Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз.

Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз. 18.07.2014 Раны кисти с повреждением сухожилий составляют от 1,9 до 18,8% всех травм кисти. Однако значение их определяется не количеством, а тяжелыми последствиями ранения. Повреждения сухожилий наблюдаются как при малых колотых, резаных, рубленых ранах, так и при тяжелых травмах кисти. Повреждение сухожилий при травме происходит в ране, но в зависимости от положения пальца (согнут или разогнут), режущего предмета, позиции кисти и напряжения мышц может смещаться. Придерживаясь определенной методики обследования, нетрудно распознать повреждение сухожилия, так как связанные с ним двигательные расстройства легко обнаруживаются. По мере накопления опыта хирург по расположению раны и обстоятельствам повреждения ставит правильный диагноз. Не следует с целью диагностики производить излишних движений, искать в ране концы перерезанного сухожилия, не подготовив соответствующих условий к вмешательству на сухожилии. Усиленные попытки к сгибанию способствуют кровотечению, разрыву мезотенонеальных связок и расхождению концов сухожилий.

Принципы лечения повреждений сухожилий. Тактика, техника и детали оперативных вмешательств при повреждениях сухожилий кисти имеют свои особенности; они не перестают совершенствоваться и обсуждаться на страницах периодической печати почти во всех странах мира. Им посвящена огромная литература. В настоящее время общепризнано, что трудности восстановления и результаты операции различны при повреждениях сухожилий разгибателей и сгибателей пальцев. Кроме того, неодинаковы исходы и в зависимости от уровня повреждения сухожилия. Хирурги солидарны и в том, что операция восстановления непрерывности сухожилий сгибателей, в области синовиальных влагалищ на пальцах и на запястье, является трудным вмешательством, требующим специальной подготовки хирурга и особой обстановки.

По времени вмешательства сейчас различают: первичный шов — в пределах 20 ч с момента повреждения, отсроченный — в ближайшие 10—20 дней после травмы при условии первичного заживления случайной раны. Так же делят и тендопластику на раннюю — 20—30 дней после травмы — и позднюю, осуществляемую в отдаленные сроки (В. И. Розов, 1952). Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях не показаны: при загрязненных резаных ранах; при рвано-ушибленных, размозженных ранах, при множественных вывихах и переломах, даже при надлежащей хирургической обработке и применении антибиотиков; во всех тех случаях, когда хирург не считает возможным зашить рану. Операции на сухожилиях не производятся также, если нет чистой операционной комнаты, свежего (не более суток назад) стерилизованного и не раскрытого бикса с операционным бельем и перевязочным материалом, соответствующего инструментария, операционной сестры, ассистента и хирурга, владеющего техникой шва сухожилий и нервов, и если нет возможности наблюдать за больным после операции.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев

Обработка кожи обычная, обескровливание на плече или предплечье. При единичных повреждениях сухожилий на предплечье, когда отыскание концов и восстановление утраченных соотношений не сложно, первичный шов сухожилия можно произвести под местной регионарной, внутрикостной или внутривенной анестезией. При повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони и пальцев и при ранах, осложненных вывихами и переломами, следует оперировать под наркозом в специализированном стационаре. Хирурги, специализировавшиеся в этой области, руководствуются при обезболивании каждый своим навыком. Обработка раны выполняется по ранее изложенной методике. Атравматичность вмешательства достигается тем, что хирург и помощник излишне не касаются, не сдвигают, не травмируют ткани. Большое значение имеют острота и соответствие инструментария, шовного материала, щажение связок сухожильного влагалища, бережное отношение к тканям, увлажнение их во время операции и т. п. После иссечения раны для обнажения концов сухожилия приходится иногда расширять ее в стороны, образуя лоскутные, или производить дополнительные разрезы по проекции хода сухожилия. Наибольшее расхождение концов наблюдается при ранении сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и на протяжении запястного канала. Чтобы не травмировать крючками мягкие ткани, края раны раздвигаются ранорасширителем или прошиваются шелком, раздвигаются или подшиваются к коже вдали от раны. Поврежденные концы сухожилия не следует захватывать грубыми пинцетами, нужно удерживать их специальными зажимами или прошить тонкой нитью и взять на «держалки». Когда концы сухожилия не размяты, их можно не иссекать, а ограничиться осторожным и нежным протиранием марлевым шариком, смоченным фурацилином; размятые и ушибленные концы сухожилия экономно отсекаются бритвой. Для шва сухожилия лучшими являются атравматичные иглы, монолитные с нитью. При отсутствии их — синтетическая монолитная нить и другие атравматичные шовные материалы и иглы. Предложены и продолжаются рекомендации различных способов наложения шва на сухожилия. Применяемые в настоящее время сухожильные швы делятся на внутриствольные швы, остающиеся в ране, и удаляемые (рис. 121), поддерживающие швы. Принимая во внимание различие соотношений сухожилий сгибателей пальцев с окружающими тканями, современные хирурги выделяют несколько зон и в соответствии с этим ставят показания к операции в каждой конкретной зоне. При восстановлении сухожилий сгибателей на протяжении сухожильных влагалищ применяются подвесной шов проволокой, выводимой наружу по методу Беннела, и его видоизменения. Показания к тому или иному способу сухожильного шва определяются локализацией повреждения сухожилия и опытом хирурга-специалиста. Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев в зоне сухожильных влагалищ при сочетанных повреждениях сухожилий, костей и суставов возможен только в руках высококвалифицированного специалиста и при наличии соответствующих условий.

Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз. Рис. 121. Внутриствольные швы сухожилий.

а — по Кюнео; б — по Беннелю; в — по Казакову; г — по Розову; 9 — схема крепления швов на коже при удаляемом сухошильном шве При случайном повреждении сухожильных приборов и восстановлении их недопустимо натяжение тканей, затрудняющее скольжение, поэтому иногда их приходится замещать паратеноном или фасцией, взятой с предплечья. Повреждения сухожилий сгибателей на уровне луче-запястного сустава — в зоне запястного канала — заслуживают особого внимания. Проходящие в нем сухожилия сгибателей II—V пальцев, защищенные локтевой синовиальной сумкой, располагаются в два ряда, тесно прилегая друг к другу. Более глубоко лежат сухожилия глубокого сгибателя и сухожилие поверхностного сгибателя II пальца. Поверхностный слой образован сухожилиями поверхностного сгибателя III—IV и V пальцев, срединным нервом и сухожилием длинного сгибателя большого пальца (см. рис. 62). Непосредственно у гороховидной кости через локтевой канал запястья с предплечья на ладонь проходят локтевые артерия и нерв. При ранениях ладонной поверхности запястья повреждения сухожилий сгибателей часто бывают множественными и сочетаются с ранением срединного, реже — локтевого нерва. Хирургическую помощь в стационаре должен оказывать опытный хирург, по возможности в кратчайший срок после ранения. Распознаются повреждения сухожилий в области запястного канала по локализации, по виду раны, по механизму повреждения и по положению и функции пальцев. Лечение повреждения сухожилий на уровне запястного канала — это первичная хирургическая обработка раны, отыскание и соединение центральных и периферических концов поврежденных сухожилий сгибателей и нервов пальцев. Эта операция требует много времени, надлежащих условий, обстановки, анестезиолога, ассистента и специалиста-хирурга. Рекомендуется, обеспечив надлежащий доступ и чистоту раны, вначале произвести ревизию нервных стволов, руководствуясь топографо-анатомическими соотношениями. Матовый цвет нерва, наличие рядом сопровождающих сосудов, зернистое строение, кровоточивость среза отличают нерв от сухожилия. Отыскание концов поврежденных сухожилий целесообразно начать с лучевого сгибателя кисти, постепенно выжимать и выводить в рану и брать на держалки все проксимальные, а затем, сгибая пальцы и кисть, отыскивать дистальные концы. Только после обнаружения всех поврежденных сухожилий и нервов восстанавливается сначала целость сухожилий, затем — нервов. Практическое выполнение этой операции весьма сложно, нередки тяжелые ошибки, а результаты часто бывают неудовлетворительными. При наличии чистой раны без размозжения краев возможно наложение первичных швов на поврежденные сухожилия и нервы. После шва сухожилия на уровне запястного канала нередко возникают сращения, затрудняющие функцию сухожилий. Во избежание этого некоторые хирурги сшивают только сухожилия глубоких сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгибателя. А. М. Волкова (1975) на основании опыта лечения сочетанных повреждений сухожилий сгибателей и нервов на уровне запястного канала сообщает о следующих результатах: полное восстановление функций получено у 45,8% пострадавших, хороший исход — у 38,6%, удовлетворительный — у 15,6%. Автор рекомендует одновременное восстановление сухожилий и нервов в условиях специализированного стационара. Итак, пострадавшие с повреждениями сухожилий в зоне лучезапястного сустава должны немедленно доставляться в специализированное хирургическое отделение для операции первичного или отсроченного шва сухожилий сгибателей и нервов кисти. Дальнейшее лечение должно проводиться хирургом, оперировавшим больного. При настойчивом желании больного и терпении можно достичь удовлетворительного исхода. Особенност и наложени я первичног о шв а н а сухожили е длинног о сгибател я боль шог о пальца . Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит на кисти в толще мышц. Оно на всем протяжении заключено в синовиальное влагалище, которое более свободно, чем влагалища остальных пальцев. При повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сочленения затруднительно отыскание центрального конца в толще мышц thenar и часто требуется значительное расширение раны или дополнительный разрез. Трудно также проводить сухожилие через фиброзный канал на уровне пястно-фалангового сустава. Кроме того, оперируя в этой зоне, всегда необходимо предвидеть опасность повреждения чувствительной и двигательной ветви срединного нерва (см. рис. 27). Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз. Рис. 122. «Критическая зона» для шва сухожилий сгибателей пальцев (заштрихована).

Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз. Рис. 123. Схема трансфиксационной техники шва сухожилий сгибателей.

а — по Пугачеву; б — по Вердану; в, г, д — по Бстех. Все же результаты шва и пластики сухожилия длинного сгибателя большого пальца лучше, чем на смежных пальцах.

Первичный шов сухожилий сгибателей на ладони

Здесь сухожилия сгибателей II—III—IV пальцев, на протяжении 1,5—2 см окруженные рыхлым перитендинеумом, проходят вне синовиальных влагалищ. Результаты их восстановления более благоприятны. Повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне нередко бывают множественными и осложняются ранением пальцевых нервов. Шов сухожилий сгибателей пальцев в области синовиальных влагалищ в «критической зоне » затруднителен и дает худшие результаты (рис. 122). Вопрос о первичном, отсроченном шве и тендопластике сгибателей в области сухожильных влагалищ в практической деятельности каждый хирург вправе решать сообразно своему опыту и конкретным условиям. Согласно мнению большинства современных хирургов первичный шов сухожилия на протяжении «критической зоны» может применяться только при наличии идеальных условий: чистая с гладкими краями рана без осложнения костными повреждениями и без дефекта кожных покровов и не позднее 6 ч с момента повреждения.

Читайте также:  Фенюльс - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы и таблетки 100, ретард, цинк, капли или сироп комплекс) препарата для лечения недостатка железа и железодефицитной анемии у взрослых, детей и при беременности

Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз. Рис. 124. Схема чрескостной фиксации центрального (а) и периферического конца (б) сухожилия глубокого сгибателя.

Принципиальная установка кратко сводится к следующему. При ранении сухожилий в «критической зоне» восстанавливается целость только глубокого сгибателя пальцев. Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивается к глубокому, проксимальнее шва сухожилия, вне зоны сухожильного влагалища. Эта деталь не только способствует сохранению силы пальца, но и поддерживает мышечное равновесие. Большинство хирургов (Н. М. Водянов, 1973; Bsteh, 1956; Verdan, 1960) для шва сухожилий сгибателей в зоне сухожильных влагалищ пользуются трансфиксационной техникой с «поддерживающими» швами (рис. 123). При этом способе после иссечения раны расширяется зона повреждения сухожильного влагалища в проксимальном и дистальном направлениях, но по мере возможности сохраняются удерживающие кольцевидные и крестовидные связки. Если в ране не обнаруживается центральный конец сухожилия, то на ладони делается дополнительный разрез, из которого он выводится в рану к дистальному концу. В области ладонной раны, под контролем глаза центральный конец глубокого сгибателя через кожу, ладонный апоневроз и поверхностный сгибатель прокалывается нержавеющей иглой и фиксируется к надкостнице пястной кости в соответствующем межкостном промежутке. Сила натяжения мышц при этом способе снимается, и соприкасающиеся концы сухожилия на пальце можно не сшивать или наложить только адаптирующие швы на перитенониум, затем восстанавливается связочный аппарат сухожильного влагалища по методу С. И. Дегтяревой (1970) или другим способом. Во избежание спаек рекомендуется частичное иссечение сухожильного влагалища на уровне повреждения в пределах 0,5—1 см. Операция заканчивается тщательным гемостазом и глухим швом раны; иммобилизация кисти моделированной тыльной гипсовой лонгетой. Продолжительность иммобилизации зависит от срока регенерации сухожилия и от консолидации перелома при сочетанных повреждениях. Иглы, фиксирующие сухожилие, удаляются через 3 нед. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя на уровне дистального межфалангового сустава показана фиксация центрального конца к дистальной фаланге чрескостным съемным швом (В. С. Дедушкин, 1976; рис. 124). Весьма ответственно послеоперационное ведение больных с повреждением сухожилий кисти. Этому вопросу посвящены специальные работы (Н. В. Корнилов с соавт., 1975, и др.)Безусловно, необходимо послеоперационное лечение проводить под непосредственным контролем оперировавшего хирурга совместно с врачом лечебной гимнастики и физиотерапевтом по разработанной, но всегда индивидуализируемой схеме. Активные движения разрешаются только после снятия фиксирующих игл и блокирующих нитей — не ранее 3 нед. Активные движения в дистальных межфаланговых суставах проводятся при сберегательной фиксации средней фаланги (В. И. Розов, 1952). В среднем через 1 1 /2 — 2 мес больные выписываются на работу. Удаляемые, облегчающие или подвесные швы в меньшей степени нарушают кровообращение и проще внутриствольных, поэтому разработано уже несколько их вариантов и продолжается усовершенствование деталей как у нас, так и за рубежом. Условия экстренного вмешательства всегда менее благоприятны, чем плановая операция квалифицированного хирурга в спокойной обстановке. Поэтому показания к первичному шву в пределах синовиально-апоневротической зоны суживаются в пользу отсроченного шва и ранней тендопластики.

  • Шов сухожилия глубокого сгибателя пальцев на уровне средней фаланги
  • Хирургия заболеваний и повреждений кисти
  • 234567

Лечение контрактуры Дюпюитрена

Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена

Проведение консервативной терапии позволяет замедлить прогрессирование болезни Дюпюитрена, увеличить степень подвижности пальцев. Однако у большинства пациентов контрактура Дюпюитрена имеет прогрессирующее течение и рано или поздно встает вопрос о необходимости проведения хирургической операции.

Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз.

При начальных проявлениях контрактуры Дюпюитрена рекомендуется:

  • периодическое наблюдение врача ортопеда;
  • проведение физиотерапии;
  • лечебной физкультуры (ЛФК), направленных на растяжение ладонного апоневроза;
  • Использование шины на кисть для фиксации пальцев в положении разгибания во время сна.

Инъекция коллагеназы

Инъекция коллагеназы является достаточно новым методом консервативного лечения контрактуры Дюпюитрена, которая сравнительно недавно была одобрена для использования в европейских странах. Суть методики заключается в следующем:

Препарат вводится в узелки или тяж апоневроза под кожей, которые формируются при прогрессировании заболевания. Лекарство содержит ферменты, которые разрушают структуру коллагеновых волокон рубцового апоневроза.

После инъекции препарата запрещается производить активные действия кистью. Через 24 часа пациент приходит к врачу для выполнения второго этапа лечения, а именно, для разгибания пальцев.

Запрещается выпрямлять пальцы самостоятельно в течение первых 24 часов.

Кисть должна быть в расслабленном состоянии, чтобы введенный препарат не растекся по окружающим тканям, это может вызвать воспаление, отек, боль.

Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз.

Если первая инъекция не эффективна — назначается повторная, но не ранее чем через месяц.

По данным различных исследований у 70% пациентов после инъекции коллагеназы удалось полностью выпрямить пальцы. Частота рецидивов от 50% до 80%, т.к. пораженный апоневроз не удаляется.

Наиболее распространенные побочные эффектом процедуры является отек, кровоизлияние, боль вокруг места введения препарата. Они довольно быстро проходят, за 10-14 дней.

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

Во многих случаях симптомы контрактуры Дюпюитрена слабо выражены и хирургического лечения не требуется. Однако, лечение может потребоваться, если страдает функция кисти.

Операция при контрактуре Дюпюитрена является эффективным и широко используемым методом для лечения контрактуры Дюпюитрена. Тип операции, которую выберет хирург-ортопед зависит от степени контрактуры. 

  • Два наиболее распространенных метода:
  • Апоневротомия, когда рубцовый апоневроз рассекается для снятия напряжения и разгибания пальцев, чрескожно или открыто.
  • Апоневрэктомия, когда производят удаление апоневроза, полностью или частично;

Операция при контрактуре Дюпюитрена

Целью операции при контрактуре Дюпюитрена является удаление или рассечение рубцово-измененного апоневроза ладони, что позволяет выпрямить пальцы. Удалив или разрезав измененные участки апоневроза сгибательная контрактура пальцев будет устранена.

Решение о проведении того или иного метода операции должно приниматься совместно с хирургом-ортопедом. Вы должны знать об операции, последствиях, осложнениях как можно больше. Если у вас есть хронические заболевания или какие-то вопросы, Вы должны поговорить об этом с вашим хирургом.

Если Вы решились на операцию, необходимо сдать анализы крови: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, коагулограмма, анализ на ВИЧ, гепатиты В, С. 

Хирургическое лечение Контрактуры Дюпюитрена обычно проводится в амбулаторных условиях под проводниковой анестезией, т.е. обезболивается только кисть – пациент через несколько часов после операции возвращается домой.

  1. Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз.
  2. Апоневротомия
  3. Самая первая из описанных методик операции для лечения данного заболевания.
  4. Игольчатая апоневротомия (Чрескожная фасциотомия)

Игольчатая апоневротомия, в принципе возможна на любой стадии контрактуры, но при тяжелых случаях понадобится этапный подход, т.е. постепенное разгибание пальца. При выраженной контрактуре может понадобиться до 3-х манипуляций.

 Под проводниковой анестезией хирург вводит иглу под кожу. И постепенно рассекает рубцовые тяжи апоневроза на разных уровнях ладони и пальцев. Что позволяет разогнуть палец(цы) до нормального состояния.

Данный метод показан пациентам, которые категорически отказываются от классической операции по личным соображениям (послеоперационные рубцы, боязнь операции, невозможность отрыва от работы) или пациентам с какими-либо хроническими заболеваниями, которые являются противопоказанием для открытой операции. Например, декомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь (с систолическим давлением более 200мм.рт.ст)

 

Преимуществами игольчатой апоневротомии являются:

  • Малая травматичность операции;
  • Быстрый период реабилитации и возможность разработки пальцев сразу после операции;
  • Низкий риск (около 1%) осложнений.

Недостатком является высокая частота рецидивов, потому что ткани апоневроза не удаляются и могут продолжить рубцеваться под кожей, приводя к возвращению сгибательной контрактуры, но зачастую в меньшем объеме. 

Открытая апоневротомия

Открытая апоневротомию иногда используется для лечения более тяжелых случаев контрактуры Дюпюитрена. Методика является более эффективной в долгосрочной перспективе, чем игольчатая апоневротомия, но более обширной операцией и, следовательно, несет дополнительные риски (см. ниже).

  • Как и игольчатая апоневротомия, открытая операция проводится в амбулаторных условиях под местной или проводниковой анестезией.
  • Плюсы методики: малая травматичность операции, короткое время операции.
  • Минус методики в том, что пораженный апоневроз не удаляется и может продолжить свое патологическое рубцевание дальше, приводя к рецидиву заболевания в 90% случаев.

Апоневрэктомия (апоневроэктомия)

Вторая группа и самая популярная методика – иссечение апоневроза (частичное, тотальное). 

Частичная апоневрэктомия

Наиболее часто используемый тип операции при контрактуре Дюпюитрена, когда удаляются только рубцово-изменённые участки ладонного апоневроза.

Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз.

Тотальное (полное) удаление ладонного апоневроза

При данной методике измененные и неизмененные участки апоневроза иссекаются полностью. Минус этого типа операции в том, что если затрагиваются неизмененные участки, то нет гарантии того, что они полностью удалены. Это, в свою очередь, может спровоцировать новое развитие заболевания. Так же увеличивается объем и время операции.

Осложнения

  1. Для игольчатой апоневротомии частота осложнений низка, в пределах 1%. 
  2. Для открытой апоневротомии частота осложнений выше, примерно 5%.
  3. Что может пойти не так?
  4. При любой хирургической операции могут возникнуть осложнения.

     Некоторые из наиболее распространенных осложнений после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена:

  5. Воспаление послеоперационной раны.
  6. Гематома;
  7. Гипертрофические или стягивающие рубцы;
  8. Повреждение нерва или кровеносного сосуда.

Реабилитация после лечения контрактуры Дюпюитрена

После игольчатой апоневротомии разработку пальцев кисти начинают уже через 2 часа после манипуляции. Перевязки после данного метода не требуются. Только периодическое наблюдение Вашего лечащего врача (хирурга-ортопеда).

После открытых операций (апоневротомия, частичная, тотальная апоневрэктомия) требуются перевязки и наблюдение лечащего врача на протяжении 2 недель, пока не заживут послеоперационные раны и не будут сняты швы. На 3-е сутки после операции накладывается функциональная шина (разгибательная) для фиксации пальцев в правильном положении.

При незначительной степени контрактуры, шину можно носить на протяжении небольшого времени. При желании можно обойтись и без шины, но в таком случае пациент должен сам периодически разгибать палец до появления боли. Не достаточно просто прооперировать, это всего лишь пол дела.

Послеоперационная реабилитация в лечении контрактуры Дюпюитрена один из важнейших этапов.

Кроме ношения шины, реабилитация зачастую сопровождается проведением физиотерапии (до снятия швов применяется  магнитно-лазерная терапия, после снятия швов – фонофорез, электрофорез с гидрокортизоном) и обязательной лечебной физкультуры.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

  • Стоимость оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена — от 32 000 рублей.
  • Стоимость игольчатой апоневротомии — 15 000 (1 палец).
  • Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз.

Способ ушивания апоневроза после лапаротомии в ургентной хирургии

Проблема послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) весьма актуальна ввиду роста количества операций на брюшной полости. После срединной лапаротомии формирование вентральной грыжи встречается в 2—28% случаев [1—6].

При ушивании лапаротомной раны важно выполнить пластику без натяжения тканей, учитывая равномерную нагрузку на швы, несоблюдение этих правил ведет к прорезыванию швов, нарушает микроциркуляцию и трофику в тканях и способствует возникновению ПОВГ и эвентрации [4, 7—10].

В связи с этим важность выбора рационального способа ушивания белой линии живота, особенно в ургентной хирургии, не вызывает сомнения.

На практике выбор способа ушивания раны больше связан с предпочтениями и устоявшимися стереотипами, из-за отсутствия опыта и мануального навыка новые методы применяют с опасением или вообще не используют.

В связи с этим актуален вопрос внедрения и обучения новым методикам лапарорафии с целью профилактики развития ПОВГ.

При этом обучение должно проводиться на специально разработанных для этого тренажерных системах, что будет способствовать отработке навыка в условиях, приближенных к клиническим, и мотивировать применение полученного опыта на практике [2].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных, подвергшихся лапаротомии, путем внедрения в практику разработанного способа ушивания апоневроза после лапаротомии.

На кафедре общей хирургии РязГМУ разработан и запатентован способ ушивания апоневроза после лапаротомии (патент РФ на изобретение № 2644846).

После успешного проведения кадаверного и экспериментального исследования на лабораторных животных, согласно правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных от 12.08.

77 № 755, а также принципам надлежащей лабораторной практики (Principles of Good Laboratory Practice) с изменениями от 1997 г., инкорпорированными в Директиву Е.С. 2004/10/ЕС, решено внедрить новый способ лапарорафии для клинического применения.

Сущность способа состоит в том, что после шва брюшины апоневроз лапаротомной раны ушивают укрепляющими швами, расстояние между которыми составляет 5 см, затем накладывают непрерывный шов с расположением стежков в шахматном порядке — непрерывный шахматный шов (рис. 1).

Рис. 1. Схема наложения непрерывного шахматного шва на апоневроз.

Задачами использования являются уменьшение нагрузки на непрерывный шахматный шов, укрепление наименее прочных участков белой линии живота, предупреждение натяжения краев раны и нити при наложении непрерывного шахматного шва, профилактика несостоятельности шва апоневроза в случае возможной ревизии раны при ее нагноении. Преимуществом укрепляющего шва является его высокая прочность благодаря двум линиям фиксации в вертикальном и горизонтальном направлении относительно линии разреза. При этом нагрузка равномерно распределяется на все стежки шва, уменьшается излишнее сдавление краев раны и, как следствие, снижается их ишемизация.

Преимуществами непрерывного шахматного шва в отличие от классического непрерывного шва являются большие прочностные характеристики благодаря двум линиям фиксации с каждой стороны от разреза, что уменьшает вероятность разволокнения апоневроза и более равномерно распределяет нагрузку на него. Данный шов накладывается с чередованием малых и больших стежков. Расстояние между стежками составляет 0,5 см, от края раны при малых стежках — 0,5 см, при больших — 1 см.

Для организации процесса обучения данной методике разработан и запатентован медицинский тренажер для обучения технике ушивания лапаротомной раны (патент РФ на полезную модель № 181388) (рис. 2).

Рис. 2. Медицинский тренажер для обучения технике ушивания лапаротомной раны.

В зажимы тренажера закрепляют импровизированный апоневроз с нанесенными на него метками, располагающимися на расстояниях, соответствующих расстояниям между стежками при наложении укрепляющего и непрерывного шахматного швов. Материал ушивают на расстоянии 18 см.

С целью определения обучаемости способу ушивания апоневроза в процессе мануальной отработки навыка привлечены три группы: 1-я — 22 студента III курса, не имеющих общехирургических навыков; 2-я — 12 клинических ординаторов, обучающихся по специальности «Хирургия», имеющих начальные общехирургические навыки; 3-я — 12 врачей-хирургов первой и высшей квалификационных категорий, владеющих навыком лапарорафии на высоком уровне. Проведена оценка обучаемости методике путем сравнения времени ушивания апоневроза предлагаемым способом и классическими отдельными узловыми швами на протяжении всего цикла обучения. Расстояние между узловыми швами, как и между стежками шахматного, составило 5 мм.

На следующем этапе, после проведения обучения, новый способ лапарорафии внедрили в клиническую практику (рис. 3).

Рис. 3. Ушивание лапаротомной раны (интраоперационная фотография). 1 — наложены укрепляющие швы; 2 — наложение непрерывного шахматного шва.

Проспективно обследованы 130 больных, прооперированных в экстренном порядке на органах брюшной полости с использованием срединного лапаротомного доступа.

В основную группу вошли 70 пациентов (32 (46%) мужчины и 38 (54%) женщин) в возрасте от 31 года до 94 лет (средний возраст 66,5±13,2 года), которым белую линию живота ушивали разработанным способом.

По поводу аппендицита с перитонитом оперированы 9 (13%) больных, кишечной непроходимости — 15 (21%), перфоративной язвы желудка — 11 (16%), калькулезного гангренозного холецистита — 7 (10%), опухоли толстой кишки — 13 (18%), холедохолитиаза — 11 (16%), открытой травмы живота — 4 (6%). Пациентам контрольной группы (n=60) апоневроз ушивали отдельными узловыми швами. Больные были репрезентативны по возрасту, полу, основным и сопутствующим заболеваниям.

При сравнении исследуемых групп применялся критерий t-Стьюдента. Для корреляционного анализа использовали ранговую корреляцию Спирмена. Достоверность результатов оценивали положительно при p

Using the aponeurotic hypotensive suture in surgical treatment of patients with median postoperative ventral hernias

One of the operation about the median postoperative ventral hernia is retromuscular plastic Stoppa-Rives. For large defects closure rear sheets of the sheaths of direct muscles associated with the eruption of the seams. The authors propose a new hypotensive aponeurotic suture located opposite each other of the chains of stitches oriented in the transverse direction.

This seam is used in 14 patients. All patients were able to take in rear sheets of the sheaths of direct muscles under the control of intra-abdominal pressure. During the early postoperative period without complications. Patients viewed through 6-20 months. Recurrence was not detected.

It is concluded that the use of this seam is safe and effective closure of the fascia when alloplasty.

postoperative hernia, retromuscular alloplasty, the eruption of sutures

Частота послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии по данным разных авторов составляет от 5 до 25% и не имеет тенденции к уменьшению [1, 2, 3].

На сегодняшний день предложено множество способов пластики передней брюшной стенки при послеоперационных грыжах [1, 2, 3, 4]. Герниопластика с использованием местных тканей в хирургическом лечении этого, наиболее сложного вида грыж используется все реже. Гораздо чаще применяются разнообразные методики с расположением сетчатого эндопротеза в различных слоях передней брюшной стенки [1, 2, 5].

Существуют противоречивые данные о наиболее эффективном положении им-планта [2, 5, 6]. Достаточно часто применяется ретромускулярная и преперитонеальная аллопластика [6].

Кроме того, одни авторы говорят о том, что натяжения фасциальноапоневротического слоя необходимо избегать, поскольку это основная причина рецидива грыжи [1, 4, 7, 8].

Другие, что ушивание апоневроза при любом способе пластики является методом выбора [6, 9].

Существуют исследования, которые говорят об эффективности ретромуску-лярного расположения сетчатого эндопротеза — операции Stoppa-Rives [10, 11].

Вмешательство предполагает вскрытие задних листков влагалищ прямых мышц живота, фиксацию импланта позади прямых мышц, шов апоневроза. Есть сообщение о выполнении данного вмешательства лапароскопически [12].

Однако в целом, вопрос о наиболее эффективном способе операции на сегодняшний день остается дискутабельным.

Одним из важных этапов ретрому-скулярной герниопластики является сшивание задних листков футляров прямых мышц. При этом протез отграничивается от органов брюшной полости, кроме того, снижается натяжение ушитого апоневроза белой линии живота за счет перераспределения напряжения.

Послеоперационная грыжа зачастую характеризуется наличием обширного дефекта апоневротических тканей и выраженными их атрофическими изменениями [1].

В связи с этим, ушивание апоневроза может быть ограничено как избыточным повышением внутрибрюшного давления, так и прорезыванием швов, которое наиболее вероятно при грыжах, расположенных выше пупка, где ход коллагеновых волокон имеет поперечное направление

[13]. В этом случае рекомендуется использование сепарационной пластики, аппаратных методов или методики sub-lay [2, 8]. Сепарационные способы более травматичны, сложны и находят применение в основном в специализированных герниологических центрах.

При этом результат их применения не всегда является функциональным [14, 15]. Использование большого сальника в качестве прослойки между сеткой и органами брюшной полости у этих больных может быть ограничено его отсутствием или склеротическими изменениями.

Также рубцовый процесс не всегда позволяет выполнить пред-брюшинную пластику.

Таким образом, разработка эффективного способа ушивания заднего листка футляров прямых мышц живота является актуальной задачей современной герниологии.

Цель исследования: улучшить результаты ретромускулярной аллопластики срединных послеоперационных вентральных грыж путем использования гипотен-зионного апоневротического шва.

Материалы и методы

Разработанный гипотензионный апоневротический шов [16] представляет собой пару цепочечных швов, наложенных в поперечном направлении с каждой стороны друг напротив друга на задний листок футляра прямых мышц живота, как показано на рисунке.

Рис. 1. Схема гипотензионного апоневротического шва: 1 — апоневроз, 2 — шов-звено, 3 — срединная рана, 4 — узлы между швами-звеньями

Наложение шва выполняли следующим образом. После рассечения и выделения задних листков футляров прямых мышц живота с сохранением крупных перфорантных сосудов оценивали возможность их сшивания непрерывным или отдельными узловыми швами.

В том случае, если при попытке сшивания происходило прорезывание или при пробной тракции становилось очевидным, что ушить традиционными швами апоневроз невозможно, то определяли необходимое количество цепочечных швов из расчета: одна пара швов на каждые 4-5 см раны.

Далее, отступя от края апоневроза на 5-6 см проленовой нитью начинали накладывать отдельные швы-звенья цепочечного шва в поперечном направлении продвигаясь с каждым швом к краю раны. Длина каждого шва-звена, то есть расстояние от вкола до выкола не более 10мм.

После наложения очередного шва-звена завязывали морской узел, чтобы предупредить со-сборивание тканей при завязывании пары цепочечных швов. Расстояние между швами-звеньями равнялось 3-5 мм. В зависимости от ширины апоневроза заднего листка футляра прямых мышц требовалось от 3 до 6 швов-звеньев на каждой стороне.

Цепочечный шов на противоположной стороне располагали точно напротив наложенного. По завершении наложения всех швов связывали концы нитей попарно под контролем внутрибрюшного давления. Апоневроз в промежутках между цепочечными швами без натяжения ушивали непрерывным швом. Наиболее оптимальным является использование в качестве шовного материала полипропиленовой нити 1/0.

Далее укладывали сетчатый полипропиленовый эндопротез, который фиксировали в нескольких точках к апоневротическим структурам (белой линии живота, футлярам прямых мышц живота). При этом для сохранения перфорантных сосудов в импланте делали разрезы в латеральном направлении, которые ушивали отдельно. После этого ушивали апоневроз белой линии живота.

Данный шов позволил при минимальном увеличении количества шовного материала в ране в значительной степени уменьшить вероятность прорезывания.

Шов был применен нами у одной группы, включающей 14 пациентов со срединными послеоперационными вентральными грыжами. Из них 10 пациентов женского и 4 — мужского пола. Возраст больных в группе от 48 до 70 лет, в среднем 57±4,2 года. Сроки грыженосительст-ва от 2 до 6 лет, в среднем 3,4±2,2 года.

У 7 больных грыжа сформировалась после следующих оперативных вмешательств: холецистэктомия — 4, нефрэкто-мия — 1, марсупиализация кисты поджелудочной железы — 1, аппендэктомия ла-паротомным доступом — 1. У остальных 7 послеоперационная грыжа была рецидивной. Количество рецидивов у 5 больных — 1, у одного — 2, у одного — 3.

Размер грыжевых ворот по классификации SWR у исследуемых пациентов по данным УЗИ (подтвержденным ин-траоперационно) следующий: W2 (5-10 см) у 8, W3 (10-15см) у 6 больных.

Критериями включения в группу исследования явились:

  • Невозможность ушивания заднего листка влагалищ прямых мышц живота традиционным узловым или непрерывным швом.
  • Выраженный рубцовый процесс в предбрюшинном пространстве, который не позволил осуществить преперитоне-альную аллопластику.
  • Отсутствие необходимого по размеру большого сальника с целью отграничения от подлежащих органов импланта для интраперитонеальной пластики.

Все пациенты поступили в плановом порядке после стандартного амбулаторного обследования. Перед операцией всем пациентам выполняли УЗИ брюшной полости, грыжевого мешка, передней брюшной стенки. Цель данного метода обследования — установление показаний к выполнению симультанных операций, определение «немых дефектов апоневроза», ширины грыжевых ворот.

Операцию выполняли под эндотрахеальным комбинированным наркозом.

Интраоперационно проводили измерение внутрибрюшного давления с использованием гидроманометра и уретрального катетера. В раннем послеоперационном периоде, на 3 сутки, всем пациентам было выполнено контрольное УЗИ передней брюшной стенки.

Показатели среднего значения и среднеквадратичного отклонения вычислены с помощью программы MS Excell.

Результаты и их обсуждение

Среднее время оперативного вмешательства составило 1 час 50 минут (от 55 минут до 3 часов).

У 2 больных потребовалось наложение одного цепочечного шва, у шести — 2 пар швов и у оставшихся шести пациентов — 3 пар швов.

Размер используемого сетчатого им-планта составил от 187 до 600 см , в среднем 374,1±138,6 см2. Во всех случаях использовался полипропиленовый протез с плотностью 65-80 г/м2.

У всех пациентов использование ги-потензионного апоневротического шва позволило ушить задний листок влагалищ прямых мышц живота и таким образом отграничить сетчатый протез от органов брюшной полости. При этом величина внутрибрюшного давления не превышала 110 миллиметров водного столба.

Послеоперационная летальность в группе отсутствовала.

Течение раннего послеоперационного периода благоприятно у всех больных. Признаков компартмент-синдрома не отмечено. Мониторинг насыщения крови кислородом осуществлялся в течение первых суток после операции. При этом SpO2 было от 95 до 100%.

В первые 8 часов после операции только 4 пациентам однократно вводили наркотические аналгетики. Нестероидные противовоспалительные средства в качестве обезболивающих использовали в течение 6-8 суток после операции.

При ультрасонографии на 3 сутки послеоперационного периода у 2 пациентов выявлена серома послеоперационной раны. Им потребовалась двукратная пункция под УЗИ- контролем с удалением 60 мл серозного отделяемого. Воспалительных осложнений в виде инфильтратов или нагноения отмечено не было.

Сроки госпитализации больных составили 10-12 койко-дней (в среднем 10,6±0,8).

Все оперированные осмотрены через 6-20 месяцев. Средние сроки наблюдения 10±2,6 месяцев. Рецидивов не обнаружено. Жалоб на боли пациенты не предъявляют: 12 пациентов оценивают результат вмешательства как отличный, что составляет 85,7%; двое — как хороший.

Ушивание задних листков футляров прямых мышц живота при ретромуску-лярной пластике вентральных грыж срединной локализации позволяет надежно отграничить сетчатый эндопротез от органов брюшной полости.

При этом риск таких осложнений как свищи, выраженное спайкообразование минимален [11].

Поскольку полипропиленовый эндопротез остается заключенным между плотными слоями передней брюшной стенки вне контакта с жировой клетчаткой, то вероятность формирования серомы также значительно ниже по сравнению с другими способами [12].

Кроме того, напряжение краев апоневротической раны в зоне белой линии живота на заключительном этапе операции уменьшается за счет перераспределения сил натяжения [8]. Сближение медиальных краев прямых мышц живота усиливает значение их функциональной активности в защитном механизме передней брюшной стенки [13].

Известно, что толщина задних листков футляров прямых мышц живота меньше, чем передних.

В связи с чем ушивание этих апоневротических структур у герниологических пациентов весьма затруднительно, а применение различных грубых травматичных швов с захватом большого массива тканей часто не приводит к желаемому эффекту, но напротив, сопровождается еще большим прорезыванием тканей. Предложенный способ, ра

нее не описанный, позволяет путем наложения небольших швов в виде звеньев цепи избежать прорезывания апоневроза и без труда ушить истонченные, атрофич-ные и зачастую разволокненные сухожильные растяжения [16].

Полученные результаты свидетельствуют о том, что во многих случаях при оперативных вмешательствах по поводу послеоперационных вентральных грыж срединной локализации ушить задние листки футляров прямых мышц живота возможно без пересечения поперечных мышц живота [15]. При этом не было отмечено каких-либо специфических осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Выводы

  1. Использование гипотензионного апоневротического шва при выполнении ретромускулярной аллопластики передней брюшной стенки у пациентов со срединными послеоперационными грыжами является безопасным и эффективным методом в том случае, если обычными швами ушить апоневротические ткани не представляется возможным.

  2. Предлагаемый цепочечный шов рекомендуется к применению, если использование других методик ограничено рубцовым процессом в предбрюшинном пространстве, а увеличение внутрибрюшного давления при пробном сведении краев апоневроза не превышает допустимых показателей.

Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Yelets city hospital №2

Author for correspondence. Email: pvnukov@yandex.ru к.м.н., зав. хирургическим отделением Russian Federation

Yu M Sheptunov

Voronezh state medical University named after N. N. Burdenko

Email: pvnukov@yandex.ru д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней института дополнительного профессионального образования Russian Federation

  1. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара: Самара, 2005. 208 с.
  2. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. М.: Медпрактика-М, 2015. 480 с.
  3. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М.: МИА, 2005. 381 с.
  4. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопласти-ка. М.: Медпрактика-М, 2002. 148 с.
  5. Muresan M., Muresan S., Bara T., Brinzaniuc K., Sala D., Suciu B. et al. The intraabdominal pressure. A real indicator of the tension free principle during anterior wall repair procedure after incisional hernias // Ann. Ital. Chir. 2015. Vol. 86. P. 421-426.
  6. Chelala E., Baraké H., Estievenart J., Dessily M., Charara F., Allé J.L. Longterm outcomes of 1326 laparoscopic incisional and ventral hernia repair with the routine suturing concept: a single institution experience // Hernia. 2016. Vol. 20, № 1. P. 101-110.
  7. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Воронцов А.К., Сергеев А.В., Безалтынных A.А. Ненатяжная герниопластика послеоперационных вентральных грыж // Новости хирургии. 2011. №2. С. 21-25.
  8. Dadhwal U.S. Tensiometry as a decision tool for abdominal wall reconstruction with component separation: letter to the editor // World J. Surg. 2009. Vol. 33, № 12. Р. 2730.
  9. Любых Е.Н., Полубкова Г.В., Лебедянцев Н.А. Функционально ориентированное модульное лечение срединных грыж передней брюшной стенки. В кн.: Материалы X научно-практической конференции «Актуальные вопросы герниологии». М., 2013. С. 94-95.
  10. Паршиков В.В., Ходак В.А., Петров B.В., Романов Р.В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами по поводу грыж // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. 5, №1. С. 213-218.
  11. Ferranti F., Triveri P., Mancini P., Di Paola M. The treatment of large midline incisional hernias using a retromuscular prosthetic mesh (Stoppa-Rivestechnique) // Chir. Ital. 2003. Vol. 55, № 1. P. 129-36.
  12. Costa T.N., Abdalla R.Z., Santo M.A., Tavares R.M., Abdalla B.Z., Cecconello I. et al. The best of two worlds: a new innovative laparoscopic Rives-Stoppa technique for ventral/incisional hernias-«the Brazilian technique»: Invited commentary to: Transabdominal midline reconstruction by minimally invasive surgery: technique and results // Hernia. 2016. Vol. 20, № 2. P. 267-270.
  13. Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Бударев В.Н., Инютин А.С., Зацаринный В.В. Некоторые особенности белой линии живота, как предвестники послеоперационной грыжи // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. №1. С. 109-115.
  14. . Ramirez O.M. Inception and evolution of the components separation technique: personal recollections // Clin. Plast. Surg. 2006. Vol. 33, № 2. P. 241-246.
  15. Jones C.M., Winder J.S., Potochny J.D., Pauli E.M. Posterior Component Separation with Transversus Abdominis Release: Technique, Utility, and Outcomes in Complex Abdominal Wall Reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 2016. Vol. 137, № 2. P. 636-646.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector