Признаки обострения ХОБЛ. Исходы и причины смерти при ХОБЛ.

  • Что это такое? 
  • Эпизод в течение болезни, который сопровождается острым усилением симптомов болезни. 
  • Критерии обострения: усиление одышки и/или увеличение количества мокроты и/или изменение цвета мокроты.
  • Каковы причины обострения?

Как правило, это респираторная инфекция, вирусно-бактериальная или бактериальная. Есть и более редкие, неинфекционные причины обострения.

Опасно ли обострение?

Да, к сожалению, опасно. Каждый эпизод приводит к «откату» легочной функции, иногда к необратимому.

Какие варианты обострения могут быть?

Выделяют три типа обострения, четких критериев тяжести нет. В целом можно ориентироваться на критерии обострения: одышка, количество мокроты и цвет мокроты. При наличии трех критериев можно говорить о тяжелом обострении, при наличии двух о средне-тяжелом, при наличии одного критерия о легком обострении.

Существует еще одна классификация обострений:

  1. Легкое обострение — требуются только такие препараты, как сальбутамол, фенотерол и/или ипратропия бромид (короткодействующие бронходилятаторы)
  2. Средне-тяжелое обострение — требуются бронходилятаторы и антибиотики, возможно, системные кортикостероиды
  3. Тяжелое обострение — пациенту требуется госпитализация или эпизод обострения сопровождается острой дыхательной недостаточностью.

Какие показания для госпитализации пациента?

  1. Резко нарастающая одышка или одышка в покое, высокая частота дыхания, снижение сатурации, сонливость, «загруженность».
  2. Острая дыхательная недостаточность.
  3. Новые симптомы (например, цианоз или отеки).
  4. Отсутствие ответа на ранее проводимую терапию.
  5. Сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, эпизод аритмии).
  6. Невозможность проведения терапии на дому.

Как разделяются пациенты, поступившие в стационар?

  1. Нет дыхательной недостаточности: ЧДД 20-30 в минуту, без использования вспомогательной дыхательной мускулатуры, нет нарушения сознания, гипоксемия корригируется при FiO2 28-35%, нормальный уровень PaCO2.
  2. Острая дыхательная недостаточность — нежизнеугрожающая: ЧДД >30, использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, нет нарушения сознания, гипоксемия корригируется при FiO 28-35%. Повышение уровня PaCO2 или уровень PaCO2 50-60 мм рт. ст.
  3. Острая дыхательная недостаточность — жизнеугрожающая: ЧДД>30, использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, изменение сознания, гипоксемия не корригируется при FiO2 > 40, повышение PaCO2 > 60 мм рт. ст., респираторный ацидоз с pH < 7,25.

Как лечить тяжелое обострение ХОБЛ?

  1. Оценить симптомы, данные рентгенографии и КЩС анализа крови.
  2. Начать кислородотерапию, оценить газы крови из артерии и/или вены, мониторировать сатурацию.
  3. Бронходилятаторы (БД): увеличить дозу/частоту использования БД короткого действия, использовать комбинации бета2-агонистов и м-холинолитиков, при стабилизации перейти на БД длительного действия, использовать спейсер/небулайзер.
  4. Рассмотреть вопрос использования системных гормонов.
  5. Рассмотреть вопрос назначения антибиотиков (при признаках бак. инфекций).
  6. Рассмотреть вопрос использования неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ).
  7. Кроме этого: следить за водным балансом, проводить профилактику венозных тромбозов, лечить сопутствующие заболевания.

Какие показания для госпитализации в реанимацию (ОРИТ)?

  1. Тяжелая одышка не проходит, несмотря на терапию.
  2. Ухудшение уровня сознания.
  3. Ухудшение оксигенации (PaO2 < 40 мм рт. ст.) и/или ацидоза (45 мм рт. ст.
  4. Тяжелая одышка, признаки усталости дыхательной мускулатуры, увеличение работы дыхания.
  5. Гипоксемия сохраняется, несмотря на килородотерапию.

Какие показания для проведения ИВЛ?

  1. Непереносимость НИВЛ или неэффективность НИВЛ.
  2. Остановка дыхания и/или кровообращения.
  3. Снижение уровня сознания, и/или психомоторное возбуждение, которое не контролируется седацией.
  4. Аспирация и рвота.
  5. Невозможность откашливать мокроту.
  6. Гемодинамическая нестабильность, нет ответа на инфузионную терапию или вазопрессоры.
  7. Желудочковые и тяжелые наджелудочковые аритмии. 
  8. Жизнеугрожающая гипоксемия.

Профилактика обострений:

  1. Использование бронходилятаторов длительного действия, ингаляционные кортикостероиды по показаниям.
  2. Рофлумиласт.
  3. Вакцинация, длительный прием макролидов.
  4. Прием мукорегуляторов.
  5. Отказ от курения, легочная реабилитация, хирургическая редукция объема легких.

Штабницкий Василий Андреевич

Записаться

Хобл – одна из четырех самых распространенных причин смерти в мире

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является сегодня глобальной проблемой в медицине. Врачи разных специальностей вовлечены в процесс ведения этой категории больных ввиду того, что они зачастую имеют несколько серьезных сопутствующих заболеваний.

Оценить распространенность заболевания в популяции сложно, поскольку оно относится к числу состояний, которые не являются обязательными для заявления о каждом отдельно выявленном случае и не требует постановки пациента на учет.

Распространенность ХОБЛ выявляется по числу обращений за медицинской помощью, как правило, это уже пациенты с тяжелым и крайне тяжелым состоянием, сообщил д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Александр Синопальников.

Результаты масштабных международных многоцентровых исследований BOLD и PLATINO свидетельствуют, что распространенность ХОБЛ в мире достигает 600 млн человек.

«12 регионов РФ участвовали в глобальном эпидемиологическом исследовании GARD. Количество заполненных вопросников составило 7 164 человека, средний возраст 43,4 года, 57,2% женщин. Оказалось, что среди обследуемых 21,8% имели фиксированное ограничение воздушного потока, что может говорить о ранних признаках наличия ХОБЛ», – привел пример Александр Синопальников.

Согласно данным опроса российских врачей – большинство из них (58%) говорят о том, что в их практике или согласно их представлениям, распространенность ХОБЛ у лиц старше 40 лет составляет порядка 15%¹.

«Эпидемиологические исследования и оценка практикующих медиков одинаково указывают на то, что в наши дни мы переживаем пандемию ХОБЛ, истинные масштабы и последствия которой нам еще предстоит оценить.

Кроме того, данное заболевание относится к числу одной из 4-х самых распространенных причин смерти².

ХОБЛ объединяет в разной степени выраженности три патологических процесса: хронический бронхит, хронический обструктивный бронхиолит и эмфизему легких», – отметил врач.

Существует определенный алгоритм диагностики ХОБЛ, адресованный в первую очередь врачам первичного звена – именно с них начинается процесс диагностики данного заболевания.

Возраст старше 35 лет, статус курения, наличие одного или нескольких симптомов, таких как: одышка при физической нагрузке, хронический кашель, регулярная экспекторация мокроты, частые эпизоды «зимнего бронхита», свистящее дыхание и при этом отсутствие симптомов астмы – основные критерии для начала диагностики.

Читайте также:  Ципрофлоксацин - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 250 мг, 500 мг и 750 мг, капли глазные и ушные 0,3%, раствор для уколов) лекарственного препарата для лечения инфекций у взрослых, детей и при беременности

«Необходимо выполнить спирометрию при подозрении на ХОБЛ, чтобы подтвердить или исключить необратимую/частично обратимую бронхиальную обструкцию. При выявлении заболевания специалист должен назначить поддерживающую терапию, потому что полное излечение невозможно.

Поддерживающая терапия ХОБЛ направлена, прежде всего, на уменьшение выраженности симптомов и снижение риска повторных обострений заболевания. При этом важнейшим условием достижения контроля ХОБЛ является отказ от курения», – подчеркивает профессор Синопальников.

«Курение табака – это ведущий фактор риска развития и прогрессирования ХОБЛ для развитых и развивающихся стран. Отказа от курения табака добиться достаточно сложно. Все проходят этот путь с разной степенью успеха и с разным процентом неудач. При этом отказ от курения – это «золотой стандарт» ведения любого курящего пациента.

Но, к сожалению, он далеко не всегда может быть реализован. В этой связи определенное место как этап в будущем полном отказе от курения может занять стратегия, ставящая своей задачей сокращение соответствующих рисков. И этой стратегией является использование электронных систем нагревания табака, – рассказал Александр Синопальников.

Несмотря на то, что никотин является основным компонентом, который вызывает привыкание, он не является причиной большинства связанных с курением заболеваний. Поэтому устройства, которые доставляют в организм никотин без продуктов горения табака, представляют значительно меньший вред для здоровья.

В Японии проводилось рандомизированное, контролируемое, открытое, многоцентровое исследование влияния на здоровье курильщиков табачных изделий с модифицированным риском.

160 взрослых курильщиков (23–65 лет, курящих более 10 сигарет в день) были рандомизированы в 3 группы: использующих системы нагревания табака с ментоловым вкусом (78 человек), использующих обычные ментоловые сигареты (42 человека) и воздерживающихся от курения (40 человек). За ними наблюдали в течение 5 дней в стационаре и 85 дней в амбулаторных условиях.

Конечные точки исследования включали биомаркеры воздействия вредных и потенциально вредных компонентов и клинически значимые маркеры риска развития заболеваний, связанных с курением.

Полученные результаты показали, что переход на системы нагревания табака был связан с улучшением клинически значимых маркеров риска, связанных с окислительным стрессом, эндотелиальной дисфункцией, метаболизмом липидов, воспалением и функцией легких. Направленность этих изменений в группах, использующих системы нагревания табака и отказавшихся от курения, была сходной и четко отличалась от изменений в группе, курящих обычные сигареты.

По словам д.м.н., профессора кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси Минздрава России Елены Поповой, заболевания, связанные с курением, не ограничиваются только ХОБЛ и хроническим бронхитом – это также буллезная эмфизема легких, бронхоэктазы, легочный фиброз, гистиоцитоз Х³.

«Курение влияет и на длительность заболеваний, и на наличие остаточных явлений после болезни, в том числе и в случаях с коронавирусной инфекцией.

Пациенты даже молодого возраста, которые курят, могут после заболевания сохранять симптомы кашля, потливости, одышки, тяжело переносят физическую нагрузку.

Одно из редких заболеваний, вызванное курением – гистиоцитоз Х, имеет следующие характеристики: эозинофильный гранулематоз, системное поражение легких, кожи, скелета, в 6% случаев даже диагностируются опухолевые поражения», – рассказала профессор Попова.

Ольга Попова привела в пример еще одно заболевание у курильщиков с быстрым прогрессированием – идиопатический легочный фиброз (ИЛФ).

Заболевание имеет отличающуюся от других, морфологическую картину: пациент обычно старше 55 лет, курильщик, немотивированная одышка при минимальной физической нагрузке, симптом «барабанных палочек» (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп), двусторонние изменения на обзорной рентгенограмме.

Основные пути лечения пациентов с подобными заболеваниями, по словам профессора, это применение мукоактивных препаратов (NAC, растительные препараты); небулизированных и парентеральных противовоспалительных препаратов; антибактериальных препаратов.

«Очень часто в реальной практике специалисты сталкиваются с необходимостью лечения «острого» кашля у курильщиков. У этой группы больных кашель нередко продолжается более 3-х недель. Приступы кашля могут провоцироваться любыми раздражающими факторами: низкой температурой, резкими запахами, табачным дымом.

Если кашель невозможно контролировать указанными выше средствами, если он усугубляется кровохарканьем, сильными болями в грудной клетке, одышкой, высокой лихорадкой, снижением массы тела, то такого больного надо дообследовать, исключить все возможные причины кашля, и госпитализировать», – отметила профессор Попова.

Отмену табака пациенту порой сложно заменить, объясняет врач. Помимо привычки, курение зачастую связано с выделением достаточного количества мокроты, что облегчает состояние. Часто такие пациенты говорят, что им «необходимо покурить, чтобы отошла мокрота».

«При отказе от курения может наступить синдром отмены. Тут важно переключиться на рациональное питание, физическую активность, саморазвитие, следовать стратегии снижения вреда.

В случае невозможности полного отказа от вредной привычки, можно попробовать использовать альтернативные никотинсодержащие продукты, такие как электронные системы нагревания табака (ЭСНТ).

При нагревании табака уменьшается количество выделяемых вредных веществ, в отличии от горения табака в обычных сигаретах», – подчеркнула профессор.

Читайте также:  Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Классификация синдрома двс.

¹  Z Aisanov et al Int J COD 2012; 7:1-12 ²  https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd) ³  Гистиоцитоз Х – заболевание, при котором патологические иммунные клетки, гистиоциты, и эозинофилы активно размножаются, особенно в лёгких и костях, что вызывает формирование рубцовой ткани. У взрослых обычно проявляется после четвертого десятилетия жизни.

Внезапная сердечная смерть у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ, Саратов

В статье приводится обзор данных по проблеме внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Крупные популяционные исследования свидетельствуют, что у пациентов с ХОБЛ риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2—3 раза выше, чем в общей популяции.

Заболеваемость ХОБЛ и ишемической болезнью сердца (ИБС) прогрессивно увеличивается с возрастом, и в клинической практике у пациентов старше 40 лет наблюдается частое сочетание ХОБЛ и ИБС. По данным опубликованного в 2015 г.

популяционного исследования, ХОБЛ связана с повышенным риском ВСС, особенно у пациентов с частыми обострениями в течение 5 лет после уcтановления диагноза.

К группе риска ВСС относятся пациенты с сочетанием ХОБЛ и ССЗ (инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, нарушения ритма), пациенты с тяжелым течением ХОБЛ, имеющие фенотип частых обострений респираторного заболевания. Одной из основных причин, которая может лежать в основе ВСС, является развитие нарушений ритма сердца.

По результатам суточного мониторирования электрокардиограммы, преобладание наджелудочковых аритмий (в том числе фибрилляции предсердий) при ХОБЛ отмечают большинство исследователей. Желудочковые нарушения ритма регистрировались преимущественно у 80% больных с ХОБЛ, перенесших обширные инфаркты миокарда.

Патогенез развития аритмий у больных ХОБЛ носит многофакторный характер. Целенаправленное выявление коморбидности позволило бы учитывать индивидуальные особенности при выборе фармакотерапии. У пациентов с ХОБЛ и высоким риском ВСС необходимо ограничивать частое применение бронхолитиков, особенно короткого действия, метилксантинов, препаратов, способных удлинять интервал QT.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одна из главных причин заболеваемости и смертности в современном обществе, которая представляет значительную экономическую и социальную проблему.

За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости и смертности от ХОБЛ в большинстве стран мира. Если в 1990 г. ХОБЛ занимала 6-е место среди причин смерти, в 2000 г. — 4-е место, то к 2020 г.

ожидается, что ХОБЛ будет находиться на 3-м месте среди основных причин смерти [1, 2].

ХОБЛ — заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ. Традиционно ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких.

Под внезапной смертью понимают ненасильственную смерть, наступившую моментально или в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного [3]. Внезапная сердечная смерть (ВСС) составляет значительную часть смертности от сердечно-сосудистых причин в мире.

Согласно данным, полученным при проведении суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), у пациентов, умерших внезапно, в 85% случаев механизмами развития ВСС являются желудочковые тахиаритмии — желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков с последующим развитием асистолии. Оставшиеся 15% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии [3].

Развитие острой левожелудочковой недостаточности на фоне аритмии сопровождается нарушениями как системной, так и регионарной гемодинамики, прежде всего со стороны центральной нервной системы. В результате могут возникнуть необратимые изменения в жизненно важных органах, приводящие к летальному исходу.

Поэтому ключевыми в клинической интерпретации злокачественного течения любой аритмии следует считать возникновение обморока, предобморока, головокружения, артериальной гипотензии, прогрессирование сердечной недостаточности, стенокардию.

Пусковыми факторами развития фатальных аритмий могут являться изменения тонуса вегетативной нервной системы, физическая нагрузка, прием некоторых лекарственных средств, электролитные нарушения, токсические воздействия, гипоксия.

Вероятность ВСС у лиц со структурной патологией сердца в течение года в 7,5 раза выше, чем у пациентов без структурной патологии сердца [3]. Среди заболеваний сердца основной причиной ВСС является ишемическая болезнь сердца (ИБС), на долю которой приходится до 80% всех случаев.

Согласно диагнозам, зарегистрированным в медицинских свидетельствах о смерти, частота ВСС на фоне ИБС составила в мужской популяции 156 случаев на 100 000 мужского населения в год [4]. Прослеживается отчетливая взаимосвязь между частотой ВСС и возрастом, полом и распространенностью ИБС [3].

В 80—85% случаев ВСС ассоциирована с ИБС, причем более половины из них связано с острым нарушением коронарного кровообращения [5]. Абсолютное число случаев ВСС больше у мужчин и увеличивается пропорционально возрасту в популяции, однако доля ВСС в структуре общей смертности максимальна у лиц в возрасте 35—44 лет [5].

В этом же исследовании было показано, что в 80% случаев смерть наступает в домашних условиях, еще в 15% — на улице или в публичном месте. Более чем в 1/3 случаев смерть наступает без свидетелей.

Таким образом, лишь незначительное число пациентов умирают в присутствии медицинских работников и теоретически имеют больше шансов на успешные реанимационные мероприятия и выживание. Эти данные приводят к выводу, что основные мероприятия должны быть сконцентрированы на выявлении групп повышенного риска ВСС и проведении профилактических мероприятий [3].

Читайте также:  Дорипрекс - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (уколы в ампулах для инъекций в порошке для приготовления раствора 500 мг) антибиотика для лечения пневмонии, пиелонефрита и других инфекций у взрослых, детей и при беременности

К основным факторам риска относятся эпизод остановки сердечно-сосудистой деятельности вследствие верифицированной тахикардии, фибрилляции желудочков или трепетания желудочков («сердечный арест») в анамнезе или гемодинамически значимая устойчивая желудочковая тахикардия, анамнез инфаркта миокарда (ИМ), эпизоды синкопе, выявленная при инструментальном обследовании систолическая дисфункция, сопровождающаяся снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 40%, желудочковая экстрасистолия или эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии. При наличии у конкретного больного основных факторов риска существует высокая или умеренная вероятность рецидива злокачественных желудочковых нарушений ритма с развитием острой сердечной недостаточности и в конечном итоге ВСС. К второстепенным факторам риска относятся гипертрофия миокарда ЛЖ, артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, избыточная масса тела, увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), гиперсимпатикотония и др. [3].

В последние годы широко обсуждаются механизмы тесной ассоциации ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, развивается в большинстве случаев после 40 лет, как правило…

Кароли Н.А., Ребров А.П.

«Осторожно, бронхи закрываются», или что такое ХОБЛ

Не секрет, что бронхи и легкие контактируют с воздухом «напрямую», ежесекундно «отбиваясь» от тысяч токсических или абразивных частиц воздуха. Разумеется, некая система очистки все же существует, однако ее возможности не безграничны.

«Система очистки» не всесильна

ХОБЛ, или хроническая обструктивная болезнь легких, больше известна как хронический бронхит и эмфизема.

По данным ВОЗ, от патологии страдает около 250 млн человек по всему миру. При этом в развитых странах основной причиной считают курение, а в государствах «третьего мира» — дым от твердого топлива (дрова или уголь) для приготовления пищи.

  • Свою роль оказывают и токсичные выбросы производств, общая запыленность воздуха и даже «атмосфера» в помещении.
  • Но решающее значение имеет не само качество воздуха, а частота и интенсивность его влияния.
  • Редкое воздействие сигаретного дыма, очевидно, не способно спровоцировать серьезные изменения, ведь воспаление единичных клеток быстро проходит, а на смену «погибшим» — приходят новые.
  • «Поверхностное» обновление клеток бронхов происходит примерно каждые 2-3 недели, а полная «реставрация» — в течение года.
  • Однако если агрессия происходит на регулярной основе, воспаление приобретает хронический характер.

Когда защита работает «против»

Любое агрессивное воздействие на клетки бронхов сопровождается рядом защитных реакций: кашель, выделение мокроты и привлечение в очаг иммунных клеток (воспаление).

В случае хронического влияния, чрезмерная секреция слизи приводят к накоплению мокроты, а повреждение эпителия – к нарушению ее продвижения «на выход». Кашель становится непродуктивным, а мокрота скапливается в бронхах, механически сужая их просвет.

Влияние медиаторов воспаления провоцирует спазм бронхов и бронхиол. Что, в норме, также является элементом защиты, «закрывающим» дорогу вредным веществам в дыхательные пути. Но при длительной реализации – приводит к значимым нарушениям дыхания.

А разрушение эластической ткани бронхов и легких под действием собственных, чрезмерно активных, ферментов, приводит к ограничению их нормального расширения и сужения при дыхании, «перерастяжению» легких, и субъективно ощущается как одышка.

ХОБЛ — угроза жизни

Согласно статистическим данным, ХОБЛ занимает лидирующие позиции в общей структуре причин смертности.

Дело в том, что заболевание развивается удивительно медленно, и чаще дает о себе знать после десятков лет влияния негативных факторов. Как, например, ХОБЛ курильщиков, получающий статус угрозы для жизни только спустя 30-40 лет курения. То есть в среднем к 50 и более годам пациента, когда чаще всего и выявляют заболевание.

Нарастающая одышка, сначала появляющаяся при движении, а затем и в покое провоцирует осложнения на сердце и общее кислородное голодание, особо значимое для мозга. Скопление мокроты – присоединение инфекций. А хроническое воспаление в таких быстро обновляющихся клетках, как эпителий бронхов, — значимо увеличивает риск онкологии.

Таким образом, причиной летального исхода при ХОБЛ может стать не только непосредственно легочная, но и сердечная недостаточность, а также рак.

А среди более легких «побочных эффектов» заболевания – истощение, хроническая усталость, снижение мыслительных способностей, головные боли и другие патологии.

Диагностика

Диагноз ХОБЛ можно установить только на основании рентгена легких (или КТ), а также их функционального исследования (определение емкости и объема).

В качестве дополнительных способов диагностики может применяться анализ крови на альфа-1-антитрипсин.

Генетически обусловленная недостаточность этого фермента провоцирует разрушение эластической ткани легких даже у некурящих людей и в, отличие от ХОБЛ, в любом возрасте. И поэтому анализ чаще назначается, если пациент моложе 40 лет жалуется на хрипы, хронический кашель, тяжелую одышку после физических нагрузок, но при этом не курит и не подвергается хроническому воздействию пыли.

Дефицит антитрипсина также указывает на высокий риск развития ХОБЛ в будущем, даже если в настоящий момент никаких симптомов не наблюдается. Поэтому анализ можно использовать как достоверный прогностический маркер.

*ЗА ДИАГНОСТИКОЙ И ЛЕЧЕНИЕМ ОБРАТИТЕСЬ К ВРАЧУ

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector