды, и расположенную кзади от предыдущей угловую (лат.

gyrus angularis), которая замыкает верхнюю височную борозду

Между восходящей и задней ветвями латеральной борозды мозга расположен участок коры, обозначаемый как лобно-теменная покрышка (лат. operculum frontoparietalis). В неё входят задняя часть нижней лобной извилины, нижние отделы предцентральной и постцентральной извилин, а также нижний отдел передней части теменной доли

Затылочная доля

На верхнелатеральной поверхности не имеет границ, отделяющих её от теменной и височной долей, за исключением верхнего отдела теменно-затылочной борозды, которая располагается на медиальной поверхности полушария и отделяет затылочную долю от теменной

Наиболее крупная из борозд — поперечная затылочная борозда (лат. sulcus occipitalis transversus). Иногда она является продолжением кзади внутритеменной борозды и в заднем отделе переходит в непостоянную полулунную борозду (лат. sulcus lunatus)

Височная доля

Имеет наиболее выраженные границы. В ней различают выпуклую латеральную поверхность и вогнутую нижнюю. Тупой полюс височной доли обращён вперёд и несколько вниз. Латеральная борозда большого мозга резко отграничивает височную долю от лобной

Две борозды, расположенные на верхнелатеральной поверхности: верхняя (лат. sulcus temporalis superior) и нижняя (лат. sulcus temporalis inferior) височные борозды, следуя почти параллельно латеральной борозде мозга, разделяют долю на три височные извилины: верхнюю, среднюю и нижнюю (лат. gyri temporales superior, medius et inferior)

Те участки височной доли, которые направлены в сторону латеральной борозды мозга изрезаны короткими поперечными височными бороздами (лат. sulci temporales transversi). Между этими бороздами залегают 2-3 короткие поперечные височные извилины, связанные с извилинами височной доли (лат. gyri temporales transversi) и островком

Островковая доля (островок)

Залегает на дне латеральной ямки большого мозга (лат. fossa lateralis cerebri).

Она представляет собой трёхстороннюю пирамиду, обращённую своей вершиной — полюсом островка — кпереди и кнаружи, в сторону латеральной борозды. С периферии островок окружён лобной, теменной и височной долями, участвующими в образовании стенок латеральной борозды мозга

Основание островка с трёх сторон окружено круговой бороздой островка (лат. sulcus circularis insulae).

Его поверхность прорезана глубокой центральной бороздой островка (лат. sulcus centralis insulae). Эта борозда разделяет островок на переднюю и заднюю части

На поверхности различают большое количество мелких извилин островка (лат. gyri insulae). Большая передняя часть состоит из нескольких коротких извилин островка (лат. gyri breves insulae), задняя — одной длинной извилины (лат. gyrus longus insulae)

Краниотомия в сознании

Методика вызванных потенциалов с целью соматосенсорного и моторного картирования широко используется в последнее десятилетие. Однако надежность этого метода относительно локализации роландовой борозды не является оптимальным, точность данного исследования составляет от 91 до 94%.

Оценка общей чувствительности и негативных последствий составляет примерно 79 и 96% соответственно [24].

Кроме того, методика регистрации реверсии фазы помогает в определении локализации роландовой борозды, но не дает информации о распределении моторных функций на соседних участках, подвергающихся оперативному вмешательству.

И хотя методика моторных вызванных потенциалов была усовершенствована, она дает возможность регистрировать вызванные потенциалы только с контролируемых мышц, но не позволяет выявить и предотвратить возможный дефицит в мышцах, не подвергающихся мониторингу.

Мониторинг моторных вызванных потенциалов не включает оценку сложных движений и намеренных движений, которые являются для пациента конечной целью двигательной активности. Также недостатком данной методики является невозможность ее использования с целью контроля функций речи, памяти и других высших мозговых функций, которые имеют решающее значение для качества жизни пациента.

Последние достижения в интерпретации электрофизиологического сигнала, например спектрального анализа электрокортикографии, оценивающего синхронизацию процессов, позволили лучше понять организацию функционально важных зон коры и изучить их взаимодействие.

Однако при экстраоперативном электрофизиологическом мониторинге используются сетки, на которых электроды расположены на расстоянии 1 см друг от друга, что ограничивает точность исследования. Также к неудобствам данного метода относится необходимость проведения двух оперативных вмешательств: одно — для имплантации сетки и второе — для удаления опухоли.

В связи с тем что субдуральная сетка устанавливается на несколько дней, существует риск развития инфекционных осложнений[24, 25].

Эта методика хорошо подходит для хирургического лечения эпилепсии, так как позволяет обнаружить эпилептогенный очаг.

Электрокортикография дает информацию о процессах, происходящих в коре головного мозга, но не дает информации об аксональных связях, поэтому нет возможности судить о подкорковых структурах — это ограничивает использование данной методики в нейрохирургии, так как глиомы обладают способностью мигрировать вдоль пучков белого вещества [25].

Учитывая ограниченность перечисленных методик, большинство нейрохирургов в настоящее время предлагают дополнительное использование интраоперационного электростимуляционного картирования функционально важных зон, проведение которого возможно под наркозом и под местной анестезией [26-31].

У пациентов с опухолями, поражающими моторные зоны, оперативное вмешательство проводится с картированием корковых полей под местной анестезией.

Однако поскольку движение является более сложным процессом, чем отдельные мышечные сокращения, в настоящее время рекомендуется проводить интраоперационное электростимуляционное картирование при активном участии пациента у больных с опухолями, затрагивающими не только моторные зоны [32].

Принцип этого метода заключается в использовании электростимуляционного картирования для получения индивидуальной карты кортикального и субкортикального уровней, чтобы выяснить какие структуры, вовлеченные в процесс, действительно важны для функционирования (в 15-20% случаев при глиомах низкой степени злокачественности наблюдается снижение функциональной значимости таких зон).

Читайте также:  Генпрокуратура указала минздраву на несовершенство обеспечения лекарственными препаратами отдельных категорий граждан

Полученные таким образом данные позволяют планировать объем хирургического вмешательства в соответствии с функциональными границами.

Методика выглядит следующим образом. Биполярные электроды, через которые поступает двухфазный ток, разнесены на 5 мм друг от друга и прикладываются к мозговому веществу. Сила тока подбирается индивидуально для каждого пациента. Исходный уровень составляет 2 мА, с последующим прибавлением 1 мА до появления ответа.

Максимальной силой тока при использовании местной анестезии является 6 мА, при использовании наркоза — 16 мА, при более высоких значениях возможно развитие судорог. Пациента не информируют о том, когда происходит стимуляция. Один и тот же участок не стимулируется 2 раза подряд, чтобы избежать развития судорог.

Каждый участок коры головного мозга, доступный исследованию, стимулируется 3 раза [26].

Интересно, что, как показало недавнее исследование, оперативное вмешательство может быть упрощено при отказе от применения интраоперационной электрокортикографии, так как электрическое картирование эквивалентно надежно и не увеличивает частоту развития судорог. Тем не менее при возникновении индуцированных стимуляцией судорог рекомендуется применение холодного раствора Рингера для купирования судорожной активности [27, 28].

Некоторые авторы [29, 30] подчеркивают роль «негативного картирования» (без идентификации функционально важных зон).

Такой подход приемлем в отношении глиом высокой степени злокачественности (целью хирургического вмешательства является удаление объемной части опухоли), однако при операциях на диффузных глиомах низкой степени злокачественности, особенно в неспециализированных учреждениях, «негативное картирование» может быть опасным.

Поскольку глиомы низкой степени злокачественности часто не имеют четкой границы, объем резекции во многом зависит от функциональных критериев. Кроме того, метод «негативного картирования» может дать ложноотрицательный результат, следовательно, не гарантирует вполне отсутствие функционально важных зон. Так, например, по сообщению N. Sanai и соавт.

[30], все 4 пациента с развившимся постоянным послеоперационным неврологическим дефицитом не имели выявленных до проведения резекции функционально важных зон. Поэтому другие авторы продолжают рекомендовать делать доступы с более обширными костными лоскутами, чтобы провести более точное систематическое картирование перед началом резекции [27, 33, 34].

Важно отметить, что «позитивное картирование» позволяет расширить границы резекции, и резекция может выполняться до тех пор, пока не встретятся функционально важные зоны, т. е. без сохранения ткани вокруг этих зон.

Недавнее исследование, включившее 115 пациентов с глиомами низкой степени злокачественности, располагающихся в левом доминантном полушарии, показало, что частота развития стойкого неврологического дефицита не превысила 2%, притом что резекция выполнялась вплотную к речевым зонам [27]. Действительно, S. Gil Robles и Н.

Duffau [35] показали, что можно не отступать на 5-10 мм от функционально важных зон, как это рекомендуется в классической литературе. Те же авторы утверждают, что нелогично оставлять небольшую область коры, пораженную опухолью, если резекция выполняется на подкорковом уровне с затрагиванием проводящих путей этой зоны, потому что, хотя кора и остается интактной, происходит ее выключение и в дальнейшем физиологические процессы в ней не восстанавливаются.

Интраоперационное электростимуляционное картирование моторных функций (под общей анестезией оно вызывает неконтролируемые движения, а при операциях в сознании — нарушение движений), соматосенсорных функций (выявление дизестезий, описываемых самим пациентом во время операции в сознании), зрительной функции (появление дефицита поля зрения), слухо-вестибулярной функции (возникновение головокружения), речевой функции (спонтанная речь, счет, называние предметов, понимание речи, письмо, чтение, переключение с одного языка на другой), а также картирование высших психических функций, таких как решение математических задач, память, ориентация в пространстве, эмоции. Очень важно присутствие в операционной логопеда, невролога или нейропсихолога, чтобы точно интерпретировать выявленное нарушение, вызванное интраоперационной электростимуляцией, например задержку речи, анартрию, оральную апраксию, нарушение звукопроизношения, семантическую парафазию, аномию, синтаксические ошибки [6, 36, 37]. Таким образом, интраоперационное электростимуляционное картирование выявляет в реальном времени расположение функционально важных зон до начала операции и помогает определить наилучшую хирургическую тактику резекции опухоли в пределах этих зон.

Другой важной задачей является картирование подкорковых структур в дополнение к исследованию коры до начала резекции. Исследования повреждений мозга показывают, что повреждения проводящих путей сопровождаются развитием более тяжелого неврологического дефицита, чем повреждения коры.

Следовательно, проводящие пути, обеспечивающие моторную, соматосенсорную, зрительную, слухо-вестибулярную, речевую и когнитивную функции, необходимо идентифицировать до начала операции и проводить резекцию с сохранением целостности этих трактов [27, 32, 38, 39].

Интраоперационное электростимуляционное картирование субкортикальных структур проводится по тому же принципу, что и картирование корковых зон.

Стимуляция проводящих путей позволяет изучить анатомо-функциональное взаимодействие во всей зоне оперативного вмешательства по получению функционального ответа от глубоко расположенных ассоциативных волокон.

Кроме того, интраоперационное электростимуляционное картирование позволяет лучше понять взаимодействия различных функциональных областей мозга, а также выявляет динамические церебральные процессы в распределяющих и обрабатывающих нейронных сетях (так называемое hodotopy) [40]. Также такие интраоперационные исследования помогают изучать возможности пластичности мозга, которая особенно важна в хирургии глиом низкой степени злокачественности.

Одно из преимуществ интраоперационного электростимуляционного картирования (ИЭК) у взрослых заключается в том, что при корректном использовании этой методики не бывает ложно-негативных результатов.

Действительно, ИЭК является высокочувствительной методикой для выявления важных корковых и аксональных структур, а также дает уникальную возможность изучения связей мозга, так как каждая область, реагирующая на воздействие, является частью большой сети, а не отдельно функционирующей структурой. Однако применение ИЭК тем не менее не является оптимальным решением.

Это обусловлено возможным обратным распространением электрического стимула или функциональной компенсацией благодаря пластичности мозга, что может приводить к ложноположительным результатам.

Хотя ИЭК считается «золотым стандартом» картирования мозга, но из-за риска получения ложноположительных результатов необходимо его сочетание с новыми методами, такими как периоперационная функциональная нейровизуализация и биоматематическое моделирование, чтобы иметь четкое представление о том, какие зоны мозга являются функционально значимыми, а какие могут быть компенсированы.

Хирургия объемных образований вблизи или в проекции речевых центров головного мозга, а также проводящих путей этих важнейших функциональных зон мозга требует наряду с описанным выше подробным и тщательным предоперационным обследованием строгого планирования нейрохирургической операции — уточнения объема транскраниального доступа, определения корковых анатомических ориентиров (основных борозд и извилин, крупных конвекситальных вен и т. п.). Так, один из лидеров этого направления в нейрохирургии Н. Duffau [41] отмечает следующие важные цели при использовании интраоперационной электростимуляции коры головного мозга:

  • • изучить индивидуальную функциональную корковую организацию перед началом резекции;
  • • разобраться в патофизиологии участков мозга, в проекции которых расположена опухоль;
  • • сопоставить подкорковые структуры в проекции резекции с изучением анатомо-функциональных связей;
  • • анализировать механизмы on-line (интраоперационной) пластичности мозга, используя повторную электростимуляцию на всех этапах резекции опухоли;
  • • выполнять резекцию с учетом индивидуальных нарушений корково-подкорковых функциональных границ, с главной целью — оптимизировать соотношение радикальности операции и риска нарастания неврологического дефицита.

При использовании нейронавигационных систем данные нейронавигации применяются как для планирования трепанации, так и для предварительной оценки соотношения расположения речевых корковых центров после вскрытия твердой мозговой оболочки.

Кроме того, важно сопоставление данных интраоперационной электростимуляции с периоперационной функциональной нейровизуализацией (до и после операции) для подтверждения этих неинвазивных методов, и для того, чтобы лучше понять краткосрочные и долгосрочные механизмы пластичности мозга на основе функциональной корковой перестройки и изменения «сетевого» подключения [42]. Следует помнить, что в силу виртуальной технологии нейронавигации, по мере удаления объемного образования точность данных нейронавигации существенно снижается за счет смещения мозгового вещества.

Вскрытие твердой мозговой оболочки при выполнении операций в условиях пробуждения осуществляется так, чтобы обнажить всю поверхность мозга в проекции трепанационного окна с целью как можно более полного интраоперационного электрофизиологического картирования [43].

  1. После вскрытия твердой мозговой оболочки устанавливается мультиполярный электрод для прямой кортикографии (с целью интраоперационного контроля судорожной активности коры мозга) с таким расчетом, чтобы он не препятствовал хирургическим манипуляциям (устанавливается обычно субдурально за пределы трепанационного окна).
  2. Электрофизиологическое картирование осуществляется с участием врача-анестезиолога, врача-электрофизиолога, нейропсихолога и оперирующего нейрохирурга.
  3. К моменту начала электростимуляции мозга с целью прямого определения корковых речевых центров пациент должен быть пробужден из наркозного сна и с ним должен быть установлен устойчивый речевой и психоэмоциональный контакт.

Для подбора силы тока для электростимуляции необходимо выбрать удаленный от ориентировочных зон Брока и/или Вернике участок коры мозга. После подбора силы тока приступают непосредственно к картированию.

Читайте также:  Сосуды (кровоснабжение), нервы (иннервация) и лимфатический отток от полового члена

Последовательно исследуется вся обнаженная поверхность коры головного мозга от предположительно «немых» участков к функционально значимым зонам. На фоне интраоперационного нейропсихологического тестирования (см.

соответствующие разделы) при выявлении ошибок в выполнении тестов следует сделать паузу, затем повторить стимуляцию в определенной как корковый центр речи зоне еще 1-2 раза.

Определенные прямой электростимуляцией корковые зоны речи маркируются стерильными бумажными (целлюлозными) табличками с цифрами (рис. 4) [7, 8].

Рис. 4. 1 и 2 — зоны, при стимуляции которых вызваны нарушения речи моторного характера; 4 и 5 — зоны, при стимуляции которых вызваны нарушения речи сенсорного характера; 3 — зона, при стимуляции которой вызваны движения в пальцах правой руки. Красные дуги — границы речевых зон, белая дуга — место инцизии коры.

В течение всей процедуры электростимуляции необходим контроль судорожной активности коры головного мозга.

При возникновении судорожной готовности электростимуляцию мозга прекращают и орошают операционную рану заранее заготовленным охлажденным физиологическим раствором, а при необходимости вводят внутривенно противосудорожные препараты (не барбитураты, за исключением резвившегося судорожного припадка, угрожающего жизни больного): вальпроат натрия и/или леветирацетам [8].

Электростимуляция моторных зон коры мозга осуществляется или в процессе поиска корковых зон речи, или дополнительно — моторных корковых центров в случае анатомического распространения объемного образования в направлении моторных извилин головного мозга. Найденные участки моторной коры также маркируются целлюлозными фрагментами с цифрами (см. рис. 4).

Для исключения интраоперационных геморрагических осложнений и осложнений в раннем послеоперационном периоде в течение суток после операции выполняют КТ головного мозга и в первые 24 ч после операции — МРТ головного мозга с использованием контрастного усиления, если объемное образование накапливало контрастное вещество и без использования такового, если по дооперационным данным опухоль не контрастировалась. Цель этого послеоперционного исследования — определить степень радикальности удаления опухоли (желательно — с волюметрическим сравнением). В первые несколько суток после операции производится повторное нейропсихологическое исследование, которое в последующем желательно проводить вновь при контрольном обследовании через 3, 6 мес и в отдаленном периоде наблюдения.

Если в целом сравнивать результаты операций с интраоперационным пробуждением и без такового в схожих по анатомическому расположению опухолей ситуациях, то следует признать, что в научной литературе нет однозначных данных ни в пользу использования данной методики, ни против нее.

Дело обстоит так, что в одних крупных нейрохирургических центрах практически все операции по поводу опухолей вблизи речевых зон выполняются с пробуждением, в других же, напротив, краниотомия в сознании практически не применяется.

И наконец, в третьей группе клиник чередуют оба подхода, не отдавая заметного предпочтения ни одному из них.

Чтобы завершить представленный нами подробный обзор методических подходов к использованию т

Лобная кора

Несмотря на то, что лобная кора считается, с точки зрения филогенеза, наиболее поздним образованием в развитии мозга,  она занимает почти 25% всей коры мозга человека. Архитектоническая дифференциация указывает на значительные функциональные отличия отдельных полей лобной коры.

Обычно , под лобной долей понимают всю область коры кпереди от  сильвиевой ямки и центральной роландовой борозды. до sulcus calloso-marginalis, а на основании мозга – до substantia perforata anterior.

Эмбриологические , архитектонические , гистологические и клинические исследования показали необходимость различать в лобной коре две области : прецентральную и собственно лобную.

Прецентральная область ( двигательная зона коры ) ограничена кзади дном роландовой борозды и состоит из двух полей , характеризующихся значительной толщиной коры и отсутствием четвертого зернистого слоя – area giganto – pyramidalis  (первичное моторное поле  4), и area frontalis agranularis ( вторичные пре моторные поля 6 и 8). К лобной области относятся поля ( по Бродману) 8,9,10,46,11, 12, 44,45,47 и поле 32 , переходное к лимбической области, с которой лобная область граничит на внутренней поверхности полушария. 

Собственно лобная кора , regio frontalis , расположена кпереди от area frontalis agranularis и распространяется вперед до полюса орбитально.

Афферентные волокна связывают лобную область со зрительным бугром и гипоталамической областью, эфферентные связи идут к подкорковым узлам и мозжечку ( пути лобно-бульбарные, лобно – таламо – стриарные , лобно – таламо – рубральные , лобно – мосто- мозжечковые ). Лобная кора отвечает за осуществление процессов программирования , инициации, контроля, и вероятностного прогнозирования поведения.

Психические расстройства при патологии лобной доли

Психические расстройства при патологии лобной коры встречаются часто, возникают рано и сопровождаются заметным изменением поведения ( Абашеев — Константиновский А.Л., 1973 ). Поражение лобной коры в первую очередь проявляется снижением или ослаблением критики , падением активности, инициативы личности.

Патология лобной коры

  1. Ослабление критики
  2. Снижение активности и инициативы
  3. Растерянность, тревога
  4. Нарушение мышления, процессов программирования , контроля и вероятностного прогнозирования поведения

У лиц с удаленной лобной долей компенсация неустойчива и хрупка. Всякая новая ситуация, требующая гибкости, напряжения – психогенная травма, соматическое заболевание вызывает катастрофические реакции с растерянностью, нарушением мышления, паническими переживаниями и нередко нелепым поведением  ( Шмарьян А.С., 1949). Согласно, Л.Б.

Литваку ( 1959) , основное место в неврологической симптоматике поражения лобных долей занимают разнообразные нарушения моторики , мышечного тонуса, варианты лобной акинезии , нарушения импульса к движению. Отмечаются оральные автоматизмы – оральные , хватательные.

При глубоком расположении патологического процесса в результате поражения головки хвостатого ядра наблюдается повышение тонуса по экстрапирамидному типу , тремор. Сходство с паркинсонизмом у больных с поражением лобной доли объясняется разрушением связей между зрительным бугром и корой лобной доли, в результате чего выпадают автоматизмы подкорковых ганглий ( Кроль М.Б., 1936).

Психическая патология при поражении лобной доли ( опухоль, атрофические процессы, сосудистые , травматические и др.) проявляется общими изменениями психики и в первую очередь распадом ранее свойственных личности этических представлений и норм поведения.

Пациенты утрачивают внешнюю социальную упорядоченность, правильную самооценку и критику, становятся бестактными, бесцеремонными , развязными, суетливыми, сексуально расторможенными.

Некоторые исследователи в качестве основного ядра при патологии лобной доли выделяют особый тип фронтальной деменции , проявляющей себя алогическим мышлением, другие авторы отмечают синдром недостаточности побуждений, потерю способности динамического управления речью , эмоциями и действиями. Эйфория, расторможенное поведение  , оживление примитивных влечений, апатия, благодушие с неадекватной реакцией на свое состояние, грубое снижение активности , целеустремленности , потеря интереса к окружающему – типичные проявления «лобного синдрома» ( Kleist , 1930).

Особенно часто и , в первую очередь, на ранних этапах психические расстройства наблюдаются при поражении лобной доли в случаях повышения внутричерепного давления. В результате общего расстройства динамики корковой активности и иными словами имеют общий церебральный генез поражения.

Синдром гипертензии позволяет выявить и локальность, латентные очаговые симптомы на фоне повышения внутричерепного давления манифестируют более заметно.

Симптомы внутричерепной гипертензии ( головные боли, тошнота, рвота, данные современных методов визуализации структур мозга более часто наблюдаются  у тех пациентов, у которых патологический процесс затрагивает смежные области мозга, далее при поражении височных и лобных долей мозга ( Канюка Ю.И.

, 1957). Отметим , что длительная внутричерепная гипертензия может сопровождаться атрофией клеток коры мозга, что делает иногда трудно различимым два этих феномена.

Явления общей адинамии, исчезновение спонтанности, вялость, нарушения тонких актов целенаправленных и дифференцированных действий , координации, двигательные персеверации и стереотипии, общее обеднение двигательной сферы ( синдром фронтальной акинезии ), оживление примитивных автоматических реакций, возникающих вследствие положительной индукции стволовых и подкорковых механизмов.   Психомоторные нарушения у больных с поражением лобной доли носят своеобразный характер , очаговый по своему происхождению , но по типу своей структуры , по диапазону охвата различных сторон поведения укладывающихся в общие церебральные реакции. Нарушения произвольной, целенаправленной деятельности становится здесь ведущим клиническим феноменом.

Префронтальный неокортекс

Префронтальная новая кора  ( вентромедиальная кора ) регулирует эмоциональную и мотивационную составляющие на основе простых и сложных когнитивных процессов  и предикативных соматических маркеров. Вентромедиальная кора осуществляет детектирование ассоциированных со стимулом эмоциональных состояний как показателей поощрения или наказания ( reward space ).

Префронтальная кора

  1. Регуляция, распознавание и подавление эмоций, мотиваций, вегетативных реакций как показателей поощрения и наказания
  2. Рабочая память
  3. Концентрация внимания
  4. Моделирование поведенческого ответа

Нисходящее влияние префронтальной коры  проявляется в подавлении условных психических — вегетативных и мотивационных паттернов реакции на раздражитель, функционировании рабочей памяти ( глазнично – лобная кора ); направлении концентрации внимания ( организация регуляции предположительно нисходящее ) и моделировании поведенческого ответа ( response space ) (латеральная префронтальная кора)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector