Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта.

По данным литературных источников, в структуре всех новообразований человека 29 % составляют доброкачественные опухоли (ДО) и опухолеподобные образования мягких тканей (МТ) лица и шеи.

Велика доля их встречаемости (41,38–75,86 %) в челюстно-лицевой области (ЧЛО) именно у детей с преобладанием новообразований, возникающих из производных мезенхимы.

В то же время, среди онкологических заболеваний ЧЛО у детей 55–62 % занимают опухоли МТ лица [1, 3, 4, 5, 9].

Особое внимание среди ДО ЧЛО, на наш взгляд, заслуживают различные виды фибром (ФБ), представляющие собой, по мнению большинства учёных, ДО из волокнистой соединительной ткани [2, 8].

Однако следует отметить, что в современных онкоморфологических классификациях ФБ практически не встречаются, а отдельными исследователями вообще трактуются как “доброкачественный реактивный процесс, возникающий в ответ на местное физическое или ишемическое повреждение” [7].

Несмотря на вышесказанное, среди большинства практикующих врачей хирургического профиля и патоморфологов термин “фиброма” достаточно крепко укоренился, из-за чего мы и сочли необходимым остановится на более-менее детальной характеристике этой нозологической формы.

В данной работе мы не пытались осветить результаты каких-либо “глубоких” научных исследований, а преследовали цель сопоставить существующие точки зрения с собственными наработками касательно частоты встречаемости и клинико-морфологических особенностей фибром ЧЛО у детей.

Материалы иметоды исследования. В ходе исследования нами проведен анализ фундаментальных научных трудов и публикаций в периодических изданиях касательно указанных вопросов.

Сотрудниками кафедры детской хирургической стоматологии (ДХС) Украинской медицинской стоматологической академии детально проанализированы 2782 истории стационарных больных, пролеченных в хирургическом отделении (ХО) детской городской клинической больницы (ДГКБ) г.Полтавы за 10-летний период, с целью определения частоты и структуры доброкачественных новообразований ЧЛО у детей [10].

Клиническая часть исследования касается 26 пациентов в возрасте от 2 месяцев до 15 лет, находившихся на лечении по поводу фибром МТ ЧЛО в клинике кафедры ДХС на базе ХО ДГКБ г.Полтавы в указанный промежуток времени. Мальчиков было 10 (38,46 %), девочек — 16 (61,54 %).

Морфологические особенности фибром изучены на 26 препаратах, изготовленных из послеоперационного материала по общепринятым методикам [6].

Результаты исследования иих обсуждение. Согласно архивным данным, дети (чаще девочки — 55,4 %) с доброкачественными новообразованиями МТ ЧЛО составили 7,4 % от общего количества пациентов ХО ДГКБ г.Полтавы за указанный период.

В структуре ДО МТ лица и шеи 12,5 % занимали фибромы, причём среди пациентов 7,7 % были грудного, 15,4 % — ясельного, 30,8 % — младшего школьного и 46,1 % — старшего школьного возрастов, что совпадает с данными других авторов, приводящих наибольшую частоту встречаемости такой патологии именно у детей 7–15 лет.

Исследователи отмечают, что излюбленной локализацией фибром ЧЛО являются язык, слизистая оболочка (СО) альвеолярного отростка, нёба и губ [2, 4, 9].

В наших наблюдениях в 46,2 % случаях ФБ располагались на нижней губе, в 23,1 % — на щеке, в 19,2 % — на языке, а в 11,5 % — на нёбе и альвеолярном отростке.

Следует отметить, что локализация на нижней губе и щеке зачастую совпадала с линией смыкания зубов, а на языке они чаще встречались на кончике.

Пациенты и их родители всегда констатировали медленный безболезненный рост визуально определяемой опухоли. При объективном исследовании ФБ представляли собой безболезненные, шаровидные, с чёткими границами и на широком основании телесно-сероватого цвета образования мягко-эластической консистенции, смещающиеся вместе со слизистой оболочкой и прилежащими тканями (Рис. 1).

Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта. Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта.

Рис. 1. Общий вид фибром нижней губы (а) и щеки (б)

По данным литературы [5, 8], иногда обнаруживаются так называемые симметричные фибромы, способные малигнизироваться, однако мы их не встречали.

В наших наблюдениях в 15,4 % от всех случаев ДО ЧЛО у детей клинический диагноз не совпадал с результатами последующего патоморфологического исследования. Интересно, что, несмотря на довольно типичную симптоматику, в 15,6 % из них это касалось ФБ.

Морфологически типичные фибромы представлены зрелой соединительной тканью с преобладанием клеточных элементов (мягкие ФБ) или фибриллярного компонента (плотные ФБ).

Их клетки имели вытянутую веретенообразную форму и светлое овальное ядро, характерные для фибробластов и фиброцитов.

Иногда в плотной ФБ коллагеновые волокна вуалировали клеточную цитоплазму, из-за чего при микроскопическом исследовании чётко визуализировались только удлинённые ядра с конденсированным хроматином.

Отметим, что в наших наблюдениях непосредственно на языке встречались лишь мягкие ФБ (Рис. 2).

Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта.

Рис. 2. Микроскопическое строение мягкой фибромы. Окраска гематоксилин-эозином. Об. 10х, ок.10х

Всем пациентам проводилось хирургическое лечение, по объёму соизмеримое с нозологической формой, с учётом размеров и локализации образования (Рис. 3).

Отдельного внимания среди фибром ЧЛО заслуживает внутрикостная фиброма (ВКФБ), развивающаяся из надкостницы и, по мнению специалистов, встречающаяся крайне редко (1 % среди ДО и опухолеподобных образований челюстей) [2, 5]. По данным литературы, зачастую она возникает у детей и молодых людей (чаще у женщин), локализуясь, в основном, на нижней челюсти [4, 8, 9].

В своей клинической практике мы также сталкивались лишь с единичными случаями ВКФБ, что не позволило занять какую-либо осмысленную позицию по поводу этой нозологической формы.

Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта. Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта.
Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта. Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта.
Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта.

Рис. 3. Общий вид фибромы нижней губы у ребёнка и этапы хирургического лечения

В этиопатогенезе ВКФБ исследователи отводят ведущее значение постоянному раздражению фибробластов, в результате чего надкостница продуцирует неполноценную костную ткань, успевающую сформироваться в костные разрастания с хаотической костной структурой, напоминающей “оленьи рога” [7].

Пациенты наблюдают медленный и, в основном, бессимптомный рост опухоли, оттесняющий кнаружи надкостницу, что, при достижении фибромой больших размеров, деформирует челюсть. Иногда может появляться ноющая боль.

Пальпаторно ВКФБ — плотное, безболезненное образование с гладкой поверхностью и чёткими границами, а при инфицирования со стороны зубов с осложнённым кариесом, клиническая картина напоминает хронический остеомиелит челюстей.

Рентгенологически (Рис. 4) ВКФБ напоминает кистозное образование: участок разрежения костной ткани округлой формы с относительно чёткими контурами, ограниченный истончённым слоем кости без периостальной реакции. Внутри очага могут наблюдаться петрификаты.

Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта.

Рис. 4. Рентгенологическая картина ВКФБ нижней челюсти в области 44 и 45 зубов

Беря во внимание представленные выше особенности клинико-рентгенологической картины ВКФБ, становится понятным, что окончательный диагноз устанавливается только после патогистологического исследования удалённого образования (Рис. 5).

Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта.

Рис. 5. Микроскопическое строение внутрикостной фибромы. Окраска по Ван-Гизону. Об. 10х, ок. 10х. 1 — хаотические костные структуры; 2 — фиброзная ткань

Лечение ВКФБ хирургическое, сопровождающееся тщательным кюретажем патологического очага.

Представленный материал позволяет сделать следующие выводы.

  1.                В структуре ДО МТ лица и шеи у детей 12,5 % составляют фибромы, чаще встречаясь у пациентов младшего и старшого школьных возрастов (7–15 лет).
  2.                Несовпадение клинического и патоморфологического диагнозов при фибромах ЧЛО у детей составляет 15,6 % случаев.
  3.                В клинической практике следует помнить и о возможности развития редко встречающейся одонтогенной (внутрикостной) фибромы, по своей клинико-рентгенологической картине имитирующей кистозное образование челюстей.

Литература:

  1.                Белоконь С. А. Гемангиомы мягких тканей челюстно-лицевой области у детей: клинико-морфологическая характеристика / С. А. Белоконь // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2014. — № 4 (48). — С. 98–102.
  2.                Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю. И. Бернадский — М.: Медицинская литература, 2000. — 404 с.
  3.                Дитяча хірургічна стоматологія. Практичні заняття (Частини І-ІІІ). Методичні рекомендації / П.І.Ткаченко, О. В. Гуржій, С. О. Білоконь та співавт. — Полтава, 2005. — 140 с.
  4.                Зеленский В. А. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия / В. А. Зеленский, Ф. С. Мухорамов — Москва, 2008. — 206 с.
  5.                Колесов А. А. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков / А. А. Колесов, Ю. И. Воробьёв, Н. Н. Каспарова — М.: Медицина, 1989. — 302 с.
  6.                Маланчук В. А. Эпидемиология заболеваний челюстно-лицевой области за период 1985–2011 гг. / В. А. Маланчук, О. Л. Циленко, Д. М. Черногорский, З. В. Кмецинская / Нові технології в хірургічній стоматології і щелепно-лицевій хірургії // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю з дня народження професора Г.І.Семенченка. — Одеса, 2014. — С. 5–7.
  7.                Меркулов А. Б. Курс патогистологической техники / А. Б. Меркулов — Л.: Медицина, 1969. — 237 с.
  8.                Пальцев М. А. Патологическая анатомия / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков — М.: Медицина, 2001. — 525 с.
  9.                Тимофеев А. А. Челюстно-лицевая хирургия / А. А. Тимофеев — К., 2010. — 574 с.
  10.            Харьков Л. В. Хірургічна стоматологія дитячого віку / Л. В. Харьков, Л. М. Яковенко, І.А.Чехова — К.: Книга-плюс, 2003. — 480 с.
  11.            Шешукова Я. П. Структура та частота доброякісних новоутворень м’яких тканин обличчя, щелепних кісток у дітей і дорослих / Я. П. Шешукова. — Український стоматологічний альманах. — 2013. — № 3. — С. 46–49.

Основные термины (генерируются автоматически): нижняя губа, нозологическая форма, ребенок, альвеолярный отросток, внутрикостная фиброма, клинико-рентгенологическая картина, клиническая практика, микроскопическое строение, нижняя челюсть, слизистая оболочка.

Амелобластома как доброкачественная одонтогенная опухоль в системе новообразований лица — международный студенческий научный вестник (сетевое издание)

1

Красных И.О. 1
1 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Автор статьи «Амелобластома как доброкачественная одонтогенная опухоль в системе новообразований лица» изучил все основные процессы, связанные с новообразованиями из классификации амелобластом.

Читайте также:  Истинный волосяной невус. шерстяной невус. комедоновый невус.

Изученная опухоль рассматривается с точки зрения морфо-функциональных, патолого-анатомических, патолого-физиологических и патогенетических разделов медицины. Достаточно тщательно продемонстрированы основные теории появления опухоли в системе зубочелюстной системы, с указанием авторов и преемственностью.

Классификация позволяет рассматривать амелобластомы не только с точки зрения клинико-анатомического характера, но и микроскопического строения. В лаконичной форме описаны краткие черты каждого подвида опухоли. Предложено лечение оперативного и неоперативного характера. Отдельно рассмотрено применение дополнительных методов диагностического характера.

Автором делался акцент на развитие и строение данного типа опухоли в системе одонтогенных новообразований лица.

1. Григорчук Ю.Ф. Амелобластома нижней челюсти. Стоматология. 2001; 6: 17–20.
2. Калакуцкий Н.В., Журавлев И.В. Амелобластома нижней челюсти ‒ особенности дифференциальной диагностики. Институт стоматологии. 2011; 4 (53): 82–3.
3.

Краевский Н.А. Патологоанатомическая диагностике опухолей человека // Н.А. Краевский, А.В. Смолянников, Д.С. Саркисов. ‒ М. : Медицина. ‒ 1982. ‒ 511с.
4. Митрошенко П. Н. Планирование реконструктивных операций с использованием метода лазерной стереолитографии // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. 2004. Т. 1. Вып. 4. С. 14-27.
5.

Семкин В.А., Григорьян А.С. Особенности хирургической тактики при различных формах амелобластических опухолей // Стоматология. 2012. № 4. С. 25-27.
6. Экспериментальные модели в патологии: учебник/ В.А. Черешнев, Ю.И. Шилов, М.В. Черешнева, Е.И. Самоделкин, Т.В. Гаврилова, Е.Ю. Гусев, И.Л. Гуляева. ‒ Пермь: Перм. гос. ун-т., 2011. ‒ 267 с.

Амелобластома, или адамантинома — это доброкачественная одонтогенная опухоль, местом локализации которой является тело нижней челюсти в области моляров и премоляров (80%). Чаще всего встречается в возрастном промежутке в 20-50 лет и среди женщин, и среди мужчин. Размеры очагов деструкции варьируются от 7х5х3 миллиметров до 4х3х2 сантиметров.

При тяжело прогрессирующей форме амелобластома распространяется на все тело нижней челюсти [1].

Существует несколько теорий относительно происхождения данной опухоли. Наиболее обоснованными являются первые две теории — А.И. Абрикосова и В.Р. Брайцева и Н.А. Астахова.

А.И. Абрикосов в 1956 г. предположил, развитие амелобластомы связано с периодом формирования зуба в стадии эмалевого органа. После прорезывания зуба эмалевый орган в норме подвергается редукции. Однако при патологии он может сохраняться и пролиферировать, что и является причиной образования амелобластомы.

Другая точка зрения, высказанная В.Р. Брайцевым и Н.А. Астаховым в 1907 и 1908 гг., говорит в пользу эпителиальных остатков в периодонте и кости, так называемых «островков Маляссе». Эта гипотеза подтверждается, во-первых, большим гистологическим разнообразием опухоли, а во-вторых, наличием данных эмалевых структур в опухоли некоторых больных.

Также существуют и другие теории, которые пока мало изучены: это теория А.В. Петрова о метаплазии соединительной ткани и И.Г. Лукомского о пролиферации эпителия верхнечелюстной пазухи [1].

По клинико-анатомическим характеристикам опухоли выделяют ее кистозную (90% случаев) и солидную формы. Кистозная форма представляет собой пустоты в ткани кости, разделенные перегородками.

Полости как правило состоят из коллоидоподобного субстрата. Края опухоли могут быть фестончатыми или склерозированные, в меньшей степени уплотненные.

Солидная же амелобластома имеет одну капсулу овального или округлого очертания, пустую или заполненную жидкостью [6].

По микроскопическому строению различают амелобластому:

  • фолликулярную;
  • плеоморфную;
  • базально-клеточную;
  • акантоматозную;
  • гранулярно-клеточную.

Самые распространенные формы — это фолликулярная и плеоморфная. Первая характеризуется образованием фолликулов в соединительной ткани, а вторая наличием тяжей одонтогенного эпителия.

На начальных этапах образования амелобластомы может не наблюдаться никаких неприятных ощущений. Амелобластома обладает довольно медленным прогрессированием в связи с направлением ее роста в верхнечелюстную пазуху.

Как правило, в первые шесть месяцев наблюдается деформация нижней челюсти с нарушением ее эстетической и функциональной характеристик.

В зоне роста опухоли выявляется веретенообразное вздутие гладкой или бугристой формы, которое вызывает деформацию альвеолярного отростка и дальнейшее расшатывание зубов (преимущественно жевательной группы).

В результате развивается болевой и акустический симптомы при движении височнонижнечелюстного сустава, которые вызваны резорбцией кости, что вызовет проблемы с жеванием и глотанием. По мере прогрессирования опухоли развивается гнойный воспалительный процесс, нередко с прокладыванием свищевых ходов в полости рта. К тому же при отсутствии оперативного хирургического лечения возникает риск дальнейшего поражения глазничной и носовой полостей [2].

В период разрастания амелобластома деформирует зубной ряд и нижнюю челюсть соответственно. Встречаются случаи нагноения амелобластомы, которые сопровождаются отеком мягких тканей в области ее локализации, иногда осложняется формированием свищей. Запущенные случаи сопровождаются кровоточивостью и опуханием слизистой оболочки, прилегающей к месту формирования опухоли.

Данное образование развивается достаточно протяженно, но в определенных случаях (4% от полного числа вариативных адамантином) ее рост может значительно ускорятся, что указывает на озлокачествление этого новообразования.

На разрезе опухоль серовато-розового цвета с губчатой структурой. Основу амелобластомы составляет волокнистая соединительная ткань, богатая веретенообразными клетками, в которой ветвятся тяжи одонтогенного эпителия.

Вокруг каждого тяжа находятся цилиндрические клетки, к которым с внутренней стороны примыкают полигональные клетки с переходом в звездчатые формы. Также видны ячейки неправильной формы, которые и отличают амелобластому от эмалевого органа.

Кисты в опухоли разрушают эпителиальные ячейки, поэтому при микроскопировании можно обнаружить только цилиндрические клетки, находящиеся на периферии.

Для диагностирования амелобластомы используют следующие методы:

  • рентгенография (дает возможность определить размеры образования, границы опухоли и структуру ее очага);
  • компьютерная томография (КТ – более точный метод, позволяющий послойно изучить образование);
  • магнитно-резонансная томография челюсти (МРТ- тоже самое);
  • биопсия (сложности с окончательной постановкой диагноза);
  • цитологическое исследование (исследуется состав опухоли, подтверждается достоверность диагноза) [3].

Хирурги применяют технику предоперационного компьютерного 3-D моделирования. По результатам моделирования изготавливаются специальные шаблоны, которые точно определяют размер забора костного компонента лоскутов.

Амелобластома требует дифференциальной диагностики с плоскоклеточным раком челюстно-лицевой области, цистаденоидной карциномой слюнной железы, дентальными кистами, вызванными воспалительным процессом [2].

Лечение заключается в хирургическом удалении ткани. При наличии гнойного воспаления проводится санация полости рта. После вылущивания амелобластомы ее стенки обрабатываются фенолом, что приводит к некрозу элементов опухоли и замедляет ее рост.

В случае резекции нижней челюсти на этапе удалении амелобластомы, после заживления показана костная пластика и протезирование зубного ряда (постоянное ношение ортопедических конструкций). Зашивать послеоперационную полость не надо, по причине возможного рецидива опухоли.

Для этого используют специальный тампон для эпителизации стенок полости [4, 5].

При запущенном процессе проводится частичная экзартикуляция челюсти (операция выкручивания челюсти по линии суставной щели без отпиливания кости). Взамен удаленного фрагмента челюсти устанавливают костную пластинку с применением ортопедических конструкций.

В случае приобретения опухолью злокачественного характера (или неоперабельности) используют лучевую терапию. В послеоперационном периоде (обычно спустя три недели) пациентам назначается антибиотикотерапия и даются рекомендации по приему мягкой пищи.

В первое время после выписки рекомендуется употреблять не твердую и не грубую пищу, а после еды промывать полость с помощью специального баллончика [3, 4, 5].

Библиографическая ссылка

Красных И.О. АМЕЛОБЛАСТОМА КАК ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ОДОНТОГЕННАЯ ОПУХОЛЬ В СИСТЕМЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛИЦА // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 4-2. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18511 (дата обращения: 03.05.2022). Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования. Фиброма полости рта.

Доброкачественные опухоли полости рта: причины, симптомы и лечение

Доброкачественные опухоли полости рта — это различные доброкачественные новообразования, которые формируются на слизистой оболочке губ и полости рта, а также в мягких тканях и челюстях.

Зависимо от места размещения опухолей их подразделяют на три группы: эпителиальные, сосудистые и соединительные. Чаще всего встречаются новообразования эпителиальной природы.

Опухоли могут поражать язык, твердое и мягкое небо, щеки, десна, губы, подъязычную область.

  • Для этого заболевания характерно интенсивное разрастание слизистой оболочки полости рта. Новообразование имеет гладкую поверхность, окрашенную в розовый цвет, ножку с четкими границами, мягкую консистенцию. Чаще всего встречаются единичные новообразования. У большей половины больных в папилломе обнаруживаются штаммы вируса папилломы человека 11 и 6, которые, как принято считать, и провоцируют заболевание.
  • Пигментные невусы или, как их еще называют, родимые пятна, образовываются крайне редко. Формируется они чаще всего в области лица. Зачастую больные обращают внимание на опухоль, когда ее симптомы начинают ярко выражаться: появляется кровотечение, меняется цвет, увеличивается размер.
  • Доброкачественные образования, которые диагностируются обычно, когда ребенку еще не исполнился год. Локализуются эти опухоли в слизистой нижней челюсти и альвеолярных отростков. Выглядят железы Серра как небольшие круглые новообразования, которые находятся на широком основании и имеют желтый оттенок. Опухоли бывают как единичными, так и множественными — от 3 до 5 штук.
  • Доброкачественная опухоль, которая формируется из зрелой волокнистой соединительной ткани и диагностируется в возрасте 6-15 лет. Как правило, новообразование покрыто слизистой оболочкой, расположено на основании или ножке, имеет розовую гладкую поверхность. Так как в большинстве случаев фиброма локализуется в местах, которые меньше всего поддаются травмированию, в течение продолжительного времени ее размеры не меняются.
  • Генетическое заболевание, для которого свойственно интенсивное разрастание десны. Обычно этот процесс генерализованный и не сопровождается воспалением. Во время диагностики заболевания врачи обнаруживают, что межзубные сосочки, десневой край и поверхность десны гипертрофированы, окрашены в розовый оттенок, имеют довольно плотную консистенцию.
  • Возникают из мышечной ткани и локализуются зачастую на языке в виде небольших узловых образований, которые имеют гладкую поверхность. Зачастую миома интенсивно разрастается, что провоцирует нарушение функций ротовой полости. А именно, у пациента возникают проблемы с пережевыванием еды, речью, появляются ноющие боли.
  • Зачастую эти опухоли диагностируют в верхней челюсти у пациентов в возрасте 10-30 лет. Новообразование в большинстве случаев растет очень быстро, что обусловлено увеличением мукоидного вещества. Миксомы могут иметь сосочковую, округлую и бугристую поверхность.
  • Опухоль, которая внешне выглядит как небольшой узелок на коже. Состоит она из множества кровеносных сосудов, поэтому начинает кровоточить даже после небольшого травматического воздействия. Новообразование никогда не становится злокачественным, устраняется с помощью прижигания электрическим током.
  • Опухоль, размер которой колеблется в рамках от 0,5 до 7 сантиметров. Обычно локализуется она на альвеолярном отростке челюсти. Считается, что возникает она из-за раздражения слизистой протезами. Опухоль покрыта слизистой, имеет широкую ножку, в случае травмирования на ней появляются кровоизлияния и эрозия.
  • Новообразование появляется из-за интенсивного разрастания клеток шванновской оболочки нервных волокон. Размер опухоли составляет около сантиметра в диаметре. Обычно пациенты не жалуются на какие-либо специфические симптомы, однако во время пальпации могут появляться болезненные ощущения.
  • Эти доброкачественные опухоли возникают из-за ускоренного разрастания стенок кровеносных сосудов. Зависимо от того, из какого именно сосуда новообразование сформировалось, принято различать три вида гемангиомы: артериальную, капиллярную и венозную. Локализуется опухоль преимущественно на губах, щеках и языке. Выглядит новообразование как бластома, которая имеет мягкую консистенцию, лиловый оттенок, грубые выступы, широкое основание. Разрастается опухоль чрезвычайно быстро. Особенно увеличивается интенсивность ее роста в период полового созревания. В случае травмирования гемангиомы может открыться кровотечение, остановить которое будет чрезвычайно сложно. Если опухоль будет инфицирована, возможно образование тромбов и некроз тканей.
  • Эта опухоль возникает из-за активного разрастания лимфатических сосудов. Обычно возникает она на половине нижней или верхней губы. Поверхность новообразования неровная, состоящая из мелких волдырей, которые могут быть окрашены в светло-желтый или красный цвет. Лимфангиомы легко подвергаются травматическому воздействию. В случае ее гнойного воспаления, она может внезапно увеличиться в размерах, что обычно сопровождается болезненностью. Удаляют опухоль методом многократной коагуляции.
Читайте также:  Верапамил таблетки и драже 40 мг и 80 мг, 240 мг (форте), уколы в ампулах для инъекций - инструкция по применению

Точные причины возникновения доброкачественных опухолей в ротовой полости до сих учеными установлены не были. Тем не менее, можно выделить набор предрасполагающих факторов, которые могут спровоцировать заболевание:

  • возраст. Риск образования опухолей во рту начинает стремительно возрастать после 35 лет;
  • пол. У мужчин различные формы рака рта диагностируют в несколько раз чаще, чем у женщин;
  • курение. Многолетние исследования подтверждают, что у 90% больных возникновение опухолей во рту было связано с чрезмерным курением или жеванием табака. Риск заболевания зависит от количества табака или выкуренных сигарет. У курильщиков риск заболевания раком полости рта выше в шесть раз, чем у некурящих. Не стоит игнорировать также пассивное курение, поскольку проживающие вместе с курильщиками также подвержены риску заболевания;
  • алкоголь. Доказано, что у людей, злоупотребляющих спиртным, риск заболеть раком ротоглотки и рта выше в шесть раз;
  • ультрафиолетовое излучение. Учеными было установлено, что около 30% больных с доброкачественными новообразованиями во рту, имели работу, на которой необходимо было проводить много времени на открытом воздухе;
  • снижение иммунитета. Новообразования может спровоцировать угнетение иммунитета в результате длительного приема специальных медикаментов;
  • травматическое повреждение слизистой рта, раздражение из-за плохо установленного зубного протеза.

Доброкачественные новообразования в полости рта зачастую обнаруживаются во время планового осмотра у врача-стоматолога.

Более точный диагноз ставит онколог, который учитывает результаты биопсии, осмотра, жалоб пациента и анамнеза.

Для получения дополнительных сведениях об опухоли (ее виде, глубины прорастания) могут назначаться такие диагностические процедуры, как УЗИ, рентгенологическое исследование, ортопантомограмма и ангиография.

Обнаружить опухоль ротовой полости самостоятельно довольно сложно. Однако существует перечень признаков, после появления которых нужно срочно обратиться к врачу за консультацией:

  • возникновение припухлости на шее;
  • чувство наличия инородного тела в глотке;
  • утолщение или припухлость щек;
  • постоянная боль в ротовой полости;
  • язва во рту, которая длительное время не заживает;
  • пятна белого или красного оттенка на языке, миндалинах и деснах;
  • внезапное изменение голоса;
  • онемение языка;
  • потеря веса;
  • затруднение глотания или жевания;
  • затруднение дыхания.

Для лечения доброкачественных опухолей применяют хирургические, медикаментозные и лучевые методы. Хирургические методы подбираются зависимо от места расположения новообразования, стадии процесса и необходимости после операции восстанавливать утраченные функции.

Если у больного были диагностированы небольшие опухоли в полости рта, в таком случае основным методом лечения станет лучевая терапия.

Иногда методика используется в качестве вспомогательной для удаления опухолевых клеток, которые остались после иссечения крупных новообразований.

Лучевая терапия

Курс лучевой терапии обычно длится около 5-7 недель. Каждую неделю пациент проходит 5 процедур наружного облучения.

Показано внутреннее облучение, которое предполагает установку возле опухоли металлических стержней с радиоактивным материалом.

К сожалению, лучевая терапия имеет несколько серьезных побочных эффектов: частична потеря вкусовых ощущений, покраснение кожи, боль в горле, повреждение щитовидной железы.

Химиотерапия

Химиотерапия зачастую является вспомогательным методом лечения, поскольку ее назначают для сокращения размеров новообразований перед проведением операции или лучевой терапии.

Наиболее используемыми химиотерапевтическими препаратами для уменьшения опухолей, которые локализуются в полости рта, являются 5-фторурацил, цисплатин, метотрексат, карбоплатин, блеомицин.

После курса химиотерапии у пациента могут быть обнаружены такие побочные эффекты, как облысение, потеря аппетита, рвота, тошнота, утомляемость, кровоточивость, нарушение слуха.

Особенности хирургической тактики при различных формах амелобластических опухолей

Доброкачественные одонтогенные опухоли — амелобластома и амелобластическая фиброма — относительно редкие новообразования.

Амелобластома является новообразованием из одонтогенного эпителия [1], на ее долю приходится около 1% всех опухолей эктодермального происхождения, локализованных в ротовой полости, и 9—9,5% всех одонтогенных доброкачественных новообразований челюстных костей [2, 3].

Проблема диагностики и лечения амелобластомы не перестает быть актуальной. Это — агрессивная опухоль, которая возникает из остатков зубной пластинки и зубного органа (одонтогенного эпителия) [4].

Она чаще (в более 80% случаев) локализуется на нижней челюсти, занимая область ее ветви и угла [5, 7—9]. Амелобластома проявляется чаще всего на 3—5-м десятилетиях жизни, однако возможна у лиц любого возраста, включая детей [2, 6].

Существует 3 основных клинических подтипа амелобластомы: монокистозный, поликистозный и периферический [10]. Доля амелобластомы периферического типа составляет 2% от общего числа ее случаев [7].

Амелобластома может развиваться из эпителиальных клеток разных типов (из эпителия эмалевого органа зубного зачатка, эпителиальных островков Малассе, поверхностного эпителия вне кости), что определяет ее гистологическое разнообразие.

Согласно международной классификации, существует 6 основных гистологических типов амелобластомы: десмопластический, гландулярный, базальный, плексиформный, фолликулярный и акантоматозный [7—9].

Акантоматозный вариант встречается крайне редко [12], наиболее велика частота амелобластом плексиформного и фолликулярного типов [7]; десмопластического типа — 9% [11].

Амелобластические фибромы встречаются редко — в 2% случаев всех одонтогенных опухолей [13, 14]. Амелобластическая фиброма развивается из одонтогенного эпителия и характеризуется пролиферацией одновременно мезенхимальных и эпителиальных тканей без образования эмали и дентина.

Читайте также:  Причины нарушения чувствительности лица. Нейроанатомия тройничного нерва.

Ее рентгенологические особенности аналогичны таковым у амелобластомы, но клинически она характеризуется более медленным ростом.

Амелобластические фибромы возникают почти исключительно в детском и подростковом возрасте — в 1-м и 2-м десятилетиях жизни [14, 15], методами их лечения являются энуклеация и кюретаж.

При гистологическом исследовании выявляется наличие фрагментов мезенхимальной клеточной ткани, содержащей круглые каплевидные островки и длинные узкие анастомозирующие тяжи одонтогенного эпителия.

Эпителиальные островки и тяжи представлены периферическими столбчатыми и кубическими гиперхромными клетками.

В мезенхимальном компоненте равномерно распределены «пухлые яйцевидные» и звездчатые клетки, располагающиеся в свободной миксоидной либо преимущественно эозинофильной матрице, напоминающей примитивный зубной сосочек [16].

Клиническая диагностика амелобластомы и амелобластической фибромы затруднена, так как в начальной стадии эти заболевания имеют бессимптомное течение и обнаруживаются либо случайно при рентгенологическом обследовании, либо при достижении опухолью значительных размеров, когда появляется деформация челюсти.

Рентгенологические проявления этих доброкачественных одонтогенных опухолей вариабельны и часто сходны с характерными для кератокист и фолликулярных кист. В некоторых случаях они могут имитировать рентгенологическое изображение радикулярной кисты (монокистозное строение амелобластомы).

В связи с этим ведущая роль в их диагностике принадлежит гистологическому исследованию биопсийного материала.

Однако обычное гистологическое исследование не всегда позволяет судить о происхождении опухоли и не может отразить ее индивидуальные особенности на разных этапах изменения ее характера.

Несмотря на развитие новых высокоточных методов диагностики опухолей и опухолеподобных поражений (компьютерная томография, иммуногистохимический (ИГХ) анализ), дающих полное представление о типе опухолевой ткани и особенностях ее роста, методы лечения амелобластом и амелобластических фибром не претерпели значительных изменений. Как правило, еще на этапе диагностики врач принимает решение о проведении фрагментарной резекции челюстной кости без учета особенностей гистологического типа опухоли.

В последнее время широкое распространение приобретает ИГХ-исследование, позволяющее оценить экспрессию опухоль-ассоциированных маркеров на парафиновых срезах ткани опухоли, полученной в результате оперативного вмешательства, и дающее представление об агрессивности опухоли и прогнозе заболевания.

При большинстве опухолей важным прогностическим признаком служат пролиферативная активность, которую можно определить, используя антитела к компонентам, вовлеченным в процесс репликации (белки-регуляторы пролиферации — Ki-67, PCN0), и активность апоптоза, определяемая по уровню экспрессии факторов клеточной гибели (циклин А, p53).

Белок p53 постоянно синтезируется клетками, но быстро разрушается, поэтому его концентрация в большинстве нормальных клеток низка. Однако при повреждении ДНК его уровень существенно повышается вследствие стабилизации белковой молекулы.

Наличие соматических мутаций гена p53 в клетках опухоли приводит к потере или изменению его функций, вследствие чего процессы апоптоза в опухоли нарушаются, а процессы пролиферации усиливаются, что приводит к росту и распространению новообразования.

E. Cunha, A. Fernandes (2005) описали несколько клинических случаев, в которых лечение монокистозной амелобластомы размером до 3 см, локализующейся в проекции верхушек корней зубов и имитирующей радикулярную кисту, проводилось методом кюретажа и локальной остеотомии и дало положительные результаты [17].

Наш опыт лечения пациентов с амелобластомами также свидетельствует о возможности получения хороших результатов без радикальной операции (резекции нижней челюсти).

В период с 2008 по 2011 г. в амбулаторных условиях хирургического отделения ЦНИИС обследованы и прооперированы 6 пациентов с доброкачественными одонтогенными опухолями (амелобластомой и амелобластической фибромой). Все новообразования локализовались в нижнечелюстной кости: у 2 пациентов — в области ее тела, у 3 — в области угла и ветви, у 1 — в области тела, угла и ветви.

Рентгенологически амелобластома была представлена внутрикостным дефектом ячеистого строения, монополостью, а также обширной кистозной полостью, содержащей ретинированный третий моляр.

Всем пациентам была проведена операция расширенной биопсии, дополненная периферической резекцией костной ткани. Послеоперационное ведение заключалось в смене йодоформной турунды каждые 8—10 дней и рентгенологическом контроле процесса восстановления нормальной структуры кости.

У 1 больной результаты ИГХ-исследования свидетельствовали об активно пролиферирующей опухоли в области угла нижней челюсти. Пациентка направлена на лечение в стационар для проведения фрагментной резекции. В других случаях показатели пролиферативной активности по Ki-67 не превышали 15%, а реакция на мутантный белок p53 была слабоположительной.

При контрольных рентгенологических обследованиях, которые проводились каждые 3 мес, определялось постепенное заполнение костного дефекта новообразованной костной тканью до полного восстановления целостности кости. Данная методика позволила сохранить целостность челюстной кости, избежать госпитализации пациентов и применения радикальных методик.

Клинический пример

Пациентка И. обратилась в ЦНИИС с жалобой на ноющую боль в области нижней челюсти справа. В анамнезе: в 2003 г. — операция цистэктомии с резекцией верхушки корня 4.5 зуба.

Гистологическое исследование выявило амелобластому, но динамическое наблюдение с рентгенологическим контролем не проводилось. Пациентка вновь обратилась за помощью в 2010 г. в связи с появлением дефекта нижней челюсти.

При обследовании клинически определена деструкция нижней челюсти в зоне 4.6, 4.5, 4.4 зубов. Выполнена ортопантомограмма (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Рисунок 1. ОПТГ-исследование пациентки И. Определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами ячеистой структуры и различной степенью прозрачности тени полости в области тела нижней челюсти от 4.1 до 4.6 зубов, что в большей степени характерно для опухолевого поражения челюстной кости. На основании данных клинико-рентгенологического обследования поставлен предварительный диагноз: рецидив амелобластомы нижней челюсти. В амбулаторных условиях под местной анестезией проведена операция расширенной биопсии, дополненная периферической резекцией прилежащей костной ткани (рис. 2, см. на цв. вклейке).Рисунок 2. Через широкое трепанационное окно хорошо визуализируется мелкоячеистая структура полости. Гистологический ответ № 688-693/10 от 11.10.10 — амелобластома; в опухолевых клетках наблюдается слабоположительная реакция на мутантный белок p53, пролиферативная активность по Ki-67 менее 1%.

Данные ИГХ-анализа свидетельствовали о низкой пролиферативной активности опухоли, что дало основание для продолжения лечения в амбулаторных условиях и динамического наблюдения за пациенткой.

При динамическом наблюдении с рентгенологическим контролем 1 раз в 3 мес отмечено постепенное уменьшение размеров внутрикостного дефекта и заполнение его новообразованной костной тканью (рис. 3, см. на цв. вклейке).

Рисунок 3. Рентгенограмма пациентки И. через 6 мес после операции. Костная структура в зоне операции восстановлена, но сохраняется пониженная плотность. Пациентка находится на диспансерном наблюдении в течение 2 лет, данных о росте опухоли не отмечено.

Наш опыт амбулаторного лечения пациентов с амелобластическими фибромами и некоторыми типами амелобластом методом щадящей операции экскохлеации с периферической остеотомией показывает, что даже если результаты клинико-рентгенологического обследования указывают на опухолевое образование, не стоит торопиться с проведением операции резекции челюсти, так как разные гистологические типы данных опухолей характеризуются разными пролиферативным потенциалом и степенью агрессивности. ИГХ-исследование опухолевой ткани позволяет оценить прогрессию опухоли и спрогнозировать течение заболевания.

  • В случае выявления ИГХ-исследованием высоких уровней экспрессии маркеров опухолевой прогрессии (Ki-67, p-53), а также при продолжающемся росте опухоли, что проявляется увеличением площади резорбции костной ткани на контрольных рентгенограммах после оперативного вмешательства и при рецидивировании заболевания после окончания лечения (рецидивирование выявляется в процессе диспансерного наблюдения), возникает необходимость в радикальном хирургическом вмешательстве по типу резекции челюсти.
  • Индивидуальный подход к каждому пациенту позволит сократить число калечащих операций, требующих длительного периода реабилитации.
  • Пациенты с доброкачественными опухолями даже после восстановления нормальной структуры кости подлежат длительному диспансерному наблюдению, так как рецидивирование заболевания возможно и через 10—12 лет.

Таким образом, на наш взгляд, проведение операции расширенной биопсии с последующим гистологическим и ИГХ-исследованием опухолевой ткани необходимо для принятия решения об объеме и методике радикального хирургического вмешательства с учетом уровней экспрессии белковых маркеров опухолевой прогрессии (Ki-67, p-53). Расширенная биопсия должна быть дополнена периферической резекцией окружающей костной ткани, что позволяет при минимальных уровнях пролиферативной активности опухоли лечить пациентов с данной патологией амбулаторно с сохранением непрерывности кости.

Детальное изучение гистологических особенностей амелобластом разных типов с учетом их пролиферативной активности и степени агрессивности дает возможность прогнозировать течение заболевания и планировать оптимальное лечение.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector