Раневые инфекции. Хирургические инфекции.

1

Золотарев Н.А. 1

Матвеев А.С. 1

Алексеева В.А. 1
1 Медицинский институт Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова

1. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции.// Под ред. Савельева В.С., Гельфанда Б.Р., Белоцерковского Б.З. и соавт.- М., 2003 2.

A preliminary report of the Steering Group of the Second National Prevalence Survey. National prevalence survey of hospital – acguired infections. J Hosp Infect 1993; 24: 69-76.
3. Bergogn-Berezin E., Decre D., Joly-Guillou M.-L. Opportunistic nosocomial multiply resistant bacterial infections their treatment and prevention.

J Antimicrob Chemother 1993; 32 Suppl A: 39-47.
4. Hierzholzer W.J., Zervos M.J.. Bacterial Infections of Humans. In: A.S. Evans, P.S. Brachman editors. Epidemiology and Control. 2nd ed. 1991. p. 467-497.
5. Page C.P., Bohnen J.M.A., Fletcher J.R. et al. Antimicrobial Prophylaxis for Surgical Wounds: Guidelines for Clinical Care.

Arch Surg 1993; 128: 79-88.
6. Scott L.J. Eravacycline: A Review in Complicated Intra-Abdominal Infections. Drugs. 2019 Feb 20. doi: 10.1007/s40265-019-01067-3.
7. van Duin D, Lok JJ, Earley M, Cober E, Richter SS, Perez F, et al. Colistin versus ceftazidime-avibactam in the treatment of infections due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae.

Clin Infect Dis. 2018; 66 (2): 163-171.

Нозокомиальные инфекции (НИ) остается частым и серьезным осложнением у больных отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

Присоединение госпитальной флоры ухудшает прогноз, увеличивает длительность и стоимость лечения, способствует распространению в стационаре высокорезистентных штаммов, что резко снижает эффективность антибактериальной терапии и повышает летальность до 30-40% [1, 2, 3].

Среди всех штаммов НИ, около 30% регистрируется с хирургических, ожоговых и травматических ран, а на долю послеоперационных ран приходится от 15% до 25% случаев внутрибольничной флоры [1, 4].

При этом прослеживается четкая зависимость частоты НИ от вида хирургических вмешательств: при «чистых» НИ составляет 1,5-6,9%, «условно-чистых» — 7,8-11,7%, «контаминированных» — 12,9-17% и при «грязных» — 10-40% [5, 6, 7].

Указанные факты объясняют остроту проблемы НИ, необходимость мониторинга структуры госпитальной флоры конкретного стационара и их резистентности к антибактериальным препаратам.

Целью данного исследования: изучение этиологической структуры и резистентности к антибиотикам возбудителей нозокомиальной раневой инфекции в ОАРИТ.

Методы и материалы. Исследование проведено у 89 пациентов с нозокомиальной раневой инфекцией, госпитализированных в отделении анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (ОАРИТ) Республиканской больницы №2 – Центра экстренной медицинской помощи (РБ№2-ЦЭМП) г. Якутска Республики Саха (Якутия).

Возраст больных варьировал от 22 до 84 лет, мужчины составили 70,8% (63 больных) и женщины — 29,2% (26 пациенток). Все пациенты находились в отделении более 48 часов.

Основными нозологическими единицами были перитониты при абдоминальных катастрофах, осложненные сепсисом и септическим шоком, ожоговая болезнь, заболевания ЦНС с нарушениями трофики и целостности кожи и т.д.

В исследование включено 192 биологического материала (мазки из раны, отделяемое из плевральной полости и дренажей, желчь, перитонеальный экссудат, содержимое сальниковой сумки и забрюшинного пространства) с проведением микробиологического исследования и чувствительности к антибактериальным препаратам. На основании полученных данных вся микрофлора были распределены на категории чувствительный (Ч), умеренно-резистентный (У), резистентный (Р). К нечувствительным были отнесены умеренно-резистентные и резистентные штаммы.

Выделение и идентификация возбудителей проводилось стандартными бактериологическими методами.

Антибиотикочувствительность микроорганизмов определяли диско-диффузионным методом на плотной питательной среде с использованием набора стандартных дисков с противомикробными препаратами – Цефазолином (CFZ), Цефотаксимом (CFP), Цефтриаксоном (CRO), Цефаперазоном (CFP), Цефтазидимом (CAZ), Имипенемом (IMP), Меропенемом (MER), Ванкомицином (VAN), Гентамицином (GEN), Амикацином (AMK), Азтреонамом (ATM), Тобрамицином (TOB), Ципрофлоксацином (CIP), Офлоксацином (OFL), Карбенициллином (CAR), Амфотерацином (АМВ), Клотримазолом (CLO) и Флуконазолом (FLU). Внутренний контроль качества осуществляли с использованием международных контрольных штаммов Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, Staphylococcus aureus ATCC 29213, Enterococcus faecalis ATCC 29212, Escherichia coli ATCC 25922.

Результаты исследования и обсуждение. Ведущими возбудителями нозокомиальных раневых инфекций были неферментирующие грамнегативные бактерии Pseudomonas aeruginosa (31,8%), Acinetobacter spp.

(14,1%); бактерии из семейства энтеробактерий: E.coli (19,8%), Klebciella spp. (10,9%), Enterobacter agglomerans (5,2%), Proteus spp. (6,6%), Serratia (1,04%); грамположительные аэробные кокки: Enterococcus spp. (19,3%), Staphylococcus spp.

(16,7%) и дрожжеподобные грибы рода Candida spp. (7,3%).

Pseudomonas aeruginosa. Синегнойная палочка обнаружена в 61 пробах, что составило 31,8% от всех выделенных микроорганизмов.

Наиболее часто микроорганизм выделялся из содержимого (интраоперационно) брюшной полости (31,2%), забрюшинной клетчатки (22,9%), с раневой поверхности (19,7%) и из дренажей (19,7%) при перитонитах (34,4%), абдоминальном сепсисе (22,9%), панкреонекрозах (19,7%) и при ожогах (6,6%).

В виде монокультуры выделена в 30,6%, в ассоциации с грамотрицательной флорой — 50,7%, грамположительной – в 8% и как компонент комбинированной флоры -5,3% микробиологических исследований.

Резистентность Pseudomonas aeruginosa к СAZ выявлена в 70,5% случаев, к MER – 27,9%, GEN – 100%, ТОВ – 100%, AMK – 49,2%, СFP – 86,9%, ATM -88,5%, СAR — 100%, CIP – 91,8%, OFL – 88,5%. Панрезистентность отмечена у 14 (22,9%) образцов.

Acinetobacter spp. Ацинетобактеры идентифицируются в 14,1% (27 положительных посевов) при перитонитах (22,2%), панкреонекрозах (22,2%), абдоминальном сепсисе (14,8%), раневой инфекции после автотравмы (14,8%) и абсцесса легкого (14,8%).

Резистентность выявлена к AMP – 100%, GEN – 81,5%, CIP – 70,4%, MER – 7,4%, CAZ – 81,5%, CFZ – 96,3%, AMK – 62,9%, CAR – 100%, OFL – 100%, CFP– 92,6%, CRO – 100%.

Escherichia coli. Среды представителей семейства Enterobacteriaceae E.coli выделяли в ОАРИТ чаще всего (19,8%) и 50% от всех энтеробактерий. Высокий уровень устойчивости к цефалоспориновым антибиотикам (около 80%) была обусловлена бета-лактамазой расширенного спектра (БЛРС).

Результаты исследования продемонстрировали сохранение высокой активности Меропенема (94,7%) и Амикацина (92,1%).

Бактерии группы KES (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) соответственно составили 10,9%, 5,2% и 1,04%. Часто высеваются при перитонитах (28,6%, 40% и 100%), абдоминальном сепсисе (28,6%, 10%) и панкреонекрозе (19,1%, 10%).

Чувствительность к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда III поколения не превышает 20%. Продуцентов БЛРС обнаружено 85,7% среди клебсиел. Среди выделенных штаммов была отмечена 100% чувствительность к Меропенему.

Enterococcus spp. Штаммы указанной группы бактерий составили 19,3% от всех выделенных микроорганизмов. Внутрибольничные инфекции обусловленные E.faecalis и E.

faecium составили соответственно 40,5% и 59,5%: в монокультуре – 13,3% и 22,7%, в ассоциации с грамнегативной флорой — 60% и 45,5%, грамположительной — 20% и 9,1%, сочетание E.faecalis и E.

faecium — 2,7% и с грибковыми инфекциями E.faecium – 13,6%.

Фекальный энтерококк часто выделяется при перитонитах (18,9%), панкреонекрозе и абсцессе легкого (5,4%) а E.faecium – перитоните (27,0%), раневой инфекции (8,1%), из желчи и при синдроме длительного сдавления (5,4%), сепсисе, ожоговой болезни (2,7%).

Спектры резистентности к антибактериальным препаратам двух видов энтерококков различались: чувствительность E.faecalis к PEN, AMP выявлена в 60% случаев, GEN-40%, STR-33,3%, CIP-26,7%, OFL-46,7%, VAN-100%; а E.faeсium устойчив к PEN в 100% проб, AMP-81,8%, GEN-95,5%, STR-100%, CIP-81,8%, OFL-59,1% и в 4,5% случаев исследований отмечена ванкомицинрезистентность (VRE).

Staphylococcus spp. Выделенные стафилококки представлены 2 видами. Основную их часть (65,6%) составили коагулазонегативные штаммы, среди них в 76,2% случаев метициллинрезистентные.

Оксациллинрезистентность у золотистого стафилококка (34,3%) встречается до 45,5%, и выделяется в ассоциации с грамотрицательной (45,5%), грамположительной флорой (27,3%), грибами (9,1%) и комбинированной флорой (18,2%). Среди коагулазонегативных стафилококков оксациллинорезистентные составили 76,2%.

Часто выделяли при абдоминальном сепсисе (76,1%), раневой инфекции (23,8%) с мазка раневой поверхности (45,5), дренажей (36,4%), интраоперационно из материала забрюшинной клетчатки (9%) и гнойного отделяемого легкого (9%).

Candida albicans. Выделение штаммов кандид встречается в 7,3% случаев бактериологических посевов. Часто высевается при перитонитах (42,9%), абдоминальном сепсисе (28,6%), с одинаковой частотой при вульгарной пузырчатке, травме ЦНС, абсцессе печени (7,1%); интраоперационно с брюшной полости (42,9%) и содержимого сальниковой сумки (7,1%), ран (21,4%), дренажей (21,4%), пролежня (7,1%).

Резистентносты к Флуканазолу 14,3% изолятов, Амфотерацину 7,1%. А к Нистатину и Котримазолу не регистрировался устойчивость.

Читайте также:  Диагностика вич. Выявление вич. Как определить наличие вич?

ВЫВОДЫ

1.

В микробиологической структуре внутрибольничной инфекции отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии превалирует грамотрицательная флора, представленная в основном Pseudomonas aeruginosa (31,8%), Escherichia coli (19,8%), Acinetobacter spp. (14,1%) и для лечения больных с грамнегативными инфекциями остается наиболее эффективным препаратом карбапенемы (72,1%, 92,6%, 94,7%).

2. Высокая частота выделения MRSA, MRCNS и энтерококков с БЛРС диктует необходимость включения Ванкомицина, Меропенема в схему эмпирической антибактериальной терапии.

3. Микробиологический мониторинг больных отделения реанимации является и служит основой для осуществления противоэпидемических мероприятий и составления формуляров противомикробной терапии.

Библиографическая ссылка

Золотарев Н.А., Матвеев А.С., Алексеева В.А. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ // Международный студенческий научный вестник. – 2021. – № 2. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=20536 (дата обращения: 23.04.2022). Раневые инфекции. Хирургические инфекции.

Хирургическая инфекция – что это, как её лечить, методы профилактики

Патологические процессы, возникающие в тканях, различных органах в результате проникновения в них болезнетворных возбудителей (микроорганизмов), требующие применения хирургического вмешательства, и послеоперационные осложнения входят в понятие о хирургической инфекции. Воспалительные заболевания, основой которых является инфекционный процесс, составляют третью часть болезней хирургического характера.

  • Пути заражения
  • Хирургическая инфекция имеет следующие источники происхождения: внешний (экзогенный) и внутренний (эндогенный).
  • Заражение извне происходит несколькими путями:
  • через воздух,
  • имплантационным,
  • через контакты,
  • капельным.

Контактная инфекция развивается при бытовых травмах, производственных повреждениях кожного покрова и слизистых, при попадании в них микробов, при контакте с инфицированными животными (царапины) или с повреждающим предметом, а также от остатков инородных тел (щепки или осколки). Может произойти контактное заражение инфекцией в области хирургического вмешательства в результате использования инструментов (тампоны, шовный материал) с недостаточной стерилизацией. 

Имплантационная хирургическая инфекция может развиться после наложения швов или после установки протезов. Существуют различные состояния организма (переохлаждение, сахарный диабет, ушибы тканей, авитаминоз, переутомление, вирусная инфекция), ослабляющие иммунную систему, которая в таком виде становится дополнительным источником для интенсивного развития воспалительного процесса.

  1. Капельный путь заражения – это попадание микробов на пораженную поверхность с каплями слюны, пота или выделений из носа.
  2. Воздушным путем микробы проникают в рану с частицами пыли в момент проведения операции.
  3. Физические (кровопотеря, низкая или высокая температура, радиационное излучение), химические факторы также способствуют заражению и дальнейшему развитию инфекционного процесса.
  4. Укрепление иммунитета, выявление и ликвидация до начала операции любых очагов внутренней инфекции (например, гнилостные полости или кариозные зубы – эндогенные очаги) являются обязательными условиями для предупреждения возникновения осложнений и развития различного рода инфекций в области хирургического вмешательства.
  5. Классификация хирургической инфекции
  6. Данные инфекции по клиническому течению делятся на острую форму и хроническую.
  7. Острая форма, в свою очередь, имеет несколько разновидностей:
  • гнойная (аэробная);
  • анаэробная (газовая);
  • гнилостная;
  • специфическая хирургическая инфекция (дифтерия, язва сибирская, столбняк).

К хронической форме имеют отношение:

  • неспецифические хирургические инфекции (серозно-гнойная и гнойная);
  • специфическая (например, актиномикоз, сифилис, туберкулез).

По форме распространения:

  • местная (очаговая);
  • общая (сепсис).

По виду микробов (возбудителей):

  • стрептококковая;
  • стафилококковая;
  • гонококковая;
  • пневмококковая;
  • колибациллярная;
  • анаэробная (клостридиальная и неспорообразующая).

По количеству микроорганизмов:

  • моноинфекция (один возбудитель);
  • полиинфекция (смешанная форма).

По месту локализации выделяют следующие воспалительные процессы:

  • заражение кожного покрова и подкожной клетчатки (флегмона, карбункул, рожистое воспаление, абсцесс);
  • воспаление мозговой оболочки;
  • поражение костной ткани, суставов (артрит, остеомиелит);
  • воспаление железистых органов (лимфаденит, мастит);
  • воспаление органов таза;
  • поражения в области брюшной полости;
  • воспаление слизистых оболочек (легкие, плевральная полость, грудная клетка).

Острая форма инфекции

Гнойная инфекция острой формы вызывается кишечной, синегнойной палочками и разнообразными кокками. На проникновение данных возбудителей организм проявляет реакции местного и общего видов.

Местный вид реакции

Для данной реакции характерно покраснение кожного покрова, отек, болезненность в области повреждения, повышение температуры тела. При тяжелой форме в очаге заражения происходит прогрессирование гнойного воспаления.

Общая реакция

Параллельно с местной реакцией тканей начинается развитие общей. При высокой степени заражения организма, происходящей в результате отравления выделениями микробов, у больного развиваются следующие симптомы: боль в голове, лихорадка, общее недомогание, затемнение в глазах, учащение пульса, потеря сознания, снижение давления, возбуждение или слабость.

При проведении анализов выявляются изменения в составе крови, обнаруживаются сбои в функционировании почек, печени, которые по клинической картине аналогичны с сепсисом и другими патологиями (бруцеллез и тиф).

Сепсис относится к общей гнойной инфекции и является тяжелым заболеванием с такими клиническими проявлениями, как: температура тела от 40 и более градусов, тахикардия, озноб, возникновение галлюцинаций, желтушность кожи, кожная сыпь, увеличение объема селезенки. В качестве осложнения развивается септический шок.

При несвоевременном лечении сепсис может привести к летальному исходу, поэтому при возникновении перечисленных проявлений следует незамедлительно обратиться к специалисту для проведения комплексного терапевтического и хирургического лечения при стационаре.

Хроническая форма

Эта форма хирургической инфекции развивается при присутствии в зоне заражения различных инородных тел, нарушений оттока отделений из раны. Развитие процесса воспаления имеет вялое начало, но в дальнейшем способствует спаду работоспособности.

Реакция организма на заражение при хронической форме развивающихся инфекционных заболеваний имеет специфический характер для каждого из них, что ускоряет диагностирование.

При туберкулезе суставов появляются характерные симптомы: мышцы атрофируются, суставы теряют подвижность, появляются свищи.

На заражение актиномикозом указывают изменения кожного покрова и образующиеся свищи, содержащие гной.

Методы диагностики

Помимо внешних симптомов заражения для установления правильного диагноза проводят дополнительные методы исследования:

  • Инструментальные (рентгенография и рентгеноскопия, ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, диагностические пункции, торакоскопия, лапароскопия) определяют очаг воспаления, его характер, скопление гноя в органах, тканях и внутренних органах;Томография
  • Лабораторные (общий, биохимический анализы крови, анализ мочи) позволяют установить глубину нарушений, уровень интоксикации и дают представление о прогнозе развития воспалительного процесса;
  • Микробиологические (бактериоскопия мазка, частица ткани, спинномозговая жидкость, моча, мокрота или кровь) идентифицируют возбудителя.
  • Иммунологические способы определяют состояние иммунитета пациента.

Диагностика заболеваний инфекционного характера должна проводиться с использованием всех способов исследования в комплексе.

Лечебные методы

Терапия хирургической инфекции проводится с учетом вида возбудителя, фазы воспаления и индивидуальных свойств организма пациента. Лечебные мероприятия состоят из местного, консервативного, физиотерапевтического, комбинированного и оперативного способов лечения.

  • Оперативное вмешательство играет основную роль в лечении, так как позволяет ликвидировать гнойный очаг, остановить распространение воспаления, снизить интоксикацию организма.
  • Меры профилактики
  • Избежать заражения и развития острых форм осложнений помогает профилактика хирургической инфекции, заключающаяся:
  • в применении асептики и антисептики;
  • в дезинфекции, стерилизации хирургических инструментов, постельного белья, перевязочного материала;
  • в содержании в чистоте одежды, в соблюдении тщательной гигиены рук медицинского персонала;
  • в систематической санитарной обработке палаты пациента, операционного блока и всего хирургического отделения.
  1. Профилактика хирургической инфекции требует обязательного соблюдения всех правил до, во время и после проведения операции.
  2. Сестринская помощь при хирургической инфекции
  3. Так как хирургическая инфекция, особенно в острой форме, подлежит лечению в специализированных отделениях, то подготовка квалифицированного медицинского персонала имеет большое значение. Сестринская помощь при хирургической инфекции заключается в правильном уходе за пациентом и состоит:
  • из введения инъекций, раздачи таблеток, выполнения различных процедур (измерение температуры, постановка клизм, перевязки);
  • из контроля над соблюдением режима отделения, правил гигиены и режима питания;
  • из стерилизации, дезинфекции хирургических инструментов. Сестринская помощь

Не только квалифицированный уход и лечебные мероприятия входят в обязанности младшего медицинского персонала, но и заполнение специальных документов:

  • журнал назначений;
  • тетрадь передачи дежурств;
  • журнал о проведении перевязок;
  • журнал учета дефицитных лекарств;
  • журнал списания спирта, расхода перевязочных средств;
  • журнал учета инструментария и его обработки;
  • журнал кварцевания;
  • журнал учета санитарной обработки всех помещений отделения;
  • журнал регистрации осложнений и учета прививок от столбняка.

Медицинским сестрам необходимо постоянно повышать уровень своих знаний и навыков. Инфекция в хирургии является серьезной проблемой, поэтому изучение новейших технологий, посещение семинаров, прослушивание лекций обучающего характера являются обязательными условиями для данной специальности.

  • Прослушивание лекции о принципах медицинской этики необходимо для воспитания нравственного, заботливого, ответственного отношения медицинского работника к пациенту, а также для развития умения устанавливать психологический контакт с больными разных возрастных категорий.
  • Лекция о возможных ошибках, нарушении обязанностей в профессиональной деятельности медицинской сестры поможет избежать проступков в работе и убережет от уголовной ответственности.
  • Установлению атмосферы взаимопомощи, доверия, взаимоуважения между членами медицинского коллектива посвящено большое количество лекций на данную тему.
  • Источник: rusmeds
Читайте также:  Удаление почки. Нефрэктомия. Трансплантация почки.

Антибактериальная химиотерапия раневой инфекции

  • Под термином «антибактериальная химиотерапия» понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.
  • К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 40-60 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость, что обусловлено эволюцией микроорганизмов, возникновением их устойчивости к действию антибиотиков.
  • Этот биологический феномен — антибиотикорезистентность — определяет как тактику терапии и направления деятельности фармацевтической промышленности, вынужденной производить все новые антибактериальные препараты, так и направления научных исследований по поиску новых групп препаратов, более эффективных для лечения раневой инфекции.
  • Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест.

Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35% – 45% хирургических больных. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного.

Причины возрастания частоты и течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.), распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Указанные факторы, а также нерациональное использование антибиотиков привели к увеличению частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых множественно устойчивыми условно-патогенными возбудителями.

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы).

Данные бактериологических исследований, проведенных в различных клиниках, свидетельствуют о приобретении патогенными микроорганизмами устойчивости к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).

Наиболее значимым механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80% случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Одним из путей преодоления антибиотикорезистентности является использование ингибиторов беталактамаз в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами в составе комбинированных препаратов.

На основе ингибитора беталактамаз клавулановой кислоты создан комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат калия, на основе ингибитора беталактамаз сульбактама созданы комбинированные препараты тикарциллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, на основе ингибитора беталактамаз тазобактама – пиперациллин/тазобактам.

Изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

  • аминогликозиды 3 поколения (нетилмицин, амикацин, сизомицин),
  • цефалоспорины III-IY поколения,
  • фторхинолоны,
  • линкозамины,
  • имипенем, меропенем,
  • антибиотики в комбинации с ингибиторами беталактамаз (ампициллин и цефоперазон с сульбактамом, амоксициллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом).

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов – ванкомицин, тейкапланин. Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты – диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса.

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов.

При установлении осложненного течения раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. в этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях.

Современная антибактериальная терапия раневой инфекции базируется на обязательности адекватного хирургического лечения гнойного очага, дополненного новыми антибактериальными препаратами, назначаемыми рациональным путем и в адекватных дозах, ориентируясь на тяжесть раневого процесса при регулярном контроле состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии.

В экстренных случаях, при отсутствии возможности выполнения бактериологических исследований, иногда допускается использование антибактериальных препаратов, перечисленных в программах эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии больных с раневой инфекцией (рис. 30).

История развития антибактериальной химиотерапии

В развитии химиотерапии можно проследить три периода: до работ П. Эрлиха (до 1891 г.), период исследований П. Эрлиха и после 1935 г., когда были открыты сульфаниламиды и антибиотики.

  1. Непреходящее и сегодня значение сохраняют тезисы Эрлиха, сформулированные на основе опыта и логики поисковой работы: «Химиотерапия ставит себе задачу найти такие вещества, которые при большом влиянии на паразитов принесли бы возможно менее вреда организму».
  2. Важнейшие для медицинской практики антибиотики ХХ века были открыты или случайно (пенициллин), или путем так называемого направленного скрининга.
  3. Продукты жизнедеятельности грибов и микроорганизмов (Penicillium, Streptomyces, Bacillus, а также высших грибов), обладающие способностью убивать возбудителей болезни, обозначают в узком смысле как антибиотики.

«Глядя на зараженные раны, на людей, которые мучились и умирали, я сгорал от желания найти какое-нибудь средство, которое способно убить микробы» (Флеминг А., 1881-1995 гг.).

Сегодня каждый прохожий молча, почтительно склонит голову, прочитав на могильном памятнике «Сэр Александр Флеминг — изобретатель пенициллина».

Народ нашей страны всегда будет благодарен З.В. Ермольевой — создателю отечественного пенициллина, спасшего тысячи жизней раненых в годы Великой отечественной войны.

В 1943 г. Фармакологический комитет по докладу З.В. Ермольевой принимает решение о медицинском применении отечественного пенициллина. С этой даты началась эра антибиотиков в нашей стране. З.В. Ермольева, Н.И. Гращенков, И.Г. Руфанов проводят в течение двух месяцев детальное изучение эффективности пенициллина при лечении более чем 1200 раненых (эвакогоспиталь № 5004).

1943 г. — лечение и схемы применения первого отечественного пенициллина на 25 «безнадежных» и впоследствии выздоровевших септических больных проводила врач-хирург Анна Марковна Маршак.

«Боевое крещение» отечественный пенициллин получил на 1-ом Прибалтийском фронте под руководством главного хирурга Армии Н.Н. Бурденко.

Ученик З.В.Ермольевой — С.М.Навашин, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии, директор Государственного центра по антибиотикам, продолжил основные направления ее фундаментальные исследования в комплексной науке об антибиотиках с начала 50-х годов.

Под руководством С.М.Навашина за 50-летний период в ГНЦА были разработаны антибактериальные препараты практически всех групп:

  • природные, пролонгированные и полусинтетические пенициллины,
  • природные и полусинтетические аминогликозиды,
  • полусинтетические цефалоспорины,
  • тетрациклины,
  • макролиды,
  • резервные противотуберкулезные антибиотики,
  • рифампицин и его производные,
  • линкомицин,
  • фузидин,
  • противоопухолевые антибиотики,
  • полимиксины,
  • липосомальные формы антибиотиков.

Разработана отечественная технология важнейших фторхинолонов 1 поколения.

Уже в 70-е годы отечественная промышленность антибиотиков занимала второе место в мире, как по объему, так и по номенклатуре выпускаемых препаратов. В таблице на рис.1 приведена классификация антибактериальных средств.

«Золотая эра» антибиотикотерапии ознаменовалась выдающимися достижениями во всех областях медицины – снижением распространения инфекций, тяжести их течения и снижением показателя смертности при инфекционных заболеваниях.

Ушли в прошлое представления о неизлечимости многих инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, эндокардит, многих особо опасных инфекций и др.).

Об эффективности антибиотикотерапии можно судить, например, по показателям смертности при пневмонии: до 40-х годов – 30-40%, после внедрения пенициллина — 5% (С.М. Навашин, 1997 г.).

Противогрибковые препараты

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85%.

Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов.

Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В.

Наибольшее распространение в клиниках получили первые два – амфотерицин В и флуконазол.

Вместе с тем, несмотря на высокую клиническую эффективность к амфотерицину В, при лечении кандидемии этот препарат используется значительно реже из-за его токсического воздействия на почки.

Читайте также:  Узловатый псевдосаркоматозный фасциит. гигантоклеточная опухоль влагалища сухожилий.

Липосомальный амфотерицин В менее токсичен, более удобен в использовании, так как его можно вводить через периферические вены. Флуконазол считается препаратом выбора при кандидемии, раневой инфекции, перитоните, инфекции мочевыводящих путей

Эубиотики для профилактики дисбактериоза у больных с раневой инфекцией

Длительная антибактериальная терапия, лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия неизбежно приводят к значительным качественным и количественным изменениям в составе нормальной микрофлоры человека. Для профилактики эндогенной инфекции у тяжелых больных применяется селективная деконтаминация пищеварительного тракта.

Используется пероральное или интрагастральное введение антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике. При раневой инфекции, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается химиотерапевтическим препаратам для местного применения.

В профилактике и лечении дисбактериозов при раневой инфекции в настоящее время упор делается на применение бактериальных биологических препаратов из нормальной микрофлоры, т.е. применение эубиотиков, изготовляемых на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечной палочки, споровых форм бактерий.

Последними исследованиями установлена высокая эффективность биопрепарата «Бифилиз» (сочетание лизоцима и бифидумбактерина).

Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение пробиотиков.

  • монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, споробактерин, бактиспорин, бактисубтил и др.);
  • поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин);
  • комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз).

Пути введения антибиотика

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его оптимальным путем.

При местном характере гнойной инфекции с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антибактериального препарата с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе, обладающими широким спектром антимикробной активности, или современными йодофорами, диоксидином, усиливающими антимикробное действие препаратов, назначенных для общей антибактериальной терапии.

При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных, с учетом видового состава микрофлоры, выделенной из разных биологических сред. Целесообразно использовать комбинации 2-3 препаратов.

Препараты необходимо вводить через катетеры, установленные в центральные вены, что позволяет при лечении генерализованных форм создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного.

При локализации гнойного очага на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в нижнюю надчревную артерию методом круглосуточной инфузии с помощью перфузоров.

Длительная внутриартериальная инфузия позволяет создавать и поддерживать достаточно высокую концентрацию препаратов в тканях поврежденной конечности, оставляя при этом концентрацию антибиотиков в общем кровотоке на более низком уровне. Это способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и уменьшает возможность общего токсического воздействия антибиотиков.

Контроль лекарственной переносимости при длительной обшей и местной антимикробной терапии раневой инфекции

Чрезмерное, часто неконтролируемое увлечение каким-нибудь одним препаратом, несоблюдение правила чередования лекарственных средств с учетом стадии течения раневого процесса или назначение одномоментно нескольких лекарственных форм, содержащих одинаковый антимикробный компонент, могут привести к сенсибилизации организма с последующим развитием местной или общей аллергической реакции, иногда с проявлениями токсического поражения внутренних органов. Для своевременной диагностики развивающейся реакции целесообразно внедрение в практику медикаментозного теста «In vitro» индекс лекарственной чувствительности (ИЛЧ) по Демьяненко С.М. (1989 г.).

При хорошей переносимости различных препаратов ИЛЧ составляет 0,96 — 1,0, а в группе с развивающейся аллергической реакцией на какой-нибудь препарат, входящий в комплексное лечение, этот показатель находится на уровне 0,76 — 0,83.

Регулярная постановка данного теста в группе больных с длительной терапией или при многокомпонентной терапии позволяет своевременно диагностировать процесс формирования замедленной аллергической реакции, уточнить истинный причинный препарат (анестетики, растворители препаратов, витамины, белковые препараты, сосудистые препараты и др.) и в ряде случаев избежать ошибочной отмены антибактериального препарата.

Продолжительность антибактериальной терапии

При местном гнойном процессе достаточно введение антибиотика в течение 3-5 суток. Более длительная терапия проводится в группах больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, с генерализацией инфекционного процесса. Критерием необходимости продолжения терапии или отмены препаратов должны служить данные бактериологического контроля, а также динамика клинических показателей.

Основными критериями отмены терапии являются исчезновение патогенной микрофлоры из гнойного очага или снижение количества микробов в 1 г ткани раны, отчетливая положительная динамика клинико-лабораторных показателей раневого процесса, нормализация температуры, улучшение общего состояния больного и т.д.

Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

Ступенчатая антибактериальная терапия раневой инфекции

В настоящее время антибиотики выпускаются в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь (например, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.)

Наличие двух лекарственных форм одного и того же препарата позволяет последовательно использовать их (сначала парентерально, а затем внутрь).

Ориентируясь на динамику клинических признаков раневого процесса, можно сократить сроки введения препарата парентерально и перейти на прием внутрь, что значительно сокращает общие затраты на лечение (расходные материалы, трудозатраты медперсонала), улучшает комфортность лечения, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Основные факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции

Выбор антибиотика с учётом:

  • выделенного возбудителя
  • антибиотикограммы

Выбор антибиотика:

  • наиболее активного
  • наименее токсичного

Доза и метод введения с учетом:

  • особенностей фармакокинетики
  • течения заболевания

Своевременность назначения:

  • повторение курсов до стойкого терапевтического эффекта
  • использование комбинаций препаратов с целью усиления антибактериального эффекта

Своевременная отмена или смена препарата с учетом

  • токсичности
  • частоты побочных реакций

Классификация хирургических инфекций | Центр эндоваскулярной хирургии Капранова С.А

Хирургические инфекции – это воспалительные заболевания, лечение которых осуществляется в основном с помощью хирургических вмешательств. К хирургическим инфекциям принято относить заболевания, возникновение которых обусловлено неспецифическими возбудителями (карбункул, фурункул, флегмона и пр.), а также специфическими возбудителями (например, костный туберкулез).

Хирургические инфекции также классифицируют в зависимости от вида возбудителя

  • Аэробная (гнойная) хирургическая инфекция вызывается микробами-аэробами (стрептококки, стафилококки, диплококки, кишечная и синегнойная палочки и др.).
  • Анаэробная газовая хирургическая инфекция возникает в результате  губительного действия анаэробов (бациллы газовой гангрены, расплавляющей ткани, злокачественного или токсического отеков).
  • Причиной возникновения анаэробной гнилостной хирургической инфекции являются анаэробы или факультативные анаэробы (спорообразующая бацилла, вульгарный протей, кишечная палочка и пр.).
  • Общая (генерализованная) хирургическая инфекция проявляется в виде сепсиса или токсико-гнойно-резорбтивной лихорадки.
  • Специфическая хирургическая инфекция (мыт, столбняк, бруцеллез, некробактериоз, туберкулез, ботриомикоз и др.).

Также к хирургическим патологиям принято относить ряд инвазионных заболеваний — эхинококкоз, ценуроз, онхоцеркоз, филяриоз, телязиоз и др.

Кроме того, в зависимости от локализации инфекционного очага принято выделять гнойные заболевания:

  • костей и суставов;
  • мягких тканей (подкожная клетчатка и кожа);
  • головного мозга и его оболочек;
  • отдельных тканей и органов (молочная железа, палец);
  • органов брюшной области;
  • органов и тканей плевральной полости.

Развитию хирургической инфекции способствует ряд факторов и причин.

Основные из них — иммунобиологические барьеры, повреждения тканей и кожи, снижение защитных функций соединительной ткани, гипо- и авитаминозы, повышение чувствительности организма, значительные потери крови, различные тяжелые интоксикации и травмы, дисбактериоз.

  • Хирургическая инфекция начинает активно прогрессировать, если в организме присутствуют инородные тела или мертвые ткани, прекращается процесс нормального выведения из организма шлаков, секретов, происходит задержка экссудатов в полостях и ранах.
  • Основные направления деятельности центра эндоваскулярной хирургии а также другие популярные материалы: Методика эмболизации маточных сосудов Стоимость эмболизации маточных артерий
  • Эмболизация сосудов простаты в Москве

Капранов С.А

Доктор медицинских наук, профессор, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector