Лимфоматоидный папулез. признаки лимфатоидного папулеза.

Лимфоматоидный папулез — рецидивирующий саморазрешающийся папуло-везикулярный дерматоз кожи туловища и конечностей с гистологическими признаками лимфоцитарной атипии, но низким риском злокачественной трансформации.

Классификация лимфоматоидного папулеза

Лимфоматоидный папулез относится к спектру CD30 (Ki-1)-положительных кожных лимфопролиферативных заболеваний (CD30+ лимфопролиферативные нарушения), которые включают лимфоматоидный папулез, первичную анапластическую крупноклеточную лимфому кожи и пограничные состояния, обусловленные антигеном CD30+.

Синонимы: болезнь Маколея, лимфопролиферативное заболевание.

Эпидемиология лимфоматоидного папулеза

Возраст: любой, пик приходится на возраст 50 лет. Пол: лица женского пола болеют чаще. Заболеваемость: 1-2 случая на миллион человек.

Раса: лица негроидной расы болеют реже. Этиология: неизвестна.

Возможно, изменения в иммунной системе поддерживаются Т-клетками, активированными в ответ на внешние и внутренние стимулы или бессимптомные злокачественные процессы.

Патофизиология лимфоматоидного папулеза неизвестна.

Для роста и продолжительности жизни лимфоидных клеток важно наличие антигена CD30; таким образом, важную роль в развитии лимфоматоидного папулеза может играть аккумулирование генетических дефектов.

Клинические признаки лимфоматоидного папулеза спонтанно регрессируют, при этом Вах (проапоптотический протеин) или FADD (Fas-ассоциированный протеин — цитоплазматический «домен смерти») могут участвовать в апоптозе опухолевых клеток.

Анамнез лимфоматоидного папулеза. Лимфоматоидный папулез начинается с появления бессимптомных или слегка зудящих пятен и папул, которые развиваются в течение 1-4 недель. Высыпания могут регрессировать в течение 2-8 недель или рецидивировать и существовать годы. Общие симптомы (субфебрильная лихорадка, недомогание, ночная потливость) наблюдаются редко.

Клиника лимфоматоидного папулеза

Тип высыпаний: папулы, папуловезикулы, чешуйки, корочки, язвы, рубцы. Цвет: красно-коричневый, геморрагические, гипо- и гиперпигментированные высыпания.

Размер: от 2 до 30 мм в диаметре. Локализация: туловище, проксимальные отделы конечностей, реже — кисти, стопы, волосистая часть головы.

Слизистые оболочки: слизистые оболочки полости рта или половых органов поражаются редко.

Общие проявления лимфоматоидного папулеза. Лимфаденопатия: может наблюдаться регионарная или генерализованная лимфаденопатия.

Лимфоматоидный папулез. Признаки лимфатоидного папулеза.

Дифференциальный диагноз при лимфоматоидном папулезе проводится с фолликулитом, укусами насекомых, гистиоцитозом X, милиумами, потницей, чесоткой, острым вариолиформным и лихеноидным парапсо-риазом, кожной лимфомой Ходжкина или Т-клеточной лимфомой кожи.

Лабораторная диагностика лимфоматоидного папулеза

Патогистология: плотный смешанный клеточный инфильтрат с клиновидным или пучкообразным расположением в верхних слоях дермы. Инфильтрат состоит из гистиоцитов, эозинофилов, плазмацитов и атипичных лимфоцитов с измененными ядрами.

В соответствии с морфологическими признаками лимфоматоидный папулез классифицируется на тип А, при котором отмечаются крупные атипичные лимфоциты с многоядерными вариантами и клетки схожие с клетками Штернберга-Рида, тип В при котором встречаются церебриформные лимфоциты, аналогичные клеткам, обнаруживаемым при Т-клеточной лимфоме кожи, и тип С — характеризующийся пластами анапластических крупных клеток, не отличимых от таковых при анапластической крупноклеточной лимфоме.

Иммуногистохимические исследования: доминантные клетки при лимфоматоидном папулезе экспрессируют CD30 (Ki-1) антиген. Опухолевые клетки могут экспрессировать CD56, TIA-1, гранзим В или CXCR3. Наличие клональности при лимфоматидном папулезе сомнительно.

Течение и прогноз лимфоматоидного папулеза

В 90% случаев у детей высыпания обычно регрессируют через 3-8 недель или существуют несколько дольше.

У 10-20% взрослых пациентов заболевание может трансформироваться в злокачественную лимфому (анапластическая крупноклеточная лимфома, болезнь Ходжкина, грибовидный микоз), однако пациенты с лимфоматоидным папулезом от этого заболевания не умирают.

Наличие узелков и опухолей может быть полезным клиническим признаком при злокачественной трансформации заболевания, пациенты с такими образованиями должны быть тщательно обследованы.

Лечение лимфоматоидного папулеза

Среди уже изученных методов лечения достаточно эффективных нет. У детей во многих случаях высыпания регрессируют спонтанно или под действием солнечного излучения. При зудящих элементах могут применяться местные кортикостероиды или фототерапия. Из-за риска малигнизации, особенно у взрослых, рекомендуется постоянное наблюдение врача.

При более тяжелых, трудно поддающихся лечению случаях и распространенных высыпаниях у взрослых эффективны местное лечение кармустином, нитразином, метотрексатом, имиквимодом, введение интерферона внутрь очага; системная терапия кортикостероидами, антибиотиками (тетрациклин, эритромицин), препаратами сульфонового ряда, ПУВА-терапия, UVA-1, облучение электронным пучком или эксимерным лазером, а также низкие дозы метотрексата, ацикловир, ретиноиды, хлорамбуцил, циклофосфамид, циклоспорин или дапсон.

Лимфоматоидный папулез. Признаки лимфатоидного папулеза.

— Читать «Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК) — диагностика, лечение»

Оглавление темы «Дерматология»:

  1. Сливной ретикулярный папилломатоз Гужеро-Карто (СРП) — диагностика, лечение
  2. Гистиоцитоз Х (гистиоцитоз из клеток Лангерганса) — диагностика, лечение
  3. Ювенильная ксантогранулема — диагностика, лечение
  4. Мастоцитоз — диагностика, лечение
  5. Лимфоматоидный папулез — диагностика, лечение
  6. Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК) — диагностика, лечение
  7. Импетиго — диагностика, лечение
  8. Эктима — диагностика, лечение
  9. Фолликулит — диагностика, лечение
  10. Фурункул и карбункул — диагностика, лечение

Лимфоматоидный папулез :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Лимфоматоидный папулез. Признаки лимфатоидного папулеза. Лимфоматоидный папулез

 Лимфоматоидный папулез. Доброкачественное заболевание лимфатической системы с рецидивирующими полиморфными кожными проявлениями. Клинически сопровождается папулезными высыпаниями различной величины, которые затем трансформируются в буллы, вскрываются, образуя эрозии, корочки, рубцы. Сыпь может располагаться на любом участке кожного покрова, субъективные ощущения отсутствуют. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических данных, гистологического и иммуногистохимического исследований. В рамках лечебного курса лимфоматоидного папулеза применяются глюкокортикостероиды, антибиотики, цитостатики, ПУВА-терапия, однако все меры дают лишь кратковременный эффект.

Лимфоматоидный папулез. Признаки лимфатоидного папулеза. Лимфоматоидный папулез

 Лимфоматоидный папулез – узелковая лимфоидная опухоль кожи доброкачественного характера, имеющая тенденцию к медленному росту. Может быть представлена как единичным образованием, так и множественными элементами. Заболевание не имеет гендерной окраски, сезонности, эндемичности, наследственной предрасположенности.

Средний возраст манифестации патологии — 40 лет. Распространенность в популяции составляет 1-2 случая на 1 млн. Человек. У представителей негроидной расы лимфоматоидный папулез практически не встречается. В самостоятельную нозологическую единицу заболевание выделил В.

Маколей в 1968 году, отсюда другое название лимфоматоидного папулеза – болезнь Маколея.

 В настоящее время лимфоматоидный папулез принято относить к группе первичных CD30+ лимфопролиферативных патологий кожи, наряду с такими процессами, как псевдолимфома, лимфогранулематоз, атипичный регрессирующий гистиоцитоз, анапластическая крупноклеточная лимфома кожи.

С перечисленными заболеваниями лимфоматоидный папулез сближает не только общность происхождения, но и нередкое одновременное или последовательное развитие нескольких патологий у одного пациента. Повышенная настороженность дерматологов и онкологов в отношении лимфоматоидного папулеза объясняется возможностью его трансформации в злокачественную Т-клеточную лимфому (в 10-20% случаев).

 Этиология заболевания неизвестна. Патогенез также является предметом споров и обсуждений. Большинство дерматологов, основываясь на гистологической картине лимфоматоидного папулеза, которая выглядит как истинная лимфома, считают заболевание лимфоцитарной опухолью кожи низкой степени злокачественности. Другие рассматривают лимфоматоидный папулез в качестве ограниченной доброкачественной лимфоплазии, возникающей при участии CD4-лимфоцитов, которые регулируют силу иммунного ответа. По всей вероятности, истина находится где-то посередине.  В развитии лимфоматоидного папулеза играет роль нарушение в дифференцировке Т-лимфоцитов, когда в результате латентно текущих аутоиммунных и системных заболеваний, врождённого или приобретённого иммунодефицита, ионизирующего излучения они начинают мутировать, провоцируя усиленную пролиферацию эпидермальных клеток, как здоровых, так и генетически деструктированных. Параллельно изменяются внутренние функции эпидермальных клеток, они начинают продуцировать цитокины и медиаторы, которые запускают механизм воспаления, усиливают пролиферацию клеток поражённой кожи. Так появляются доброкачественные лимфоидные образования дермы.

 Экспрессия CD30-антигена атипичными лимфоидными клетками в сочетании с возможностью спонтанного перерождения лимфоматоидного папулеза в злокачественную лимфому свидетельствуют в пользу точки зрения тех дерматологов, которые считают лимфоматоидный папулёз разновидностью опухоли с небольшой степенью злокачественности.

С другой стороны, редкость подобной трансформации говорит в пользу теории лимфоплазии. Таким образом, на текущий момент единого мнения не существует. Точно известно лишь то, что если пролиферация лимфоцитов перестанет подчиняться контролю иммунной системы, разовьётся злокачественная лимфома.

Это свидетельствует о тесной связи иммунных и онкологических процессов в организме пациента.

 В современной дерматологии лимфоматоидный папулез классифицируют по гистологической картине, которая помогает в постановке диагноза. Существуют четыре разновидности лимфоматоидного папулеза:  Тип А. В гистологической картине встречаются разные виды клеток — анапластические лимфоидные клетки, лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, гистиоциты; процесс смешанноклеточный.

Читайте также:  Восстановление пищеварительного тракта после гастрэктомии. Эзофагоеюностомия.

 • Тип В. Напоминает грибовидный микоз, в гистологическом препарате присутствуют единичные атипичные анапластические клетки злокачественной лимфомы, встречается редко.  • Тип С. Гистологически схож с крупноклеточной лимфомой, в препарате преобладают атипичные лимфоидные клетки.  • Тип D. Напоминает педжетоидный ретикулёз, наиболее агрессивен из всех типов.

 Дифференцируют заболевание с парапсориазом, лимфомами, крапивницей, медикаментозной токсидермией, чесоткой, синдромом Сезари, лимфогранулематозом.  Радикальных методов терапии лимфоматоидного папулеза нет. Применяют большие дозы тетрациклинов в сочетании с кортикостероидами, сульфонами (дапсон) и цитостатиками (кармустин).

Иногда используют ретиноиды, интерфероны. При диссеминированных высыпаниях проводится облучение электронным пучком, ПУВА-терапия. Однако ни один из методов терапии не дает долгосрочного эффекта. Прогноз зависит от течения лимфоматоидного папулеза, количества рецидивов. Необходимо регулярное диспансерное наблюдение у дерматолога.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Лимфоматоидный папулез — Клинические рекомендации

Лимфоматоидный папулез — Клинические рекомендации

Этиология и эпидемиология

Лимфоматоидный папулез может возникать во всех возрастных категориях,средний возраст дебюта заболевания 35-45 лет. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1,5:1.Частота 1,2- 1,9:1 000 000 населения в возрасте от 8 до 60 лет.

Этиология и патогенез остаются невыясненными. Полагают,что папулез является проявлением иммунной реакции на неизвестные антигены с относительно небольшой иммуногенностью.

В литературе приводятся ультраструктурные и клинические доказательства в пользу вирусной этиологии. Однако убедительные данные об этом пока отсутствуют,в т.ч. не подтвердилась роль онкогенного герпесвируса HHV-8 и Т-лимфотропных HHV-6 и HHV-7.

В азиатских странах заболевание часто связано с инфекцией вирусом Эпштейна—Барр.

Ранее некоторые авторы рассматривали лимфоматоидный папулез (ЛП) как особую форму острого вариолиформного парапсориаза Мухи— Габерманна,обосновывая эту точку зрения сходством начальных проявлений заболеваний.

В настоящее время часть исследователей относит лимфоматоидный папулез к группе псевдолимфом кожи,аргументируя это его доброкачественным течением и «злокачественной» морфологией,обнаруживаемой при гистологическом исследовании.

Другая,большая часть ученых предпочитает расценивать
лимфоматоидный папулез как часть спектра CD30+ лимфопролиферативных нарушений.

В подтверждение последней точки зрения приводится динамика клиники (последовательное и постепенное распространение и увеличение размера элементов сыпи,исчезновение тенденции к спонтанному разрешению,вовлечение в процесс лимфоузлов и внутренних органов),морфологический динамизм (вначале признаки нарушения дифференцировки лимфоидных клеток,позднее — пролиферация лимфоидных клеток типа пролимфоцитов и лимфобластов,а затем и
атипических клеток),рефрактерность к терапии

Клиническая картина

Лимфоматоидный папулез. Признаки лимфатоидного папулеза.
Характеризуется повторными высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулезных элементов. Количество высыпаний может варьировать от единичных до нескольких десятков (иногда сотен),характерен эволюционный полиморфизм элементов. Наиболее частая локализация — кожа туловища и проксимальных отделов конечностей. Описаны случаи появления высыпаний на ладонях и подошвах,лице,волосистой части головы и в аногенитальной области.

Клиническая картина обычно представлена быстрорастущими бессимптомными папулами красного или синюшно-красного цвета до 2 см в диаметре,которые существуют от трех недель до нескольких месяцев,затем разрешаются бесследно или изъязвляются,оставляя после себя гиперпигментные пятна или атрофические рубчики.

В большинстве случаев лимфоматоидный папулез характеризуется хроническим доброкачественным течением без влияния на выживаемость,однако пациенты имеют высокий риск развития вторичных кожных или нодальных лимфопролиферативных заболеваний,включая грибовидный микоз ,кожную илинодальную анапластическую крупноклеточную лимфому и лимфому Ходжкина. Эти лимфоматоидный папулез — ассоциированные лимфомы развиваются в 10-25% случаев у пациентов и могут предшествовать,возникать одновременно или после
начала
заболевания,
что необходимо учитывать в процессе установления диагноза.Описаны случаи сочетания заболевания с макроглобулинемией Вальденстрема,вторичным амилоидозом кожи

На настоящий момент остается неразрешенным вопрос,могут ли при лимфоматоидном папулезе поражаться лимфатические узлы и висцеральные органы. Возникновение CD30+ лимфопролиферативного процесса в лимфатических узлахи висцеральных органах рекомендовано расценивать как ассоциированную с лимфоматоидным папулезом вторичную анапластическую крупноклеточную лимфому.

Диагностика

  • Диагноз устанавливается на основании комплексной оценки характерной клинической картины заболевания,гистологического и иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи.
  • Клиническое обследование пациента имеет большое значение в диагностике,так как дает возможность не только заподозрить заболевание,но и определить оптимальный элемент кожной сыпи для получения биоптата кожи.
  • Клинические критерии:
  • рецидивирующие высыпания самопроизвольно разрешающихся сгруппированных или диссеминированных папулезных элементов (под самопроизвольным разрешением понимается спонтанная регрессия каждогоиндивидуального элемента в течение недель или месяцев,независимо отпоявления новых высыпаний);
  • в случае одновременного развития лимфоматоидного папулеза и грибовидного микоза клиническая картина будет сопровождаться появлением пятен,бляшек и узлов (в зависимостиот стадии грибовидного микоза).
  1. Для гистологического исследования рекомендовано выполнять полное удаление наиболее выраженного узелкового элемента или инцизионную биопсию узла .
  2. Гистологические признаки вариабельны и зависят от стадии развития элемента.
  3. Выделяют 4 гистологических подтипа. Необходимо учитывать,что разные подтипы могут наблюдаться у одного и того же пациента одновременно в разных высыпаниях:
  1. Тип А (наиболее часто встречающийся): дермальный очаговый «клинообразный» инфильтрат,состоящий из отдельных или сгруппированных Cd30+ опухолевых клеток с примесью многочисленных малых лимфоцитов,гистиоцитов,нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов;
  2. Тип В: эпидермотропный инфильтрат,состоящий из атипичных CD30+ или CD30- лимфоидных клеток малых и средних размеров с це-ребриформными ядрами (гистологическая картина напоминает грибовидный микоз);
  3. Тип С: сливающиеся поля CD30+ крупных атипичных лимфоидных клеток,примесь воспалительного инфильтрата незначительна;
  4. Тип D: эпидермотропный инфильтрат,состоящий из атипичных CD8+ и CD30+ лимфоидных клеток малых и средних размеров (гистологическая картина напоминает первичную кожную агрессивную эпидермотропную CD8+ цитотоксическую Т-клеточную лимфому).

Иммуногистохимические критерии:

  • в большинстве случаев CD30+ опухолевые клетки экспрессируют CD4,реже может наблюдаться CD8+ или CD56+ фенотипы;
  • Т-клеточно-ассоциированные антигены (CD45RO) экспрессируютсяс вариабельной потерей пан-Т-клеточных антигенов (CD2,CD3,CD5).

Стадирование и план обследования

Стадирование проводится согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для лимфом кожи,отличных от грибовидного микоза/синдрома Сезари (ISCL-EORTC staging system for cutaneous lymphomas other than MF/SS).

Кожа

  • Т1 Одиночный элемент кожной сыпи:
  • Т1а — кожный элемент < 5 см в диаметре
  • Т1b — кожный элемент > 5 см в диаметре
  • Т2 Очаговое поражение кожи: множественные высыпания,ограниченные 1 зоной или двумя рядом расположенными зонами*
  • Т2а — все высыпания располагаются в зоне < 15 см в диаметре
  • Т2b — все высыпания располагаются в зоне > 15 см и < 30 см в диаметре
  • T2c — все высыпания располагаются в зоне > 30 см в диаметре
  • Т3 Генерализованное поражение кожи:
  • T3a — множественные высыпания,занимающие не рядом расположенные зоны
  • Т3b- множественные высыпания,занимающие > 3 зоны

Лимфатические узлы

  • N0 Нет увеличения периферических и центральных лимфатических узлов,их биопсия не требуется
  • N1 Поражение 1 группы периферических лимфатических узлов,дренирующих область настоящих или предшествующих кожных высыпаний
  • N2 Поражение 2 или более групп периферических лимфатических узлов или поражение любых периферических лимфатических узлов,не дренирующихобласть настоящих или предшествующих кожных высыпаний
  • N3 Поражение центральных лимфатических узлов

Внутренние органы

  • M0 Нет вовлечения внутренних органов
  • M1 Вовлечение внутренних органов (с уточнением органа и морфологическим подтверждением)

План обследования пациентов включает:

1. Сбор анамнеза:

  • рецидивирующие высыпания самопроизвольно разрешающихся сгруппированных или диссеминированных папулезных элементов;
  • предшествующие или сопутствующие лимфопролиферативные заболевания (болезнь Ходжкина,нодальная анапластическая крупноклеточнаялимфома,ГМ);
  • В-симптомы (повышение температуры > 38°,проливные ночные поты,потеря веса более 10% за последние 6 месяцев).

2. Физикальный осмотр:

  • количество и размер высыпаний (наличие пятен и бляшек указывает на возможную ассоциацию с грибовидным микозом);
  • идентификацию пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии.

3. Лабораторные исследования:клинический и биохимический анализы крови.

4. Радиологическое обследование: рентгенографию грудной клетки,УЗИ органов брюшной полостии малого таза или компьютерную томографию (для пациентов с отсутствием увеличенных л/у,гепатоспленомегалии и В-симптомов);

5. Биопсию кожи: гистологическое исследование,иммуногистохимическое исследование,включающее следующие маркеры: CD3,CD4,CD5,CD7,CD8,CD20,CD30,ALK-1,EMA,CLA,CD56,TIA-1,granzim B,perforin).

6. Биопсию лимфатических узлов: при увеличении > 1,5 см в диаметреи/или с плотной неравномерной консистенцией1.

1 Выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией. Привыявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передаетсядля дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам.

Дифференциальная диагностика

Читайте также:  Нипертен - инструкция, отзывы, аналоги

Лимфоматоидный папулез необходимо дифференцировать с папуло-некротическим васкулитом,острым и вариолиформным питириазом (болезнью Мухи — Габерма-на),узловатым пруриго,аллергическим поверхностным васкулитом,лимфомой Ходжкина,атипичным регрессирующим гистиоцитозом,гистиоцитозом X,лимфоматоидным гранулематозом.

Лечение

Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности заболевания количество контролируемых клинических исследований невелико,поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C,D.

Проведенные исследования эффективности разных видов лечения оказали,что на настоящий момент не существует терапии,способнойизменить течение заболевания или предотвратить возникновение ЛиП-ассоциированных вторичных лимфом,поэтому тактика воздержания от активных
терапевтических воздействий является предпочтительной.

Учитывая прекрасный прогноз и высокую частоту рецидивов,практически после любого вида терапии большинству пациентов предлагается тактика «наблюдай и жди».

Схемы лечения

Для лечения пациентов с многочисленными и диссеминированными высыпаниями с наилучшими результатами применяются ПУВА-терапия и лечение низкими дозами метотрексата(5-30 мг в неделю с 1-4-недельными перерывами) .

Оба вида терапии вызывают снижение количества
и быстрое разрешение высыпаний у большинства пациентов,но полная ремиссия достигается редко,после прекращения лечения (или снижения дозы) быстро возникают рецидивы.Из-за склонности к рецидивированию может потребоваться поддерживающая терапия для контроля течения заболевания.

При этом необходимо учитывать,что длительное применение ПУВА-терапии может привестик повышенному риску возникновения рака кожи,метотрексата — к развитию фиброза печени.

У пациентов с узелковыми высыпаниями > 2 см в диаметре,не разрешающимися в течение нескольких месяцев,может выполняться хирургическое удаление элементов или локальная лучевая терапия как альтернативный подход вместо тактики «наблюдай и жди».

Длительное персистирование узелковых высыпаний > 2 см в диаметре при отсутствии их самостоятельного разрешения требует проведения повторной биопсии кожи для исключения вторичной анапластической крупноклеточной лимфомы .

Критерии эффективности лечения

ISCL,EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC) были предложены следующие критерии ответа на лечение

1. Кожа

  • Полная ремиссия: 100% разрешения высыпаний.
  • Частичная ремиссия : 50-99% разрешения высыпаний от исходного
  • уровня,отсутствие появления новых более крупных узелковых высыпаний > 2 см в диаметре.
  • Стабилизация заболевания: от менее 50% увеличения до менее 50% разрешения высыпаний от исходного уровня,отсутствие появления новых более крупных узелковых высыпаний > 2 см в диаметре.
  • Утрата ответа: увеличение высыпаний от наименьшего уровня на 50% исходного уровня у больных с достигнутой полной или частичной ремиссии.
  • Прогрессирование заболевания: появление новых более крупных и персистирующих узелковых высыпаний > 2 см в диаметре или внекожное распространение заболевания.
  • Рецидив: появление кожных высыпаний у пациентов в полной ремиссии.

2. Лимфатические узлы

  • Полная ремиссия: все лимфатические узлы 1,5 см в диаметре по длинной оси или > 1 см по короткой оси.
  • Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для полной и частичной ремиссии и прогрессирования заболевания.
  • Прогрессирование заболевания: повышение 50% и более СПР от исходных лимфатических узлов,или новый лимфатический узел > 1,5 см в диаметрепо длинной оси или > 1 см по короткой оси,или отсутствие ответа: увеличение СПР > 50% от низшего уровня у пациентов в ЧР.
  • Рецидив: появление новых гистологически доказанных лимфатических узлов > 1,5 см в наибольшем диаметре у пациентов в полной ремиссии.

3. Висцеральные органы

  • ПР: отсутствие увеличения органа при физикальном осмотре и отсутствие патологических изменений при томографии.
  • ЧР: 50% и более регрессии очагов печени,селезенки или других изначально пораженных органов при возможности измерить объем поражения (СПР),отсутствие увеличения органа в размерах и вовлечения новых органов.
  • Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для полной,частичной ремиссии и прогрессирования заболевания.
  • Прогрессирование заболевания: более 50% увеличения органа в размере,или поражение нового органа,или отсутствие ответа: увеличение СПР болеечем на 50% от низшего уровня у пациентов в ЧР.
  • Рецидив: вовлечение нового органа у пациентов в полную ремиссию.

рецидивы и последующее наблюдение

Пациенты должны быть под наблюдением в течение всей жизни из-за риска развития у них вторичных лимфопролиферативных заболеваний (4-25% случаев) даже через несколько десятилетий после начала заболевания при отсутствии кожных высыпаний. Рекомендованы ежегодные осмотры с проведением рентгенографии грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Лимфоматоидный папулез: по наблюдениям казанских дерматовенерологов

Лимфоматоидный папулез. Признаки лимфатоидного папулеза.На кафедре дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета был описан случай редкой формы лимфомы кожи — лимфоматоидного папулеза.

Больная С., в возрасте 17 лет, поступила в стационар № 4 Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Казани, с направительным диагнозом «парапсориаз лихеноидный».

Жалобы при поступлении были на появление высыпаний на коже тела, которые субъективно не беспокоили и периодически самостоятельно регрессировали. Заболела пациентка С, впервые в октябре 2006 г., когда в области по­ясницы появились первые высыпания.

Обратилась в Высокогорскую ЦРБ, где был постав­лен диагноз «Аллергический дерматит». Проведенное лечение антигистаминными препара­тами и кортикостероидными мазями эффекта не дало.

В 2007 г дерматологами выставлен ди­агноз «Парапсориаз лихеноидный», по поводу чего пациентка лечилась инъекциями вита­минов, белосаликом без выраженного эффекта. В 2008-09 годах получала санаторно-курортное лечение, но процесс продолжал прогрессировать….

Затем находилась на стационарном лечении отделении №3 РККВД с диагнозом парапсориаз. Было проведено гисто­логическое исследование, подтвердившее этот диагноз, и врачами был  назначен преднизолон с 20 мг/сутки в течение недели и 10 мг/сутки в течение месяца. Несмотря на это высыпания на теле сохранялись.

Пациентка С. была повторно госпитализирована и получала пред­низолон в такой же дозе в течение двух недель. Выписана с незначительным улучшением.

В связи с обострением процесса в апреле 2011 года девушка была направлена в стационар № 4 РККВД, где ее проконсультировали сотрудники кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета.

Более подробно об этом непростом клиническом случае в практике дератовенерологов, и о том, насколько эффективно была решена проблема, мы попросили рассказать непосредственного участника лечебно-диагностического процесса, кандидата  медицинских наук, доцента кафедры дерматовенерологии КГМУ Владимира Юрьевича Дядькина.

После первичного осмотра пациентки нами был выставлен предварительный диагноз «Лимфоматоидный папулез?» и рекомендована биопсия кожи из пораженных участков.

Что дало возможность предположить у пациентки лимфоматоидный папулез уже в процессе консультации? Какие исследования проводились для того, чтобы подтвердить ваши предположения?

—  Учитывая длительное течение процесса, отсутствие эффекта от проводимого лечения, а также наличие атрофических рубцов с гипопигментацией на месте разрешившихся папул, что нехарактерно для парапсориаза, мы сделали такое предположение. Объективно, общее состояние больной было удовлетворительное.

Кожный процесс носил распространенный характер, и был представлен узелками, диаметром от 0,5 до 1 см, расположенными на коже груди, спины, конечностей, ягодицах и лице. В области поясницы и передней поверхности грудной клетки узелки группированы в бляшки до 5 см в поперечнике.

Большая часть папулезных элементов синюшно-красного цвета, име­ли гладкую блестящую поверхность. На поверхности единичных очагов более крупных размеров имелись чешуйки, корочки, центральный не­кроз и изъязвление. Наряду с узелками также были замечены  множественные поверхностные рубчики диаметром до 1 см белого цвета.

Лимфатические узлы не увеличены. Размеры печени и селезенки при физикальном осмотре были в норме.

Гистологическое исследование № 84/10 было проведено в гистологической лабора­тории Казанского республиканского кожно-венерологического диспансера с использованием диагностической экспертной системы «Гистодерм® v l,0».

Если привести данные по описанию микропрепарата, то картина получилась следующей: сла­бый акантоз, очаговый спонгиоз и внутриклеточный отек шиповатого слоя. В поверхностной дерме редкий очаговый и периваскулярный круглоклеточный инфильтрат.

В сетчатой дерме массивный инфильтрат, распространяющийся до подкожной клетчатки, состоящий из ти­пичных и атипичных лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, гигантских клеток, среди кото­рых встречались дву- и многоядерные, центробласты.

Встречались также атипичные митозы. Де­струкция коллагеновых волокон, очаговый фиброз сетчатой дермы.

Результат гистологического исследования позволил нам прийти к заключению, что мы имеем дело с лимфопролиферативным процессом в дерме с элементами атипии клеток ин­фильтрата.

Читайте также:  Раздел статей по дерматологии и косметологии с подробными фотографиями, картинками

Что представляет собой данное состояние, и в чем заключается опасность заболевания?

—  Лимфомы кожи представляют собой гетерогенную группу неопластических заболева­ний, обусловленных пролиферацией клона лимфоцитов в коже. Выделяют Т — и В-клеточные лимфомы. Т-клеточные лимфомы характеризуются более тяжелым течением и худшим про­гнозом по сравнению с В-клеточными лимфомами кожи.

На протяжении ряда лет лимфомы кожи клинически проявляются малохарактерными пятнисто-шелушащимися поражениями кожи, реже узелками, внешне напоминающими не­которые дерматозы воспалительной природы: экзему, экзематид, нейродермит, парапсориаз и др.

Начинаются эти лимфомы кожи с пролиферации сравнительно высокодифференцированных лимфоидных клеток, внешне не отличающихся от нормальных малых лимфоцитов.

Гистологиче­ски в начальных стадиях болезни обнаруживаются лишь некоторые косвенные морфологи­ческие признаки нарушения их дифференцировки.

Лимфоматоидный папулез — редкое хроническое рецидивирующее лимфопролиферативное заболевание кожи, характеризующееся повторными высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулонодулярных и папулонекротических элементов, инфильтрированных CD30+ лимфоцитами.  Основными особенностями этого редкого заболе­вания являются относительная доброкачественность течения и типичная для злокачествен­ной лимфомы гистологическая картина.

В большинстве случаев заболевание начинается с высыпаний узелков. Узелки возни­кают рассеянно или группами, обычно они расположены асимметрично гроздьями на туло­вище, конечностях, ягодицах, реже на лице, волосистой части головы, ладонях, иногда на слизистой оболочке рта и половых органов.

В начале заболевания диаметр их колеблется от 0,3 до 0,5, впоследствии — до 1 см. Большая часть папулезных элементов синюшно-красного цвета, имеет гладкую блестящую поверхность, тенденцию к группировке. На поверхности единичных очагов более крупных размеров возникают чешуйки, корочки, центральный не­кроз и изъязвление.

В первые годы разрешение узелков происходит спонтанно в течение 2-3 недель, с формированием атрофического рубца, иногда с гипер- или гипопигментацией. Ре­миссии длятся до 1 года и больше. Первоначально обострения возникают обычно в конце осени или в начале весны, впоследствии их сезонный характер становится менее отчетли­вым.

Субъективные ощущения отсутствуют. По мере развития заболевания высыпания ста­новятся более обильными, размеры узелков увеличиваются, часть их подвергается неглубо­кому центральному некрозу.

Через многие годы от начала заболевания на различных участ­ках тела иногда возникают слабо шелушащиеся очаги бледной эритемы, в области которых затем очень медленно формируются умеренная инфильтрация и явления пойкилодермии. В ряде случаев узелки значительно увеличиваются в размерах, нарастает инфильтрация, фор­мируются опухоли.

Общее состояние больных, несмотря на распространенные изменения кожи, многие годы остается хорошим, работоспособность не нарушается, результаты лабо­раторных анализов без особых отклонений от нормы. Болезнь может длиться два и три десятка лет, однако, в конце концов, происходит генерализация процесса, влекущая за собой леталь­ный исход.

—  А что с нашей пациенткой? Каковы результаты лечения?

—  У нашей пациентки отмечается относительная доброкачественность течения за­болевания и типичная для злокачественной лимфомы гистологическая картина.

Несмотря на значительные успехи отечественной и зарубежной дерматологии в вопросах терапии лимфоматоидного папулеза, изыскание новых средств и методов лечения таких больных остается актуальным. Это обусловлено многими причинами, в основном малой терапевтической эффективностью общепринятых методов лечения.

Современная дерматологическая клиника не располагает средствами, которые могли бы привести больных лимфоматоидным папулезом к полному выздоровлению. До сих пор нет единой общепринятой стратегии и тактики лечения.

Проявление токсичности так или иначе лимитирует практическое использование противоопухолевых средств.

Поэтому, все — таки, большинство отечественных и зарубежных авторов считают целесообразным начинать интенсивную противоопухолевую терапию только при появлении признаков активизации и прогрессирования процесса и не назначать ее, если последний находится в состоянии относительной компенсации.

Не отрицая необходимости осторожности при решении вопроса об активной терапии, следует подчеркнуть важность своевременного ее начала до развития глубокой патологии различных органов и систем. Под активной терапией сегодня понимают лечение больных лимфоматоидным папулезом глюкокортикоидами и цитостатиками. При лечении применяют различные схемы полихимиотерапии (ПХТ).

Целесообразно еще раз подчеркнуть, что для своевременной диагно­стики лимфом кожи при всех медленно развивающихся, кли­нически неясных дерматозах должно быть правилом гистологическое исследование.

Если его результаты в комплексе с клиническими проявлениями диагноз не уточняют, за больным следует установить динами­ческое наблюдение с повторными гистологическими исследованиями кожи до тех пор, пока диагноз не будет подтвержден окончательно. Немаловажное значение при распознавании лимфом кожи имеет банальный фактор времени.

Екатерина Лобанова

1.  Болезнь может длиться два и три  десятка лет, однако, в конце концов, может происходить генерализация процесса.

2.  Для своевременной диагно­стики лимфом кожи при всех медленно развивающихся, кли­нически неясных дерматозах должно быть правилом гистологическое исследование.

Лимфоматоидный папулез

Пациентка длительное время (многие годы) наблюдалась и обследовалась в различных медицинских учреждениях, выставлялись различные диагнозы. Имеется гистопатологическое заключение, выполненное очень давно: морфологическая картина более всего соответствует диагнозу лимфомы.

Также имеются и другие заключения, указывающие на воспалительные сдвиги, более соответствующие узелково-язвенному васкулиту. Конкретный диагноз не выставлялся, последнее время наблюдалась с диагнозом узелково-некротического васкулита.

Последние годы из за семейных проблем собой не занималась.

В настоящее время беспокоят распространенные высыпания папулезно-узловатого характера, некоторые изъязвляются, другие спонтанно регрессируют. Продолжают появляться новые элементы. Местная терапия не дает видимого эффекта, кортикостероидные мази вызывают ухудшение.

При осмотре: сыпь носит распространенный характер и располагается на коже внутренней и боковой поверхности рук, бедер, передней поверхности голеностопных суставов и коже лица.

Она представлена папулезно-узелковыми и узловатыми элементами, часть из них нагнаивается с образованием язвенных дефектов.

В области лица папулезная сыпь с пустулами, диффузная эритема и слабая инфильтрация в области предплечий.

На внутренней поверхности бедер, на местах регресса крупных узелков и узловатых элементов можно определить «штампованные» рубцовые изменения.

Клинический диагноз

Лимфоматоидный папулез

Нюансы

  • Основными клиническими признаками для постановки диагноза будут длительное, многолетнее течение процесса с наличием узелковых элементов склонных к спонтанному регрессу наряду с гистопатологической картиной истинной лимфомы.
  • При изучении официальных заключений морфологов, пересматривающих микропрепараты биопсии, я отдаю предпочтение учреждению, где опухолями лимфопролиферативной системы занимаются целенаправленно.
  • Заболевание редкое, в настоящее время рассматривается как истинная Т-клеточная лимфома с низкой степенью злокачественности.
  • Ранее заболевание относилось к группе псевдолимфом.

Следует отметить, что и мы ранее относили это заболевание к группе псевдолимфом (Потекаев Н.С.,Иванов О.Л., Сергеев Ю.В.

, 1996, 1997), однако многолетний опыт наблюдения за подобными пациентами и новые данные мировой практики, особенно касающиеся иммуноморфологических исследований, сегодня позволяют пересмотреть эти представления.

Вместе с тем могу заметить, что, при благоприятном течении лимфоматоидного папулеза, может быть, и не следует сразу применять интенсивные иммуносупрессивные методы терапии. А назначать ее лишь в случаях прогрессирования процесса.

Для этого можно рекомендовать повторные биопсии с иммуноморфологической оценкой инфильтрата. В частности, исследовать морфологический инфильтрат с целью обнаружения злокачественного клона лимфоцитов (CD30+ клеток).

Важно помнить о трех морфологических типах гистопатологического инфильтрата при лимфоматоидном папулезе, и особенно третьем (С), протекающем с признаками анапластической крупноклеточной лимфомы кожи.

Кроме того, при лимфоматоидном папулезе в биоптатах обнаруживается инфильтрат, располагающийся вокруг сосудов и придатков кожи, со значительным количеством клеток воспалительного характера – нейтрофилов и эозинофилов. Это обстоятельство может приводить морфолога к диагнозу узелково-язвенного ангиита.

  1. В дифференциальном диагнозе клиницисту следует исключать узелково-язвенный ангиит, папуло-некротический туберкулез, каплевидный парапсориаз.
  2. Решающим всегда будет диссоциация между морфологическим заключением и доброкачественным клиническим течением, наряду с современными методами лабораторного обследования.
  3. Последние обобщающие статьи по этому вопросу можно прочитать в книге

«Дерматоонкология» под ред. Г.А. Галил-Оглы, В.А. Молочкова, Ю.В.Сергеева.-

М.: Медицина для всех,2005. – 872 с.

При установленном диагнозе подобные пациенты наблюдаются и проходят лечение в специализированных гематологических центрах.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector