Эффективность раннего обнаружения гипертонической болезни

1

Агеенкова О.А. 1

Чудаева О.В. 1
1 ГБОУ ВПО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России
В статье рассматривается проблема диагностики артериальной гипертонии в молодом возрасте.

Целью исследования было изучить особенности суточной динамики АД и влияние на нее интегральных факторов риска (наследственность, курение, ожирение) у пациентов молодого возраста с артериальной гипертонией. В исследовании приняло участие 54 пациента с АГ (51 мужчина и 3 женщины), средний возраст 21,8±0,55 лет.

Использованы современные методы исследования артериальной гипертонии – суточное мониторирование артериального давления прибором ABMP 04 (Meditech, Венгрия), оценка вкусовой чувствительность к поваренной соли по модифицированной методике R.I. Henkin, оценка индекса Кетле. Статистическая обработка полученных результатов проводили при помощи пакета программ «STATISTICA v. 6.0.

» (Statsoft Inc., USA). Обосновывается значимость раннего выявления факторов риска артериальной гипертонии для последующей разработки профилактических мероприятий у пациентов молодого возраста с разными цифрами артериального давления.

1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК).

Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр). Системные гипертензии 2010; 3: 5–26.
2. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Пособие для врачей.

– Москва: МЕДИКА, 2007.
3. Henkin R.J., Gill L.P., Bartter F.C. – J. Clin Invest 1963; 42: 727-735.
4. Kikuya M, Hozava A, Ohokubo T et al Prognostic significance of blood pressure and heart rate varisbilities: the Ohasama Study. Hypertension 2000; 36:901-6. 5.

Sega R, Corrao G, Bombelli M et al Dlood pressure variability and organ damage in a general population: results from the PAMELA Study. Hypertension 2002; 39, 710-4.

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем [1].

Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений увеличивается не только при повышенном АД, но и при наличии других факторов риска (ФР), таких как возраст, курение, повышение холестерина в крови, ожирение, сахарный диабет и др.

Изучение этих влияний, особенно в молодом возрасте, может послужить основой для определения приоритетных направлений профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с разным уровнем АД.

Несмотря на то, что основным методом выявления повышенного давления и оценки эффективности проводимых корригирующих процедур продолжает оставаться традиционное разовое или трех-четырех кратное определение АД по методу Н.С. Короткова, использование суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в условиях обычной жизнедеятельности человека открывает дополнительные диагностические возможности, позволяя более точно верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления (АД), точнее отражать тяжесть гипертонии и ее прогноз. Показатели СМАД более тесно связаны с изменениями в органах-мишенях исходно и с наблюдаемой их динамикой в процессе лечения, что дает возможность более точно оценивать последующий антигипертензивный эффект [2].

Цель исследования. Изучить особенности суточной динамики АД и влияние на нее интегральных факторов риска у пациентов молодого возраста с артериальной гипертонией.

Материалы и методы. Набор пациентов проводился на базе Смоленской областной клинической больницы. В исследовании приняло участие 54 пациента с АГ (51 мужчина и 3 женщины), средний возраст 21,8±0,55 лет.

Диагноз установлен на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

Обследование больных включало: расспрос (жалобы, анамнез, особое внимание уделялось фактору наследственной предрасположенности к АГ), физическое исследование, включавшее измерение роста, веса (с вычислением ИМТ), окружности талии и бедер (с вычислением соотношения ОТ/ОБ), измерение «офисного» АД, определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС). Дополнительные методы обследования включали: рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ почек, радиоизотопную ренографию (РРГ), консультации окулиста, невролога и других специалистов для исключения вторичного характера АГ. Критерии исключения: симптоматическая и злокачественная АГ, хронические заболевания органов дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, гематологические, аутоиммунные заболевания, пороки сердца, печеночная и почечная недостаточности.

Измерение офисного АД осуществлялось откалиброванным стрелочным сфигмоманометром в положении больного сидя после 5-минутного отдыха. Оценку показателей артериального давления проводили по данным суточного мониторирования АД прибором ABMP 04 (Meditech, Венгрия).

Измерения АД, ЧСС осуществлялись каждые 15 минут днем и каждые 30 минут в ночное время (более частое проведение измерений в ночное время приводит к нарушению сна, что сказывается на достоверности результатов). Оценивались показатели: суточное, дневное и ночное систолическое и диастолическое АД (САД, ДАД), пульсовое АД.

За рекомендуемые «нормальные» значения показателей приняты

Гипертензия и гипертония

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) — хроническое заболевание, ключевым проявлением которого является стойкое повышенное артериальное давление (АД). Возникает вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса, изменений в работе сердца и почек. Гипертония приводит к функциональным и органическим поражениям важнейших органов — сердца, почек и центральной нервной системы.

С повышенным давлением сталкивается до 20% всех людей.

С возрастом частота гипертонии увеличивается и наиболее часто выявляется у пациентов после 40 лет, но бывает, что повышение АД отмечают и у подростков.

Артериальная гипертония (АГ) вызывает развитие атеросклероза сосудов и нередко приводит к жизнеугрожающим осложнениям. Сочетание этих двух заболеваний — одна из самых частых причин смерти людей.

Причины гипертонии

Первичная или эссенциальная гипертония составляет более 90% всех случаев. Первопричины возникновения гипертонической болезни неизвестны, но в основе повышения давления лежит нарушение сосудистого тонуса и водно-электролитного баланса. Лечение гипертонии направлено на ликвидацию этого дисбаланса

Вторичная или симптоматическая гипертония в общей структуре занимает менее 10% случаев. Эта форма заболевания представляет собой один из симптомов основного заболевания. Чаще всего причины следующие:

  • болезни почек (пиелонефрит, гидронефроз, гломерулонефрит, и др.);
  • тиреотоксикоз;
  • гипотиреоз;
  • поражение надпочечников (феохромоцитома);
  • стеноз (сужение) почечной артерии.

Важно учитывать не только причины гипертонической болезни, но и факторы, которые влияют на повышение АД. К ним относятся:

  • частые нервные срывы, повторяющееся интенсивное перенапряжение, сильное волнение;
  • ночная работа, а также работа в условиях постоянного шума и вибрации;
  • отягощенная наследственность;
  • избыточное потребление соли;
  • наличие других хронических заболеваний — ожирение, сахарный диабет, болезни почек;
  • вредные привычки (курение, переедание, алкоголизм);
  • гиподинамия.

Гипертоническая болезнь в молодом возрасте чаще проявляется у мужчин, а в старшей возрастной категории болезни сердца встречаются примерно в равной пропорции. Нередко у женщин гипертония появляется впервые во время беременности.

После менопаузы женщины часто отмечают повышение давления, это связано с гормональной перестройкой в организме женщины: эстрогены, активно вырабатывающиеся в молодом возрасте, препятствуют развитию гипертонии, а потом их количество резко падает.

Симптомы гипертонии

Выраженность проявлений гипертонической болезни зависит от уровня давления и вовлеченности в патологический процесс органов-мишеней. К последним относятся головной мозг, почки, сердце, сосуды и сетчатка глаза.

Следует отметить, что (АГ) чаще всего протекает бессимптомно, поэтому единственный способ обнаружить повышение давления — это измерить его с помощью тонометра.

По степени повышения АД:

Категории АД САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.
Оптимальное АД

Ресурсное обеспечение профилактики и лечения артериальной гипертонии в Российской Федерации

catad_tema Организация здравоохранения — статьи Статьи

Опубликовано в журнале: Экономика здравоохранения »» N11-12 2001 Трифонов С.В.

  • Актуальность задач здравоохранения определяется, в первую очередь, их социальной значимостью: необходимостью защиты отдельных групп населения от социально опасных заболеваний, включая артериальную гипертонию и ее осложнения.
  • В Российской Федерации сложилась напряженная эпидемиологическая ситуация, связанная с резким ростом заболеваемости артериальной гипертонией, являющейся не только одним из основных факторов риска развития заболеваний системы кровообращения и смертности населения от них, но и самым распространенным заболеванием.
  • Результаты выборочного обследования населения показали, что общее количество больных артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигает в России более 41,6 млн человек, хотя, по данным официальной статистики, в 2000 году в стране зарегистрировано всего 7,2 млн таких больных, из них 4,6 млн больных имеют осложнения в виде тяжелых болезней сердца и сосудов головного мозга.

В структуре причин общей смертности населения России смертность от болезней системы кровообращения составляет 56 процентов. Из них на долю ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней — основных осложнений артериальной гипертонии — приходится соответственно 46,9 и 37,9 процента.

Несмотря на принимаемые меры, в организации кардиологической помощи населению остается много нерешенных проблем. Ситуация, связанная с ростом сердечно-сосудистых заболеваний, представляет собой прямую угрозу здоровью населения, а наносимые ею потери приводят к значительному экономическому ущербу.

Ежегодно экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью по причинам артериальной гипертонии и ее осложнений, а также затраты, связанные с лечением и реабилитацией указанной категории больных, превышают 30 млрд руб. и постоянно возрастают.

Поскольку проблема борьбы с артериальной гипертонией требует комплексного подхода, решить ее можно только путем целенаправленных скоординированных действий федеральных органов исполнительной власти, ведомственных служб здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, научных и общественных организаций.

Решение этих организационных задач имеет государственный характер и должно осуществляться в рамках программных мероприятий, для нормативно-правового обеспечения которых постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. №540 принята федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации».

Читайте также:  Октенисепт - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (раствор для местного применения и полоскания или спрей) лекарственного препарата для лечения ангины, микоза стоп и пальцев у взрослых, детей и при беременности

Данная Программа разработана в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. №1776-р.

  1. Профилактическая направленность программы, ее принципиальная новизна в части проведения системных мероприятий увязываются с целями, задачами и основными принципами концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года.
  2. Программа рассчитана на 2002-2008 годы и будет реализовываться в два этапа.
  3. Основными целями программы являются комплексное решение проблем профилактики, диагностики, лечения артериальной гипертонии и реабилитации больных с ее осложнениями, снижение уровня заболеваемости населения артериальной гипертонией, инвалидности и смертности от ее осложнений (инсульт, инфаркт миокарда).
  4. Достижение указанных целей обеспечивается решением следующих основных задач: — расширение деятельности по предупреждению артериальной гипертонии, повышение эффективности раннего выявления, лечения и реабилитации больных артериальной гипертонией и больных с ее осложнениями; — создание системы динамического контроля за эпидемиологической ситуацией в области заболеваемости артериальной гипертонией и системы учета больных артериальной гипертонией; — совершенствование подготовки медицинских кадров (участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики, педиатров, неврологов и кардиологов в области кардиологии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний; — укрепление материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений (первичное звено), кабинетов врачей общей практики и неврологов, учреждений терапевтической и кардиологической служб и клиник научно-исследовательских учреждений кардиологического профиля; — проведение научно-исследовательских работ по созданию новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения артериальной гипертонии и реабилитации больных с ее осложнениями;
  5. — разработка продуктов питания и оптимальных рационов питания для профилактических и лечебных целей, а также высокоэффективных импортозамещающих гипотензивных лекарственных средств.

В программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 годы), утвержденной решением Правительства от 10 июля 2001 г.

№910-р отмечена основная цель государственной политики в области реформирования здравоохранения до 2004 года «как улучшение состояния здоровья населения на основе доступности медицинской помощи путем правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребности населения, … а также ресурсам, которыми располагают государство и граждане … Повышению эффективности использования государственных финансовых ресурсов будет способствовать … реализации федеральных целевых программ, направленных на борьбу с такими заболеваниями, как … артериальная гипертония».

В связи с этим особенно актуальной становится проблема полноценного ресурсного (финансового, материально-технического, кадрового) обеспечения программы, от решения которой зависит готовность учреждений здравоохранения к проведению мероприятий по профилактике и лечению артериальной гипертонии в Российской Федерации.

Финансовое обеспечение программы осуществляется за счет средств федерального бюджета, бюджетом субъектов Российской Федерации и средств внебюджетных источников (таблица 1).

Таблица 1. Объемы и источники финансирования федеральной целевой программы «Профилактика и лечение аотеоиальной гипеотонии в Российской Федерации».

Объём финансирования
2002-2008 годы всего 2002 год 2003 год 2004 год 2005 год 2006 год 2007 год 2008 год
Всего 3580,42 558,39 598,39 604,19 551,33 462,45 462,74 342,93
в том числе федеральный бюджет 372,1 60,15 71,95 65,95 45,75 42,9 42,8 42,6
бюджеты субъектов Российской Федерации 2803,23 435,24 463,94 475,74 451,78 365,75 366,14 244,64
Внебюджетные источники 405,09 63 62,5 62,5 53,8 53,8 53,8 55,69

Общий объем финансирования программы составляет 3580,42 млн рублей, в том числе за счет средств федерального бюджета — 372,1 млн рублей (10,4 процента), за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации — 2803,23 млн. рублей (78,3 процента) и за счет средств внебюджетных источников — 405,09 млн рублей (11,3 процента).

Объем финансирования на 2002 год составляет 558,39 млн. рублей, в том числе за счет средств федерального бюджета -60,15 млн рублей, за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации — 435,24 млн рублей и за счет средств внебюджетных источников — 63 млн рублей.

  • В общих расходах за счет средств федерального бюджета расходы на приобретение дорогостоящего оборудования длительного пользования для оснащения амбулаторно-поликли-нических учреждений (первичное звено), кабинетов врачей общей практики и неврологов, учреждений терапевтической и кардиологической служб и расходы на научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы составляют 221,2 млн рублей (59,5 процента).
  • Кроме того, в программе предусматриваются: — создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы с целью осуществления первичной профилактики артериальной гипертонии — 60 млн рублей; — подготовка и издание новых методических разработок, справочных и информационных материалов по профилактике, диагностике на ранней стадии артериальной гипертонии и лечению больных артериальной гипертонией — 4 млн. рублей; — создание системы динамического контроля за эпидемиологической ситуацией в области заболеваемости артериальной гипертонией — 28 млн рублей; — разработка и внедрение системы учета больных артериальной гипертонией и больных с ее осложнениями — 27,8 млн рублей; — обеспечение клиник научно-исследовательских учреждений кардиологического профиля современными гипотензивными лекарственными средствами — 16,1 млн рублей; — разработка и внедрение в медицинскую практику унифицированных методов диагностики и лечения больных артериальной гипертонией — 2,3 млн рублей;
  • — участие в международном сотрудничестве со странами-участниками Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, реализующими национальные программы по борьбе с артериальной гипертонией — 8,4 млн рублей.
  • Необходимо подчеркнуть, что проблема предупреждения и лечения артериальной гипертонии и ее осложнений среди населения Российской Федерации имеют огромную народнохозяйственную и социальную значимость.
  • Как считают эксперты, проведение широкомасштабных мероприятий по профилактике артериальной гипертонии, повышению качества ее диагностики и лечения позволит: — сократить сроки восстановления утраченного здоровья за счет внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных; снизить: — заболеваемость населения цереброваскулярными болезнями -на 16-18 процентов и ишемической болезнью сердца на 13-15 процентов; инвалидность в результате инсультов и инфарктов миокарда — на 10-12 процентов; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — на 15 процентов, от инсультов — на 14-16, от инфарктов миокарда — на 10-12 процентов; — укрепить кадровый потенциал и материально-техническую базу первичного звена здравоохранения, учреждений терапевтической и кардиологической службы; — обеспечить современный уровень качества кардиологической помощи населению; — усилить профилактическую деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений; — сократить расходы на стационарное лечение и реабилитацию больных в результате перенесения основной деятельности по оказанию медицинской помощи больным артериальной гипертонией и больным с ее осложнениями на уровень первичной медико-санитарной помощи;
  • — увеличить период активной трудоспособности граждан.

Учитывая это, актуальность данной Программы не вызывает сомнений. Игнорирование или недооценка важности реализации мер по профилактике и лечению артериальной гипертонии в Российской Федерации, пусть даже со ссылкой на сложности современной политической и экономической ситуации в России, недопустимы.

В противном случае прогнозируемые размеры ущерба могут намного превысить запланированные ресурсы на выполнение Программы, которые и без того представляются весьма скромными. Таким образом борьба с артериальной гипертонией является проблемой, эффективно решить которую можно только на государственном уровне.

This article includes examinations of such actual medical problem as arterial hypertensy. The author presents the perspective of financing such program and analyses the main problems of its resources provision. Mr. Trifonov formulates the main aims how to realize these programs and the way how to solve them.

Генетический риск развития гипертонии

Общая информация об исследовании

Гипертония (повышенное давление) – часто встречающееся заболевание, на которое многие до пожилого возраста не обращают внимания. Однако уже в среднем возрасте оно может привести к значительным нарушениям здоровья из-за повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Неконтролируемое высокое кровяное давление увеличивает риск серьезных проблем со здоровьем, в том числе инфарктов и инсультов. Многочисленными исследованиями доказано, что уровень артериального давления зависит как от генетики, так и от факторов внешней среды.

Читайте также:  Клеточный иммунитет при вирусной инфекции. Эффекторные и регуляторные Т-клетки во время вирусной инфекции.

Именно на фоне генетической предрасположенности к гипертонии внешние факторы оказывают наиболее значимое влияние на развитие заболевания.

Среди множества патогенетических механизмов, которые могут привести к артериальной гипертонии, ведущми являются те, которые опосредуют свое влияние через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Она может воздействовать на сердечно-сосудистую систему не только путем вазоконстрикции и задержки воды и натрия, но и вследствие трофических эффектов и влияния на функцию эндотелия.

Ренин действует на ангиотензиноген (кодируется геном AGT) и превращает его в ангиотензин-1.

Далее ангиотензин-1 подвергается воздействию ангиотензин-превращающего фермента и образуется биологически активный ангиотензин-2который оказывает эффекты, направленные на повышение или поддержание артериального давления.

Этот белок действует через ангиотензиновые рецепторы клеток. Существует два вида рецепторов: ангиотензиновый рецептор 1 (кодируется геном AGTR1) и ангиотензиновый рецептор-2 (кодируется геном AGTR2). Связываясь с ними, ангиотензин-2 реализует свои многочисленные функции.

Таким образом, ангиотензин-2 играет важную роль в патогенезе артериальной гипертензии, воздействуя на гладкую мускулатуру сосудов, вызывая их спазм, увеличивая периферическое сопротивление, кроме того, он вызывает гипертрофию левого желудочка при гипертонии.

На сегодняшний день установлены прогностически неблагоприятные аллели генов ренин-ангиотензиновой системы. Изменения гена ангиотензиногена (AGT C521T и AGT T704C) повышают содержание ангиотензиногена в крови, что, в свою очередь, может приводить к повышению уровня ангиотензина.

С изменением гена AGT связано развитие гипертонической болезни с ранним началом, а для беременных женщин она опасна гипертонией и преэклампсией. На фоне гормональной заместительной терапии нарушение в гене повышает риск гипертонии и инфаркта миокарда.

При изменениях в генах ангиотензиновых рецепторов (AGTR1 (А1166С) и AGTR2 (G1675A) отмечается их повышенная чувствительность к ангиотензину-2, что проявляется его основными кардиоваскулярными эффектами и реализуется в патогенезе артериальной гипертонии и ее осложнений. При чрезмерной активности ренин-ангиотензиновой системы очевидна польза от ее блокирования на разных уровнях. На этом основано использования препаратов, способных ингибировать активность данной системы.

Работа ренин-ангиотензиновой системы тесно связана с электролитами. Они поддерживают гомеостаз, что необходимо для регуляции сердечной функции, баланса жидкости и многих других процессов.

Ангиотензин-2 является основным регулятором синтеза альдостерона, который приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах.

Генетический маркер CYP11B2 (C(-344)T) (ген альдостерон-синтазы) связан с повышением продукции альдостерона, артериальной гипертонией, инфарктом миокарда.

Определенное значение в развитии артериальной гипертонии также имеют генетические факторы, отвечающие за внутриклеточный транспорт ионов: ген ADD1 (G1378T) кодирует белок альфа-аддуцин, который участвует в транспорте ионов натрия в клетках почечных канальцев.

G-белок, кодированный геном GNB3, опосредует передачу внутрь клеток сигналов, контролирующих тонус сосудов и пролиферацию многих типов клеток. Изменение активности G-белка ассоциировано с сужением сосудов и гипертонией, гипертрофией левого желудочка. Многими работами подтверждена связь генетического маркера GNB3 C825T с развитием инсулинорезистентности и ожирения.

В комплексный анализ также включено исследование гена NOS3 (эндотелиальная синтаза азота). NO-синтаза 3-го типа – вещество, уровень которого влияет на расширение сосудов и тромбообразование. Посредством молекулярно-генетического исследования данного фермента можно своевременно диагностировать гипертоническую болезнь любого типа в любом возрасте

Таким образом, генетический анализ, оценивающий риск развития гипертонии, включает в себя исследование 9 генетических маркеров, которые позволяют выявить нарушение регуляции кровяного давления, активности работы сердечной мышцы и ее кровоснабжения, синтеза альдостерона, баланса электролитов, дифференцировки лимфоцитов и фибробластов, тонуса стенок сосудов.

Генетическая предрасположенность к гипертонии может не проявляться, поэтому лечебные мероприятия иногда требуются позднее, но наблюдение у врача и частый контроль за артериальным давлением при изменениях по исследуемым маркерам необходимы.

Наличие артериальной гипертензии у близких родственников является достоверным фактором риска развития артериальной гипертензии. Особенно высокий риск имеется у родственников первой степени родства (например, отца и сына).

По мере уменьшения степени родства снижается и степень генетического риска. Чем меньше возраст пациента, в котором у него возникла артериальная гипертензия, тем выше риск заболевания у членов его семьи.

Наследственная предрасположенность особенно ярко проявляется в пубертатном, молодом и зрелом возрасте.

У лиц старше 70 лет генетический риск развития заболевания значительно уменьшается и практически приближается к общепопуляционному.

  • Наследственная предрасположенность к развитию заболевания реализуется под воздействием средовых факторов, но признание роли внешних факторов в повышении заболеваемости артериальной гипертонией не уменьшает важной роли генетических факторов риска.
  • Профилактическое генетическое обследование при отсутствии классических факторов риска будет полезным для всех, так как генетические факторы, приводящие к повышенному артериальному давлению, достаточно распространены.
  • Факторы риска развития гипертонии:
  • наследственная отягощенность по артериальной гипертензии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету;
  • возраст (с возрастом в стенках сосудов отмечается увеличение количества коллагеновых волокон, в результате стенка артерий утолщается, они теряют свою эластичность, их просвет уменьшается);
  • курение;
  • избыточное потребление поваренной соли;
  • недостаточное потребление калия (калий помогает сбалансировать содержания натрия в клетках, дефицит калия приводит к избытку натрия, что отрицательно сказывается на артериальном давлении);
  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • ожирение;
  • низкая физическая активность;
  • храп и остановка дыхания во время сна;
  • психоэмоциональный стресс;
  • дислипидемия (общий холестерин крови > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) / холестерин ЛПНП > 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) / холестерин ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и 1,7 ммоль/л);
  • нарушение толерантности к глюкозе;
  • приём оральных гормональных контрацептивов и заместительная гормональная терапия.

Когда назначается исследование?

  • При досимптоматическом определении риска артериальной гипертензии и её осложнений.
  • Если 1-2 ближайших родственника пациента страдали артериальной гипертензией / сахарным диабетом / сердечно-сосудистой патологией (в особенности при ранней (до 50 лет) болезни сердца).
  • При ишемической болезни сердца.
  • При остром инфаркте миокарда.
  • При инсульте.
  • При сахарном диабете.
  • При определении риска при гормональной заместительной терапии.
  • При наличии факторов риска (курение, избыточный вес).
  • При осложнениях беременности, связанных с гипертензивными состояниями; при определении риска гестоза во время беременности.

Профилактика артериальной гипертонии у пациентов первичного звена здравоохранения

Одним из приоритетных направлений Государственной программы реформирования системы здравоохранения Узбекистана является развитие первичного звена здравоохранения и совершенствование структуры учреждений первичной медико-санитарной помощи.

За последние 10 лет в республике организованы сельские врачебные пункты и введена новая специальность — врач общей практики, который осуществляет общеврачебную медицинскую помощь: охрану здоровья населения, пропаганду здорового образа жизни, диагностику, лечение и профилактику заболеваний.

Наиболее часто встречающимся состоянием, требующим постоянного наблюдения врачей общей практики, является артериальная гипертония (АГ), рассматривающаяся как неинфекционная пандемия, влияющая на социально-экономические потери общества [1]. У 30—40% взрослого населения регистрируется уровень артериального давления (АД) более 140/90 мм рт.ст. [2].

В республике, по данным Республиканского специализированного научно-практического центра кардиологии, распространенность АГ составляет 18—20% [3]. Длительное время заболевание протекает бессимптомно, вызывая повреждение органов-мишеней: сердца, головного мозга, почек, периферических сосудов, способствует развитию сердечно-сосудистых осложнений и увеличению показателей смертности [4].

В развитых странах в результате профилактических мероприятий смертность больных АГ значительно снизилась благодаря систематическому контролю уровня АД, своевременной медикаментозной коррекции и достижению его целевого уровня [5]. Этот контроль осуществляют врачи общей практики или семейные врачи.

Множество исследований посвящено оценке эффективности применения различных групп антигипертензивных препаратов, разработаны рекомендации по диагностике, профилактике и лечению АГ [6].

Многие врачи знают и применяют рекомендации, однако показатели сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и особенно смертности продолжают расти, чаще смерть наступает от развившихся осложнений на догоспитальном этапе; согласно данным литературы, смерть от инсульта регистрируется у больных на дому в 56,3% случаев, в стационаре значительно реже — в 18,9% [7].

Цель настоящего исследования — оценка профилактических мероприятий, проводимых в некоторых поликлиниках Ташкента, и разработка рекомендаций по внедрению профилактики АГ в первичное звено здравоохранения.

Предварительно был составлен вопросник на основании стандарта диагностики и лечения АГ — «Клинического руководства по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения», созданного Центром доказательной медицины Ташкентского института усовершенствования врачей [3].

Вопросник по оценке знаний врачей заполняли преподаватели учебного центра по переподготовке врачей общей практики. Они же проверяли методом наблюдения навыки консультирования пациентов с АГ, измерение врачами АД, расшифровку ЭКГ.

Назначение обследования, диспансерный учет, рекомендации медикаментозного лечения проверяли по амбулаторным картам больных АГ.

Исследование проводили в 6 экспериментальных городских поликлиниках 3 районов Ташкента, где внедрена общая врачебная практика, опросили 113 врачей общей практики, провели анализ 258 амбулаторных карт больных АГ.

Во время опроса выявлено, что тотальный скрининг АД каждому жителю закрепленного участка не проводит никто из врачей. Измерение АД каждому пациенту старше 18 лет независимо от цели визита в городскую поликлинику согласно стандарту (клиническое руководство) проводит грамотно 41 (36,3%) врач общей практики.

Однако более половины из них (57,5%) измеряют АД только пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, пожилым больным или по просьбе самих пациентов. Только 6,2% врачей поликлиники измеряют АД у лиц с факторами риска.

Читайте также:  Изменение функции внешнего дыхания при воспалении бронхов и легких.

Все опрошенные врачи знали 10 последовательных шагов измерения АД, но во время наблюдения приема больного оказалось, что правильно их выполнили 78 (69,1%) врачей, остальные (30,9%) выполняли этапы не полностью.

Оценка навыков осмотра пациента с АГ при диспансеризации требовала проведения дополнительного обследования и выявления факторов риска, поражения органов-мишеней и наличия ассоциированных состояний. Не выполнили это требование стандарта 8 (7,1%) врачей, выполнил частично 81 (71,7%) врач и лишь 24 (21,2%) провели диспансерное обследование грамотно.

На основании рекомендаций Клинического руководства врачи общей практики должны интерпретировать ЭКГ, но, как показало наблюдение, 37 (32,7%) из них владеют этим навыком не полностью, 62 (54,9%) врача смогли показать базовый уровень знаний, 11 (9,7%) — продвинутый уровень знаний, а 3 (2,7%) не смогли совсем расшифровать ЭКГ.

Во время консультации пациентов с АГ врачи должны информировать их о болезни и ее осложнениях, рекомендовать немедикаментозное лечение. Только 25,7% опрошенных врачей информировали пациентов о болезни в достаточном объеме (табл. 1).

В отношении изменения образа жизни чаще (72,4%) рекомендовалось бросить курить, снизить употребление алкогольных напитков и соленых продуктов, реже (17,8%) — регулярные физические нагрузки и снижение массы тела.

После проведенного наблюдения за приемом были проанализированы 258 амбулаторных карт больных АГ, состоящих на диспансерном учете в этих поликлиниках.

Только 12,6% из них полностью соответствовали стандарту (наличие полного обследования каждые 6 мес и ежемесячное измерение АД патронажной медсестрой).

По данным большинства других амбулаторных карт (82,4%), было проведено частичное обследование или отсутствовали ежемесячные записи показателей АД. Следующим критерием соответствия стандарту был анализ амбулаторных карт по назначению лечения.

Согласно стандарту, пациентам с вновь выявленной АГ должны назначаться β-блокаторы или тиазидные диуретики, а в качестве дезагрегантов — препараты аспирина (при отсутствии противопоказаний) [3]. Не соответствовали стандарту 12% изученных карт (табл. 2).

Таким образом, проведенный анализ работы врачей общей практики по профилактике АГ в городских поликлиниках показал низкое качество раннего выявления пациентов с АГ, недостаточный уровень диспансерного наблюдения, заполнения амбулаторных карт и назначения лечения.

Первичная профилактика — деятельность по выявлению и воздействию на факторы риска для предупреждения развития болезни.

В развитых странах смертность от сердечно-сосудистых осложнений значительно снизилась за счет улучшения первичной профилактики с контролем факторов риска, включая изменение образа жизни, и информированности населения о факторах риска и симптомах болезни [8].

Врачи общей практики должны в амбулаторных условиях или на дому своевременно выявлять факторы риска и проводить профилактические мероприятия до развития симптомов болезни [9].

Для этого необходимо формировать группы лиц с факторами риска и проводить с ними дополнительную работу по информированию о воздействии факторов на возникновение заболеваний, их влиянии на качество и продолжительность жизни, привлекая к этой работе весь медицинский персонал учреждения. Профилактические мероприятия достаточно универсальны, легко выполнимы и не требуют дополнительных затрат, они направлены на оздоровление образа жизни пациента в целом.

Вторичная профилактика включает раннюю диагностику заболевания еще в доклинической стадии. Длительное время АГ протекает бессимптомно, поэтому единственным методом раннего выявления повышения АД считается его постоянное измерение.

Каждый сотрудник медицинского учреждения (регистратор, санитарка, медсестра, врач любой специальности) должен уметь правильно измерять АД [10].

Эффективный контроль уровня АД у больных АГ должен быть обязательным как для пациента, так и для медицинского персонала.

Другим важным инструментом раннего выявления повышенного уровня АД являются скрининговые программы, во время которых давление измеряется всем обратившимся в поликлинику независимо от цели визита, а среди жителей закрепленного участка старше 18 лет — либо на дому, либо по вызову в поликлинику. Однако, как показали результаты исследования, такой скрининг в исследуемых поликлиниках не проводился.

Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ по АГ, при выявлении повышенного уровня АД пациентов обязательно обследуют для определения причины повышения АД [6].

Минимальное обследование в условиях городской поликлиники должно включать анализ мочи на белок, определение в крови уровня сахара, креатинина, холестерина, ЭКГ.

При обнаружении патологических изменений проводится дополнительное обследование в условиях диагностического центра для установления причины АГ и исключения повышения АД на фоне других заболеваний [3].

При повторном выявлении повышенного уровня АД, согласно клиническому руководству, рекомендуется определение диагноза АГ с указанием степени АГ по показателям АД и проведение стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений на основании имеющихся факторов риска, поражения органов-мишеней и наличия ассоциированных заболеваний. Определение степени риска для каждого отдельного пациента дает четкое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере антигипертензивной терапии и целевом уровне снижения АД [8].

Выбор лекарственной терапии должен соответствовать международным стандартам, основанным на принципах доказательной медицины. Клиническое руководство по АГ рекомендует использование β-блокаторов и тиазидных диуретиков в качестве препаратов первой линии, а при наличии противопоказаний — медикаментов второй линии [3].

Не менее важным аспектом вторичной профилактики является улучшение информированности о болезни и выполнение рекомендаций врачей по лечению и контролю уровня АД [11]. Приверженность больного АГ и членов его семьи здоровому образу жизни, контроль состояния и уровня АД позволят повысить качество лечения и профилактику этого заболевания.

Врачи общей практики совместно с больным должны принять решение о начале лечения, обсудить пользу медикаментозной терапии, вероятный прогноз заболевания без лечения, развитие возможных осложнений [12].

Участие больного в обсуждении плана лечения и принятие решения о необходимости лечения повысят его заинтересованность и ответственность за результаты лечения.

Наконец, в профилактике АГ необходим регулярный контроль знаний и навыков врачей по тактике ведения пациентов; необходимо выявлять пробелы и инициировать обучение в системе повышения квалификации и непрерывного профессионального образования [13].

Оказание медицинской помощи больным АГ в соответствии с клиническим руководством, разработанным по принципам доказательной медицины, улучшит диагностику и лечение пациентов, предупредит поражение органов-мишеней и развитие ассоциированных заболеваний.

Основной задачей третичной профилактики АГ является предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, инвалидности и смертности по их причине. Она направлена также на реабилитацию больного.

Как свидетельствуют результаты крупных многоцентровых исследований по диагностике и лечению АГ, основным методом предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к смертельному исходу у больных АГ, являются своевременный контроль состояния пациента и его динамическое наблюдение — мероприятия по третичной профилактике [11, 14].

Такая политика ведения больных АГ во многих развитых странах позволила снизить сердечно-сосудистые осложнения и показатели летальности [10]. В республике при установлении диагноза АГ пациентов обязательно ставят на диспансерный учет, проводят наблюдение состояния в динамике и обязательное систематическое обследование каждые 6 мес.

Из полученных результатов можно определить прогрессирование заболевания с вовлечением поражения новых органов-мишеней или наличие других ассоциированных заболеваний, оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений [3].

При низком и среднем риске рекомендуется назначение немедикаментозного лечения, при высоком риске — немедикаментозное лечение и лекарственная терапия, при очень высоком риске врач должен обсудить с пациентом возможность стационарного лечения.

Обязателен контроль проводимого лечения пациентов на дому: постоянный прием гипотензивного средства в указанной дозировке и рекомендованном режиме, прием дезагрегантов (аспирин, тромбо АСС, кардиомагнил) для профилактики сердечно-сосудистых и церебро-сосудистых осложнений.

Для увеличения эффективности лечения необходимо информировать пациентов о болезни, важным этапом в управлении АГ является беседа врача с пациентом и его обучение [11]. Информированность больных об имеющихся у них заболеваниях, обучение основам оценки своего состояния и контролю уровня АД позволяют облегчить течение болезни и предотвратить развитие осложнений [15]. Пациенты должны знать признаки возможных осложнений болезни, регулярно измерять АД, проходить диспансерное обследование каждые 6 мес, а главное, выполнять рекомендации врача по немедикаментозному лечению и постоянно принимать лекарственные препараты.

Раннее выявление факторов риска, повышенного уровня АД, изменение образа жизни, рекомендации немедикаментозного лечения и контролируемая лекарственная терапия предупредят поражение органов-мишеней и развитие ассоциированных состояний. Профилактика осложнений АГ остается одной из важнейших медико-социальных проблем.

Уточнение всех аспектов этой проблемы, разработка технологии ее решения на уровне первичного звена здравоохранения могут быть важной составляющей снижения заболеваемости АГ и смертности от ее осложнений, поэтому разработка и внедрение приемлемых для первичного звена современных методов первичной, вторичной и третичной профилактики является весьма актуальной задачей.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector