Операция при повреждении двенадцатиперстной кишки.

Стентирование двенадцатиперстной кишки — малоинвазивное хирургическое вмешательство, во время которого восстанавливают проходимость данного органа. Как правило, необходимость в нем возникает при злокачественных опухолях.

От врачей также можно услышать такие названия этой процедуры, как «дуоденальное стентирование», «пилородуоденальное стентирование».

Последний термин отражает тот факт, что непроходимость чаще всего возникает в месте соединения двенадцатиперстной кишки с желудком («пилорус» — «привратник», конечная суженная часть желудка, в которой находятся мышечные жомы — сфинктеры).

Стентирование двенадцатиперстной кишки — паллиативное вмешательство. Оно не направлено на борьбу с онкологическим заболеванием, его цель — восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта и тем самым улучшить состояние пациента.

В международной клинике Медика24 проводятся различные эндоскопические процедуры. Их выполняют ведущие врачи-эндоскописты с помощью новейшего оборудования. В нашей клинике применяются наиболее современные модели стентов разных типов, среди которых можно выбрать оптимальный для каждого конкретного случая.

Показания к стентированию двенадцатиперстной кишки

Непроходимость двенадцатиперстной кишки встречается при таких онкологических заболеваниях, как:

  • рак пилорического отдела желудка;
  • рак двенадцатиперстной кишки;
  • рак поджелудочной железы;
  • рак печени и желчных протоков;
  • метастазы злокачественных опухолей, находящихся в других органах.

Многие злокачественные опухоли, осложненные дуоденальным стенозом, диагностируются на поздних стадиях, когда выполнить радикальную операцию уже нельзя. Например, резекция невозможна при поражении желудка в 40% случаев, а при поражении поджелудочной железы — в 80–95% случаев.

Противопоказанием к операции может стать не только запущенный рак, но и тяжелые сопутствующие заболевания. Хирургические вмешательства на органах брюшной полости, особенно таких как поджелудочная железа, сопряжены с серьезными рисками, и их может перенести не каждый пациент.

Средняя выживаемость пациентов с неоперабельной опухолевой обструкцией двенадцатиперстной кишки варьируется в пределах 6–12 месяцев. Такие больные не могут нормально питаться, их беспокоит тошнота, рвота, со временем наступает крайняя степень истощения — кахексия.

Данную проблему и помогает решить стентирование. Во время этой процедуры в заблокированный участок двенадцатиперстной кишки устанавливают саморасправляющийся стент — небольшую трубку с металлической сетчатой стенкой. За счет радиальной расправляющей силы она «раскрывает» просвет заблокированного участка органа и удерживает его в таком состоянии.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Преимущества стентирования:

  • Это малоинвазивная процедура. Ее выполняют эндоскопически, во время нее не нужно делать разрезов.
  • За счет малой травматичности большинство пациентов хорошо переносят данное вмешательство, риск осложнений минимален.
  • С помощью стентирования можно восстанавливать проходимость двенадцатиперстной кишки при неоперабельном раке.
  • Процедура имеет минимум противопоказаний.
  • После дуоденального стентирования пациент быстро возвращается к привычной жизни. Сразу восстанавливается проходимость органа, возможность полноценно питаться.

Операция при повреждении двенадцатиперстной кишки.

Что такое стент? Разновидности стентов

Металлические саморасправляющиеся стенты для дуоденального стентирования представляют собой конструкции в виде небольших трубочек с сетчатой стенкой.

Их изготавливают из нитинола — соединения никеля и титана, или нержавеющих сплавов стали. Сначала они находятся в сомкнутом состоянии, а после установки в заблокированном участке органа раскрываются и обеспечивают его проходимость.

За счет такой конструкции стент можно ввести даже при значительной степени стеноза.

Существует много разновидностей стентов. Их можно разделить на две большие группы:

  1. Непокрытые. Представляют собой обычный металлический каркас.
  2. Покрытые — на их поверхность нанесено покрытие из силикона, полиуретана или другого полимерного материала. В настоящее время зачастую предпочтение отдают этим моделям, так как после их установки ниже риск повторного стеноза. Стент может быть покрыт лишь частично, а часть его остается непокрытой — это нужно для того, чтобы он лучше зафиксировался и в дальнейшем не сместился.

Также у дуоденальных стентов различаются такие характеристики, как форма, диаметр, длина, гибкость, жесткость, степень уменьшения длины в процессе расправления, радиальная расправляющая сила. Изделие может быть оснащено рентгеноконтрастными метками, чтобы его проще было визуализировать во время рентгенографии.

Подготовка к стентированию

Во время предварительной консультации врач рассказывает пациенту о том, почему было решено выполнить стентирование, какова цель этой процедуры, как будет проходить вмешательство.

Доктор должен выяснить, какими сопутствующими заболеваниями страдает пациент, какие препараты он постоянно принимает, есть ли у него аллергические реакции на лекарства.

Назначают стандартное предоперационное обследование.

Так как процедура выполняется во время эндоскопии двенадцатиперстной кишки, и во время нее применяют легкую общую анестезию (седацию), ее нужно проводить натощак. За 8–12 часов до стентирования двенадцатиперстной кишки нельзя ничего есть и пить.

Дуоденальное стентирование выполняют в специально оборудованной рентгеноэндоскопической операционной. Пациента укладывают на операционный стол, вводят препараты для анестезии и, когда он засыпает, приступают к выполнению вмешательства.

Операция при повреждении двенадцатиперстной кишки.

Сначала врач использует тонкий эндоскоп, чтобы оценить протяженность участка сужения, состояние просвета кишки ниже него.

Для маркировки нижнего края участка стеноза используют металлические клипсы или подслизистую инъекцию рентгеноконтрастного раствора.

Если стеноз настолько выраженный, что в него невозможно ввести инструмент, применяют рентгенографию с контрастным усилением. Раствор контрастного вещества в этом случае вводят через катетер.

Если участок стеноза настолько узкий, что через него сложно ввести систему доставки стента, предварительно проводят дилатацию — расширение с помощью баллонного катетера.

Затем врач подбирает стент необходимой длины, диаметра и приступает к его установке. Для этого используются специальные системы доставки. Тонкий эндоскоп извлекают и вместо него в кишку вводят толстый ширококанальный или двухканальный эндоскоп.

Через него проводят гибкую направляющую струну, а по ней — систему доставки с заряженным в нее стентом. Положение стента контролируют с помощью рентгена. Когда он оказывается в нужном месте, оболочку аккуратно стягивают, и стент раскрывается.

Вводят рентгеноконтрастный раствор, чтобы проконтролировать проходимость кишки, и, если всё в порядке, вмешательство завершают.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Восстановительный период

Обычно стент полностью раскрывается через 24–48 часов. В течение этого времени пациент может испытывать некоторый дискомфорт. Когда заканчивается действие анестезии, разрешается попить воды. Затем пациент может принимать жидкую пищу.

Более твердую еду вводят в рацион постепенно. В противном случае, если стент не раскрылся полностью, прием большого количества твердой пищи может привести к его непроходимости. В дальнейшем проводят контрольное эндоскопическое исследование.

Чтобы оценить проходимость кишки, назначают рентгенографию с контрастом.

В дальнейшем, чтобы стент не заблокировался, пациент должен придерживаться некоторых рекомендаций:

  • Принимать пищу чаще, но небольшими порциями.
  • Есть не спеша, хорошо пережевывать.
  • После еды в течение некоторого времени не ложиться, находиться в положении сидя или стоя.
  • Не пить много жидкости перед приемами пищи и во время них.
  • Придерживаться здорового, полноценного, разнообразного рациона питания.

Продукты, рекомендованные после стентирования двенадцатиперстной кишки:

  • каши;
  • жидкие супы;
  • блюда из рыбного и мясного фарша;
  • яичница, омлет;
  • мягкие блюда с макаронами;
  • картофельное пюре;
  • овощи, проваренные до мягкого состояния;
  • компоты;
  • йогурты;
  • пирожные с заварным кремом, мороженое.

Продукты, которых рекомендуется избегать:

  • сырые овощи и фрукты, особенно жесткие, такие как кукуруза, стручковая фасоль, салат, сельдерей;
  • сухофрукты;
  • орехи;
  • цитрусовые — так как их мякоть окружена плотной шкуркой;
  • жесткое мясо;
  • хлеб — так как он набухает в желудке;
  • цельнозерновые продукты — так как они с трудом перевариваются.

Обычно после стентирования двенадцатиперстной кишки пациента оставляют под наблюдением в стационаре на одну ночь, после чего выписывают.

Возможные осложнения

Дуоденальное стентирование — безопасная процедура. Риск осложнений очень невелик. Чаще всего встречаются следующие проблемы:

  • Перфорация — образование сквозного отверстия в стенке желудка, двенадцатиперстной кишки в результате повреждения, некроза тканей. Встречается в 1–2% случаев.
  • Кровотечения в результате повреждения, некроза тканей встречаются в 1% случаев.
  • Миграция (смещение) — риск этой проблемы зависит от модели стента. В случае с покрытыми стентами частота этого осложнения достигает 10%, с непокрытыми — 2–3%. Чтобы снизить риск этого осложнения, нередко используют частично покрытые стенты. Проблему можно решить с помощью повторного эндоскопического вмешательства. Если стент сместился частично — врач его поправит, а если полностью — извлечет и установит новый.
  • Повторный стеноз может возникнуть в результате прорастания опухолевой ткани через стенку стента. Здесь проигрывают непокрытые модели: после их установки риск развития данного осложнения достигает 20%, в то время как после использования покрытых — 8%.
  • Желтуха возникает, когда стент сдавливает дуоденальный сосочек — место впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку.
  • Обструкция стента пищей возникает в 3–10% случаев. Основная причина этого осложнения — нарушение пациентом диетических рекомендаций.
  • Образование кармана между стентом и слизистой оболочкой. Под стентом образуется пространство, в котором скапливается пища, и это приводит к изъязвлению слизистой. Чтобы избежать такого осложнения, используют стенты с расширенными концами.
  • Неполное раскрытие стента происходит из-за того, что опухолевая ткань очень плотная, а раскрывающая сила выбранной модели стента оказалась недостаточной. Такие ситуации встречаются в 1–3% случаев. Чаще всего требуется установка второго стента с другими характеристиками.
  • Реакции на препараты для анестезии ¬возникают редко.

Современное оснащение международной клиники Медика24 и высокий уровень квалификации наших врачей позволяют проводить стентирование органов желудочно-кишечного тракта, в том числе двенадцатиперстной кишки, максимально эффективно, с минимальными рисками. Это малоинвазивное вмешательство помогает быстро улучшить состояние пациента с запущенным онкологическим заболеванием, восстановить возможность нормального питания.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом международной клиники Медика24 Дягилевым Алексеем Анатольевичем.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

  • Главная
  • Общая хирургия
  • Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

При доброкачественных и злокачественных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев оперативное вмешательство можно выполнить лапароскопическим доступом с хорошим клиническим эффектом.

В то же время, эндоскопические операции на органах верхнего этажа брюшной полости отличаются своей деликатностью и функциональностью, и должны выполняться хирургом, имеющим достаточный опыт в открытой классической хирургии.

Увеличенное изображение на мониторе позволяет великолепно визуализировать все тончайшие анатомические образования в этой области – блуждающий нерв, желудочные сосуды и фасциальные пространства для бережного оперирования.

О проведенных операциях Вы сможете прочитать статьи и посмотреть видеоматериалы:

Национальная Телерадиокомпания Узбекистана. Новости. Мастер-класс К.В. Пучкова СургутИнформТВ. СТВ. Итоги недели СургутИнформТВ. СТВ. Новости Сургута от 03.06.09 Медицинская Газета. Место встречи традиционное

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показания к оперативному лечению возникают при осложненных формах (стеноз, перфорация, малигнизация, кровотечение).

При современном развитии фармакологии медикаментозная терапия язвенной болезни практически решила все проблемы.

Однако остается ряд пациентов резистентных к назначаемой терапии и даже комплексное лечение, включая физиотерапию и санаторно-курортное лечение, не избавляет больных от частых рецидивов. В таких случаях возникают показания к оперативному лечению.

В своей практике, при язвенной болезни ДПК я стремлюсь к выполнению органосохраняющих операций – это различные виды селективных ваготомий (пересечение веточек блуждающего нерва, ответственных за избыточное выделение соляной кислоты), что позволяет вылечить пациента от язвенной болезни, но при этом сохранить желудок. При наличии стеноза дополнительно выполняется пилоропластика (ликвидация суженного участка в выходном отделе желудка) или обходной гастродуденоанастомоз, который работает как собственный пилорический клапан желудка. При выделении пищевода и желудка я использую современный аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США), который дает возможность, не повреждая окружающие структуры, «заваривать» сосуды без оставления в животе хирургических клипс и шовных нитей.

При язвенной болезни желудка ( калезная язва, пенетрирующая, стеноз, малигнизация) я выполняю лапароскопическую дистальную резекцию желудка с формированием анастомозов эндоскопическими сшивающими аппаратами (Швейцария, США ).

Читайте также:  Фертиловит капсулы и таблетки - инструкция по применению, формы выпуска, аналоги и отзывы

Я разработал оригинальную методику ушивания культи желудка при его резекции, которая обеспечивает более надежные результаты хирургического лечения и получил авторское свидетельство на предложенный мною метод операции.

Операция при повреждении двенадцатиперстной кишки.Авторское свидетельство. Способ ушивания культи желудка

Мой личный опыт составляет более 200 лапароскопических операций при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и обобщен более, чем в 40 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

По этой теме мной написано две монографии, основанные на анализе результатов моей работы: «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций» и «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии».

Мои семинары по лапароскопическому лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и других заболеваний органов брюшной полости посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.

После лапароскопических операций на коже живота остаются 3 – 4 разреза длиной по 5 – 10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а со второго дня – принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 3-4 день.

К работе пациент может приступить через 2 – 3 недели. После операции требуется соблюдение строгой диеты в течение 2 месяцев, затем на протяжении полугода – более легкая диета.

К обычному питанию возвращаются, как правило, через несколько месяцев.

По желанию пациентов, в клинике перед оперативным вмешательством, можно пройти полное обследование для определения оптимальной тактики лечения и выбора метода оперативного вмешательства.

Часто задаваемые вопросы пациентами с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

  • Необходимо ли как-то готовиться к операции лапароскопического лечения язвы желудка?
  • Если Вы планируете хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прошу Вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.
  • Какие технологии вы применяете во время ваших операций?
  • Среди используемых мною технологий малоинвазивной хирургии — электрохирургия с использованием аппарата «LigaSure» (США) для сокращения объема кровопотери и бережного оперирования, ультразвуковые ножницы, современные сшивающие аппараты для максимально деликатного соединения стенки желудка, синтетические рассасывающиеся шовные материал, противоспаечные барьеры и жидкие среды для профилактики спаечной болезни после операции, компрессионный трикотаж для профилактики тромбозов и ТЭЛА, и ряд других методик, которые позволяют существенно повысить быстроту, качество и эффективность выполняемых мною операций.
  • Какую анестезию вы используете при лапароскопическом лечении язвы желудка?
  • Если Вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенный на сайте информацией.
  • Можно ли одновременно выполнить лапароскопическую операцию по поводу язвы желудка и, например, желчнокаменной болезни?

Методики высокотехнологичной малоинвазивной хирургии, применяющиеся мною, позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций, в том числе при язве желудка в сочетании с желчнокаменной болезнью, рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

Где я могу прооперироваться у вас по поводу язвы желудка?

Первичный консультативный прием всех пациентов я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике, где имеется современная хирургическая база, способная решать любые оперативные задачи.

Отзывы пациентов

06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко

Добрый день, уважаемый Константин Викторович! Мы с мужем очень благодарны Вам за то, что Вы провели столь сложную операцию и приблизили его к полному выздоровлению. Слава Богу, что есть в нашей стране такие выдающиеся врачи, как Вы. БОЛЬШОЕ СПАСИБО ВАМ от всей нашей семьи. С уважением, Ольга Литовченко.
Приморский край.

nifertiti55@mail.ru

Панкреатодуоденальная резекция — Константин Олесьевич Сёмаш

Панкреатодуоденальная резекция (или операция Kausch/Whipple) была впервые выполнена в начале прошлого века. С 1950 года из-за прогресса в анестезиологии операция стала наиболее часто применяемой при раке поджелудочной железы. Эта операция применяется и сегодня, хотя появилось несколько ее модификаций.

Показания к ПДР (панкреатодуоденальной резекции)

Операция при повреждении двенадцатиперстной кишки.

Панкреатодуоденальная резекция показана при раке поджелудочной железы, при периампулярном раке и в некоторых случаях хронического панкреатита (алкогольного), с преобладающей локализацией процесса в головке. Реже она показана при поражениях головки поджелудочной железы, таких как цистаденокарцинома, эндокринный рак, слизистая цистаденома, серозная цистаденома и т. д.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная диагностика, прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Абсолютные показания:

  • Рак головки поджелудочной железы.
  • Рак двенадцатиперстной кишки.
  • Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
  • Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Относительные показания:

  • Псевдотумарозный панкреатит.
  • Абсцесс головки поджелудочной железы.
  • Пенетрация опухоли желудка в головку поджелудочной железы.
  • Кисты головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Противопоказания

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Условия операбельности

Радикальная срочная или плановая операция классической техники по Випплу с удалением 2/3 желудка, желчного пузыря, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей.

Цель операции

Цель операции состоит в полном удалении опухоли (резекция R0 — отрицательный резекционный край). Данных, говорящих о целесообразности паллиативной резекции (резекция R2) при раке поджелудочной железы, не получено. Поэтому предоперационная оценка резектабельности опухоли имеет важнейшее значение.

Для определения резектабельности используется объективные анатомические критерии, основанные на анализе высококачественных компьютерных томограмм.

Местная резектабельность опухоли (взаимоотношения опухоли с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией (ВБА) и местом слияния верхней брыжеечной и воротной вены (ВБВВ)) не может быть точно установлена при лапаротомии до пересечения желудка и поджелудочной железы; поэтому, обязательна предоперационная оценка взаимоотношений опухоли с магистральными сосудами.

Резектабельные опухоли (КТ характеристики)

  • Интактный жировой слой между опухолью, имеющей низкую плотность, ВБА и верхней брыжеечной веной (ВБВ).
  • Отсутствие экстрапанкреатического распространения заболевания.
  • Проходимое место слияния ВБВВ (предполагает возможность резецировать и реконструировать изолированные отделы ВБВ или ВБВВ).
  • Отсутствие истинного врастания опухоли в чревный ствол или ВБА.

«Пограничная» резектабельность опухолей

  • Короткая окклюзия места слияния ВБВВ с сочетании с пригодным для протезирования состоянием стенок сосудов выше и ниже места окклюзии (предполагает техническую возможность резекции и реконструкции ВБВ или ВБВВ).
  • Опухоли, на небольшом протяжении (обычно

© А.В.Базаев, В.А.Овчинников, В.А.Соловьев, А.В.Пузанов, А.Г.Захаров, 2004 г. УДК 616.342—007.253—089

Поступила 7.04.2003 г.

А.В.Базаев, В.А.Овчинников, В.А.Соловьев, А.В.Пузанов, А.Г.Захаров

Нижегородская государственная медицинская академия;Областная клиническая больница им. Н. А. Семашко, Нижний Новгород

Лечение наружных свищей двенадцатиперстной кишки

Наружные дуоденальные свищи (НДС) являются тяжелым осложнением после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II НДС возникают у 1,2—4% больных [1—4].

Более редкой причиной образования НДС являются несостоятельность швов при пилоропластике, ушивании перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, а также некроз стенки кишки при деструктивном панкреатите и забрюшинной флегмоне.

Повреждение стенки кишки при проникающих ранениях и закрытой травме живота, при нефрэктомии и других операциях на забрюшинном пространстве также может привести к НДС [1, 2, 5].

Несостоятельность швов при наложении билиодуоденальных анастомозов приводит к образованию комбинированных свищей и их следует рассматривать отдельно.

НДС наблюдаются значительно реже, чем свищи других отделов кишечника. Число случаев несостоятельности швов возрастает при наличии «трудной» дуоденальной культи и превышает 10% [3, 6].

Летальность при этом осложнении составляет 25—70% [1, 3, 7].

Одной из причин несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются хронические нарушения дуоденальной проходимости с развитием в ней гипертензии, не диагностированные и не корригированные во время операции [1, 3, 8].

Применение резекции желудка по Ру при дуоденальных язвах с выполнением операции Стронга снижает риск развития несостоятельности культи ДПК [3, 9].

Локализация дефекта в стенке ДПК зависит от вида произведенной операции, характера травмы или патологического процесса в соседних органах. НДС подразделяются на концевые (терминальные) и боковые (латеральные). По отношению к большому дуоденальному сосочку свищи делятся на супрапапиллярные и инфрапапиллярные.

Концевые свищи после резекции желудка являются супрапапиллярными. Боковые свищи могут быть супрапапиллярными и инфрапапиллярными. Несформировавшиеся свищи в процессе самостоятельного развития или лечения превращаются в сформировавшиеся, среди которых наиболее часто встречаются трубчатые и реже — губовидные.

Читайте также:  Уменьшение венозного возврата. Увеличение венозного возврата крови к сердцу. Спланхническое сосудистое русло.

Образование губовидного свища возможно только при предлежании кишки с дефектом к ране брюшной стенки, а это может быть при несостоятельности швов после ушивания перфоративных язв, травматических дефектов начального отдела кишки, пилоропластике.

Мы не разделяем мнения, что дуоденальные свищи не бывают полными [4]. Действительно, анатомический дефект ДПК очень редко бывает циркулярным, однако НДС могут функционировать и как полные, если имеется сдавление кишки ниже свища воспалительным инфильтратом (это нередко наблюдается при панкреонекрозе), тогда потери через свищ превышают 3000 мл в сутки.

У больных с НДС происходит потеря панкреатического сока и желчи, приводящая к нарушениям белкового и электролитного баланса, метаболическому ацидозу и к тяжелым расстройствам гомеостаза.

Концевые свищи ДПК характеризуются более благоприятным клиническим течением по сравнению с боковыми [4, 10]. Они не приводят к нарушениям пассажа желудочного содержимого, потери пищеварительных соков при них, как правило, меньше, чем при боковых свищах, поскольку являются супрапапиллярными.

Цель работы — анализ результатов лечения больных с наружными дуоденальными свищами, обоснование методов консервативного и оперативного лечения в зависимости от их вида, типа и локализации.

Материал и методы. За последние 20 лет мы располагаем опытом лечения 49 больных с НДС. Из других лечебных учреждений в клинику общей хирургии им. А. И. Кожевникова направлено 34 больных (69,4%), у 15 пациентов (30,6%) свищи возникли при лечении в областной больнице. Мужчин было 44 (89,8%), женщин — 5 (10,2%).

Возраст больных — от 18 до 66 лет, большинство из них находились в возрасте от 30 до 60 лет — 37 пациентов (75,5%).

НДС образовались после следующих операций: резекции желудка по способу Бильрот-II, Гофмейстеру—Финстереру — 33, резекции желудка на длинной петле с межкишечным со­усть­ем — 4, резекции желудка по Ру — 3.

У 32 боль­ных резекция желудка была выполнена по поводу язвы ДПК, в 29 случаях — с атипичным укрытием культи кишки, 3 пациента оперированы по поводу язвы желудка и 5 — по поводу рака желудка. У всех больных после резекции желудка образовались концевые свищи.

Боковые свищи возникли после ушивания перфоративной язвы ДПК у 3 больных, после ушивания повреждения кишки — у 1. Оперативные вмешательства, предпринятые по поводу де­структивного панкреатита, привели к образованию свищей у 3 пациентов.

После холецистэктомии, выполненной по поводу деструктивного холецистита с перипузырным абсцессом, свищ образовался у 1 больного. Правосторонняя нефр­эктомия с образованием в послеоперационном периоде забрюшинной флегмоны явилась причиной возникновения свища у 1 пациента. У 4 больных свищи были инфрапапиллярными.

Несформировавшиеся свищи имелись у 39 больных (79,6%), из них неполных было 35, полных — 4. Сформировавшиеся свищи образовались у 10 пациентов (20,4%) и являлись неполными, из них 6 были трубчатыми и 4 — губовидными.

Несформировавшиеся свищи на фоне распространенного перитонита имели место у 2 больных, свищ, открывающийся в полость внутрибрюшного недренируемого абсцесса — у 5, свищ, открывающийся в полость внутрибрюшного, дренируемого наружу абсцесса — у 8, свищ, открывающийся в гнойную рану брюшной стенки — у 13, свищ, открывающийся в гранулирующую рану — у 11.

В состоянии истощения с потерей массы тела более 30% лечилось 8 пациентов (16,3%). Анемия отмечена у 42 больных (85,7%), гипопротеинемия — у 37 (75,5%), снижение уровня электролитов — у 32 (65,3%), нарушение функции печени и почек — у 29 (59,3%).

Многолетний опыт лечения больных с НДС позволил выработать и внедрить в практику систему диагностических мероприятий и сформулировать критерии оптимального метода оперативного вмешательства при различных видах и локализации НДС.

Общепринято при технических трудностях ушивания культи ДПК подводить к ней дренажную трубку, выведенную через срединную рану или прокол в правом подреберье, считая, что дренаж в случае развития несостоятельности дуоденальной культи предохранит от развития разлитого перитонита, однако это случается не всегда.

В нашей клинике принято при атипичном укрытии культи ДПК вводить дренаж через срединную рану.

При появлении в первые 5 дней послеоперационного периода признаков неблагополучия — повышения температуры, болей в правом подреберье, желчи в дренаже — при отсутствии признаков перитонита после снятия 2—3 швов с апоневроза по ходу дренажного канала мы вводим дренажно-поролоновую систему (ДПС), с помощью которой осуществляем активную аспирацию.

При разлитом перитоните в результате недостаточности швов культи ДПК показаны релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости с подведением двух ДПС по наружному и внутреннему контуру культи ДПК с применением в послеоперационном периоде внутриаортальной инфузионной терапии (ВАИТ).

При свище, открывающемся в полость внутрибрюшного недренируемого абсцесса, выполняем рентгеновское исследование желудка и ДПК, УЗИ брюшной полости с последующим вскрытием абсцесса и дренированием с помощью ДПС.

При свище, открывающемся в полость внутрибрюшного дренируемого абсцесса, если свищ виден, применяем устройство для лечения несформировавшихся кишечных свищей (свидетельство на полезную модель Роспатента № 25685 от 03.04.2002 г.).

Оно представляет поролоновую пластину высотой 6—7 см, выкроенную по форме полости, через ее толщу проводятся две перфорированные дренажные трубки.

Лепестковый клапан или катетер Петцера вводится в свищ, нити от клапана или трубку катетера выводят через пластину, уложенную в полость абсцесса и фиксируют резиновой шайбой.

Через одну трубку капельно вливается антисептик или раствор аминокапроновой кислоты, которая является ингибитором протеиназ, через другую осуществляется активная аспирация. Данное устройство, только с меньшей высотой поролоновой пластины, применяется при лечении свищей, открывающихся в гнойную рану.

Консервативное лечение при несформировавшемся боковом дуоденальном свище может быть успешным, если удается ввести зонд в начальный отдел тощей кишки и эвакуируемое с помощью ДПС отделяемое из свища возвращать через зонд [7, 10].

Назоеюнальный зонд можно провести с помощью фиброгастроскопа или завести зонд непосредственно через свищ, открывающийся в гнойную рану.

При безуспешности консервативной терапии в течение 2 нед, показано оперативное лечение, направленное на выключение ДПК с помощью прошивания привратника и наложения гастроэнтероанастомоза (ГЭА), в ряде случаев возможно закрытие свища с формированием еюнодуоденоанастомоза.

Начиная с 1993 г. 4 больным с несформировавшимися НДС на фоне перитонита и с выраженными нарушениями гомеостаза при боковых свищах использовали ВАИТ: у 2 пациентов — при подготовке к операции, у 2 — в послеоперационном периоде. При свище, открывающемся в гранулирующую рану, применяем индивидуально изготовленные обтураторы из поролона или в комбинации с резиновыми пластинами.

При трубчатых свищах в случае безуспешности консервативного лечения выполняем их оперативное закрытие. При губовидных свищах показано внутрибрюшное ушивание свища.

При консервативном лечении и подготовке к операции у больных с НДС применяем сандостатин, уменьшающий количество выделений из свища. До операции и в послеоперационном периоде проводим коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и белкового обмена, для энтерального зондового питания последние годы используем нутризон.

Результаты и обсуждение. Для оценки эффективности лечения больные с НДС были разделены на 2 группы: I группа — 21 больной, лечившийся с 1983 по 1992 гг., II группа — 28 пациентов, лечившихся с 1993 по 2002 гг.

Следует отметить, что за последние 10 лет количество НДС, возникших при лечении в клинике, уменьшилось, они образовались у 6 больных, в том числе у 4 человек после резекции желудка. Это связано с широким применением резекции желудка по Ру, возросшим техническим мастерством оперирующих хирургов, а также с уменьшением количества резекций желудка, выполняемых в клинике.

В I группе у 17 больных свищи были несформировавшиеся, концевые — у 14, боковые — у 3, инфрапапиллярные — у 2. Один свищ функционировал как полный. Сформировавшиеся свищи имелись у 4 пациентов, из них у 2 — трубчатые и у 2 — губовидные.

Во II группе у 22 человек имелись несформировавшиеся свищи, у 16 — концевые, у 6 — боковые, у 2 — инфрапапиллярные. У 3 больных свищи функционировали как полные. Сформировавшиеся свищи были у 6 больных, у 2 — губовидные, у 4 — трубчатые.

В I группе консервативное лечение с применением ДПС использовано у 13 больных, двое из них погибли. Оперировано 8 пациентов. Выключение ДПК с наложением ГЭА выполнено у 1 больного, внутрибрюшное ушивание свища — у 4, реконструкция ГЭА по Ру — у 1.

Релапаротомия с дренированием подпеченочного и межкишечных абсцессов с подведением ДПС к культе ДПК проведена 2 пациентам. В послеоперационном периоде умерло 2 человека, рецидив свища возник у 1 больного. Летальность в данной группе составила 19%.

Виды оперативных вмешательств представлены в таблице.

Операции при НДС и их исход
Операция при повреждении двенадцатиперстной кишки.
Примечание: I — операции, выполненные в 1983—1992 гг., II — операции, выполненные в 1993—2002 гг.

Во II группе больных с НДС консервативная терапия с использованием ДПС и устройства для лечения несформировавшихся кишечных свищей проводилась 12 пациентам, умер 1 человек. Оперировано 16 больных, выключение ДПК выполнено 1 пациенту, внутрибрюшное ушивание свища — 5.

Выявленный синдром и стриктура приводящей петли заставили выполнить реконструкцию ГЭА по Ру 5 больным. Еюнодуоденоанастомоз на петле по Ру наложен 1 больной. Вскрытие подпеченочного абсцесса выполнено 3 пациентам, с удалением инородных тел — 2.

Читайте также:  Неполное закрытие влагалища. лечение опущения аллопластическими материалами.

В послеоперационном периоде погибло 2 человека, рецидив свища отмечен у 1 больного. Летальность — 10,7%.

Приводим клинические наблюдения, иллюстрирующие изложенное.

Больной Ш., 52 лет, оперирован в ЦРБ 19.04.1997 г. по поводу прободной язвы ДПК, произведено ушивание перфоративного отверстия. 29.05 выполнено вскрытие абсцесса области послеоперационного рубца, после чего образовался гнойный свищ.

Резекция кишки в клиническом госпитале на Яузе

Бесплатная консультация или второе мнение врача-хирурга перед операцией в Клиническом госпитале на Яузе! подробнее

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Резекция кишки — распространенный хирургический метод лечения кишечных заболеваний и восстановления работы кишечника после получения тяжелых травм. Он основан на удалении части кишки и воссоздании укороченной кишечной трубки, которая полностью выполняет все жизненно важные функции.

Провести резекцию кишки в Москве можно в отделении хирургии многопрофильного медицинского центра «Клинический госпиталь на Яузе». Чтобы узнать стоимость операции в нашей клинике, позвоните по телефону или свяжитесь с нами, заполнив форму обратно связи.

Цены также можно посмотреть в соответствующем разделе сайта.

Записаться к гинекологу

Что такое резекция кишки

Операция по удалению части кишки называется «резекцией» не от слова «резать». Ее наименование с латыни переводится как «отсечение».

Фактически операция подразумевает отсечение одного из концов или среднюю часть тонкого или толстого кишечника с последующим соединением концов кишки для воссоздания единой кишечной трубки. Иногда воссоздать кишечную трубку сразу не удается.

Тогда воссоздание откладывают на несколько месяцев, а один из концов кишки выводят на брюшную стенку.

Резекция кишки — разновидность органосохраняющих операций. Это значит, что после нее орган сможет продолжить выполнять функции, возложенные на него от природы. Однако не всегда такой метод лечения можно назвать щадящим.

Иногда он подразумевает отсечение большой части кишечника. Длина удаляемой кишки зависит не только от размера патологического очага, но и особенностей его кровоснабжения, состояния лимфоузлов.

К примеру, при раке может быть удалена значительная часть кишечника.

Виды резекции кишки

Существует несколько классификаций резекции кишечника. В зависимости от наименования удаляемой части кишки выделяют следующие виды операций:

  • Сегментная резекция тонкого кишечника. Отсекается часть тонкой кишки. Иногда частично удаляется брыжейка — тканевая складка, которая поддерживает тонкий кишечник. Могут быть удалены находящиеся рядом лимфоузлы.
  • Правосторонняя гемиколэктомия. Хирург отсекает аппендикс, среднюю часть толстой кишки, восходящую ободочную кишку и печеночный изгиб, а также слепую кишку и часть подвздошной.
  • Левосторонняя гемиколэктомия. Хирург частично или полностью удаляет сигмовидную кишку, селезеночный изгиб, часть поперечной и нисходящей ободочной толстой кишки.
  • Сигмовидная колэктомия. Во время операции полностью вырезают сигмовидную кишку.
  • Поперечная колэктомия. Это хирургический метод лечения рака кишечника, когда патологический процесс локализован только в селезеночном и печеночном изгибах, поперечной ободочной кишке (пораженные части органа отсекаются).
  • Частичная и полная колэктомия. Подразумевает отсечение толстого кишечника частично или полностью.
  • Низкая передняя резекция. Хирург удаляет частично прямую кишку, полностью — сигмовидную.

Если происходит полное удаление прямой кишки и частичное отсечение сигмовидной, хирург соединяет анус с концом тонкого кишечника. Такая операция называется проктокомэктомией с илеоанальным анастомозом.

В некоторых клинических случаях требуется также удаление анального сфинктера, ануса и мышц, окружающих задний проход.

В этом случае хирург выполняет колостомию, которая заключается в выводе ободочной кишки наружу.

Показания и противопоказания к операции

Резекцию кишечника назначают, когда консервативные методы лечения показывают свою неэффективность. Показаниями к проведению  операции являются:

  • Раковая опухоль, локализующаяся в анусе, толстом или тонком кишечнике, прямой кишке.
  • Метастазы в кишечнике.
  • Непроходимость любого из кишечных отделов.
  • Профилактика рака кишки (удаление полипов в предраковом состоянии).
  • Воспалительные процессы в толстом кишечнике.
  • Язвенный колит (основной симптом — жидкий стул с кровью).
  • Абдоминальная ишемия.
  • Мезентериальный тромбоз.
  • Некротическое поражение кишечника.
  • Перфорация (прободение) кишечной стенки.

Противопоказания к проведению резекции кишки:

  • коматозное состояние пациента;
  • неоперабельная опухоль;
  • тяжелые патологии сердечно-сосудистой, дыхательной или мочевыделительной системы, которые могут вызвать серьезные осложнения в ходе операции или после нее;
  • критическое состояние пациента, при котором проведение резекции признается нецелесообразным.

Предоперационная подготовка

Перед резекцией кишки проводится предоперационное обследование пациента. В рамках него назначают следующие процедуры:

  • анализы крови и мочи;
  • рентген грудной клетки;
  • ЭКГ (электрокардиографию);
  • эндоскопическое исследование кишечника;
  • КТ, ангиографию и/или УЗИ кишечника.

Также лечащий врач может назначить дополнительные исследования — все зависит от конкретного клинического случая.

Пациенту также требуется проведение специальной подготовки. Она включает в себя:

  • Соблюдение 3-дневной диеты, исключающей из рациона алкоголь, кофе, газированные напитки, бобовые, сладкую выпечку, свежие овощи и фрукты.
  • За 1 день до операции пациента переводят на жидкое питание.
  • В день проведения резекции нельзя принимать пищу. За 4–6 часов до нее исключается любое питье.
  • Накануне операции необходимо провести чистку кишечника по методике, предложенной лечащим врачом.

Для минимизации осложнений перед операцией пациенту назначают антибактериальную терапию. Важно сообщить врачу о принимаемых лекарствах. Если они могут повлиять на ход и последствия операции, потребуется отмена медикаментозной терапии.

Как проходит операция

Резекция кишечника выполняется под общим наркозом. Врач выбирает один из двух методов проведения операции:

  • Лапаротомия. Это открытая техника, при которой доступ к кишечнику осуществляется через продольный разрез на брюшной стенке.
  • Лапароскопия. При резекции кишки лапароскопическим методом доступ к органу осуществляется через небольшие отверстия, проделываемые на животе. Хирург вводит в них эндоскоп — инструмент в виде длинной гибкой трубки, с помощью которой врач проделывает необходимые манипуляции.

Получив доступ к пораженному участку кишечника, хирург отекает его и соединяет концы кишки в единую трубку. Если удален весь толстый кишечник, конец тонкой кишки соединяется с анусом.

Если был отсечен участок между анусом и сигмовидной кишки, хирург выполняет колоанальный анастомоз (соединяет конец сигмовидной кишки с анусом).

В случаях, когда восстановление кишечной трубки невозможно, конец кишечника выводится на брюшную стенку — таким способом формируется искусственное отверстие для выведения каловых масс.

Какие могут быть осложнения

В ходе операции или после нее существует риск развития следующих осложнений:

  • развитие кишечной непроходимости;
  • парализация кишечника (он перестает выполнять перистальтические движения);
  • повреждение органов брюшной полости;
  • образование грыжи;
  • развитие тромбофлебита;
  • недержание мочи.

Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания к хиpуpгическому лечению pазделяют на абсолютные, условно абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни считают

  • пеpфоpацию язвы
  • пpофузное или pецидивиpующее гастpодуоденальное кpовотечение
  • пилоpодуоденальный стеноз и гpубые pубцовые дефоpмации желудка, сопpовождающиеся наpушениями его эвакуатоpной функции
  • каллезные и пенетpиpующие язвы желудка, не pубцующиеся пpи адекватном консеpвативном лечении в течение 3—4 месяцеф
  • pецидив язвы после pанее пpоизведенного ушивания пеpфоpативной язвы

Относительными показаниями к опеpативному лечению язвыенной болезни является безуспешность полноценного консеpвативного лечения, а именно:

  • часто pецидивиpующие язвы, плохо поддающиеся повтоpным куpсам консеpвативной теpапии
  • длительно не заживающие вопpеки консеpвативному лечению (pезистентные) язвы, сопpовождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, pвота, скpытое кpовотечение)
  • множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока
  • социальные показания – у больного нет сpедств для pегуляpного полноценного медикаментозного лечения или сам больной выражает желание избавиться от язвенной болезни хиpуpгическим способом
  • непеpеносимость компонентов медикаментозной теpапии.

Операции при язвенной болезни Совpеменные плановые опеpации ваготомии не инвалидизируют больных, как pанее шиpоко пpименявшиеся pезекции желудка, летальность при них — менее 0,3 %. Своевременная ваготомия, помимо гарантированного оздоровления больного, экономит его личные и госудаpственные сpедства, улучшает качество жизни.

Лучшей операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является селективная проксимальная ваготомия. Она заключается в пеpесечении мелких ветвей желудочного неpва Латаpже, иннеpвиpующих тело и свод желудка, где pасположены кислотопpодуциpующие обкладочные клетки.

Дистальные ветви неpва Латаpже, иннеpвиpующие антpальный отдел и пpивpатник, пpи этой опеpации сохpаняют, что обеспечивает физиологическую мотоpику антpального отдела и полноценную эвакуацию содеpжимого. Пpи отсутствии органического пилородуоденального стеноза в дренирующей желудок операции нет необходимости.

При условии стойкого рубцового сужения луковицы или привратника, показана операция, шунтирующая стенотический канал или расширяющая его диаметр (дуоденопластика или гастродуоденостомия). В настоящее вpемя селективная пpоксимальная ваготомия без пилоpопластики является стандаpтной опеpацией пpи лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатипеpстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе. Pецидив пептической язвы наблюдается у 2—12 % больных, что бывает связано с неадекватной или неполной ваготомией.

Хиpуpгическое лечение язвенной болезни желудка пpоизводят по тем же показаниям, что и пpи лечении язвенной болезни двенадцатипеpстной кишки.

Однако сpоки консеpвативного лечения пpи желудочных язвах нужно сокpащать тем увеpеннее, чем больше размеры и количество язв, чем глубже ниша, чем стаpше больной, чем длительнее анамнез заболевания и чаще его рецидивы.

Сомнительные, неопределенные данные гистологического исследования биоптатов из краев язвы также могут служить дополнительным доводом в пользу оперативного леченрия.

Операцией выбора при язве желудка, учитывая опасность неустановленной ранее раковой язвы, является резекция желудка, лучше по Бильрот I. Пpеимуществом pезекции желудка по Бильpот-I является сохpанение физиологического пpохождения пищи чеpез двенадцатипеpстную кишку.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector