Вирусы htlv-1 в развитии злокачествнных лимфом кожи.

Грибовидный микоз (Т-клеточная лимфома) — Клинические рекомендации

Этиология и эпидемиология

Грибовидный микоз является наиболее часто встречающейся формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1% всех неходжскинских лимфом,50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-клеточных лимфом.

Заболеваемость в мире равна 6-7 случаев/106 с регулярным повышением в последние десятилетия.

Этот показатель значительно варьирует в различных географических регионах: в США заболеваемость составляет 0,46 случаев на 100 000 человек,в странах Европы этот показатель колеблется от 0,26
до 1,0на 100 000 человек в год (55% мужчин и 45% женщин).

Более 75% случаев наблюдается у пациентов старше 50 лет-средний возраст дебюта заболевания составляет 55-60 лет. Грибовидный микоз может также поражать детей и подростков(1% случаев). Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2,0:1 с преобладанием пациентов с темным цветом кожи (1,7:1).

Этиология и патогенез точно неизвестны. Считается,что лимфоциты малигнизируются вследствие
изменений генетического кода ДНК в результате
воздействия различных факторов,увеличивающих риск развития заболевания и вызывающих онкогенные мутации,которые вызывают появление клона злокачественных
Т-лимфоцитов. Вероятные онкогенные факторы:

• Вирусы
• Т-лимфотропный вирус человека (HTLV-1,
  HTLV-2)
• вирус Эпштейна–Барра
• вирус герпеса 6 типа
• Бактерии (Borrelia burgdorferi)
• Физические факторы (УФО,радиация)
• Различные аллергены-формирующие гиперчувствительность замедленного типа и оказывающих дисрегуляторный эффект
• Воздействие химических средств и лекарственных препаратов
• Хронические дерматозы

Патогенез связывают с дисбалансом цитокинов в коже.

При повреждении клеток эпидермиса синтезируется фактор некроза опухоли (TNF),вызывающий синтез каскада цитокинов ИЛ-1-ИЛ-2-ИЛ-6-ИЛ-8
и ИЛ-15,которые явяляются факторами опухолевой прогрессии.

Высказывется мнение,что активный рост опухоли связан с потерей чувствительности злокачественных клеток к
трансформирующему фактору роста β (TGRβ),который ингибирует их пролиферацию.

Клиническая картина

Термин «грибовидный микоз» в настоящее время принято использовать только для классического варианта течения Алибера — Базена.

Если заболевание проявляется только наличием узлов (опухолей) без предшествующих
или сопутствующих им пятен и бляшек-диагноз маловероятен.

Заболевание обычно течет благоприятно,медленно прогрессируя в течение нескольких лет или даже десятилетий. На поздних стадиях могут вовлекаться лимфатические узлы и внутренние органы

При классическом варианте заболевание протекает стадийно и делится на 3 клинические фазы: пятнистая (эритематозная),бляшечная и опухолевая.Различают также атипичные варианты заболевания.

Эритематозная стадия классического грибовидного микоза

Заболевание начинается с пятен разных размеров,с четкими краями,которые расположены несимметрично и чаще локализуются на ягодицах и участках кожи,защищенных от солнечного облучения — молочных железах,нижних отделах живота,в подмышечных и паховых складках,на внутренней поверхности бедер и плеч. Цвет пятен варьирует от розовато-красного до желтовато-оранжевого и коричневого оттенков. Поверхность пятен может быть морщинистой (псевдоатрофичной) и слегка лихенифицированной,в случае появления телеангиэктазий и участков пигментации развивается пойкилодемия. В эритематозной стадии болезнь может проявляться разнообразными и не характерными эритемами,уртикароподобными,псориазо и парапсориазоподобными-экземоподобными высыпаниями.

Бляшечная стадия классического грибовидного микоза

Для бляшечной стадии характерно образование инфильтрированных бляшек различной величины-желтовато-красной или синюшной окраски.Поверхность их может быть гладкой-слегка шелушащейся или лихенифицированной. Образование бляшек протекает бессимптомно или сопровождается очень сильным зудом,иногда их рост идет неравномерно за счет периферической части,в результате чего образуются дугообразные очаги.Разрешаются бляшки медленно и неравномерно,при разрешении в центреони приобретают кольцевидную форму.

Опухолевая стадия классического грибовидного микоза

В опухолевой стадии у больного обычно обнаруживается сочетание пятен,бляшек и узлов. Узлы могут формироваться как в области существующих бляшек,так и на непораженной ранее коже. Их локализация и количество могут варьировать от единичных до множественных. В опухолевой стадии могут поражаться лимфатические узлы и внутренние органы.

Пойкилодермический грибовидный микоз (Poikilodermatous mycosis fungoides)

Возраст дебюта болезни составляет 30-40 лет. Среди всех вариантов грибовидного микоза регистрируется в 11% случаев. В начале появляются крупные бледно-розовые с нечеткими контурами,сухие,незначительно шелушащиеся пятна. Они располагаются на участках тела-подвергающихся трению. Это внутренняя поверхность плеч и соприкасающаяся с ней задняя стенка аксиллярной ямки,крестец,ягодицы с переходом на область ягодичных складок,паховые складки с переходом на нижнюю часть живота и верхнюю четверть бедра-кроме того-у женщин — наружный и нижний квадранты молочной железы. Зуд не выражен. Болезнь медленно,но неуклонно прогрессирует. Появляются новые очаги поражения,а в длительно существующих очагах поражения возникает лихенификация. Далее в окраске начинает доминировать синюшно-бурый цвет,а поверхность кожи приобретает шероховатость. В дальнейшем кожа становится дряблой-легко собирается в складку (дермальный характер атрофии)- формируются мелкие венэктазии, усиливается бурый оттенок в окраске — возникает сетчатая гипер- и гипопигментация. В очагах выпадают волосы. Данные пойкилодермические изменения кожи развиваются через 7-15 лет болезни. Через несколько десятков лет от начала болезни может развиться универсальная форма — появляются мелкие и более крупные опухолевидные образования на коже,которые в дальнейшем подвергаются некрозу.

Эритродермический грибовидный микоз (Erythodermic mycosis fungoides)

Вариант грибовидного микоза,для которого характерно специфическое поражение кожи в виде универсальной эритродермии.Средний возраст начала заболевания 58-60 лет.Встречается у одной трети заболевших. В зависимости от клинических особенностей и течения патологического кожного процесса выделяют сухую и экссудативную эритродермию. Для сухой эритродермии характерна медленная динамика опухолевого процесса,отсутствие мокнутия-мелкопластинчатое шелушение,менее выраженный кожный зуд. Гиперемия сочетается с инфильтрацией,отечностью и шелушением кожи. При выраженной инфильтрации кожного покрова у части больных отмечается искажение черт лица в виде утолщения и складчатости кожи Цвет кожи красный с различными оттенками (синюшный-кирпичный или бурый).У данных пациентов общее состояние длительное время сохраняется удовлетворительным,и подкожные лимфатические узлы увеличиваются позже. Для экссудативной формы характерно быстрое развитие отечности, инфильтрации,крупнопластинчатого обильного шелушения,мокнутия. В большинстве случаев эритродермия развивается резко распространяясь по всему кожному покрову без предшествующих высыпаний.У этих больных рано нарушается общее состояние с повышением температуры. Они жалуются на головную боль,бессонницу,понижение аппетита,кожный зуд,постоянное ощущение озноба и натянутости кожи. У некоторых пациентов кожа приобретает пепельный-коричневый оттенок (меланодермический вариант). Больные жалуются на нестерпимый зуд,жжение и отечность кожи,сильные ознобы. У многих больных наблюдаются нарушение потоотделения кожи,тотальная алопеция,ониходистрофия,гиперкератоз ладоней и подошв,увеличение периферических лимфатических узлов,нередко развивается кахексия. Течение длительное-на протяжении многих лет и даже десятилетий. В опухолевой стадии при распространении процесса и вовлечении внутренних органов прогноз неблагоприятный ,так как заболевание может прогрессировать в крупноклеточную лимфому высокой степени злокачественности,при которой продолжительность жизни больных не превышает 3 лет

Педжетоидный ретикулез (Pagetoid reticulosis)

Заболеванию подвержены в большей степени женщины (соотношение 2:1).Характерно образование,как правило,единичных четко отграниченных,слегка инфильтрированных бляшек округлых,овальных или с фестончатыми краями. Цвет их может колебаться от насыщенно-красного до красно-коричневого или красно-фиолетового,размер — в пределах 0,5-15,0-16,0см. Поверхность бляшек гладкая,блестящая,с незначительным шелушением на отдельных участках,иногда с бородавчатой поверхностью.Субъективно может беспокоить болезненность высыпаний. Очаги характеризуются медленным периферическим ростом,одновременным разрешением и формированием атрофии и гиперпигментации в центре. Края образующихся таким образом полициклических структур могут быть возвышенными,но без «жемчужного» валика. Иногда элементы имеют сетку наподобие сетки Уикхема.Проявления классического типа чаще располагаются на конечностях,реже в области груди,живота и лица. Прогноз относительно благоприятный,процесс отличается длительным доброкачественным течением со спонтанными ремиссиями При гистологическом исследовании в нижних слоях эпидермиса обнаруживаются атипичные клетки со светлой цитоплазмой,напоминающими по внешнему виду клетки Педжета.В большинстве случаев опухолевые клетки экспрессируют Т-хелперный фенотип CD3+-CD4+-CD5+-CD8,описаны случаи с CD8+ CD30 и фенотипом.

Фолликулотропный грибовидный микоз (Folliculotropic mycosis fungoides)

Редкий вариант,вызванный фолликулотропной инфильтрацией атипичных Т-лимфоцитов.Часто ассоциирован с фолликулярным муцинозом,но его наличие или отсутствие не влияет на течение и прогноз этой формы заболевания. Первичные высыпания выглядят в виде множественных бледно-розовых пятен с отсутствием пушковых волос и мелкими фолликулярными узелками,дающими при пальпации ощущение терки. Узелки имеют ярко-розовый или восковидный цвет. В дальнейшем они образуют бляшки с шелушением на их поверхности. Период возникновения новых высыпаний,как правило,сопровождается приступами зуда. Через длительный промежуток времени (месяцы и годы) бляшки трансформируются в плоские или полушаровидные узлы,которые могут изъязвляться. Очаги поражения чаще всего локализуются на голове и шее и сопровождаются алопецией.

Шиповидный грибовидный микоз (Spiky mycosis fungoides)

Субтип фолликулотропного грибовидного микоза,проявляющийся остроконечными гиперкеротическими папулами с «шипиками» на поверхности.

Сиринготропный грибовидный микоз (Syringotropic mycosis fungoides)

Субтип фолликулотропного грибовидного микоза,демонстрирующий специфический гистопатологический признак — преимущественное поражение эккринных потовых желез мелкими церебриформными лимфоцитами. Примечательно,что все пациенты,о которых сообщалось до настоящего времени,были мужчинами. Очаги обычно представляют собой красно-коричневые пятна или небольшие красного,телесного цвета папулы с незначительным шелушением,расположенных,преимущественно,на нижних конечностях.На пораженных участках часто встречаются ангидроз и выпадение волос.

Синдром гранулематозной «вялой» кожи (Granulomatous slack skin)

Редкий вариант грибовидного микоза-встречающийся в основном у мужчин,при котором пролиферация клональных дифференцированных Т-лимфоцитов сочетается с выраженной дистрофией коллагеновых волокон в дерме. Характеризуется медленным ростом.В начале в крупных складках (подмышечных-паховых) появляются пятнакоторые затем трансформируются в инфильтрированныерезко выступающие над уровнем кожи,массивные свисающие образования из лишенного эластичности избыточного кожного покрова. Лимфоидные клетки имеют фенотип Т-хелперов (CD4+-CD8-) и могут не иметь других Т-клеточных маркеров (CD3CD5CD7-). В редких случаях опухолевые клетки экспрессируют CD30 антиген. Гигантские клетки экспрессируют гистиоцитарные маркеры CD68 и Мас387.

Буллезный грибовидный микоз (Bullous/vesicular mycosis fungoides)

Встречается у людей пожилого возраста. На туловище или конечностях появляются единичные или сгруппированные пузыри-расположенные на нормальной коже или на высыпаниях (пятна и бляшки),характерных для ГМ. Заболевание заканчивается летально в течение года у 50% больных

Гиперпигментированный грибовидный микоз (Hyperpigmented mycosis fungoides)

Часто выявляется у молодых пациентов со смуглой кожей. Характерны зудящие (или бессимптомные) пятна с нечеткими границами,бляшки или узлы без шелушения.

Гипопигментный грибовидный микоз (Hypopigmented mycosis fungoides)

Гипопигментированный грибовидный микоз часто наблюдается у молодых темнокожих пациентов индийского или афро-американского происхождения,у которых наблюдаются бессимптомные или слегка зудящие,не шелушащиеся пятна с нерегулярными границами. В некоторых случаях одновременно наблюдаются типичные пятна,бляшки или опухоли. Гистологические данные,а также клиническое течение и прогноз сходны с классической формой заболевания. Неопластические клетки часто экспрессируют CD8

Гиперкератотический грибовидный микоз (Verrucous/hyperkeratotic mycosis fungoides)

Проявляется гиперкератотическими и веррукозными бляшками на фоне классического варианта грибовидного микоза.Высыпания,похожие на черный акантоз или себорейный кератоз,чаще всего располагаются на сгибательных поверхностях конечностей-шее и ареоле сосков молочной железы .

Папилломатозный грибовидный микоз (Vegetating/papillomatous mycosis fungoides)

Характеризуется очагами с папилломатозной поверхностью или покрытых множественными вегетациями.Частое расположение на нижних конечностях.

Ихтиозиформный грибовидный микоз (Icthyosiform mycosis fungoides)

Обнаруживаются зудящие ихтиозиформные элементы с комедоноподобными образованиями и/или фолликулярными кератотическими папулами,расположенными на конечностях (возможно и на всей поверхности тела)

Пустулезный грибовидный микоз (Pustular mycosis fungoides)

Характеризуется высыпанием множественных пустул,иногда небольшого количества везикул,и эрозий на слабо выраженных эритематозных пятнах.Высыпания могут быть ограничены ладонями,подошвами или быть генерализованными. Гистологически наблюдаются интраэпидермальные пространства,заполненные смесью атипичных лимфоцитов,нейтрофилов и эозинофилов.

Папулезный грибовидный микоз (Papular mycosis fungoides)

У некоторых пациентов с грибовидным микозом отмечаются высыпания небольших по размеру папул,а более обычные ранние проявления в виде мелких и / или крупных пятен отсутствуют.

Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых — опухоль из лимфоцитов CD4, вызванная Т-лимфотропным вирусом человека типа 1 (HTLV-I). Характерны поражение кожи и внутренних органов, резорбция костной ткани и гиперкальциемия. В крови обнаруживают атипичные лимфоциты.

Заболевания регистрируются главным образом на юге Японии, реже на островах Карибского бассейна, побережье Тихого океана, в Южной Америке, Экваториальной Африке и на севере США. В основном болеют взрослые негры и японцы. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Антитела к возбудителю часто находят в крови у наркоманов.

Т-лимфотропный вирус человека типа 1 относится к семейству ретровирусов. Опухолевые клетки представляют собой активированные лимфоциты CD4, в избытке экспрессирующие а-цепи рецептора интерлей-кина-2. Опухоль развивается примерно у 5% инфицированных, у остальных наблюдается носительство провируса в лимфоцитах CD4.

Поэтому полагают, что в патогенезе Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых участвуют еще какие-то факторы. После заражения часть лимфоцитов CD4 приобретает способность к неограниченному размножению; отмечаются также повышенная митотическая активность, накопление генетических дефектов и дефицит клеточного иммунитета.

Основная роль в развитии этих нарушений отводится вирусному белку tax.

Предполагается генетически обусловленная предрасположенность к заболеванию, однако нельзя исключить и возможность провоцирующего влияния каких-то факторов окружающей среды.

Опухоль проявляется генерализованным увеличением лимфоузлов, гепатоспленомегалией, поражением кожи, остеолизом. Характерны гиперкальциемия, повышение активности ЛДГ в сыворотке.

Опухолевые клетки полиморфны, экспрессируют CD4. Поражение кожи бывает представлено папулами, бляшками, опухолевидными образованиями, изъязвлениями.

Инфильтрация костного мозга незначительна, анемия и тромбоцитопения нехарактерны.

• Опухоль неуклонно прогрессирует, лечение малоэффективно.
• Полихимиотерапия позволяет 50-70% больных достичь полной ремиссии, однако у половины из них ремиссия длится менее 12 мес.
• Из-за глубокого иммунодефицита очень высока частота вторичных инфекций, многие из которых обусловлены условно-патогенными микроорганизмами.

Описана также хроническая форма заболевания — с поражением кожи, но без гепатоспленомегалии и увеличения лимфоузлов. Характерен умеренный лимфоцитоз, доля опухолевых клеток в крови невелика. Продолжительность жизни таких больных может достигать нескольких лет — пока болезнь не перейдет в острую форму.

Выделяют четыре формы Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых: острую, лимфоматозную, хроническую и тлеющую. При любой форме заболевания опухоль развивается за счет моноклональной пролиферации лимфоцитов CD4. Во всех таких клетках провирус встроен в ДНК одинаково и обнаруживается уникальная перестройка генов, кодирующих антигенраспознающие рецепторы Т-лимфоцитов.

Острая форма встречается в 60% случаев; заболевание характеризуется коротким продромальным периодом (от появления первых симптомов до постановки диагноза проходит около 2 нед) и бурным течением (продолжительность жизни — 6 мес). Клинические проявления: быстро прогрессирующие поражение кожи и поражение легких, гиперкальциемия и лимфоцитоз.

Появляются атипичные лимфоциты с дольчатыми ядрами или атипичные лимфоциты с ядрами в виде раздвоенного копыта . В ДНК опухолевых клеток встроен провирус, а на их поверхности экспрессируются рецепторы CD4, CD3 и CD25 (низкоаффинные рецепторы ИЛ-2). Уровень CD25 в сыворотке служит опухолевым маркером. Анемия и тромбоцитопения наблюдаются редко.

Поражения кожи иногда трудно отличить от сыпи при грибовидном микозе. Часто возникающие очаги лизиса костной ткани обычно содержат не опухолевые клетки, а остеокласты. Остеогенез в таких очагах подавлен. Поражение костного мозга в большинстве случаев носит очаговый характер, хотя при цитологическом исследовании обнаруживают бластные клетки.

Гиперкальциемия при Т-клеточном лейкозе-лимфоме взрослых вызвана несколькими причинами. Опухолевые клетки продуцируют факторы активации остеокластов (ФНОальфа,  ФНОбета, ИЛ-1), а также способны вырабатывать ПТГ-подобные пептиды.

Заболевание сопровождается иммунодефицитом , на фоне которого возникают оппортунистические инфекции, аналогичные тем, что встречаются при СПИДе. Патогенез иммунодефицита не установлен.

Изменения на рентгенограмме грудной клетки в половине случаев обусловлены лейкозной инфильтрацией легких, а остальное приходится на пневмонии, вызванные условно-патогенными возбудителями (Pneumocystis carinii и другими грибами). Желудочно-кишечные нарушения практически всегда связаны с оппортунистической инфекцией. В сыворотке нередко повышены активности ЛДГ и ЩФ.

Примерно у 10% больных наблюдаются симптомы лептоменингита: слабость, психические нарушения, парестезия и головная боль. В отличие от других лимфом, поражающих ЦНС, при Т-клеточном лейкозе-лимфоме взрослых содержание белка в СМЖ может оставаться в норме. Диагноз подтверждает присутствие в СМЖ опухолевых клеток.

Лимфоматозная форма развивается у 20% больных. По клинической картине и течению данная форма напоминает острую, но отличается малым количеством атипичных лимфоцитов в крови и выраженным увеличением лимфоузлов. Гистологическая картина разнообразна: опухоли свойственен выраженный клеточный и ядерный полиморфизм.

Однако течение болезни не зависит от гистологического строения опухоли. Рождение больного в эндемическом районе, характерное поражение кожи и гиперкальциемия — признаки, позволяющие поставить предварительный диагноз, который подтверждается при обнаружении в сыворотке антител к Т- лимфотропному вирусу человека типа 1.

При хронической форме ЦНС, кости и ЖКТ обычно не поражаются, а концентрация кальция и активность ЛДГ в сыворотке остаются нормальными. Обычно продолжительность жизни больных — 2 года. Иногда хроническая форма переходит в острую.

Тлеющая форма встречается не более чем у 5% больных. ДНК моноклональных опухолевых клеток содержит встроенный провирус; доля атипичных лимфоцитов в крови — менее 5%; гиперкальциемия, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, а также изменения со стороны ЦНС, костей и ЖКТ отсутствуют, но легкие и кожа могут поражаться. Обычно продолжительность жизни больных — 5 лет и более.

Течение и прогноз

При хронической и тлеющей формах Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых единственными симптомами болезни могут быть инфильтрация кожи и небольшой лимфоцитоз в крови и костном мозге.

Острая и лимфоматозная формы характеризуются бурным течением, тяжелым поражением кожи, легких и костей.

При нормальном уровне кальция в крови средняя продолжительность жизни составляет 50 нед с момента постановки диагноза, а при гиперкальциемии — 12,5 нед (от 2 нед до 1 года). Причины смерти: оппортунистические инфекции, ДВС-синдром.

Клиническая картина и обнаружение антител к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1. Диагноз подтверждают с помощью молекулярно-генетического исследования (в ДНК пораженных лимфоцитов CD4 встроена ДНК провируса).

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Количество лейкоцитов от нормального до 500 000. В мазке крови — атипичные лимфоциты с дольчатыми ядрами, похожие на клетки Сезари.

Патоморфология кожи

В верхних и средних слоях дермы выявляют периваскулярные или диффузные инфильтраты из крупных атипичных лимфоцитов; эпидермис обычно не затронут. Иногда инфильтраты в дерме плотные, а в эпидермисе встречаются микроабсцессы Потрие, состоящие из большого количества крупных атипичных лимфоцитов, среди которых попадаются гигантские клетки.

Биохимический анализ крови Гиперкальциемия: в начале заболевания — у 25% больных, в дальнейшем — более чем у половины.

Серологические реакции Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1 выявляют с помощью иммуно-ферментного анализа и иммуноблотткнга. Среди инъекционных наркоманов, зараженных ВИЧ, около 30% одновременно инфицированы Т-лимфотропным вирусом человека типа 1.

Используют различные комбинации противоопухолевых средств. Ремиссии непродолжительные, достигаются менее чем в 30% случаев. Острая и лимфоматозная формы болезни к стандартным схемам химиотерапии не чувствительны. Недавно получены обнадеживающие результаты при комбинированном лечении зидовудином (внутрь) и интерфероном а (п/к).

Для предотвращения дальнейшего распространения инфекции обследуют всех членов семьи и половых партнеров больного. Серопозитивные носители не должны становиться донорами.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

B12-дефицитная анемия

Анемии, обусловленные нарушением синтеза утилизацией порфиринов

Анемии, обусловленные нарушением структуры цепей глобина

Анемии, характеризующиеся носительством патологически нестабильных гемоглобинов

Анемия Фанкони

Анемия, связанная со свинцовым отравлением

Апластическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными Холодовыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Болезни тяжелых цепей

болезнь Верльгофа

Болезнь Виллебранда

болезнь Ди Гулъелъмо

болезнь Кристмаса

Болезнь Маркиафавы-Микели

Болезнь Рандю — Ослера

Болезнь тяжелых альфа-цепей

Болезнь тяжелых гамма-цепей

Болезнь Шенлейн — Геноха

Внекостномозговые поражения

Волосатоклеточный лейкоз

Гемобластозы

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом витамина Е

Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов

Геморрагическая болезнь новорожденных

Гистиоцитоз злокачественный

Гистологическая классификация лимфогранулематоза

ДВС-синдром

Дефицит К-витаминзависимых факторов

Дефицит фактора I

Дефицит фактора II

Дефицит фактора V

Дефицит фактора VII

Дефицит фактора XI

Дефицит фактора XII

Дефицит фактора XIII

Железодефицитная анемия

Закономерности опухолевой прогрессии

Иммунные гемолитические анемии

Клоповое происхождение гемобластозов

Лейкопении и агранулоцитозы

Лимфосаркомы

Лимфоцитома кожи (болезнь Цезари)

Лимфоцитома лимфатического узла

Лимфоцитома селезенки

Лучевая болезнь

Маршевая гемоглобинурия

Мастоцитоз (тучноклеточный лейкоз)

Мегакариобластный лейкоз

Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобластозах

Механическая желтуха

Миелоидная саркома (хлорома, гранулоцитарная саркома)

Миеломная болезнь

Миелофиброз

Нарушения коагуляционного гемостаза

Наследственная a-fi-липопротеинемия

Наследственная копропорфирия

Наследственная мегалобластная анемия при синдроме Леш — Найана

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением активности ферментов эритроцитов

Наследственный дефицит активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы

Наследственный дефицит фактора X

Наследственный микросфероцитоз

Наследственный пиропойкилоцитоз

Наследственный стоматоцитоз

Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

Наследственный эллиптоцитоз

Наследственный эллиптоцитоз

Острая перемежающаяся порфирия

Острая постгеморрагическая анемия

Острые лимфобластные лейкозы

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз

Острый малопроцентный лейкоз

Острый мегакариобластный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз (острый нелимфобластный лейкоз, острый миелогенный лейкоз)

Острый монобластный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый эритромиелоз (эритролейкоз, болезнь Ди Гульельмо)

Отдельные формы лейкозов

Пароксизмалъная холодовая гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели)

Парциальная красноклеточная аплазия

Патологическая анатомия поражения оболочек

Плазмоклеточный острый лейкоз

Полиорганная недостаточность

Поражение нервной системы

Порфирии

Принципы разделения злокачественных и доброкачественных опухолей системы крови

Приобретенные геморрагические коагулопатии

Причины гемобластозов

Пролимфоцитарный лейкоз

Ретикулез (ретикулогистиоцитоз, нелипидный ретикулоэндотелиоз, болезнь Абта-Леттерера-Сиве)

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия

Синдром Дайемонда — Блекфана

Сублейкемический миелоз

Талассемия

Талассемия

Тромбофилий, связанные с дефицитом антитромбина III

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопении

Фолиеводефицитная анемия

Хроническая лучевая болезнь

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (хронический лимфоидный лейкоз)

Хронический лимфоцитарный лейкоз

Хронический мегакариоцитарный лейкоз

Хронический миелоидный лейкоз

Хронический миелолейкоз

Хронический моноцитарный лейкоз

Хронический моноцитарный лейкоз

Хронический эритромиелоз

Цитостатическая болезнь

Энтеропатии и кишечный дисбактериоз

Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия, эритроцитоз, болезнь Вакеза)

Эритропоэтическая копропорфирия

Эритропоэтическая протопорфирия

Эритропоэтические уропорфирии

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Вирусологические исследования

Рак – бич человечества. По смертности он занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, по страху, который внушает людям – первое. Тысячи исследователей стремятся понять его причины, найти пути к его профилактике и лечению.

Роль вирусов в канцерогенезе

ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», Минск, Беларусь

В.А. Матусевич, И.В. Стукалова

Рак – бич человечества. По смертности он занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, по страху, который внушает людям – первое. Тысячи исследователей стремятся понять его причины, найти пути к его профилактике и лечению.

• Десятки институтов и сотни лабораторий во всем мире работают над этой проблемой, пытаясь достичь успеха в ее понимании и прогресса в профилактике и лечении этого заболевания.
• Современной науке известны некоторые факторы, вызывающие развитие злокачественных опухолей и, вместе с тем, ученые вынуждены констатировать, что основная часть злокачественных опухолей возникает спонтанно, то есть без видимой связи с индуцирующими агентами.
• К факторам, способным вызывать развитие опухоли, относятся:

1. различные канцерогенные вещества,
2. наследственная предрасположенность,
3. ионизирующее излучение
4. опухолеродные вирусы.

Вирусно-генетическая теория возникновения опухолей

Вирусно-генетическая теория возникновения опухолей, предложенная еще в 40-х годах ХХ века Л.И. Зильбером, получила за прошедшие годы многочисленные подтверждения.

В настоящее время, очевидно, что хотя вирусы и не являются единственной причиной рака, но они играют большую роль в возникновении злокачественных заболеваний как у человека, так и у животных. Характерной особенностью опухолевых заболеваний, ассоциированных с вирусами, является длительный латентный период, от момента инфекции до проявления заболевания могут пройти годы и даже десятилетия.

Согласно современным данным, этиологическими агентами около 15% опухолевых новообразований человека являются вирусы.

К таким вирусам относятся:

• вирус Т-клеточного лейкоза/лимфомы (human T-leukemia/lymphoma virus),
• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ),
• вирус папилломы человека (ВПЧ),
• вирусы гепатита В и С,
• вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)
• и другие.

Важно отметить, что некоторые вирусы ассоциированы с опухолями только одной локализации, тогда как другие — с разными злокачественными новообразованиями, что, вероятно, обусловлено тропизмом вирусов к клеточным системам определенного типа.

Вирус Т-клеточного лейкоза/лимфомы (HTLV-1)

Вирус Т-клеточного лейкоза/лимфомы (HTLV-1). HTLV-1 – это онкогенный вирус, способный вызывать Т-клеточный лейкоз/лимфому у взрослых, а также тропический спастический парапарез и ряд других неонкологических заболеваний.

Существуют 3 основных пути передачи инфекции от инфицированных лиц:

1. с молоком матери;
2. при половом контакте;
3. с переливаемой кровью при гемотрансфузиях.

Вирусы гепатита В и С (Hepatitis B virus и Hepatitis C virus, HBV/HCV)

В настоящее время доказано, что из общего числа зарегистрированных случаев рака печени, возникновение более половины связано с инфицированием гепатитом В, четверть – с инфицированием гепатитом С и в 22% случаев причина другая.

Смертность от рака печени на планете среди всех смертностей от онкологических заболеваний занимает 3-е место после смертности от рака легкого и желудка. При этом каждая пятая диагностируемая в мире опухоль – это рак печени.

Основными методами диагностики вирусов гепатита В и С являются методы иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции.

Вирус папилломы человека

В середине 70-х гг. прошлого века было высказано предположение, что вирус папилломы человека является этиологическим агентом рака шейки матки, и эта область онкологии и вирусологии получила стремительное развитие.

Действительно, к настоящему моменту роль ВПЧ в развитии рака шейки матки не вызывает сомнений.

Многочисленные исследования доказали, что не менее 95% злокачественных опухолей шейки матки содержат разновидности ВПЧ, принадлежащие к так называемым типам «высокого онкогенного риска» (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов).

Среди них максимальной онкогенной активностью обладают ВПЧ 16 и 18 типов. Действительно, ВПЧ достаточно часто (примерно в 30% случаев) выявляется у абсолютно здоровых женщин.

Однако не у всех женщин, зараженных вирусом папилломы человека, возникает дисплазия шейки матки и рак шейки матки. Примерно у 80% женщин иммунная система организма в течение 2 лет после инфицирования сама избавляется от вируса.

Таким образом, носительство этих вирусов свидетельствует не о злокачественном процессе как таковом, а о многократно повышенном риске его возникновения.

Диагностика ВПЧ-инфекции обладает очень высокой клинической значимостью.

Она позволяет выявить тех пациенток, для которых жизненно необходимы активные, комплексные меры, направленные на профилактику и раннюю диагностику рака шейки матки.

Самым надежным диагностическим тестом по выявлению всех 12 онкогенных типов вируса папилломы человека в настоящее время является метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)

Известен широкий спектр патологических состояний, представленный опухолями лимфоидного и эпителиального происхождения, в возникновении которых ВЭБ принимает непосредственное участие.

Доказано, что этот вирус причастен к возникновению не только лимфомы Беркитта, но и ряда других злокачественных и доброкачественных новообразований, таких, как рак носоглотки, лимфома Ходжкина, инфекционный мононуклеоз и многие другие.

Согласно некоторым исследованиям, ВЭБ широко циркулирует среди населения, о чем свидетельствует высокий процент людей, имеющих в крови антитела к ВЭБ 50% детей и 85% взрослых. Но поскольку инфекция, как правило, протекает бессимптомно, сложилось ошибочное мнение о невысокой заболеваемости ВЭБ-инфекцией.

Вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8)

В настоящее время считается доказанной его роль в возникновении саркомы Капоши, выпотной лимфомы полостей тела и болезни Кастельмана. В геноме HHV-8 содержится ряд генов, продукты которых играют важную роль в регуляции размножения и жизнеспособности клеток; повышение их активности приводит к возникновению опухоли.

Следует понимать, что HHV-8 является всего лишь фактором риска развития вышеуказанных заболеваний. Если человек инфицирован HHV-8, то это не означает, что у него обязательно разовьётся саркома Капоши или лимфома.

Сам по себе вирус герпеса 8 типа опасности для здорового человека практически не представляет. Большинство людей с нормальным иммунитетом, инфицированных этим вирусом, не отмечают каких-либо проявлений, и он не оказывает на них никакого вредного влияния.

Свое негативное действие HHV-8 может проявить только в случае стойкого снижения иммунитета (иммунодепрессии), и то лишь у больных СПИДом (зараженных вирусом ВИЧ) или при длительном лечении, снижающем иммунитет (после пересадки органов и тканей, лучевой терапии).

По данным статистики у 45% людей, имеющих HHV-8 и ВИЧ в течение 10 лет развилась саркома Капоши. У людей с нормальным иммунитетом вирус герпеса человека никак себя не проявляет. Он не влияет на состояние здоровья.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

ВИЧ может создавать необходимые условия (иммунодефицит) для возникновения рака. Этот вирус был открыт в 1983 г. и его ассоциация с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) доказана в 1984 г.

Инфицированные им клетки не подвергаются усиленному делению, а разрушаются, вызывая у инфицированного лица нарастающую степень иммунодефицита, и создавая тем самым состояние, при котором организм не в силах противостоять развитию опухоли. Доказано, что у больных СПИДом примерно 50% новообразований, ассоциировано с вирусом Эпштейна-Барр или герпесвирусом человека 8-го типа.

Чаще всего у таких больных диагностируют саркому Капоши либо одну из разновидностей неходжкинских лимфом.

Биологические свойства онкогенных вирусов

Несмотря на различную организацию онкогенных вирусов человека они обладают рядом общих биологических свойств, а именно:

1. вирусы лишь инициируют патологический процесс, усиливая процессы деления клеток и генетическую нестабильность инфицированных ими клеток;
2. у инфицированных онкогенными вирусами лиц возникновение опухоли, как правило, событие нечастое: один случай новообразования возникает среди сотен, иногда тысяч инфицированных;
3. от момента инфицирования до возникновения опухоли имеет место продолжительный латентный период, длящийся годами, иногда десятилетиями;
4. у большинства инфицированных лиц возникновение опухоли не является обязательным, но они могут составить группу риска, с более высокой вероятностью ее возникновения;
5. для злокачественной трансформации инфицированных клеток необходимы дополнительные факторы и условия, приводящие к прогрессированию наиболее агрессивного опухолевого клона.

Такими дополнительными факторами, играющими роль сопутствующих канцерогенов, могут быть: злоупотребление алкоголем, табакокурение, коинфекция генитальным герпесом, малярия, нитрозамины в продуктах питания, пестициды.

Основные методы диагностики

На сегодняшний день основными методами лабораторной диагностики являются метод иммуноферментного анализа (ИФА) и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Первый позволяет выявить белок вируса либо антитела к нему, которые выделяет организм в ответ на инфицирование. При помощи метода ПЦР мы можем выявить генетический материал самого вируса.

Метод иммуноферментного анализа

Метод иммуноферментного анализа является стандартным методом лабораторной диагностики.

Следует также отметить, что не всегда возможно определение вирусных белков в плазме крови. В таких случаях методом ИФА можно диагностировать только наличие антител в плазме крови пациента. Однако, важно помнить, что антитела могут вырабатываться в довольно длительный срок.

Так, например, при инфицировании ВИЧ антитела вырабатываются в течение 6 месяцев, в случае гепатита С этот период может длиться до года, а антитела к вирусу Эпштейна-Барр (иммуноглобулины класса G) присутствуют у большого количества практически здоровых людей и их диагностика обладает низкой прогностической значимостью.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — метод молекулярной биологии, позволяющий обнаружить возбудителя заболевания на основе его генетической информации.

ПЦР диагностика дает возможность существенно ускорить и облегчить диагностику различных заболеваний, в частности, вирусов гепатита В, С, D, цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, вируса простого герпеса, а также хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза и т.п.

При помощи данного метода вирусные инфекции можно обнаружить уже через 5–7 дней после заражения, за недели или месяцы до того, как появятся антитела или первые симптомы. Метод ПЦР позволяет выявить даже единичные клетки возбудителя, благодаря многократному увеличению последовательностей ДНК.

Полимеразная цепная реакция это один из самых точных методов лабораторной диагностики. Его чувствительность составляет 95–99%, а специфичность достигает 100%.

Достижения науки в области онкологии

Таким образом, достижения науки в области онкологии внесли определенную ясность в понимание механизмов возникновения некоторых злокачественных новообразований и все же большую часть из них не удается увязать с инфицированностью тем или иным вирусом, что создает большое поле деятельности современным онкологам в направлении дальнейшего изучения механизмов развития онкологических заболеваний.

Все вышеуказанные методы диагностики существуют у нас в РНПЦ онкологии и медицинской онкологии им. Н.Н.Александрова.

В лаборатории клинической молекулярной генетики и иммунологических методов диагностики можно пройти обследование на вирусы герпеса,цитомегаловируса, Эпштена-Барра, вирусы гепатита В и С, а также пройти обследование на инфицирование вирусом папилломы человека, данные исследования может пройти любой человек обратившийся в центр.