Лекция для врачей «Артерии верхней конечности. Плечевая артерия». Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Кафаров Эдгар Сабирович
Дополнительный материал
Подключичная артерия и ее ветви. Подмышечная, плечевая артерии, их ветви. Локтевая, лучевая артерии, их ветви. Кровоснабжение кисти
Подключичная артерия, а. subclavia, парная, начинается слева от дуги аорты, а справа — от плечеголовного ствола (рис.1).
Рис. 1. Ветви дуги аорты
Рис.2. Ветви подключичной артерии
В первом отделе от подключичной артерии отходят позвоночная, внутренняя грудная артерии и щитошейный ствол.Позвоночная артерия, a. vertebralis, — восходящая ветвь подключичной артерии.
Позвоночная артерия проходит в поперечных отверстиях от шестого до второго шейных позвонков, затем прободает заднюю атланто-затылочную мембрану, твердую мозговую оболочку спинного мозга и через большое затылочное отверстие вступает в полость черепа (рис.3).
Рис.3. Артерии головы и шеи
Здесь правая и левая позвоночные артерии приближаются к средней линии и у заднего края моста соединяются, образуя базилярную артерию (рис.4).
Рис. 4. Сосуды головного мозга
Позвоночная артерия отдает мелкие ветви к мышцам шеи, спинному мозгу, твердой мозговой оболочке затылочных долей головного мозга.Крупными ветвями позвоночной артерии являются: передняя спинномозговая артерия, a.
spinalis anterior, которая соединяется с одноименной артерией противоположной стороны с образованием непарной артерии; задняя спинномозговая артерия, a. spinalis posterior, задняя нижняя артерия мозжечка, a. cerebelli inferior posterior. Базилярная артерия, a.
basilaris, — непарная артерия, которая образуется в результате слияния правой и левой позвоночной артерий. Лежит в одноименной борозде моста и у переднего его края разделяется на правую и левую задние мозговые артерии, a.а. cerebri posteriores. Ветвями базилярной артерии являются парные артерии: передняя нижняя артерия мозжечка, a.
inferior anterior cerebelli, разветвляющаяся в передней части нижней поверхности мозжечка; артерии моста, аа. pontis, кровоснабжающие мост; верхняя артерия мозжечка, a. cerebelli superior.
Рис. 5. Артериальные анастомозы на основании мозга
Между бассейнами внутренней сонной и подключичной артерий имеется анастомоз, расположенный на основании головного мозга в виде артериального круга большого мозга, circulus arteriosus cerebri [Wilisii]).В его образовании участвуют: a. carotis interna (левая и правая), начальные отделы a.a. cerebri anteriores, a.
communicans anterior, a.a. communicans posteriores и a.а. cerebri posteriors из a. vertebralis (рис.5).На передней поверхности продолговатого мозга конечными отделами обеих позвоночных артерий и начальными отделами обеих передних спинномозговых артерий образуется анастомоз в форме ромба (Захарченко) (рис. 5).
Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, отходит от подключичной артерии, направляется вниз по задней поверхности передней грудной стенки латеральнее края грудины и на уровне VII реберного хряща разветвляется на конечные ветви: мышечно-диафрагмальную, a.musculophrenica, — к диафрагме, и верхнюю надчревную артерии, a.
epigastrica superior,-к мышцам передней брюшной стенки. Внутренняя грудная артерия отдает также мелкие ветви: к вилочковой железе; к соединительной ткани и лимфоузлам средостения; к нижнему отделу трахеи и к главным бронхам; к мышцам груди и молочной железе; перикардодиафрагмальную артерию, a.
pericardiacophrenica, которая сопровождает диафрагмальный нерв и кровоснабжает перикард и диафрагму (рис.2,6).
Рис. 6. Внутренняя грудная артерия и ее ветви
Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis, — толстый ствол, длиной 1,5 см (рис.6). Ствол разветвляется на нижнюю щитовидную, надлопаточную и восходящую шейную артерии. Нижняя щитовидная артерия, a.
thyroidea inferior, направляется к задней поверхности щитовидной железы и отдает также ветви к трахее, пищеводу, глотке, гортани. Надлопаточная артерия, a. suprascapularis, направляется к вырезке лопатки, проходит над поперечной связкой лопатки кровоснабжает дорсальные мышцы лопатки.
Восходящая шейная артерия, a. cervicalis ascendens, кровоснабжает глубокие мышцы шеи и спинной мозг (рис.2,3).
Во втором отделе от подключичной артерии отходит реберно- шейный ствол, truncus costocervicalis. Начавшись в межлестничном пространстве, он сразу делится на глубокую шейную и наивысшую межреберную артерии. Глубокая шейная артерия, a. cervicalis profunda, аправляется к полуостистым мышцам головы и шеи.
Наивысшая межреберная артерия, a. intercostalis suprema, разветвляется в первом и втором межреберных промежутках, кровоснабжают спинной мозг, мягкие ткани задней области шеи и спины.В третьем отделе от подключичной артерии отходит поперечная артерия шеи, a. transversa colli, которая прободает плечевое сплетение, (рис.
6) идет назад и разветвляется в мышцах спины.
Подмышечная артерия
Подмышечная артерия, a. axillaris, является продолжением подключичной артерии и располагается в подмышечной полости. У нижнего края большой грудной мышцы подмышечная артерия продолжается в плечевую артерию (рис.7).
По ходу подмышечной артерии можно выделить три отдела: между наружным краем I ребра и верхним краем малой грудной мышцы, позади малой грудной мышцы, между нижним краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.
В первом отделе от подмышечной артерии отходят: верхняя грудная артерия, a. thoracica superior,- к мышцам двух верхних межреберных промежутков; грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromial, которая кровоснабжает плечевой сустав, акромиально-ключичный сустав, дельтовидную и обе грудные мышцы.
Рис. 7. Подмышечная артерия
Во втором отделе от подмышечной артерии ответвляется латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, которая спускается по поверхности передней зубчатой мышцы, кровоснабжает ее, а также отдает ветви к молочной железе.
В третьем отделе от подмышечной артерии отходят три артерии: а) подлопаточная артерия, a. subscapularis, которая разветвляется на две ветви: огибающую артерию лопатки a. circumflexa scapulae, кровоснабжающую мышцы и кожу лопаточной области спины, и грудоспинную артерию, a.
thoracodorsalis, которая разветвляется в толще широчайшей мышцы спины; б) передняя огибающая артерия плеча, a. circumflexa humeri anterior, огибает спереди шейку плечевой кости и питает близлежащие мышцы и плечевой сустав; в) задняя огибающая артерия плеча, a.
circumflexa humeri posterior проходит через четырехстороннее отверстие, огибает сзади хирургическую шейку плечевой кости и питает близлежащие мышцы и плечевой сустав.
Плечевая артерия
Плечевая артерия, a. brachialis, является продолжением подмышечной артерии (рис.8). Артерия проходит на плече по медиальному краю двуглавой мышцы плеча и на уровне шейки лучевой кости делится на две конечные ветви: лучевую и локтевую артерии. От плечевой артерии отходят ветви: 1. Глубокая артерия плеча, a.
profunda brachii, проходит вместе с лучевым нервом в плече-мышечном канале и спирально огибает заднюю поверхность плечевой кости. На своем протяжении артерия отдает артерии, питающие плечевую кость, дельтовидную мышцу, плечевой сустав, мышцы плеча. Глубокая артерия плеча отдает коллатеральные артерии, a. collateralis radialis et a.
collateralis media, которые участвуют в образовании артериальной сети локтевого сустава (рис.8).
Рис. 8. Ветви плечевой артерии
1 — подмышечная артерия; 2 — верхняя грудная артерия; 3 — грудоакромиальная артерия; 4 — латеральная грудная артерия; 5 — подлопаточная артерия; 6 и 7 — передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость; 8 — плечевая артерия; 9 — глубокая артерия плеча; 10 — верхняя локтевая коллатеральная артерия; 11 — лучевая коллатеральная артерия; 12 — нижняя локтевая коллатеральная артерия; 13 — локтевая артерия; 14 — лучевая артерия; 15 — возвратная локтевая артерия; 16 — возвратная лучевая артерия; 17 — общая межкостная артерия; 18 — передняя межкостная артерия; 19 — задняя межкостная артерия
2. Верхняя локтевая коллатеральная артерия, a.
collateralis ulnaris superior, отходит от плечевой артерии на середине плеча, ложится на заднюю поверхность медиального надмыщелка плеча и участвует в образовании артериальной сети локтевого сустава. 3.
Нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, отходит в нижней трети плеча, ложится на переднюю поверхность медиального надмыщелка плеча и участвует в образовании артериальной сети локтевого сустава.
Лучевая артерия
Лучевая артерия, a. radialis, является непосредственным продолжением плечевой артерии. Лучевая артерия спускается вдоль лучевой кости в лучевой борозде. В нижней трети предплечья артерия лежит только под кожей и фасцией и может быть прижата к лучевой кости для определения пульса (рис.9).
На уровне шиловидного отростка артерия огибает латеральный край запястья, выходит в «анатомическую табакерку», где можно прощупать ее пульсацию, затем выходит на тыл кисти, откуда проникает на ладонь через первый межкостный промежуток.
На ладони артерия поворачивает медиально и участвует в образовании глубокой ладонной дуги, arcus palmaris profundus.
Рис. 9. Артерии предплечья
От лучевой артерии отходят ветви: Лучевая возвратная артерия, a. recurrens radialis, отходит в начале лучевой артерии, и анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией.Поверхностная ладонная ветвь, r. palmaris superficialis, направляется на ладонь, где участвует в образовании поверхностной ладонной дуги.
Ладонная запястная ветвь, r. carpalis palmaris, начинается в дистальном отделе предплечья, анастомозирует с одноименной ветвью локтевой артерии, образуя ладонную лучезапястную сеть (rete carpale palmare).Тыльная запястная ветвь, r.
carpalis dorsalis, начинается на тыльной поверхности кисти, анастомозирует с одноименной ветвью локтевой артерии, образуя вместе с ветвями межкостных артерий тыльную запястную сеть, rete carpale dorsale. Артерия большого пальца кисти, a. princeps pollicis, отходит от лучевой артерии в первом межкостном промежутке.
Эта артерия делится на две конечные ветви, питающие ладонную поверхность большого пальца, и отдает лучевую артерию указательного пальца.
Локтевая артерия
Локтевая артерия, a. ulnaris, спускается в локтевой борозде предплечья до лучезапястного сустава, проходит через локтевой канал запястья на ладонь, где участвует в образовании поверхностной ладонной дуги, arcus palmaris superficialis (рис.9).
От локтевой артерии отходят ветви: Локтевая возвратная артерия, a. recurrens ulnaris, направляется вверх к локтевому суставу и делится на две ветви, участвующие в его кровоснабжении: переднюю и заднюю.
Передняя ветвь анастомозирует с нижней локтевой коллатеральной артерией, а задняя ветвь — с верхней локтевой коллатеральной артерией.
Общая межкостная артерия, a. interossea communis, — короткий ствол, который разветвляется на переднюю и заднюю межкостные артерии.
Передняя межкостная артерия, a. interossea anterior, идет по передней поверхности межкостной мембраны предплечья, и участвует в образовании тыльной лучезапястной сети.
Задняя межкостная артерия, a. interossea posterior, проходит через отверстие в верхней части межкостной мембраны на ее заднюю поверхность и спускается к тыльной лучезапястной сети.
Ладонная запястная ветвь, r. carpalis palmaris, чуть ниже квадратного пронатора и присоединяется к ладонной запястной сети.
Тыльная запястная ветвь, r. carpalis dorsalis, направляется на тыл кисти и присоединяется к тыльной лучезапястной сети.
Глубокая ладонная ветвь, r. palmaris profundus, ответвляется от локтевой артерии у гороховидной кости и соединяется с конечным отделом лучевой артерии, образуя глубокую ладонную дугу.
Артериальные дуги кисти
На ладонной поверхности кисти имеются две ладонные дуги: поверхностная и глубокая. Поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образована локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. Поверхностная дуга располагается под ладонным апоневрозом, на уровне середины тел пястных костей (рис.10).
От выпуклой поверхности дуги отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии, аа.
digitales palmares communes, три из которых идут во втором, третьем и четвертом межпальцевых промежутках, а четвертая — вдоль локтевой стороны мизинца.
На уровне межпальцевых складок артерии разделяются на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae, кровоснабжающие обращенные друг к другу поверхности II-V пальцев.
Глубокая ладонная дуга, arcus palmaris profundus, образована конечным отделом лучевой артерии и глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. Глубокая дуга располагается на уровне оснований II-V пястных костей под сухожилиями сгибателей пальцев. От глубокой ладонной дуги отходят три ладонные пястные артерии, аа. metacarpales palmares, впадающие в общие ладонные пальцевые артерии.
Рис. 10. Артериальные дуги кисти. А-поверхностная дуга. Б-глубокая дуга
Тыльная поверхность кисти кровоснабжается из тыльной запястной сети, rete carpale dorsale. От сети в дистальном направлении отходят четыре тыльные пястные артерии, аа.
metacarpales dorsales, которые делятся на две тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales, к II-V пальцам.
Тыльные пястные артерии соединяются с ладонными пястными артериями через межкостные промежутки с помощью прободающих ветвей (rr. perforantes).
Флегмона подтрапециевидного пространства. Глубокие флегмоны лопаточной области
15626
Флегмоны подтрапециевидного пространства под трапециевидной и ромбовидной мышцами, между позвоночником и внутренним краем лопатки являются, как правило, вторичными. Это параоссальные флегмоны при остеомиелите позвоночного края лопатки, реже метастатические гнойные очаги при сепсисе, нагноившиеся гематомы или гнойные затеки при нагноившихся ранах. Флегмона такой локализации специфических клинических признаков не имеет. Общие проявления выражаются в лихорадке, признаках гнойной интоксикации. Больных беспокоит боль в спине, которая усиливается при движениях, повороте туловища, при поднимании руки кверху. Скопление гноя под массивом мышц может обусловить болезненность пальпации мышц между лопаткой и позвоночником. Лишь в запущенных случаях возможно вовлечение в процесс трапециевидной мышцы, что проявляется плотным болезненным инфильтратом. При рентгенологическом исследовании можно определить деструкцию, секвестрацию позвоночного края лопатки. При УЗИ определяют жидкостное образование в глубине тканей между лопаткой и позвоночником. Пункция позволяет получить гной и установить место разреза для вскрытия абсцесса. Флегмону вскрывают вертикальным разрезом между позвоночником и лопаткой. Удаляют гной и обследуют полость абсцесса. Лишенный надкостницы, узурированный край лопатки говорит об остеомиелите. При остром остеомиелите, осложнившемся параоссальной флегмоной, оперативное вмешательство заканчивается дренированием гнойника. В последующем при формировании секвестров, в холодном периоде хронического остеомиелита выполняют радикальную операцию — остеонекрэктомию. В области лопатки в соответствующих костно-фасциальных клетчаточных пространствах различают надостную, полостную и подлопаточную глубокие флегмоны. Как правило, эти флегмоны вторичные, являются осложнением остеомиелита лопатки, следствием нагноения ран, глубокой гематомы, метастазов инфекции при сепсисе. Клинические проявления глубоких флегмон лопаточной области при остеомиелите лопатки соответствуют острому или обострению хронического остеомиелита. Параоссальные флегмоны соответствуют локализации гнойного процесса в лопатке. При нагноившихся ранах в области лопатки после первичной хирургической обработки ухудшение состояния больных, общие признаки гнойного воспаления, присоединение сильных болей, выраженная болезненность при пальпации, движениях руки подозрительны в отношении развития гнойного процесса в глубине тканей. При осмотре раны можно отметить гиперемию, отечность окружающих тканей, выраженную болезненность, просачивание экссудата или гноя между швами. Указанных признаков гнойного осложнения в ране может и не быть, если нагноение развивается в глубине раны. Следует отметить резко выраженный болевой синдром при нагноении в замкнутых костно-фасциальных пространствах (надостное, подостное, подлопаточное пространства). Боли постоянные, усиливаются при попытках движения рукой, особенно при попытке ее отведения. Важна оценка общих признаков воспаления в динамике. Нарастание клинических и лабораторных признаков гнойного воспаления указывает на прогрессирование воспаления в ране, прорыв поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани. Специальные инструментальные исследования — рентгенография, УЗИ — дают порой важную информацию о деструкции лопатки, поднадкостничном скоплении жидкости или жидкостном образовании в фасциальном ложе. При нагноении раны и подозрении на развитие глубокой флегмоны лопаточной области с раны снимают швы частично или полностью, проводят ревизию раны, ее глубоких слоев. Иногда снимают и глубокие швы. Нагноение раны служит показанием для ее полного раскрытия и обработки.
При абсцессе, флегмоне надостной ямки разрез проходит параллельно и несколько выше ости лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, трапециевидную мышцу.
Надостную фасцию рассекают параллельно ости лопатки и вскрывают надостное костно-фасциальное ложе.
Флегмоны, абсцессы локализуются в клетчаточном пространстве под мышцей, поэтому подостную мышцу осторожно отделяют от ости лопатки распатором и вскрывают гнойник. Его полость промывают и дренируют.
Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон костно-фасциальных пространств лопаточной области: 1 — подтрапециевидная флегмона; 2 — надостная флегмона; 3 — подостная флегмона Флегмону подостной ямки вскрывают разрезом параллельно наружному (аксиллярному) краю лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, подостную фасцию, по ходу волокон расслаивают подостную мышцу, проникают в подостное клетчаточное пространство, удаляют гной и дренируют полость. Подостную остеомиелитическую флегмону у позвоночного края лопатки вскрывают разрезом параллельно внутреннему краю лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, отводят трапециевидную мышцу кнутри и рассекают вертикальным разрезом подостную фасцию, отслаивают распатором подостную мышцу от позвоночного края лопатки, вскрывают подостное клетчаточное пространство. Подлопаточную флегмону вскрывают разрезом над подостной ямкой лопатки, как при вскрытии абсцесса, флегмоны подостной ямки. Края раны разводят крючками, долотом трепанируют лопатку. Отверстие расширяют до размеров, необходимых для обследования пальцем и дренирования полости гнойника. Гной удаляют и через отверстие в лопатке проводят к полости гнойника дренажную трубку, которую фиксируют к краю разреза кожи. Флегмоны предлопаточного пространства. Глубокие флегмоны под лопаткой, в основном являются следствием распространения гнойно-воспалительного процесса из подмышечной ямки. Это наиболее частый затек гноя при подмышечной флегмоне. В исключительно редких случаях инфекция заносится гематогенным путем. Это также может быть параоссальная флегмона как следствие остеомиелита ребер или лопатки. При гнойном затеке из подмышечной впадины после вскрытия подмышечной флегмоны дренируют предлопаточное пространство. При первичной флегмоне ее вскрывают, минуя подмышечную ямку. 
Разрезы, применяемые для вскрытия предлопаточного пространства и резекции лопатки: 1 — разрез по Войно-Ясенецкому; 2 — разрез по Созон-Ярошевичу; 3 — место трепанации лопатки; 4 — разрез для резекции лопатки Вскрытие предлопаточного пространства по Созон-Ярошевичу. Горизонтальный разрез кожи проходит на 2 см выше угла лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию спины, широчайшую мышцу спины оттягивают книзу, трапециевидную — кнутри и обнажают угол лопатки. 
Вскрытие предлопаточной флегмоны по Созон-Ярошевичу: 1 — трапециевидная мышца; 2 — передняя зубчатая мышца; 3 — широчайшая мышца спины По ходу разреза рассекают фасциальный узел у нижнего угла лопатки, крючком приподнимают угол лопатки кверху и проникают в предлопаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют затеки. При вторичной флегмоне предлопаточного пространства (гнойный затек из подмышечной ямки) этот доступ используют для дополнительного дренирования после вскрытия подмышечной ямки. В.К. Гостищев
Опубликовал Константин Моканов
- Грамположительные кокки При рассмотрении клинического значения отдельных групп микроорганизмов будет использована их наиболее распространенная фенотипическая классификация. Будут рас… Инфекционные заболевания
- Гнойные заболевания легких. Острый абсцесс легкого Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани. Абсцесс легког�… Инфекционные заболевания
- Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства. Лечение До внедрения антибиотиков большинству больных с острыми воспалительными процессами в забрюшинной клетчаточном пространстве проводили оперативное лечение. Рано … Инфекционные заболевания
- Синдром системной воспалительной реакции Понятие «синдром системной воспалительной реакции» лишь немногим более 10 лет используется в медицинской науке и практике для обозначения общих изменений в �… Инфекционные заболевания
- Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis)… Инфекционные заболевания
- Инфицированный панкреонекроз. Ранние гнойные осложнения Деструктивный панкреатит — ограниченный или распространенный некроз поджелудочной железы, при котором в процесс часто вовлекается парапанкреатическая, паракол�… Инфекционные заболевания
- Сепсис. Лечение Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммун�… Инфекционные заболевания
Топография над- и подостного пространств лопатки
Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления fascia supraspinata к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare.
Снизу оно замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточное пространство. Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a., v. et n.
suprascapulares.
Подостное костно-фиброзное пространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки. Содержимым ложа являются m. infraspinatus, m.
teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же входят ветви r. profundus a. transversae colli, прободая собственную фасцию у медиального края лопатки.
Артерия, огибающая лопатку, на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию, но у латерального края лопатки.
Ветви перечисленных трёх артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг.
При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее) места отхождения от неё подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности.
Подробнее об этом сказано в разделе «Коллатеральное кровообращение в областях надплечья».
От угла лопатки и нижней половины её латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. Её верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы; между ними образуется щель.
На середине протяжения большой круглой мышцы её пересекает сзади сухожилие длинной головки трёхглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу.
Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела: медиальный(трёхстороннее отверстие) и латеральный(четырёхстороннее отверстие,находящееся в пределах дельтовидной области) (рис. 2.8).
| Рис. 2.8. Подфасциальные образования лопаточной области. Надостное и подостное пространства. 1 – acromion; 2 – a. suprascapularis; 3 – n. suprascapularis; 4 – lig. transversum scapulae superius; 5 – m. supraspinatus; 6 – spina scapulae; 7 – m. infraspinatus; 8 — a. circumflexa scapulae; 9 – foramen trilaterum; 10 — m. teres major; 11 – angulus inferior scapulae; 12 – m. triceps brachii, caput longum; 13 — m. triceps brachii, caput laterale; 14 – n. radialis et a. profunda brachii; 15 – n. cutaneus brachii lateralis superior; 16 — foramen quadrilaterum; 17 — a. circumflexa humeri posterior; 18 — n. axillaris; 19 – collum chirurgicum humeri; 20 — m. teres minor; 21 – m. deltoideus; 22 — m. infraspinatus, tendo; 23 — lig. transversum scapulae inferius. |
Краями трёхстороннего отверстиясо стороны лопатки являются снизу — большая круглая мышца, сверху — малая круглая, а с латеральной стороны — сухожилие длинной головки трёхглавой мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a. circumflexa scapulae. Далее она прободает фасциальный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах подостной ямки.
Следующий слой —лопатка (scapula).
Подлопаточное пространство. М. subscapularis располагается на передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе, образованном сращением подлопаточной фасции с краями лопатки.
Подлопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие, направляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы плечевого сустава.
Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого сустава.
Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточного пространства, являющегося продолжением подмышечного пространства в дорсальном направлении. Передней стенкой этого пространства является передняя зубчатая мышца, покрытая собственной фасцией, fascia thoracica.
Топография дельтовидной и лопаточной области. Распространение гноя по клетчатке. Лопаточный артериальный круг
Лопаточная область.
Область заключает в себе мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки. Лопаточная ость делит эту поверхность на две ямки: надостную и подостную.
Под покровами и тонкой собственной фасцией спины лежат m. trapezius и т. latissimus dorsi. Они покрывают собой не всю лопатку: наружная часть подостной ямки остается свободной от поверхностных мышц.
Под трапециевидной мышцей и широкой мышцей спины находятся плотные апоневротические листки над- и подостной фасции (fascia supra- и infraspinata), которые вместе с задней поверхностью лопатки образуют костно-фиброзные ложа, заполненные мышцами и небольшим количеством клетчатки. В надостиом ложе находится m. supraspinatus, в подосгном — m. infraspinatus. OT наружного края лопатки начинается m. teres minor, a or нижнего угла ее — m. teres major.
В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка. Один из них составляют a. suprascapularis, сопровождающие ее вены и п. suprascapularis, иннервирующий надостную и полостную мышцы.
Сосуды и нерв располагаются сначала под надостпой мышцей, а затем, обогнув свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе.
Здесь надлопаточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии, огибающей лопатку (f. circumflexa scapulae).
Другой сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a. transversae colli), однотипных вен и тыльного нерва лопатки (п. dorsalis scapulae), которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки.
Артерия принимает участие в образовании лопаточного анастомотического артериального круга, расположенного непосредственно на кости в подостной ямке.
Анастомозы перечисленных артерий играют значительную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной артерии.
Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются с клетчаточными пространствами соседних областей. В верхнем отделе лопаточной области клетчаточное пространство между m. trapezius и т. supraspinatus сообщается с таковым наружного шейного треугольника.
Вблизи шейки лопатки надостная и полостная фасции значительно истончаются, и здесь клетчатка надостного и подостного ложа сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства.
По ходу vasa circumflexa scapuke клетчатка подостного ложа сообщается с клетчаткой подмышечной области.
Дельтовидная область.
Дельтовидная область соответствует месту расположения дельтовидной мышцы и плечевого сустава. Мышца придает области округлую форму и покрывает снаружи плечевой сустав.
Собственная фасция дельтовидной области образует влагалище для дельтовидной мышцы, причем от фасции вдут к мышце многочисленные отростки, проникающие в глубину между ее пучками.
Глубже дельтовидной мышцы, между ней и плечевой костью, имеется клетчаточное поддельтовидное пространство (spatium subdeltoideum), в котором, помимо клетчатки, располагаются сухожилия мышц,прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы.
Подмышечный нерв (п. axillaris — из сегментов С7—Cj), содержащий двигательные волокна для дельтовидной мышцы, переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, откуда направляется в сопровождении vasa circumflexa humeri posteriora, огибая сзади наперед хирургическую .шейку плечевой кости. N. axillaris дает также ветви к плечевому суставу и коже.
Кроме задней, в поддельтовидное пространство проходит аналогичная передняя ветвь подмышечной артерии — a. circumflexa humeri anterior.
Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается по ходу сосудисто-нервного пучка с клетчаткой подмышечной области, я по ходу клетчатки, сопровождающей сухожилия надостной и полостной мышцы, — с одноименными кожно фиброзными ложами лопаточной области. При флегмоне поддельтовидного пространства гной достигает дельтовидно-грудной борозды и здесь приближается к покровам.
Топография дельтовидной области плечевой сустав
Дельтовидная область, regio deltoidea. Область соответствует месту расположения m. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости. Граница: верхняя идет по линии начала m.
deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети лопаточной ости, нижняя проходит по условной горизонтальной линии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus. На середине заднего края m.
deltoideus проецируется место выхода из-под нее в подкожную клетчатку верхнего латерального кожного нерва плеча, n. сutaneus brachii lateralis superior (ветвь n. axillaris). Кожа толстая, малоподвижная. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculares и n. cutaneus brachii lateralis superior.
Поверхностный и глубокий листки собственной фасции образуют футляр m. deltoideus. В sulcus deltoideopectoralis, образованной передним краем m. deltoideus и верхним краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.
Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространство.
В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior с сопровождающими венами. N. axillaris, ветвь плечевого сплетения, располагается проксимально от сопровождающих его сосудов. A. circumflexa humeri posterior в поддельтовидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior.
Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости.
Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей волокнисто-хрящевую структуру.
Узкая суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы.
Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками, которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale.
Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. Deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor.
Синовиальная оболочка образует recessus axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи- лия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis.
Венозный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии.
Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis.
Пункция плечевого сустава. Операцию производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава может быть произведена спереди, снаружи и сзади.
Загрузка...
