Методы коррекции ишемии миокарда в позднем неонатальном периоде.

Методы коррекции ишемии миокарда в позднем неонатальном периоде.

Ишемическая кардиомиопатия – это вариант специфической кардиомиопатии, который проявляется диффузными структурными изменениями миокарда на фоне его длительной ишемии. Патология встречается при ИБС, наличии инфаркта миокарда в анамнезе. Клинически заболевание проявляется хронической застойной сердечной недостаточностью, у половины пациентов возникают эпизоды загрудинных стенокардических болей. Диагностика включает ЭКГ с нагрузочными тестами, УЗИ сердца с допплерографией, коронарографию и другие инвазивные методы. Лечение заключается в медикаментозной коррекции функций сердца, проведении хирургической реваскуляризации миокарда.

I25.5 Ишемическая кардиомиопатия

Методы коррекции ишемии миокарда в позднем неонатальном периоде.Методы коррекции ишемии миокарда в позднем неонатальном периоде.Методы коррекции ишемии миокарда в позднем неонатальном периоде.

Термин «ишемическая кардиомиопатия» (ИКМП) используется с 1970 года, одобрен ВОЗ и входит в МКБ 10-го пересмотра.

Он широко распространен в зарубежной медицинской литературе, тогда как некоторые отечественные специалисты в сфере кардиологии для описания сходных структурных изменений ошибочно используют нозологию «атеросклеротический кардиосклероз».

ИКМП занимает 11-13% от всех вариантов кардиомиопатии, пик заболеваемости приходится на возраст 45-55 лет. Более 90% пациентов составляют мужчины.

Методы коррекции ишемии миокарда в позднем неонатальном периоде.

Ишемическая кардиомиопатия

ИКМП относится к специфическим вторичным кардиомиопатиям, развивается только при наличии кардиоваскулярного заболевания. Основной этиологический фактор – ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Кардиомиопатия возникает у 5-8% пациентов, страдающих хронической ишемией, риск развития ИКМП коррелирует со степенью тяжести ИБС.

Причиной патологии также выступают эпизоды острой ишемии, которые клинически проявляются инфарктами миокарда.

Факторы риска

Поскольку ишемическая кардиомиопатия формируется далеко не у всех пациентов со стенокардией, большое значение имеют факторы риска. Основные из них:

  • наличие «ишемического анамнеза», встречающегося у 30-35% людей с ИКМП при первичном обследовании;
  • признаки метаболического синдрома, включающие нарушение толерантности к глюкозе, избыточную массу тела, сахарный диабет;
  • наличие вредных привычек – длительного стажа курения, злоупотребления алкоголем, крепким кофе;
  • развитие атеросклероза центральных и периферических артерий;
  • признаки кальцинирующей болезни сердца.

В основе ишемической кардиомиопатии лежит нарушение кровоснабжения миокарда, которое запускает цепочку патологических реакций: некроза, фиброза, активации тканевой ренин-ангиотензиновой системы.

Важную роль играет механизм прекондиционирования, который заключается в многократных эпизодах ишемии с реперфузией сердечной мышцы.

Частое повторение такого процесса активирует АТФ-зависимые насосы и увеличивает порог ишемического повреждения.

ИКМП связывают с формированием обширных зон гибернации сердечной мышцы, которые характеризуются ограничением сократительной способности кардиомиоцитов пропорционально снижению кровотока. Постепенно развиваются контрактуры миофибрилл и первичный глыбчатый распад клеток, сопровождающийся уменьшением количества кардиомиоцитов в единице объема миокарда, ремоделированием желудочков.

Ишемические повреждения также проявляются нарушениями в интерстициальной ткани. В межклеточном пространстве сердечной мышцы постоянно присутствуют многофункциональные тучные клетки, которые выделяют гепарин, гистамин и комплекс нейтральных протеаз. Усиленный интерстициальный склероз и прогрессирование гибернации миокарда связывают с активацией матриксных металлопротеиназ.

Морфологически при кардиомиопатии на фоне ИБС наблюдается увеличение массы сердца до 500-700 г и тотальное расширение его полостей.

При этом наблюдается диспропорциональное истончение стенки левого желудочка, очаги крупноочагового фиброза сердечной мышцы.

Характерно обширное атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, участки артериальных стенозов и окклюзии, кальцификация в начальных отделах аорты.

Методы коррекции ишемии миокарда в позднем неонатальном периоде.

Ишемическая кардиомиопатия

Основным проявлением заболевания признана хроническая сердечная недостаточность, которая встречается у 100% пациентов с ИКМП.

Сначала она развивается по левожелудочковому типу, поэтому больные предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке, затруднения дыхания в положении лежа, периодический сухой кашель.

При вовлечении в процесс правого желудочка появляются отеки на нижних конечностях, тяжесть и дискомфорт в подреберье.

Более 80% случаев ишемической кардиомиопатии сопровождаются аритмиями. Больные испытывают перебои в работе сердца: усиленное сердцебиение, замирание, ощущение «кувырка сердца».

Нередко возникают боли и дискомфорт в левых отделах грудной клетки. Нарушения ритма проявляются слабостью, снижением переносимости физических нагрузок, ощущением дурноты в душных и жарких помещениях.

Пациенты жалуются на сонливость, ухудшение работоспособности.

Около 50% людей с ишемической кардиомиопатией испытывают периодические приступы стенокардии.

Они проявляются внезапной сжимающей болью в области сердца, возникающей на фоне физического или эмоционального перенапряжения.

Болевой синдром длится не более 15-20 минут, хорошо поддается лечению нитроглицерином. Для ИКМП характерно урежение стенокардических приступов по мере прогрессирования сердечной недостаточности.

В 20-50% случаев длительно существующей ишемической кардиомиопатии возникают тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии.

Летальность при ТЭЛА достигает 30%, болезнь считается одной из основных причин смертности при ИКМП.

В 22,9% случаев развивается тромбоз катетеризированных центральных вен, в 8,2% случаев – тромбоз венозных сосудов таза.

Для ИКМП характерны тяжелые формы нарушений сердечного ритма: у 15-20% больных развивается мерцательная аритмия, у 10-15% – блокада ножки пучка Гиса, у 5% – атриовентрикулярные блокады. Тотальная сердечная недостаточность проявляется полостными отеками (гидроперикард, асцит, гидроторакс), застойными изменениями во внутренних органах, почечной недостаточностью.

При обследовании у врача-кардиолога необходимо уточнить время и условия появления жалоб, выяснить существование кардиоваскулярных заболеваний в анамнезе, уточнить факторы риска. Физикальный осмотр выявляет неспецифические симптомы нарушений функции сердца. Для подтверждения ишемической кардиомиопатии назначается диагностический комплекс, который включает следующие методы:

  • ЭКГ. По результатам электрокардиографии определяется ишемия миокарда, рубец после перенесенного инфаркта, признаки нарушений ритма. При удовлетворительном самочувствии пациента возможно проведение нагрузочных тестов для уточнения степени ишемических повреждений и работы сердца в стрессовых условиях.
  • ЭхоКГ. Ультразвуковая диагностика назначается для определения дилатации левого желудочка, оценки фракции выброса (менее 35% при ИКМП), визуализации сократительной активности миокарда. Оценка жизнеспособности сердечной мышцы и диагностика скрытых форм ишемии проводится с помощью стресс-ЭхоКГ.
  • Коронарография. Рентгенконтрастное исследование венечных сосудов при ишемической кардиомиопатии выявляется сужение хотя бы одной крупной ветви на 50% и более. Коронарография показывает признаки стеноза, атеросклеротические бляшки, участки тромбоза и кальцификации сосудистых стенок.
  • Сцинтиграфия миокарда. Рентгенодиагностика с талиием-201 необходима для выявления участков гибернации и определения степени тяжести органической патологии. При недостаточной информативности метод дополняется позитронно-эмиссионной томографией.
  • Лабораторная диагностика. При постановке диагноза необходимы результаты расширенного биохимического анализа крови с липидным профилем, уровнем печеночных трансаминаз и миокардиальных маркеров. Для оценки свертывающей способности крови назначается коагулограмма.

Дифференциальная диагностика

При установке диагноза необходимо отличать ишемическую кардиомиопатию от дилатационной (ДКМП). В первом случае в анамнезе отмечаются приступы стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда и другие проявления стенокардии.

Для ДКМП типично беспричинное развитие кардиоваскулярных симптомов.

Отличительными признаками ИКМП считаются последовательность развития сердечной недостаточности от левожелудочковой к тотальной форме, невысокий кардиоторакальный индекс.

Методы коррекции ишемии миокарда в позднем неонатальном периоде.

Трансплантация сердца

Коррекция сердечной недостаточности при ИКМП начинается с немедикаментозной программы. Пациентам назначается легкоусвояемая диета с ограничением поваренной соли и жидкости, отказ от курения и приема алкоголя.

При стабильном состоянии здоровья желательные ежедневные прогулки и посильные физические нагрузки.

Для предупреждения инфекционных осложнений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

Фармакологическая терапия ишемической кардиомиопатии направлена на ликвидацию симптомов кардиоваскулярной недостаточности и улучшение функциональной способности миокарда. Лечение назначается пожизненно, схема приема препаратов подбирается с учетом степени тяжести СН, интенсивности клинических проявлений. В практической кардиологии при ИКМП используются следующие группы препаратов:

  • Ингибиторы АПФ. Лекарства снижают периферическое сосудистое сопротивление, улучшают кровоток в мелких артериях и венах, облегчают работу сердца и увеличивают выброс крови.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина. По принципу действия средства схожи с ингибиторами АПФ, однако лучше переносятся пациентами и имеют меньший спектр побочных реакций.
  • Диуретики. Препараты уменьшают отеки и застойные явления в тканях, нормализуют объем циркулирующей крови, снижают нагрузку на миокард.
  • Бета-блокаторы. Медикаменты обладают выраженным противоишемическим и антиаритмическим эффектом, улучшают сократительную способность, повышают приток крови к венечным артериям.
  • Дезагреганты. Лекарства применяются для коррекции реологических свойств крови, профилактики жизнеугрожающих тромбоэмболий.
  • Кардиопротекторы. Для улучшения функции миокарда назначаются витаминные комплексы, препараты инозина, микроэлементы и другие средства с неспецифическими метаболическими эффектами.

Хирургическое лечение

При выявлении жизнеспособных зон сердечной мышцы целесообразно проводить их оперативную реваскуляризацию, чтобы улучшить сократительную функцию и повысить качество жизни пациентов.

В случае обширных рубцовых изменениях восстановление кровотока не показано.

При тяжелой форме болезни операцией выбора признана трансплантация сердца, в качестве альтернативы рассматривается возможность установки аппарата вспомогательного кровообращения.

Своевременное применение программ медикаментозного лечения может частично восстановить функцию миокарда за счет активации зон гибернации.

На поздних стадиях заболевания трансплантация сердца является единственным радикальным способом лечения.

Для предупреждения ИКМП необходимо исключение факторов риска ишемической болезни, раннее выявление и коррекция ИБС еще до развития необратимых структурных изменений.

Читайте также:  Возбудители госпитальных инфекций. Возбудители внутрибольничных инфекций.

Методы коррекции ишемии миокарда в позднем неонатальном периоде

В позднем неонатальном периоде, занимающем последние 3 нед первого месяца жизни, у большинства новорожденных, как правило, отсутствуют патологические факторы, способствующие формированию постгипоксической ишемии миокарда.

Этот временной период имеет свои морфофункциональные и ЭКГ-особенности, обусловленные не только дальнейшей послеродовой адаптацией системы кровообращения, но и активно идущими репаративными процессами в поврежденных участках сердечной мышцы.

Восстановление микроциркуляции и улучшение питания миокарда сопровождаются уменьшением и отграничением зон повреждения. Такие зоны повреждения состоят из клеток, в которых произошли существенные изменения метаболизма и восстановление которого требует времени.

Зоны дистрофии затрагивают как сократительный миокард, так и внутрижелудочковую проводящую систему сердца.

Поэтому терапия ранних последствий перенесенной ишемии миокарда в этот период должна быть направлена на ускорение метаболических и репаративных процессов в зонах ишемических повреждений сердечной мышцы.

Основными препаратами для коррекции ранних последствий ишемических изменений являются препараты анаболического ряда. К ним относятся рибоксин, коэнзим-Q10 (кудесан), предуктал.

Несмотря на то, что рибоксин в кардиологии применяется достаточно давно, он не потерял своей актуальности и в настоящее время.

В организме человека рибоксин служит источником образования гуаниловых и адениловых нуклеиновых кислот и, следовательно, всех пуриновых нуклеотидов в составе нуклеиновых кислот.

Он активирует процессы синтеза в миокардиальной клетке и при дистрофии миокарда назначается в дозе 15 мг/кг массы тела в 2 или 3 приема внутрь.

Методы коррекции ишемии миокарда в позднем неонатальном периоде.

Кудесан — препарат, содержащий коэнзим-Ql0 и витамин Е. Он участвует в синтезе АТФ в клетках ,и защищает их от действия свободных радикалов.

С успехом применяется в терапии застойной сердечной недостаточности, диастолическои дисфункции, ишемическои болезни сердца, в области сердечно-сосудистой хирургии.

В неонатологии кудесан применяется внутрь в разовой дозе 4 капли раствора 2 раза в день (Кемаева Н.Н., 2003).

Предуктал (триметазидин) предотвращает понижение внутриклеточного уровня АТФ путем сохранения энергетического метаболизма клеток в состоянии гипоксии или ишемии.

Препарат обеспечивает нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный перенос ионов калия и натрия и сохранение клеточного гомеостаза. В периоде новорожденности назначается в разовой дозе 1/4 табл.

1—2 раза в день в течение 3—4 нед в зависимости от переносимости. Редко могут возникать побочные эффекты в виде тошноты или рвоты, тогда дозу препарата уменьшают.

Новорожденным детям с постгипоксической ишемией миокарда при проведении интенсивной инфузионной терапии необходимо по возможности минимизировать объемы внутривенно вводимых плазмозамещающих растворов, которые, увеличивая объем циркулирующей плазмы, повышают гемодинамическую нагрузку на поврежденный миокард и могут приводить к ухудшению состояния ребенка. Особенно это касается новорожденных с гипокинетическим типом кровообращения, обусловленным в значительной степени слабостью сердечной мышцы, для которых стандартные объемы внутривенно вводимой жидкости могут оказаться чрезмерными и вызвать появление сердечной недостаточности.

Детям с постгипоксической ишемией миокарда следует с осторожностью применять спазмолитические препараты, в частности папаверин. По нашим данным, его действие на состояние центральной гемодинамики во многом зависит от исходного типа кровообращения.

У новорожденных с исходным эу- и гиперкинетическим типами кровообращения папаверин вызывает урежение ритма сердца без заметных изменений других показателей центральной гемодинамики. Удлинение диастолы у них сочетается с уменьшением глубины ишемических изменений на ЭКГ, более значительно в правых прекордиальных отведениях.

Вероятно, это связано с уменьшением притока крови к правому желудочку из-за прямого фармакологического эффекта папаверина, снижающего общее периферическое сопротивление сосудов большого круга кровообращения. Кроме того, не исключается его коронаролитический эффект, способствующий улучшению питания ишемизированных зон сердечной мышцы.

Неблагоприятный фармакологический эффект на поврежденный миокард оказывает папаверин у новорожденных с исходным гипокинетическим типом гемодинамики. При этом происходит возрастание гемодинамической нагрузки на миокард с последующим усилением ишемических изменений в нем, которые наблюдаются особенно часто в области левого желудочка.

— Также рекомендуем «Транзиторная неонатальная легочная гипертензия у недоношенных.»

Оглавление темы «Сердечня недостаточность и ее причины у детей.»: 1. Гистологические изменения при постгипоксической ишемии миокарда у детей. 2. Транзиторная неонатальная легочная гипертензия у недоношенных. 3. Коррекция неонатальной легочной гипертензии у недоношенных детей. Открытый артериальный проток. 4. Методы коррекции открытого артериального протока. 5. Аномалии внутригрудного расположения сердца. 6. Правосформированное леворасположенное сердце. Левосформированное праворасположенное сердце. 7. Сердечная недостаточность у детей. Патогенез сердечной недостаточности у детей. 8. Классификация и клиническая картина сердечной недостаточности у детей. 9. Лечение сердечной недостаточности у детей. 10. Врожденные пороки сердца у детей.

Научный журнал Успехи современного естествознания ISSN 1681-7494 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,791

1

Бизенкова М.Н.

Чеснокова Н.П.

Романцов М.Г.

В опытах на беспородных белых крысах с экспериментальной ишемией миокарда в динамике наблюдений отмечено снижение уровня АТФ и креатинфосфата в гомогенатах миокарда на фоне подавления активности сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы.

Достигнуты положительные метаболические эффекты при введении ишемизированным животным неотона – донатора макроэргических связей и оказывающего активирующий эффект на ферменты гликолиза и цикла трикарбоновых кислот в динамике патологии.

Как известно, в основе ишемического повреждения миокарда лежит диспропорция между энергетическими потребностями миокарда и интенсивностью коронарного кровотока.

В громадном большинстве случаев причиной коронарной недостаточности является атеросклероз, который чаще всего поражает переднюю нисходящую (межжелудочковую) ветвь левой коронарной артерии, затем огибающую ветвь левой коронарной артерии и позднее — правую коронарную артерию (А.Н. Окороков, 2003) [5].

Клиническая картина ишемической болезни сердца (ИБС) формируется при сужении коронарной артерии на 75 % и более.

Однако в ряде случаев причинами коронарной недостаточности могут быть врожденные или приобретенные аномалии структуры коронарных артерий на фоне их воспалительного поражения инфекционной, аллергической природы, расстройств гормонального баланса, водно-электролитного гомеостаза, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови и т.д. [3,6].

Непосредственной причиной острой и хронической коронарной недостаточности при атеросклерозе является обструкция сосуда при формировании атеросклеротической бляшки, развитии стенозирующего атеросклероза и, наконец, тромбоза структурно измененных сосудов [5].

Следует отметить, что развитие структурных изменений коронарных сосудов неизменно дополняется изменением их функциональной активности в ответ на различные вазопрессорные и вазодилатирующие воздействия.

В условиях нормы коронарные сосуды обладают исходно высоким базальным тонусом, что предопределяет возможность их интенсивной дилатации и значительного увеличения коронарного кровотока за счет избыточного усиления образования метаболитов изнашивания, активации адренергических, холинергических влияний и других гуморальных и нервных воздействий [5]. Активными вазодилататорами коронарных сосудов в условиях нормы являются ацетилхолин, катехоламины, аденозин, инозин, NO, простагландин A, простагландин E, простациклин, снижение РО2, повышение РСО2 в миокарде и др. Выраженным коронароспастическим эффектом обладают Аg II, тромбоксан, вазопрессин, нейропептид V, эндотелин и др. Резкое увеличение концентрации эндотелина в миокарде само по себе может вызвать коронарную недостаточность и ишемию миокарда.

Как известно неповрежденный эндотелий сосудов, в том числе и коронарных, обладает выраженной антикоагулянтной, антитромботической и антиагрегационной активностью за счет образования простагландина G2, NO, АДФ-азы, синтеза тромбомодулина, а также антикоагулянтов: гепаринсульфата, кофакторов серпинов, тканевого активатора плазминогена, активаторов празминогена урокиназного типа и др. [3,7].

В случае повреждения эндотелия при атеросклеротическом поражении сосудов, а также под влиянием бактериальных, токсических, иммуноаллергических факторов обнажаются субэндотелиальные структуры с выраженными адгезивными и прокоагулянтными свойствами, среди них коллаген, фактор фон Виллибранда, фибронектин, фибриноген, ламинин, тромбин, тромбоксан А2 и др. Образование тромба в коронарных сосудах манифестирует коронарную недостаточность.

Таким образом, развитие коронарной недостаточности и ишемии миокарда — сложный процесс динамического взаимодействия структурных изменений сосудистой стенки, её прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов, а также нарушений нервного, гормонального и метаболического статуса организма в целом.

Установлено, что факторами риска развития ИБС являются дислипидемия, в частности гиперхолестеринемия, увеличение содержания в крови ЛПНП, триглицеридов, снижение уровня антиатерогенных фракций — ЛПВП, нарушение углеводного обмена при сахарном диабете I и II типа, развитие стрессовых ситуаций и активация процессов липопероксидации при ишемии и т.д. [5].

Несмотря на многогранность пусковых механизмов развития ИБС, существует несколько основных направлений терапии указанной патологии, включающей следующие воздействия:

  1. использование коронародилататоров, антиагрегантов, тромболитиков, обеспечивающих возрастание коронарного кровотока, адекватное энергетическим потребностям миокарда. Однако в условиях реперфузии миокарда после длительной ишемии возможно дальнейшее повреждение миокарда за счет ионного дисбаланса — чрезмерного поступления Са++ в миокардиоциты и вымывания ионов К+, а также в процессе активации липопероксидации;
  2. применение антиоксидантов и антигипоксантов;
  3. снижение энергетических потребностей миокарда и его сократительной способности за счет использования бета-адреноблокаторов и антагонистов Са++ ;
  4. использование препаратов одновременно оказывающих коронародилатирующий эффект и снижающих нагрузку на сердце;
  5. обеспечение нормализации метаболического статуса, устранение дислипидемии, гипергликемии [6].
Читайте также:  Гландулярный хейлит. Орофациальный гранулематоз. Травма и флегмона губы.

Обращает на себя внимание тот факт, что вышеперечисленный комплекс способов медикаментозной коррекции не является исчерпывающим. До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о целесообразности использования при ишемии миокарда макроэргических соединений — АТФ и креатинфосфата в связи с их быстрым дефосфорилированием и распадом в кровотоке и тканях [4].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности воздействия экзогенного креатинфосфата (неотона) на ряд интегративных показателей состояния энергообеспечения миокарда в условиях ишемии.

Материалы и методы. Эксперименты по изучению метаболических особенностей миокарда в норме и при патологии проведены на 80 беспородных белых крысах самцах массой 250-300 г.

В гомогенатах миокарда изучено содержание АТФ и креатинфосфата с помощью наборов Био-Ла-Тест чешской фирмы «Лахема».

Одновременно проведена оценка активности ряда ферментов гомогенатов миокарда и сыворотки крови, участвующих в процессах энергообеспечения миокарда — сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) [1,2], а также аспартатаминотрансферазы (АсАТ) (с помощью наборов Био-Ла-Тест чешской фирмы «Лахема»).

 Сравнительные серии экспериментов проведены в группе интактных животных, ложнооперированных животных и:

  • в группе животных с экспериментальной ишемией миокарда, достигаемой окклюзией коронарной артерии по методу H.Selye. в модификации Саидова А.Б. и соавторов [8,9] без медикаментозной коррекции;
  • в группе животных с экспериментальной ишемией миокарда на фоне внутривенного введения неотона в дозе 1.5 мл/кг сразу после окклюзии коронарной артерии и далее 1 раз в сутки.

 Влияние гипоксии и соответственно неотона на метаболизм миокарда исследовано в динамике: спустя 60 мин и 72 часа после окклюзии.

 Результаты исследований были подвергнуты статистическому анализу с помощью программ Statistica 99 (Версия 5.5 А, «Statsoft, Inc», г. Москва, 1999); «Microsoft Excel, 97 SR-1» (Microsoft, 1997). Проведен расчет коэффициентов линейной корреляции (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты и их обсуждение. Как оказалось, спустя 60 мин с момента окклюзии коронарной артерии в гомогенатах миокарда отмечалось снижение содержания АТФ (р

Реперфузионный синдром, методы профилактики и лечения вторичного повреждения тканей при ишемии

В работе представлены данные о патогенезе и клинических проявлениях реперфузионного синдрома, встречающегося во всех случаях восстановления кровотока после острой ишемии органов и тканей. На основании собственного опыта и данных литературы авторы разработали схемы фармакологической защиты тканей и органов от вторичного повреждения.

Актуальность. Критические состояния, травмы, многие заболевания и ранний послеоперационный период часто сопровождаются ишемией тканей и органов. Возникающие расстройства кровообращения могут проявляться клинически значимыми симптомами (гипотонией, тахикардией), а также протекать без видимых клинических проявлений.

Чаще всего эти нарушения происходят на уровне микроциркуляции, быстротечны и проходят бесследно, однако при тяжелых критических состояниях кровообращение нарушается и в регионарных бассейнах системы кровоснабжения, что приводит к развитию органной или полиорганной недостаточности.

Лечение больных в этот период чрезвычайно сложно, требует больших усилий и затрат.

В клинической практике врач довольно часто встречается с различными проявлениями ишемии тканей, которая может быть как кратковременной, так и длительной, локальной или распространенной. В зависимости от этого итогом ишемии может быть полное восстановление функции и структуры, или некроз и анатомический дефицит.

Основной задачей клинициста в этих случаях становится восстановление макрои микроциркуляции.

Между тем, парадокс лечения заключается в том, что при восстановлении кровообращения в ишемизированных тканях, доставка кислорода сопровождается образованием его активных форм, которые повреждают мембраны клеток [9, 15].

В результате этого возникает вторичное повреждение тканей и органов, развивается реперфузионный синдром. Благо превращается во вред. Степень выраженности данного синдрома определяется распространенностью и длительностью ишемии, предшествовавшей восстановлению кровообращения.

  • Реперфузионный синдром – это комплекс клинических проявлений восстановления кровообращения в ранее ишемизированных тканях, сопровождающийся повреждением клеток, тканей и органов на местном и системном уровне с развитием полиорганной недостаточности.
  • Этот синдром является универсальным ответом организма на ишемию любой этиологии.
  • Клинические состояния, при которых развивается реперфузионный синдром

В медицинской практике давно отмечено, что при некоторых состояниях на фоне улучшения показателей гемодинамики отмечается ухудшение общего состояния.

Известен факт, что после черепномозговой травмы (ЧМТ) и относительной стабилизации гемодинамики с началом лечения состояние пострадавших ухудшается, нарастает степень угнетения сознания [2, 3, 5].

Нейрохирурги и реаниматологи давно ищут пути профилактики этого вторичного повреждения головного мозга при тяжелой ЧМТ.

Описан также синдром включения у пациентов после восстановительных операций при окклюзионных поражениях сосудов нижних конечностей, когда возникают нарушения функции почек, коронарного кровоснабжения, дыхательные расстройства по типу острого респираторного дистресссиндрома (ОРДС) [3]. Пик этих проявлений отмечается через сутки от начала лечения.

Яркую клиническую картину синдрома включения отмечали при использовании перфторана у больных с синдромом Лериша. Улучшение периферического кровообращения (потепление конечности) сопровождалось выраженными болями в пояснице, повышением уровня азотистых шлаков и молекул средней массы, ацидозом, нарушениями сердечного ритма, снижением индекса оксигенации, развитием острого повреждения легких.

При восстановлении кровообращения в коронарных сосудах при инфаркте миокарда после выполненной баллонной ангиопластики, стентирования или тромболизиса часто возникают нарушения сердечного ритма, которые трудно поддаются лечению, а эффективных методов профилактики этих аритмий до настоящего времени не предложено [4, 6, 9].

Реперфузионный синдром при экспериментальном инфаркте миокарда был впервые описан в 1960 году [14]. Авторы описали признаки повреждения миокарда: клеточный отек, контрактуру миофибрилл, разрывы сарколеммы и повреждения митохондрий.

На сегодняшний день с реперфузионными повреждениями миокарда связывают осложнения операций по восстановлению кровотока в инфарктзависимой артерии [9, 10, 11, 13].

Тяжелые сочетанные травмы, расширенные и комбинированные оперативные вмешательства, массивные кровопотери, интоксикации и другие состояния сопровождаются централизацией кровообращения. Важной составляющей лечения таких пациентов является восстановление кровообращения в системе микроциркуляции.

При этом основная задача – доставить кислород к тканям, где его недостаточно. Доставка кислорода в ишемизированные ткани сопровождается развитием оксидативного каскада. В восстановлении кровообращения в системе микроциркуляции и регуляции капиллярного кровотока важную роль играет серотонин [1, 7].

Значительные поражения тканей в период восстановления кровообращения клинически сопровождаются местными и общими нарушениями.

Так, местно, при реперфузии мозга, увеличивается отек, клинически нарастает неврологический дефицит; в оперированной конечности появляются боли, нарастают трофические расстройства; изменения в сердце приводят к нарушениям ритма.

Системным проявлением реперфузионного синдрома является развитие полиорганной недостаточности. Чаще всего при этом нарастают явления ОРДС, почечной недостаточности и энцефалопатии.

Таким образом, реперфузионный синдром развивается в том месте, где был эпизод ишемии с последующим восстановлением кровообращения и доставки кислорода [8]. Чем большая длительность и обширность ишемии, тем более выражены симптомы реперфузии.

Патогенез реперфузионного синдрома

В критических ситуациях, сопровождающихся расстройствами кровообращения, от гипоксии страдают большие объемы тканей. Биохимическая «буря» приводит к катастрофическому росту соответствующих маркеров ишемии, повышению уровня лактата.

Кислые продукты вызывают спазм прекапиллярных сфинктеров. При ишемии длительностью более 2х часов наступает гибель большинства клеток, страдают анатомические структуры, развивается органная недостаточность.

У данной категории больных чаще развиваются почечная, дыхательная и сердечная недостаточности.

При шунтировании крови метаболизм становится на путь анаэробного гликолиза, возникает энергетическая недостаточность клеток. Накапливаются кислые промежуточные продукты обмена веществ.

При восстановлении кровообращения и доставки кислорода тканям активируется процесс окисления, что ведет к вторичному повреждению мембран клеток активными кислородными радикалами (Рис. 1).

Количество их возрастает в геометрической прогрессии.

В ходе ишемии АТФ превращается в АМФ, затем следует образование аденозина, инозина, гипоксантина.

Основная продукция активных форм кислорода (АФК), повреждающих ткани, наступает при реперфузии, когда в присутствии ксантиноксидазы кислород преобразует гипоксантин в ураты и образуются активные радикалы.

Читайте также:  Эпидермальный стафилококк. staphylococcus epidermidis. факторы патогенности эпидермального стафилококка. микробиологическая диагностика эпидермального стафилококкаd.

АФК разрушают клеточные мембраны, это приводит к дальнейшему ухудшению состояния тканей [3, 5, 15]. Так возникает вторичное повреждение тканей (рис. 2).

Лечение и профилактика реперфузионного синдрома

Основные цели лечения данных состояний направлены на восстановление кровоснабжения, доставку кислорода тканям и перфузию в системе микроциркуляции.

Это достигается путем восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), глобулярного объема, снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции в зонах нарушенного кровообращения, путем применения различных групп лекарственных средств, включая прямые антикоагулянты, периферические вазодилататоры (преимущественно блокаторы медленных кальциевых каналов), пентоксифиллин (трентал), серотонин, миотропные спазмолитики (папаверин) и др. [7, 10, 12]. Папаверин оказывает терапевтический эффект и в кислой среде, снимает спазм сосудов даже после снятия длительно наложенного жгута.

В последние годы весьма перспективно применение серотонина, который по данным ультразвуковой допплерографии увеличивает объемную систолическую (Qas) и среднюю (Qam) скорость капиллярного кровотока до 20 раз, уменьшая тем самым переходные зоны ишемии (Врублевский О. Ю. с соавт. , 1997). Этот эффект серотонина позволяет назначать его больным с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, при синдроме диабетической стопы, ОРДС.

Чем лучше восстанавливается кровообращение в тканях и повышается доставка кислорода, тем больше образуется АФК и наиболее выраженным становится вторичное повреждение. Для коррекции таких состояний были предложения уменьшать доставку кислорода к поврежденным тканям, но это не выход из сложившейся ситуации. Для нейтрализации АФК в последнее время стали широко применять антиоксиданты (рис.

3). Наиболее часто из препаратов данной группы используют мексидол, который существенно снижает выраженность оксидативного стресса. Тем не менее, следует понимать, что его воздействие направлено на субстраты, которые уже образовались в зонах устранения ишемии. С этой же целью применяются и другие антирадикальные средства: препараты супероксиддисмутазы, витамин Е, Витамин А, Витамин С и др.

Супероксиддисмутаза (СОД) является катализатором обратной реакции – дисмутации (обратного превращения) АФК в кислород и перекись водорода. СОД работает вместе с каталазой, которая расщепляет Н2О2 на молекулярный кислород и воду. В связи с этим в комплекс терапии реперфузионного синдрома следует включать препараты супероксиддисмутазы (Орготеин, Рексод и др. ).

Патогенетически наиболее эффективным средством лечения реперфузионного синдрома должен стать препарат, способный препятствовать образованию активных кислородных радикалов. Этим можно предотвратить образование АФК и тем самым вторичное повреждение мембран клеток, что и будет профилактикой реперфузионного синдрома.

Данными фармакологическими свойствами характеризуется препарат аллопуринол, который обладает специфической способностью ингибировать фермент ксантиноксидазу, который принимает участие в превращении гипоксантина в ксантин. В ходе данной реакции также запускается процесс активного образования АФК [6, 15].

Ингибируя ксантиноксидазу, аллопуринол предотвращает образование активных форм кислорода, и, являясь по сути прооксидантом, защищает ткани от химически активных воздействий.

С этой целью следует применять таблетки аллопуринола внутрь (парентеральных форм аллопуринола в настоящее время на фармацевтическом рынке не представлено), через желудочный или интестинальный зонд после измельчения, растворив в воде. Доза составляет 300500 мг в сутки. Назначается после восстановления всасывающей функции кишечника.

Также аллопуринол может назначаться внутрь за 23 часа перед большими травмирующими оперативными вмешательствами, перед предстоящим тромболизисом или баллонной ангиопластикой, перед восстановлением кровообращения в конечностях.

В комплексе терапии тяжелых состояний следует применять и другие антиоксиданты, которые значительно улучшают результаты лечения. Антиоксиданты гасят «костер» оксидативного стресса, а аллопуринол не дает ему разгореться.

Таким образом, включение аллопуринола в комплекс интенсивной терапии тяжелых состояний позволит предотвратить реперфузионные повреждения клеток и тканей, развитие органной и полиорганной недостаточности. Применение аллопуринола для профилактики реперфузионного синдрома должно поставить эффективность интенсивной терапии на ступень выше и дать хороший клинический и экономический эффект.

Профилактика реперфузионного синдрома исключает образование АФК, обеспечивая поступление О2 сразу в клетку, восстанавливает аэробный путь обмена веществ и повышает его энергетическую ценность, что позволяет защитить ткани и органы от вторичного повреждения.

Можно предотвратить повторное повреждение тканей при ЧМТ; появление аритмий, порой фатальных, после тромболизиса и ангиопластики коронарных сосудов; развитие полиорганной недостаточности, острой почечной недостаточности, ОРДС при тяжелой сочетанной травме; острый коронарный синдром при восстановлении кровообращения в конечностях при синдроме Лериша, диабетической стопе.

Аллопуринол в качестве профилактики реперфузионного синдрома должен применяться на этапе скорой помощи перед проведением тромболизиса или ангиопластики у больных с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом головного мозга, перед операцией у больных с острым тромбозом, ишемией, наложением жгута, при обширных хирургических операциях с предстоящей большой кровопотерей. Он должен стать патогенетически обоснованным средством профилактики вторичного повреждения тканей при любой значимой ишемии тканей.

Список используемой литературы

  1. Врублевский О. Ю. , Ардашев В. Н. , Тюрин В. П. и соавт. Опыт тромболитической терапии при инфаркте миокарда. //Воен. — мед. журн. — 1997. — №11. — С. 40-45 [Wroblewski O. Yu. , Ardashev V. N. , Tyurin V. P. et al. Experience of thrombolytic therapy in myocardial infarction. // Military Medical Journal — 1997. — №11. — Pp. 40-45].
  2. Госпитальная хирургия. Синдромология: учебное пособие Абдуллаев А. Г. и др. ; под ред. Н. О. Миланова — 2013. – 440 с. [Hospital surgery. Sindromology: education guidance Abdullaev A. G. , etc. ; under the editorship of N. O. Milanov — 2013. – 440 pages].
  3. Зильбер А. П. «Медицина критических состояний» Кн. 1. – 1995. С. 174-176 [Zilber A. P. «Medicine of critical conditions» of Book 1. – 1995. Pp. 174-176].
  4. Машковский М. Д. «Лекарственные средства» издание 16-е. -2014. — 1216 с. [Mashkovsky M. D. «Medicines» edition 16th. -2014. — 1216 pages].
  5. Неврология и нейрохирургия под ред. А. Н. Коновалова. Учебник. 2009. — 420 с. [Neurology and Neurosurgery under the editorship of A. N. Konovalov. Textbook. 2009. — 420 pages].
  6. «Рекомендации по реваскуляризации миокарда». – Российский кардиологический журнал. – 2015. — №2. 81 с. [«Recommendations for myocardial revascularization». – Russian journal of cardiology. – 2015. — No. 2. 81 pages].
  7. Симоненков А. П. , Клюжев В. М. Синдром серотониновой недостаточности – М.: БИНОМ. 2013. – 96 с. [Simonenkov A. P. , Kluyev V. M. Syndrome serotonin deficiency – M.: BINOM. 2013. – 96 pages].
  8. Appleby M. A. et al. Angiographic assessment of myocardial perfusion: TIMI myocardial perfusion (TMP) grading system. // Heart. 2001. Vol. 86, No 5. P. 485–486.
  9. Ganame J. et al. Impact of myocardial haemorrhage on left ventricular function and remodelling in patients with reperfused acute myocardial infarction. // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30, No 12. P. 1440–1449.
  10. Garcia-Dorado D. et al. Calcium-mediated cell death during myocardial

reperfusion. // Cardiovasc. Res. 2012. Vol. 94, No 2. P. 168–180.

  1. Sivaraman V. , Yellon D. M. Pharmacologic Therapy That Simulates Conditioning for Cardiac Ischemic/Reperfusion Injury // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2014. Vol. 19, No 1. P. 83–96.
  2. Ungi I. et al. Myocardial protection with enalaprilat in patients unresponsive to ischemic preconditioning during percutaneous coronary intervention. //Can. J. Physiol. Pharmacol. 2008. Vol. 86, No 12. P. 827–834.
  3. Widimsky P. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, No 8. P. 943–957.
  4. Jennings R. B. et al. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion of a coronary artery in the dog. // Arch. Pathol. 1960. Vol. 70. P. 68–78.
  5. Zweier J. , Talukder M. The role of oxidants and free radicals in reperfusion injury // Cardiovasc. Res. 2006. Vol. 70, No 2. P. 181–190.

Статья добавлена 23 мая 2018 г.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector