Возбудители госпитальных инфекций. Возбудители внутрибольничных инфекций.

Статті

Ежегодно в США регистрируют около 1,7 млн случаев внутрибольничных инфекций, вызванных микроорганизмами, при этом 99 тыс. из них заканчиваются летально.

В развитых странах Европы смертность от внутрибольничных инфекций составляет 25 тыс. случаев в год, из них две трети обусловлены грамотрицательными бактериями.

В нашей стране внутрибольничные инфекции в два раза повышают риск летального исхода

Внутрибольничные инфекции

Изучение внутрибольничных инфекций (ВБИ) началось более 150 лет назад, но по-прежнему они остаются серьезной проблемой, приводя к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, инвалидности, а в наиболее тяжелых случаях — к смерти больных.

Согласно определению ВОЗ, внутрибольничными инфекциями считаются любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения либо возникающие в течение 30 дней после выписки из больницы.

К внутрибольничным инфекциям также относятся инфицирование сотрудников больницы, связанное с их профессиональной деятельностью.

Эти болезни отличаются механизмами и факторами передачи, особенностями течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также особой ролью медицинского персонала в возникновении, поддержании и распространении инфекции.

Подобные инфекции могут быть обусловлены широким внедрением в практику инструментальных, эндоскопических, биохимических и других методов диагностики, которые сопряжены с нарушением целости покровов тела человека.

Проблема в том, что конструкция некоторых медицинских приборов не позволяет произвести их полную стерилизацию после каждой процедуры, оставляя лазейку для проникновения нежелательных микробов во внутреннюю среду организма человека.

Агенты ВБИ

Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной внутрибольничных инфекций. До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки.

Однако после начала клинического применения антибиотиков возбудителями основных внутрибольничных инфекций стали ранее непатогенные или условно-патогенные микроорганизмы. К ним относятся стафилококки (Staphylococcus aureus, St. epidermidis, St. saprophiticus), стрептококки (Streptococcus spp.

), энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus durans), эшерихия (Escherichia coli), клебсиелла (Klebsiella spp.), энтеробактер (Enterobacter spp.), протей (Proteus mirabilis), серрация (Serratia marcescens), псевдомонада (Pseudomonas aeruginosa).

Нередко встречаются ВБИ, вызываемые Providencia spp., Stenotrophomona smaltophilia, Acinetobacter baumannii, Citrobacter spp., Clostridium difficile и другими микроорганизмами.

Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной внутрибольничных инфекций

Очень опасна комбинация «стафилококк+протей+синегнойная палочка», поскольку в результате развивается особо тяжелый деструктивно-некротический энтероколит с парезом кишечника и симптомами его динамической непроходимости, следствием которых нередко является летальный исход.

Роль облигатно-патогенных микроорганизмов в развитии внутрибольничных инфекций невелика. В неинфекционных стационарах регистрируют несколько нозологических форм инфекций, вызванных возбудителями этой группы. К ним относятся вирусы гепатитов В, С, D, ВИЧ, гриппа и других ОРВИ, острых кишечных вирусных инфекций, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, а также анаэробные клостридии и хламидии.

 Смогут ли антимикробные пептиды заменить антибиотики?

ВОЗ предупреждает

Эксперты ВОЗ совместно с отделом инфекционных заболеваний при Тюбингенском университете (Германия) назвали 12 бактерий, которые представляют наибольшую опасность для здоровья человека.

В первую критическую группу вошли Acinetobacter baumannii, Pseudomona saeruginosa и Enterobacteriaceae, которые часто выявляют в больницах и домах престарелых, причем заражение ими может привести к развитию смертельных инфекций, например пневмонии и заболеваний крови. Эти бактерии устойчивы к большинству антибиотиков, в том числе карбапенемам и цефалоспоринам.

Основные пути приспособления больничных штаммов — это устойчивость к одному или нескольким антибиотикам широкого спектра действия и снижение чувствительности к антисептикам

Во вторую группу списка ВОЗ включены Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori, Campylobacter spp., Salmonellae и Neisseria gonorrhoeae. К третьей категории отнесены Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Shigella spp.

Госпитальные штаммы

В результате циркуляции условно-патогенных микроорганизмов в больнице происходит их естественный отбор с образованием наиболее устойчивого госпитального штамма. Мутации или горизонтальный перенос генов с помощью плазмид позволяет больничным микроорганизмам приобрести новые свойства, не характерные для «диких» штаммов этого вида.

Основные пути приспособления больничных штаммов — это устойчивость к одному или нескольким антибиотикам широкого спектра действия и снижение чувствительности к антисептикам.

Госпитальные штаммы очень разнообразны, в каждой больнице или отделении возможно появление своего характерного штамма со свойственным только ему набором биологических свойств.

При этом популяции возбудителей внутрибольничных инфекций отличаются не только гетерогенностью, но и динамичностью во времени.

Из больниц антибиотикорезистентные штаммы, особенно это касается грамотрицательных бактерий, постепенно начинают распространяться во внебольничную среду.

 Биопленки — еще одна причина неэффективности антибиотиков

Эковары

Эковары — это варианты одного вида микроорганизма, которые приспособились к обитанию в определенной экосистеме. В данном случае выделяют больничные и внебольничные эковары. Больничными эковарами люди заражаются в основном во время инъекций, операций, переливания крови, гемосорбции, гемодиализа, мануальных и эндоскопических исследований и др.

Госпитальные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто возникают при нарушении целости покровов тела на фоне общего снижения иммунитета. Возбудители инфекций проникают во внутреннюю среду организма при повреждении слизистых оболочек, через ожоги, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги.

Устойчивые к большинству антибиотиков штаммы золотистого стафилококка (methicillinresistant Staphylococcus aureus — MRSA) стали настоящим бичом больниц. Несмотря на все усилия, ликвидировать инфекцию не удается

Больничные эковары способны вызывать госпитальную инфекцию не только при снижении функции иммунной системы, но и при нормальном иммунном ответе после инъекций или операций.

Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.

Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения иммунитета, необходимо еще два условия: пассивное проникновение возбудителя во внешнюю среду организма и массивная инфицирующая доза.

Генетическая стабильность больничных инфекций Pseudomonas aeruginosa

Прежде считалось, что в больничной среде бактерии изменяются ускоренными темпами, увеличивая таким образом генетическое разнообразие внутрибольничной микрофлоры.

Для изучения этого вопроса датские ученые проследили генетические изменения бактерии Pseudomonas aeruginosa, которые произошли с 70-х годов прошлого века в пределах одной из больниц Копенгагена.

Для этого они использовали бактериальные штаммы, выделенные в анализах больных муковисцидозом, поскольку Pseudomonas aeruginosa является источником инфекций дыхательных путей, осложняя течение этой болезни.

Хирург и специалист по инфекционным заболеваниям Марк Шпигельман из Университетского колледжа в Лондоне считает, что повышенные требования к гигиене в хирургических клиниках парадоксальным образом способствуют распространению внутрибольничных инфекций

Один вариант штамма в течение 35 лет дал около 200 000 поколений, переходя от одного пациента к другому.

В связи с высокой неоднородностью условий и длительным временем можно было бы ожидать широкой генетической диверсификации исходного штамма, но оказалось, что внутрибольничные инфекционные возбудители после периода быстрых адаптаций изменяются относительно мало, скорость мутирования у них низкая и расщепления на отдельные линии не происходит.

 10 перспективных альтернатив антибиотикам

Эти наблюдения на первый взгляд кажутся противоречивыми, так как долгая эволюция в нестабильных условиях могла бы способствовать повышению генетического разнообразия.

Тем не менее выяснилось, что, несмотря на то что внутренняя среда больного весьма неустойчива и разнородна из-за инфекций и постоянного лечения всевозможными препаратами, эта разнородность не способствует быстрому увеличению генетического разнообразия.

Clostridium difficile

Спорообразующая бактерия Clostridium difficile относится к стойким и трудноискоренимым возбудителям больничных инфекций. Заражение происходит через руки медицинского персонала, например, при измерении ректальной температуры, причем не помогает даже использование индивидуальных чехлов для датчиков.

У получавших антибиотики больных (даже однократно перед операцией) под влиянием токсинов Clostridium difficile возможно развитие псевдомембранозного колита, основным проявлением которого является диарея.

У некоторых больных профузная диарея сопровождается интоксикацией, высокой лихорадкой, лейкоцитозом.

Если пациент продолжает получать антибиотики вплоть до выписки, то псевдомембранозный колит может начаться дома.

MRSA — повод для изменений правил больничной гигиены

Устойчивые к большинству антибиотиков штаммы золотистого стафилококка (methicillinresistant Staphylococcus aureus — MRSA) стали настоящим бичом больниц. Несмотря на все усилия, ликвидировать инфекцию не удается. Вне больниц бактерия, как правило, теряет активность. Однако в последнее время все чаще отмечают случаи, когда инфекция выходит за пределы медицинских учреждений.

Хирург и специалист по инфекционным заболеваниям Марк Шпигельман из Университетского колледжа в Лондоне считает, что повышенные требования к гигиене в хирургических клиниках парадоксальным образом способствуют распространению внутрибольничных инфекций.

При этом он указывает на два принципиальных факта, которые должны объяснить неэффективность борьбы с инфекцией в больницах.

Во-первых, избыточные меры гигиены, применяемые в больницах, особенно в хирургических отделениях, уничтожают безвредные бактерии, создавая тем самым среду для заселения бактериями MRSA.

Во-вторых, применение антибиотиков с гигиенической целью, в частности использование антибактериального мыла, не только приводит к появлению устойчивых к антибиотикам штаммов, но и активизирует защитные механизмы у бактерий, которые в менее агрессивной среде не действуют.

 «Пожиратели бактерий» возвращаются, или Чем нам могут быть полезны бактериофаги?

Как специалист по истории и развитию инфекционных заболеваний в древних человеческих популяциях Марк Шпигельман предлагает предпринять ряд мер по борьбе с инфекцией.

Прежде всего надо строго разделить больницы, где используют антибиотики, от тех, где их не применяют (прежде всего это касается хирургических отделений). Разделение должно быть очень жестким.

Персонал не должен совмещать работу в больницах разного типа.

В случае необходимости использовать антибиотики в клинике, где они запрещены, больного следует перевести в другое медицинское учреждение. Кроме того, выдвинуто неожиданное предложение по изменению гигиенических процедур. Предлагается вместо антибиотиков при подготовке к операции использовать пробиотики, которые помогут противостоять болезнетворным бактериям.

Татьяна Кривомаз, д-р техн. наук, канд. биол. наук, профессор

“Фармацевт Практик” #6′ 2018

Возбудители внутрибольничных инфекций. Группы возбудителей внутрибольничных инфекций

Актуальность внутрибольничных инфекций. Распространенность внутрибольничных инфекций.

Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций определяется широким распространением их в медицинских учреждениях различного профиля и значительным ущербом, наносимым этими заболеваниями здоровью населения.

ВБИ не просто определяют дополнительную заболеваемость: они увеличивают продолжительность лечения и приводят к возрастанию расходов на госпитализацию, вызывают долговременные физические и неврологические осложнения, нарушение развития, нередко приводят к гибели пациентов.

Внутрибольничные инфекции продолжают оставаться одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. Например, в США они являются четвертой по частоте причиной летальности, после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов.

Исследование превалентности, проведенное под эгидой ВОЗ в 55 больницах 14 стран мира, показало, что в среднем 8,7% (3—21%) госпитализированных пациентов имели внутрибольничную инфекцию. В любой момент времени более 1,5 млн людей во всем мире страдают от инфекционных осложнений, приобретенных в ЛПУ. По данным официальной статистики, в России в 1997 г.

было зарегистрировано 56 тыс. больных внутрибольничной инфекции, хотя их предполагаемое число

В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения внутрибольничных инфекций колеблется в среднем от 3 до 5%, в некоторых группах пациентов высокого риска эти показатели могут быть на порядок выше.

По данным исследования, проведенного в Великобритании, ВБИ возникают у 9% госпитализированных больных, являются непосредственной причиной 5000 летальных исходов в год и способствуют возникновению еще 15 000 таких же исходов, при этом ежегодный материальный ущерб составляет примерно 1 млрд долларов.

Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение внутрибольничных инфекций приводит к появлению и распространению резистентности к противомикробным препаратам, при этом проблема антибиотикорезистентности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение инфекций, распространяющихся среди населения.

Возбудители внутрибольничных инфекций. Группы возбудителей внутрибольничных инфекций.

Примерно 90% всех внутрибольничных инфекций имеют бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются значительно реже. Попытка суммировать представления о микробной этиологии ВБИ не отражает всего многообразия и сложности их этиологической структуры.

Некоторые из микроорганизмов (например, стафилококки, эшери-хии, клебсиеллы, синегнойная палочка и др.

) вызывают разные клинические формы ВБИ, другие выделяются только при определенных клинических состояниях (анаэробные микроорганизмы, например, встречаются преимущественно как возбудители ВБИ при глубоких инфекциях мягких тканей или при интраабдоминальных хирургических инфекциях).

Некоторые возбудители поражают преимущественно определенные группы пациентов (парвовирус В19, вирусы кори, краснухи, ветряной оспы и эпидемического паротита в педиатрической практике; хламидии, микоплазмы, стрептококки группы В у новорожденных и родильниц и т. п.).

Различия в экологических свойствах возбудителей ВБИ, среди которых присутствуют все возможные варианты (от облигатных внутриклеточных паразитов до свободноживущих микроорганизмов), также могут быть весьма существенными, определяя, в свою очередь, соответствующие особенности механизма развития эпидемического процесса в ЛПУ.

В таблице представлена группировка возбудителей внутрибольничных инфекций, в основе которой лежат эпидемиологические аспекты. Эта группировка отнюдь не претендует на право классификации возбудителей ВБИ, однако для эпидемиологов является полезной.

Первая группа возбудителей внутрибольничных инфекций — патогенные агенты — возбудители традиционных инфекций, не имеют в госпитальных условиях специфических черт.

Они получают, как правило, большее распространение в стационарах в связи с высокой концентрацией и тесным общением в лечебном учреждении госпитализированных больных. Не исключено, что в какой-то степени сказывается и пониженная обшая резистентность организма.

Вторая подгруппа среди патогенных микроорганизмов также отражает интенсификацию в больницах процессов, которые могут быть и вне лечебного учреждения. Но в данном случае речь идет об интенсификации ятрогенного действия — медицинских вмешательств.

В связи с тем, что госпитальный процесс является кратковременным эпизодом в циркуляции этих возбудителей, формирование вирулентных штаммов, опасных для госпитальных больных, не успевает произойти.

Вторая группа возбудителей внутрибольничных инфекций — это облигатные паразиты, но их патогенность более всего проявляется в госпитальных условиях.

Разбираемая группа микроорганизмов вызывает заболевания, которые, в основном, регистрируются среди больничных контингентов.

Связано это в первую очередь с пониженной сопротивляемостью организма госпитализированных больных и в определенной степени — с реализацией путей передачи, которые имеют определенный специфический характер. В таких условиях возможно формирование госпитальных штаммов.

Но наиболее специфична для стационаров третья группа возбудителей внутрибольничных инфекций — условно-патогенные микроорганизмы (УПМ), Возникновение и распространение заболеваний, вызванных УПМ, целиком и полностью определяются причинами, которые действуют лишь в госпитальных условиях.

Уже упоминалось, что условно-патогенные микроорганизмы могут вызвать сходные заболевания и по характеру патологического процесса, и по локализации. Однако это совсем не значит, что у них не проявляются определенные специфические характеристики.

Среди специалистов бытовало мнение, что имеет место смена возбудителей (УПМ) внутрибольничных инфекций. Утверждалось, что на смену золотистому стафилококку пришла синегнойная палочка и т. д.

Однако современные данные показывают, что речь идет не о закономерной смене возбудителей ВБИ, а их способности существовать в условиях медицинских отделений, специализирующихся на лечении больных с определенной патологией.

Внутрибольничные инфекции – что это за болезни, ???? лечение, симптомы и ???? диагностика на МЕД Zoon

Внутрибольничная инфекция – любое клинически выраженное заболевание микробного и паразитарного происхождения, которым пациенты, медперсонал заражаются в лечебно-профилактических учреждениях. Оно может считаться внутрибольничным, если развилось не ранее 48 часов после поступления больного в стационар.

Содержание

Внутрибольничной инфекцией (ВБИ) называется комплекс инфекционных процессов, классификация которых связана с пребыванием человека в стационаре, поликлинике или с их посещением.

Признаки классификации	Форма	Пояснения
По путям и факторам передачи	воздушно-капельная (аэрозольная)	передается от больного при чихании, разговоре, кашле
вводно-алиментарная	передается через воду, продукты
контактно-бытовая	передается через предметы, гигиенические средства, которыми пользуется больной
контактно-инструментальная	передается через руки персонала, медицинские инструменты
постинъекционная	передается через шприцы
артифициальная	искусственный или медицинский путь передачи через медперсонал, инструменты
По источникам возбудителей	больные	социально-проблемные лица, мигранты, пациенты с хроническими соматическими и инфекционными болезнями
медицинский персонал	распространяется сотрудниками – носителями госпитальных штаммов
люди, занимающиеся уходом за пациентами	потенциальные носители стафилококковых, кишечных и др. инфекций
посетители	потенциальные носители вирусов в период эпидемии гриппа и острых респираторных заболеваний
По способу передачи	экзогенная	возбудители передаются через людей из внешней, не больничной среды
эндогенная (за счет своей микрофлоры)	источником становятся органы человека, в норме содержащие собственную микрофлору, при выполнении на этих органах оперативных вмешательств инфекции, вызываемые госпитальными штаммами, которые в условиях стационара приобретают повышенную устойчивость к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам
По типу госпитальных инфекций	заразившиеся ВБИ в стационаре	наибольшее количество заболеваний – в акушерских, хирургических отделениях стационаров
заразившиеся в поликлинике	на приеме у стоматологов, гинекологов, во время сдачи анализов
медицинские работники, заразившиеся при общении с больными	врачи и медсестры, контактирующие с кровью и другими биологическими средами человека
По характеру, длительности течения	острая	очень быстрое развитие
подострая	развитие длительное, затяжное
хронические	выздоравливая, человек становится носителем инфекции
По степени тяжести	легкие формы	различаются по характеру течения заболевания, их последствиям
средне-тяжелые
тяжелые
В зависимости от степени распространения	генерализованные	бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок)
локализованные	поражается один орган или одна система организма
инфекции кожи, подкожной клетчатки	заносится при лечении ожоговых, операционных, травматических ран; постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы
респираторные	ВБИ может спровоцировать бронхит, пневмонию, легочный абсцесс, гангрену, плеврит, эмпиему
инфекции глаза	может спровоцировать конъюнктивит, кератит
ЛОР	появляются отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит
стоматологические	инфекция вызывает стоматит, абсцесс
пищеварительная система	гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины
урологические	риск появления бактериурии, пиелонефрита, цистита, уретрита
половая система	сальпингоофорит, эндометрит
кости и суставы	остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, межпозвоночных дисков
ЦНС	менингит, абсцесс мозга, вентрикулит
сердечно-сосудистая система	патологии артерий, вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит

Причины

Причинами заражения внутрибольничной инфекцией могут быть:

• контакты с больными, представителями медперсонала – носителями внутрибольничных штаммов;
• недостаточно качественная стерилизация медицинской техники и инструментов;
• отклонения от требований санитарно-гигиенических норм, разработанных для стационаров и поликлиник;
• специфика крупных больничных комплексов – скученность в одном месте ослабленных пациентов, относительная замкнутость помещений (палат, процедурных кабинетов);
• недостаточный уровень компетентности или недисциплинированность медработников, в основном среднего медицинского персонала;
• концентрация пациентов категории повышенного риска – пожилых людей, больных с хроническими заболеваниями;
• формирование и развитие специфических штаммов микроорганизмов, которые отличаются высокой способностью к заражению, множественной лекарственной устойчивостью;
• в отдельных случаях – нерациональное использование антибиотиков.

В большинстве случаев (до 80% от общего числа) ВБИ представлена гнойно-септической инфекцией, чаще всего это заболевание регистрируется у больных хирургического профиля, в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии, урологии. Ведущие пути передачи – контактный, аэрозольный.

На втором месте стоят кишечные инфекции, дающие показатель 8–12% от общего числа заболеваний ВБИ. В основном это ослабленные больные хирургических, педиатрических, реанимационных отделений, а также стационаров для новорожденных.

Характерной особенностью заболеваемости ВБИ являются вспышки в пределах одного стационара. Такое явление объясняется наличием единого пути передачи, большим количеством пациентов с тяжелыми клиническими формами, активными контактами медперсонала с больными.

Наиболее часто массовые заболевания ВБИ отмечаются в родовспомогательных учреждениях, отделениях для новорожденных с различными патологиями. По характеру заболеваний преобладают кишечные инфекции (82,3% всех вспышек).

К благоприятным условиям для распространения штаммов возбудителей можно отнести архитектурно-планировочные решения, когда больница строится на пересечении «чистых» и «грязных» потоков воздуха (рядом с автотрассами, производственными предприятиями), отделения плохо изолированы друг от друга.

Диагностика

Бактериемия подтверждается или исключается методом двух-трехкратного бактериологического посева крови на стерильность. Также микробиологическое выделение возбудителя можно провести, исследуя мочу, кал, мокроту, отделяемое ран, мазки с конъюнктивы, микрофлору половых путей.

Кроме того, для обнаружения возбудителей могут использоваться микроскопия, серологические реакции, вирусологический, молекулярно-биологический методы.

Обратите внимание! ВБИ не следует путать со смежными заболеваниями – ятрогенными и оппортунистическими инфекциями. Ятрогенные – занесенные во время диагностических или терапевтических процедур. Оппортунистические – те, что развиваются у больных с пониженным иммунитетом.

Лечение

Сложность лечения внутрибольничной инфекции связана с тем, что она развивается в ослабленном организме, на фоне основного заболевания, а также со способностью госпитальных штаммов к сопротивлению традиционной фармакотерапии.

В первые дни заболевание, как правило, лечится эмпирически. Оптимальная схема антимикробной терапии выбирается, исходя из того, какая микрофлора преобладает в отделении, а также учитывается спектр ее антибиотикорезистентности.

Больных следует изолировать, помещения должны регулярно проветриваться, подвергаться дезинфекции.

Могут принести свой положительный эффект чрескожное облучение крови и экстракорпоральная гемокоррекция.

Обратите внимание! Утяжеляя течение основного заболевания, увеличивая длительность его лечения, ВБИ давно признана серьезной социально-медицинской проблемой. Самолечение в таких случаях недопустимо: это чревато серьезными негативными последствиями.

Осложнения

Осложнения при появлении ВБИ связаны с дефицитом иммунитета пациентов, проходящих лечение. Особенно уязвимы те, кто проходит сеансы цитотоксической и лучевой терапии. Нередки случаи появления пневмонии у детей.

На этом фоне первичное заболевание, с которым человек попадает в стационар, может начать прогрессировать, или появляется новое. Так, в хирургии, травматологии, ортопедии врачи достаточно часто встречаются с послеоперационными нагноениями. Летальность при гнойных осложнениях достигает 30–40%.

К осложнениям при ВБИ также относятся:

• дополнительная заболеваемость;
• увеличение продолжительности госпитализации;
• риск появления долговременных физических, неврологических осложнений;
• гибель пациентов.

Последствия

Последствия связаны с осложнениями лечения заболевания, с которым пациент госпитализирован, с необходимостью диагностировать и начинать лечение вновь появившейся болезни. Больничная инфекция в сочетании с другими болезнями в пять раз повышает статистику летальных исходов.

Профилактика

В список профилактических мероприятий включают:

• правильную организацию приема и санитарной обработки больных при поступлении в стационар;
• правильно организованную систему ухода за пациентами, исключающую перенос инфекции обслуживающим персоналом;
• повышение квалификации медперсонала;
• своевременную изоляцию больных с подозрениями на ВБИ;
• постоянный мониторинг состояния здоровья медперсонала;
• соблюдение требований, прописанных в действующих директивных документах по профилактике;
• регулярное проведение дезинфекционно-стерилизационных мероприятий;
• наличие необходимого одноразового и многоразового инструментария.

Способы разрушения цепочки, по которой передается болезнь:

• эффективный инфекционный контроль за ВБИ;
• изоляция источника;
• уничтожение возбудителей (дезинфекция, стерилизация);
• повышение уровня иммунитета пациента.

Важны меры по уменьшению травматичности медицинских вмешательств, антибиотикопрофилактике ВБИ.

Большая роль в этой работе отводится медсестрам: они организуют, исполняют, отвечают за профилактику ВБИ, это зависит от их знаний, практических навыков. Занимаясь профилактикой, надо учитывать местные особенности и возможности каждого конкретного стационара или поликлиники.

Стационары и поликлиники должны в достаточной мере оснащаться необходимым оборудованием, инструментами, лекарствами.

Снижению роста числа заболеваний способствует стабильное обеспечение больниц водой, надежное тепло- и энергоснабжение, качественная работа приточно-вытяжной вентиляции.

Имеет значение и обеспечение квалифицированными медицинскими кадрами, качественная профессиональная подготовка медсестер.

Госпитальные инфекции

Госпитальные, или внутрибольничные
инфекции — любое клинически распознаваемое
микробное заболевание, которое пора­жает
больного в результате его поступления
в больницу или об­ращения в нее за
лечебной помощью, или сотрудника больницы
след­ствие его работы в данном
учреждении, независимо от того, проявились
симптомы заболевания в стационаре или
вне его (М. Пар­кер, 1978).

• Для
  обозначения этой группы инфекционных
  заболеваний используют следующие
  термины:
• внутрибольничные
  инфекции — обозначение инфекционного
  заболевания в стационаре, вне зависимости
  от сроков появления симптомов заболевания
  (во время пребывания в больнице или
  пос­ле выписки); к ним относятся и
  заболевания сотрудников лечебно­го
  учреждения, возникающие в результате
  заражения в больнице;
• госпитальные
  инфекции — более широкое понятие,
  объеди­няющее внутрибольничные
  заражения и заболевания, которые
  возникают в стационаре, но обусловлены
  заражением не только в нем, но и до
  поступления;
• ятрогенные
  инфекции — прямое следствие медицинских
  вме­шательств.

Распространенность.
В нынешнее время в развитых странах
внутрибольничные гнойно-септические
инфекции (ГСИ) возни­кают у 5—12 %
госпитализированных лиц; каждый 12-й
смертный случай в больнице — результат
госпитальной инфекции. В США ежегодно
регистрируется 2 млн.

заболеваний в
стационарах, то есть примерно 1 % населения
в год страдает от госпитальных инфекций.
Значительно число внутрибольничных
заболеваний в Германии — 500—700 тыс. в
год. В Швеции и Англии они ре­гистрируются
еще чаще — 6 % и 7—10 % соответственно.

В
стра­нах СНГ до 35 % хирургических
вмешательств осложняют ГСИ и с этим
связано свыше 40 % случаев постоперационного
ле­тального исхода.

1. Особенности
   внутрибольничных инфекций.
   Внутрибольничные инфекции имеют
   следующие характерные черты, отличающие
   их от остальных инфекционных заболеваний:
2. возникают
   у уже больного человека, находящегося
   на стацио­нарном лечении;
3. всегда
   являются инфекционным осложнением
   основного за­болевания, по поводу
   которого больной поступил в стационар;
4. возникают в профильных отделениях
   больниц, то есть у боль­ных, имеющих
   одинаковое заболевание, а следовательно,
   получа­ющих однотипное лечение;
5. проявляются
   как обычные («классические» — сальмонеллез,
   дизентерия, грипп и др.) и как
   гнойно-септические инфекции;
6. возбудителями
   выступают все виды микроорганизмов —
   ви­русы, прокариоты, эукариоты,
   простейшие;
7. возбудители
   могут быть и патогенные, и условно-патогенные,
   и непатогенные микроорганизмы;
8. источником
   инфекции являются экзогенные и эндогенные
   факторы;
9. для
   возбудителей госпитальных инфекций
   характерна особая совокупность свойств,
   определяемая понятием «госпитальный
   штамм».
10. Этиология.
    Согласно классификации ВОЗ, к
    микроорганиз­мам, наиболее часто
    вызывающим внутрибольничные инфекции,
    отнесены:
11. грамположительные
    кокки: золотистый стафилококк, другие
    стафилококки и микрококки, стрептококки
    групп А, В, С, энте­рококки, другие
    негемолитические стрептококки, анаэробные
    кокки;
12. анаэробные
    бактерии: гистотоксические клостридии,
    возбуди­тель столбняка, неспорообразующие
    грамотрицательные бактерии;
13. грамотрицательные
    аэробные бактерии: энтеробактерии
    (саль-монеллы, шигеллы), энтеропатогенные
    кишечные палочки, про­тей, клебсиелла,
    синегнойная палочка и др.;
14. другие
    бактерии: возбудители дифтерии,
    туберкулеза, коклю­ша, листериоза;
15. вирусы:
    гепатитов, ветряной оспы, гриппа, других
    ОРЗ, герпеса, цитомегалии, кори, краснухи,
    ротавирусы;
16. грибы:
    кандиды, нокардии, плесени, гистоплазмы,
    кокцидии, криптококки;
17. прочие:
    пневмоциста, токсоплазма.
18. В
    структуре современных госпитальных
    инфекций септи­ческие инфекции
    мочевыводящих, дыхательных путей,
    раневые инфекции и сепсис составляют
    около 85 %, в то время как на «классические»
    инфекции — ЦНС, кишечные и прочие —
    прихо­дится 15-16 %.

Приведенный
список далеко не исчерпывает всех
возбудите­лей, наглядно доказывая,
что в стационарах могут быть распрос­транены
весьма отличные друг от друга
микроорганизмы. Это яв­ляется основанием
для их группировки.

Госпитальные
штаммы — это отобранные в госпитальных
условиях из гетерогенной популяции
штаммы возбудителя, характеризующиеся,
прежде всего полирезистентностью к
антиби­отикам. Считается, что
госпитальный штамм — это штамм воз-

404

будителя,
который в процессе циркуляции адаптировался
к усло­виям профильного отделения
стационара, то есть приобрел боль­шие
возможности к паразитированию,
специфичному для больных данного
отделения (раны, ожоговые поверхности,
мочеполовой тракт и т. д.), устойчивость
к неблагоприятным внешним факто­рам
и вызвал не менее двух внутрибольничных
случаев клиничес­ки выраженных
заболеваний.

Адаптация
госпитального штамма к условиям
определенного стационара приводит к
тому, что вне сложившейся экологической
системы он оказывается мало жизнеспособным.

В связи с этим вынесенные за пределы
лечебного учреждения госпитальные
штам­мы быстро теряют свойства
«госпитализма», а занос в другой
ста­ционар или отделение может быть
только при определенных усло­виях,
сходных с предыдущим стационаром.

Отличительными
свойствами госпитальных штаммов
явля­ются: устойчивость к антибактериальным
препаратам, антисеп­тикам и антибиотикам,
применяемым в качестве базовых для
лечения больных; устойчивость к
дезинфектантам, в том числе хлорсодержащим
(хлорамин и др.

), к которым у возбудителя
устойчивость формируется по хромосомному
типу; однотип­ная фаголизабельность
(так, в условиях стационара преобла­дают
стафилококки I и III фагогрупп, а во
внебольничных — стафилококки II
фагогруппы); наличие в антигенной
структу­ре госпитального штамма
антигенов мимикрии, однотипных органам
и тканям больных, определяющих клиническую
про-филированность отделения или
стационара; высокая степень вирулентности,
связанная с многократными пассажами
через организм больных.

Разнообразие
микроорганизмов, выступающих в роли
возбу­дителей внутрибольничных
инфекций, предопределяет особеннос­ти
их эпидемиологических источников (табл.
5).

Таблица
5

Группировка
возбудителей внутрибольничных инфекций
с учетом эпидемиологического анамнеза
(по Р. X. Яфаеву, Л. П. Зуевой, 1989)

Группа микро­организмов

Некоторые нозоформы

Распространение в лечебно-профилак­тических учрежде­ниях

Факторы, способст­вующие распростра­нению

Формиро­вание гос­питальных штаммов

Патогенные

Оспа, скар­латина, вет­ряная оспа,	Не имеет специ­фических осо­бенностей	Возникает в ре­зультате заноса
краснуха,
грипп,ди­
зентерия
и др.

405

• Для возбудителей, характеризуемых облигатным паразитизмом, характерны экзогенные источники возникновения. Этому служат:
• прием на стационарное лечение больных, находящихся в инкуба­ционном периоде другой инфекции (для инфекционных больных);
• ошибочный диагноз основного заболевания; смешанная инфек-
• 406

ция;
прием больного-бактерионосителя
(невыявленное носительство возбудителя
дифтерии, эпидемического менингита,
дизенте­рии и т. д.

); наличие невыявленных
бактерионосителей патоген­ных
микроорганизмов среди медицинского и
обслуживающего персонала; нарушение
санитарных норм размещения и обслу­живания
больных, стерилизация инструментария,
несоблюдение асептики при изготовлении
лекарственных препаратов (особенно для
парентерального введения).

По сути этот
путь возникнове­ния и эпидемиологического
распространения является заносом
инфекции — наиболее часто в виде вспышки
с одновременным массовым заболеванием
пациентов стационара и последующим
постепенным снижением вновь регистрируемых
заболеваний.

Сре­ди наиболее частых
возбудителей госпитальных инфекций с
экзо­генным источником заражения —
возбудители инфекций дыха­тельных
путей (источником могут быть как не
распознанные больные, так и инфицированный
медицинский персонал или по­сетители):
грипп, корь, краснуха, ветряная оспа,
аденовирусная инфекция, скарлатина,
эпидемический паротит и др.

Среди
бакте­риальных инфекций наиболее
часто встречаются дизентерия, брюш­ной
тиф, сальмонеллезы, эшерихиозы. Большую
опасность пред­ставляет инфекция
ятрогенного генеза — вирусный гепатит
В, С, СПИД.

Возникновение и распространение
этих инфекций при­чинно связано как
с некачественной диагностикой, так и с
грубы­ми нарушениями медицинским
персоналом нормативных правил асептики
и антисептики. Необходимо иметь в виду,
что перечис­ленные микроорганизмы
не относятся к истинно госпитальным
возбудителям, поскольку они не формируют
госпитальных штам­мов и способны
поражать не только больного, но и
здорового че­ловека. Их распространение
не ограничено определенным лечеб­ным
учреждением, а подчиняется общим
эпидемиологическим закономерностям.

Особую
эпидемиологическую распространенность,
опасность и высокий процент летальных
исходов имеют госпитальные
гной­но-септические инфекции,
возбудителями которых наиболее час­то
являются условно-патогенные микроорганизмы,
представляю­щие эндогенную и экзогенную
микрофлору.

В этих случаях реализации
патогенного потенциала возбудителей
способствует сниженная резистентность
больного, высокая адаптационная
спо­собность микроорганизма к условиям
данного стационара, селек­ция устойчивых
вариантов, эпидемиологическое
распространение из эндогенных источников
на основе нормальной или транзиторной
микрофлоры больного.

Наконец,
отчетливая тенденция к росту отмечена
для ятрогенных инфекций. Этому способствуют
достижения современной фармацевтической
промышленности и медицинской техники,
при­ведшие к широкому использованию
гормональных препаратов,

407

цитостатиков
и иммунодепрессантов, лечебному
применению ра­дио- и рентгенотерапии,
ведущих к снижению и так ослабленных в
результате заболевания защитных сил
организма (искусственное снижение) и
повышению уровня возникновения внутри
больнич­ного эпидемиологического
процесса. Использование трансплан­тационных
медицинских технологий также способствует
возни­кновению госпитальных
гнойно-септических инфекций. Наиболее
часто они возникают в хирургических,
ожоговых, травматологи­ческих,
урологических отделениях, родильных
домах.

1. Эпидемический
   процесс госпитальных гнойно-септических
   инфекций (ГГСИ) в хирургических стационарах
   отличается рядом особенностей: развитием
   процесса в замкнутом, ограниченном
   про­странстве стационара среди людей,
   ослабленных основным заболе­ванием
   и оперативным вмешательством;
   непрерывностью течения эпидемического
   процесса; прямой зависимостью интенсивности
   эпидемического процесса от степени
   агрессивности и инвазивности
   лечебно-диагностического процесса;
   зависимостью харак­тера течения
   эпидемического процесса от типа
   стационара; су­щественным значением
   как источника инфекции внешней среды
   стационара; формированием помимо широко
   распространенно­го контактного,
   специфических путей передачи инфекции:
   ин­струментального, имплантационного;
   превалированием в этио­логической
   структуре условно-патогенной микрофлоры;
   участием в эпидемическом процессе
   одновременно большого числа раз­ных
   возбудителей; полиморфизмом этиологии
   и клинических про­явлений и выраженной
   зависимостью клиники от локализации
   основного заболевания, характера
   оперативного вмешательства; мощным
   постоянным воздействием антибиотиков
   на микробные популяции и иммунную
   систему больных.
2. О
   развитии госпитальной инфекции
   свидетельствуют: уве­личение частоты
   выделения возбудителей от больных в
   прямо пропорциональной зависимости от
   сроков их пребывания в ста­ционаре;
   обнаружение идентичных госпитальных
   штаммов у ин­фицированных больных и
   в окружающей среде стационара; сни­жение
   частоты осложнений от соответствующего
   возбудителя при проведении соответствующих
   санитарных и противоэпидемичес­ких
   мероприятий.
3. Эпидемиологический
   надзор за ГГСИ включает: регистра­цию
   ГГСИ; выявление ведущих источников
   инфекции, путей передачи, факторов,
   групп, времени риска, мест заражения;
   не­прерывное наблюдение за формированием
   резистентности у ос­новных возбудителей
   госпитальных инфекций с параллельным
   анализом поступления, распределения и
   использования антиби­отиков; организацию
   службы антибактериальной химиотерапии
   с современными лабораторными методами
   контроля за приме­нением антибиотиков;
   организацию соответствующих исследо-
4. 408
5. ваний
   госпитальной флоры с типированием
   возбудителя, опреде­ление плазмидного
   спектра (без чего совершенно невозможна
   ква­лифицированная эпидемиологическая
   работа); прогнозирование эпидемического
   процесса; организацию систематического
   обуче­ния врачей и среднего медицинского
   персонала основам эпидеми­ологии и
   профилактики госпитальных инфекций,
   антибактериаль­ной химиотерапии;
   разработку и организацию профилактических
   и противоэпидемических мер на основе
   результатов эпидемиоло­гической
   диагностики в данном конкретном
   стационаре; контроль за выполнением
   профилактических, стерилизационно-дезинфек-ционных
   и противоэпидемических мероприятий;
   оценку эффек­тивности эпидемиологического
   надзора.

Принципы
борьбы и профилактики ГГСИ. Эффективность
борь­бы с госпитальными инфекциями
определяется сооружением боль­ничных
помещений в соответствии с последними
научными до­стижениями, современным
оснащением больниц и строгим выполнением
требований противоэпидемического
режима на всех этапах лечебного
обслуживания больных.

Для
многопрофильного взрослого или детского
соматического стационара проектированием
предусматривается сооружение еди­ного
многоэтажного здания.

Традиционные
инфекции среди взрос­лых возникают
очень редко и обычно локализуются в
пределах отделения.

ГГСИ также не имеют
выраженной тенденции к переме­щению
из отделения в отделение (специфическая
флора, свой гос­питальный штамм,
передача возбудителя только в определенных
местах), поэтому эксплуатация большого
здания вполне оправдана.

Совершенствование
проектирования лечебных учреждений
сво­дится к созданию многопрофильных
больниц для взрослых и од­нопрофильных
— для детей; боксированность и
маломестность палат.

Соблюдение
противоэпидемического режима связано
прежде всего с предупреждением заноса
инфекции, для чего предусмотре­но:
осмотр и лабораторное обследование
вновь поступающих на рабо­ту;
периодические осмотры и лабораторный
контроль постоянно работающих лиц;
смена персоналом уличной одежды на
рабочую перед входом в отделение;
инструктаж по проведению основных
санитарно-эпидемических мероприятий
на порученном данному сотруднику участке
работы; периодическая сдача норм
санитар­ного минимума; строгое
закрепление персонала за отделениями.

Для
поступающих больных — комплексное
бактериологичес­кое обследование,
санация носителей госпитальных штаммов.
Кроме того, необходимо строгое соблюдение
режима обеззаражи­вания объектов в
стационарах, применение физических и
хими­ческих методов дезинфекции.