Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии.

Храмцов, В. С. Принцип работы и положительные эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации / В. С. Храмцов, А. В. Власова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 18 (256). — С. 164-166. — URL: https://moluch.ru/archive/256/58568/ (дата обращения: 02.05.2022).



В обзорной статье описаны подробности работы внутриаортальной баллонной контрпульсации и вытекающие из него положительные моменты, описанные различными авторами и облегчающие деятельность левого желудочка сердца при его острой недостаточности.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) — это механический метод временной поддержки насосной функции сердца, использующийся главным образом как поддержка лекарственной терапии у пациентов с кардиогенным шоком с острой левожелудочковой недостаточностью. Чаще это больные после левостороннего инфаркта миокарда. Применив внутриаортальную контрпульсацию, удаётся стабилизировать гемодинамические показатели пациентов. Введенный в практику в 1968 году, данный метод продолжает развиваться. [1, 2, 7].

Специальный полиуретановый баллон объемом от 15 до 50 мл для осуществления поддержки функции левого желудочка вводят транскатетерно в свернутом виде через бедренную артерию.

Его проводят под рентген-контролем в нисходящий отдел аорты, не доходя до левой подключичной артерии. Баллон подключают к аппарату для ВАБК, который синхронизирован с ритмом сердечных сокращений.

Он раздувает гелием полиуретановый имплант во время диастолы и стремительно сдувает его в предсистолу. В период раздувания он занимает около 90 % диаметра аорты [4, 6, 7].

Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии.

Рис. 1. Схематичное изображение потока крови и состояний баллончика в период систолы (слева) и диастолы (справа) [2]

При раздувании баллончика кровь, оставшаяся в аорте выше расположения раздутого баллончика, смещается ретроградно к дуге аорты, также кровь изгоняется антеградно вниз. Увеличивается диастолическое давление в полости аорты.

А ведь именно в период расслабления сердечной мышцы происходит преимущественное наполнение коронарного русла, берущего свое начало в корне аорты. Таким образом, увеличение диастолического аортального давления при ВАБК увеличивает кровоснабжение миокарда.

Это положительно влияет на сократительную деятельность сердца и, соответственно, на системную гемодинамику [2, 4, 6].

Кроме того, стремительное сдувание баллона в предсистолу создает временный эффект «вакуума», редуцирующий конечно-диастолическое и систолическое аортальное давление.

Этим контрпульсация обеспечивает действие на снижение постнагрузки для левого желудочка, механической работы сердца, снижение потребления сердечной мышцей кислорода и увеличение сердечного выброса.

Это также положительно влияет на системную гемодинамику и самочувствие больных [2, 6, 7].

Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии.

Рис. 2. Сравнительная схема активности баллона при внутриаортальной контрпульсации и уровня диастолического давления в аорте [5]

A — ЭКГ; B, C — сдувание баллона в систолу и его раздувание в диастолу; D — границы периодов активности баллона (в местах столкновений разнонаправленных стрелок); E — аортальное давление при ВАБК (штриховка), F — аортальное давление в норме (непрерывная линия)

Литература:

  1. Altayyar S., Rochwerg B., Alnasser S. et al. Intra-aortic balloon pump in patients with cardiogenic shock complicating myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized trials (protocol) // Systematic Reviews (2014) 3: 24;
  2. Dedhia J. D., Kotemane N. C.¸ B. A. Aamer. Intra-Aortic Balloon Pump (IABP): Past, Present and Future // The Indian Journal of Anaesthesia (2008) 52 (4): 387–396;
  3. Kantrowitz A., Tjonneland S., Freed P. S. et al. Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock // Journal of the American Medical Association (1968) 203: 113–118;
  4. Mueller H., Ayres S. M., Conklin E. F. et al. The effects of intra-aortic counterpulsation on cardiac performance and metabolism in shock associated with acute myocardial infarction // The Journal of Clinical Investigation (1971) 50: 1885–1900;
  5. Parissis H., Graham V., Lampridis S. et al. IABP: history-evolution-pathophysiology-indications: what we need to know // The Journal of Cardiothoracic Surgery (2016) 11: 122;
  6. Willerson J. T., Curry G. C., Watson J. T. et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in patients in cardiogenic shock, medically refractory left ventricular failure and/or recurrent ventricular tachycardia // The American Journal of Medicine (1975) 58: 183–191;
  7. Внутриаортальная баллонная контрпульсация: руководство для практических врачей (http://www.kardio.ru/profi_1/pr/vabp.htm; дата обращения — 24.04.2019).

Основные термины (генерируются автоматически): аортальное давление, внутриаортальная баллонная контрпульсация, внутриаортальная контрпульсация, диастолическое давление, левый желудочек, системная гемодинамика.

В статье приведены результаты собственных исследований, направленных на изучение особенностей геометрии левого желудочка сердца у пациентов с метаболическим синдромом и диастолической дисфункцией по типу нарушения релаксации.

В работе представлены результаты исследования функционального состояния левого желудочка сердца человека в норме при наличии аномально расположенных хорд. Изучены особенности диастолической функции ЛЖ…

Диастолическая дисфункция сердца при всей своей высокой распространенности остается одной из самых недостаточно изученных проблем современной кардиологии, включая проблемы ИБС [3,9,7,]. Наряду с систолической функцией левого желудочка, систолическую функцию…

Объемные показатели левого желудочка и фракцию выброса левого желудочка

При оценке состояния центральной и периферической гемодинамики учитывали значения ударного (УО, мл) и

Диастолическую функцию левого желудочка изучали по временным и скоростным…

Результаты патологоанатомического изучения аорты при ДСТ говорят о снижении ее эластических свойств [4]. По данным инструментальных исследований сообщения об эластических свойствах сосудов при ДСТ немногочисленны и носят противоречивый характер.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место среди причин смерти лиц пожилого возраста, внезапной смерти. Большинство публикаций посвящено исследованию патологии сердца, меньшее внимание уделяется изменениям крупных кровеносных сосудов…

Отделение анестезиологии и реанимации №2

Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии. СКОПЕЦ Александр АлексеевичЗаведующий отделением.Врач высшей категории, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ
Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии. Контактная информация.пост:(861)252-87-33ПИТ:252-87-32

Краснодарский краевой центр грудной хирургии (ЦГХ) имеет в своем распоряжении специализированную кардиоанестезиологию и интенсивную терапию – отделение анестезиологии и реанимации №2. Решающим условием для удачного исхода сложной операции является сотрудничество кардиохирургии, анестезиологии и интенсивной терапии.

Известно, что кардиоанестезиология развивалась параллельно с кардиохирургией и выделилась в специализированную область общей анестезиологии.

Новые действенные лекарственные средства для анестезии и для лечения кардиоваскулярных осложнений, управляемые компьютером приборы искусственного дыхания и все более надежные, частично менее инвазивные мониторинговые методы позволили успешно проводить сложные операции у пациентов всех возрастов.

  • Расположение: 2-ой этаж Центра грудной хирургии.
  • Коечная мощность: 20 коек для послеоперационных и реанимационных пациентов и 8 коек в палате интенсивной терапии, 4 койки в палате для пациентов после трансплантации сердца.
  • Операционные: 4 операционные для операций с искусственным кровообращением и 3 операционных для рентгенваскулярных операций
  • Персонал: врачей 26 человек, медсестер 38 человек, санитарок 11.
  • Оборудование: гемодинамические мониторы, аппараты искусственного кровообращения, 2 аппарата ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации), вентиляторы и наркозные аппараты ведущих мировых производителей.
  • Технологии: отделение работает самыми современными наркозными технологиями (низкопоточная газовая анестезия), передовыми технологиями искусственного кровообращения, внутриаортальной баллонной контрпульсацией, ЭКМО, гемодиализ, электрокардиостимуляцией, инвазивной и неинвазивной вентиляцией легких.
  • Категория пациентов: взрослые больные с врожденными и приобретенными порками сердца, ишемической болезнью сердца, в том числе с острым инфарктом миокарда, нарушениями ритма сердца, а так же пациенты до и после трансплантации сердца.

Скопец Александр Алексеевич, врач анестезиолог-реаниматолог, врач высшей категории, к.м.н., заслуженный врач РФ. Является основателем кардиоанестезиологической службы на Кубани.

Выполнял первые анестезиологические обеспечения операций с исксственным кровообращением в Краснодарском крае с 1991 года.

Владеет всеми методами общего обезболивания и интенсивной терапии в кардиологии, кардиохирургии и общей реаниматологии.

Предоперационная подготовка

Первоначальное определение роли анестезиолога как врача, который гарантирует надежный сон пациента и одновременно снимает обусловленную операцией боль, сегодня уже считается слишком узким. Анестезиолог в Центре отвечает за самочувствие пациента и за поддержание всех его жизненно важных функций во время операции и затем в отделении интенсивной терапии.

Поэтому его работа начинается уже перед операцией с беседы о премедикации и предварительного обследования. Пациенту индивидуально разъясняются запланированный ход наркоза и вопросы, связанные с предстоящей операцией.

Читайте также:  Ультоп - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (капсулы или таблетки 10 мг, 20 мг и 40 мг, уколы в ампулах для инъекций) лекарственного препарата для лечения язвы и гастрита у взрослых, детей и при беременности

Обсуждаются потенциальный риск, техника, применяемая для исключения боли, и современные методы наблюдения за поддержанием жизненно важных функций организма.

Анестезиологическое наблюдение

Применение современного наркоза состоит из трех составных частей: введение в сон и его поддержание, снятие болевых ощущений и мышечное расслабление. Поскольку эти процессы обратимы, то по соображениям безопасности их необходимо постоянно измерять и контролировать.

Операции с применением аппарата искусственного кровообращения, а в отдельных случаях гипертермии тела, а также необходимость применения долговременной поддержки дыхания или механических систем кровообращения, требуют глубоких знаний патофизиологических взаимосвязей.

Головной мозг, больше всего подверженный опасности в случае нехватки кислорода, нуждается в постоянном наблюдении. В ЦГХ в процессе операций обычно применяется электроэнцефалография, инфракрасная спектроскопия, позволяющая непрерывно и неинвазивно контролировать снабжение мозга ребенка кислородом.

Часто при вмешательствах используется чрезпищеводная эхокардиография для контроля результата операции или оценки функции сердца после операции.

Методы, уменьшающие использование донорской крови

В процессе подготовки к операции производится предварительный забор крови пациента и/или стимуляция кроветворной системы.

Во время операции наряду с методом гемодилюции (непосредственно перед операцией кровь пациента замещается плазменным раствором и вливается обратно по завершении хирургического вмешательства) используется технология сбережения клеток (Cell-Saving), при которой собственную кровь, потерянную во время операции, собирают, обрабатывают, фильтруют и снова направляют в кровоток пациента.

Уход за пациентами после операций осуществляется в отделении реанимации (20 коек), соседствующей с операционными, или в палатах й интенсивной терапии (8 коек).

Многие пациенты наряду с заболеваниями сердца, легких или сосудов страдают нарушением обмена веществ, ожирением, гипертонией, нарушением функции почек или печени.

Важными составляющими современной анестезиологии являются предусмотрительность в отношении сопутствующих заболеваний наряду с вниманием к основной болезни, которая и привела к операции, а также квалифицированная забота о пациенте в операционном зале и в отделении интенсивной терапии.

Экстракорпоральная поддержка жизни

При особо тяжелых формах заболевания сердца (инфаркт миокарда, вирусные поражения сердца, сердечная недостаточность после операции на сердца) или же при терминальной форме хронической сердечной недостаточности возникает необходимость замещения функции сердца. Такому пациенту проводят экстракорпоральную мембранную оксигенацию, которая обеспечивает нормальный кровоток и газообмен.

  1. До 2017 года ежегодно проводилось 5-9 ЭКМО пациентам с различными патологиями сердца, а так же острыми вирусными пневмониями.
  2. Результаты лечения ЭКМО-пациентов входят в национальный регистр ЭКМО – РОСЭКМО.

Использование интраоперационной внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана в кардиохирургии

Ежегодно число больных с застойной сердечной недостаточностью (СН) увеличивается во всем мире [13]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) служит наиболее распространенной причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [5].

Несмотря на совершенствование хирургической тактики и значительный прогресс в области медикаментозной терапии данной патологии, проблема периоперационного ведения пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) остается предметом научного поиска.

Пятилетняя выживаемость у пациентов с дисфункцией ЛЖ и изолированной медикаментозной терапией составляет 20—30% [21].

Своевременная реваскуляризация миокарда оказывает значительно большее влияние на снижение частоты и выраженности симптомов заболевания и улучшение показателей выживаемости, что делает данную методику предпочтительнее при выборе оптимального способа лечения пациентов с дисфункцией ЛЖ [20]. Однако выполнение кардиохирургических вмешательств в данной популяции связано с высокой летальностью по сравнению с таковой у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ [7].

В настоящий момент внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) является общепризнанной методикой поддержки кровообращения при выполнении операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с СН [11]. Использование ВАБК приводит к увеличению коронарной перфузии, уменьшению посленагрузки и улучшению субэндокардиальной перфузии [8].

Наряду с этим в ряде работ [15] доказана эффективность инотропного препарата левосимендана, который используется с целью стабилизации гемодинамики у пациентов с исходно низкой ФВ ЛЖ при операциях в условиях искусственного кровообращения (ИК).

В рандомизированных исследованиях показано, что профилактическая инфузия левосимендана обладает рядом преимуществ перед превентивной ВАБК [16, 18]. До сих пор представляется актуальным вопрос об оптимальном времени установки ВАБК [22].

Результаты использования превентивной и интраоперационной ВАБК по сравнению с послеоперационной ВАБК свидетельствуют о достоверном уменьшении длительности пребывания больных в стационаре, увеличении годичной выживаемости [19].

Цель данного пилотного исследования — сравнительная оценка клинической эффективности интраоперационной ВАБК и левосимендана у пациентов с высоким кардиохирургическим риском, оперированных в условиях ИК.

В проспективное рандомизированное слепое исследование включены 20 пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ 5 мкг/кг/мин) или их комбинации в течение не менее 6 ч после операции.

Для оценки нормальности распределения количественных признаков применяли визуальную оценку частотного распределения с последующим использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала.

Сравнительный анализ количественных признаков проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение групп по качественным признакам выполняли с применением точного критерия Фишера. Для всех статистических критериев ошибку первого рода устанавливали равной 0,05.

Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам c использованием лицензионной программы MedCalc.v 11.3.0.0 («MedCalcSoftware», Бельгия).

Основные демографические и клинические характеристики больных обеих групп, представленные в табл. 1,

достоверно между собой не различались.

При анализе показателей центральной гемодинамики (табл. 2)

выявлено, что ЧСС в группе ВАБК была достоверно меньше, чем в группе ЛЕВО в точке Т1 (р

Исследование IABP- SHOCK II

Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации при инфаркте миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком: результаты рандомизирвоанного клинчиеского исследования IABP- SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II)

Предпосылки к проведению исследования

Смертность больных, у которых острый инфаркт миокарда (ОИМ) осложнился кардиогенным шоком (КШ), остается высокой даже в случаях раннего выполнения реваскуляризации с помощью чрескожных вмешательств на коронарных артерий (ЧВКА) или коронарного шунтирования (КШ). Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) относится к наиболее часто применяемому методу механической поддержки гемодинамики, который применяется в такой клинической ситуации.

В американских и европейских клинических рекомендациях использование ВАБК при лечении больных с КШ относится к рекомендации I класса с уровнем доказательности В и С соотв.

Однако такая тактика основана преимущественно на данных регистров, а не на результатах РКИ, которые бы обладали достаточной статистической мощностью.

Результаты мета-анализа, включавшего только данные, полученные в ходе выполнения когортных исследований, позволяли предположить, что применение ВАБК приводит к снижению риска смерти на 11%.

В ходе выполнения относительно недавно выполненного небольшого РКИ IABP-SHOCK (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock), включавшего всего 45 больных, не было отмечено статистически значимых различий по шкале APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) между группой больных с кардиогенным шоком, которых распределяли в группу ВАБК и группу контроля. Использование ВАБК при лечении лишь 25—45% больных с КШ, несмотря на клинические рекомендации, вероятно, можно было объяснить отсутствием определенных доказательств эффективности такого вмешательства.

  • Цель исследования
  • Проверить гипотезу о том, что использование ВАБК по сравнению с изолированным применением оптимальной лекарственной терапии лечения приведет к снижению смертности больных с ОИМ, осложнившимся КШ, у которых предполагается раннее выполнение реваскуляризации миокарда.
  • Структура исследования
  • Многоцентровое рандомизированное проспективное открытое исследование, выполненное в Германии; продолжительность 30 дней.
  • Больные

В исследование включали больных с ОИМ, осложнившимся КШ, у которых предполагалось раннее выполнение реваскуляризации миокарда с помощью ЧВКА или коронарного шунтирования. Кроме того, у всех больных должна была применяться оптимальная лекарственная терапия.

Вмешательство

Больных в соотношении 1:1 распределяли в группу выполнения ВАБК (группа ВАБК; n=301) и группу контроля, в которой не применялась ВАБК (n=299). По усмотрению исследователя, устройство для ВАБК имплантировали либо до выполнения ЧВКА, либо сразу после него.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной показатель: смертность в течение 30 дней. Крое того, оценивали такие показатели безопасности, как частота развития тяжелых кровотечений; осложнений, связанных с ишемией конечностей; а также сепсиса и инсульта.

Читайте также:  Агнукастон - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки, капли для приема внутрь) лекарства для лечения пмс, нарушений менструального цикла и болей в молочных железах у женщин, в том числе при беременности

Основные результаты

В целом в исследование было включено 600 больных: в группу ВАБК и группу контроля 301 и 299 больных соотв.

Реваскуляризация миокарда была выполнена у 96,8% больных в основной с помощью ЧВКА у 95,8% больных. Только у 3,5% больных было выполнено экстренное коронарное шунтирование (либо в виде единственного вмешательства на коронарных артериях, либо после выполнения ЧВКА).

В течение 30 дней после рандомизации в группе ВАБК умерло 119 (39,7%) больных, а в группе контроля 123 (41,3%) больных соотв. (относительный риск 0,96 при 95% ДИ от 0,79 до 1,17; p=0,69).

Группы не различались и по таким дополнительным показателям, как продолжительность периода до стабилизации гемодинамики, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, концентрация лактата в крови, дозы и продолжительность введения катехоламинов, а также показателям функции почек.

Группа ВАБК и группа контроля статистически значимо не различались по частоте развития тяжелых кровотечений (3,3 и 4,4% больных соотв.; p=0,51), а также осложнений, связанных с ишемией конечностей (4,3 и 3,4% соотв.; p=0,53) , сепсиса (15,7 и 20,5%; p=0,15) и инсульта (0,7 и 1,7%; p=0,28).

Выводы

Использование ВАБК у больных с ОИМ, осложнившимся КШ, у которых предполагается ранее выполнение ЧВ.

Источник: Thiele H., Zeymer U., Neumann F.J., et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoa1208410. Available at: http://www.nejm.org

Профилактика вентиляторассоциированной пневмонии после операций реваскуляризации миокарда

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Лечащий врач» 2004, № 8

Е. С. Никитин, доктор медицинских наук М. М. Жадин, кандидат медицинских наук Г. В. Лобачева, кандидат медицинских наук Е. П. Елисеева, Е. Николаева, И. М. Макрушин

НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва

  • Бронхопульмонология
  • Симпозиум

Нозокомиальная пневмония (НП) занимает третье место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей, значительно увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения, а также летальность.

Последний показатель, в случае НП, составляет, по данным разных авторов, от 20 до 50% [2, 4, 5, 16]. Согласно исследованиям, проведенным J.Y. Fagon et al.

(1993), у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НП развивается в 5–10 раз чаще, чем у больных, находящихся в отделениях общей хирургии; в среднем частота НП в ОРИТ составляет 25%.

Вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП) считается НП, возникающая через 48 и более часов после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отсутствии признаков пневмонии в момент интубации [13].

ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВЛ [5].

Серьезные последствия ВАП, в особенности у хирургических пациентов, связаны с тем, что легочная инфекция представляет собой осложнение, развившееся на фоне уже имеющегося у больного критического состояния, потребовавшего замещения функции дыхания.

Очевидно, что оптимизация профилактики НП может существенно улучшить прогноз у тяжелых больных, длительно находящихся на ИВЛ.

В связи с вышеизложенным, целью данной работы является демонстрация эффективности превентивного применения амброксола в отношении развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных с развившимися осложнениями, нуждающихся в проведении длительной ИВЛ, после операций шунтирования коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения (ИК).

В исследовании приняли участие 53 пациента, прооперированных по поводу имеющейся у них ИБС. Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения.

У всех больных сразу после перевода из операционной в ОРИТ и на протяжении всего послеоперационного периода осуществлялся стандартный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса. Искусственная вентиляция легких осуществлялась микропроцессорным вентилятором «Puritan Bennet 7200a» фирмы Puritan Bennet, США.

В данное исследование вошли только те больные, тяжесть состояния которых не соответствовала стандартным критериям экстубации, вследствие чего потребовалось проведение ИВЛ в течение более 48 ч. Все пациенты были разделены на две группы.

Первую из них составили 32 пациента; схема профилактики развития нозокомиальной пневмонии в этой группе была общепринятой для отделений реанимации и интенсивной терапии.

Во вторую группу вошел 21 пациент, в протокол профилактических мероприятий был включен амброксол (амбробене ампулы, Ratiopharm) в дозе по 15 мг внутривенно 3 раза в сутки.

Достоверных различий между двумя группами выявлено не было (табл.1).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель 1-я группа 2-я группа
Количество больных 32 21
Возраст 62, 3±7,2 60,8±7,9
Использование маммарной артерии 94% 95%
Количество шунтов 3,44±0,93 3,24±0,97
Время ИК, мин 126,4±40,6 138,2±52,8
Время пережатия аорты, мин 72,8±24,5 74,6±27,3
Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации 31,25% 42,90%
Кровопотеря, мл 871±324 882±473
Гемотрансфузия, количество доз эритроцитарной массы 1,42±1,1 1,5±1,01
Длительность ИВЛ От 72 ч до 37 дней От 72 ч до 45 дней
Число случаев пневмоний 10 2

В связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью пациентам проводилась инфузия катехоламинов в различных комбинациях (из них 10 больным первой группы и 9 больным второй группы — в сочетании с внутриаортальной баллонной контрапульсацией).

Основными причинами длительной ИВЛ были острая сердечная недостаточность, цереброваскулярные осложнения, легочные осложнения.

У большей части больных после операций коронарного шунтирования экстубация удается в течение нескольких часов, и по истечении 7–10 дней они могут быть выписаны из клиники. В то же время увеличивается число исходно тяжелых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, терапия таких больных в послеоперационном периоде требует проведения длительной ИВЛ.

Причины продленной механической вентиляции разнообразные: гематологические, респираторные, неврологические, сердечно-сосудистые (см. табл. 2). Кроме того, у конкретного пациента причина через какое-то время может измениться.

Например, больному не смогли провести экстубацию сначала из-за повышенного поступления крови по дренажам; позже вторичными причинами могут быть гемодинамическая нестабильность, кардиогенный отек легких, некардиогенный отек легких вследствие массивной гемотрансфузии, повторный наркоз при необходимости проведения реторокотомии.

Дыхательная недостаточность как компонент полиорганной недостаточности в структуре послеоперационных осложнений у коронарных больных имеет большое клиническое значение и сопряжена с высоким риском смертности.

Таблица 2. Противопоказания к проведению экстубации у больных в течение 48 ч после операции

Причина 1-я группа 2-я группа
Острая сердечная недостаточность 19 17
Кровотечение 8 5
Нарушения ритма сердца 500% 5
Цереброваскулярные осложнения 14 8
Сочетание нескольких причин 14 12

В результате проведенного анализа установлено, что в первой группе больных частота развития ВАП составила 31% (10 больных). С момента применения в практике лечения осложнений у больных, длительно находящихся на ИВЛ, превентивного введения амброксола частота развития ВАП у этой категории больных снизилась и составила 9,5% (2 больных).

Проблема ВАП интенсивно изучалась 20 лет. Доказано, что именно интубация трахеи является причиной развития данного вида пневмонии [3, 11].

Факторами риска развития ВАП считаются хронические обструктивные заболевания легких, ИВЛ продолжительностью более 48 ч, повторная интубация и аспирация, положение пациента на спине без приподнятого положения головы, применение антибиотиков, возраст старше 60 лет, полиорганная недостаточность (три компонента и более), энтеральное питание и кома, аэрозольная терапия, мужской пол, трахеостомия, транспортировка больного вне ОРИТ [3, 9].

  1. Проблема ВАП остается актуальной до тех пор, пока в медицине применяется инвазивная ИВЛ с необходимостью интубации пациента, так как сама интубация трахеи создает условия для возникновения пневмонии [3, 9, 11].
  2. Низкозатратные методы профилактики пневмонии (соблюдение противоэпидемического режима, обработка рук персонала, правильный уход за пациентом) достоверно снижают риск развития пневмонии, но не способны предотвратить ее полностью [9].
  3. Профилактика ВАП должна быть основана на четком осознании факторов риска, а также механизмов патогенеза.

Противоинфекционная защита нижних дыхательных путей осуществляется благодаря механическим факторам (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточным гуморальным механизмам неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность доз микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, в той или иной степени обусловливающих развитие пневмонии: аспирация секрета ротоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов [9].

Читайте также:  Хирургия печени и желчных путей - вся оперативная хирургия

Однако необходимо отметить, что из этих механизмов основной — аспирация микроорганизмов. Инструментальные исследования дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, нарушение сознания и ИВЛ существенно увеличивают вероятность аспирации.

Аспирация содержимого ротоглотки — основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития пневмонии. Колонизация ротоглотки пациентов в стационаре грамотрицательной флорой является фактором, предрасполагающим к НП.

Колонизация существенно увеличивается при назначении антибиотиков, при коме, у пациентов с гипотензией, ацидозом, азотемией, диабетом, хроническими заболеваниями легких, эндотрахеальной и назогастральной интубацией.

Существенное влияние на интенсивность и продолжительность колонизации оказывает вирулентность микроорганизмов и нарушение резистентности макроорганизма [9]. В нормальных условиях ряд микроорганизмов может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии.

Например, наличие интубационной трубки в трахее, назогастрального зонда, рефлекторной гиперсаливации приводят в конечном счете к появлению вязкого секрета в просвете трахеи и крупных бронхов, создающего условия для обструкции бронхов. Контаминация этого содержимого ведет к трахеобронхиту и бронхопневмонии.

Мы разработали предупреждающую терапию, доказательством эффективности которой является достоверное снижение частоты развития нозокомиальной пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ более 48 ч.

Пациентам с осложнениями в послеоперационном периоде, вследствие этого длительно находящимся на ИВЛ, назначали с профилактической целью амбробене (амброксол).

Таким образом, благодаря назначению амбробене только у двух пациентов развилась пневмония, что составило 9,5% по отношению к столь же тяжелому контингенту больных ОРИТ, находящихся на ИВЛ до 45 сут. В противном случае, пневмония как грозное инфекционное осложнение развивалась у 31% больных.

Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками.

Важной является способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия [8].

Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим действием обусловливает выраженный отхаркивающий эффект.

При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность [12, 14].

Кроме влияния на продукцию слизи в дыхательных путях, амброксол также обладает противовоспалительными [1, 5] и антиоксидантными [7] свойствами, которые можно объяснить его влиянием на высвобождение кислородных радикалов и вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты в очаге воспаления.

Но наиболее значимым достоинством препарата является стимулирующее действие на альвеолоциты 2-го типа, что приводит к повышению синтеза, секреции сурфактанта [18]. Препарат способен блокировать его распад под действием неблагоприятных факторов.

Будучи одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов.

Сурфактант также усиливает активность ресничек мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к эффективному очищению дыхательных путей, помогает больному как следует откашливаться.

В работе R. R. Wauer et al. [17] удалось показать, что назначение амброксола достоверно снижает риск развития пневмонии у детей с РДС, а также улучшает показатели легочной механики.

Наше исследование также продемонстрировало, что назначение амброксола больным, длительно находящимся на ИВЛ после кардиохирургических операций, влияет на несколько звеньев патогенеза пневмонии и способствует предотвращению развития ВАП.

Оптимальным в условиях ОРИТ является парентеральное назначение амброксола. С этой точки зрения наиболее удобными являются препараты, выпускаемые в различных формах. В нашем отделении использовался препарат амбробене (Ratiopharm), который выпускается в таблетках, капсулах, растворе для приема внутрь и ингаляций и в ампулах для парентерального введения.

На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что разработанная методика профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии достоверно снижает частоту развития этого инфекционного осложнения у больных после операций на открытом сердце, находящихся на ИВЛ более 48 ч.

9.7. Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Применение
внутриаортальной баллонной контрпульсации
у больных с ОКСбпST
может рассматриваться при тяжелой
ишемии миокарда, сохраняющейся несмотря
на активное медикаментозное лечение,
в особенности если ожидается коронарная
агиография и реваскуляризация миокарда.

Однако ее использование основано в
основном на клиническом опыте и
нерандомизированных исследованиях,
предназначенных для наблюдения.

В
рандомизированных контролируемых
исследованиях способность внутриаортальной
баллонной контрпульсации положительно
повлиять на исходы ОКС не подтверждается.

Осложнения,
характерные для ОКС вообще, встречаются
и при ОКСбпST.
Однако, при общности патогенеза в силу
понятных причин некоторые из них,
например, относимые к «механическим»,
у больных с ОКСбпST встречаются многократно реже, чем при
ОКСпST
(ИМпST).

К таковым относятся, например, внешние
и внутренние разрывы сердца (но не острая
митральная регургитация!) и некоторые
другие.

Поэтому их описание и рекомендации
по диагностике и лечению выведены за
рамки настоящего документа и для
ознакомления с ними можно воспользоваться
российскими рекомендациями «Диагностика
и лечение больных острым инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST
электрокардиограммы», опубликованными
в 2014 г. и сохраняющими силу до настоящего
времени [1, 2]. Другие осложнения достаточно
часто встречаются и при ОКСбпST
и играют важную роль в судьбе этих
больных.

10.1. Левожелудочковая недостаточность

Частое
осложнение ОКСбпST.

Если при ОКСпST острая левожелудочковая недостаточность
при обширном очаге поражения может
развиваться у лиц, у которых ранее
функциональная способность ЛЖ была
нормальной, то при ОКСбпST
обычно идет речь о «капле, переполнившей
чашу»: об ишемии миокарда, функциональная
способность которого уже ранее была
скомпрометирована ХИБС, предыдущими
коронарными атаками и сопутствующими
заболеваниями. Достаточно типичная
ситуация: у больного пожилого возраста
с субкомпенсацией кровообращения
ангинозный приступ провоцирует (нередко
весьма умеренное) повышение артериального
давления, как результат – развитие
отека легких. Сердечная недостаточность
существенно ухудшает прогноз заболевания.

Ее
лечение проводится по общим правилам,
описанным в соответствующих документах.

Важно иметь в виду, что если есть веские
основания считать, что в основе развития
острой левожелудочковой недостаточности
лежит ишемия миокарда – это показание
к срочной КАГ и при соответствующей
анатомической картине – безотлагательной
реваскуляризации.

Естественно, что при
определении показаний к реваскуляризации
принимается во внимание не только
анатомия коронарного русла, но и все
прочие аргументы (сопутствующие
заболевания, медикаментозное лечение
и пр.).

Это
самое частое осложнение ОКС. При ОКСбпST
можно наблюдать весь спектр нарушений
ритма и проводимости, причем некоторые
из них встречаются даже чаще, чем при
ОКСпST.
Это в первую очередь относится к
фибрилляции предсердий.

Феномен
объясняется, скорее всего, тем фоном,
на котором чаще развивается ОКСбпST: больные пожилого возраста с длительным
анамнезом сердечно-сосудистой патологии
и сопутствующих заболеваний.

Фибрилляция
предсердий увеличивает вероятность
появления или усугубления сердечной
недостаточности, периферических
тромбоэмболий, обострения коронарной
недостаточности и существенно ухудшает
прогноз.

Как и сердечная недостаточность,
фибрилляция предсердий может затруднять
диагностику ОКСбпST,
в частности, потому что при обоих этих
состояниях может быть повышенным уровень
сердечных тропонинов – ключевой признак
некроза миокарда.

Лечебная тактика при
фибрилляции предсердий соответствует
описанной в соответствующих рекомендательных
документах [3, 4],
но если есть основания считать, что
аритмия провоцирует коронарную
недостаточность или проявления
левожелудочковой недостаточности, это
требует незамедлительных и самых
энергичных попыток восстановления
ритма или снижения частоты желудочкового
ответа.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector