Оценка тяжести сочетанной травмы.

Оценка тяжести сочетанной травмы.

Между тем до сих пор отсутствует единая система определения тяжести политравмы, нет четких общепринятых объективных критериев, позволяющих достоверно прогнозировать ее исход, что затрудняет выбор тактики лечения, решение вопросов клинико-экспертной оценки, организации и финансового обеспечения медицинской помощи.

Критерии политравмы и ее тяжести

Термин «политравма» (polytrauma) широко распространен в европейских странах, в США взамен него чаще используется термин «множественная травма» (multiple trauma) или «тяжелая травма» (severe trauma). В настоящее время к политравме относят тяжелую множественную и сочетанную травмы. Однако нет единства мнений в отношении критериев тяжести данных травм, позволяющих отнести их к политравме.

Большинство авторов при выделении пострадавших с политравмой ориентируются на оценку тяжести повреждений по шкале ISS (Injury Severity Score) в 16 баллов и более с риском летального исхода 17-25%. Другие критерием политравмы считают наличие нескольких повреждений, оцениваемых по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale) более 2 баллов, не менее чем в двух анатомических областях.

Международная группа экспертов предложила дополнить данные анатомические критерии политравмы наличием как минимум одного из следующих физиологических показателей:

  • гипотензия менее 90 мм рт. ст.;
  • уровень сознания менее 8 баллов по шкале GCS (Glasgov Coma Scale);
  • ацидоз с дефицитом оснований менее -6,0;
  • коагулопатия с частичным тромбопластиновым временем более 40 с или международным нормализованным отношением (МНО) более 1,4;
  • возраст старше 70 лет.

Такое определение политравмы охватывает около 60% всех случаев тяжелой множественной травмы. При добавлении любого из пяти патофизиологических параметров уровень прогнозируемой летальности возрастает до 35-38% и достигает 86% среди пациентов со всеми пятью факторами.

Для решения проблемы объективной оценки тяжести политравмы многочисленные исследования уделяют основное внимание поиску независимых прогностических факторов летального исхода, многие из которых включаются в балльные шкалы и статистические модели, позволяющие количественно ранжировать тяжесть травмы в установленных интервалах и рассчитать вероятность выживания. Создано более 50 различных шкал, однако в литературе обсуждаются только наиболее эффективные и простые в применении.

Сравнительная оценка балльных систем по эффективности и точности прогноза осуществляется по нескольким статистическим критериям. Метод логистической регрессии используют для определения вероятности исхода и взаимосвязи исхода с его предикторами.

Количественный анализ калибрационной способности шкал основан на сравнении распределений ожидаемой и наблюдаемой летальности и проводится по критерию Хосмера-Лемешоу.

Дискриминационную способность прогностической шкалы, основанную на исследовании ее чувствительности и специфичности, определяют методом ROC-анализа (receiver operating characteristic curve) с расчетом площади под кривой AUC (area under curve), которая иллюстрирует прогностическую силу шкалы.

При использовании прогностических систем с большим количеством переменных часто возникает проблема недостающих данных. В таких случаях статистические методы множественных подстановок Ml (multiple imputation) позволяют производить подсчет баллов без существенной потери точности прогноза.

При оценке тяжести политравмы общепризнанным считается учитывать анатомические критерии, определяющие тяжесть повреждений, и физиологические параметры, характеризующие ответ функциональных систем организма на полученные повреждения. Если морфологический компонент политравмы относительно стабилен, то физиологические показатели лабильны и могут изменяться в процессе лечения и в разные периоды травматической болезни.

Оценка тяжести повреждений

Наиболее распространенной системой балльной оценки тяжести повреждений является AIS и основанная на ней шкала ISS. По шкале AIS все повреждения ранжируют в баллах от 1 до 6.

Балл 1 соответствует легким повреждениям, балл 2 — травмам средней тяжести, балл 3 — тяжелым травмам без угрозы для жизни, балл 4 — тяжелым травмам с угрозой для жизни, балл 5 — критическим травмам с сомнительным выживанием, балл б — безусловно смертельным травмам.

Однако оценка тяжести политравмы по максимальному баллу или суммированием баллов шкалы AIS не соответствует ее исходам и непригодна для прогнозирования.

В шкале ISS тяжесть травмы рассчитывается как сумма квадратов кодов AIS трех наиболее тяжелых повреждений шести областей тела, т.е. линейная зависимость тяжести политравмы от имеющихся повреждений заменяется на квадратичную.

Тем самым подчеркивается доминирующее влияние наиболее тяжелых повреждений. Оценка по шкале ISS положительно коррелирует с летальностью и более объективно отражает тяжесть повреждений при политравме.

Однако одинаковый балл тяжести различных повреждений далеко не всегда соответствует их значимости для исхода политравмы.

Шкалы AIS и ISS недооценивают прогностическое значение тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Отсутствует общепринятая градация степеней повреждений по шкале ISS, что затрудняет сравнение результатов различных исследований. О.В. Bolorunduro с соавт. классифицируют травмы как незначительные (ISS 25 баллов). М. Rozenfeld с соавт.

на материале различных баз данных предлагают более детально ранжировать крайне тяжелые травмы в интервалах 25-49, 50-66 и 67-75 баллов. Другие авторы в градации крайне тяжелых травм выделяют группы пострадавших в пограничном (ISS 26-40 баллов) и экстремальном (ISS >40 баллов) состояниях.

Летальность при травмах с оценкой ISS з=40 баллов наибольшая и составляет 65%.

По шкале ISS в пределах одной области тела учитывается только самое тяжелое повреждение и остаются неучтенными другие важные для прогноза травмы, что приводит к неточной оценке степени тяжести политравмы. Данный недостаток в какой-то степени нивелируется в шкалах NISS (New Injury Severity Score) и APS (Anatomic Profile Score).

В шкале NISS тяжесть травмы определяется суммированием квадратов баллов трех наиболее тяжелых повреждений независимо от их локализации.

Шкала NISS обладает большей точностью прогнозирования летальности при политравме, чем ISS, особенно при тупой травме и среди критических пациентов, но непригодна для оценки пострадавших в пограничном состоянии.

В шкале APS тяжесть травмы и вероятность выживания рассчитываются на основании уравнения логистической регрессии, учитывающего повреждения с оценкой AIS >3 баллов в трех категориях: А — повреждения головы и спинного мозга, В — повреждения груди и шеи, С — все другие повреждения данной тяжести. Однако из-за большей сложности подсчета шкала APS не заменила ISS.

В шкале ICISS (International Classification of Disease-9 (ICD-9) based Injury Severity Score) балл тяжести травмы подсчитывается на основе коэффициентов выживаемости SRR (survival risk ratios), установленных для каждого выявленного повреждения, закодированного в ICD-9.

Читайте также:  Дицинон - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 250 мг, уколы в ампулах для инъекций) лекарства для лечения кровотечений при операциях, месячных, выкидышах у взрослых, детей и при беременности

В свою очередь коэффициенты SRR рассчитаны путем отношения количества выживших к общему числу пациентов с данным повреждением. Но независимые SRR могут быть рассчитаны только для пострадавших с изолированными травмами, в то время как на практике многие виды повреждений редко присутствуют отдельно от других. К тому же лексика AIS более точно описывает повреждения, чем коды ICD-9.

Данные об эффективности шкалы ICISS в прогнозировании летальности по сравнению с ISS и NISS противоречивы.

Модель прогнозирования летального исхода ТМРМ (Trauma Mortality Prediction Model) основана на использовании эмпирических оценок пяти самых тяжелых повреждений, рассчитанных методом регрессионного моделирования с применением лексикона шкалы AIS или ICD-9. Модель ТМРМ более точно прогнозирует летальный исход, чем шкалы ISS, AIS, NISS и ICISS.

Таким образом, в одних оценочных системах проводится анализ всех выявленных повреждений, в других — только наиболее тяжелых. Нет единого мнения, какой подход имеет большую важность для прогноза исхода травмы.

Независимыми прогностическими факторами неблагоприятного исхода политравмы являются и отдельные виды повреждений: сложные переломы костей таза, позвоночно-спинальная травма при сочетанной ЧМТ, двусторонние ушибы легких и переломы ребер при сочетанной травме груди, тяжелая ЧМТ или тяжелая травма груди при сочетанной травме таза.

Оценка тяжести функциональных нарушений

Анатомические шкалы не отражают функционального состояния пациента, что не позволяет провести корректную стратификацию пострадавших с политравмой по риску летального исхода.

Уровень сознания оценивает шкала GCS в диапазоне от 3 до 15 баллов по клиническим параметрам: открытие глаз, устный ответ и двигательные реакции. Отмечена высокая чувствительность (79-97%) и специфичность (84-97%) шкалы в определении тяжести ЧМТ и прогнозировании смерти при политравме.

Оценка в 8 и менее баллов свидетельствует о тяжелой ЧМТ. При тяжелой сочетанной травме груди оценка по шкале GCS менее 13 баллов служит достоверным прогностическим фактором неблагоприятного исхода.

Однако определение клинических параметров шкалы GCS достаточно субъективно, что приводит к вариабельности результатов подсчета.

Обусловленная кровопотерей и шоком гипотензия с систолическим артериальным давлением менее 90-100 мм рт. ст. при поступлении больного в стационар установлена как независимый прогностический фактор летального исхода при любой травме с тяжестью повреждений ISS >16 баллов, а также при тяжелой сочетанной травме груди, живота или таза.

По другим данным, частота сердечных сокращений и уровень систолического артериального давления по отдельности не являются прогностическими факторами смерти, но индекс шока, определяемый как их соотношение, показал себя сильным предиктором летального исхода у пожилых травмированных пациентов при значении индекса 1 и более.

Все же индекс шока при политравме не обладает большой ценностью для определения тяжести травмы и величины кровопотери, так как на его значение заметно влияют сопутствующие заболевания, алкогольное опьянение и некоторые повреждения, особенно ЧМТ. Так, при сочетанной ЧМТ к прогностическим факторам летального исхода относят как систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст.

при поступлении, так и эпизоды артериальной гипотензии.

Оценку состояния сознания по шкале GCS, уровня систолического артериального давления и частоты дыхания включает шкала RTS (Revised Trauma Score). Сортировочный вариант шкалы чаще используется на догоспитальном этапе и основан на простом суммировании кодированных значений параметров.

В исследовательском варианте рассчитывается вероятность выживания по уравнению логистической регрессии с применением коэффициентов, позволяющих учитывать долю вклада в исход каждого показателя. Шкала RTS эффективна в прогнозировании летальности при политравме, но уступает в этом шкале ISS.

О неадекватной перфузии тканей, декомпенсации гомеостатических механизмов с угрозой развития полиорганной недостаточности и летального исхода политравмы свидетельствуют признаки метаболического ацидоза, гипотермии и коагулопатии, объединяемые термином «триада смерти».

«Триада смерти» при политравме ассоциируется со значимо большей тяжестью повреждений (ISS 30-35 баллов) и относится к независимым прогностическим факторам неблагоприятного исхода.

Летальность среди травмированных с «триадой смерти» составляет 48%, а при повышении МНО более 3,2 достигает 100%.

Независимыми факторами риска летального исхода являются и отдельные составляющие «триады смерти»: ацидоз с pH крови менее 7,2, гипотермия ниже 35°С или гипокоагуляция. Гипотермия ассоциирована с такими предикторами смерти политравмы, как кровопотеря, ацидоз и коагулопатия.

Поэтому некоторые авторы не считают гипотермию независимым фактором риска летального исхода. Уровень коагулопатии при политравме многие исследователи определяют по повышению значения МНО. При этом значимая для прогнозирования пороговая величина МНО варьирует и по разным данным составляет: более 1,2 для детей, более 1,3 или более 1,5.

Кроме того, практическую ценность для прогнозирования неблагоприятного исхода и определения тяжести состояния при политравме имеют выраженность тромбоцитопении, понижение уровня факторов II и V и фибриногена (менее 2,29 г/л).

Снижение содержания в венозной крови ионизированного кальция менее 0,3 ммоль/л и повышение активированного частичного тромбопластинового времени более 59 с ассоциируется с летальным исходом при травматическом шоке III степени.

Показатели дефицита оснований, МНО и оценка по шкале GCS входят в педиатрическую шкалу BIG (Admission base deficit, International normalized ratio, and Glasgow Coma Scale), которая достаточно точно предсказывает неблагоприятный исход политравмы и у взрослых, особенно при травме с проникающими ранениями.

С коагулопатией и ацидозом связан уровень лактата крови, который также коррелирует с тяжестью полиорганной недостаточности и летальностью при политравме. Значимым для прогноза одни авторы считают уровень лактата более 2 ммоль/л, другие — более 4,1 ммоль/л.

При увеличении тяжести травмы отмечено уменьшение общего холестерина крови, но прогностическим фактором летального исхода определено последующее повышение его уровня более 90 мг/л при травмах с оценкой ISS 5*20 баллов.

Читайте также:  Лактиале - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (капсулы или таблетки 180 мг, порошок в пакетиках, малюк формула) лекарства для лечения дисбактериоза у взрослых, детей (в том числе грудничков) и при беременности

Недостаточность кортикостероидов выявлена у 53% пострадавших с политравмой и связана с критическим состоянием, но с неблагоприятным исходом ассоциируется не изначально низкий уровень кортизола, а разница в его значении после стимуляции адренокортикотропным гормоном менее 9 мкг/дл.

Увеличение цистатина С сыворотки крови до уровня более 0,93 мг/л положительно коррелирует с тяжестью повреждений по шкале ISS и летальностью при политравме. И.М. Устьянцева и соавт.

наиболее информативными метаболическими параметрами оценки тяжести состояния пострадавших с политравмой считают уровень фракций аполипопротеинов, по которому выделяют компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное состояния.

Из показателей окислительного стресса лишь значения общего окислительного статуса сыворотки крови (перекись водорода), а не общего антиоксидантного статуса (6-гидрокси-2,5,7,8-тетраметилхро- ман-2-карбоновая кислота) коррелировали с летальностью и тяжестью множественной тупой травмы, определенной по шкалам ISS и RTS.

Уровень гемоглобина является независимым прогностическим фактором летального исхода политравмы. Количество эритроцитов имеет значение для прогнозирования 30-дневной летальности у травмированных мужчин, но не у женщин.

Общее количество лейкоцитов и их дифференциальный подсчет не имеют прогностического значения, между тем размер нейтрофилов крови при поступлении назван прогностическим фактором неблагоприятного исхода в первую неделю после получения политравмы.

Вероятность развития полиорганной недостаточности, сепсиса и летальность при политравме возрастают с увеличением количества критериев синдрома системной воспалительной реакции и уровня его выраженности.

Указывается на перспективность для определения тяжести, прогнозирования осложнений и исхода политравмы различных маркеров иммунной реакции (slL-6R, pentraxin 3), IL-1, IL-8, IL-10, но они малодоступны для исследования и не включены ни в одну оценочную шкалу.

На тяжесть состояния пострадавшего с политравмой влияет и сопутствующая патология, которая значимо увеличивает вероятность летального исхода и является его предиктором.

Изучение влияния сопутствующих заболеваний на тяжесть политравмы и ее исход затруднено разнообразием соматической патологии. Более высокий уровень летальности при политравме (32%) отмечен у больных сахарным диабетом.

Фактором риска развития полиорганной недостаточности и летального исхода у пациентов с политравмой является ожирение с индексом массы тела более30. Однако индекс массы тела

Шкалы ВПХ ОР

В повседневной клинической практике необходимо использование шкал объективной оценки тяжести полученной травмы.

Одна из наиболее используемых в настоящий момент шкал разработана сотрудниками кафедры Военно-полевой хирургии (ВПХ) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

В данной статье приводится данная шкала с примечаниями для использования специалистами хирургических специальностей в их повседневной работе.

  • Таблица №1. Оценка тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (ОР)
  • (ОР — для огнестрельных ранений)
  • ВПХ-П (ОР) Голова
№ п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждения в баллах
1 Ограниченные раны мягких тканей головы 0,05
2 Непроникающие раны черепа без повреждения головного мозга 0,6
3 Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга 0,8
4 Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга 2,0
5 Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 2,0
6 Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 4,0
7 Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга 12,0
8 Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга 13,0
9 Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением и стадвленим головного мозга 15,0
10 Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 16,0
11 Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга 19,0
12 Проникающие раны черепа с карйне тяжелым повреждением и сдавлением  головного мозга 19,0
13 Проникающие раны черепа с кайне тяжелым повреждением головного мозга 19,0
14 Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 19,0

Примечание: нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести; тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов; крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба

ВПХ-П (ОР) Шея

№ п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в балах
15 Ограниченные раны мягких тканей шеи 0,05
16 Повреждение магистральных сосудов шеи 6,0
17 Повреждение пищевода 7,0
18 Повреждение гортани 8,0

ВПХ-П (ОР) Грудь

№ п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах
19 Ограниченные раны мягких тканей груди 0,05
20 Одиночные переломы ребер (до 3) 0,1
21 Перелом лопатки 0,1
22 Обширные раны мягких тканей груди 0,6
23 Проникающие раны груди с гемопневмотораксом 1,0
24 Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом 3,0
25 Проникающие раны груди с напряженным пневматораксом 3,0
26 Проникающие раны груди с двусторонним гемопневмотораксом 4,0
27 Проникающие раны груди с внутриплевральным кровотечением; повреждением пищевода 10,0
28 Проникающие раны груди с повреждением корня легких или магистральных сосудов средостения 18,0
29 Проникающие раны груди с повреждением сердца 19,0

ВПХ-П (ОР) Живот

№ п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждения в баллах
30 Ограниченные раны мягких тканей живота 0,05
31 Повреждение внеорганных образований брюшной полости 0,6
32 Повреждение печени 1,0
33 Повреждение селезенки 3,0
34 Повреждение почки 3,0
35 Повреждение тонкой кишки, желудка 3,0
36 Повреждение двух паренхиматозных органов 4,0
37 Повреждение полого и паренхиматозного органов 7,0
38 Повреждение толстой и прямой кишки 8,0
39 Повреждение тонкой и толстой кишок 9,0
40 Повреждение поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки 12,0
41 Повреждение 3 и более органов брюшной полости 12,0
42 Повреждение аорты, нижней поло, печеочной или воротной вен 19,0

ВПХ-П (ОР) Таз

№ п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах
43 Ограниченные раны мягких тканей таза 0,1
44 Переломы костей таза 0,6
45 Обширные раны мягких тканей таза 1,0
46 Повреждение наружных половых органов 1,0
47 Повреждение уретры 2,0
48 Повреждение мочевого пузыря 3,0
49 Повреждение прямой кишки 8,0
50 Повреждение нескольких таховых органов 9,0
51 Повреждение крупных сосудов тазовой области 10,0
Читайте также:  Доброкачественная лимфоплазия кожи. признаки доброкачественной лимфоплазии кожи.

ВПХ-П (ОР) Позвоночник

№ п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах
52 Параветребральные раны 0,1
53 Переломы поперечных или остистых отростков позвонков 0,2
54 Переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга 1,0
55 Частичное повреждение спинного мозга 4,0
56 Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе 6,0
57 Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе 12,0
58 Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе 19,0

Примечание: пп. 55-58 характеризуют тяжесть повреждения при проникающих ранениях позвоночника; тяжесть повреждений при непроникающих ранениях соответствует тяжести повреждений при механических травмах по шкале ВПХ-П (МТ) раздел позвоночник

ВПХ-П (ОР) Конечности

№ п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах
59 Ограниченные раны мягких тканей конечностей 0,05
60 Непроникающие раны крупных суставов 0,1
61 Ограниченные раны мягких тканей стопы 0,2
62 Краевые и дырчатые переломы длинных костей 0,2
63 Проникающие раны мелких суставов 0,2
64 Ограниченные раны мягких тканей и костей кисти 0,4
65 Обширные раны мягких тканей конечностей 0,6
66 Ограниченные раны мягких тканий и костей стопы 0,8
67 Переломы коротких костей, костей предплечья 0,8
68 Проникающие раны крупных суставов 1,0
69 Перелом плеча 1,0
70 Обширные раны мягких тканей и костей кисти 1,0
71 Перелом голени 2,0
72 Обширные раны мягких тканей и костей стопы 2,0
73 Повреждение крупных нервов 2,0
74 Отрыв кисти, стопы 3,0
75 Отрыв предплечья 3,0
76 Перелом бедра 3,0
77 Повреждение магистральных сосудов конечностей 4,0
78 Отрыв плеча 4,0
79 Отрыв голени 4,0
80 Отрыв бедра 10,0

Традиционная качественная градация тяжести повреждений и их характеристика

Традиционная градация повреждений Количественная оценка повреждений (баллы) Летальность, %
  1. Постоянная
  2. инвалидиза-
  3. ция, %
Продолжительность утраты трудоспособности, сут
Легкие 0,05-0,49 0 0 12,0 >50 20-100 >70

Источник: Кафедра Военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Статью добавил(а):

Статья добавлена 25 октября 2019 г.

Объем повреждений как критерий оценки смертельной сочетанной травмы у детей

Последние десятилетия проблема травматизации населения приобрела особую актуальность. Это обусловлено огромным количеством случаев механической травмы во всех странах и неуклонным ростом этого показателя.

В Российской Федерации распространенность травматизма за 2000—2005 гг. увеличилась среди всего населения на 3,8%, среди детей и подростков — на 11,4 и 17,8% соответственно [1].

Помимо роста случаев травмы, изменился и ее характер, определилась качественно новая категория повреждений — множественная и сочетанная травма [2—4].

Особенностью сочетанной и множественной травмы является высокая летальность, достигающая 40% [5], при этом 55% случаев смерти приходится на догоспитальный этап [6].

Сочетанные повреждения являются одной из 3 основных причин смертности населения, причем в возрасте до 40 лет эта причина вышла на первое место [7]. На фоне роста общего травматизма населения непрерывно повышается доля детей среди пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями [8]. Случаи тяжелой сочетанной травмы преобладают при смертельной травме детей [8—10].

Неуклонный рост количества случаев тяжелой сочетанной травмы обусловил проведение клинических исследований, посвященных проблеме оценки и лечения этого вида повреждений [3, 9—12]. Вместе с тем судебно-медицинские аспекты смертельной сочетанной травмы изучены мало, отсутствуют критерии сравнительной оценки таких повреждений при секционном исследовании.

Цель исследования — разработка метода объективной совокупной оценки смертельной сочетанной травмы при судебно-медицинском исследовании.

Для оценки совокупности повреждений при тупой сочетанной травме был применен метод расчета объема повреждений — сумма имеющихся повреждений в процентах к максимально возможному количеству по условному перечню (110 признаков).

Принимали во внимание все проявления травмы как повреждения скелета и внутренних органов, так и повреждения кожи.

Учет всех повреждений независимо от их тяжести позволяет унифицировать данные о частоте повреждений отдельных областей тела и о количестве травмированных областей.

В клинической практике для оценки тяжести травмы при сочетанных повреждениях и прогнозирования ее исходов предложены десятки шкал [13—15].

Подавляющее количество существующих методов направлено на функциональную оценку состояния пострадавшего. Эти методы основаны на клинических параметрах, что делает невозможным их применение при оценке повреждений на трупе.

Вместе с тем в отдельных шкалах упор сделан на морфологические проявления сочетанной травмы.

К таким методикам можно отнести Ганноверский код политравмы (шкала PTS) [16] и шкалу ВПХ-П(МТ) [17]. Достоинством этих шкал является то, что оценка отдельных повреждений проводится дифференцировано (в баллах) с учетом их «вклада» в тяжесть травмы.

Шкалы PTS, ВПХ-П(МТ), разработанные на клиническом материале, содержат некоторые функциональные показатели и не включают многих грубых повреждений.

Несмотря на высказанные замечания, шкалы PTS и ВПХ-П(МТ) были применены для сопоставления с полученными результатами морфологической оценки сочетанной травмы.

Исследовали 303 трупа детей в возрасте от новорожденности до 18 лет (115 собственных наблюдений и 188 актов из архива ГБУЗ СПб БСМЭ) и 277 трупов взрослых в возрасте 19—79 лет (собственные наблюдения).

Согласно принятой в педиатрии периодизации внеутробного развития ребенка [18, 19], в группе детей выделили три возрастные подгруппы: от новорожденности до 3 лет (период новорожденности, грудной и преддошкольный возраст) — 41, 4—11 лет (дошкольный и младший школьный возраст) — 98, 12—18 лет (старший школьный возраст) — 164 наблюдения.

Причиной смерти всех пострадавших явилась тупая сочетанная травма. Повреждения были получены в результате падения с высоты — 144 в группе детей и 102 взрослых, удара автомобилем — 83 и 82, переезда колесами автомобиля —31 и 40, травмы в салоне автомобиля — 26 и 53 соответственно.

Часть детей (19) пострадали при других обстоятельствах (рельсовая травма, сдавление в шахте лифта, падение башенного крана на жилой дом и др.). Смерть потерпевших наступила на месте происшествия или в ближайшее время после травмы.

При математической обработке и сравнении данных приняли метод углового преобразования Фишера (pφ) и коэффициент корреляции (rxy).

Объем повреждений у детей составил 2,73—48,2%; показатели тяжести травмы по шкале ВПХ-П(МТ) 2,45—166,4 балла, по шкале PTS 10—115 баллов. У взрослых при объеме повреждений 4,5 и 59,1% тяжесть травмы оценили в 4,35—197,7 балла и 13—157 баллов соответственно.

Рассчитали корреляцию показателей объема повреждений в 303 наблюдениях детей и 277 взрослых с результатами определения тяжести травмы. В группе детей rxy составил +0,780 по шкале ВПХ-П (МТ) и +0,768 по шкале PTS, у взрослых соответственно +0,835 и +0,844.

 

Таким образом, показатель объема повреждений, рассчитанный по морфологическим признакам, характеризует и тяжесть сочетанной травмы.

Среднее значение показателя объема повреждений у детей было меньше (рφ

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector