Гастростомия. История гастростомии в хирургии.

1
Разработан оригинальный метод хирургической гастростомии с элементом реканализации «опухоли», предусматривающей проведение зонда через стенозированный отдел, позволяющий проведение перорального энтерального питания, отличающийся простотой исполнения, надежностью, доступностью и не имеющий принципиальных осложнений, характерных для гастростом.

Введение. Операция гастростомия по Витцелю, выполняемая с целью восстановления энтерального питания при опухолевом стенотическом процессе пищевода и кардиального отдела желудка, является достаточно простым технически оперативным вмешательством, которое выполняется в общехирургических стационарах.

Тем не менее высокая частота осложнений гастростом в виде раннего выпадения гастростомной трубки, как правило, с невозможностью ее повторного введения, обусловливает использование более сложных в техническом плане гастростом по Топроверу, Кадеру, созданию свища из стенки большой кривизны желудка, однако с не менее частыми осложнениями: подтекание желудочного содержимого, отхождение стомы и пр. [1].

Нами в эксперименте и клинике [2, 4] разработана оригинальная методика «фиксированной» гастростомы, лишенная указанных недостатков.

В ее основе лежит операция Витцеля, которая дополняется фиксацией гастростомного зонда 3-4-мя лигатурами, проведенными через стенку желудка к параллельно расположенной ему трубочке на передней стенке желудка.

Такая фиксация является абсолютной, исключает выпадение зонда, обеспечивая возможность энтерального питания вплоть до гибели больного от основного заболевания.

Фиксированная гастростома улучшает качество жизни больных, в течение ближайших 2-3 месяцев у них возрастает индекс массы тела, длительность жизни достоверно увеличивается и соответствует срокам жизни больных, погибших по причине не алиментарной кахексии, а от основного заболевания (особенности ее методики изложены в журнале «Кубанский научный медицинский вестник», Краснодар, 2010, № 6, с. 58; свидетельство и патент на полезную модель № 364 и № u 2009 06456 соответственно).

Хирургическая практика свидетельствует о случаях, затрудняющих формирование гастроэнтероанастомозов, как и операции Витцеля при наличии широкого распространения опухолевого процесса на стенку желудка, что вызывает риск осложнений в виде прорезывания лигатур и невозможности наложения серо-серозных швов и т.д. [3], формирование же еюностомы по Майдлю или Мейо более трудоемко и менее эффективно.

Поэтому, учитывая вышесказанное, мы продолжили изыскания по оптимизации гастростом, что и явилось целью нашей работы.

Материалы. Методика фиксированной гастростомы дополнена реканализацией стенозирующего опухолевого процесса в пилорическом, кардиальном отделе желудка или нижней трети пищевода. При этом введенный в желудок зонд через гастротомное отверстие проводится ретроградно в пищевод или дистально через стенозированный отдел желудка в двенадцатиперстную кишку (рис. 1).

Гастростомия. История гастростомии в хирургии.

Рис. 1. Схема вариантов фиксированной реканализирующей гастростомы: а — кардиального отдела желудка: 1 — отверстия в начальной части зонда; 2 — отверстия, находящиеся в просвете желудка;

б — антрального отдела желудка

В первом случае (реканализация нижней трети пищевода или кардиального отдела желудка) дополнительно сделанные отверстия в зонде ниже опухоли позволяли восстановить пероральный прием жидкого содержимого, которое поступало в желудок через отверстия, выполненные в начальной части зонда и в части, находящейся в просвете желудка.

Мы располагаем 7 случаями реканализации, причем, несмотря на отчетливый опухолевый стеноз, удавалось без особых усилий провести зонд и реканализировать опухоль. Следует обратить внимание на выявленный спустя 2-3 недели после операции факт наступившей реканализации опухолевой стриктуры, что выражалось достаточно отчетливым поступлением контрастной взвеси помимо зонда.

В одном из клинических наблюдений (больной Б., 80 лет, с диагнозом: рак нижней трети пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка T4N1M1, метастазы в печень и легкие, стадия IV, клиническая группа IV) возникшая реканализация диаметром до 22 мм (рис. 2а, 2б) позволила эндоскопическим пересечением фиксирующих нитей убрать зонд и произвести стентирование (рис. 2в).

Гастростомия. История гастростомии в хирургии. Гастростомия. История гастростомии в хирургии.

Рис. 2. Рентгенография у больного Б.

, 80 лет: а ‒ контрастная рентгенография желудка, контраст введен по гастростомному зонду (1) в желудок, на снимке видны контуры реканализирующего зонда (2), проведенного через опухолевую стриктуру до средней трети пищевода; б ‒ контуры реканализирующего гастростомного зонда в пищеводе; в ‒ рентгенография у больного Б., после удаления гастростомного

  • зонда эндоскопическим путем и установки стента
  • Результаты исследования и их обсуждение
  • У всех наблюдаемых 7 больных с реканализацией опухоли удалось восстановить энтеральное питание, что позволило улучшить качество жизни больных и длительность их жизни до 5-6 месяцев по сравнению с контрольной группой больных с общепринятыми методами гастростом.
  • Таким образом, можно сделать следующий вывод: методика реканализирующей фиксированной гастростомы может быть расценена как расширяющая арсенал оперативных вмешательств наряду с другими методами наложения питательных гастростом.
  • Список литературы
  1. Васильев Р.Х., Беличенко И.А., Бобет Ж., Станулис А.И. Сравнительная оценка методов гастростомии // Хирургия. — 1983. — № 4. — С. 86-89.
  2. Косяков Б.А., Шальков Ю.Л., Акперов И.А. Эффективность фиксированной гастростомы // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар, 2010. — №6. — С. 58-61.
  3. Скоропад В.Ю. и соав. Хирургическое лечение распространенного рака желудка // Хирургия. — 2004. — №11. — С. 30-35.
  4. Шальков Ю.Л., Косяков Б.А., Акперов И.А. Фиксированная гастростома при неоперабельном раке желудка // Всероссийская научная конференция с международным участием // «Успенские чтения». — Вып. 5. «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». — Тверь, 2008. — С. 246.

Библиографическая ссылка

Косяков Б.А. РЕКАНАЛИЗИРУЮЩАЯ ГАСТРОСТОМА В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 11. – С. 74-77;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=14021 (дата обращения: 12.05.2022). Гастростомия. История гастростомии в хирургии.

Выживший. Открытие природы пищеварения

Благодаря этому ранению была доказана химическая природа пищеварения и начались операции на желудке живых пациентов.

Сен-Мартен и «Выживший»

У Сен-Мартена много общего с главным героем фильма «Выживший», за исполнение роли которого Леонардо ди Каприо получил долгожданный «Оскар». Действие фильма происходит в 1820-е годы.

Наш герой тогда работал в тех же местах и в той же организации, что и герой ди Каприо: как сотрудник Американской Пушной компании доставлял заготовленные меха в приграничный форт. Правда, Сен-Мартен был не следопытом, а простым гребцом и грузчиком. Больше всего на свете он любил выпивать и бить баклуши.

Но он тоже получил ранение, несовместимое с жизнью, и сумел выкарабкаться. Произошло это потому, что беда стряслась не в глухом лесу, а посреди форта Макинак — в пяти минутах ходьбы от военного госпиталя, где служил хирург Бомонт.

Гастростомия. История гастростомии в хирургии.

Форт Макинак на озере Мичиган. Место ранения Сен-Мартена 6 июня 1822 года.
Фотохромная открытка, 1899 год.

https://www.loc.gov/item/det1994000212/PP/

До несчастья 28-летний Сен-Мартен был здоров как бык. Утром 6 июня 1822 года он явился на рабочее место, то есть на склад пушнины. Туда наведался его приятель, который шёл охотиться на уток и нёс заряженное ружьё. Свидетели говорили, что выстрел был случайным, и почти в упор — с расстояния не далее вытянутой руки.

Рана ужасающая: кожу и мышцы сорвало на площади больше ладони, пятое ребро раздроблено, вместо шестого из обломков выпирало обожжённое лёгкое и желудок. Сквозь дыру в желудке вытекал ещё не переваренный завтрак. Собралась толпа, побежали за доктором, Бомонт оказался на месте.

Через 25 минут после выстрела он уже забрал пострадавшего в свой госпиталь, заявив, что этот парень не протянет и 36 часов.

Случай представлялся безнадёжным, потому что содержимое полного желудка должно было попасть в брюшную полость и вызвать неизлечимый тогда перитонит. Однако, по словам Бомонта, пробитая часть желудка «прикипела» к плевре и ране так, что содержимое выходило только наружу. Рана закрылась не совсем.

На протяжении 17 суток всё, чем кормили пострадавшего, выливалось через отверстие. Но по мере извлечения дробинок воспаление пошло на убыль и кишечник заработал. Выполнять свой контракт Сен-Мартен больше не мог, и власти объявили его бездомным бродягой.

Молодому человеку предписали покинуть США, погрузиться в лодку и преодолев по Великим озёрам и реке Святого Лаврентия несколько сот километров, возвратиться в родную деревню неподалёку от Монреаля. Доктор Бомонт понимал, что такое путешествие убьёт неокрепшего пациента.

Чтобы раненый мог остаться в госпитале, хирург заключил с ним фиктивный договор, и тот числился личным слугой Бомонта.

Новые знания о пищеварении

Постепенно эта договорённость стала настоящей. К Сен-Мартену вернулась прежняя сила. Он колол для своего хозяина дрова, носил воду, и следовал за ним из гарнизона в гарнизон. Исторические эксперименты начались в мае 1825 года. Бомонт отобрал через фистулу образцы желудочного сока и обнаружил, что пища в этом соке растворяется.

Так было установлено, что пищеварение — процесс не механический, а химический, и в желудке еда не перетирается, а обрабатывается едкой кислотой. Бомонт напрямую вводил в желудок Сен-Мартена образцы разных продуктов, измеряя скорость их переваривания.

И хотя в своих научных трудах он писал, что эксперименты не причиняют слуге ни боли, ни дискомфорта, тот спустя несколько месяцев бежал в родную Канаду.

Гастростомия. История гастростомии в хирургии.

Вверху: здание военного госпиталя в форте Макинак, где Бомонт лечил раненого Сен-Мартена летом 1822 года. Фото сделано летом 1936 года.

Внизу слева: американский военный хирург Уильям Бомонт (1785-1853) в период, когда он проводил эксперименты над желудком Сен-Мартена.

Внизу справа: Алекси Бидаган (1794-1880) по прозвищу Сен-Мартен. Уроженец деревни Бертье в 40 милях от Монреаля, вошедший в историю медицины и физиологии благодаря уникальному ранению, в результате которого он заполучил на всю жизнь желудочную фистулу.

Жизнь в Канаде

Там он женился на девушке без приданого. После рождения двоих детей жил в нужде и снова завербовался в Американскую пушную компанию. Прибыв с семейством на место работы, Сен-Мартен обнаружил, что на самом деле его нанял доктор Бомонт. Врач договорился с компанией, рассчитывая, что Сен-Мартен не развернёт оглобли, когда после долгого пути поймёт, что к чему.

Расчёт оправдался. Сен-Мартен с женой прожили при госпитале два года, и произвели на свет ещё двоих детей. Эксперименты становились всё сложней и продолжительней, причём выпивать Сен-Мартену не дозволялось.

Супруга его была ещё дальше от науки, чем сам подопытный слуга, и не понимала, для чего они пропадают в американском гарнизоне, где никто не говорит по-французски, как в родном Квебеке.

Наконец, в марте 1831 года, едва потеплело, семейство тайком от доктора погрузилось в каяк и отплыло домой, куда добралось только в июне.

На земле Сен-Мартен хозяйничал куда хуже, чем правил каяком. Содержать пятерых (уже!) детей оказался не в состоянии, и опять вернулся к Бомонту. Известие об экспериментах облетело весь медицинский мир.

Читайте также:  Книги по биологии бесплатно. Скачать книги по биологии бесплатно. Книги по биологии бесплатно.

Первый вывод, который сделали из этой истории врачи — что операция на желудке не означает верную смерть, и в опасных для жизни случаях оправданна.

Клод-Антуан Буше — городской врач Лиона (знаменитый тем, что отказался стать лейб-медиком Наполеона, не желая бросать родной город) решился разрезать желудок женщине, проглотившей серебряную вилку. Операция прошла благополучно и вдохновила многих коллег.

Исчезновение

Американские военные медики настолько заинтересовались случаем Сен-Мартена, что он был принят на службу как сержант армии США. От него требовалось всего лишь быть «подопытным кроликом» у хирурга Бомонта. Вышла книга с описанием 240 экспериментов.

Это издание есть в каждой старой медицинской библиотеке мира. За прекрасную службу сержант Сен-Мартен получил отпуск домой… и не вернулся. На родине жена внушила ему, что без него семейство обречено на голодную смерть.

Что станет, если доктор его как-нибудь загубит, или его уведёт другая женщина? Ведь он теперь знаменит на весь мир — портреты в книгах печатают.

Гастростомия. История гастростомии в хирургии.

Слева — локализация желудочной фистулы на теле Сен-Мартена — под левым соском.

Справа — вид наружного отверстия желудочной фистулы. Иллюстрация из вышедшей в 1834 году книги Уильяма Бомонта «Experiments and observations on the gastric juice, and the physiology of digestion», стр. 27 https://archive.org/details/2543009R.nlm.nih.gov

Напрасно Бомонт зазывал Сен-Мартена назад. Беглый сержант в ответ писал (точнее по неграмотности диктовал приходскому священнику), что скучает по доктору, но жена против. Не поддался он и на щедрые предложения других врачей.

На него долго охотилось общество медиков-вегетарианцев. По наблюдениям Бомонта, мясо растворяется в желудочном соке гораздо быстрее, чем овощи. Вегетарианцы сочли это клеветой на свою диету и пытались раздобыть Сен-Мартена, чтобы переделать эксперимент. Но хитрый канадец спрятался от фанатиков на своей ферме так, что его не нашли.

Методика Басова

Проблему воспроизводимости таких опытов решил московский хирург Василий Басов, который в 1842 году создал искусственные фистулы у собак. Теперь любые вопросы пищеварения можно было исследовать сколько угодно.

Мало того, по методике Басова подобную операцию (гастростомию) стали проводить на людях, чтобы кормить пациентов, чей пищевод перекрыт опухолью. Первую такую операцию в России выполнил ученик Басова Николай Склифосовский в 1879 году. Басов пережил настоящий триумф. Когда на следующий год он скончался, его хоронила вся Москва.

Не пришёл только генерал-губернатор князь Владимир Долгоруков. При виде плачущей толпы бывших пациентов умершего князь осведомился, кто такой Басов. Ответили, что это всемирно известный врач. Долгоруков спросил, бывал ли тот вместе с другими профессорами университета на приёмах у генерал-губернатора.

По журналам оказалось, что нет, поскольку Басов каждый раз отговаривался занятостью. Тогда князь развёл руками: «Ну, если он у меня не был, как же я пойду его провожать?»

Судьба Сен-Мартена

Подопытный Сен-Мартен пережил Басова на полгода, а Бомонта — на 27 лет.

Семья феноменального канадца ходила в лохмотьях, двое ослабленных недоеданием детей умерли от инфекций, и на старости лет Сен-Мартену пришлось поступить в бродячий цирк, демонстрируя публике свою фистулу.

Когда цирковой предприниматель безбожно обсчитывал неграмотного калеку, тот осознал, что у доктора ему жилось намного лучше. С горя он ушёл в запой и просадил те крохи, что ему заплатили.

Гастростомия. История гастростомии в хирургии.

Вверху слева: Клод-Антуан Буше (1782-1839), главный врач лионской больницы Отель-Дьё, который под впечатлением опытов Бомонта первым решился разрезать желудок, чтобы извлечь инородное тело — проглоченную серебряную вилку.

Вверху справа: Василий Александрович Басов (1812-1880), хирург, профессор Московского университета.

Служил прозектором по кафедре ветеринарных наук, когда для воспроизведения и продолжения экспериментов Бомонта первым создал искусственный путь в желудок собаки, о чем доложил 14 ноября 1842 года на заседании Московского общества испытателей природы с демонстрацией подопытных животных. Басовская техника лежит в основе современных операций гастростомии.

Внизу: иллюстрация к статьи Басова об искусственном пути в желудок (вторая книжка «Записок по части врачебных наук» Императорской медико-хирургической академии за 1843 год). Слева вид наружного отверстия фистулы на теле собаки при снятом бандаже, справа желудок, фундальная часть которого фиксирована к брюшной стенке швами, а слизистая подшита к коже.

Сменив цирк на более надёжный заработок — колку дров, Сен-Мартен работал до 80 лет. Незадолго до смерти он прислал сыну доктора Бомонта, тоже врачу, письмо, где тепло отзывался об отце адресата и просил денег: «Моя фистула нарывает. Если Вы назначите мне небольшое содержание, это не отяготит Вас надолго, потому что я очень стар и болен».

После его смерти вдова отказалась — даже за большие деньги — продать знаменитый желудок Сен-Мартена врачам, желавшим поместить этот препарат в музей. В летнюю жару семья нарочно тянула с погребением 4 дня, чтобы тело начало разлагаться.

Во время отпевания гроб из-за сильного запаха пришлось оставить у входа в церковь.

Родные покойного вырыли могилу необыкновенной глубины и не поставили над захоронением никакого знака, чтобы до тела не добрались оплаченные докторами гробокопатели.

Михаил Шифрин

Михаил Шифрин

  • Coombe J., Goller J., Bittleston H., Vaisey A., Sanci L., Groos A., Tomnay J., Temple-Smith M., Hocking J. Sexually transmissible infections, partner notification and intimate relationships: a qualitative study exploring the perspectives of general practitioners and people with a recent chlamydia infection. // Sex Health — 2020 — Vol17 — N6 — p.503-509; PMID:33181063
  • Li KT., Huang W., Tang W., Wu F., Zhao Y., Wu D., Yang F., Zhang TP., Forastiere L., Alexander M., Kumar N., Tucker JD. A Secondary Mixed Methods Analysis of a Pay-it-Forward Gonorrhea/Chlamydia Testing Program Among Men Who Have Sex With Men in China. // Sex Transm Dis — 2020 — Vol47 — N6 — p.395-401; PMID:32149952
  • Gilbert M., Salway T., Haag D., Kwag M., Edward J., Bondyra M., Cox J., Hart TA., Grace D., Grennan T., Ogilvie G., Shoveller J. Assessing the Impact of a Social Marketing Campaign on Program Outcomes for Users of an Internet-Based Testing Service for Sexually Transmitted and Blood-Borne Infections: Observational Study. // J Med Internet Res — 2019 — Vol21 — N1 — p.e11291; PMID:30664456
  • Chimbindi N., Mthiyane N., Birdthistle I., Floyd S., McGrath N., Pillay D., Seeley J., Zuma T., Dreyer J., Gareta D., Mutevedzi T., Fenty J., Herbst K., Smit T., Baisley K., Shahmanesh M. Persistently high incidence of HIV and poor service uptake in adolescent girls and young women in rural KwaZulu-Natal, South Africa prior to DREAMS. // PLoS One — 2018 — Vol13 — N10 — p.e0203193; PMID:30325932
  • Wurm M., Neumann A., Wasem J., Biermann-Stallwitz J. [Barriers to Accessing HIV Testing Services — A Systematic Literature Review]. // Gesundheitswesen — 2019 — Vol81 — N3 — p.e43-e57; PMID:30321880
  • Moore MP., Belgrave F. Gender Differences in Predictors of HIV Testing Among African American Young Adults. // J Racial Ethn Health Disparities — 2019 — Vol6 — N1 — p.189-196; PMID:29980991
  • Johansson K., Persson KI., Deogan C., El-Khatib Z. Factors associated with condom use and HIV testing among young men who have sex with men: a cross-sectional survey in a random online sample in Sweden. // Sex Transm Infect — 2018 — Vol94 — N6 — p.427-433; PMID:29773663
  • Garett R., Menacho L., Young SD. Ethical Issues in Using Social Media to Deliver an HIV Prevention Intervention: Results from the HOPE Peru Study. // Prev Sci — 2017 — Vol18 — N2 — p.225-232; PMID:27933425
  • Åkerman E., Östergren PO., Essén B., Fernbrant C., Westerling R. Knowledge and utilization of sexual and reproductive healthcare services among Thai immigrant women in Sweden. // BMC Int Health Hum Rights — 2016 — Vol16 — N1 — p.25; PMID:27724904
  • Tohme J., Egan JE., Friedman MR., Stall R. Psycho-social Correlates of Condom Use and HIV Testing among MSM Refugees in Beirut, Lebanon. // AIDS Behav — 2016 — Vol20 — NSuppl 3 — p.417-425; PMID:27448215

Чрескожная эндоскопическая гастростомия

Онкологическая клиника в Москве ¦ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ ¦ Чрескожная эндоскопическая гастростомия

Развитие техники установления гастростомы

Главной тенденцией хирургии последних десятилетий при выборе способа решения любых проблем пациентов стало снижение степени инвазивности и числа осложнений после оперативных вмешательств.

Для этого разрабатывается большое количество новых подходов и техник, которые значительно упрощают традиционные процедуры и позволяют сделать операции менее болезненными, более простыми в исполнении и давать лучшие показатели излечения.

Одним из таких методов, который только еще начинает осваиваться отечественными специалистами, является рентгенохирургическая перкутанная пункционная гастростомия. В России с ней начали знакомиться несколько лет назад, и Европейская клиника хирургии и онкологии является одним из первых лечебных учреждений, в котором этот способ установки гастростомы реально применяется.

Гастростомия имеет длительную историю: впервые ее успешную установку провели в 1975 году, а в России в 1877 году ее повторил знаменитый профессор Московского Университета В.Ф. Снегирев. Чрескожную эндоскопическую гастростомию осуществил М.

Гаудерер в 1979 году. А рентгенологический контроль для ее установки был впервые применен в 1981 г.

Таким образом, можно резюмировать, что эта методика принципиально не является новой, но современные технологии позволили ее значительно усовершенствовать и упростить.

Читайте также:  Гинипрал - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 0,5 мг, уколы в ампулах для инъекций) препарата для торможения преждевременных родов, при тонусе матки у женщин при беременности. влияние на плод и побочные эффекты

Когда показана гастростома?

Наиболее частым показанием для установления гастростомы служит раковая дисфагия или нарушение проходимости в верхних отделах пищеварительного тракта, при которой питание естественным путем становится невозможным. Такое бывает при раке гортани, пищевода, рото- и носоглотки, щитовидной железы, языка.

Вопрос предотвращения нутритивной недостаточности решается посредством парэнтерального или энтерального питания. Энтеральное питание может осуществляться через установку трансназальной трубки или гастростомы.

Установка гастростомы позволяет придерживать как можно более физиологичного потребления пищи с учетом существующей патологии.

Преимущество рассматриваемого метода заключается в отсутствии необходимости общей анестезии с интубацией трахеи, вентиляцией легких и седацией пациента. Вмешательство обходится одним лишь местным обезболиванием. Вся процедура отнимает не более получаса.

Кроме того, необходимость в длительной госпитализации отсутствуют. Пациент проводит в клинике одни сутки, поскольку операция малоинвазивная.

Кроме того, при такой операции нет необходимости в введении эндоскопа, что избавляет от рефлюкса желудочного содержимого, его аспирации и травматизации верхних отделов пищеварительного тракта.

Описываемый метод обязательно включает якорную гастропексию, в результате которой передняя стенка желудка, где находится гастростомическое отверстие, фиксируется к передней брюшной стенке.

Это избавляет от многочисленных осложнений, связанных с затеканием желудочного сока и желчи, а также уменьшает вероятность диссеминации раковых клеток за пределы своей анатомической области.

Конструкцию, установленную в гастростомическое отверстие можно при необходимости удалять и заменять, что часто происходит при его случайной механической деформации.

Вероятность имплантационных метастазов при этом виде гастростомии минимальны. Показания для проведения рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии не ограничиваются только лишь онкологическими заболеваниями. Часто ее проводят при неврологической патологии (боковой амиотрофический склероз и т.д.

), длительных реанимационных мероприятиях (необходимость энтерального питания), свищах между пищеводом и бронхами, рубцовых изменениях и стриктурах в верхних дыхательных путях.

Если в желудке наблюдается повышенное давление, обусловленное дуоденогастральным рефлюксом, то можно установить двухканальную гастроеюностому: одно отверстие будет использоваться для питания, а другое для выпуска избыточного давления.

Противопоказания для установки гастростомы в основном соответствуют таковым при подавляющем большинстве хирургических вмешательств. Операцию не делают при:

  • нарушении свертывания крови;
  • выраженной лейкопении;
  • планируемом облучении желудка в месте установки гастростомы;
  • при сепсисе, воспалениях;
  • устойчивом к лечению асците;
  • высоком анатомическом расположении желудка.

Проведение рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии

Операция проводится в рентгеноперационной под контролем электронно-оптического преобразователя. Проводят местную анестезию путем обкалывания кожи лидокаином.

Для того, чтобы хорошо контролировать полость желудка проводят инсуфляцию воздуха через назогастральный зонд либо через иглу со шприцом.

После того, как желудок стал доступен наблюдению, выбирают подходящий участок для гастропексии и непосредственно гастростомии.

Рентгеновский контроль дополняют УЗИ, поскольку желудок плотно окружен жизненно важными органами и необходимо получить трехмерное представление насчет их проекции друг относительно друга.

Сначала делают гастропексию путем установления якорей, что позволяет плотно прижать переднюю стенку желудка к брюшной стенке. Внутрижелудочная часть якоря сделана из саморассасывающегося вещества, которое примерно через три недели лизируется.

Затем осуществляют пункцию брюшной стенки и желудка, после чего в него вводят проводник и проводят бужирование (расширение) образовавшегося канала. На следующем этапе в желудок вводят баллонную гастростому.

Затем баллон раздувают и гастростому фиксируют внешним фиксирующим кольцом. Завершается этот процесс рентгенологическим исследованием для исключения пневмоперитонеума.

Из крупных осложнений такой операции преобладают: перфорация органов, сепсис, аспирация, перитонит, кровотечение. Однако, при рентгенохирургической перкутанной гастростомии риск возникновения этих явлений в два раза ниже, чем при эндоскопической гастростомии. К малым осложнениям такой операции относят: дислокацию трубки, воспаление краев гастростомы, болезненные ощущения.

Питание при гастростоме допустимо уже с первых дней после установления. Первое тестовое кормление осуществляют какой-нибудь жидкостью: чаем, разведенным соком. Необходимо постоянно проводить ревизию области вокруг зонда для выявления воспаления и принятия своевременных мер.

Кожу в районе зонда обрабатывают антисептиком или дексапантенолом. По результатам рентгенохирургической перкутанной пункционной гастростомии смертность, связанная с самой процедурой, стремится к нулю. Для сравнения, при проведении эндоскопической гастростомии показатели смертности варьируют от 0,5% до 2%.

В основном смертность связана с основной патологией, по поводу которой накладывали гастростому.

Приведенные данные дают основание предполагать, что описанный метод является наиболее эффективным и безопасным для решения проблемы нарушения нормального энтерального питания. Со временем, популярность этого способа установки гастростомы будет только возрастать благодаря снижению смертности и вероятности осложнений.

+7(925)191-50-55 европейские протоколы лечения в Москве

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Способ эндоскопической гастростомии при непроходимости пищевода

Большое число различных заболеваний пищевода, а также его повреждения занимают особое место в современной хирургической гастроэнтерологии. По разным данным, частота различных заболеваний пищевода составляет от 6 до 21% всех заболеваний органов желудочно-кишечного тракта [1, 6]. При этом многие из них опасны из-за возможного развития тяжелых, иногда смертельных осложнений.

При любом заболевании пищевода независимо от этиопатогенетических особенностей наиболее характерными осложнениями являются формирование стриктур и образование свищей.

Стриктуры пищевода могут быть весьма серьезным осложнением, вызывают дисфагию. Затруднение приема пищи и воды часто приводит к нарушению энергетического баланса.

Это тяжелое осложнение неизбежно вызывает алиментарную дистрофию.

Устранение дисфагии всегда было трудной проблемой клинической медицины [2, 5].

Гастростомия в большинстве наблюдений служит доступным методом устранения дисфагии в качестве как временного мероприятия при рубцовых послеожоговых стенозах либо рецидивирующих стенозирующих эзофагитах, так и паллиативной помощи больным раком пищевода [3, 4, 8]. При должном уходе за гастростомой метод эффективен при необходимости длительного энтерального питания пациентов.

В последние годы в клиническую практику внедрены миниинвазивные (эндоскопические и лапароскопические) методы гастростомии, среди которых особого внимания заслуживает эндоскопическая гастростомия, ставшая в ряде стран альтернативой классической гастростомии [7, 10]. Подобный опыт имеется и в странах СНГ [9, 11], однако в доступной литературе крайне мало упоминаний о применении данной методики, что свидетельствует о недостаточном внимании к этому методу и необходимости его усовершенствования и освоения.

В Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова разработана и внедрена в практику собственная модификация эндоскопической гастростомии.

Способ отличается от существующих тем, что для его применения нет необходимости в специальных наборах для эндоскопической гастростомии, которые дороги и труднодоступны для массового использования.

Мы применяем доступные средства и материалы, не теряя при этом в эффективности результатов операции.

В качестве гастростомической трубки применяли катетер Петцера максимального диаметра — 36 Fr. Данный катетер изготовлен из прочной и эластичной резины и оказался чрезвычайно удобным в качестве гастростомы.

Внутренний диаметр катетера около 12 мм, что достаточно для употребления пациентами не только жидкой, но и твердой измельченной пищи. При этом имеющаяся на конце «шляпка» удобна для фиксации катетера в полости желудка, способствует герметичности в области раны и предупреждает его выпадение.

Внутреннюю часть катетера Петцера удаляли, чтобы не создавать препятствия для прохождения пищи.

Способ осуществляем следующим способом (см. рисунок).

Рисунок 1. Схема эндоскопической гастростомии. 1 — струна-проводник; 2 — полый пластиковый буж; 3 — эндоскоп; 4 — пункционная игла с мандреном; 5 — нить; 6 — буж-проводник; 7 — гастростомическая трубка. Первоначально в полость желудка через рот проводим струну-проводник с атравматичным пружинным наконечником. Используем металлическую струну-проводник собственной разработки, отличающуюся наличием атравматичного пружинного наконечника[1]. По проведенной струне производим бужирование пищевода для временного восстановления его проходимости. По разбужированному каналу пищевода в полость желудка вводим эндоскоп, через который путем инсуффляции воздуха раздуваем полость желудка для приближения желудка к передней брюшной стенке. В месте свечения световода эндоскопа под местной анестезией полость желудка чрескожно пунктируем. В просвет пункционной иглы проводим шелковую нить, которую захватываем щипцами эндоскопа, после чего последний вместе с захваченным концом нити извлекаем через желудок, пищевод и ротовую полость наружу.

С помощью этой нити в полость желудка проводим металлическую струну-проводник, которую через ранее выполненное пункционное отверстие выводим на переднюю брюшную стенку. По проведенной струне проводим буж-проводник (30 Fr), на обратном конце которого заранее фиксирована гастростомическая трубка (катетер Петцера).

Конец бужа-проводника по струне подводим к ране на передней стенке желудка и на передней брюшной стенке. Кожу над пальпируемым концом бужа надсекаем скальпелем до соответствия диаметра раны с диаметром бужа и катетера, буж-проводник извлекаем, а за ним выводим наружу и катетер Петцера.

Последний подтягиваем до ощущения упора, при этом «шляпка» катетера прижимает переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке, что способствует герметичности раны желудка и препятствует выпадению катетера. Последний освобождаем от бужа и фиксируем к коже одним или несколькими узловыми швами.

Производим контрольную фиброэзофагогастродуоденоскопию.

На описанный способ гастростомии получен предпатент[2].

Энтеральное питание через гастростому, как правило, нужно считать показанным всем пациентам с дисфагией при отсутствии эффекта от бужирования или в случае бесперспективности его проведения. Гастростому целесообразно формировать как можно раньше при прогрессирующих заболеваниях, чтобы остановить деградацию трофического статуса и последовательно стабилизировать и улучшить качество жизни.

  • На наш взгляд, диапазон заболеваний, при которых может быть использована эндоскопическая гастростомия для восстановления энтерального питания, широк:
  • 1) стенозирующие онкологические заболевания пищевода — в качестве паллиативного мероприятия при неоперабельных опухолях либо для подготовки пациента к лучевой или химиотерапии;
  • 2) послеожоговые стенозы пищевода, поддающиеся бужированию, но часто рецидивирующие, — с целью проведения предоперационной подготовки больного;
  • 3) стенозы пищевода при стенозирующих формах эзофагитов, часто рецидивирующие, не поддающиеся консервативному лечению, — для временного восстановления энтерального питания с целью продолжения консервативного лечения или проведения предоперационной подготовки.
  • Во всех перечисленных ситуациях гастростомия является доступным методом и при должном уходе за гастростомой эффективна при необходимости длительного адекватного энтерального питания пациентов.

На сегодняшний день описанный способ гастростомии был апробирован в лечении 57 пациентов со стенозирующими заболеваниями пищевода различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии пищевода, желудка и органов средостения ННЦХ им. А.Н. Сызганова. У всех этих больных было восстановлено энтеральное питание. Питание через гастростому начиналось на 1-2-е сутки после операции. Дальнейшее наблюдение показывало улучшение самочувствия больных, прибавку в массе.

Читайте также:  Детралекс - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 500 мг) лекарственного препарата для лечения геморроя, венозных нарушений у взрослых, в том числе при беременности

Тяжелых осложнений и летальных исходов, связанных с выполнением вмешательства, в нашем исследовании не было.

В послеоперационном периоде встречались незначительные осложнения. Так, у 12 (21,1%) больных раком пищевода наблюдалось послеоперационное неинтенсивное кровотечение из опухоли, которое остановлено консервативными мероприятиями.

Антибиотики в целях профилактики инфекции в области гастростомы мы использовали у всех 57 (100%) больных. Воспалительные изменения в области гастростомической трубки развились в 6 (10,5%) наблюдениях. Лечение в таких наблюдениях заключалось в ежедневных перевязках (полуспиртовые повязки) и антибиотикотерапии и давало положительный результат.

Еще у 3 (5,3%) пациентов отмечалось незначительное выделение желудочного содержимого из полости желудка через рану. Для предупреждения мацерации кожи использовалась паста Лассара. С течением времени по мере формирования гастростомического канала выделение желудочного содержимого прекратилось.

Выпадение гастростомической трубки имело место у 1 (1,75%) больного на 3-и сутки после операции. Данное осложнение развилось вследствие использования катетера Петцера меньшего диаметра (30 Fr).

Катетер Петцера №30, помимо меньшего диаметра, имеет «шляпку» меньших размеров.

С учетом небольшого срока, прошедшего после эндоскопической операции, а также того обстоятельства, что гастростомический канал еще не сформировался, больному были вынуждены произвести экстренную операцию — лапаротомию, гастростому.

Как показали результаты нашего исследования, широкое внедрение в клиническую практику метода эндоскопической гастростомии обеспечивает более качественное и надежное проведение питательной поддержки пациентов, способствует улучшению результатов лечения и качества жизни больных, уменьшению количества осложнений.

Таким образом, разработанный нами способ эндоскопической гастростомии является современным и миниинвазивным.

Его применение доступно для большинства стационаров, так как не требует специальных наборов, необходимых при использовании известных методов эндоскопической гастростомии.

Манипуляция сравнительно легко переносится пациентами. Способ эффективен для восстановления и длительного проведения энтерального питания пациентов.

  1. Арзыкулов Ж.А., Ермекбаева Б.Е., Сейтказина Г.Д., Науанова Л.Т. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2000 год (статистические материалы). Алматы 2001; 48.
  2. Гарин A.M., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М 2003; 247.
  3. Козин С.М., Васютык Б.М., Саввин В.Ю. и др. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) в интенсивной терапии по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии. Вестн интенсив тер 2004; 61-62.
  4. Мазурин B.C., Вахонин А.Ю., Прищепо М.И., Носков Д.С. К вопросу о методике чрескожной эндоскопической гастростомии. Альманах клин мед 2006; XI: 100-101.
  5. Петерсон Б.Е. и др. Критерии, определяющие хирургическую тактику при раке пищевода. Хирургия 1979; 2: 69-72.
  6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. М: Медицина 2000; 352.
  7. Akkersdijk W.L., van Bergeijk J.D., van Egmond Т. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27: 313-316.
  8. Bremner R.M., DeMeester T.R. Surgical treatment of Esophagela carcinoma. Gastroenteral Clin North Am 1991; 20:743-763.
  9. Gomes M.N. Esophageal cancer: Surgical approach. In: Ahlgren J., Macdonald J. eds. Gastrointestionaloncology. Lippincott JB 1992; 89-121.
  10. Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 6: 872-875.
  11. Lambert R. et al. Endoscopic management of upper gastrointestinal cancer. Gastroenteral Int 1993; 4: 212-220.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия — 8(495)120-02-05

Главная » Хирургия в Москве » Чрескожная эндоскопическая гастростомия — 8(495)120-02-05

Чрескожная эндоскопическая гастростомия является медицинской манипуляцией, суть которой состоит во введении специальной трубки из полихлорвинила в полость желудка посредством использования эндоскопа для кормления пациента, если прием пищи через ротовую полость невозможен или он находится без сознания.

Основной целью проведения данной манипуляции является кормление пациента при невозможности делать это естественным путем. Это оперативное вмешательство (наложение гастростомы) выполняется в случаях, когда попадание пищевых продуктов в полость желудка не предусматривается или возобновление этого процесса возможно только через 1-2 месяца.

Единственным главным условием выполнения этой манипуляции является нормальная проходимость через рот и пищевод. Если эти условия отсутствуют, тогда способом наложения гастростомы будет лапаротомия или лапароскопия.

Первым шагом к выполнению этой манипуляции будет подготовка пациента:

  • Контрольный осмотр у оперирующего хирурга;
  • Сдача общих анализов (крови и мочи);
  • Обязательно выполнение обзорной рентгенографии грудной и брюшной полости;
  • Эндоскопическое исследование желудка;
  • Нельзя принимать твердую и жидкую пищу за 8 часов до операции, а также пить за 1 час до нее;
  • Обязательным условием является предоперационная антибиотикопрофилактика;
  • У больных с хронической венозной недостаточностью необходима обмотка нижних конечностей эластичным бинтом.

В самом начале проводится местное обезболивание спреем с лидокаином. Также пациентов стараются заседировать. После указанных мер приступают к проведению эндоскопа с оптическим волокном и маленькой камерой. Это делается для визуального контроля места введения трубки.

Следующим этапом прокалывается брюшная стенка специальной иглой в обозначенном месте. Через эту иглу вводится специальная нить и выводится через ротоглотку. К нитке присоединяется трубка ЧЭГ и втягивается вовнутрь снова. В конце операции проделывается небольшой разрез и прикрепляется к внешнему концу специального уплотнителя. Трубка закрепляется в коже и прикрывается стерильной повязкой.

В среднем операция длится до 45 минут. В послеоперационном периоде питание больного происходит с помощью капельницы на протяжении 2 суток. Положение больного — горизонтальное с приподнятыми вверх ногами для того, чтобы избежать тромбоэмболию. Также необходим регулярный уход за трубкой (ее промывание).

  • Перенесенный инсульт,
  • Наличие онкологического заболевания головного мозга,
  • Тяжелые нарушения центральной нервной системы,
  • Нарушенное глотание,
  • Опухоли верхней трети желудка и всего пищевода, а также ротоглотки,
  • Травмы челюсти и лица.
  • Перенесенные на желудке операции (большого объема),
  • Острые язвы желудка,
  • Перитонит,
  • Асцит,
  • Ожирение 4 степени,
  • Заболевания свертываемости крови

Как и при любом оперативном вмешательстве, эндоскопическая гатростомия также имеет свои возможные осложнения. Самым главным и часто встречаемым осложнением является аспирация желудочного содержимого в трахею и бронхи, а это может привести к летальному исходу.

Также важно отметить вероятную травма соседних органов вследствие самого оперативного вмешательства и расположения мягкой трубки, которая в редких случаях может привести к ее пролежню.

При несоблюдении режима после операции возможное возникновение инфекционных осложнений, таких как несостоятельность швов послеоперационной раны, подшовный абсцесс, флегмоны подкожной и флегмоны желудка, перитонита, послеоперационной пневмонии.

Часто наблюдаются функциональные расстройства кишечника, а именно его парез или дисфункция моторики. В редких случаях наблюдается аллергическая реакция, которая проявляется дерматитом вокруг раны.

Несмотря на указанные осложнения, это оперативное вмешательство имеет целый ряд преимуществ, таких как:

  • минимальная травматичность по сравнению с классической гастростомией;
  • безопасность метода;
  • недолговременное нахождение больного в стационаре;
  • лучшие результаты при дальнейшей реконструктивной операции (восстановления природного прохождения пищи по тракту);
  • минимальная летальность в послеоперационном периоде;
  • лучшая переносимость гастростомы;
  • простота выполнения.
Хирургия 
Консультация хирурга 3200,00
Консультация врача (руководителя направления) 3500,00
Контрольный осмотр врача (при выполнении процедур) 1500,00
Хирургические манипуляции
Перевязка раны (1 категория сложности) 1200,00
Перевязка раны (2 категория сложности) 1700,00
Перевязка раны (3 категория сложности) 2100,00
Дренирование раны 800,00
Обработка поверхностных повреждений кожных покровов 700,00
Перевязка одного пальца после удаления ногтя 600,00
Снятие послеоперационных швов, лигатур с раны до 4 см 700,00
Снятие послеоперационных швов, лигатур с раны более 4 см 1500,00
Лейкопластырные швы на рану до 4 см 500,00
Лейкопластырные швы на рану более 4 см 800,00
Снятие послеоперационных швов после пластических операций 2500,00
Процедура в хирургическом кабинете I категории сложности 800,00
Процедура в хирургическом кабинете II категории сложности 2000,00
Удаление дренажа из подкожно-жировой клетчатки 700,00
Удаление дренажа из брюшной полости 200,00
Удаление дренажа из грудной полости с наложением герметичного шва 2800,00
Пункция образования щитовидной железы под контолем УЗИ* 5000,00
Хирургические операции
Вскрытие очага воспаления 1 категория сложности 3000,00
Вскрытие очага воспаления 2 категория сложности 5000,00
Вскрытие очага воспаления 3 категория сложности 7000,00
Вскрытие гематомы мягких тканей 1 категория сложности 3000,00
Вскрытие гематомы мягких тканей 2 категория сложности 5000,00
Вскрытие гематомы мягких тканей 3 категория сложности 7000,00
Вскрытие подногтевой гематомы 1000,00
Первичная хирургическая обработка ран без наложения швов 1 категория сложности 1000,00
Первичная хирургическая обработка ран без наложения швов 2 категория сложности 3000,00
Первичная хирургическая обработка ран без наложения швов 3 категория сложности 6000,00
Первичная хирургическая обработка ран с наложением швов 1 категория сложности 2000,00
Первичная хирургическая обработка ран с наложением швов 2 категория сложности 4000,00
Первичная хирургическая обработка ран с наложением швов 3 категория сложности 7000,00
Наложение вторичных швов 1 категория сложности 1000,00
Наложение вторичных швов 2 категория сложности 2000,00
Удаление вросшего ногтя (1 ногтевая пластинка) 1500,00
Удаление вульгарной бородавки, подошвенной бородавки, кондиломы (за единицу) 2000,00
Удаление мозоли 2500,00
Удаление папиллом размером до 1 см (за единицу) 500,00
Удаление папиллом размером более 1 см (за единицу) 1000,00
Удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки (атеромы, фибромы, липомы)** 1 категория сложности 5000,00
Удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки (атеромы, фибромы, липомы)** 2 категория сложности 9000,00
Удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки (атеромы, фибромы, липомы)**3 категория сложности 15000,00
Удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки (атеромы, фибромы, липомы)**4 категория сложности 25000,00
Удаление инородного тела без рассечения мягких тканей 500,00
Удаление инородного тела с рассечением мягких тканей 1 категория сложности 5000,00
Удаление инородного тела с рассечением мягких тканей 2 категория сложности 7000,00
Удаление инородного тела с рассечением мягких тканей 3 категория сложности 10000,00
Диагностическая пункция мягких тканей 1000,00
Диагностическая пункция (тонкоигольная биопсия) новообразований мягких тканей под контролем УЗИ 5000,00
Иссечение лимфатического узла** 1 категория сложности 5000,00
Иссечение лимфатического узла** 2 категория сложности 7000,00
Иссечение лимфатического узла** 3 категория сложности 10000,00
Лапароцентез (под контролем УЗИ)*** 10000,00
Торакоцентез (под контролем УЗИ)*** 10000,00

© Клиника «Доктор Мир», ООО «К+К ИНВЕСТ». Все права защищены. 2014-2018.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector