Техника восстановления общего желчного протока. Операции по восстановлению общего желчного протока.

Стентирование желчных протоков – процедура по установке эндопротеза в просвет желчных протоков для восстановления их проходимости. Она чаще всего проводится при механической желтухе опухолевого происхождения.

Обычно стентирование становится вторым этапом лечения, так как на первом этапе требуется декомпрессия желчевыводящих путей – она выполняется разными способами и ставит целью устранение или снижение тяжести желтухи.

После этого в желчевыводящие пути устанавливают стент, чтобы желтуха не развилась повторно. Двухэтапный подход к лечению обеспечивает низкий риск осложнений.

Зачем делают стентирование

Только у 20% пациентов с раком печени, желчных протоков и поджелудочной железы проводится радикальная хирургическая операция для удаления опухоли. Остальным показано лишь паллиативное лечение. Даже после радикальных операций у большинства больных рак рецидивирует.

Одной из основных задач паллиативного лечения является устранение или предотвращение развития механической желтухи. Для этого требуется обеспечить нормальный отток желчи. Достичь этой цели можно двумя методами:

  • хирургические операции, направленные на формирование обходного пути для оттока желчи в кишечник;
  • малоинвазивные процедуры по восстановлению проходимости желчных протоков и профилактике повторного опухолевого стеноза.

Стентирование желчных протоков – малоинвазивный метод лечения, который у многих пациентов позволяет избежать большой операции.

9500 пациентов ежегодно

  • Принимаем пациентов 24/7
  • Стабилизация состояния, реанимация, медицинский уход

Перезвоните мне!

Варианты стентирования

В медицине используется два вида стентирования, в зависимости от операционного доступа:

  • эндоскопическое (ретроградное) стентирование – выполняется через двенадцатиперстную кишку (инструменты вводятся в неё через ротовую полость);
  • чрескожное (антеградное) стентирование – через прокол на животе.

В некоторых случаях используются сразу оба доступа.

Методики установления стента являются не конкурирующими, а взаимодополняющими. В разных ситуациях может быть предпочтительным тот или иной способ.

Отправьте документы на почту cc@clinicnacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.

Варианты стентов

Для стентирования применяются пластиковые или металлические стенты. Пластиковые применяются редко и являются временными. Они имеют короткий срок службы из-за формирования бактериальных биопленок и отложения камней, состоящих из солей желчных кислот.

Металлические стенты бывают с покрытием и без покрытия. Стенты без покрытия недолговечны: через ячейки стента прорастает опухолевая ткань и повторно блокирует желчевыводящие протоки. В итоге желтуха может развиться повторно уже через несколько недель.

В клинике НАКФФ применяются саморасправляющиесянитиноловые стенты с полимерным покрытием. Он вводится в сложенном виде, а внутри желчных протоков стент расправляется, и его диаметр увеличивается в 3-4 раза.

Это важно для обеспечения длительности эффекта: чем больше диаметр, тем меньше риск повторной опухолевой обструкции. Так как стент представляет собой ячеистую структуру, через ячейки может прорастать опухоль.

Чтобы избежать этого явления, стенты покрывают тонкой пленкой из полиуретана, силикона или полиэтилена.

Лучшими считаются стенты с антирефлюксным механизмом. Они имеют клапан, который предотвращает попадание содержимого кишечника в желчные протоки. Больше половины этих стентов остаются функциональными через 1 год после установки.

Среднее время функционирования разных видов стентов до развития опухолевой обструкции:

  • пластиковые – 3,5 месяцев;
  • металлические без покрытия – 5 месяцев;
  • покрытые стенты – 10 месяцев;
  • частично покрытые с антирефлюксным механизмом – 15 месяцев.

Длину и диаметр стента врачи подбирают индивидуально, в зависимости от протяженности и локализации стриктуры (зоны сужения протока). Правильный выбор размеров снижает риск миграции стента после его установки.

Куда обратиться

Сделать стентирование желчных протоков вы можете в клинике НАКФФ. Несколько причин, почему стоит обратиться именно в наш центр:

  • используются лучшие стенты, которые имеют длительный срок службы и с высокой вероятностью не потребуют замены в будущем;
  • трехмерная реконструкция желчевыводящих путей с помощью КТ – позволяет идеально спланировать процедуру и выбрать лучший вариант стентирования;
  • при необходимости лечение проводится в два этапа для снижения риска осложнений: стентирование выполняется после билиарной декомпрессии;
  • наши хирурги применяют как эндоскопическое, так и чрескожное стентирование, а также их сочетание, что позволяет выбрать лучший вариант для каждого пациента;
  • индивидуальный выбор методов желчеотделения, в зависимости от типа рака, расположения и размеров опухоли, анатомии желчных и панкреатических протоков;
  • доступны другие методы лечения рака, которые дополняют стентирование желчных протоков, увеличивают продолжительность жизни пациента, предотвращают осложнения и уменьшают симптомы.

В клинике НАКФФ процедуры проводятся опытными специалистами. Они успешно выполнили уже сотни операций по стентированию желчных протоков.

Техника восстановления общего желчного протока. Операции по восстановлению общего желчного протока.

Научный журнал Фундаментальные исследования ISSN 1812-7339 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 1,749

1

Хоронько Ю.В. 1

Ермолаев А.Н. 1

Дмитриев А.В. 1

Хоронько Е.Ю. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России
Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков (ЯП ВЖП) и их последствия – одна из актуальных проблем современной хирургии.

Многолетняя история лечения ЯП ВЖП позволила выработать стратегию действий хирурга и сформулировать постулаты, ставшие почти неоспоримыми. Мы анализируем опыт лечения 66 пациентов, оперированных в нашей клинике, которым выполнены реконструктивные, а в ряде случаев восстановительные операции.

Операцией выбора стала гепатико(холедохо)-еюностомия, примененная у 62 больных, из которых у 23 использована разработанная нами арефлюксная методика создания анастомоза (Патент РФ № 2470592).

Течение послеоперационного периода в двух группах оперированных оценивалось по ряду критериев: развитию раневой инфекции, частоте атак холангита, параметрам желчеистечения, динамике восстановления показателей общего и биохимического анализов крови. 30-дневная летальность составила 1,5 % (умер 1 пациент).

Летальности в группе оперированных с арефлюксным анастомозом не зарегистрировано. Анализ ближайших и отдаленных результатов продемонстрировал преимущества предложенной методики создания билиодигестивного соустья.

внепеченочные желчные протокиарефлюксный билиодигестивный анастомоз

1. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Строганова Е.П., Веденин Ю.И.

Осложнения хирургической коррекции ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 13, № 3. – С. 108–109.
2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Чевокин А.Ю. Операции при рубцовых стриктурах желчных протоков. В кн.: Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. – 2-е изд. – М.

: Издательский дом Видар-М, 2009. – 568 с. – С. 530–557.
3. Гришин И.Н. Повреждения желчевыводящих путей. – Минск: Харвест, 2002. – 144 с.
4. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стриктур желчных протоков после холецистэктомии // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2008. – Т.3, № 3. – С. 71–76.
5. Чевокин А.Ю.

Повреждения желчных протоков. В кн. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / Э.И. Гальперин и др.; под ред. Э.И. Гальперина и Т.Г. Дюжевой. – М.: Видар-М, 2011. – 536 с. – С. 97–122.
6. Costamagna C., Boškoski I. Current treatment of benign biliary strictures // Ann Gastroenterol. – 2013. – Vol. 26, № 1. – P. 37–41.
7. Imamura M., Takahashi M., Sasaki I.

, Yamauchi H., Sato T. Effects of the pathway of bile flow on the digestion of fat and the release of gastrointestinal hormones // Am J Gastroenterol. – 1988. – Vol. 83. – P. 386–392.
8. Rudnicki M., McFadden D.W., Sheriff S., Fischer J.E. Roux-en-Y jejunal bypass abolishes postprandial neuropeptide Y release // J Surg Res. – 1992. – Vol. 53. – P. 7–11.
9. Orlando G.

, Blairvacq J.S., Otte J.B., Goffette P., Ciccarelli O., Sempoux C., Lerut J. Successful treatment of recurrent cholangitis after adult liver transplantation with a Tsuchida antireflux valve // Transplantation. – 2004. – Vol. 77, № 8. – P. 1307–1308.

Лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков (ЯП ВЖП) и их последствий остается одной из сложных проблем современной гепатобилиарной хирургии [1, 3, 6]. По свидетельствам литературных источников частота таких осложнений при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) существенно не уменьшилась за последнее десятилетие [2].

Примечательно, что от нанесения ятрогенной травмы протоку при выполнении ЛХЭ не застрахован даже опытный хирург, который в затруднительной ситуации (выраженный воспалительный инфильтрат, анатомические особенности) пытается выполнить вмешательство, не прибегая к конверсии в лапаротомию.

Многолетняя история лечения ЯП ВЖП и их последствий позволила выработать стратегию действий хирурга и сформулировать определенные постулаты, ставшие почти неоспоримыми.

К ним относятся: полноценное иссечение рубцовых тканей; создание билиодигестивного соустья размером не менее 15 мм; максимальная конгруэнтность анастомозируемых протока и кишки; применение в качестве оптимального шовного материала рассасывающейся мононити на атравматической игле диаметром 4/0–6/0; длина участка тощей кишки, выключенного по Ру (Roux), должна быть не менее 80 см [2, 4, 5]. Однако некоторые вопросы продолжают оставаться спорными, а имеющиеся варианты их решений далеки от идеальных. Так, выключенный по Ру участок кишки означенной длины предотвращает рефлюкс кишечного содержимого в желчные протоки, что уменьшает риск холангита. Но при этом в значительной степени страдают процессы пищеварения и ухудшается динамика реабилитации пациента [7, 8]. Этот недостаток может быть устранен применением так называемых арефлюксных соустий, препятствующих забросу кишечного содержимого в проток. В различных публикациях они также именуются компрессионными, антирефлюксными, клапанными [9]. Единодушие, как видно, отсутствует как в терминологии, так и по сути вмешательства. Предложенных методик много, недостатков соответственно тоже. Сложность исполнения не обязательно обеспечивает удовлетворительную функцию анастомоза, а развитие рубцовой стриктуры в дальнейшем не является редкостью.

Читайте также:  Влияние ЦНС на формирование функциональных кардиопатий в периоде новорожденности.

Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с ЯП ВЖП путем выбора оптимальной методики билиодигестивной реконструкции, предполагающей в ряде случаев создание арефлюксного соустья.

Материал и методы исследования

По поводу ЯП ВЖП и их последствий в хирургической клинике РостГМУ в 1997–2013 гг. оперированы 66 пациентов в возрасте от 23 до 85 лет (средний 44,7 ± 12,4). Соотношение женщины/мужчины составило 49 (74,2 %)/17 (25,8 %). Травма ВЖП была получена при лапароскопической холецистэктомии (ХЭ) у 61 и лапаротомической ХЭ – у 2-х больных.

Операции выполнены в иных лечебных учреждениях в сроки от 1 суток до 26 месяцев до поступления в нашу клинику. Еще у 1 пациентки поражение гепатикохоледоха, обусловленное синдромом Мирицци (Mirizzi), было установлено при открытой ХЭ, и билиодигестивная реконструкция произведена сразу.

И у 2 больных развитию рубцовой стриктуры холедоха предшествовала резекция желудка по методике Бильрот-II (Billroth), выполненная одному из них за 4 месяца, а другому – за 6 лет до обращения в наше учреждение. Первичные поражения диагностированы у 42 пациентов, остальные 24 поступили с последствиями неадекватной коррекции. По отношению к элементам lig.

hepatoduodenale (LHD) у 61 человека отмечено изолированное повреждение гепатикохоледоха. Еще у 4-х оно сочеталось с ранением ветвей печеночной артерии – правой бранши и ветви 5 сегмента. И у одной пациентки сосудисто-протоковое повреждение было наиболее драматичным.

Она поступила в клинику РостГМУ через 12 дней после ЛХЭ в очень тяжелом состоянии, обусловленном механической желтухой и печеночной недостаточностью. Причиной развившихся осложнений, как было установлено, было высокое клипирование гепатикохоледоха, правой печеночной артерии и правой ветви воротной вены.

Уровень поражения внепеченочной протоковой системы большинство специалистов относят к важному фактору, в значительной степени определяющему хирургическую тактику и прогноз течения послеоперационного периода [2].

По этому критерию травма на уровне правого долевого печеночного протока была у 3 больных (4,5 %); повреждение конфлюэнса – у 7 пациентов (10,7 %), общего печеночного протока – у 34 (51,5 %), общего желчного протока – у 22 больных (33,3 %).

В ряде случаев течение заболевания было утяжелено холангитом (12 больных – 18,2 %), наружным желчным свищом (15 человек – 22,7 %), желтухой – 14 пациентов (21,2 %), билиарным циррозом, развившимся на фоне длительного внепеченочного холестаза (двое больных – 3,0 %).

Результаты исследования и их обсуждение

Хирургические вмешательства, выполненные пациентам с ЯП ВЖП, были индивидуализированы в зависимости от характера повреждения, давности инцидента, наличия сопутствующих осложнений. Важнейшим положением, на котором базируется успех реконструктивного вмешательства, следует считать опыт хирурга в данном разделе хирургии.

Восстановление протока сшиванием по типу «конец-в-конец» выполнено трём больным со «свежим» ранением холедоха на 1, 2 и 5 сутки соответственно. Обязательным условием данного вмешательства считаем мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру (Kocher), а также рассечение серповидной связки печени почти до нижней полой вены.

Эти несложные технические приёмы позволяют наложить шов протока без натяжения, чем обеспечиваются оптимальные условия его заживления. Кроме того, отсутствие технических сложностей при сшивании гепатикохоледоха и недавнее повреждение позволяют избежать оставления Т-образного дренажа Кера (Kehr).

В наших случаях он не понадобился в двух случаях из трёх: у одного больного восстановительная операция была выполнена в день ранения, у другой пациентки – на следующий день после повреждения.

А вот временное дренирование подпеченочного пространства в зоне анастомоза считаем важным элементом завершения операции, оставляя так называемый «улавливающий дренаж» на 3–5 суток.

При сочетанных сосудисто-протоковых поражениях элементов LHD хирургическая тактика определяется не только характером и уровнем травмы протоковых и сосудистых структур в пределах связки, но и поражением печени в бассейне кровоснабжения поврежденных сосудов.

Так, одному пациенту с высоким полным пересечением гепатикохоледоха и клипированием артерии 5 сегмента была выполнена анатомическая сегментарная резекция, обусловленная некрозом, и последующая гепатико-еюностомия.

Примечательно, что поражение протока было на уровне конфлюэнса и по классификации Э.А. Гальперина соответствовало уровню «–1». Резекция печени позволила в достаточной степени обнажить правый печеночный проток и сформировать билиодигестивное соустье длиной 22 мм.

Последующее наблюдение длительностью более 60 мес. не выявило признаков его стеноза. Качество жизни в настоящее время расценивается как хорошее.

Драматично сложилась ситуация у пациентки К., которой при лапароскопической ХЭ в связи с возникшим кровотечением вслепую был клипирован гепатикохоледох и вместе с ним приносящие сосуды правой доли печени (правая печеночная артерия и правая бранша воротной вены).

Больная поступила в нашу клинику через 12 дней после события в очень тяжелом состоянии, обусловленном механической желтухой, выраженной печеночной недостаточностью. При лапаротомии выявлен некроз правой доли, что потребовало выполнения гемигепатэктомии по жизненным показаниям. Операция была завершена наружным дренированием протоковой системы.

Через три месяца течение заболевания осложнилось формированием трансдиафрагмального желчно-бронхиального свища. Осуществлено его разобщение, пластика диафрагмы, редренирование протоковой системы печени.

Впоследствии пациентка перенесла еще две реконструктивных операции (гепатико-еюностомия с изолированной по Ру петлей кишки, дополненная сменным транспеченочным дренированием и через 24 месяца – реконструкция гепатико-еюноанастомоза в связи с его рубцовым стенозом). Находится под наблюдением в течение 88 месяцев. Качество жизни удовлетворительное.

Примечательно, что еще у трёх больных с сочетанными сосудисто-протоковыми повреждениями не отмечено существенных нарушений печеночной паренхимы в пределах бассейнов кровоснабжения поврежденных артерий благодаря системе коллатералей.

62 больных подверглись общепринятому способу билиодигестивной реконструкции, а именно наложению гепатико- или холедохоеюноанастомоза (ГЕА/ХЕА) с выключенной по Ру (Roux) петлей тощей кишки.

У 23 из них применена разработанная нами методика создания арефлюксного соустья (Патент РФ № 2470592).

Суть её заключается в создании эластического жома, который образуется в результате полного обхватывания культи желчного протока анастомозируемой с ним кишечной петлёй.

Арефлюксный механизм до этапа клинического внедрения исследован в анатомическом исследовании на изолированных органокомплексах методом гидрокомпрессии на 18 препаратах-моделях анастомоза.

Установлено, что антеградное давление, достаточное для поступления содержимого из холедоха в кишку, составило 2,4 ± 0,6 мм рт.ст. Ретроградное давление, приводившее к возникновению рефлюкса, было 128,0 ± 16,4 мм рт.ст.

Также нами рассчитана минимальная длина культи гепатикохоледоха, позволяющая сформировать функционально пригодное соустье. Она оказалась равной 6 мм. Более короткая культя не позволяет анастомозу проявить в полной мере свою арефлюксную сущность.

А это означает, что при высоких поражениях гепатикохоледоха применение разработанной арефлюксной методики нецелесообразно. В таких случаях следует воспользоваться общепризнанным способом наложения ГЕА.

Применение разработанной арефлюксной методики позволяет использовать более короткую петлю тощей кишки, длиной всего лишь 30–40 см, а не 80–90, как это имеет место при наложении традиционного ГЕА/ХЕА, без существенного риска развития дигестивно-билиарного рефлюкса. Укорочение выключенного по Ру сегмента кишечника положительно сказывается на пищеварении и способствует более скорой и полноценной реабилитации пациента.

Арефлюксная методика наложения ГЕА осуществлена у 7 из 34 пациентов с поражением общего печеночного протока. Это стало возможным благодаря тому, что после прецизионного иссечения рубцовых тканей, в т.ч. с применением оптики, культя потока имела длину 8–12 мм, а в одном случае – 6 мм.

Аналогичная техника создания ХЕА применена также у 16 больных из общего количества 22-х с повреждением общего желчного протока. В этих случаях также использовалась прецизионная техника иссечения рубцово-измененных тканей, однако возможности хирурга в контексте наложения арефлюксного анастомоза были значительно шире.

Это обусловлено большей длиной культи холедоха, составлявшей не менее 12 мм. Ни в одном случае наложения арефлюксных анастомозов мы не использовали каркасных, не говоря уже о сменных транспеченочных, дренажей (СТД).

Летальности в данной группе не зарегистрировано, а рубцовая стриктура с соответствующей клинической картиной (учащение приступов холангита и механическая желтуха) развилась у двух человек в сроки 9 мес. и 4,5 года после реконструкции.

Высокие поражения протоков (3 пациента с поражением правого долевого и 7 – конфлюэнса) вынуждали нас применять СТД после наложения ГЕА. Длительность нахождения дренажей составила от 20 до 24 мес.

У четверых (40,0 %) впоследствии развились стриктуры, которые потребовали выполнения повторных реконструкций, применения комбинированных методик (в т.ч. транспеченочного стентирования). Эти пациенты инвалидизированы, их отличает низкое качество жизни.

Читайте также:  Золотистый стафилококк. staphylococcus aureus. эпидемиология золотистого стафилококка.

Послеоперационная летальность (30-дневная) составила 1,5 % (умер один пациент, 68 лет).

Отдаленные результаты в сроки до 8 лет удалось проследить почти у 75 % больных. По таким критериям сопоставления, как частота развития холангита, длительность реабилитационного периода, качество жизни, степень расстройств пищеварения, рецидивы стриктур, – преимущества арефлюксной методики создания ГЕА/ХЕА были очевидны.

Уже упоминалось, что успех реконструктивным билиодигестивным вмешательствам обеспечивают такие общепризнанные положения, как: (1) – полноценное иссечение рубцовоизмененных тканей; (2) – достаточный размер анастомоза (не менее 15 мм); (3) – конгруэнтность анастомозируемых протока и кишки; (4) – прецизионность при наложении швов; (5) – использование рассасывающихся мононитей диаметром 4/0–6/0; (6) – длина культи тощей кишки, изолированной по Ру (Roux), не менее 80 см. Применение арефлюксных анастомозов вносит коррекцию в пункт № 6, позволяя наложить анастомоз с более короткой петлей кишки (30–40 см) и профилактировать серьезные расстройства пищеварения, связанные с выключением значительного участка кишечника из этого процесса.

Что же касается такого вмешательства, как восстановление протока по типу «конец-в-конец», оно удаётся относительно редко. Его выполнение допустимо при механическом пересечении и отсутствии обширного термического поражения. Важным условием является предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру во избежание натяжения зоны анастомоза.

Выводы

  1. Важными факторами обеспечения успеха является достаточный опыт хирурга в области гепатобилиарной хирургии и выполнение реконструктивного вмешательства в условиях специализированного центра.
  2. Выбор билиодигестивной реконструкции при ЯП ВЖП должен быть строго индивидуализирован. При этом применение арефлюксной методики, обладающей определенными преимуществами по сравнению с общепринятыми способами наложения ГЕА/ХЕА, нецелесообразно при высоких поражениях гепатикохоледоха, когда длина культи протока составляет 5 мм и менее.
  3. Арефлюксная методика создания ГЕА/ХЕА, нетрудоёмкая при исполнении, позволяет выключить по Ру более короткую кишечную петлю и профилактировать этим возможные расстройства пищеварения. Базовые принципы билиодигестивной хирургии остаются незыблемыми.

Рецензенты:

Перескоков С.В., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней № 2, зав. отделением хирургическим № 1 клиники, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Шапошников А.В., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник центра подготовки и переподготовки специалистов, ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 22.09.2014.

Библиографическая ссылка

Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение

Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ).

Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряли актуальности и в настоящее время.

Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [3, 7].

Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, показывает, что синдром МЖ возникает у 15-40% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [1, 5, 9]. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.

Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа [1, 2, 3, 7, 9, 10].

На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ.

Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.

Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущие факторы в патогенезе холангита — холестаз с последующим присоединением инфекции.

В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата (УЗИ), компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа [2, 4, 6, 8, 10]. В 2001 году исполнилось 75 лет с начала применения чрескожных методов контрастирования билиарной системы (Burckhardt H., Muller W., 1921) и 40 лет — чрескожного чреспеченочного желчеотведения у больных МЖ (Remolar I. et al., 1956).

Узловыми вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН.

Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось.

Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.

Итак, основная цель хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает в себя:

  • эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
  • чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
  • холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
  • назобилиарное дренирование;
  • различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
  • различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза.

Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки поджелудочной железы (ПЖ), БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.

Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных.

В алгоритм диагностики МЖ кроме стандартного клинико-лабораторного исследования входят УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ЭРХПГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебную.

При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения.

Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.

Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают следующие мероприятия:

  • удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;
  • введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах; во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецисто- или холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;
  • улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;
  • применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);
  • борьба с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или левамизолом.
Читайте также:  Ротокан - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (экстракт или раствор вилар) препарата для ингаляций и полосканий рта и горла при стоматите и ангине у взрослых, детей и при беременности

Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей.

ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток.

ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей.

При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ.

Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей.

Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ недоступна — после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.

Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен.

Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах.

Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм «Olimpus» (Япония) и «Willson-Cook» (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 месяцев.

Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.

Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа.

Несмотря на совершенствование УЗИ диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей.

В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств [2, 5, 7, 8, 10]. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%.

На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.

С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилятацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.

В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию.

Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека.

Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам — множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.

Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими факторами, основными из которых являются:

  • информативность диагностической методики;
  • возможность трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство;
  • безопасность метода (вероятность осложнений и степень их тяжести);
  • ехническая сложность метода.
  • Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора.
  • С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные данные, УЗИ, КТ Ѓ ЭРХПГ или ЧЧХГЃ ЭПСТ или ЧЧХС или холецистостомия Ѓ лапаротомия.
  • Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.

Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры.

О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови.

Для выявления степени инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы.

Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению.

Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.

Литература

1. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 110-116. 2. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Макаров Ю. И.

Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой //Анналы хир. гепатологии. 1996. Т. 1. С. 121-131. 3. Каримов Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. 239 с. 4. Прокубовский В. И.

, Капранов С. А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков //Хирургия. 1990. № 1. С.18-23. 5. Савельев В. С., Прокубовский В. И., Филимонов М. И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия. 1988. № 1. С. 3-7. 6. Хрусталева М. В.

Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи //Анналы НЦХ РАМН. 1997. С. 39-42. 7. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 117-122. 8. Cotton P. B.

Endoscopic management of biliary strictures //Annu gastrointes. endoscopy. 1993. P. 6. 9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery //Springer-Verlag. 1993. V. 2. P. 273.

10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis //Surgical endoscopy. 1991. V. 5. P. 140.

Обратите внимание!

  • Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточности.
  • Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.
  • Лечение механической желтухи может быть более эффективным за счет применения малоинвазивных методов, основная цель которых — не только диагностика, но и лечение, проводимые одновременно.
  • На первом этапе лечения необходимо осуществить временную декомпрессию желчных путей в качестве подготовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура полностью заменит собой хирургическое лечение.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector