Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга.

Гистоплазмоз — глубокий микоз с первичными поражениями в виде пневмоний, клинически напоминающих первичный лёгочный туберкулёз; при дальнейшем развитии возникают очаги в лёгких или генерализованное вовлечение ретикулоэндотелиальной системы; лихорадка, истощение, спленомегалия и лейкопения.

Этиология. Возбудитель — диморфный гриб Histoplasma capsulatum.

В природе существует в мицелярной форме в почве (попадание органики, например птичьего помёта стимулирует рост), а в организме млекопитающих — в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет.

Основной путь заражения человека — ингаляция почвенного аэрозоля, загрязнённого экскрементами птиц и летучих мышей; основные очаги инфекции — птичьи гнёзда и пещеры, заселённые летучими мышами.

Клинические формы • Острый лёгочный гистоплазмоз (прикорневая лимфаденопатия, симптомы интоксикации) • Хронический кавернозный гистоплазмоз (преобладают лёгочные проявления) • Диссеминированный гистоплазмоз (поражение лёгких, ЖКТ; эндокардит, менингит) • Медиастинальная гранулёма • Фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода) • Гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у больных со СПИДом.

Частота. Главный эпидемический очаг — Северная Америка. Инфицированность в эпидемически неблагоприятных областях — 100%; но только у немногих развивается активная инфекция. Ежегодно в США регистрируют около 500 000 новых случаев.

У больных СПИДом развивается в 2–5% случаев. Преобладающий возраст. Диссеминированный гистоплазмоз — дети младше 1 года и люди старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской при диссеминированном гистоплазмозе (5:1).

Факторы риска • Земляные работы рядом с курятниками • Снос или реконструкция старых зданий (контакт с гниющими деревьями) • Иммунодефициты.

Патоморфология. Малодифференцированные гранулёмы в биоптатах или в материале, полученном при бронхоскопии, с наличием характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнированных серебром.

Клиническая картина во многом аналогична туберкулёзу. В 99% случаев протекает субклинически.

Манифестная форма: • Артралгии • Поражение кожи: узловатая эритема, многоформная эритема • Субфебрилитет (у больных СПИДом — лихорадка) • Симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты • Продуктивный кашель • Одышка • Уплотнённые изъязвления в верхних отделах дыхательных путей • Изъязвления в ЖКТ • Гранулематозный гепатит • Эндокардит • Хронический менингит.

Лабораторные исследования • Тест на полисахаридный Аг Histoplasma capsulatum — наиболее быстрый метод для диагностики и контроля за рецидивами.

При диссеминированном бластомикозе или кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты • РСК: диагностически достоверный титр АТ — 1:32 и выше, ложноотрицательный результат — на ранних стадиях инфекции или у больных с иммунодефицитом.

Ложноположительные результаты могут появляться при туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или после тестирования на гистоплазминовый кожный Аг • Тест иммунодиффузии наиболее информативен через 4–6 нед от момента заражения • Бактериологическое исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка, лимфатических узлов, крови, печени • Определение в моче капсульного Аг Histoplasma capsulatum • Кожный тест с гистоплазминовым Аг.

  • Рентгенологическое исследование • Инфильтраты в средней доле лёгкого (27%) • Лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%) лимфатических узлов или обеих областей (30%) • Лёгочная диссеминация • Обнаружение полостей в лёгких • КТ органов грудной клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и медиастинальной гранулёмы.
  • Эндоскопические исследования • Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией • Лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса • Медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
  • Дифференциальная диагностика • Атипичная и вирусная пневмония • Другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз) • Другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз) • Пневмокониоз • Лимфомы.

Лечение • При остром первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% — спонтанное выздоровление) • При диссеминированном гистоплазмозе •• Амфотерицин В. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг.

Общая доза на курс лечения — 1–2 г (не менее 35 мг/кг) •• Кетоконазол — сначала 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем по 200–400 мг 1 р/сут •• Итраконазол — сначала по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1–2 р/сут • При гистоплазмозе у больных СПИДом •• Итраконазол (при лёгком течении заболевания — препарат выбора) по 600 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 400 мг/сут. Для поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин В по 50–100 мг (1 мг/кг) 1 р/нед. Несмотря на поддерживающую терапию, частота рецидивов у больных СПИДом — 10–50% •• Кетоконазол неэффективен • При хроническом кавернозном гистоплазмозе •• Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — общая доза 2–2,5 г •• Кетоконазол — по 400 мг/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200–400 мг/сут •• Итраконазол — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1–2 р/сут • При остром лёгочном гистоплазмозе •• Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — пробная доза 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза — не менее 35 мг/кг •• Кетоконазол (при лёгком течении) — 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200–400 мг 1 р/сут •• Итраконазол (при лёгком течении) — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1–2 р/сут • Средняя продолжительность курса лечения: •• Диссеминированный гистоплазмоз — 6 мес •• Хронический кавернозный гистоплазмоз — не менее 12 мес •• Острый лёгочный гистоплазмоз — 2–3 мес •• При СПИДе — пожизненная поддерживающая терапия •• При рецидивировании — пожизненная поддерживающая терапия • При медиастинальной гранулёме может быть эффективен амфотерицин В • При фиброзирующем медиастините эффективное лечение отсутствует.

  1. Осложнения • Обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и бронхолитиаза • Фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром верхней полой вены или бронхиальную обструкцию • Осложнения лечения противогрибковыми ЛС: ОПН, нарушение функции печени.
  2. Синонимы • Дарлинга болезнь • Дарлинга цитомикоз • Цитомикоз ретикулоэндотелиальный
  3. МКБ-10 • B39 Гистоплазмоз

Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга. Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга. Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга. Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга. Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга.

Гистоплазмоз — это… Что такое Гистоплазмоз?

Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга) — это заболевание, вызываемое грибком Histoplasma capsulatum. Симптомы этой инфекции сильно различаются, но в первую очередь влияет болезнь на легкие[1].

Иногда гистоплазмоз поражает другие органы — это диссеминированный гистоплазмоз, и он может быть смертельным, если не лечить. Гистоплазмоз распространен среди больных СПИДом, из-за их слабой иммунной системы[2].

История

Histoplasma был обнаружен в 1905 году Дарлингом[3]. До этого, многие случаи гистоплазмоза были ошибочно относены к туберкулёзу, и пациенты были ошибочно приняты в санатории туберкулёзников. Некоторые пациенты заболели туберкулезом в этих санаториях (ссылка: Манделл, Беннетт и Долин).

Эпидемиология

Histoplasma capsulatum находится во всем мире. Она является эндемична в некоторых районах Соединенных Штатов, особенно в штатах, граничащих с долинной реки Огайо и ниже реки Миссисипи.

Гистоплазмоз также распространен в Южной и Восточной Африке. Положительные испытания кожи гистоплазмином происходят у 90 % людей, живущих в районах, где Н.

capsulatum эндемична, например, восточной и центральной части США.[1]

Механизм развития

H. capsulatum растет в почве и в материалах, загрязненных птицами или летучими мышами пометом (гуано). Гриб был найден в помете домашних птиц, пещерах, областях обитания летучих мышей и на птичьих насестах (особенно в скворечниках).

Гриб подвергается термическим диморфизмам: в среде он растет, как коричневатый мицелий, а при температуре тела (37 ° С в организме человека) ​​он превращается в дрожжи. При вдыхании споры гриба попадают в альвеолярные пространства, прорастают, а затем превращаются в дрожжевые клетки.

Гистоплазмоз не заразен, но заболевание может развиться вследствие вдыхания спор с почвы или гуано[1].

Виды гистоплазмоза

Гистоплазмоз можно разделить на следующие виды:

  • Первичный легочный гистоплазмоз
  • Прогрессивный диссеминированный гистоплазмоз
  • Первичный кожный гистоплазмоз
  • Африканский гистоплазмоз

Симптомы

Рентгеновский снимок лёгких при гистоплазмозе

Острая форма

Чаще всего встречается острый гистоплазмоз легких, что обусловлено аэрогенным инфицированием. Острые формы легочного гистоплазмоза могут протекать бессимптомно и обнаруживаться лишь при постановке внутрикожной пробы с гистоплазмином, по положительным результатам серологических реакций, иногда по петрификатам в легких и прикорневых лимфатических узлах.

Читайте также:  Интраабдоминальный абсцесс при болезни Крона. Клостридиальный колит.

При легких формах, которые преобладают, самочувствие больных остается хорошим, нередко они продолжают работать, лихорадка отсутствует или бывает кратковременной (3-4 дня), а общая длительность лечения 2-3 нед.

При рентгенологическом исследовании выявляют усиление рисунка и увеличение тени корней легких, лишь у отдельных больных наблюдаются мелкоочаговые тени, преимущественно в нижних отделах легких.

Тяжелые формы острого гистоплазмоза легких характеризуются внезапным началом, быстрым повышением температуры тела до 40-41С. Температурная кривая неправильного типа с большим суточным размахом. Потрясающие ознобы сменяются диффузным потоотделением.

Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, боли в мышцах и костях, кашель, боли в груди. У некоторых больных отмечаются тошнота, рвота, понос, боли в животе. Длительность лихорадки 2-6 нед. В периоде реконвалесценции длительно наблюдается субфебрилитет, астенизация, резкое снижение трудоспособности, потливость.

Эти явления сохраняются до 1 года. При перкуссии легких можно отметить некоторое укорочение звука, при аускультации — мелкопузырчатые влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. Рентгенологически выявляют крупно- и среднеочаговые тени в виде «ватных хлопьев», которые могут сливаться.

В дальнейшем инфильтраты полностью исчезают или на их месте образуются очаги фиброза и кальцинации.

При среднетяжелых формах клинические и рентгенологические проявления выражены не так резко, лихорадка сохраняется около 2 нед, а продолжительность стационарного лечения составляет около месяца.

Острая форма диссеминированного гистоплазмоза проявляется высокой лихорадкой гектического или неправильного типа, повторными ознобами и потоотделением, выраженными симптомами общей интоксикации (головная боль, мышечные и суставные боли, тошнота, рвота, боли в животе, нарастающая слабость).

На этом фоне появляются множественные вторичные очаги как результат диссеминации: различного рода экзантемы (макулопапулезная, фурункулоподобная, геморрагическая, типа многоформной или узловатой эритемы), лимфаденопатия, мезаденит, увеличение печени и селезенки, энцефалит или менингоэнцефалит, септический эндокардит, язвенный колит, перитонит.

Клинические и рентгенологические изменения могут напоминать милиарный туберкулез (при аэрогенном инфицировании).

Хроническая форма

Хронический гистоплазмоз легких протекает в виде длительной прогрессирующей болезни, периодически дающей обострения. Наблюдают умеренную лихорадку, кашель с мокротой, при рентгенологическом исследовании выявляются каверны, фиброз и множественные кальцинированные очаги.

Хронический диссеминированный гистоплазмоз характеризуется вялым течением, самочувствие больных вначале удовлетворительное, лихорадка не выражена, типично вовлечение в процесс кожи и слизистых оболочек.

Образуются характерные язвы на языке, слизистых оболочках глотки и гортани.

В дальнейшем состояние ухудшается, появляется лихорадка неправильного типа (септического), наблюдается увеличение печени, селезенки, всех групп лимфатических узлов, поражение желудка, глаз (хорио-ретиниты) и т. д.

Диагностика

Гистоплазмоз может быть диагностирован при помощи образцов, содержащих грибок: мокроты, крови, или инфицированных органов. Он также может быть диагностирован при помощи обнаружения антигенов в крови или мочи методом ИФА или ПЦР.

Он также может быть диагностирован при помощи теста на антитела против Histoplasma в крови. Диагноз формального гистоплазмоза часто подтверждается только путем культивирования гриба[2]. Кожные проявления болезни разнообразны и часто проявляются как невзрачная сыпь с системными жалобами.

Диагноз лучше установливать гистологическими исследованиями с соответствующей окраски для грибковых организмов[4].

Лечение

Больные легкой и среднетяжелой формами гистоплазмоза не нуждаются в назначении противомикозных (довольно токсичных) препаратов. Можно ограничиться лечебным режимом, полноценным питанием и симптоматической терапией.

При гистоплазмозе глаз показаны местное применение кортикостероидных препаратов, десенсибилизирующая терапия с помощью гистоплазмина, а также фотокоагуляция.

Назначают антигистаминные препараты, витамины и другие патогенетические средства.

При лечении гистоплазмоза применяют азоловые препараты (кетоконазол, итраконазол) либо амфотерицин В. Дозы лекарственных препаратов зависят от клинической формы заболевания.

При тяжелых формах острого гистоплазмоза назначают амфотерицин В из расчета 1000 ЕД/кг массы тела в сутки. Препарат вводят внутривенно капельно в течение 4 ч в 5 % растворе глюкозы. Для определения индивидуальной переносимости первое введение делают из расчета 100 ЕД/кг массы тела.

При отсутствии побочных реакций и удовлетворительной переносимости антибиотика вводят препарат из расчета 250 ЕД/кг и затем постепенно повышают дозу до 1000 ЕД/кг. Антибиотик вводят через день или 2 раза в неделю. Продолжительность лечения 4-8 нед.

При введении амфотерицина В наблюдаются побочные явления: тромбофлебиты, тошнота, рвота, мышечные боли, судороги, кишечные кровотечения, анемия, токсические поражения почек.

При хронических формах лучшие результаты дает длительное назначение амфотерицина В повторными 6-7-дневными курсами в сочетании с хирургическим лечением.

Можно использовать также амфоглюкамин (Amphoglucaminum) — водорастворимый препарат амфотерицина В, предназначенный для приема внутрь. Он менее токсичен, из побочных реакций отмечается лишь нарушение функций почек. Выпускается в таблетках по 100 000 ЕД (в упаковке 10 или 40 штук). Лечение назначают с 200 000 ЕД 2 раза в сутки после еды.

При хорошей переносимости дозу повышают до 500 000 ЕД 2 раза в сутки. Курс лечения 3-4 нед. Следить за состоянием почек! При появлении белка в моче или повышения уровня остаточного азота выше 30 ммоль/л амфоглюкамин отменяют.

При гистоплазмозе глаз показаны местное применение кортикостероидных препаратов, десенсибилизирующая терапия с помощью гистоплазмина, а также фотокоагуляция.

Из зарубежных препаратов можно использовать кетоконазол (Ketoconazole). Препарат можно использовать при лечении гистоплазмоза у ВИЧ-инфицированных изолированно или в сочетании с амфотерицином В.

Из других препаратов, которые используют при терапии ВИЧ-инфицированных, — флукондзол (fluconazole), который назначают по 50-100 мг в день.

Назначают антигистаминные препараты, витамины и другие патогенетические средства.

При бессимптомных формах гистоплазмоза этиотропную терапию не проводят.

Прогноз

При остром гистоплазмозе легких прогноз благоприятный, лишь при относительно редко встречающихся тяжелых формах процесс может переходить в хронический и давать рецидивы.

При хроническом легочном гистоплазмозе летальность достигала 60 % (без лечения противомикозными антибиотиками).

Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело и даже при лечении обычно заканчивается гибелью больного.

Гистоплазмоз в культуре

  • Джонни Кэш упоминает про эту болезнь, даже правильно отмечая что она от птичьего помета, в песне «Фасоль на завтрак»[5].
  • Боб Дилан был госпитализирован в связи с гистоплазмоз в 1997 году, в результате чего была отмена концертов в Великобритании и Швейцарии[6].
  • В 21 эпизоде 3 сезона сериала доктор Хаус, больному был поставлен диагноз гистоплазмоз[7].
  • В 5 эпизоде 1 сезона телевизионного шоу Декстера, Винс Масука начинает беспокоиться о получении гистоплазмоза от крыс.
  • В 20 января 2011 года, издание Человека-паука комиксов, у Питера Паркера тётя Мэй заболевает гистоплазмоз[8].

Галерея

  • Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга.

    Язва над губой, вызванная Histoplasma capsulatum.

  • Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга.

  • Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга.

Примечания

  1. 1 2 3 Sherris Medical Microbiology. — 4th. — McGraw Hill, 2004. — P. 674–6. — ISBN 0-8385-8529-9
  2. 1 2 Cotran RS, Kumar V, Fausto N, Robbins SL, Abbas AK Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. — St.

    Louis: Elsevier/Saunders, 2005. — P. 754–5. — ISBN 0-7216-0187-1

  3. Darling ST (1906). «A protozoan general infection producing pseudotubercles in the lungs and focal necrosis in the liver, spleen and lymphnodes». J Am Med Assoc 46: 1283–5.
  4. Rosenberg J, Scheinfeld NS.

    Histoplasmosis: A Case Report & Review. Cutis. 2003;72:439-45 «PMID 14700213»

  5. Beans for Breakfast lyrics
  6. CNN — Bob Dylan hospitalized with Histoplasmosis
  7. en:Family (House episode)
  8. Spider-Man, Houston Chronicle (January 20, 2011).

    See also The Comics Curmudgeon, 1/21/11

Ссылки

Гистоплазмоз

Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга.

Гистоплазмоз — глубокий микоз, вызываемый диморфным дрожжевым грибком Histoplasma capsulatum, который поражает тканевые макрофаги легких, печени, селезенки, лимфатических узлов, кожи и слизистых оболочек. Среди различных форм заболевания преобладает острый гистоплазмоз легких, характеризующийся лихорадкой, болями в груди, кашлем, слабостью, лимфаденопатией, рентгенологическими изменениями. В диагностике гистоплазмоза используются культуральные, микроскопические, гистологические исследования; серологические реакции, аллергические пробы. Больным гистоплазмозом назначаются противомикотические препараты (амфотерицин В, меглюмин натрия сукцинат, кетоконазол и др.)

Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитоплазмоз) – грибковое заболевание, вызывающее поражение системы мононуклеарных фагоцитов и протекающее с ограниченными или генерализованными проявлениями.

Гистоплазмоз является эндемической инфекцией для западных и южных штатов США, стран Центральной и Южной Америки, Африки; реже встречается в Европе и Азии. Известны единичные эпизоды заболеваемости гистоплазмозом в России, однако не исключены завозные случаи микоза.

Мужчины болеют гистоплазмозом в 2 раза чаще женщин, дети вдвое чаще, чем взрослые.

По клиническому течению выделяют гистоплазмоз легких, внелегочной гистоплазмоз (кожи, слизистых оболочек, ЦНС и др. органов) и диссеминированный гистоплазмоз.

Течение легочного гистоплазмоза может быть бессимптомным, острым (клинически выраженным) и хроническим. Важным фактором, определяющим тяжесть течения и прогноз гистоплазмоза, является состояние клеточного иммунитета.

Тяжелые диссеминированные формы болезни Дарлинга обычно возникают у детей, пожилых людей, ВИЧ-инфицированных, пациентов с лейкемией и лимфомами.

Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга.

Гистоплазмоз

Диморфный гриб Histoplasma capsulatum, являющийся возбудителем гистоплазмоза, может существовать в 2-х формах: тканевой (дрожжевой) и мицелиальной (культуральной).

В организме человека встречается тканевая форма микроорганизма, поражающего клетки органов ретикулоэндотелиальной системы (печени, селезенки, лимфоузлов и др.). Культуральная форма гриба развивается вне организма, при температуре ниже 30°С и хорошо растет на питательных средах.

Гистоплазмы длительно сохраняются в воде и во влажной почве; быстро гибнут под воздействием дезинфицирующих средств.

Природным резервуаром грибка служит почва, загрязненная пометом и фекалиями инфицированных животных и птиц (летучих мышей, собак, кошек, кур, голубей и др.). Благоприятной средой для развития грибов являются заброшенные строения и колодцы, пещеры, гроты, дупла старых деревьев, кондиционеры и пр.

Заражение человека гистоплазмозом происходит воздушно-пылевым путем при вдыхании элементов грибка с частицами пыли, часто при проведении строительно-земляных работ. В группе риска по заболеваемости гистоплазмозом находятся сельские жители, фермеры, рабочие птицеферм, шахтеры, геологи, туристы, спелеологи и др.

Передача гистоплазмоза от животных человеку или от человека человеку исключена.

В большинстве случаев входными воротами инфекции служат дыхательные пути. Попав в бронхи и альвеолы, споры гистоплазм превращаются в тканевую форму и обусловливают развитие первичного очага в легких и регионарных лимфатических узлах. В легочной ткани развивается гранулематозный процесс с исходом в некроз, изъязвление или кальциноз, реже – абсцедирование.

Острый легочный гистоплазмоз по своему патогенезу похож на первичный туберкулез легких. Попадая в системный кровоток гистоплазмы вызывают сенсибилизацию организма и выработку специфических антител. Иногда патологический процесс этим ограничивается, что соответствует субклинической форме гистоплазмоза.

В других случаях гематогенное распространение грибковой инфекции обусловливает развитие диссеминированного гистоплазмоза.

В связи с аэрогенным путем инфицирования в клинике гистоплазмоза преобладает легочная форма. Первичные внелегочные формы болезни Дарлинга встречаются редко; обычно поражение кожи, слизистых оболочек, кишечника служат проявлениями диссеминированного гистоплазмоза. Инкубационный период в среднем длится 7-14 суток, иногда меньше или дольше (от 4 до 30 дней).

У 80% инфицированных острый гистоплазмоз легких имеет бессимптомное течение, обнаруживаясь по положительным результатам внутрикожных проб с гистоплазмином, серологических реакций, рентгенологическим изменениям в легких.

При легком течении гистоплазмоза самочувствие больных практически не страдает; изредка беспокоит кратковременная лихорадка, катар верхних дыхательных путей, кашель, которые купируются в течение недели.

Для тяжелых форм легочного гистоплазмоза типично внезапное начало, высокая лихорадка (до 40-41°С) со значительными суточными изменениями температуры; смена ознобов диффузным потоотделением; сильная головная боль, оссалгии и миалгии.

Характерны боли в грудной клетке, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье; возможны тошнота, диарея, боли в животе. Лихорадочный период продолжается от 2 до 6 недель, после чего наступает затяжная стадия реконвалесценции, протекающая с субфебрилитетом, астенизацией, снижением трудоспособности.

Хроническая форма гистоплазмоза легких имеет длительное прогрессирующее течение. Характеризуется умеренной лихорадкой, кашлем с мокротой, рентгенологическими изменениями (кавернами, фиброзом, множественными кальцинатами в легочной ткани). Гистоплазмоз нередко сочетается с саркоидозом, туберкулезом, лейкозами, ретикулезами.

При развитии острого диссеминированного гистоплазмоза на фоне лихорадки и выраженной общей интоксикации возникают множественные вторичные очаги грибковой инфекции в различных органах.

Поражение кожи и слизистых может проявляться различными высыпаниями (макулопапулезной, геморрагической, фурункулоподобной сыпью, эритемой), язвенным стоматитом и фарингитом, абсцессами подкожной клетчатки, язвами наружных половых органов, трещинами ануса.

В числе прочих органных проявлений диссеминированного гистоплазмоза могут встречаться лимфаденопатия, менингоэнцефалит, ретинит, хориоидит, перикардит, инфекционный эндокардит, язвенный колит, гепатоспленомегалия, мезаденит, перитонит.

Течение хронического диссеминированного гистоплазмоза более стертое и вялое, однако неизбежно приводящее к полиорганным поражениям.

Свои особенности течение гистоплазмоза имеет у детей раннего возраста и ВИЧ-инфицированных — в этих случаях заболевание развивается как диссеминированный процесс. У детей отмечается резко выраженный гепатолиенальный синдром, генерализованная лимфаденопатия, поражение легких, кожи и кишечника.

ВИЧ-инфицированные лица болеют гистоплазмозом примерно в 0,5% случаев, т. е. реже, чем кандидозом или аспергиллезом. Клинико-рентгенологическая картина характеризуется лимфаденопатией, высокой лихорадкой, значительной гепатоспленомегалией, кашлем и инфильтратами в легких.

Летальность от гистоплазмоза у данной категории пациентов достигает 80%.

Распознавание гистоплазмоза является непростой задачей для инфекционистов, пульмонологов и других специалистов, к которым могут обращаться пациенты. Диагноз подтверждается выделением Histoplasma capsulatum из мокроты, промывных вод бронхов; при диссеминированной форме – из крови, мочи, кала, содержимого абсцессов, стернального пунктата, цереброспинальной жидкости.

В пользу гистоплазмоза свидетельствует получение культуры гриба при посеве этих материалов на питательные среды. Для диагностики гистоплазмоза также используются серологические реакции (РСК, реакция преципитации и латекс агглютинации), биопсия бронха, лимфатических узлов, краев язв с последующим гистологическим исследованием.

Высокоспецифичным тестом служит внутрикожная проба с гистоплазмином.

При рентгенографии легких в острой стадии легочного гистоплазмоза обнаруживаются крупно- и среднеочаговые инфильтраты. В дальнейшем на месте инфильтратов образуются очаги фиброза и кальциноза.

При подозрении на острый легочный гистоплазмоз исключаются ОРВИ, бактериальная пневмония, атипичная пневмония, орнитоз, лихорадка Ку, микоплазмоз, туберкулез.

Хронический гистоплазмоз легких требует дифференциации с легочными формами глубоких микозов (нокардиозом, аспергиллезом, кокцидиоидомикозом, бластомикозом), лимфогранулематозом. Диссеминированные формы микоза следует разграничивать с сепсисом и милиарным туберкулезом.

Лицам с бессимптомной или острой локализованной формой гистоплазмоза противогрибковое лечение обычно не проводится. В этих случаях ограничиваются симптоматической терапией и общеукрепляющими мероприятиями.

При длительном течении или тяжелых формах гистоплазмоза показано назначение противомикозных препаратов – итраконазола, кетоконазола, амфотерицина В, меглюмина натрия сукцината. Наряду с системным применением антимикотиков, целесообразно проведение лекарственных ингаляций. Дополнительно рекомендуются витамины, антигистаминные препараты, полноценное питание.

При развитии осложнений гистоплазмоза может потребоваться хирургическое лечение (пункция перикарда, удаление лимфатических узлов, резекция легких, протезирование клапанов сердца и др.).

Острый гистоплазмоз легких нередко протекает в бессимптомной форме и обычно заканчивается благоприятно для больного.

Отдаленными последствиями хронического гистоплазмоза могут являться фиброз легких, артрит, узловатая эритема, увеит, энцефалопатия, судороги, сердечная недостаточность. Диссеминированные формы наибольшую угрозу представляют для детей, пожилых людей, пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Неспецифическая профилактика гистоплазмоза должна включать обеззараживание почвы, снижение запыленности воздуха, использование респираторов при проведении земляных работ.

Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга

Оглавление темы «Глубокие микозы. Возбудители глубоких микозов.»: 1. Эумикотическая мицетома. Мадуромикоз. Мадурская стопа. 2. Глубокие микозы. Гистоплазмоз. Болезнь Дарлинга. 3. Диагностика гистоплазмоза. Лечение гистоплазмоза. 4. Криптококкоз. Европейский бластомикоз.

Болезнь Буссе-Бушке. 5. Диагностика криптококкоза. Лечение криптококкоза. 6. Бластомикоз. Болезнь Джилкрайста. 7. Диагностика бластомикоза. Лечение бластомикоза. 8. Кокцидиоидомикоз. Болезнь Вернике-Посады. Кокцидиоидоз. 9. Диагностика кокцидиоидомикоза. Лечение кокцидиоидомикоза.

10. Паракокцидиоидомикоз. Болезнь Лютца-Сплендоре-Алмейды.

Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга) — обычно самоограничивающаяся инфекция дыхательных путей. Реже наблюдают хронизацию и диссеминирование процесса. Возбудитель — диморфный гриб Histoplasma capsulatum var.

capsulatum.

Впервые возбудителя гистоплазмоза обнаружил С. Дарлинг (1905) в гистиоцитах и принял его за плазмодиеподобный организм (отсюда: гистоплазма).

Гриб обитает в почве, его рост стимулируют экскременты птиц и летучих мышей. Природной (сапрофитической) формой выступает мицелиалъная фаза гриба, а тканевой {паразитической) — дрожжеподобная фаза. Основной путь заражения — ингаляция почвенного аэрозоля, загрязнённого конидиями гриба.

Гистоплазмоз эндемичен для США и стран Латинской Америки, но спорадические случаи зарегистрированы повсеместно, в том числе и в РФ. Среди них частота случаев диссеминированного поражения составляет 0,1%.

Ингалированные конидии гистоплазмоза активно поглощаются альвеолярными макрофагами, в цитоплазме которых они трансформируются в мелкие (3-6 мкм) дрожжеподобные клетки (рис. 34, см. цветную вклейку).

Гистоплазмы быстро внедряются в лёгочную ткань, вызывая формирование первичного лёгочного очага.

Далее гриб может диссеминировать в лимфатические узлы средостения, а оттуда в печень и селезёнку, где образуются инфильтраты-гранулёмы.

Последние некротизируются, изъязвляются или петрифицируются. Продолжительность инкубационного периода гистоплазмоза — 7-14 дней. У лиц с ослабленной резистентностью может возникать гематогенная диссеминация с поражением многих органов; процесс быстро прогрессирует и может привести к летальному исходу.

Первичный (острый) гистоплазмоз лёгких — гриппоподобное заболевание, длящееся несколько недель и имеющее благоприятный прогноз.

У пациентов с иммунодефицитами возможны острый диссеминированный гистоплазмоз (наиболее неблагоприятный) с поражениями различных органов, включая кожу и слизистые оболочки, хронический гистоплазмоз лёгких и хронический диссеминированный гистоплазмоз. Выздоровление от гистоплазмоза сопровождается развитием стойкой невосприимчивости.

— Также рекомендуем «Диагностика гистоплазмоза. Лечение гистоплазмоза.»

Гистоплазмоз легких

Инкубационный период длится от 4 до 30 дней (чаще 7-14 дней). Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

По клиническому течению выделяют следующие формы гистоплазмоза:

1. Острый гистоплазмоз легких: а) бессимптомная (инаппарантная) форма; б) клинически выраженные формы (легкая, средней тяжести, тяжелая). 2. Хронический прогрессирующий (кавернозный) гистоплазмоз легких. 3. Острый диссеминированный гистоплазмоз (доброкачественный, прогрессирующий). 4. Хронический диссеминированный гистоплазмоз (с поражением слизистых оболочек и кожи).

Чаще всего встречается острый гистоплазмоз легких, что обусловлено аэрогенным инфицированием. Острые формы легочного гистоплазмоза могут протекать бессимптомно и обнаруживаться лишь при постановке внутрикожной пробы с гистоплазмином, по положительным результатам серологических реакций, иногда по петрификатам в легких и прикорневых лимфатических узлах.

При легких формах, которые преобладают, самочувствие больных остается хорошим, нередко они продолжают работать, лихорадка отсутствует или бывает кратковременной (3-4 дня), а общая длительность лечения 2-3 нед.

При рентгенологическом исследовании выявляют усиление рисунка и увеличение тени корней легких, лишь у отдельных больных наблюдаются мелкоочаговые тени, преимущественно в нижних отделах легких.

Тяжелые формы острого гистоплазмоза легких характеризуются внезапным началом, быстрым повышением температуры тела до 40-41С. Температурная кривая неправильного типа с большим суточным размахом. Потрясающие ознобы сменяются диффузным потоотделением.

Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, боли в мышцах и костях, кашель, боли в груди. У некоторых больных отмечаются тошнота, рвота, понос, боли в животе. Длительность лихорадки 2-6 нед. В периоде реконвалесценции длительно наблюдается субфебрилитет, астенизация, резкое снижение трудоспособности, потливость.

Эти явления сохраняются до 1 года. При перкуссии легких можно отметить некоторое укорочение звука, при аускультации — мелкопузырчатые влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. Рентгенологически выявляют крупно- и среднеочаговые тени в виде «ватных хлопьев», которые могут сливаться.

В дальнейшем инфильтраты полностью исчезают или на их месте образуются очаги фиброза и кальцинации.

При среднетяжелых формах клинические и рентгенологические проявления выражены не так резко, лихорадка сохраняется около 2 нед, а продолжительность стационарного лечения составляет около месяца.

Хронический гистоплазмоз легких протекает в виде длительной прогрессирующей болезни, периодически дающей обострения. Наблюдают умеренную лихорадку, кашель с мокротой, при рентгенологическом исследовании выявляются каверны, фиброз и множественные кальцинированные очаги.

Острая форма диссеминированного гистоплазмоза проявляется высокой лихорадкой гектического или неправильного типа, повторными ознобами и потоотделением, выраженными симптомами общей интоксикации (головная боль, мышечные и суставные боли, тошнота, рвота, боли в животе, нарастающая слабость).

На этом фоне появляются множественные вторичные очаги как результат диссеминации: различного рода экзантемы (макулопапулезная, фурункулоподобная, геморрагическая, типа многоформной или узловатой эритемы), лимфаденопатия, мезаденит, увеличение печени и селезенки, энцефалит или менингоэнцефалит, септический эндокардит, язвенный колит, перитонит.

Клинические и рентгенологические изменения могут напоминать милиарный туберкулез (при аэрогенном инфицировании).

Хронический диссеминированный гистоплазмоз характеризуется вялым течением, самочувствие больных вначале удовлетворительное, лихорадка не выражена, типично вовлечение в процесс кожи и слизистых оболочек.

Образуются характерные язвы на языке, слизистых оболочках глотки и гортани.

В дальнейшем состояние ухудшается, появляется лихорадка неправильного типа (септического), наблюдается увеличение печени, селезенки, всех групп лимфатических узлов, поражение желудка, глаз (хорио-ретиниты) и т. д.

Особенности гистоплазмоза у детей раннего возраста.

Гистоплазмоз может наблюдаться у детей первых месяцев жизни (2-6 мес.).

Заболевание детей характеризуется лихорадкой (38-39°С), жидким пенистым стулом с неприятным запахом, бледностью, а иногда и умеренной желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек, значительным увеличением печени (5-9 см ниже реберной дуги) и селезенки (3-5 см ниже реберного края), во всех случаях в процесс вовлекаются легкие. При исследовании крови отмечается прогрессирующая анемизация, лейкопения, повышенное содержание билирубина, повышается активность сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и др.). В периферической крови отмечается пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия, тромбоцитопения. Болезнь протекает как диссеминированный гистоплазмоз. Во всех случаях (до начала противомикозной терапии) можно выделить гистоплазмы из крови и из костного мозга.

Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных лиц.

Снижение иммунитета существенно повышает риск инфицирования гистоплазмами. Эта проблема особенно актуальна в регионах, эндемичных по гистоплазмозу. По сравнению с аспергиллезом и кандидозом, гистоплазмоз встречается реже (у 0,5% больных СПИДом). В эндемичных районах США этот процент значительно выше.

Гистоплазмоз у ВИЧ-инфицированных протекает как гематогенно диссеминированный процесс и характеризуется высокой лихорадкой, лимфаденопатией, значительным увеличением печени и селезенки, постоянными проявлениями служат кашель и инфильтраты в легких. При исследовании крови отмечается лейкопения и анемия.

Протекает тяжело, даже в начальных стадиях При ВИЧ-инфекции летальность свыше 80% (при отсутствии терапии), при раннем назначении противомикозных препаратов летальность снижается до 15%. У больных СПИДом летальность достигает 100%, и даже большие дозы амфотерицина В не предупреждают рецидивов болезни.

Диагностика затрудняется отрицательными результатами как внутрикожной пробы с гистоплазмином, так и серологических реакций. При наличии гистоплазмоза (особенно диссеминированных форм) больной должен обязательно проверяться на ВИЧ-инфекцию.

2. Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга)

Определение: глубокий микоз,
преимущественно ретикулоэндотелиальной
системы с вовлечением в процесс внутренних
органов (печень, почки, селезёнка, лёгкие,
ЦНС), а также лимфатических узлов, костей,
кожи и слизистых оболочек.

Возбудитель:HistoplasmacapsulatumДиморфный гриб.

Заражение происходит воздушно-пылевым
путём. Распространен в странах Африки,
Америки, Карибского бассейна.

Клиника: при остром легочном
гистоплазмозе кожапоражается в результате
аллергической реакции на антигены
возбудителя, при хроническом гистаплазмозе
кожа поражается непосредственно
возбудителем. Возникают красные папулы,
узлы, ороговевающие и некротирующиеся,
пустулы, угреподобная сыпь, вегетирующие
бляшки. Часто поражаются слизистые
оболочки.

Лечение:амфотерицин В 0,5 мкг/мл,
флуканазол, итраконазол.

3. Хромомикоз (болезнь Педрозо)

Определение:это хроническая инфекция
кожи и подкожной клетчатки, проявляющаяся
бородавчатыми разрастаниями на голенях
и стопах и склонными к медленному
прогрессированию.

Возбудитель: грибы семействаDematiaceae. Продуцируют
меланин, поэтому их гифы и конидии имеют
тёмную окраску. Заболевание незаразное,
возбудитель проникает через поврежденную
кожу. Встречается в странах с тропическим
и субтропическим климатом.

Клиника: на коже голеней, стоп (чаще
односторонне) появляется узел, бугорок
с шелушащейся поверхностью, который
затем приобретает вид бляшки с бородавчатой
поверхностью с островками здоровой
кожи. Очаг медленно прогрессирует
десятилетиями, инфекция распространяется
лимфогенным путём (возможен элефантиаз).

Лечение: амфотерицин В 1-1,5 мкг/кг в/в, итраконазол, кетоконазол, местно –
фунгицидные средства, хирургическое
удаление очагов.

4. Споротрихоз (Болезнь Шенка)

Определение:глубокий микоз подострого
и хронического течения с поражением
кожи, подкожной клетчатки и слизистых
оболочек. Внутренние органы поражаются
редко (лёгкие, сердце, ЦНС).

Возбудитель:Sporotrichumschenkii. Диморфный гриб, в
тканях существует в виде сигарообразных
клеток – «челноков». Распространён
повсеместно, но чаще встречается в
тропиках – почве, мху и т. д.

  • Заражение: через поврежденную кожу
    и, редко, при вдыхании.
  • Патогенез: после попадания в подкожную
    клетчатку возбудитель распространяется
    по дренирующим лимфатическим сосудам,
    по ходу которых образуются дочерние
    поражения. Возможна гематогенная
    диссеминация
  • Клиника: чаще поражаются кисти и
    предплечья.
  • Споротрихозный шанкр. Узел, папулы, изъязвления, болезненные, регионарный лимфаденит.
  • Лимфатический (споротрихоидный) споротрихоз. Лимфангит с узлами по ходу сосуда.
  • Кожный споротрихоз. Язвы, покрытые корками, бородавчатые бляшки.
  • Диссеминированный споротрихоз. Поражаются глаза, суставы, мозговые оболочки.

Лечение: амфотерицин В2, кетоконазол,
флуконазол, итраконазол, йодид калия
(3-4 г/сут) внутрь. Хирургическое лечение
противопоказано.

Противогрибковые средства, применяемые
внутрь.

1. Антибиотики (гризеофульвин). Прекращает
деление клетки, нарушает функции

веретенообразных микроканальцев.

2. Полиены (нистатин). Необратимо
связывается с эргостеролом, нарушая
проницаемость

клеточной мембраны.

3. Азолы (флуканазол, итраконазол,
кетоконазол). Подавляет синтез эргостерола
путем

ингибирования цитохром Р450-ланостерол
14 демитилазы.

4. Аллиламины (тербинафин). Блокирует
выработку эргостерола путем ингибирования

скваленэпоксидазы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector