Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

В России среди всех злокачественных опухолей рак кожи по частоте встречаемости занимает третье место (после рака желудка и легких) и составляет около 11–28 %.

Плоскоклеточный рак кожи (далее ПКРК) – злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов и способная вырабатывать кератин, часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи. ПКРК – второй в структуре заболеваемости рак кожи (рисунок 1) после базальноклеткочного рака (базалиомы).

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

Рисунок 1

Невозможно установить единственную причину возникновения опухолей кожи, однако наиболее важным фактором является длительное облучение солнечными лучами ультрафиолетового спектра.

Кожный покров двух разных людей не одинаково восприимчив к воздействию ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (320–400 нм), что определяется шестью фототипами кожи (рисунок 2).

Первый и второй фототипы отличаются наибольшей вероятностью возникновения солнечного ожога, а пятый и шестой – наименьшей.

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

Рисунок 2

Следует отметить такие факторы риска, как врожденный или приобретенный иммунодефицит (что связано не только с таким заболеванием, как ВИЧ, но и с необходимостью принимать препараты, снижающие иммунитет, например, после трансплантации органов), контакт с мышьяком и ионизирующей радиацией. ПКРК является наиболее частой опухолью, которая развивается на фоне предсуществующего рубца или длительно незаживающей раны, язвы. Описан ряд наследственных синдромов, в рамках которых возможно возникновение плоскоклеточного рака кожи: альбинизм, пигментная ксеродерма.

Предраковые состояния и условия

У человека могут быть предшественники рака (предраковые состояния), которые при стечении определенных неблагоприятных факторов иногда могут озлокачествляться: актинический кератоз, кожный рог, трофические язвы, кератоакантома. Редко рак кожи развивается de novo (на «пустом месте»).

Так, к примеру, актинический (старческий) кератоз возникает чаще у мужчин старше 50 лет, на открытых участках тела.

В своем развитии происходят изменения от розового пятна неправильной формы с гладкой поверхностью до очерченного скопления ороговевших чешуек желто-коричневого цвета.

Отличить актинический кератоз от инвазивной формы плоскоклеточного рака кожи невозможно без данных патоморфологического или цитологического исследования, т.е. исследования кусочка ткани под микроскопом.

В отличие от предраковых состояний имеются предраковые условия («облигатный предрак»), который практически всегда подвергается злокачественной трансформации. К нему относятся следующие заболевания: пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, болезнь Педжета, эритроплазия Кейра.

Например, в основе пигментной ксеродермы – повышенная чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению, связанная с аутосомно-рециссивным типом наследования. Первые симптомы появляются в еще детском возрасте: красные, слегка воспалительные пятна, на месте которых впоследствии образуются очаги пигментации. Превращение в рак происходит в 100 % случаев.

Клиническая картина заболевания

Плоскоклеточный рак кожи чаще всего формируется на участках кожи, подверженной постоянному УФ-излучению: в 70–80 % случаев поражается поверхность головы и шеи, в 8 % случаев тыльная поверхность кистей и предплечий. ПКРК у мужчин развивается чаще, чем у женщин.

Заподозрить плоскоклеточный рак можно, обнаружив опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При присоединении воспалительного компонента вследствие инфицирования возникают боли. Выделяют 3 формы ПКРК: язва, узел, бляшка.

Язвенная форма (рисунок 3) характеризуется резко приподнятыми краями, окружающими язву в виде валика. Края язвы придают ей вид кратера, серозно-кровянистый экссудат засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах.

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

Рисунок 3

Раковый узел (рисунок 4) по внешнему виду напоминает цветную капусту или гриб на широком основании, коричневого или ярко-красного цвета, поверхность которых может быть покрыта трещинами или язвами.

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

Рисунок 4

Раковая опухоль в виде бляшки (рисунок 5) плотной консистенции с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется в подлежащие поверхности.

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

Рисунок 5

Диагностика

Поскольку диагноз ПКРК должен подтверждаться исследованием кусочка пораженной ткани под микроскопом, то крайне важно заключение врача-патологоанатома.

План обследования в зависимости от стадии заболевания:

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

Лечение

  • При локальных стадиях заболевания (I-II стадия) предпочтение отдается хирургическим методам лечения. В случае противопоказаний к хирургическому лечению рекомендованы:
  • — криохирургия;
  • — лазерная деструкция;
  • — фотодинамическая терапия (ФДТ);
  • — имихимод (крем).
  • Лечение плоскоклеточного рака кожи с метастазами в регионарные лимфоузлы (III стадия) заключается в удалении регионарных (близкорасположенных) лимфоузлов с последующей лучевой терапии.
  • Решение о проведении лечения больных метастатическим и нерезектабельным раком кожи (III нерезектабельная  и IV стадия) принимается совместно хирургом, химиотерапевтом и радиотерапевтом.
  • Рекомендации по первичной профилактике опухолей кожи:
  • Главной целью первичной профилактики является предотвращение солнечного ожога кожи. Для этого следуйте приведенным ниже рекомендациям:
  1. Необходимость защиты от ультрафиолетового излучения определяется уровнем УФ-индекса в этот день. Для его ежедневного мониторирования можно воспользоваться данными мобильного приложения, а также сайтами о прогнозе погоды. При УФ-индексе более 2 необходима защита от солнца (см.Таблицу ниже).

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

  1. На современном рынке представлены средства, защищающие как от УФ-лучей типа А, так и типа В. Для описания степени защиты используются индексы. Для ультрафиолетовых лучей типа A – PPD (Persistent Pigment Darkening), для лучей типа В – SPF (Sun Protecting Factor). Лицам с I или II фототипом можно дать универсальный совет использовать кремы с SPF 30–50+ и максимальным PPD 42.
  2. Загорать рекомендуется в утреннее время (до 11–12 часов) и вечернее время (после 15–16 часов).
  3. Не пользоваться лампами для искусственного загара.

Мерами профилактики рака кожи также являются: защита рубцов от механических травм; строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены; лечение язв.

Осмотр кожи

Осмотр кожи рекомендуется не реже 1 раза в 3–6 месяцев с использованием зеркал: панорамного и ручного.

Особое внимание следует уделять пятнам размером более 4 мм, имеющим  асимметрию формы, неровные края, двухцветную окраску (часто наблюдаются различные оттенки коричневого). Стоит обращать внимание и на их изменения с течением времени: родинка может стать толще, увеличиться в размерах, изменить рельеф. Иногда часть пятна начинает бледнеть и исчезать.

Если вы заметили пигментные пятна, подходящие под данное описание, то обратитесь к дерматологу или онкологу. Не всегда данные признаки говорят об озлокачествлении, однако точный ответ на этот вопрос может дать лишь врач, выполнив осмотр и необходимые исследования. 

Список литературы:

  1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: «Плоскоклеточный рак кожи» (протокол от 20.12.2019г. №10/2-3-4). М.: 2020. — 89с.
  2. Давыдов, М. И. Онкология : учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев [и др. ]. — Москва : ГЭОТАР Медиа, 2020. — 920 с. : ил. — 920 с.
  3. Пустынский И.Н., Кропотов М.А., Ткачев С.И., Пачес А.И., Алиева С.Б., Ягубов А.С., Бажутова Г.А., Сланина С.В. и др. Лечение больных плоскоклеточным раком кожи головы и шеи. Российский онкологический журнал. 2013г.
  4. Ганцев, Ш. Х. Рак кожи. Меланома / Ганцев Ш. Х. , Кзыргалин Ш. Р. , Тимин К. Е. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 160 с. (Серия «Онкология»).
  5. Снарская Е.С. Фотоканцерогенез и профилактика рака кожи. Российский журнал кожных и венерических болезней.2012г. — 10-13 с.
  6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: «Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный». М.: 2018. — 35с.
  7. Рак кожи. Меланома. Клиника, диагностика, Лечение. Методическое пособие для врачей/сост.: организационно-методический отдел ГУЗ ОКОД. — Ульяновск: 2020г. -27с.

Лечение злокачественных опухолей кожи

Злокачественные опухоли кожи — группа онкологических заболеваний, которая включает разные типы злокачественных новообразований:

  • Базальноклеточный рак развивается из клеток, которые находятся в самом глубоком, базальном слое эпидермиса ¬- наружного слоя кожи. В норме за счет деления этих клеток происходит обновление кожного покрова. Базальноклеточный рак отличается низкой агрессивностью, редко вторгается в соседние ткани и практически никогда не метастазирует.
  • Плоскоклеточный рак развивается из клеток верхнего слоя эпидермиса. Он также прогрессирует медленно и редко метастазирует, но несколько более агрессивен по сравнению с базальноклеточным раком.
  • Меланома — злокачественная опухоль из пигментных клеток-меланоцитов. Она встречается намного реже по сравнению с раком кожи, но отличается более высокой агрессивностью, быстро метастазирует.
  • Рак из клеток Меркеля — редкая злокачественная опухоль. Она развивается из нейроэндокринных клеток Меркеля, которые находятся в эпидермисе, расположены близко по отношению к нервным окончаниям и участвуют в тактильной чувствительности.
  • Саркома Капоши — опухоль из эндотелия, внутренней оболочки стенки кровеносных сосудов. Она встречается редко, но весьма распространена у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа. Практически все люди с саркомой Капоши заражены вирусом герпеса 8 типа.
  • Кожная лимфома — опухоль из лимфоидной ткани.
  • Опухоли придатков кожи развиваются из клеток волосяных фолликулов или кожных желез.
  • Саркомы — злокачественные опухоли из соединительной ткани.

Большая часть злокачественных опухолей кожи приходится на базальноклеточный, плоскоклеточный рак и меланому. Рак кожи ежегодно диагностируется у 70 тысяч жителей России, меланома — у 10 тысяч. Остальные злокачественные новообразования из этого списка встречаются редко.

Основной фактор риска развития рака кожи и меланомы — ультрафиолетовое излучение, которое воздействует на кожу. Поэтому злокачественные новообразования нередко возникают на открытых частях тела: лице, шее, зоне декольте, руках, ногах.

Ультрафиолетовые лучи повреждают ДНК клеток и вызывают мутации, которые в дальнейшем могут привести к злокачественному перерождению. Особенно сильно рискуют люди, которые много времени проводят на пляже, регулярно посещают солярии, неоднократно получали солнечные ожоги, особенно в детстве.

В группе повышенного риска находятся лица, которые много времени работают на улице, часто путешествуют в жаркие страны, проживают в южных регионах страны.

Другие факторы риска:

  • Светлая кожа — она меньше защищена от ультрафиолетовых лучей, по сравнению с темной.
  • Возраст. Со временем в клетках кожи накапливаются генетические дефекты, и повышается риск развития злокачественной опухоли. Тем не менее, хотя меланома чаще всего и встречается у людей старшего возраста, одновременно она является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у молодых.
  • Пол. Мужчины страдают раком кожи и меланомой чаще, чем женщины. Видимо, это связано с тем, что им чаще приходится работать на улице с обнаженным торсом.
  • Семейный анамнез. Если у человека есть близкие родственники, у которых диагностированы злокачественные опухоли кожи, то его риски также повышены.
  • Воздействие на организм некоторых веществ. Как правило, речь идет о профессиональных вредностях. Например, это парафин, каменноугольная смола, некоторые нефтепродукты.
  • Воздействие ионизирующих излучений. В частности, риск рака кожи повышен у людей, которые ранее проходили лучевую терапию по поводу других злокачественных опухолей.
  • Злокачественные опухоли кожи в анамнезе повышают риск их повторного возникновения.
  • Травмы кожи, ожоги, длительные воспалительные процессы.
  • Лечение псориаза с применением ПУВА-терапии, которая предполагает воздействие ультрафиолетовыми лучами.
  • Некоторые генетические состояния и предраковые поражения кожи.
  • Пигментные невусы (родинки). Риск развития меланомы повышен, если у человека на теле много родинок, есть диспластические, врожденные меланоцитарные невусы.
  • Курение. Токсины из табачного дыма проникают в кровоток, воздействуют на разные органы, в том числе кожу, и повышают риск развития злокачественных опухолей.
  • Сильно ослабленная иммунная система. Например, риск развития различных злокачественных новообразований повышается у людей, которые страдают СПИДом, получают лечение препаратами, подавляющими иммунитет.
  • Инфекция, вызванная вирусами папилломы человека. Существует почти 200 типов этих возбудителей. Большинство из них не опасны, но некоторые вызывают в ДНК изменения, способствующие злокачественному перерождению.
Читайте также:  Типы взаимодействия вирусов с клетками. Особенности воздействия вирусов на клетки.

Важно понимать, что каждый из этих факторов лишь повышает риск развития заболевания — в большей или меньшей степени. Ни один из них не приведет гарантированно к развитию рака кожи или меланомы. Если у вас есть факторы риска из этого списка, вам нужно тщательно следить за состоянием кожи.

При появлении любых непонятных образований, особенно если их внешний вид меняется, необходимо обратиться к врачу. Также полезно периодически проходить профилактические осмотры у врача-дерматолога.

В международной клинике Медика24 вы можете записаться на прием к ведущим специалистам в удобное для вас время.

В отличие от других злокачественных опухолей, новообразования кожи зачастую можно своевременно обнаружить, потому что они находятся на поверхности тела и доступны для осмотра. Для этого нужно регулярно внимательно осматривать всю поверхность своей кожи.

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

Наиболее характерные признаки меланомы и рака кожи представлены в таблице:

Меланома Рак кожи (базальноклеточный, плоскоклеточный)
  • Асимметрия. Родинки обычно ровные, симметричные. Если же мысленно сложить пополам меланому, то ее края не совпадут.
  • Неровные, нечеткие контуры, которые как будто «растворяются» в окружающей коже.
  • Неравномерный цвет. Доброкачественная родинка обычно имеет одну и ту же окраску по всей поверхности. На меланоме встречаются разные цвета, от практически телесного до черного.
  • Большой диаметр. Невусы (кроме диспластических и врожденных меланоцитарных) обычно маленькие, а диаметр меланомы, как правило, более 6 мм.
  • Изменения в динамике. Меланома может расти, менять цвет, характер поверхности. На ней могут появиться изъязвления, кровоточивость и пр.
  • «Шишка», узелок на коже, который выглядит как жемчужина или капелька воска.
  • Плоское образование, напоминающее шрам. Его цвет может быть как у окружающей кожи или темнее.
  • Кровоточащий или покрытый струпьями участок, который может периодически заживать, а спустя некоторое время снова начинает кровоточить.
  • Плотный узелок красного цвета.
  • Плоская бляшка, поверхность которой покрыта чешуйками.

 Рак кожи может иметь и другой внешний вид. При любом подозрительном образовании, которое долго не заживает и не исчезает, нужно обратиться к врачу.

Стадии злокачественных опухолей кожи

Стадии меланомы:

  • Стадия 0 — опухоль, которая ограничена только самым верхним слоем кожи, эпидермисом. Она пока еще растет только в том месте, где возникла, и не распространяется в соседние ткани.
  • Стадия I — опухоль толщиной не более 2 мм. Иногда ее поверхность может быть изъязвленной. Клетки меланомы пока еще не распространились в регионарные лимфоузлы, нет отдаленных метастазов.
  • Стадия II — опухоль толщиной более 1 мм, иногда может быть более 4 мм. При этом по-прежнему нет поражения лимфоузлов и метастазов.
  • Стадия III — меланома, которая распространилась в регионарные лимфатические узлы, либо рядом с первичной опухолью появляются «дочерние» (сателлитные).
  • Стадия IV — меланома с отдаленными метастазами. Отличается наиболее неблагоприятным прогнозом, и ее очень сложно лечить.

При базальноклеточном раке кожи необходимость определять стадию возникает очень редко.

Эти злокачественные опухоли практически всегда удается обнаружить до того, как они начали распространяться в организме, и успешно удалить.

Вероятность распространения опухолевых клеток в соседние ткани, лимфоузлы и другие органы при плоскоклеточном раке несколько выше, но это также происходит редко, как правило, у людей с сильно ослабленным иммунитетом.

При подозрении на злокачественную опухоль кожи в первую очередь необходим осмотр врача-дерматоонколога. Он осмотрит патологическое образование с помощью специального инструмента — дерматоскопа — под многократным увеличением.

Также существуют специальные видеодерматоскопические установки, которые делают снимки всей поверхности кожи и анализируют их с помощью компьютерных алгоритмов. Это помогает диагностировать злокачественные опухоли на ранних стадиях.

Если новообразование напоминает рак или меланому, его обычно полностью удаляют, захватывая некоторое количество здоровой окружающей ткани, и отправляют на гистологическое исследование. После изучения ткани опухоли под микроскопом будет установлен окончательный диагноз.

Иногда применяют другие виды биопсии:

  • Бритвенная биопсия — когда срезают опухоль, выступающую над поверхностью кожи.
  • Кор-биопсия — когда в кожу погружают специальный инструмент в виде трубки с острыми краями и получают столбик ткани для анализа.

Помимо гистологического исследования опухолевой ткани, в лаборатории могут быть проведены генетические анализы, иммуногистохимия. Эти методы помогут оценить молекулярно-генетические характеристики опухолевых клеток и подобрать наиболее эффективное лечение.

При подозрении на то, что опухолевые клетки распространились в регионарные лимфоузлы, также может быть проведена их биопсия. Пораженный лимфатический узел удаляют целиком (эксцизионная биопсия), либо в него вводят иглу, чтобы получить ткань для анализа.

При базальноклеточном и плоскоклеточном раке кожи, которые диагностированы на ранней стадии, на этом обследование чаще всего и заканчивается.

При меланоме, большой плоскоклеточной карциноме и раке из клеток Меркеля зачастую требуется дополнительное обследование, чтобы оценить распространение опухолевого процесса в организме. Оно может включать такие процедуры, как:

  • Ультразвуковое исследование лимфоузлов, брюшной полости, таза.
  • Рентгенография костей, грудной клетки.
  • Компьютерная, магнитно-резонансная томография.
  • Позитронно-эмиссионная томография. Это эффективный метод выявления отдаленных метастазов во всех частях тела. Во время процедуры пациенту вводят радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевых очагах и «подсвечивает» их на снимках, выполненных с помощью ПЭТ-сканера.

В международной клинике Медика24 функционирует современный диагностический центр, в котором применяется новейшее оборудование от ведущих мировых брендов.

Здесь онкологический пациент может пройти всестороннее обследование, быстро получить точный диагноз и сразу приступить к лечению.

Наши врачи тщательно анализируют каждый клинический случай и назначают только те диагностические процедуры, которые реально необходимы конкретному пациенту.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Современные методы лечения

При базальноклеточном и плоскоклеточном раке кожи в большинстве случаев можно ограничиться хирургическим иссечением злокачественной опухоли. Ее удаляют с помощью скальпеля, с захватом некоторого количества окружающих здоровых тканей.

После хирургического вмешательства важно получить негативный край резекции: при изучении опухоли под микроскопом возле края разреза не должны присутствовать раковые клетки.

В противном случае новообразование, скорее всего, удалено не полностью, и имеется риск рецидива.

В некоторых случаях прибегают к операции Мооса (Mohs). Это более трудоемкое и сложное вмешательство, во время него опухоль удаляют послойно, и каждый слой сразу же изучают под микроскопом.

Удаление продолжают до тех пор, пока в очередном слое не перестанут обнаруживаться опухолевые клетки.

Обычно к операции Мооса прибегают в случаях, когда важно сохранить как можно больше здоровой ткани, например, если опухоль находится на лице.

Аналогичные хирургические вмешательства применяются при меланоме.

Кроме того, в ряде случаев базальноклеточный и плоскоклеточный рак можно удалить другими способами:

  • С помощью криохирургии — путем воздействия очень низкой температуры.
  • С помощью фотодинамической терапии. Пациенту вводят специальный препарат — фотосенсибилизатор — который накапливается в опухолевых клетках. Затем на опухоль воздействуют светом определенной длины волны, фотосенсибилизатор активируется и разрушает опухолевые клетки.

Иногда после иссечения рака кожи проводят кюретаж и электрокоагуляцию: края и дно раны выскабливают специальным инструментом, который прижигает ткани. Это позволяет уничтожить оставшиеся раковые клетки.

Если опухолью поражены лимфатические узлы, их также удаляют. При меланоме на поздних стадиях могут быть выполнены паллиативные операции: удаление опухолевых очагов в таких случаях не приводит к излечению, но помогает сдержать прогрессирование заболевания и продлить жизнь пациента.

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

В некоторых случаях, если по каким-либо причинам не может быть выполнено хирургическое вмешательство, злокачественную опухоль можно уничтожить с помощью лучевой терапии. Чаще всего же облучение применяют как дополнение к хирургическому лечению или самостоятельно при поздних стадиях, чтобы сдержать рост опухолевых очагов, справиться с болью или другими симптомами.

При распространенных злокачественных опухолях кожи проводят терапию противоопухолевыми препаратами. Помимо классических химиопрепаратов, применяют таргетные препараты, которые блокируют определенные молекулы-мишени в опухолевых клетках.

Прорыв в лечении метастатической и неоперабельной меланомы произошел с появлением инновационных иммунопрепаратов из группы ингибиторов контрольных точек.

Эти противоопухолевые средства блокируют молекулы, которые мешают иммунным клеткам активироваться и атаковать раковые клетки. Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек помогает повысить выживаемость среди пациентов с меланомой на поздних стадиях.

Она намного более эффективна по сравнению с химиотерапией, при этом вызывает меньше побочных эффектов и лучше переносится пациентами.

В международной клинике Медика24 доступны все противоопухолевые препараты последних поколений. Наши врачи составляют схемы лечения в соответствии с последними версиями международных протоколов.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Прогноз выживаемости при раке кожи и меланоме

При базальноклеточном и плоскоклеточном раке кожи прогноз обычно благоприятный, так как чаще всего их удается выявить на ранней стадии и полностью удалить. Меланома отличается намного более агрессивным течением, рано метастазирует, и после этого прогноз резко ухудшается.

Показатели пятилетней выживаемости при базальноклеточном раке кожи составляют почти 100%. При плоскоклеточном раке только 2–5% злокачественных опухолей переходят в поздние стадии и рецидивируют после удаления. Тем не менее, рак кожи — опасное заболевание, и его нужно своевременно лечить.

Показатели пятилетней выживаемости при меланоме выглядят следующим образом:

  • Если злокачественная опухоль находится только в коже — 99%.
  • Если клетки меланомы распространились в окружающие ткани и лимфоузлы — 65%.
  • Если присутствуют отдаленные метастазы — 25%.

На какой бы стадии ни была диагностирована злокачественная опухоль кожи — начинать лечение нужно как можно быстрее. В международной клинике Медика24 можно оперативно получить медицинскую помощь в полном объеме, в соответствии с современными международными рекомендациями.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе международной клиники Медика24, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Факты о раке кожи

Рак кожи —обобщенное название злокачественных заболеваний кожи, которые имеют разное происхождение, проявления, тактику лечения и прогнозы.

К сожалению, с каждым годом число пациентов с этим диагнозом постоянно растет. Рак кожи относится к опухолям, которые достаточно просто обнаружить и оказать своевременное лечение.

Эффективность раннего обнаружения рака кожи.

К раку кожи обычно относят такие виды злокачественных опухолей, как:

  • базально-клеточная карцинома (базальноклеточный рак кожи, базалиома) — развивается из эпителиальных клеток, обладает жемчужной полупрозрачностью до мясистого цвета, маленькими кровеносными сосудами на поверхности и иногда изъязвлениями, что является характерными особенностями. Около 85% всех случаев рака кожи приходится именно на эпителиальные виды.
  • сквамозно-клеточная карцинома (плоскоклеточный рак кожи) — красное, корковое или чешуйчатое пятно или выпуклость. Обычно быстро растущая опухоль. Рост начинается в клетках кожи – кератиноцитах. ПРК является более злокачественным видом рака кожи, чем базалиома.
  • меланома — асимметричная, с нечёткой границей, цветовой вариацией и часто диаметром более 6 мм. Редкий, но самый злокачественный тип, склоненный к быстрому прогрессированию и метастазированию. При меланоме поверхностная опухоль в виде нового новообразования или имевшейся ранее, но видоизменившейся родинки, может метастазировать при размере буквально в несколько миллиметров. Её сложнее всего идентифицировать.
Читайте также:  Операции на венах конечностей. Венепункция. Пункция вены. Венесекция. Вскрытие вены. Техника венепункции, венесекции.

Меланома характеризуется агрессивным ростом и ранним метастазированием, это и определяет высокую смертность данного заболевания. Поэтому её лечение часто выделяется в отдельное направление онкодерматологии.

Изменения новообразования (невус, родинка), на которые следует обратить внимание:

  • изменение формы;
  • изменение размера;
  • появление ассиметричности;
  • нарушение четкости контуров;
  • изменения в окрасе;
  • выпадение волосков;
  • наличие кровотечений без травмирования.

Факторами риска могут являться:

  • ультрафиолетовое и ионизирующее излучения;
  • воздействие химических канцерогенов, попадающих на кожу;
  • курение;
  • прием препаратов, ослабляющих иммунитет (иммуносупрессоров);
  • семейная предрасположенность (генетические особенности организма, в том числе наличие родинок некоторых видов);
  • родинки, появляющиеся из-за других факторов, помимо наследственности;
  • Вирус папилломы человека

Факты о раке кожи:

  1. Имеется генетическая предрасположенность к раку кожи

Несмотря на то, что в его развитии большую роль играет окружающая среда, к сожалению, встречаются пациенты с генетической предрасположенностью или повышенной уязвимостью к появлению данной патологии. Наибольший риск возникновения рака кожи существует у людей с очень светлой кожей, которая быстро покрывается веснушками. Примерно 10 процентов всех пациентов с раком кожи имеют членов семьи, которые уже перенесли данное заболевание.

  1. Доказано, что некоторые мутации в генах и хромосомах участвуют в развитии меланомы.
  2. Основная причина развития рака кожи — негативное чрезмерное воздействие ультрафиолета.
  3. Помимо ультрафиолета развитие меланомы может вызвать профессиональное воздействие мышьяка, радия, угля, креозота, дегтя или пека.
  4. Существует высокий риск формирования меланомы, если пациент имел опыт более трех раз солнечных ожогов третьей степени в возрасте до 18 лет.
  5. При наличии у пациента большого количества нормальных или атипичных родинок (более 50) существует риск возникновения рака кожи.
  6. Развитию рака кожи способствуют оба вида солнечных лучей: UVA и UVB. Кроме этого, и UVA, и UVB лучи способствуют подавлению иммунной системы человека.
  7. Берегите детей, ведь интенсивное солнечное облучение и ожоги, полученные в детском возрасте, значительно повышают риск заболеть меланомой. До 6 месяцев запрещено находиться под прямыми солнечным лучами.

    Солнцезащитные кремы не рекомендуются.По достижении 6 месяцев ребенка можно ненадолго при невысокой солнечной активности выносить на солнце, избегая времени его активности.

    Обязательно используйте средства защиты для кожи.

  8. Взрослым рекомендуется ежегодно проводить скрининг на рак кожи всего тела.

Напоминаем, что лучшее профилактическое средство от формирования рака кожи — регулярная фотозащита кожи от UVA и UVB лучей с помощью солнцезащитного крема SPF 30-50+.

Диагностика и лечение рака кожи:

Ключевой этап — самодиагностика. Видоизменения существующих новообразований (бородавки, невусы, родинки, пигментные пятна) или появление новых, особенно, беспокоящих, изменений кожного покрова являются сигналом для обращения к дерматологу.

Дерматоскопия — метод инструментальной диагностики рака кожи, визуальное исследование. Преимущество дерматоскопии в неинвазивном характере обследования: не нарушается целостность тканей организма и визит здорового человека на консультацию и осмотр не доставляет пациенту дискомфорта.

Дальнейший этап диагностики — исследование клеточного состава опухоли, морфологическая диагностика. Для этого используются образцы ткани новообразования, полученные во время его хирургического удаления (эксцизионная биопсия) или, если у врача имеются сомнения о злокачественности опухоли, полученные до ее удаления (инцизионная биопсия).

Так как опухоль может залегать не только на поверхности кожи, а распространяться в более глубоких слоях на большую, чем видимые границы, площадь, широкое распространение в дерматоонкологии получила «панч-биопсия» — у пациента с помощью специального инструмента отбирается небольшой, 2-4 мм в диаметре “столбик” различных тканей (эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки) высотой около 5 мм.

Диагностическая визуализация.

 Для определения метастазов в близлежащих лимфатических узлах применяется ультразвуковое исследование (УЗИ), для выявления метастазов в других частях тела используются компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ).

Лечение рака кожи:

Хирургическое удаление 

Основной метод лечения. Вовремя проведенное хирургическое вмешательство способно обесепечить полное излечение у пациентов с немеланомными раками кожи и является основным методом лечения первичного очага меланомы. 

При хирургическом лечении рака кожи:

  • Необходимо полное удаление пораженных тканей, для чего удаляется не только опухоль, но и части здоровых тканей вокруг нее.
  • Недопустимо попадание в операционную рану опухолевых клеток и потенциально их содержащих фрагментов удаляемых здоровых тканей.
  • Важно обеспечить разрушение или удаление опухолевых клеток, которые могли попасть и/или попали в операционную рану.

Вопросы по коррекции косметических дефектов после операции могцт появится в основном при лечении рака, локализованного в эстетически значимых зонах (кожа лица, шеи и др.). При удалении новообразований в этих зонах могут потребоваться пластические операции.

Лучевое лечение рака кожи

Разрушение опухолей кожи воздействием ионизирующего излучения, порой хорошая альтернатива хирургическому вмешательству.

Может применяться, если новообразование значительного размера или распологается так, что удаление провести невозможно, в случаях, если пациент по причинам, несвязанным с опухолью, не может быть прооперирован.

 Эффективность лучевого лечения позволяет полностью излечить небольшие новообразования при немелкоклеточном раке кожи и базалиоме, а также ограничить рост и распространение обширных опухолевых поражений.

Лучевое лечение рака кожи может сочетаться с другими методами терапии. Так, в качестве дополнительного лечения с целью разрушения опухолевых клеток, теоретически оставшихся в организме, после хирургического удаления. Также данная терапия применяется для лечения рака кожи, распространившегося в лимфатические узлы и другие органы.

Виды лучевого лечения:

  • электронотерапия
  • короткофокусная (близкофокусная) рентгенотерапия
  • брахитерапия (контактная лучевая терапия)

Лекарственное лечение рака кожи (немеланомные раки) — химиотерапия, иммунотерапия и таргетное лечение практически не применяются для лечения немеланомных раков кожи. Из-за высокой стоимост и побочных эффектов. к тому же чаще всего немеланомный рак кожи не демонстрирует агрессивного роста и распространения, а имеющиеся возможности хирургии и лучевого лечения позволяют добиться ожидаемого эффекта.

Химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия при меланоме.

 Учитывая высокую вероятность распространения клеток (метастазов) меланомы и связанные с этим риски для жизни и здоровья пациента, лечение лекарственными средствами, предусматривающее системное влияние на злокачественные клетки независимо от места их расположения в организме, является важной частью современных стандартов онкологической помощи.

Радиационная терапия при меланоме редко применяется. Исключением являются редко встречающейся формы беспигментной десмопластической меланомы и меланом, которые не удалить хирургическим путем. Лучевая терапия проводится для облучения тканей вокруг удаленных лимфоузлов с целью снижения вероятности рецидива рака в этих зонах.

Даннон лечение применяется в случае, когда меланома дает метастазы в головной мозг, кости и др.

Тогда радиохирургия необходима для разрушения особенно опасных метастазов (в первую очередь, в головном мозге), а паллиативная лучевая терапия проводится для снижения болевого синдрома, что важно для сохранения качества жизни пациента с метастазами в костях.

Комплексный, индивидуальный подход и своевременная медицинская помощь — это залог успеха в диагностике и лечении онкологических заболеваний. 

Источники: https://radiosurgery.ldc.ru/stati/lechenie-raka-kozhi-aktualnye-v-2020-godu-podhody-k-diagnostike-i-terapii, https://polyclin.ru/articles/rak-kozhi/, https://polyclin.ru/articles/rak-kozhi/, https://ru.wikipedia.org/wiki/Рак_кожи, https://www.instagram.com/p/CRl8E3EN2-9/?utm_medium=share_sheet

Алгоритмы ранней диагностики меланомы кожи | #12/16 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Меланома занимает особую роль среди злокачественных опухолей кожи, являясь социально значимой проблемой в связи с высоким уровнем летальности, что обусловлено значительным метастатическим потенциалом опухоли и низкой эффективностью терапии поздних форм заболевания [1]. Пятилетняя выживаемость больных меланомой на поздних стадиях не превышает 18,0%, а медиана продолжительности жизни — 7,8 мес. Диагностика на ранней стадии заболевания значительно улучшает прогноз [2].

Меланома может возникать как из меланоцитов некоторых вариантов невусов (диспластический невус, невус Рида, меланоз Дюбрейля), так и de novo, то есть на неизмененной коже.

В соответствии со стандартом оказания первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I–IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению), утвержденным Приказом МЗ РФ от 20.12.2012 г. № 1143н, используются следующие методы обследования: осмотр кожи, дерматоскопия, цитологическое, морфологическое (гистологическое) исследования.

Однако в литературе недостаточно внимания уделяется проблеме диагностики меланомы на начальных этапах ее развития, описанию ранних диагностических признаков.

Активное информирование населения и врачей различного профиля о потенциальной опасности пигментных образований кожи увеличивает число обращений пациентов и выявлений данного заболевания на ранних стадиях вследствие повышения онкологической настороженности [3].

В 1994 г. для дифференциальной диагностики меланомы предложены три оценочные системы (WHO Melanoma Program), включающие алгоритм ABCD, 7-точечную систему Glasgow, правило ФИГАРО.

Правило АВСD разработано R. Friedman (1985 г.), включает оценку пигментного новообразования кожи по четырем параметрам: A (asymmetry) — асимметрия пигментного образования; В (border) — неровные очертания; С (color) — цветовые вариации; D (diameter) — диаметр.

При возникающих изменениях существующего меланоцитарного невуса авторы ориентируют на следующие ранние «настораживающие» клинические симптомы возможной малигнизации (ABCD-критерии меланомы): А — одна половина очага не похожа на другую; В — границы очага зубчатые, в виде «ложной ножки»; С — различные цвета и оттенки; D — диаметр по самой длинной оси очага более 6 мм. Диагностическая точность метода повышается при использовании дополнительного критерия E (evolution): оценка таких изменений новообразования пациентом и врачом, как форма, размер, цвет, появление язвы, кровоточивости в течение последнего года. Перечисленные объективные клинические изменения могут сопровождаться субъективными признаками, включающими жалобы на «ощущения» невуса, парестезии, легкий зуд. Авторы указывают, что чувствительность клинической диагностики меланомы с помощью правила ABСD варьирует от 57,0% до 90,0%, специфичность находится в диапазоне от 59,0% до 90,0%. Наличие трех и более признаков свидетельствует в пользу злокачественного новообразования [4, 5].

7-точечная система Glasgow, разработанная исследователями из университета Glasgow (Шотландия) в 1989 г.

, включает изучение семи признаков новообразования, три из которых основные, а именно: 1) изменение размеров, объема; 2) изменение формы, очертаний; 3) изменение цвета; а также дополнительные, такие как: 4) воспаление; 5) образование корки или кровоточивости; 6) изменение ощущений, чувствительности; 7) диаметр более 7 мм. По данным исследований чувствительность метода составляет от 79,0% до 100,0% [4, 5].

Правило ФИГАРО предложено T.

Fitzpatrick, включает учет шести признаков меланомы: Ф — форма выпуклая — приподнятая над уровнем кожи, что лучше визуализируется при боковом освещении; И — изменение размеров; Г — границы неправильные, «изрезанные края»; А — асимметрия; Р — размеры крупные, диаметр опухоли, превышающий диаметр карандаша (6 мм); О — окраска неравномерная, беспорядочно расположенные коричневые, черные, серые, розовые и белые участки [4, 5].

Читайте также:  Способ Головко. Способы наложения швов на разнокалиберные сосуды

Западные исследователи отмечают эффективность программ ранней диагностики меланомы кожи, включающие обучение пациентов самообследованию и регулярное медицинское наблюдение за лицами из групп риска. Так, Американская академия дерматологии (American Academy of Dermatology, AAD) рекомендует ежегодный осмотр дерматологом, который следует дополнять ежемесячным самообследованием.

С 1999 г. по инициативе дерматологов Бельгии разработана акция «День диагностики меланомы», которая до настоящего времени регулярно проводится в странах Европы, с 2004 г. — в России. Целью данного мероприятия является привлечение внимания населения к вопросам профилактики и своевременной диагностики опухолей кожи на ранних стадиях, массовое доступное обследования населения.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» определена основная цель диспансеризации — снижение смертности населения, что при злокачественных опухолях кожи (ЗОК) может быть достигнуто ранней диагностикой.

В связи с тем, что при толщине опухоли по Бреслоу менее 1 мм новообразование не имеет характерной клинической картины, как и при беспигментной форме, исследователями выделены три группы риска пациентов по развитию ЗОК, которые должны подлежать диспансерному наблюдению у врачей-дерматовенерологов [3, 4].

Группа крайне высокого риска включает лиц со следующими признаками: I фототип кожи и возраст старше 45 лет, II фототип кожи и возраст старше 65 лет, рыжие волосы, меланома в семейном анамнезе, более 100 меланоцитарных невусов или более 10 диспластических невусов, меланома в анамнезе, рак кожи в анамнезе или более 20 солнечных кератозов.

Группа высокого риска объединяет лиц со следующими признаками: I фототип кожи и возраст от 25 до 45 лет, II фототип кожи и возраст от 45 до 65 лет, III фототип кожи и возраст старше 65 лет, голубые глаза, рак кожи в семейном анамнезе, множественные эпизоды солнечных ожогов в анамнезе.

Группа умеренного риска включает лиц с I–V фототипом кожи в возрасте старше 45 лет, с множественными эпизодами солнечных ожогов в анамнезе.

Одним из методов неинвазивной диагностики меланомы кожи является дерматоскопия. В Приказе Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» дерматоскоп включен в перечень оснащения кабинета врача-дерматовенеролога.

Метод дерматоскопии позволяет заподозрить ЗОК на ранних стадиях на основании визуализации эпидермиса, дермо-эпидермального соединения и сосочкового слоя дермы при увеличении в 10 раз. Одним из простых и доступных алгоритмов при дерматоскопическом исследовании является трехбалльная система оценки, предложенная S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001).

Согласно данному алгоритму оценивают асимметрию новообразования, наличие атипичной пигментной сети и бело-голубой вуали.

В Свердловской области маршрутизация больных с подозрением на злокачественные опухоли, в том числе злокачественные опухоли визуальной локализации (ЗОВЛ), определена приказом МЗ СО № 91п от 28.01.2016 г.

«Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Свердловской области по профилю «онкология».

Согласно нормативному документу, выявление злокачественных опухолей и предраковых заболеваний делегировано медицинским работникам с этапа фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь с последующим направлением к профильным специалистам.

Своевременная диагностика ранней курабельной меланомы встречается редко, поэтому привлечение внимания врачей к «малым диагностическим признакам» минимальной меланомы имеет большое значение для улучшения прогноза при этом заболевании. Приводим клинические примеры больных меланомой, диагностированной на различных стадиях заболевания.

Клинический случай № 1

Пациентка З., 31 год, обратилась на прием к дерматовенерологу по поводу атопического дерматита у своего ребенка, себя считала здоровой. Врач обратил внимание на коричневое новообразование на коже плеча.

Объективно: на коже передней поверхности правого плеча пигментная макула неправильной формы, асимметричная, с нечеткими границами, различных цветов от светло-коричневого до черного, с эксцентричной гиперпигментацией, диаметром 10 мм (по системе ABCD 5 баллов).

При дерматоскопическом исследовании новообразование меланоцитарной природы, асимметричное по строению и по структуре, имеет атипичную пигментную сеть, бело-голубые структуры (3 балла по трехбалльному алгоритму). Направлена к онкологу с предварительным диагнозом: «C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава (?)».

При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала.

Патоморфологическое описание: асимметричная общая структура, атипичные меланоциты расположены в эпидермисе преимущественно в верхних отделах сосочкового слоя дермы с ядерным плеоморфизмом в одиночку и гнездами. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 1а, б).

Данный случай демонстрирует характерные изменения клинической картины, дерматоскопические признаки меланомы кожи при отсутствии субъективных жалоб пациента.

Клинический случай № 2

Объективно: на коже спины множество узелков светло-коричневого и коричневого цвета, округлой или овальной формы, с четкими границами, диаметром от 0,3 см до 2,0 см, клинически соответствующие себорейным кератомам. В области левого плечевого сустава визуализируется новообразование, отличающееся от остальных, — «симптом гадкого утенка», выявление атипичных, отличающихся по внешнему виду от остальных, пигментных образований у пациента. Данный элемент представлен пигментной папулой неправильной формы, асимметричной, с неровными краями, полихромной окраски, с эксцентричным фокусом гиперпигментации, диаметром 14 мм (по системе ABCD 5 баллов). При оценке по трехбалльному алгоритму при дерматоскопическом исследовании выявлены три признака, включающие асимметрию по строению и по структуре, атипичную пигментную сеть, бело-голубые структуры в верхней части новообразования. Направлена к онкологу с предварительным диагнозом: «C43.5 Злокачественная меланома туловища (?), (L82) себорейный кератоз». При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 2а, б, в).

Клинический случай № 3

Пациент Щ., 71 год, пенсионер, житель села. Заметил образование на коже спины три месяца назад, когда новообразование стало мешать надевать одежду. За медицинской помощью не обращался.

Новообразование стремительно увеличивалось в размерах, стало кровоточить, покрылось коркой, спустя 1,5 месяца самостоятельно наружно применял мазь Ацикловир в течение двух недель без эффекта. Обратился в районную поликлинику к онкологу, откуда был направлен в ГБУЗ СО СООД.

Объективно: на коже верхней трети спины узел куполообразной формы, с гиперкератозом на поверхности, диаметром 10 см с перифокальным воспалением кожи. При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала.

Патоморфологическое описание препарата: узловая пролиферация атипичных меланоцитов, гнездное расположение клеток, плеоморфизм ядер и обильная цитоплазма. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина 0,5 см по Бреслоу, с изъязвлением.

Обращает внимание, что данный пациент находится на диспансерном наблюдении у терапевта по поводу бронхиальной астмы; посещал врача 2–3 раза в год, проводилось аускультативное исследование, однако на консультацию к дерматовенерологу или онкологу с целью определения степени риска развития ЗОК направлен не был.

Таким образом, несвоевременная диагностика меланомы обусловлена отсутствием субъективных ощущений у больных на ранних стадиях заболевания, свидетельствует о недостаточном уровне противораковой пропаганды среди населения и онкологической грамотности медицинских работников общей лечебной сети. Результаты исследования обосновывают необходимость разработки дополнительных медико-организационных технологий по первичной и вторичной профилактике ЗОК.

Литература

  1. Демидов Л. В., Утяшев И. А., Харкевич Г. Ю. Подходы к диагностике и терапии меланомы кожи: эра персонализированной медицины // Consilium medicum (приложение). 2013; 2–3: 42–47.
  2. Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Dermatology Center, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust — Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
  3. Червонная Л. В. Пигментные опухоли кожи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 224 с.: ил.
  4. Ламоткин И. А. Меланоцитарные и меланиновые поражения кожи: Учебное пособие. Атлас. М.: Издательство «БИНОМ», 2014. 248 с.: 299 ил.
  5. Тюляндин С. А., Переводчикова Н. И., Носов Д. А. Клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2010. 436 с.
  6. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. 250 с.: ил.
  7. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. 260 с.: ил.
  8. Шляхтунов Е. А. и др. Рак кожи: современное состояние проблемы // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2014. Т. 13. № 3. С. 20–28.
  9. Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Epidemiology of skin cancer. Advancesin Experimental Medicineand Biology. 2014. Vol. 810. № 120. P 40–43.
  10. Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. Incidence Estimate of Nonmelanoma Skin Cancer (Keratinocyte Carcinomas) in the US Population, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
  11. Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma screening: A plan for improving early detection // Ann Med. 2016, Feb 25: 1–7.
  12. Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Long-term Survival of Patients With Invasive Ultra-thin Cutaneous Melanoma: A Single-center Retrospective Analysis // Medicine (Baltimore). 2016, Jan; 95 (2): e2452.

М. А. Уфимцева*, 1, доктор медицинских наук В. В. Петкау**, кандидат медицинский наук А. С. Шубина* Д. Е. Емельянов**, кандидат медицинских наук А. В. Дорофеев**, доктор медицинских наук К. Н. Сорокина*, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО ФГБОУ ВО УГМУ МЗ Ф, Екатеринбург ** ГБУЗ СО СООД, Екатеринбург

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector