Неэпилептиформные пароксизмальные состояния. Обследование при параксизмальном состоянии у детей.

Руководство по заболеваниям вегетативной нервной системы определяет пароксизмы как приступообразные проявления вегетативных, эмоциональных, поведенческих и когнитивных расстройств за относительно короткий промежуток времени.

Вегетативная нервная система регулирует работу внутренних органов, желёз внешней и внутренней секреции, лимфатических и кровеносных сосудов.

Автономный отдел нервной системы отвечает за деятельность всех органов и системы в целом. Воля человека неспособна повлиять на работу вегетативного отдела.

Абсолютно все вегетативные функции находятся в подчинении центральной нервной системы и в первую очередь – коры больших полушарий.

Основные функции вегетативного отдела:

  • регуляция метаболизма, обмена веществ;
  • регуляция на нервном уровне всех тканей и органов (исключение – скелетная мускулатура);
  • обеспечение приспособительных реакций;
  • поддержание нормального гомеостаза в организме.

Строение вегетативного отдела

Функционально и анатомически вегетативная нервная система подразделяется на несколько отделов:

  • симпатический;
  • метасимпатический;
  • парасимпатический.

Пароксизмальная активность головного мозга — это электрическая активность коры больших полушарий, при которой регистрируется превышение процессов возбуждения над процессами торможения на одном из участков головного мозга. Пароксизмальное состояние характеризуется внезапным, резким началом, крайне быстрым течением и таким же внезапным завершением.

Пароксизмальные расстройства подразделяют на 2 вида пароксизмальной активности:

  • эпилептическая (связана с эпилепсией);
  • неэпилептическая (связана с вегетативным отделом).

Периодический паралич (пароксизмальная миоплегия) это нервно-мышечная патология, для которой характерны периодически запускающиеся приступы (пароксизмы) преходящего паралича.

Патогенез

Главную роль в патогенезе пароксизмов играет вегетативный дисбаланс, возникающий в результате нарушения вегетативной регуляции.

Согласно распространённой концепции Selbach между парасимпатическим отделом нервной системы и симпатическим есть своеобразное «качающееся равновесие»: при повышении тонуса одного отдела повышается активность и другого.

Благодаря такому равновесию удаётся поддерживать гомеостаз и создавать определённые условия, обеспечивающие лабильность физиологических функций.

Экспериментальным методом удалось доказать лабильность всех систем: кровяное давление, вариация сердечного ритма, температурный режим и т.д.

Вегетативная система становится уязвимой при выходе данных колебаний за пределы гомеостатического диапазона.

Эндогенные и экзогенные стимулы перенапрягают регуляторные системы, что приводит к их поломке, «дезинтеграции» с особой клинической симптоматикой в виде вегетативных пароксизмов.

Классификация

По течению принято выделять:

  • пароксизмальная вегето-сосудистая дистония (симптомы проявляются эпизодически, при пароксизмах и приступах);
  • перманентная вегето-сосудистая дистония (симптомы присутствуют постоянно).

Если присутствуют признаки, характерные для обоих типов, то говорят о перманентно-пароксизмальном течении, при котором на фоне вяло текущей симптоматики происходят пароксизмы.

Принято выделять несколько типов кризов:

  • Вагоинсулярные пароксизмы. Характерно снижение уровня кровяного давления, замедление или ускорение сердечного ритма (брадикардия/тахикардия), головокружения, гипергидроз. Обмороки являются разновидностью вагоинсулярного пароксизма.
  • Симпатико-адреналовые пароксизмы. Характерна гипертермия, учащённое сердцебиение, подъём уровня кровяного давления, ознобоподобный гиперкинез, боль в области сердца. Приступы обычно завершаются выделением светлой мочи в большом объёме.
  • Смешанные пароксизмы. Сочетает признаки двух предыдущих вариантов. Симптомы могут закономерно сменять друг друга. У определённой группы пациентов кризы бывают только в дневное время суток, у других – в ночное.

Причины

Пароксизмы чаще всего — это лишь проявление некоторых заболеваний. Пароксизмы могут быть отражением дисфункции вегетативного отдела нервной системы.

Пароксизмы запускаются на фоне неврозов и некоторых органических поражений головного мозга:

  • дисфункция вестибулярного аппарата;
  • гипоталамические расстройства.

В некоторых случаях приступы сопровождают мигрень и височную эпилепсию. Индуцируют пароксизмальную аффекцию и аллергические реакции.

Симптомы заболеваний вегетативной нервной системы

Для симпато-адреналовых пароксизмов характерно внезапное начало, без предвестников. Чаще всего приступ случается после бессонной ночи или перенапряжения (эмоциональное, физическое, умственное). Основные проявления:

  • бледность кожных покровов;
  • мидриаз;
  • полиурия;
  • дрожь, озноб в теле;
  • сухость во рту;
  • похолодание конечностей;
  • гипергликемия (редко).

Пароксизм начинается и завершается выраженными нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы (нестабильность кровяного давления, тахикардия, одышка). Пациент выходит из пароксизма медленно, в течение нескольких часов.

Для ваго-инсулярных пароксизмов характерно:

Пациенты довольно быстро выходят из пароксизма и восстанавливаются после приступа. В течение первых двух часов после криза может быть адинамия, сонливость, потливость и сосудодвигательные расстройства.

При смешанной форме регистрируются симптомы, характерные для двух вышеописанных приступов.
Гипоталамическое происхождение приступов определяется такими проявлениями, как:

  • полиурия;
  • булимия;
  • гипертермия.

В межприступном периоде могут регистрироваться эндокринологические заболевания и невротическая симптоматика. К нерезко выраженным неврологическим симптомам относятся:

  • вялость брюшных рефлексов;
  • анизорефлексия;
  • асимметрия носогубных складок;
  • анизокория.

Поведенческий статус пациента во время приступа зависит от его социального облика, культуры и структуры личности. У каждого пациента выраженность вегетативных нарушений разная.

У некоторых лиц отмечается углубление невротических симптомов во время пароксизма и после него.

При гипоталамической дисфункции (динамическая и морфологическая форма) чаще регистрируются симпатико-адреналовые и крайне редко – смешанные пароксизмы.

Анализы и диагностика

Крайне важно провести дифференциальную диагностику между пароксизмом вегетативной нервной системы и диэнцефальной (гипоталамической) эпилепсией или другой патологией гипоталамуса. В некоторых случаях это бывает крайне сложно, необходимо учитывать сразу несколько факторов и обстоятельств.

Во время гипоталамической эпилепсии наблюдаются судороги, происходит потеря сознания (даже кратковременная). Для эпилептических приступов характерны частые и короткие повторы, обычно в ночное время суток. Они не связаны с переутомлением, перенапряжением.

Важное значение в дифференциальной диагностике имеет проведение электроэнцефалографии. У лиц с гипоталамической эпилепсией на ЭЭГ в межприступном периоде выявляются специфические изменения в виде эпилептических разрядов в оральном отделе ствола головного мозга. Описанный электро-энцефалографический критерий считается основным для подтверждения гипоталамической эпилепсии.

Для установки точной природы вегетативного приступа (эпилептическая или неэпилептическая) врачу необходимо также изучить поведение больного после приступа, разобраться в личности пациента, познакомиться с его семьёй для выявления «малых» эпилептических признаков.

Вегетативный пароксизм может случиться в результате вовлечения лимбической системы при височной эпилепсии и быть аурой.

В таких случаях приступы стереотипны, кратковременны и часто проявляются изолированными нарушениями какой-либо висцеральной функции.

Также диагностика вегетативных приступов требует исключения патологии внутренних органов (особенно в работе сердца). Важно исключить истерию и артериальную гипертензию.

Лечение

Пароксизмы требуют комплексного подхода и плохо поддаются терапии. Важно не только своевременное оказание медицинской помощи, но и ведение пациента между приступами. Для пароксизмов как правило характерна определённая периодичность, зная её легче подобрать адекватную комплексную терапию.

Учитывая клиническую картину, патогенез, данные нейрофункциональной диагностики терапия пароксизмов вегетативной нервной системы должна включать основные направления:

  • применение стресс-протекторов и других методов коррекции психоэмоционального состояния пациента;
  • терапия неврологической симптоматики остеохондроза позвоночника;
  • профилактика и лечение патологии внутренних органов;
  • устранение патологических очагов афферентной импульсации;
  • создание метаболически благоприятных условий для работы головного мозга во время лечения;
  • устранение чрезмерного напряжения в работе внутренних органов;
  • использование дифференциального подхода при подборе лекарственных средств, учитывая тяжесть и тип вегетативного пароксизма;
  • восстановление изменённого вегетативного баланса;
  • устранение очагов циркуляции и возбуждения импульсов в лимбической системе.

Доктора

Лекарства

Неэпилептиформные пароксизмальные состояния. Обследование при параксизмальном состоянии у детей.АдаптолНеэпилептиформные пароксизмальные состояния. Обследование при параксизмальном состоянии у детей.ПерсенНеэпилептиформные пароксизмальные состояния. Обследование при параксизмальном состоянии у детей.ТенотенНеэпилептиформные пароксизмальные состояния. Обследование при параксизмальном состоянии у детей.ЭлениумНеэпилептиформные пароксизмальные состояния. Обследование при параксизмальном состоянии у детей.Пароксетин

Подбор лекарственных средств осуществляется с учётом поражённого отдела нервной системы и сопутствующей симптоматики. Для купирования приступов применяются следующие группы препаратов:

  • нейролептики, ноотропы (Пантогам);
  • антидепрессанты (Пароксетин);
  • симпатолитики (эффективны при разностороннем вегетативном кризе);
  • альфа-адреноблокаторы (дают хорошие результаты при повышенном кровяном давлении);
  • седативные средства (Тенотен, Персен);
  • транквилизаторы (Седуксен, Нозепам).

Лечение вегетативных приступов предполагает также и профилактический приём препаратов между приступами, что позволяет значительно ускорить процесс восстановления и уменьшить выраженность пароксизма. Важно соблюдать терапию в период повышенного умственного и физического перенапряжения (перед важными встречами, экзаменами, соревнованиями).

Процедуры и операции

Пароксизмальное состояние не требует какого-либо хирургического вмешательства. Из процедур эффективен такой физиотерапевтический метод, как электросон.

Профилактика, как укрепить вегетативную нервную систему?

Пациенты, склонные к пароксизмам, должны более внимательно относиться к собственному здоровью, прислушиваясь ко всем симптомам и изменениям в работе организма. Соблюдение простых рекомендаций позволит укрепить вегетативную нервную систему, избежать пароксизмов (либо максимально сократить их число).

  • Начинайте свой день с контрастного душа. Лёгкая утренняя манипуляция не только улучшит самочувствие и настроение, но и восполнит запас энергии. Для новичка достаточно окатить себя холодной водой после принятия душа. Хороший эффект даёт принятие хвойной ванны перед сном, что обеспечивает максимальное расслабление.
  • Полный отказ от табакокурения и употребления алкогольсодержащих напитков. Никотин способствует сосудистому спазму, а алкоголь негативно влияет на работу нервной системы.
  • Принимать витаминные комплексы курсами. Витамин А, витамины группы В, а также аскорбиновая кислота (Витамин С) оказывают положительное влияние на работу нервной системы.
  • Заниматься йогой. Расслабляющая методика нормализует работу вегетативной нервной системы
  • Регулярно гулять на свежем воздухе.

Предупредить пароксизмы помогают стресспротекторы. Именно с этой целью назначаются транквилизаторы дневного действия.

Антиконвульсанты, некоторые нейролептики, антидепрессанты и бензодиазепиновые транквилизаторы назначаются для коррекции психоэмоционального состояния пациента.

Вышеуказанные препараты оказывают положительное влияние на «застойную» циркуляцию нервных импульсов и очаги повышенной возбудимости.

Антидепрессанты оказывают седативное, тимоаналептическое и анксиолитическое воздействие, блокируют обратный захват серотонина и норадреналина.

Психотерапия также помогает откорректировать психоэмоциональное состояние больного, изменить личностное отношение к психотравмирующим факторам.

Список источников

  • Авруцкий Г.Я., Недува А.А. «Лечение психически больных», Медицина, 1988
  • Вейн А.М. «Вегетативные и нейроэндокринные расстройства // Болезни нервной системы», Руководство для врачей, Медицина, 1995
  • Дюкова Г.М., Алиева Х.К. «Вегетососудистые пароксизмы (“панические атаки”)» Журнал невропатологии и психиатрии, 1989

Пароксизмальные расстройства сознания в неврологии: при эпилепсии, нарушение сна, тревожные расстройства. Лечение в Москве

Пароксизмальные расстройства сознания в неврологии – это патологический синдром, который возникает в результате течения заболевания или реакции организма на внешний раздражитель.

Расстройства проявляются в виде приступов (пароксизмов), имеющих различный характер.

К пароксизмальным расстройствам относят приступы мигрени, панические атаки, обмороки, головокружения, эпилептические приступы с судорогами и без.

Неэпилептиформные пароксизмальные состояния. Обследование при параксизмальном состоянии у детей.

Неврологи Юсуповской больницы имеют большой опыт лечения пароксизмальных состояний. Врачи владеют современными эффективными методиками лечения неврологических патологий.

Расстройство сознания

Пароксизмальное расстройство сознания проявляется в виде неврологических приступов. Оно может возникать на фоне видимого здоровья или при обострении хронического заболевания. Нередко пароксизмальное расстройство фиксируется при течении заболевания, изначально не связанного с нервной системой.

Пароксизмальное состояние отличается кратковременностью приступа и склонностью к повторению. Расстройства имею различную симптоматику, в зависимости от провоцирующего состояния. Пароксизмальное расстройство сознания может проявляться как:

  • эпилептический приступ,
  • обморок,
  • расстройство сна,
  • паническая атака,
  • приступообразная головная боль.
Читайте также:  Значение гипогликемии в генезе ишемии миокарда.

Причинами развития пароксизмальных состояний могут быть врожденные патологии, травмы (в том числе и при рождении), хронические заболевания, инфекции, отравления.

У больных с пароксизмальными расстройствами достаточно часто отмечается наследственная предрасположенность к подобным состояниям. Социальные условия и вредные условия труда также могут стать причиной развития патологии.

Пароксизмальные расстройства сознания способны вызвать:

  • вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания);
  • стрессовые ситуации (особенно при их частом повторении);
  • нарушение режима сна и бодрствования;
  • тяжелые физические нагрузки;
  • длительное воздействие сильного шума или яркого света;
  • неблагоприятные условия окружающей среды;
  • токсины;
  • резкая смена климатических условий.

Расстройства при эпилепсии

При эпилепсии пароксизмальные состояния могут проявляться виде судорожных припадков, абсансов и трансов (бессудорожные пароксизмы). Перед возникновением большого судорожного припадка многие больные ощущают определенного вида предвестники – так называемая аура.

Могут быть звуковые, слуховые и визуальные галлюцинации. Кто-то слышит характерный звон или чувствует определенный запах, ощущает покалывание или щекотку.

Судорожные пароксизмы при эпилепсии длятся несколько минут, могут сопровождаться потерей сознания, временной остановкой дыхания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием.

Бессудорожные пароксизмы возникают внезапно, без предвестников. При абсансах человек резко перестает двигаться, его взгляд устремляется перед собой, он не реагирует на внешние раздражители.

Приступ длится недолго, после чего психическая деятельность нормализуется. Приступ для больного остается незамеченным.

Для абсансов характерна высокая частота приступов: за день они могут повториться десятки и даже сотни раз.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Паническое расстройство представляет собой психическое нарушение, при котором больной испытывает спонтанные панические атаки. Паническое расстройство также называют эпизодической пароксизмальной тревожностью.

Приступы панической атаки могут отмечаться от нескольких раз в день до одного или двух в год, при этом человек находится в постоянном их ожидании.

Приступы выраженной тревоги непредсказуемы, поскольку их появление не зависит от ситуации или обстоятельств.

Такое состояние может значительно ухудшить качество жизни человека. Ощущение паники может повторяться несколько раз в день и сохраняться в течение часа. Пароксизмальная тревожность может возникнуть внезапно и ее нельзя контролировать. В результате человек будет ощущать дискомфорт, находясь в обществе.

Расстройства сна

Проявления пароксизмальных расстройств сна очень разнообразны. Они могу включать:

  • кошмары;
  • разговоры и крики во сне;
  • хождение во сне;
  • двигательную активность;
  • ночные судороги;
  • вздрагивание при засыпании.

Пароксизмальные расстройства сна не позволяют больному восстановить силы, как следует отдохнуть. После пробуждения человек может ощущать головные боли, усталость и разбитость. Расстройства сна часто встречаются у больных эпилепсией.

Люди с подобным диагнозом часто видят реалистичные яркие кошмары, в которых они куда-то бегут или падают с высоты. Во время кошмаров может учащаться сердцебиение, появиться испарина. Подобные сны обычно запоминаются и могут повторяться через время.

В некоторых случаях во время расстройств сна происходит нарушение дыхания, человек может задержать дыхание на длительный период времени, при этом могут наблюдаться беспорядочные движения руками и ногами.

Лечение

Для лечения пароксизмальных состояний необходима консультация невролога. Прежде чем назначить лечение, невролог должен точно знать вид приступов и их причину.

Для диагностирования состояния врач уточняет анамнез пациента: когда начались первые эпизоды приступов, при каких обстоятельствах, каков их характер, имеются ли сопутствующие заболевания.

Далее необходимо пройти инструментальные исследования, которое могут включать ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ головного мозга и другие.

После выполнения глубокого обследования и уточнения диагноза невролог подбирает лечение строго индивидуально для каждого пациента. Терапия пароксизмальных состояний состоит из медикаментов в определенных дозах. Нередко дозировка и сами препараты подбираются постепенно, пока не удается достигнуть необходимого терапевтического эффекта.

Обычно лечение пароксизмальных состояний занимает длительный период времени. Пациент должен постоянно наблюдаться у невролога для своевременной корректировки терапии при необходимости. Врач контролирует состояние пациента, оценивает переносимость препаратов и выраженность побочных реакций (если подобные есть).

В Юсуповской больнице работает штат профессиональных неврологов, которые имеют большой опыт лечения пароксизмальных состояний.

Доктора владеют современными эффективными методиками лечения неврологических патологий, что позволяет добиться больших результатов. В Юсуповской больнице выполняют диагностику любой сложности.

При помощи высокотехнологичной аппаратуры, что способствует своевременному началу лечения и в значительной мере снижает риск развития осложнений и негативных последствий.

Клиника расположена недалеко от центра Москвы, здесь принимают пациентов круглосуточно. Записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону Юсуповской больницы.

Пароксизмальные состояния. Обмороки

Обморок, или синкоп – это приступ кратковременной потери сознания и нарушения тонуса мышц тела (падение) вследствие расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

Синкопальные состояния могут носить нейрогенный характер (психогенные, ирритативные, дезадаптационные, дисциркуляторные), развиваться на фоне соматической патологии (кардиогенные, вазодепрессорные, анемические, гипогликемические, респираторные), при экстремальных воздействиях (гипоксические, гиповолемические, интоксикационные, медикаментозные,  гипербарические). Синкопальные состояния, несмотря на их краткосрочность, представляют собой развернутый во времени процесс, в котором можно выделить последовательно сменяющие друг друга стадии: предвестников (пресинкопальное состояние), разгара (собственно синкопальное состояние) и восстановления (постсинкопальное состояние). Степень выраженности клинических проявлений и продолжительность каждой из этих стадий весьма разнообразны и зависят главным образом от патогенетических механизмов обморока.

Обмороки могут провоцироваться вертикальным положением, духотой, различными стрессовыми ситуациями (неприятные известия, взятие крови), внезапной острой болью. В ряде случае обморок возникает без видимой причины. Обмороки могут возникать от 1 раза в год до нескольких раз в месяц.

Клинические проявления. Сразу после провоцирующей ситуации развивается пресинкопальное (липотимическое) состояние продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.

На этой стадии наблюдаются резкая общая слабость, несистемное головокружение, тошнота, мелькание «мушек», «пелена» перед глазами, эти симптомы быстро нарастают, возникает предчувствие возможной потери сознания, шум или звон в ушах.

Объективно в липотимическом периоде отмечаются бледность кожных покровов, локальный или общий гипергидроз, снижение артериального давления, неустойчивость пульса, дыхательная аритмия, нарушается координация движений, снижается мышечный тонус.

Пароксизм может завершиться на этой стадии или перейти в следующую стадию — собственно синкопальное состояние, при котором все описанные симптомы нарастают, больные падают, нарушается сознание. Глубина потери сознания варьирует от легкого его помрачения до глубокого нарушения, продолжающегося несколько минут.

В этом периоде отмечается дальнейшее снижение артериального давления, поверхностное дыхание, мышцы полностью расслаблены, зрачки расширены, реакция их на свет замедленная, сухожильные рефлексы сохранены. При глубокой потере сознания возможно развитие кратковременных судорог, чаще тонических, и непроизвольного мочеиспускания.

В постсинкопальном периоде восстановление сознания происходит быстро и полностью, больные сразу ориентируются в окружающем и случившемся, помнят обстоятельства, предшествующие потери сознания. Продолжительность постсинкопального периода от нескольких минут до нескольких часов. В этот период времени отмечаются общая слабость, несистемное головокружение, сухость во рту, сохраняется бледность кожных покровов, гипергидроз, снижение артериального давления, неуверенность движений.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, исследования соматического и неврологического статуса, всем больным синкопальными состояниями обязательно проведение  эхокардиография, ВЭМ, Эхо-КГ, суточного мониторинга АД, ЭЭГ, УЗДГ, рентгенографии шейного отдела позвоночника, ЭЭГ и ЭЭГ мониторинга

Единую схему лечения больных в межприступном периоде рекомендовать затруднительно, так как причины и патогенетические механизмы развития различных вариантов синкопальных состояний весьма разнообразны. Лечение назначается только после тщательного обследования больного и обоснования диагноза не только основного заболевания, но и уточнения ведущих патогенетических механизмов развития обморока.

Неэпилептиформные пароксизмальные состояния. Обследование при параксизмальном состоянии у детей.

Пароксизмальные расстройства при рассеянном склерозе(клиника, диагностика, лечение) — международный студенческий научный вестник (сетевое издание)

1

Геогджаян А.Э. 1

Шевченко П.П. 1

Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся множественными очагами поражения в центральной и периферической нервной системе. Заболевание в основном возникает в молодом и среднем возрасте (15 — 40 лет).

Особенностью болезни является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразных неврологических симптомов и в дальнейшем к инвалидизации. В последние годы наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом. За счёт истинного роста заболеваемости и повышения качества диагностики.

таким образом, эпилептические и неэпилептические пароксизмальные состояния при РС — относительно редкие и атипичные клинические проявления заболевания. Они могут выступать как начальным, так и единичным синдромом на определенных этапах развития болезни, а также дополнять клиническую симптоматику РС.

Учет этих особенностей практическими врачами поможет избежать ошибок в диагностике такого сложного заболевания, как РС.

пароксизмальные расстройства

1. Автореферат к. м. н. Шевченко П. П., Распространенность и клиническая характеристика рассеянного склероза в Ставропольском крае — Новосибирск, 1992 2. Пажигова З. Б., Карпов С. М., Шевченко П. П., Каширин А. И.

Клинико- неврологическая характеристика больных с рассеянным склерозом с учетом тяжести состояния. 2014;с 771-775. Фундаментальные исследования. 3. Пажигова З. Б., Карпов С. М., Шевченко П. П., Бурнусус Н. И. Распространенность рассеянного склероза в мире( обзорная статья). 2014; с 78-82. Международный журнал экспериментального образования 4. .Шевченко П. П., Карпов С. М.

, Рзаева О. А., Янушкевич В. Е., Конева А. В. Рассеянный склероз: этиопатогенез с позиции современной науки. 2014; с 123-124. Успехи современного естествознания. 5. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. семейный рассеянный склероз, http://www.fesmu.ru 6. Ж.Киселева., Рассеянный склероз., http://www.med74.ru
7. Демина М.Л., Попова Н.Ф. Симптоматическая терапия рассеянного склероза // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4, № 2 (http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/02_02/92.shtml).
8. Евтушенко C.К., Блиндарук С.Г., Гончарова Я.А. и др. Первичные проявления периферической формы рассеянного склероза: диагностика, клиника, лечение // Междунар. неврол. журн. — 2007. — № 5. — С. 9-13.( http://comp-doctor.ru/head/sclerosis-disseminata.php)
9. Евтушенко С.К., Москаленко М.А. Рассеянный склероз у детей (клиника, диагностика, лечение): Руководство для врачей. 2009. — 254 с.( http://comp-doctor.ru/head/sclerosis-disseminata.php)
10. Карлов В. В., Макаров В. А., Селезнев А. Н. и др. К клинике и лечению рассеянного склероза// Журнал невропат. и психиатр. –. — 2009. — № 6(28). — С.62-68.
11. Хабиров Ф.А., Есин Р.Г., Хайбуллин Т.И. и др. Сенсорные расстройства при рассеянном склерозе и возможности их коррекции тиоктовой кислотой // Неврологический вестник. — 2010. — Т. XLII, вып. 1. — С. 37-40.
12. Karpov S.M., Pazhigova Z.B.,Karpova.E.N., Visual evoked potentials in examining the visual analyzer in patiens with multiple sclerosis. Neurology, Neuropsichiatry, Psychosomatics, 2014, number 3, 27-31

Читайте также:  Нервохель - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки гомеопатические) лекарственного препарата для лечения бессонницы и неврозов у взрослых, детей (в том числе грудничков и новорожденных) и при беременности

Актуальность: Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся множественными очагами поражения в центральной и периферической нервной системе.[3] Заболевание в основном возникает в молодом и среднем возрасте (15 — 40 лет). Особенностью болезни является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразных неврологических симптомов и в дальнейшем к инвалидизации. В последние годы наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом. За счёт истинного роста заболеваемости и повышения качества диагностики.

Цель: проанализировать по литературным данным современные методы диагностики пароксизмальных расстройств при рассеянном склерозе и изучить методы лечения.

Результаты: Пароксизмальные состояния при РС встречаются в 5–17 % [4] случаев в виде эпилептических и неэпилептических синдромов, что связано с морфологическими особенностями поражения головного мозга. Развитие эпилептических пароксизмов обусловлено влиянием на корковые зоны и подкорку очага демиелинизации, близко расположенного к поверхности мозга .

Неэпилептические пароксизмы развиваются вследствие нарушения функционального состояния осевых цилиндров демиелинизированных нервных волокон.

[1] К пароксизмальным состояниям при РС относят следующие клинические синдромы :невралгия тройничного нерва, нетипичные невралгические боли,острые сенсорные пароксизмы, пароксизмы зуда, дизестезий, парестезий, пароксизмальная потеря слуха, унилатеральные тонические болезненные спазмы, гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии, острые эпизоды дизартрии с атаксией, хореоатетоз при движении, пароксизмальный кашель, пароксизмальный конвергенционный спазм, нарколепсия, эпилептические припадки. Данные проявления могут провоцироваться гипервентиляцией, психоэмоциональным и двигательным напряжением. Они стереотипны, и обычно длительность пароксизма составляет от 30 с до 1–2 мин с последующим полным обратным развитием возникшего симптома[1]. Пароксизмальные состояния диагностируются как до развития клинической картины РС, так и у больных с достоверным РС в различные сроки от начала заболевания и наблюдаются в течение нескольких недель или месяцев, а затем самопроизвольно прекращаются[6].

Диагностика рассеянного склероза часто представляется весьма сложной задачей из-за отсутствия специфических клинических, рентгенологических, электрофизиологических и лабораторных признаков в ранних стадиях заболевания. Неврологический осмотр — позволяет выявить симптомы заболевания, нарушения чувствительности, а также оценить степень инвалидизации больного.

МРТ является одним из наиболее эффективных современных методов обследования, позволяющих выявить в головном и спинном мозге изменения характерные для рассеянного склероза.

Данный метод основан на пульсирующем магнитном поле, вызывающем резонанс ядер водорода, и позволяет получать четкое изображение структур головного и спинного мозга и описать степень их поражения патологическим процессом. Проведение МРТ при рассеянном склерозе обязательно с применением внутривенного контрастирования препаратами гадолиния (магневист и др.), т.к.

повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера в зоне активного воспаления приводит к накоплению контраста в очагах демиелинизации. Очаги демиелинизации («бляшки») видны на изображениях в Т2 и Т1-режимах.[7] Они имеют характерную форму и локализацию. Размеры очагов, как правило, составляют 1-5 мм, но иногда за счет слияния и отека они достигают 10 мм.

[2] «Свежие» очаги имеют неровный, нечеткий контур. Наиболее типичные места локализации очагов — вдоль боковых желудочков (перивентрикулярно), в мозолистом теле. Очаги могут также быть выявлены в стволе мозга, мозжечке или в спинном мозге. МРТ больному рассеянным склерозомдолжна проводиться многократно.

Это необходимо для того, чтобы следить за тем, как ведет себя заболевание: есть ли признаки его распространения по головному и спинному мозгу, т.е. появление новых очагов поражения и какова степень активности иммуновоспалительного процесса. Повторные МРТ также позволяют определить, насколько эффективна проводимая терапия.

При этом следует заметить, что количество и размеры очагов не всегда соответствуют клиническому состоянию больного. МР-спектроскопия — новый, быстро развивающийся в последние годы метод диагностики, основанный также как и МРТ на пульсирующем магнитном поле. С помощью МР-спектроскопии можно оценить химические изменения в тканях нервной системы, которые возникают у больныхрассеянным склерозом на разных этапах его развития.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) ПЭТ — метод, основанный на возможности при помощи специального оборудования (ПЭТ сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон излучающими радиоизотопами.

Применение ПЭТ позволяет оценить метаболизм мозга в целом.

Перспективы использованияПЭТ при рассеянном склерозе в настоящее время связывают с возможностью количественного определения степени проницаемости гематоэнцефалического барьера, что позволит получать более подробную информацию о степени активности демиелинизирующего процесса.

Исследование цереброспинальной жидкости Пациенту с подозрением нарассеянный склероз может быть проведена спинномозговая пункция для получения образца ликвора (спинномозговой жидкости). При рассеянном склерозе в ней могут быть обнаружены повышенное количество лимфоцитов и особых белков — иммуноглобулинов (олигоклональных Ig G).

Исследование вызванных потенциалов. Основной целью применения вызванных потенциалов у больныхрассеянным склерозом является выявление «немых» очагов поражения нервной системы, которые не проявляют себя клинически. Вызванные потенциалы общепризнанно входят в тройку наиболее информативных диагностических методов при рассеянном склерозе наряду с МРТ и исследованием спинномозговой жидкости.

Иммунологическое исследование. Посколькурассеянный склероз является аутоиммунным заболеванием, оценка и мониторинг показателей клеточного и гуморального иммунитета имеет большое значение.

В ряде исследований показано, что наиболее информативным и доступным методом иммунологического мониторинга при рассеянном склерозе может стать определение соотношения CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов. У здоровых людей оно составляет около 1.3, у больных РС — повышено до 1.7-1.8.

В ряде исследований продемонстрировано, что повышение уровня сывороточного интерферона может свидетельствовать об острой стадии заболевания, а его нормализация обычно совпадает с ремиссией.

Таким образом, наиболее информативными и доступными иммунологическими показателями при рассеянном склерозеявляются следующие: CD4+-Т-лимфоциты,CD8+-Т-лимфоциты,cоотношение CD4+/CD8+,уровень интерферона-гамма [10]

Чтобы купировать (приостановить) рецидив рассеянного склероза, применяют пульс-терапию метилпреднизолоном (внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов короткими курсами). [1] При неэффективности пульс-терапии или тяжелом течении заболевания могут прибегать к плазмаферезу.

Для стабилизации состояния больного, предотвращения развития обострений применяют иммуномодуляторы (интерфероны бета, копаксон) и иммуносупрессоры (митоксантрон). [3] Для лечения пароксизмальных состояний успешно применяются противосудорожные препараты, чаще других – карбамазепин 0,2–0,4 г 1–2 раза в день.

Обычно этого бывает достаточно и через 6–8 нед лечения приступы не возобновляются, однако части больным приходится принимать препарат более длительно. [6] При неэффективности данной терапии можно применять другие противосудорожные препараты. Эпилептические пароксизмальные состояния при PC лечатся как эпилепсия.

[10] Больной должен наблюдаться у эпилептолога, доза антиконвульсантов подбирается индивидуально с учетом вида и частоты возникновения припадков.

Выводы: таким образом, эпилептические и неэпилептические пароксизмальные состояния при РС — относительно редкие и атипичные клинические проявления заболевания.

Они могут выступать как начальным, так и единичным синдромом на определенных этапах развития болезни, а также дополнять клиническую симптоматику РС.

Учет этих особенностей практическими врачами поможет избежать ошибок в диагностике такого сложного заболевания, как РС.

Библиографическая ссылка

Геогджаян А.Э., Шевченко П.П. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) // Международный студенческий научный вестник. – 2017. – № 2. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=16893 (дата обращения: 14.05.2022). Неэпилептиформные пароксизмальные состояния. Обследование при параксизмальном состоянии у детей.

Псевдоэпилептические пароксизмы у детей

Е.Д. БЕЛОУСОВА, Отдел психоневрологии и эпилептологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Росздрава»

Резюме

10 % пациентов специализированных эпилептологических стационаров страдают пароксизмальными состояниями неэпилептического генеза, а именно псевдосудорожными приступами (психогенными или истерическими). Диагностика псевдоэпилептических приступов достаточно сложна.

Статья посвящена различным аспектам псевдоэпилептических пароксизмов — их этиологии, клиническим проявлениям, критериям диагностики, дифференциальной диагностике, лечению и прогнозу. Своевременно поставленный диагноз и адекватное лечение псевдоэпилептических приступов позволяет пациентам избежать социальной дезадаптации.

Лечение данной патологии требует междисциплинарного подхода.

Ключевые слова

псевдоэпилептические приступы, психогенные судороги, истерические судороги, психопатология, психологические проблемы, эпилепсия

Псевдоэпилептические пароксизмы (псевдосудороги, психогенные приступы, истерические судороги) — пароксизмы, которые не только по своему характеру напоминают эпилептические, но и трактуются и лечатся, как эпилептические. Псевдоэпилептические пароксизмы влияют на взаимоотношения ребенка с окружающими его людьми (в этом их отличие от других неэпилептических пароксизмальных состояний) [1].

Популяционная частота псевдоэпилептических приступов не известна. По данным Л. Сахлхолдт и Й.

Альвинга (1999), в неврологических стационарах дети с псевдоэпилептическими пароксизмами составляют около 10 % всех пациентов с диагнозом «эпилепсия», а среди больных с так называемой резистентной (не поддающейся лечению антиконвульсантами эпилепсией) — 20 % всех пациентов [2].

До десятилетнего возраста псевдоэпилептические пароксизмы одинаково часто встречаются и у мальчиков, и у девочек, после 10 лет — чаще у девочек. Во взрослом возрасте в 60–80 % случаев псевдоэпилептическими пароксизмами страдают женщины.

Чаще всего псевдоэпилептические пароксизмы имеют психологические причины и возникают при наличии семейных, школьных и социальных проблем. Пусковым звеном для псевдосудорог может быть черепно-мозговая травма, сексуальное насилие, а также психопатологические состояния у родителей (особенно у матери).

Возможным механизмом возникновения псевдосудорог является необоснованное беспокойство матери о наличии болезни у ее ребенка. Часто физиологические симптомы (вялость или двигательное беспокойство) трактуются как симптомы патологические (эпилептические).

Иногда тяжесть имеющегося у ребенка заболевания преувеличивается родителями с определенной целью и этим запускается психологический порочный круг. Одной из наиболее значимых причин возникновения псевдоэпилептических пароксизмов является нарушение ролевых функций родителей и детей в семье.

Отец может быть слабой фигурой, а взаимоотношения матери и ребенка эмоционально напряжены, имеется сильная взаимная зависимость с агрессивной окраской. В подобной семье мать и ребенок являются «союзниками» в борьбе с отцом и часто используют пароксизмы как оружие в этой борьбе.

Некоторые матери демонстрируют интенсивный, навязчивый интерес к заболеванию у ребенка, в то же время совершенно не интересуясь другими аспектами его жизни. Как правило, для выяснения конфликтов в семье требуется тщательная работа психолога, так как подобные семьи склонны скрывать имеющиеся у них проблемы.

Родители в таких случаях заявляют, что у них «все совершенно благополучно, за исключением приступов у ребенка и недостаточного внимания врачей». Еще одной частой причиной псевдоэпилептических приступов являются трудности в обучении у ребенка, не всегда очевидные для его родителей и приводящие к боязни школы.

Читайте также:  Анауран - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капли ушные) препарата на основе антибиотиков для лечения наружного и среднего отита у взрослых, детей и при беременности

Псевдоэпилептические состояния могут возникнуть практически в любом возрасте — от 4 лет до 80, но все-таки большинство пациентов составляют люди в возрасте от 15 до 35 лет. Псевдосудороги могут наблюдаться изолированно или в структуре эпилепсии.

Как правило, псевдосудороги у больного эпилепсией возникают тогда, когда эпилептические приступы уже закончились. В редких ситуациях бывает сочетание эпилептических и неэпилептических пароксизмов в одно и то же время.

Если псевдоэпилептические приступы наблюдаются без предыдущих эпилептических, то чаще всего интеллект ребенка нормален, при сочетании эпилептических и псевдоэпилептических приступов он может быть снижен [4].

Ребенок может имитировать приступ с целью обратить на себя внимание или избежать неприятной для него ситуации, но говорить о сознательной симуляции приступа в данном случае нельзя. Только очень небольшой процент пациентов сознательно симулирует эпилептический приступ.

Клинические проявления включают в себя большое разнообразие двигательных и поведенческих изменений.

Псевдоэпилептический пароксизм может напоминать те эпилептические приступы, которые ранее отмечались у ребенка, или те приступы, которые он видел у других пациентов.

Приступы возникают и заканчиваются по произвольному желанию ребенка, протекают в присутствии свидетелей и провоцируются стрессорными ситуациями. Характерна высокая частота приступов (ежедневные, несколько раз в день, десятки в день).

Псевдоэпилептические пароксизмы по клиническим проявлениям могут напоминать любой тип эпилептических приступов. Однако наиболее часто встречаются три группы клинических симптомов:

  • Одно- или двустороннее напряжение мышц конечностей и тремор в них. Движения пациента имеют довольно большую амплитуду и мало напоминают типичный тонико-клонический приступ. Одновременно могут наблюдаться самые разнообразные движения, самоповреждение во время приступа не характерно.
  • Эмоциональные и поведенческие изменения, при которых ребенок говорит об испытываемом дискомфорте. За ними, как правило, следует бесцельное поведение, во время которого ребенок ходит, бессмысленно трогает предметы и т.д. Создается впечатление, что сознание ребенка утрачено. Однако в отличие от эпилептических приступов изменения поведения не имеют стереотипного характера и амнезия отсутствует.
  • Эпизоды, во время которых ребенок не реагирует на самые различные раздражители, как бы замирает, возможны движения руками.

Перед псевдоэпилептическим пароксизмом у половины пациентов отмечаются ощущения, напоминающие ауру (тошнота, необычные обонятельные и зрительные ощущения, абдоминальные симптомы). После приступа ребенок может быть вялым и сонливым, но, как правило, постприступный сон отсутствует.

Если псевдоэпилептический пароксизм продолжается более 30 минут, то такое состояние называется псевдоэпилептическим статусом. G.K.

Bergey приводит уникальное клиническое описание пациентки, которая 27 раз попадала в реанимацию и получала общий наркоз в течение нескольких суток по поводу псевдоэпилептического статуса [3]. Естественно, что лечение псевдоэпилептического статуса как эпилептического опасно для пациента.

Считается, что более половины пациентов, поступающих в реанимацию с псевдостатусом, имеют нарушения дыхания, вызванные большими дозами антиконвульсантов и требующие искусственной вентиляции легких.

Диагностика и дифференциальная диагностика псевдоэпилептических приступов сложна, так как абсолютные диагностические критерии отсутствуют.

Диагноз ставится на основании совокупности множества анамнестических, клинических и электроэнцефалографических данных, требует дополнительных исследований и консультаций (психиатра и психолога). Согласно T. Betts, в «псевдоэпилептическом характере приступа никогда нельзя быть уверенным на все 100 %» [2].

Как правило, проходит довольно длительное время до тех пор, пока врач не заподозрит наличие псевдосудорог. Это предположение может возникнуть при совокупности следующих анамнестических данных:

  • Псевдоэпилептические (истерические) пароксизмы имеют необычный, часто разнообразный характер (отсутствует стереотипность течения приступов, характерная для эпилепсии) и не соответствуют проявлениям известных форм эпилепсии.
  • Описываемая родителями высокая частота приступов не соответствует тяжести состояния больного (отсутствие неврологических симптомов и снижения интеллекта).
  • Отсутствует эффект адекватной антиконвульсантной терапии.
  • Отсутствуют реальные причины резистентности приступов к антиконвульсантам (структурные изменения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии, наследственные болезни обмена веществ, хромосомные синдромы и др.).
  • Выявляются парадоксальные реакции на противосудорожные препараты: учащение и утяжеление приступов при назначении адекватного антиконвульсанта; маловероятный и быстро наступающий положительный эффект при очень низких дозах и т.д.

Больной, у которого врач подозревает псевдоэпилептический характер пароксизмов, должен быть госпитализирован в неврологическое отделение. Важнейшим этапом дифференциальной диагностики является тщательный анализ клинических проявлений пароксизма, в котором ведущую роль играет видеозапись приступа.

Следует отметить, что ни один из симптомов, взятый в отдельности, не является патогномоничным для псевдоэпилептических приступов. Неоднозначным является вопрос о возможности самопроизвольной провокации приступов. Имеются клинические описания больных с эпилепсией, которые в стрессорных ситуациях провоцировали у себя развитие настоящего эпилептического приступа.

К сожалению, даже такой важный для дифференциальной диагностики симптом, как нарушение сознания, не всегда является абсолютно значимым. У пациентов с псевдоэпилептическими приступами сознание также может изменяться. Изменения сознания имеют несколько другой характер, чем при эпилептическом приступе.

Сознание может как бы сужаться с сохранением реакций на определенные, специфичные для каждого пациента раздражители. Поэтому и реакция зрачков на свет у пациента с псевдоэпилептическим приступом может быть изменена.

Следующим этапом диагностики является запись приступной электроэнцефалограммы. Во время псевдоэпилептического пароксизма должны отсутствовать эпилептические изменения на ЭЭГ [1]. В то же время отсутствие эпилептических знаков не является абсолютным диагностическим критерием.

Например, накожные электроды не регистрируют эпилептические разряды, возникающие в глубоких отделах височных долей головного мозга. Возможно использование в дифференциальной диагностике постприступной ЭЭГ, так как после генерализованного тонико-клонического приступа, как правило, характерно замедление основного коркового ритма.

Отсутствие аналогичных изменений при данном типе приступа предполагает неэпилептическую его природу.

Лечение

Далеко не всегда отмена диагноза эпилепсии встречается родителями пациента с радостью.

Несмотря на все тяжелые последствия неправильного диагноза эпилепсии (длительная противосудорожная терапия с возможными побочными проявлениями, проблемы обучения и ограничения в социальной сфере), изменение диагноза часто провоцирует у родителей отрицательные эмоциональные реакции.

Как правило, к этому моменту родители, все родственники больного и лечившие его доктора привыкли к мысли о том, что у него тяжелое заболевание, плохо поддающееся терапии и сложившийся стереотип поведения не может измениться моментально. Не приветствуется родителями и сам факт установления диагноза истерии.

Поэтому первой реакцией на диагноз «псевдоэпилептическое состояние» часто бывают недоверие или даже родительский гнев. Лучше, чтобы доктор сказал родителям что-нибудь напоминающее следующее: «…

Я рад, что теперь мы знаем, что приступы у вашего ребенка не имеют эпилептического характера, теперь мы сможем справиться с ними». Употребление терминов «симуляция», «истерия» вызывает только антагонизм и их лучше избегать.

Важно, чтобы сам пациент осознал, что его приступы не являются эпилептическими. Некоторым девочкам-подросткам избавиться от приступов помогает просмотр видеозаписи. Конфронтация врача с пациентом и обвинение пациента и родителей в неправильном поведении бесполезны и неуместны. W.

Shen и соавт. в 1990 году подготовили специальный протокол информирования родителей о диагнозе псевдоэпилептического состояния. Он заключается в следующем:

  • Показать больному и его родителям видеозапись приступа и убедиться в том, что родители рассказывают именно о таких пароксизмах.
  • Сообщить родителям «хорошие новости» о том, что приступы не эпилептические.
  • Сообщить родителям «плохие новости» о том, что пока не известна истинная причина приступов.
  • Посоветовать родителям обратиться к психологу и психиатру.
  • Подчеркнуть, что данный диагноз не означает, что ребенок обязательно страдает психическим заболеванием.
  • Предположить, что больной может сам справляться с данными состояниями.

Ребенка не следует сразу же выписывать из стационара после установления диагноза «псевдоэпилептические пароксизмы». Персоналу стационара, друзьям и родственникам необходимо игнорировать приступы и избегать их «поощрения». Обстановка во время приступа у больного должна быть спокойной.

Следует избегать скопления врачей, студентов, медсестер и другого персонала вокруг больного. Как правило, данная тактика приводит к первоначальному резкому увеличению числа приступов, но затем приступы становятся все реже и реже.

С другой стороны, медицинский персонал не должен демонстрировать свое отрицательное отношение к родителям ребенка, так как помощь в данной ситуации нужна всей семье [6].

Необходимо выяснить ту цель (первичную или вторичную), которую преследует больной провокацией приступов. Следует подчеркнуть, что если ребенок пытается обратить на себя внимание окружающих (то есть определенная цель), это не значит, что он произвольно провоцирует и прекращает свои приступы. Далеко не каждый пациент с псевдоэпилептическими приступами нуждается в психотерапии.

Иногда достаточно объяснения причин возникновения приступов для их постепенного исчезновения. Внутрисемейные проблемы, вызывающие приступы, бывают не очень серьезными, и тогда достаточно советов психолога, чтобы исправить ситуацию.

В других случаях психолог сталкивается с давно существующими серьезными эмоциональными проблемами в семье, и тогда нужны годы психологической работы для исправления ситуации.

По данным O. Kristensen, J. Alving, 45 % всех больных в течение 5 лет с момента постановки диагноза псевдоэпилептические пароксизмы регрессируют [5].

Следует отметить, что прогноз при псевдоэпилептических состояниях у детей лучше, чем у взрослых (процент ремиссии в данной возрастной группе достигает 70–80 %).

К факторам неблагоприятного прогноза псевдоэпилептических приступов относится длительность их существования и серьезный характер психиатрической патологии.

Литература1. Сахлхолдт Л., Альвинг Й. Псевдоэпилептические приступы у детей. Диагностика и лечение эпилепсии у детей / Под редакцией П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. — М.: Можайск-Терра, 1997. — С. 498-512. 2. Betts T. Non-epileptic seizures («pseudoseizures») // Lecture Notes / Ed. J.S.

Duncan and J.G. Gill. — Oxford; UK, 1995. — P. 147-151. 3. Bergey G.K. Psychogenic Seisures // Imitators of Epilepsy. 4. Sahlholdt L., Alving J. Pseudo-Epileptic Seizures in Children // Pseudo-Epileptic Seizures / Ed. by L. Gram et al. — 1993. — P. 17-22 5. Kristensen O., Alving J.

Pseudoseizures — risk factors and prognosis // Acta Neurol. Scand. — 1992. — V. 85. — P. 177-180. 6. Sahlholdt L. Psychological Aspects of Treatment // Gram L., Johannessen S.I., Osterman P.O., Sillanpaa M. Pseudo-Epileptic Seizures. — Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1993. — P.

75-79.

7. Alving I. Munchhausen's Syndrome by Proxy // Gram L., Johannessen S.I., Osterman P.O., Sillanpaa M. Pseudo-Epileptic Seizures. — Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1993.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector