Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.

Язва в фазе экссудации (выход жидкости через сосудистую стенку в воспаленную ткань) воспалена, имеет очаги некроза и обильные кровянистые или серозные выделения. В рану заносятся микробы и присоединяется бактериальная инфекция. Цель лечения на этом этапе — очищение язвы для предотвращения инфекции. Методы очистки разнообразны: помимо промывания раны хозяйственным мылом и мягкой губкой, существует также:

  • чистка с помощью вакуумного отсоса,
  • выскабливание раны хирургическими инструментами.
  • обработка раны гидрохирургическим методом

Традиционное ведение трофической язвы

  • Очищение раны следует проводить ежедневно.
  • Первым шагом является удаление любого загрязнения или мертвой ткани из язвы, вторым — применение соответствующей повязки. Это обеспечивает наилучшие условия для заживления.
  • Используйте мягкое мыло и воду в качестве очищающего средства. Также хорошо зарекомендовал себя способ очищения солевым раствором.
  • Для мытья язвы также применяют антисептические растворы, например, хлоргексидин, слабый раствор фурацилина, отвар ромашки или череды.
  • Избегайте использования чистящих антисептиков, таких как йод и перекись водорода, которые часто повреждают чувствительную кожу и могут мешать заживлению.
  • Некоторые язвы улучшаются благодаря использованию влажных марлевых повязок, которые высыхают после нанесения на рану. Мертвая ткань прилипает к марле и удаляется, когда вы меняете повязку.
  • Ежедневная гидромассажная ванна или гидротерапия также могут быть полезны в качестве метода очистки язвы и уменьшения ткани, которая мертва или загрязнена.
  • Чтобы мертвая ткань лучше отделялась в рану после мытья закладывают химотрипсин и прикрывают салфеткой. Препарат имеет противовоспалительное, противовирусное и заживляющее действие. Такую перевязку делают два раза в день.
  • Для снятия воспаления используют гормональные мази (их применяют не более 5 дней и не втирают в рану, а наносят тонким слоем под сухую салфетку).

Фазы раневого процесса

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.  

  • Стадия заживления (грануляции)

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.  

  • Стадия эпителизации (окончательного закрытия новой кожей)

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.  

Вакуумная очистка ран

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.

Суть метода заключается в том, что в рану вставляется кусок пористой губки с ионами серебра, затем всё это покрывается прозрачной мембраной. В ней делается отверстие и вставляется дренажная трубка, которая соединяется с источником вакуума. Жидкость выводится из раны через губку в резервуар для последующего удаления.

Мембрана предотвращает попадание воздуха и позволяет вакууму формироваться внутри раны, уменьшая ее объем и облегчая удаление жидкости. Перед началом процедуры язву следует промыть.

Продолжительность лечения зависит от размера и глубины раны. Повязка меняется каждые 24-48 часов.

Чего ожидать от лечения?

При правильном уходе поверхность язвы закрывается через 1,5 месяца.

 Использование вакуумной терапии позволяет ускорить заживление:

  • Оптимизирует кровоток,
  • Уменьшает отечность местных тканей,
  • Удаляет излишнюю жидкость, которая может замедлять рост клеток,
  • Уменьшает количество бактерий.
  • Кроме того, отрицательное давление изменяет структуру клеток в раневом слое, вызывая каскад внутриклеточных сигналов, которые увеличивают скорость деления клеток и образования грануляционной ткани.

Существует ряд противопоказаний для вакуумной терапии:

  • злокачественные раны;
  • остеомиелит без адекватного лечения;
  • некроз с образованием корки.

В подобных случаях очищение проводится с помощью ферментных препаратов и активных хирургических перевязок. Важно понимать, что очищение трофических язв является вспомогательным методом лечения и само по себе не может привести к заживлению язвы без устранения причин ее появления.

Очищение гидрохирургическим устройством VersaJet Перевязки с ферментными препаратами Реконструктивно-пластические операции Всегда заживляем трофическую язву

Любая трофическая язва требует очищения, чтобы предотвратить инфицирование тканей. Особенно это касается ран покрытых гноем, плохо пахнущих и имеющих некроз.

Венозная трофическая язва обычно имеет влажный характер, покрыта гнойным отделяемым, окружающие ткани рыхлые, кровоточащие. Перед любым лечением венозной трофической язвы требуется коррекция венозного оттока — лечение варикозной болезни лазером или коррекция посттромботической болезни.

Артериальная трофическая язва обычно сухая, слабо гранулирующая, резко болезненная. Вылечить такую язву можно только после восстановления кровообращения в ногах. Без этого никакие мази и пилюли не помогут.

Нейротрофическая язва — самый сложный вариант для лечения. Восстановление кожных покровов после очищения возможно только с помощью реконструктивной кожной пластики.

Подробнее о заболеваниях:

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.

Микрохирургическая операция по закрытию обширных дефектов поверхностных тканей после гангрены или пролежней. Подразумевает трансплантацию полноценного лоскута тканей на сосудах, которые подшиваются под микроскопом в области закрываемой раны к питающим артерии и вене. В стандарт лечения входит операция с анестезией, госпитализация в стационар до 5 дней с перевязками, послеоперационным обследованием и лечением. 440 000 р.
Микрохирургическая операция по перемещению лоскута на сосудистой ножке с целью закрытия раневого дефекта. В стандарт лечения входит госпитализация до 5 дней с перевязками и послеоперационным обследованием и лечением. 340 000 р.
Сложная реконструктивно-пластическая операция с использованием перемещенных мышечных или кожных лоскутов для закрытия костных дефектов голени или стопы. В стандарт входит госпитализация до 5 дней с послеоперационным обследованием и терапией. 240 000 р.
Стандарт включает хирургические операции по очищению трофической язвы, с применением современных методов подготовки язвы для кожной пластики, кожную пластику и послеоперационное ведение. Включено до 5 дней госпитализации в двухместной палате с послеоперационным обследованием и лечением, перевязки и этапные некрэктомии. 190 000 р.

Сосудистый хирург высшей категории, кандидат медицинских наук. Ведущий сосудистый хирург Инновационного сосудистого центра. Выполняет весь спектр операций на артериях нижних конечностей, сонных и позвоночных артериях. Имеет значительный опыт малоинвазивной флебологии, лазерного лечения варикозной болезни.Записаться на приём Милов Станислав Владимирович

Врач лимфолог, сердечно-сосудистый хирург. Является специалистом по лечению раневой инфекции и некрозов у сосудистых больных . Большой опыт работы в гнойной хирургии.

Приоритеты в Центре: Ведение пациентов с постнекротическими ранами после успешных сосудистых операций, программа реабилитации больных с лимфедемой, раннего протезирования после ампутаций. 

Записаться на приём Михневич Алексей Валерьевич Сердечно-сосудистый хирург. Владеет микрохирургическими и эндоваскулярными операциями на артериях нижних конечностей, реконструктивно-пластическими операциями при гангрене нижних конечностей.

Проводит малоинвазивные вмешательства при варикозной болезни и венозных тромбозах.Записаться на приём Степанов Игорь Анатольевич Сердечно-сосудистый хирург, флеболог.  Владеет методами рентгено-эндоваскулярной хирургии, ультразвуковой диагностики заболеваний венозной и артериальной системы.

Ведущий специалист центра по эндовенозной лазерной коагуляции при варикозной болезни, прекрасно владеет микросклеротерапией при сосудистых звездочках, минифлебэктомией.Записаться на приём Окончил Тверскую ГМА в 2009 году.

Повышение квалификации: 2010 год интернатура по хирурги; 2012 год интернатура по скорой медицинской помощи; 2014 год курсы по эндоскопической хирурги. 

До 2013 года врач-хирург на хирургической бригаде Тверской станции скорой помощи. 2013-2014 гг. Врач-хирург поликлиники N1 г. Раменское, МО. До 2017 г.

Врач выездной бригады Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москва. С 2017 года врач-хирург Клиники инновационной хирургии г.Клин. 

Владеет широким спектром хирургических навыков общей и эндоскопической видео хирургии. Работу на скорой помощи успешно совмещал с амбулаторным приемом пациентов с хирургической, травматологической и сосудистой патологией. В настоящее время работает и повышает квалификацию в Клинике инновационной хирургии. 

Записаться на приём
у меня 6 лет язва на пятке сначала заживала а щас стала большой на всю пятку и незаживает лечение непамагает пастояно она нога отекшая и с нее течет к… Консультироваться и не заниматься самолечением Как можно вылечить трофические язвы. Я хотела к Вам поехать. Приезжайте на прием. Нужно определить причину появления язв и только после определяться с тактикой лечения. Мне 50 лет, проживаю в Гомеле, РБ. В детстве проходила оперативное лечение у профессора Г.А.Илизарова по поводу удлиннения левой конечности, исправлен… Очень важно увидеть эти трофические язвы и провести необходимое обследование. Язва — это только внешнее проявление. Нужно выяснить причину. Это может быть и остеомиелит, может действительно язва связана с сосудистой патологией. Приезжайте на консультацию.

Гангрена ноги порой становится приговором для пожилых людей. Что их ждет с таким диагнозом? Выбор невелик. Это ампутация, приковывающая к кровати, или медленная мучительная смерть при отказе от ампутации. В Инновационном сосудистом центре изменили этот нелегкий выбор. Мы сохраняем ногу в большинстве случаев гангрены, используя передовые достижения микрохирургии, эндоваскулярных процедур и реконструктивно-пластических вмешательств. Трофическая язва не является заболеванием — это признак недостаточности кровообращения, однако это и хронический раневой процесс. Поэтому в основе лечения любой трофической язвы является устранение причины, ее породившей, так и лечение раневого процесса. Венозная трофическая язва — состояние являющееся источником дополнительных осложнений, ухудшающих качество жизни пациентов или даже влияющих на ее продолжительность. Длительное существование хронического воспалительного процесса способствует перестройке метаболизма и иммунитета. Только своевременное лечение трофической язвы позволяет устранить риски, связанные с ее существованием.
Инновационный сосудистый центр https://angioclinic.ru/

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение

Язвенную болезнь (язву) желудка и язву двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и дуоденит в последние годы принято рассматривать вместе в силу одинаковой природы происхождения этих заболеваний и их схожей симптоматики. Отличаются заболевания локализацией и степенью выраженности воспалительного процесса.

Язвенная болезнь (язва) — хроническое рецидивирующее заболевание, вызванное ослаблением защитных функций организма и барьерной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. 

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.1

Повышенная кислотность при язве желудка и двенадцатиперстной кишки 

В период сезонных обострений это приводит к образованию язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Образование язв – следствие нарушения механизмов, «отвечающих» за нормальную работу секреторной, моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, за кровообращение органов и трофику слизистых оболочек.  

Доказано, что основной причиной гастрита, язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки является наличие в пищеварительной системе патогенной хеликобактерной инфекции (Helicobacter pylori). 

Читайте также:  Шовный материал. Классификация шовного материала. Кетгут. Окцелон, кацелон. Викрил, дексон, полисорб. Шелк. Нейлон, капрон, лавсан, пролен.

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.1

Helicobacter pylori – причина возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В «МедикСити» проводится исследование на хеликобактер.

Учитывая высокий процент заболеваемости, рецидивы и длительную нетрудоспособность пациентов с язвенной болезнью, заболевание относится к наиболее актуальным в современной медицине.

Им страдают до 10% населения разных стран, в основном жители крупных индустриальных городов. Самый «опасный» возраст – от 25 до 40 лет.

Однако бывают и случаи возникновения язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки в юношеском (чаще это язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) и пожилом возрасте (язвы локализуются преимущественно в желудке).

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.1

Гастроэтерология в МедикСити

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.2

Лабораторная диагностика в МедикСити

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.

Особенностью язвенной болезни является частое распространение патологического процесса в другие органы пищеварительной системы. Своевременное обращение к врачу-гастроэнтерологу поможет избежать осложнений и предотвратить целую цепочку заболеваний.

Симптомы язвенной болезни (язвы) желудка и язвы двенадцатиперстной кишки:

Пациенты жалуются на боль, изжогу, нередко рвоту кислым желудочным содержимым вскоре после приема пищи.

В период обострения характерны «голодные» боли, возникающие натощак и утихающие через полчаса — час после еды при язве желудка и через полтора — два часа после еды при язве двенадцатиперстной кишки. Возможны ночные боли. Боль локализуется чаще всего в эпигастральной области.

При язвах двенадцатиперстной кишки возможны нарушения стула, запоры, вздутие, повышенное газообразование. Копрологическое исследование может показать скрытое кровотечение. Причиной язвенной болезни может быть как повышение, так и понижение кислотности, от чего зависит клиническая картина и лечения заболевания.

Причины язвенной болезни:

  • стресс, неврозы, высокие психические нагрузки;
  • гормональные факторы (нарушение выработки пищеварительных гормонов — гастрина, секретина, энтерогастрона, холецистокинина и др.);
  • наследственная предрасположенность;
  • нарушения защитных функций слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • хеликобактерная инфекция (Helicobacter pylori);
  • нерегулярное, несбалансированное питание;
  • вредные привычки;
  • лекарственные воздействия (нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон, глюкокортикоиды, некоторые антибиотики) и проч.

Осложнения язвенной болезни:

  • кровотечение – самое распространенное осложнение при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки (проявляется кровавой рвотой, черным дегтеобразным стулом);
  • перерождение язвы в рак;
  • спастическая дискинезия желчного пузыря, холецистит;
  • реактивный панкреатит;
  • прободение язвы желудка (требует экстренного хирургического вмешательства) и др.

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.1

Места в желудке, где могут располагаться язвы. Перерождение язвы в рак. 

Лечение и профилактика язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки:

В период обострения лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится в стационаре. При неосложненном течении заболевания возможно амбулаторное лечение под контролем врача-гастроэнтеролога.

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки в основе лечения прежде всего лежат данные лабораторных исследований и общее состояние пациента.

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.1

Язва передней стенки желудка (антральный отдел) у пациента МедикСити

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.2

Две язвы луковицы 12-перстной кишки у пациента МедикСити 

В прошлом веке одной из самых распространенных методик лечения язвы двенадцатиперстной кишки была хирургическая операция.

Однако после прорыва в гастроэнтерологии, связанного с открытием Helicobacter Pylori, появились современные безоперационные, терапевтические методы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Операция применяется теперь в случае возникновения внутренних кровотечений и прободных язв.

Для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применяется комплекс мер, направленных на уничтожение бактерии Helicobacter Pylori (назначаются антибиотики третьего поколения), восстановление слизистой и профилактику осложнений.

Профилактика заболевания включает в себя специальную диету с учетом индивидуальной непереносимости некоторых видов пищевых продуктов. Необходимо также (как минимум на период лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) отказаться от вредных привычек, фаст-фуда, снизить психоэмоциональные нагрузки. Кроме того, важно исключить сопутствующие заболевания пищеварительного тракта.

Для предотвращения рецидивов пациентам с язвенной болезнью необходимо регулярно посещать лечащего врача-гастроэнтеролога и соблюдать все его рекомендации.

Современные методы лечения язвы желудка

Язва, или язвенный дефект желудка — фактически это открытая рана на слизистой оболочке органа. Когда произносят словосочетание «язва желудка», чаще всего имеют в виду язвенную болезнь — хроническое заболевание, которое протекает достаточно длительно, может рецидивировать и приводить к серьезным осложнениям.

Некоторые факты и цифры:

  • Чаще всего язвенная болезнь развивается в 20–40 лет.
  • Язвой желудка или двенадцатиперстной кишки страдает двадцатая часть взрослых людей во всем мире.
  • Городские жители болеют чаще, чем сельские.
  • Мужчины болеют примерно в 6 раз чаще по сравнению с женщинами.

Почему возникает язва желудка?

Причины заболевания изучены недостаточно. В норме оболочку желудка защищает от агрессивной соляной кислоты особый слой слизи.

Если его функция нарушается, слизистая оболочка повреждается, в ней развивается воспаление, образуются язвы.

Играют роль нарушения выработки пищеварительного сока и желудочной моторики (сокращений органа, необходимых для проталкивания пищи) при нервных, эндокринных расстройствах.

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.

Некоторые факторы предрасполагают к возникновению язвенной болезни:

  • Инфицирование бактерией Helicobacter Pylori, которая обитает в желудке и способна разрушать защитный слой слизи.
  • Погрешности в диете. Сильнее всего к язвенной болезни склонны любители острых блюд.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов. Раздражение слизистой оболочки вызывают распространенные обезболивающие и противовоспалительные препараты — аспирин, ибупрофен, а также препараты гормонов коры надпочечников, химиопрепараты и некоторые другие лекарства.
  • Вредные привычки: длительное злоупотребление алкоголем, курение, жевание табака.
  • Сильные и частые стрессы.
  • Лучевая терапия в области желудка.

Современные ученые утверждают, что два пункта из этого списка — частые стрессы и острая пища — не играют роли в возникновении заболевания, это всего лишь мифы прошлого. Однако, они могут усиливать негативное влияние других факторов и ухудшают состояние, если у человека уже есть язва.

Симптомы заболевания

Основная жалоба пациентов, страдающих язвой желудка — боли в верхней части живота слева. По времени их возникновения можно судить, в какой части желудка возник язвенный дефект:

  • Через 15–60 минут после еды — язва внутренней кривизны желудка, то есть вогнутой части, которая находится справа.
  • Сразу после еды — на задней стенке желудка или в месте перехода в пищевод.
  • Через 2–3 часа после еды или натощак, ночью — в нижней части желудка.
  • Сильная боль, которая не зависит от приема пищи — в месте перехода в двенадцатиперстную кишку.

Иногда боль возникает за грудиной, отдает в руку и напоминает стенокардию. Если боль опоясывает верхнюю часть туловища, можно заподозрить поражение поджелудочной железы.

Нарушение пищеварения в желудке приводит к отрыжке, изжоге, тошноте и рвоте, ощущению вздутия живота. Иногда беспокоят запоры.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Какие могут возникать осложнения?

Язва может привести к кровотечению, перфорации (возникновению отверстия в стенке) желудка и перитониту (воспаление в брюшной полости из-за попадания в неё желудочного содержимого — опасное для жизни состояние). Сильный отек и рубцевание стенки желудка могут препятствовать прохождению пищи, при этом часто возникает рвота, человек сильно худеет.

Инфекция Helicobacter Pylori, которая вызывает язвенную болезнь, также повышает риск рака желудка.

Как диагностировать язву желудка?

Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.

Врач может назначить рентгеноконтрастное исследование. Вам дадут выпить рентгеноконтрастный раствор, после чего желудок осмотрят в рентгеновских лучах: врач сможет наблюдать на экране, как он сокращается, обнаружить деформации его стенок.

Выявить возбудителя Helicobacter Pylori помогает анализ крови, кала, дыхательный тест. Общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь нужны для диагностики кровотечения и анемии.

Современные методы лечения

Если язва желудка диагностирована во время обострения, врач выдаст направление на госпитализацию в стационар.

В первую очередь нужно исключить все факторы, которые способствуют развитию заболевания: отказаться от алкоголя и курения, не принимать препараты из группы НПВС, избегать стрессов.

Питание должно быть полноценным, включать все необходимые вещества, но пища не должна раздражать слизистую желудка.

Назначают препараты, которые подавляют выработку соляной кислоты (блокаторы протонной помпы, H2-рецепторов), улучшающие моторику желудка, обволакивающие, антацидные (нейтрализующие соляную кислоту) средства.

При обнаружении инфекции Helicobacter Pylori назначают антибиотики. Проводят эрадикационную терапию по специальным схемам, которые включают антибактериальные препараты и средства, подавляющие желудочную секрецию.

Если возникают осложнения — перфорация желудка или сильное кровотечение — приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Материал подготовлен врачом-гастроэнтерологом международной клиники Медика24 Оздоевой Тамарой Ахметовной.

В большинстве случаев прогноз при язве желудка благоприятный, если вовремя начато лечение и не успели развиться осложнения. Если стали беспокоить симптомы заболевания — нужно как можно раньше обратиться к врачу. Запишитесь на прием по телефону: +7 (495) 230-00-01

Консультация специалиста
Прием врача-гастроэнтеролога профилактический 2500
Прием врача-гастроэнтеролога первичный 3200

Лечение трофических язв на ноге: фото, симптомы, процесс лечения, препараты

Они развиваются при терминальной стадии хронической венозной недостаточности (длительно текущей, нелеченной варикозной болезни, как последствия перенесенного тромбоза глубоких вен – так называемая посттромботическая болезнь).

Вероятнее всего в настоящее время, это самый распространенная причина формирования трофической язвы. В нашей клинике мы имеем колоссальный опыт по их лечению. Продемонстрируем некоторые клинические примеры.

Вы видите, что существуют различные методики лечения таких трофических нарушений. Это может быть и консервативная терапия с подбором оптимальных раневых покрытий. Это может быть и хирургическое лечение после правильно проведенного консервативного. Все зависит от объема поражения, величины инфекции, локализации нарушений и много другого.

Такие язвы формируются при поражении артерий преимущественно нижних конечностей. Отличие такого типа трофических язв от венозных в том, что практически ни одна артериальная трофическая язва не сможет зажить без предварительного оперативного лечения пораженных артерий.

И после реконструктивной сосудистой операции начинается консервативное или хирургическое лечение трофических поражений, которое может заключаться в очищении трофических дефектов за счет применения современного перевязочного материала, установки систем отрицательного давления, хирургического удаления нежизнеспособных тканей.

Далее разберем примеры. Их тоже очень много. Прошу обратить внимание, что авторы клинических случаев наши специалисты.

Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

Существуют 3 основных типа (клинических форм) синдрома диабетической стопы:

Нейропатическая

Возникает вследствие поражения нервных волокон нижних конечностей. Данный тип наиболее распространенный и имеет благоприятное течение и исходы при правильном подходе к лечению.

Читайте также:  Видео современной операции при катаракте. Посмотреть видео современной операции при катаракте.

Некоторые примеры наших пациентов представлены ниже.

Особенность ведения таких пациентов это то, что поражений артерий нижних конечностей у них не обнаруживают.

А ключевые моменты лечения таких больных является – разгрузка пораженной конечности, правильное ведение раневого процесса, регулярный дебридмент раны (очищение), адекватная антибактериальная терапия по посеву из раны. При соблюдении всех вышеуказанных пунктов исходы лечения таких пациентов обычно благоприятные.

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы возникает вследствие поражение артерий и нервных волокон нижних конечностей.

Для этой формы поражения характерно сочетание 2-х патогенетических механизмов: диабетической ангиопатии и нейропатии. Соответственно, для клинической картины этой формы характерно сочетание как сосудистых, так и неврологических признаков поражения конечностей со взаимным отягощением.

Ниже мы приведем примеры лечения наших пациентов.

Тяжелое поражение костно-суставного аппарата стопы, которое ведет часто к необратимым его изменения на фоне течения сахарного диабета. Довольно тяжело текущая клиническая форма синдрома диабетической стопы.
Подробно данное заболевание описано в нашей основной статье.

Прочие формы язв

  • Гипертонические. Синдром Мартореля — локальные артериовенозные шунты.
  • Язвы, развивающиеся при системных заболеваниях (болезни крови, обмена веществ, коллагенозы, васкулиты).
  • Нейтротрофические. Возникающие при денервации на фоне заболеваний или травм нервных стволов в зонах избыточного давления.
  • Рубцово-трофические. Образуются на поверхности послеоперационных или посттравматических рубцов.
  • Фагеденические — прогрессирующая эпифасциальная гангрена.
  • Застойные. Образуются на фоне недостаточности кровообращения и отечного синдрома при сердечно-сосудистой патологии.
  • Пиогенные. Развиваются на фоне гнойных заболеваний кожи конечностей при несоблюдении правил личной гигиены.
  • Специфические и инфекционные — сифилитические, туберкулезные (болезнь Базена), лепрозные, язва Бурули, тропическая язва, тропические фагеденические язвы, лейшманиоз, риккетсиоз, онхоцеркоз.
  • Малигнизированные — новообразования кожи.
  • Язвы при токсическом эпидермальном некролизе Лайелла.
  • Язвы при врожденных пороках развития сосудистой системы — ангиодисплазиях.
  • Лучевые.
  • Язвы, развившиеся вследствие воздействия физических факторов (ожоги, отморожения).
  • Артифициальные. Искусственные язвы с целью симуляции и членовредительства

Какое кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки следует считать рецидивным

В настоящее время большинство хирургов, занимающихся лечением больных с желудочно-кишечными кровотечениями, руководствуются так называемой активной индивидуализированной тактикой [1, 4, 7]. Суть данной тактики заключается в выявлении больных с высоким риском рецидива кровотечения и их оперативном лечении до наступления этого рецидива.

При этом, говоря о рецидиве кровотечения, разные авторы указывают на различные сроки «самого неблагоприятного времени» его наступления.

Многочисленные наблюдения показали, что оперативные вмешательства у больных с возобновившимися желудочно-кишечными кровотечениями, выполняемые на 3-4-е сутки после остановки кровотечения, всегда сопряжены со значительным увеличением риска послеоперационных осложнений [5, 8].

А самым неблагоприятным сроком для операции при возобновившемся желудочно-кишечном кровотечении признан 9-13-й день [6, 14]. Вопрос выбора оптимального срока операции у подобных больных чрезвычайно актуален, так как общеизвестно, что основную массу умерших от язвенного гастродуоденального кровотечения составляют именно пациенты, у которых развился рецидив кровотечения [9].

При этом очевиден ряд противоречий. Во-первых, сегодня нет четкого указания на то, какое кровотечение следует считать рецидивным, во-вторых, доминирует мнение о том, что при наиболее тяжелом состоянии больных сначала следует добиться его стабилизации путем временного гемостаза и только потом оперировать [2, 15, 16].

Из этого следует, что для улучшения результатов лечения больных с язвенными кровотечениями, а также для стандартизации полученных результатов и возможности их корректного сравнения необходимо прежде всего четко определить само понятие рецидива кровотечения.

Цель данной работы — оптимизировать тактику лечения больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки путем уточнения самого понятия рецидива кровотечения и конкретизации показателей прогнозирования развития рецидива.

Исследование проводилось в три этапа. Всего в исследование были включены 279 пациентов. Всем пациентам при поступлении в стационар была произведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), признаки язвенного кровотечения у этих больных описаны эндоскопистом как Forrest 2b.

  • Критерии включения в исследование:
  • 1) экстренная госпитализация по поводу язвенного дуоденального кровотечения, но с остановившимся кровотечением, что было подтверждено при ФГДС;
  • 2) Язвенное дуоденальное кровотечение у всех больных в анамнезе в различные сроки до госпитализации.

Все больные поступали в экстренном порядке в Самарскую ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и клиники Самарского государственного медицинского университета в период с 1995 по 2006 г.

При поступлении всем без исключения больным проводили тщательное физикальное обследование. Выполняли обязательное исследование содержания гемоглобина, эритроцитов крови, гематокрита, определяли группу крови и резус-фактор, время свертывания крови. Для определения тяжести кровопотери использовали классификацию А.И. Горбашко [4].

У 176 (63,1%) пациентов было выполнено развернутое исследование гемостаза. Удаленные во время операции участки кишки с язвой исследовали гистологическим методом и сопоставляли полученные данные с эндоскопической картиной.

Морфологические препараты готовили по стандартной методике, окрашивали гематоксилином и эозином под микроскопом Leica Galen ІІІ (объектив 40, окуляр 10).

Сначала ретроспективно всех больных мы разделили на 2 группы. 1-я группа — 223 пациента, у которых при поступлении в стационар остановившееся кровотечение не возобновлялось, а операции отдельным больным выполнялись на основании признаков возможного рецидива кровотечения.

2-я группа — 56 пациентов с остановившимся дуоденальным кровотечением, у которых после поступления в стационар оно возобновилось в течение ближайших 2 нед. Этих пациентов оперировали только при возобновлении кровотечения.

  1. Следует особо отметить общие моменты для пациентов обеих групп:
  2. — у всех больных по данным ФГДС кровотечение трактовалось как Forrest 2b;
  3. — в первые сутки пребывания в стационаре ни один пациент не был оперирован;
  4. — метод эндоскопического временного гемостаза не применялся;

— консервативное лечение при поступлении было одинаковым и заключалось в назначении дицинона, викасола, 1% хлористого кальция. Проводили переливание до 800 мл одногруппной свежезамороженной плазмы.

Противоязвенная терапия заключалась в применении кваматела по 20 мг внутривенно 2 раза в день или омепразола по 20 мг внутрь 2 раза в день.

С целью воздействия на Helicobacter pylori проводили антибактериальную терапию (метронидазол по 250 мг внутрь в день и ампициллин по 1,0 г внутримышечно 4 раза в день в течение 10 дней).

  • В ходе исследования было проведено сопоставление:
  • 1) летальности в обеих группах;
  • 2) выраженности нарушений показателей гемостаза в различных группах больных;
  • 3) морфологического состояния язвы в удаленных препаратах у больных, оперированных по поводу рецидива кровотечения в течение ближайших 2 нед.
  • На первом этапе мы исследовали влияние сроков повторения кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки на результаты лечения.
  • Характер выполненных операций представлен в таблице.

В 1-й группе на основании критериев угрозы рецидива кровотечения были оперированы 39 (17,5%) человек. Из 39 оперированных умер 1 пациент. Послеоперационная летальность составила 2,6%.

Во 2-й группе были оперированы 56 (100%) человек. В послеоперационном периоде умерли 10 больных. Послеоперационная летальность составила 17,9%.

Разница показателей послеоперационной летальности статистически достоверна. χ2 Пирсона составил 3,86 (р

Синдром солитарной язвы прямой кишки | Университетская клиника

Синдром солитарной язвы прямой кишки – редкая патология, вызванная локальным ишемическим повреждением или выпадением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. 

Диагноз ставится клинически, подтверждается ректороманоскопией и биопсией. В легких случаях лечение заключается в нормализации работы кишечника. Иногда требуется хирургическое вмешательство, если патология развивается по причине выпадения прямой кишки.

Основные сведения о патологии

Синдром солитарной язвы прямой кишки (ССЯПК) – редкое доброкачественное заболевание, характеризующееся сочетанием симптомов, эндоскопических данных и гистологических аномалий.

Проявляется напряжением во время дефекации, ощущением неполного опорожнения кишечника, иногда и прохождением крови и слизи через прямую кишку.

Впервые был описан Крувейером в 1829 году, когда доктор сообщил о четырех необычных случаях язв прямой кишки. 

Термин “одиночные язвы прямой кишки” использован Ллойдом-Дэвисом в конце 1930-х годов, а в 1969 году заболевание получило широкое признание после обзора 68 случаев.

Термин «синдром солитарной язвы прямой кишки» не совсем правильный. Согласно данным эндоскопических исследований: 

  • язвы обнаруживаются только у 40% пациентов; 
  • у 20% имеется одиночная язва; 
  • остальные поражения различаются по форме и размеру, от гиперемированной слизистой оболочки до обширных полипоидных поражений;
  • в процесс может быть вовлечена и сигмовидная кишка.

В отношении наиболее эффективного лечения этого неприятного состояния, мнения расходятся. Есть сторонники консервативного лечения и местных препаратов, другие специалисты рекомендуют более инвазивные хирургические процедур, например, ректопексию.

Предполагаемая ежегодная распространенность – 1 случай на 100000 человек. Это расстройство развивается преимущественно у взрослых молодого возраста, чаще всего на третьем десятилетии у мужчин, после 40 у женщин. Мужчины и женщины страдают в равной степени, с небольшим преобладанием в сторону женского пола. Есть случаи у детей и в пожилом возрасте.

Причины и механизм развития

Лежащие в основе причины и патогенез до конца не изучены, в развитии болезни задействованы несколько факторов. 

Наиболее распространенные теории связывают ССЯПК с прямой травмой или локальной ишемией. Предполагается, что опущение промежности и аномальное сокращение лобковой мышцы во время напряжения при дефекации или дефекации в положении на корточках, приводят: 

  • к травме и сдавливанию передней стенки прямой кишки в верхнем участке анального канала; 
  • к внутренним инвагинациям;
  • или выпадению прямой кишки. 

Выпадение слизистой оболочки, явное или скрытое, считается наиболее распространенным патогенетическим механизмом, лежащим в основе патологии. Это приводит к венозному застою, плохому кровотоку, отеку слизистой оболочки прямой кишки и ишемическим изменениям с последующим изъязвлением. 

Причина ишемии может быть связана с фибробластами, замещающими кровеносные сосуды, и давлением со стороны анального сфинктера. Кроме того, было обнаружено, что кровоток слизистой оболочки прямой кишки снижается. Он падает до уровня, аналогичного показателям при транзитных запорах. Этот факт свидетельствует о сходном механизме нарушения автономной холинергической активности кишечного нерва. 

Читайте также:  Сдавление корешков. Компрессия корешка. Боли при сдавлении и компрессии корешка.

Маневр инвагинации для уменьшения выпадения прямой кишки или для эвакуации стула тоже может привести к прямой травме слизистой оболочки и изъязвлению.

Эта гипотеза кажется правдоподобной, но остается недоказанной, поскольку инвагинация слизистой оболочки прямой кишки распространена даже у здоровых людей, но выпадение и ССЯПК встречаются редко. Кроме того, не у всех пациентов с пролапсом наблюдается синдром и наоборот.

Язвы обычно возникают в средней части прямой кишки, недоступной для пальцевого исследования. Следовательно, считается, что выпадение прямой кишки и ССЯПК – два различных состояния. 

Позже ученые более детально изучили болезнь. Исследования физиологии аноректальной области показали, что у 25-82% пациентов с синдромом солитарной язвы наблюдается диссинергия с парадоксальным анальным сокращением.

Они подтвердили, что несогласованная дефекация с чрезмерным напряжением с течением времени играет ключевую роль в развитии. Кроме того, у пациентов с ССЯПК наблюдалась гиперчувствительность прямой кишки.

Она может привести к постоянному желанию испражняться и/или ощущению неполной эвакуации и чрезмерного напряжения.

Симптомы солитарной язвы прямой кишки

Среднее время от появления симптомов до постановки диагноза у взрослых составляет 5 лет (от 3 месяцев до 30 лет), у детей 1,2–5,5 года. Симптомы: 

  • ректальное кровотечение; 
  • обильные выделения слизи; 
  • длительное чрезмерное натуживание; 
  • боли в промежности и животе;
  • ощущение неполной дефекации;
  • запор; 
  • в редких случаях, выпадение прямой кишки. 

Объем кровотечения варьирует от небольшого количества свежей крови до сильного кровотечения, требующего переливания. 

В детском возрасте у некоторых наблюдается экссудативная диарея, связанное с ней кровотечение, боль в животе и тенезмы. По этим проявлениям можно ошибочно предположить наличие воспалительного заболевания кишечника. 

Нужно отметить, что отхождение крови во время дефекации – отличительная черта ССЯПК, однако у до 26% пациентов он протекает бессимптомно, случайно обнаруживается при обследовании по поводу других заболеваний.

Диагностика солитарной язвы прямой кишки

Диагностика синдрома основана на: 

  • клинических особенностях; 
  • результатах ректороманоскопии;
  • данных гистологического исследования;
  • исследованиях изображений, включая проктографию, МРТ (с динамическим контрастированием);
  • данных функциональных исследований аноректальной области, включая манометрию и электромиографию. 

Полный и тщательный анамнез наиболее важен при первоначальном диагнозе ССЯПК. 

Дифференциальный диагноз: 

  • болезнь Крона; 
  • язвенный колит; 
  • ишемический колит; 
  • злокачественные новообразования. 

Обструктивные симптомы у детей могут быть истолкованы родителями как запор. 

У четверти пациентов задержка в диагностике или неверное определение могут возникнуть из-за отсутствия/неправильной биопсии прямой кишки и неспособности распознать гистопатологические особенности заболевания. Сопутствующая гематохезия может быть неправильно истолкована, например, возникающая из анальной трещины, из-за запора, или ювенильного полипа.

Обязательно следует провести: 

  • ректоскопию, колоноскопию;
  • биопсию нормальной и ненормальной на вид слизистой прямой и толстой кишки. 

Особенности синдрома солитарной язвы прямой кишки при эндоскопическом исследовании:

  • Язва обычно располагается на передней стенке, расстояние язвы от анального края колеблется от 3 до 10 см. Размер поражений варьирует от 0,5 до 4 см в диаметре, но обычно 1-1, 5 см. 
  • Внешний вид при эндоскопии различен: от предъязвенных гиперемических изменений слизистой оболочки прямой кишки до образовавшихся язв. 
  • Характер язв – покрыты белым, серым или желтоватым налетом.
  • Изъязвление неглубокое, и прилегающая слизистая оболочка может казаться узловатой, бугристой или зернистой. 
  • 25% случаев проявляются в виде полиповидного поражения; 
  • 18% проявляются в виде пятнистой эритемы слизистой оболочки; 
  • 30% – в виде множественных поражений. 

Дефекография. Полезный метод для определения наличия инвагинации, внутреннего или наружного выпадения слизистой оболочки.

Результаты показывают скрытое выпадение, дисфункцию пуборектальной мышцу и неполное или замедленное опорожнение прямой кишки.

Однако из-за доступности и большей информативности эндоскопии и биопсии, дефекография выполняется реже, в основном, для предоперационной оценки. 

Бариевая клизма. Обнаруживаются: 

  • зернистость слизистой оболочки; 
  • полипоидное поражение; 
  • стриктура и изъязвление прямой кишки;
  • утолщение складок прямой кишки.

Правда, все это – неспецифические показатели. 

Было рекомендовано, чтобы дефекография и аноректальная манометрия выполнялись у всех детей с SRUS для определения первичной патофизиологической аномалии и выбора наиболее подходящего протокола лечения[34]. 

Аноректальная манометрия и электромиография предоставляют полезную информацию об аноректальном тормозном рефлексе, профилях давления, динамике дефекации, о порогах ректальной чувствительности.

При аноректальной манометрии в состоянии бодрствования у 42-55% детей с хроническим запором обнаруживается диссинергия и аномальное сокращение мышц тазового дна и наружных анальных сфинктеров.

У взрослых чрезмерное напряжение и несогласованная дефекация, вызванные диссинергией мышц тазового дна, объясняют развитие ССЯПК. 

ТрУЗИ. Недавно исследования показали полезность трансректального ультразвука для оценки толщины внутреннего анального сфинктера. При данном синдроме она увеличивается. Считается, что сонографические данные о внутреннем анальном сфинктере в высокой степени предсказывают выпадение прямой кишки и инвагинацию. 

КТ и МРТ для постановки точного диагноза ССЯПК не используют. Например, КТ часто выявляет участок утолщения стенки прямой кишки с параректальной жировой инфильтрацией и небольшим увеличением множества мезентериальных лимфатических узлов, что соответствует раку прямой кишки. 

МРТ может показать аналогичный результат – неравномерное утолщение стенки средней части прямой кишки с параректальной инфильтрацией. При получении таких результатов, биопсия обязательна.

Лабораторная диагностика. Назначают анализы крови для определения количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, функциональные тесты печени, тесты на свертываемость крови, С-реактивный белок и СОЭ. В случаях с рецидивирующими кровотечениями в анамнезе определяется микроцитарная анемия с низкими значениями гемоглобина, гематокрита. Остальные показатели близки к норме.

Биопсия. Эндоскопия показывает широкий спектр результатов. Кроме того, состояние может остаться нераспознанным или, чаще всего, неправильно диагностированным. Поэтому крайне важно собрать образцы биопсии из пораженной области, чтобы подтвердить диагноз и исключить другие, включая рак.

Гистологические особенности синдрома солитарной язвы прямой кишки

Ключевые гистологические особенности включают: 

  • фибромышечную облитерацию собственной пластинки; 
  • гипертрофированную слизистую оболочку muscularis с расширением мышечных волокон вверх между криптами.

Другие изменения не очень показательны и могут привести к ошибочной диагностике. Например, искажение эпителиальных и железистых структур, реактивное изменение эпителия встречаются и при ВЗК, и при солитарной язве. 

Чувствительные маркеры для дифференциации ССЯПК от других состояний – диффузное отложение коллагена в собственной пластинке и аномальное расширение гладкомышечных волокон.

Лечение солитарной язвы прямой кишки

Для лечения синдрома солитарной язвы прямой кишки используют несколько вариантов: 

  • модификация поведения и улучшение состояния кишечника; 
  • медикаментозная терапия; 
  • биологическая обратная связь;
  • хирургия. 

Выбор лечения зависит от тяжести симптомов и наличия выпадения прямой кишки.

Первые шаги в лечении ССЯПК — обучение пациентов и модификация поведения. В частности, пациентам без симптомов может не потребоваться никакого лечения, кроме изменений в поведении. 

Нужно заверить пациента в том, что повреждение доброкачественное. Поощряется диета с высоким содержанием клетчатки, предотвращение напряжения, регулирование привычек дефекации.

Диета комбинируется со смягчителями стула и слабительными, увеличивающими объем массы кишечника.

Эти методы особенно эффективны у лиц с легкими/умеренными симптомами и при отсутствии значительного выпадения слизистой оболочки. 

Бос — биологически активная связь

Консервативные подходы менее полезны, когда синдром связан с продвинутой степенью инвагинации прямой кишки, обширным воспалением, установленным фиброзом и/или выпадением. В таких случаях используется биологическая обратная связь. 

БОС включает уменьшение чрезмерного напряжения при дефекации путем коррекции аномального поведения тазового дна, прекращение приема слабительных, суппозиториев и клизм.

Она облегчает симптомы за счет изменения эфферентных автономных путей в кишечнике. Происходит также улучшение иннервации, как следствие – увеличение кровотока слизистой оболочки прямой кишки.

Сопутствующее заживление наблюдается примерно у 54% пациентов. 

Местные методы лечения

Используют препараты: сукральфат, салицилат, кортикостероиды, месалазин (торговое наименование Салофальк, суппозитории, пена ректальная, суспензия ректальная). Эффективны при повреждениях слизистой и хорошо снимают симптомы Сукральфатная клизма содержит соли комплекса алюминия. Эти соединения покрывают язву прямой кишки и образуют барьер против раздражителей, позволяя ей заживать. 

Кортикостероиды и месалазин тоже способствуют заживлению язв, уменьшая воспалительные реакции. Однако это эмпирические методы терапии, требуют дальнейшего изучения.

Другие методы лечения – эндоскопическое нанесение герметика из фибрина человека (фибриновый клей), лазерная терапия, коагуляция аргоновой плазмой.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство остается вариантом для пациентов, не реагирующих на консервативные меры и биологическую обратную связь. Оправдано почти у трети взрослых с сопутствующим выпадением прямой кишки, у детей описано несколько случаев. Хирургическое лечение включает: 

  • иссечение язвы; 
  • лечение внутреннего или открытого выпадения прямой кишки; 
  • колостому в тяжелых случаях. 

Показание к операции – неспособность консервативного лечения контролировать тяжелые симптомы, рефрактерные симптомы, пролапс. Цель – избежать колостому в качестве основной операции. 

Терапевтическая роль инъекции ботулинического токсина во внешний анальный сфинктер для лечения ССЯПК и запоров, связанных с диссинергией, подтверждена. Действие ботулотоксина А длится примерно 3 месяца, что более полезно, чем терапия БОС. 

При пролапсе рекомендуется ректопексия, резекция слизистой оболочки (процедура Делорма) или операция Альтмейера. Ректопексия изменяет конфигурацию прямой кишки и имеет длительный эффект.

Если вышеперечисленные меры не помогают, следует рассмотреть возможность резекции слизистой оболочки с помощью формирования анастомоза или отводящей колостомы. Мнения о том, какой подход лучше, разнятся. Однако, открытая ректопексия и резекция слизистой оболочки имеют показатели успеха 42% -100%.

Независимо от метода лечения, при обнаружении синдрома солитарной язвы прямой кишки, в дальнейшем обязательны функциональные и эндоскопические исследования прямой кишки. Периодичность устанавливается проктологом индивидуально.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector