Клиника госпитальных инфекций. Диагностика внутрибольничных инфекций.

Статьи

Опубликовано в журнале: Сестринское дело »» №3 1996 Проблема внутрибольничных (госпитальных, нозокомиальных) инфекций имеет исключительно большое значение для всех стран мира.

Внедрение новых видов терапевтического и диагностического оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей, крайне неблагоприятная экологическая ситуация в стране, социальные проблемы, отрицательно влияющие на эмоциональную сферу и иммунитет, — эти и многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала. Возникают новые проблемы, о которых еще сравнительно недавно ничего не было известно — СПИД, герпетические инфекции и другие.

Огромный экономический ущерб, наносимый внутрибольничными инфекциями обществу, вызывает необходимость большего внимания к этой проблеме.

По некоторым данным, в нашей стране 6-7 % больных, поступающих в стационары (а это 2-2,5 млн. человек), подвергаются внутрибольничному заражению. В 1994 году на 1000 пациентов было зарегистрировано 1,9 случаев ВБИ, что в 50-100 раз ниже, чем в других экономически развитых странах.

Для сравнения, по материалам I и II международных конференций по госпитальным инфекциям показатели по хирургическим ВБИ в таких странах как Финляндия, Турция, Австралия, Великобритания, Румыния и Италия соответственно были: 108,0; 102,0; 76,0 — 93,0; 17,0 — 38,0; 18,9 — на 1000 операций, а аналогичный показатель в России составил от 1,1 до 1,2. Хотя эти цифры и являются официальными статистическими данными, но, как показывает опыт работы в многопрофильных стационарах, на деле больных, получивших осложнения при лечении различных заболеваний или заразившихся в больнице какой-либо другой инфекцией, значительно больше.

В нашей стране должности госпитальных эпидемиологов в некоторых многопрофильных стационарах начали вводить давно. Например, в нашей клинической больнице им. С.П.

Боткина больничный эпидемиолог периодически работал с 1957 года, а постоянно эта должность введена с 1982 года.

На больничных эпидемиологов в то время возлагались функции контроля за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима и участие в расследовании специалистами санэпидстанций случаев возникновения внутрибольничных эпидочагов.

В условиях, когда основной планомерной противоэпидемической работой в больницах занимались эпидемиологи санэпидстанций, в функциональные обязанности больничных эпидемиологов входил контроль за работой среднего и младшего медицинского персонала по соблюдению ими санитарных норм, проведением стерилизации и дезинфекции и организация под контролем специалистов санэпидстанций карантинных мероприятий в эпидочагах.

В современных условиях в многопрофильных больницах, которые оснащены сложным и многообразным оборудованием и приборами и где проводятся различные оперативные вмешательства, возросли и требования к профессиональному уровню госпитальных эпидемиологов и их помощников. По нашему опыту и глубокому убеждению, современные госпитальные эпидемиологи должны быть высококвалифицированными врачами-эпидемиологами, а кроме того — иметь особую подготовку и знания клиницистов.

В ряде стран проблемами контроля и профилактики внутрибольничных инфекций занимаются специалисты специально созданных подразделений инфекционного контроля.

Так, в США эта работа возложена на комиссию по внутрибольничным инфекциям и госпитальных эпидемиологов — специалистов со средним образованием.

Их работа, в основном, ограничивается контролем за проведением медицинским персоналом инвазивных методов лечения, прежде всего в хирургических и урогинекологических отделениях.

В нашей стране ситуация по организации и проведению противоэпидемической работы в больницах изменилась в лучшую сторону после издания приказа Минздравмедпрома РФ № 220 от 17 сентября 1993 года «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации».

В соответствии с этим приказом у руководителей лечебно-профилактических учреждений появилась возможность вводить должности врачей-эпидемиологов и их помощников. Здесь же были приведены основные нормативы для расчета количества должностей врачей и помощников эпидемиологов.

Конечно, эти нормативы приблизительные и руководитель каждого учреждения должен исходить из числа больных, профилей отделений, конкретной эпидемиологической ситуации в регионе и др.

В нашей больнице эпидемиологическая служба работает уже третий год.

В состав эпидемиологического отдела входит эпидемиологическое отделение (заведующий отделением, 2 врача эпидемиолога, 1 помощник эпидемиолога), дезинфекционное отделение и стерилизационное отделение (ЦСО).

Дезинфекционным и стерилизационным отделениями руководят опытные старшие сестры. В целом эту работу возглавляет и направляет заместитель главного врача по санэпидвопросам и инфекционной заболеваемости.

В настоящее время в соответствии с положением об эпидотделе, утвержденным главным врачом больницы, специалисты проводят мероприятия по предупреждению и ликвидации инфекционных и паразитарных заболеваний.

Они организовали в больнице полный учет инфекционных заболеваний, эпидемиологическое обследование возникающих в отделениях инфекционных очагов, эвакуацию инфекционных больных в инфекционные отделения или в соответствующие стационары, проведение и контроль за проведением медицинскими работниками отделений текущей и заключительной дезинфекции. Под их контролем находится бельевое хозяйство: организация стирки и дезинфекция нательного и постельного белья, своевременность смены белья. Большое внимание специалисты этого подразделения уделяют санитарно-техническому состоянию и санитарно-гигиеническому содержанию пищеблока. Они следят за сроками реализации готовой пищи, системой раздачи, за наличием в буфетных отделении холодной и горячей воды, оборудованием для подогрева пищи, шкафов для хранения посуды, соблюдением правил мытья столовой и кухонной посуды, за наличием и правильным использованием моющих и дезинфицирующих средств, контролируют и другие вопросы соблюдения противоэпидемического режима.

Самое пристальное внимание этими специалистами уделяется профилактике и предупреждению вспышек внутригоспитальных инфекций и инфекционных заболеваний.

Эту проблему мы разделили условно на два раздела: предупреждение заноса и распространения инфекционных заболеваний среди сотрудников больницы и профилактика инфекционных болезней и гнойно-септических (или госпитальных) осложнений среди больных.

Эта работа ведется в соответствии с комплексным планом, в котором проблеме профилактики инфекционных заболеваний и внутрибольничных госпитальных осложнений отведен один из самых больших разделов.

В первую очередь, планируются мероприятия по недопущению заноса и распространения в больнице особо опасных инфекций: холеры, чумы, геморрагических лихорадок и др.

Проводятся теоретические и практические занятия с медицинским персоналом по клинике, диагностике, лечению и профилактике этих нозологических форм инфекций с принятием зачетов в отделениях больницы.

Вопросы эпидемиологической ситуации в районе, городе, стране и за рубежом обсуждаются на общебольничных и отделенческих врачебных конференциях.

Качество подготовки наших сотрудников и их умение работать в карантинных условиях прошли проверку в 1995 году, когда в больницу поступил тяжелобольной с диагнозом холера.

В течение очень короткого времени медицинские работники развернули холерный госпиталь.

В этих условиях особенно тяжело приходилось медицинским сестрам, ведь обычно больным с такими заболеваниями требуется тщательный уход и от профессионализма сестер зачастую зависит жизнь пациента.

В таких многопрофильных больницах, как больница им. С.П. Боткина, куда ежедневно поступают больные с самыми разными травмами и заболеваниями, остается актуальной проблема возникновения вспышек ВБИ. По данным Госкомсанэпиднадзора, в 1994 году в медицинских учреждениях зарегистрировано 30 вспышек ВБИ с числом пострадавших 1062 человека. Летальность составила 2,0%.

Это были вспышки классических кишечных инфекций — сальмонеллезов, дизентерии, эшерихиозов, а также дифтерии и других инфекционных заболеваний. В нашей больнице в 1994 году зарегистрировано 3 вспышки ВБИ, пострадало 26 человек. В процессе расследования и ликвидации этих эпидочагов наши специалисты точно установили источники, определили факторы и пути передачи инфекции.

Например, в одном из отделений причиной возникновения вспышки сальмонеллезной инфекции стал ремонт крыши, а фактором передачи — воздушно-пылевой путь и несоблюдение санитарно-гигиенических норм и правил персоналом отделения.

На основании практического опыта отработаны и приобретены определенные навыки ликвидации очагов инфекций, прошел обучение и получил хорошую подготовку персонал больницы.

В нашей больнице разработана и действует целая система профилактики гнойно-септических осложнений.

Читайте также:  Эндокринология. Неотложная помощь при эндокринологической патологии. Первая эндокринологическая помощь.

Самое большое внимание в этом разделе уделено лабораторному контролю за проведением стерилизации и дезинфекции операционного и перевязочного материалов, инструментария и приборов для проведения инвазивных методов диагностики и лечения, воздуха и предметов ухода за больными и т.д.

Этот контроль организован медицинским персоналом отделений и сотрудниками бактериологической лаборатории. Наших лаборантов-бактериологов хорошо знают во всех отделениях и операционных. Работают они в тесном контакте с эпидемиологическим отделом.

Под постоянным контролем специалистов эпидемиологического отдела, главных медицинских сестер больницы, заведующих отделениями, заместителей главного врача находится работа всего медицинского персонала процедурных, перевязочных и операционных сестер, врачей всех специальностей. В процессе работы проводится постоянное обучение медицинского персонала, изучение действующих нормативных документов. Уже подготовлены некоторые адаптированные для нашей больницы инструктивно-методические документы.

Для сравнения, в американских больницах отделы контроля больничных инфекций осуществляют надзор только за осложнениями, связанными с проведением инъекций, оперативными вмешательствами или другими инвазивными методами диагностики или лечения. Проведением мероприятий по профилактике или ликвидации внутрибольничных инфекционных заболеваний, в том числе кишечных заболеваний, дифтерии и других, американцы не занимаются, хотя вспышки таких болезней бывают.

В этом году по инициативе главного врача нашей больницы был введен лабораторный контроль качества проведения генеральных уборок во всех отделениях, в том числе в палатах, буфетных и раздаточных.

Не скроем, что это начинание не сразу нашло отклик среди персонала. Однако результаты такого контроля убедили в необходимости его проведения даже тех, кто вначале категорически возражал.

Например, в одном из отделений в 45 % случаев из взятых смывов в буфетной-раздаточной выросли культуры условно-патогенной флоры, что свидетельствует о плохой обработке столовой посуды. Для старшей сестры и заведующего отделением — это сигнал для срочного принятия мер.

В другом отделении выросла культура условно-патогенной флоры на ручке вымытого горшка больного. Это говорит о том, что данный предмет не проходил обработку дезсредствами или же его замачивали не полностью, а только чуть-чуть окунули в дезинфицирующий раствор.

Вопросы профилактики внутрибольничных инфекций и гнойно-септических осложнений обсуждаются на больничном медицинском совете и на заседании лечебно-контрольной комиссии. Решения совета и ЛКК выполняются: оборудован кабинет УЗИ для инфекционных больных, приобретено оборудование для проведения гастроскопии и бронхоскопии для инфекционных больных и т.д.

Необходимо отметить особую роль в профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний и гнойно-септических осложнений главных медсестер больницы. Наши главные медицинские сестры прошли путь от рядовых до главных медсестер и знают все тонкости своей профессии.

Вместе со специалистами эпидемиологического отдела главные медсестры не только проводят мероприятия по профилактике и недопущению распространения внутрибольничных заражений инфекционными болезнями и гнойно-септических осложнений, но и силами опытных старших медсестер отделений организуют контроль за работой в отделениях круглые сутки.

По инициативе главных медицинских сестер, вопросы профилактики ВБИ и ГСП постоянно выносятся для обсуждения и принятия мер на совещания заведующих и на совет медицинских сестер.

Хорошей литературы по профилактике гнойно-септических инфекций и инфекционных заболеваний пациентов и персонала не так уж много. Мы считаем также очень полезным обсуждение проблемы инфекционного контроля на страницах журнала и приглашаем к участию в нем медицинских сестер и врачей. Расскажите, как обстоит дело у вас.

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ, главный врач Московской городской клинической больницы им. С.Л. Боткина,Е. СЕЛЬКОВА, заместитель главного врача по санэпидвопросам и инфекционной заболеваемости Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина

Госпитальные пневмонии

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде.

Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций.

Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.

Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации и соответственно точной статистики нет.

Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%.

Сложности проблемы находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов – аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики “аспирационные пневмонии”.

Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике госпитальных пневмоний.

Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность.

Лечебные проблемы связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью возбудителей госпитальных инфекций.

Этиология

Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 сут) и поздних (после 5 сут) госпитальных пневмоний.

В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся как пациенты с внебольничными пневмониями.

К возбудителям ранних пневмоний, вызываемых грамположительной флорой, относят пневмококк (5–20%), источником которого могут быть другие пациенты (с воздушно-капельным путем передачи), а также сам пациент с источником инфекции в верхних дыхательных путях (аспирационный путь). H.

influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам, встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.

Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет основные трудности. Основные возбудители – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер.

Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%.

В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.

Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция, или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя.

Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%. Заражаются за счет эндогенного источника или другого пациента, медицинского персонала.

Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.

  • Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.
  • Патогенез
  • Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.
Читайте также:  Азотфиксация. Топливо из биомассы — новый источник энергии.

Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых людей.

У больных людей аспирация возможна при нарушении сознания, вызванном болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи.

Возможна и массивная аспирация при рвоте, тогда инфицирование произойдет как за счет орофарингеальной, так и желудочно-кишечной флоры. Аппараты ИВЛ, различные катетеры, приборы и инструменты тоже рассматриваются как источники вирулентной флоры. Патогенез нозокомиальной пневмонии представлен на схеме 1.

  1. Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:
  2. •  тяжесть исходного заболевания;
  3. • длительная госпитализация;
  4. • длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;
  5. •  пожилой возраст;
  6. • антибактериальная терапия;
  7. •  эндотрахеальная интубация;
  8. •  трахеостомия;
  9. •  антацидная терапия;
  10. •  курение;
  11. •  хирургические вмешательства;
  12. •  уремия.
  13. Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.
  14. Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются другие факторы риска:
  15. •  длительность ИВЛ;
  16. •  хронические легочные заболевания;
  17. •  подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;
  18. •  торакальные или абдоминальные операции;
  19. • назогастральный зонд;
  20. •  бронхоскопия и др.

Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999 г.).

Выбор антибактериальной терапии

Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию.

Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон (Цефтриабол), цефотаксим (Цефабол), цефтазидим или цефоперазон) или азтреонамом (табл. 2). Возможна комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами.

Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин.

При высевании синегнойной палочки показаны тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефтазидима или цефоперазона.

При грамположительной флоре обоснованно применение тикарциллина, ванкомицина, имипенема/циластатина (Тиенама).

Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную  (аминогликозиды и фторхинолоны).

При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3–5).

  • В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний.
  • Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)
  • (Merck Sharp & Dohme Idea)
  • Цефотаксим –

Цефабол (торговое название)

(ООО АБОЛмед)

  1. Цефтриаксон –
  2. Цефтриабол (торговое название)
  3. (ООО АБОЛмед)
    Госпитальная пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации

Внутрибольничные инфекции и их особенности — АМО

Длительность прочтения: 2 мин.

Внутрибольничные инфекции распространены в медучреждениях в соотношении от 5 до 12%. Это большая проблема современных стационаров, так как они усугубляют основные заболевания с увеличением продолжительности их лечения, а также увеличивают число смертности в пятикратном размере.

Именно по этой причине так важны меры профилактики на местах. Кроме того, медикам следует знать и о принципах лечения таких заболеваний, чтобы устранять их как можно быстрее.

Этиологические и эпидемиологические факторы

Главные возбудители — это условнопатогенная микрофлора в виде:

  • грамположительных кокков;
  • грамотрицательных палочковидных бактерий (в том числе синегнойной палочки);
  • вирусов простого герпеса;
  • вирусов гриппа;
  • аденовирусной инфекции;
  • грибков;
  • вирусных гепатитов и т. д.

Госпитальные штаммы микробов и вирусов отличаются высокой вариабельностью, стойкостью к применению лекарственных препаратов и дезинфицирующих средств.

В качестве источников инфекции обычно выступают медперсонал либо пациенты. Третьи лица (те, кто время от времени посещает больницы) роли в этом практически не играют.

Разные формы госпитальных заболеваний передаются разными путями, начиная от воздушно-капельного и заканчивая контактным. Также существует и парентеральная передача, во время проведения вакцинации, инъекций, взятия крови на анализ, гемодиализа и т. д.

Именно таким образом в условиях стационара пациенты заболевают гепатитами, сифилисом, СПИДом.

Если у больного имеются открытая рана, брюшной дренаж, внутрисосудистый или мочевой катетер, то вероятность присоединения внутрибольничной инфекции становится намного выше. Слишком долгое пребывание в условиях стационара тоже оказывает влияние, равно как и длительная терапия антибиотиками и иммуносупрессивными средствами.

Какими бывают внутрибольничные инфекции

На основании длительности течения они бывают острыми, подострыми и хроническими, а на основании тяжести клиники — лёгкими, среднетяжёлыми и тяжёлыми. Также их классификация зависит от того, насколько распространён инфекционный процесс в организме, генерализованно или локализованно.

Методы диагностики

Клиническая симптоматика внутрибольничной инфекции появляется не раньше, чем через двое суток после того как больной поступил на лечение в стационар. Также должны быть установлены: связь с инвазивными вмешательствами, источник инфекции и пути её передачи. Окончательный диагноз ставят после проведения лабораторной диагностики.

Способы лечения

Поскольку для внутрибольничной инфекции свойственно развиваться у пациентов, организм которых ослаблен, а госпитальные штаммы всегда показывают свою устойчивость к лекарственным препаратам, лечение оказывается непростым.

Прежде всего, больных нужно изолировать, а в отделении провести тщательную текущую и заключительную обработку. Антимикробный препарат следует подбирать исходя из показателей антибиотикограммы.

В качестве дополнительной терапии допустимо использовать специфические бактериофаги, стимуляторы иммунитета, витамины и проч.

Меры профилактики

Главное — неукоснительно соблюдать все санитарные и противоэпидемиологические требования. Медперсонал должен проводить все инвазивные процедуры в перчатках, маске и защитных очках и аккуратно пользоваться медицинским инструментарием.

Также медработники должны быть вакцинированы от гепатита, краснухи и других инфекционных болезней.

Всех сотрудников лечебно-профилактических учреждений необходимо направлять на плановые проверки с целью выявления тех или иных инфекционных болезней.

Не забудьте подписаться на наш Яндекс.Дзен!

Некоторые аспекты распространения нозокомиальных инфекций

Увеличение объема хирургических вмешательств, повышение эффективности специальных методов лечения, совершенствование режимов проведения респираторной поддержки, а также создание новых поколений антибактериальных препаратов заметно улучшили результаты интенсивной терапии при многих критических состояниях.

Вместе с тем снижение летальности в остром периоде критических состояний сопровождается ростом числа инфекционных осложнений на последующих этапах интенсивной терапии.

Их развитие обусловлено взаимодействием комплекса причин, таких как формирование фазы иммуносупрессии синдрома системного воспаления, инвазивность лечения и повреждение отдельных механизмов антиинфекционной защиты на фоне предсуществующего хронического заболевания.

В то же время внедрение в практику инновационных, в большинстве своем инвазивных технологий, послужило причиной появления новых нозологических единиц.

На сегодняшний день одна из актуальных и серьезных проблем клиники — внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции, увеличивающие продолжительность стационарного лечения, являющиеся причиной повышения показателей морбидности и мортальности, а также имеющие серьезные экономические последствия.

Средний уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями колеблется в пределах 3,5—10,5% [4]. Нозокомиальные инфекции (НИ) являются четвертой по частоте причиной летальных исходов в США.

 По данным официальной статистики, госпитальные инфекции ежегодно становятся причиной смерти 90 000 человек в США и приводят к экономическим затратам 4,5 млрд долларов [1, 9].

Наиболее остро вопрос госпитальных инфекций стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): так, частота развития инфекционных осложнений у пациентов этих подразделений увеличивается в 5 раз, составляя в среднем около 20% [1]. Однако, по мнению ряда авторов, число инфицированных в ряде стран в несколько десятков раз превышает официальные данные вследствие неполноценного учета заболеваемости, а в некоторых случаях из-за сокрытия фактов инфицирования пациентов за время госпитализации [7]. К сожалению, такая недальновидная политика стационаров, а также отсутствие единой системы контроля могут привести в конечном итоге к неблагоприятным последствиям. В связи с этим наличие четких статистических данных по распространенности, заболеваемости и смертности вследствие госпитальной инфекции должно стать неотъемлемой частью анализа деятельности лечебных учреждений.

К настоящему времени выделяют более 30 нозологических форм госпитальных инфекций, однако наибольшую угрозу для жизни представляют катетерные инфекции мочевых путей, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), а также катетер-ассоциированные ангиогенные инфекции, условно объединяемые в группу инфекций, связанных с применением инвазивных медицинских устройств [20]. Госпитальные инфекции мочевыводящих путей, на долю которых приходится, по данным большинства источников, примерно 40% всех НИ, занимают лидирующее положение. Примерно в 80% наблюдений их развитие связано с использованием мочевых катетеров и дренажей [4, 10].

Второе по частоте возникновения место принадлежит нозокомиальной пневмонии (25%). ВАП как частный вариант госпитальной пневмонии может являться самостоятельным осложнением или присоединяться на определенном этапе течения полиорганной недостаточности.

Масштабность проблемы оценили американские исследователи, по данным которых нозокомиальная пневмония развивается у 1% общего числа госпитализированных людей. В то же время показатель распространенности этого заболевания колеблется в зависимости от типа отделения. Так, в кардиохирургических клиниках в целом частота ВАП невелика — 2,6—6,5%.

Этот факт объясняется ранней экстубацией большинства больных (80—95) — в течение 24—48 ч после операции на открытом сердце. Это стало возможным благодаря совершенствованию техники кардиохирургических вмешательств, защиты миокарда и достижениям анестезиологии.

Вместе с тем увеличивается число исходно более тяжелых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, расширяются показания к оперативному вмешательству для ранее неоперабельных больных, а послеоперационное их ведение требует зачастую длительной искусственной респираторной поддержки.

Если кардиохирургическим пациентам требуется продолженная ИВЛ, то частота ВАП возрастает в среднем до 20—30%, а риск ее развития стремительно возрастает с каждым следующим днем искусственной респираторной поддержки. Кроме того, нозокомиальная пневмония выходит на первый план, так как связана с высочайшим уровнем летальности.

В то время как у больных с НИ других, наиболее часто встречающихся локализаций (инфекции мочевыводящих путей и мягких тканей), летальность колеблется от 1 до 4%, в случае нозокомиальной пневмонии она составляет, по данным разных авторов, от 20 до 50% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. У пациентов ОРИТ частота этого заболевания колеблется от 15 до 65% и является непосредственной причиной летального исхода у 10—50% больных в критическом состоянии [1, 4, 6, 10, 12].

Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций составляет от 1,3 до 14,5 на 1000 поступивших в стационар. Ежегодно в США нозокомиальные ангиогенные инфекции регистрируются у 0,71% госпитализированных больных [2, 14]. Средняя частота катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) составляет 4—6 случаев на 1000 дней катетеризации.

Количество таких осложнений, ежегодно регистрируемых в США и Европе, более 500 тыс. Средняя продолжительность госпитализации больше при микробиологически подтвержденном инфицировании крови (ИК) (15,5 дня и 4—67 дней) и клиническом сепсисе (14 и 3—48 дней), чем при отсутствии этих осложнений (4 дня и 2—134 дня).

Госпитальная летальность при отсутствии ИК при микробиологически подтвержденном ИК и клиническом сепсисе составила 22,7, 32,1 и 39,7% соответственно [18]. На территории России, по данным исследования CASCAT, этот показатель составляет 5 случаев на 1000 дней катетеризации.

Летальность, находящаяся в прямой корреляционной зависимости от вида возбудителя, достигает 19—25%. В то же время следует отметить, что такое распределение по частоте госпитальных инфекций не является стандартным применительно ко всем мировым клиникам и имеет тенденцию к постоянному изменению.

В многоцентровом 10-летнем исследовании в США микробиологически подтвержденные НИ мочевыводящих путей занимали первое место и отмечались у 34,5%, ангиогенные — у 14,2%, пневмонии — у 13,2% госпитализированных больных. С 2000 г.

 в многопрофильных клиниках США, по данным Национальной системы контроля нозокомиальных инфекций (NNIS), отмечается изменение структуры госпитальных инфекций: в 83% наблюдений нозокомиальная пневмония возникала на фоне ИВЛ, в 7% наблюдений отмечена уроинфекция вследствие катетеризации мочевого пузыря, в 87% наблюдений первичные ангиогенные инфекции развились при катетеризации центральных вен [9, 10].

Таким образом,приведенные данные исключают понятие «универсальной структуры» Н.И. Кроме того, частота развития и их распространенность зависят от особенностей заболевания, профиля и оснащенности исследуемого стационара, длительности госпитализации и (что немаловажно) типа ОРИТ.

Факторами риска развития НИ у пациентов реанимационных отделений соматических стационаров являются чаще всего наличие тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, длительная госпитализация, а также широкое использование инвазивных устройств, включая дыхательную аппаратуру, сосудистые и мочевые катетеры.

Специфика распространения госпитальных инфекций в реанимационных отделениях хирургических клиник определяется в свою очередь объемом и характером перенесенного оперативного вмешательства, хирургической агрессией как таковой, влекущей за собой развитие синдрома воспалительной реакции, и, как следствие, необходимостью проведения полного комплекса интенсивной терапии — продленной ИВЛ, тотального парентерального питания, гемотрансфузионной терапии и т. д. Дополнительными факторами риска становятся неадекватно санируемые по ряду причин локусы хирургических инфекций, являющиеся источниками вторичного инфицирования, сепсис, транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и необходимость в проведении повторных вмешательств [11, 17].

Особую группу в отношении развития внутрибольничной инфекции представляют онкологические больные. По данным разных авторов, в зависимости от локализации опухолевого процесса инфекционные осложнения развиваются у 12—50% таких больных (при лейкозах исследуемый показатель приближается к 75%), а летальность колеблется от 3 до 60%.

Как сама опухоль, так и методы ее лечения изменяют спектр превалирующих патогенов, клиническое течение инфекций, увеличивают длительность пребывания больного в стационаре, ухудшают прогноз.

Спектр инфекционных осложнений, помимо стандартных нозологий (пневмония — 39%, раневые инфекции — 31%, мочевые инфекции — 8%), включает лихорадку неясного генеза, в том числе фебрильную нейтропению (6%) [14].

На сегодняшний день недостаточно число работ, освещающих тему госпитальных инфекций, развивающихся у онкологических пациентов, перенесших объемные оперативные вмешательства, и отражающих частоту и структуру НИ, спектр возбудителей. Течение же послеоперационного периода у таких пациентов имеет ряд особенностей.

Прогноз и конечный результат заболевания связаны как с исходными данными (стадия онкологического заболевания, предоперационное снижение функциональных резервов организма, нарушения иммунного статуса, алиментарная недостаточность, длительность и повреждающий характер предшествовавшего лечебного процесса, антибактериальная терапия), так и с радикальным, агрессивным характером оперативных вмешательств, обширной тканевой травмой, анестезиологическим и реанимационным пособием.

Изложенное указывает на необходимость и обусловливает актуальность сравнительного изучения структуры и этиологии НИ в реанимационных отделениях различного профиля.

Не вызывает сомнения, что эффективность лечения существенно возрастает при правильном определении возбудителя заболевания. В настоящее время НИ, вызванные аэробными грамотрицательными возбудителями, составляют наибольшую проблему для российских стационаров.

Особую настороженность вызывает повышение резистентности нозокомиальных возбудителей к антибактериальным препаратам ввиду интенсивного использования препаратов широкого спектра действия. В разные периоды проблемными микроорганизмами являлись резистентные к метициллину S.

aureus(MRSА), грамотрицательные бактерии — продуценты β-лактамаз расширенного спектра (ESBLs), Pseudomonasaeruginosaи Acinetobacterspp.[6]. ОРИТ оказываются наиболее уязвимыми в отношении риска появления резистентной флоры.

Это обусловлено увеличением количества госпитализированных пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, нуждающихся в продолжительном лечении, длительным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, нарушениями в работе медицинского персонала.

Этот процесс имеет тенденцию к прогрессированию, что, безусловно, свидетельствует о необходимости усиления мер инфекционного контроля в стационарах [8, 13, 15, 16]. Следует еще раз подчеркнуть вариабельность показателей распространенности определенных видов госпитальных инфекций и уровня резистентности в различных клиниках.

Как следствие, нецелесообразным является экстраполирование данных литературы из-за специфики стационара и различий в использовании антибактериальной терапии. Это вызывает необходимость проведения собственных исследований с целью выявления распространенности и структуры госпитальных инфекций в реанимационных отделениях различного профиля, степени резистентности к антибактериальной терапии и разработки в соответствии с локальными данными стандартов профилактических и лечебных мероприятий.

Обобщение результатов использования одного из наиболее информативных и оптимальных с точки зрения простоты внедрения методов эпидемиологического надзора и микробиологического мониторинга в «проблемных» отделениях стационаров — направленного мониторинга (targeted surveillance) — позволит в дальнейшем разработать рекомендации по его применению на практике в общехирургических и соматических стационарах. Стандартный протокол ведения пациентов с НИ требует от клинициста незамедлительного начала адекватной антибактериальной терапии, основанной на данных микробиологических методов исследования, а при наличии КАИК — решения вопроса об удалении или сохранении центрального венозного катетера. Применение вышеизложенной тактики при наличии КАИК часто оказывается затруднительным вследствие низкой специфичности ряда классических клинических (гипертермия, озноб, гипотензия и т. д.) и лабораторных (уровень лейкоцитов и С-реактивного белка) критериев, а также данных микробиологических методов исследования с учетом временного фактора (получение достоверных результатов возможно лишь по истечении 24—28 ч), ассоциированных с КАИК. Это в свою очередь приводит к постановке ошибочного диагноза, необоснованному и в экономическом аспекте расточительному удалению центрального венозного катетера, а также нерациональному и отсроченному началу антибактериальной терапии, что вызывает прогрессирование септического процесса вплоть до развития шока и полиорганной недостаточности, обусловливает ухудшение прогноза течения заболевания в целом. Еще одним аспектом обсуждаемой проблемы является определение длительности антибактериальной терапии. Ведь необоснованно пролонгированное использование антимикробной терапии способствует селекции, росту и распространению резистентных штаммов микроорганизмов.

  • При определенных успехах в разработке руководств по микробиологическому мониторингу, применению антибактериальных препаратов и программ по инфекционному контролю на сегодняшний день актуальными остаются проблемы своевременного и адекватного назначения эмпирической антибактериальной терапии и связанные с ним увеличение длительности госпитализации и уровня летальности, рост резистентности микроорганизмов и экономических затрат [5, 19].
  • Таким образом, проведение профилактических мероприятий, правильный выбор и разработка рациональных комбинаций и режимов использования антибактериальных препаратов при лечении больных с нозокомиальными инфекциями с учетом типа реанимационных отделений, локальных микробиологических данных и спектра резистентности микроорганизмов являются важнейшими задачами, стоящими перед клиницистами.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector