Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Алла Винницкая
MD, PhD, Главный врач ЛІСОД

Федосеева Александра MD

Заведующая патлабораторией

Вступление
Рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологических заболеваний женских половых органов (после рака тела матки (эндометрия)), хотя в возрастной группе от 15 до 54 лет является доминирующим среди женского генитального рака.

Благодаря успешно действующей в западных европейских странах и США системе скрининга женского населения рак шейки матки может быть легко обнаружен на самых ранних стадиях и полностью излечен в основной массе случаев.

Статистические данные Европейской Ассоциации рака шейки Матки (ЕССА) свидетельствуют – при своевременном обнаружении рак шейки матки может быть излечен в 98% случаев.

Рак шейки матки
Рак шейки матки никогда не развивается в неизмененном эпителии (слой клеток, выстилающий шейку матки).

Другими словами, ему всегда предшествуют предопухолевые изменения эпителия, которые называются дисплазиями или CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия).

Чаще всего рак шейки матки развивается в переходной зоне – месте стыка плоского эпителия (который выстилает наружную часть шейки матки – эктоцервикс) и железистого (который выстилает цервикальный канал, эндоцервикс).

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Рисунок 1. Нормальная микроанатомия и гистология шейки матки. Экзоцервикс выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием.

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Рисунок 2. Цервикальный канал (эндоцервикс) выслан цилиндрическим эпителием, который формирует крипты.

Рак шейки матки обычно развивается медленно – на протяжении нескольких лет (хотя в некоторых случаях его развитие может протекать достаточно бурно). Прежде,  чем разовьются клетки опухоли, ткани шейки матки претерпевают изменения на клеточном уровне – появляется дисплазия эпителия.

При отсутствии лечения дисплазия прогрессирует от легкой формы (CIN I) до  умеренной (CIN II) и тяжелой дисплазии (CIN III). CIN III включает в себя как тяжелую степень дисплазии, так и внутриэпителиальный рак или карциному in situ.

Это ранняя стадия неинвазивного рака, требующая  специального лечения у онкогинеколога, которое проводится в органосохраняющем объеме и, как правило, заключается в конизации шейки матки.

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Рисунок 3. Патогенез.

Пояснения к Рисунку 3.Squamo-columnar junction SCJ — линия стыка многослойного плоского неороговевающего эпителия экзоцервикса и цилиндрического эпителия эндоцервикса. Расположение линии варьирует в зависимости от гормонального статуса.

Transformation zone
T zone между squamo-columnar junction и линией перехода новообразованного метапластического эпителия в цилиндрический.

Во время пубертации, беременности и при дисгормональных состояниях Junction смещается в сторону анатомического эктоцервикса — “эктопия”, “псевдоэрозия”, “эндоцервикоз” После прекращения действия “смещающего” фактора наступает процесс метаплазии, “эпидермизации”, “заживления”.

В это время многослойный эпителий становится очень чувствительным к воздействию ВПЧ. Этот участок является плацдармом для развития CIN и карцином.

Прогрессия патологических изменений на шейке матки в инвазивный рак проходит стадию микроинвазивного рака, которую можно определить только при гистологическом исследовании ткани. Современные достижения онкогинекологии позволяют молодым женщинам сохранить генеративную и менструальную функции, также возможно проведение щадящего (органосохраняющего) лечения.

Скрининг. Как работает скрининг.
Программа скрининга рака шейки матки разработана для того, чтобы обнаружить аномальные цервикальные клетки на ранней стадии развития, когда они могут быть удалены прежде, чем разовьётся рак.

После того, как развивается рак, лечение становится более сложным и менее эффективным. Первоначально скрининг проводится через 3 года после первого сексуального контакта или по достижении 21 года, в дальнейшем – ежегодно до 65-летнего возраста.

Скрининг обеспечивает достаточную защиту, если повторяется регулярно.

После широкого распространения скрининг-теста, разработанного в 1950 Джорджем Папаниколау, основанного на взятии мазка с шейки матки и получившего известность как Пап-тест, количество смертных случаев от рака шейки матки в странах,  применявших этот тест,  снизилось приблизительно в 10 раз.

Сегодня в развитых странах отмечается тенденция ежегодного снижения смертности от рака шейки матки за счет обнаружения заболевания на ранних стадиях. Так, риск возникновения рака шейки матки у пациенток, проходивших обследование ежегодно на протяжении 3 лет, составил на 100 000 человек в возрасте 30-44 лет 2 случая, 45-59 лет – 1 и 60-64 лет – 1.

Таким образом, эффективно построенная скрининговая программа, может предотвратить 8 из 10 случаев рака шейки матки. Пап-тест является нормальным (отрицательным), когда все клетки имеют нормальные размеры и форму.

Пап-тест с отклонениями (положительный) бывает тогда, когда обнаруживаются клетки с отклонениями в форме и размерах. Аномальный Пап-тест не всегда означает, что у женщины есть рак.

При каждом аномальном результате существует последовательность действий, которую необходимо назначить для определения последующей тактики.

Таблица1. Действия при аномальных результатах PapTest.

Результат Значение Что делать дальше?
ASCUS Не норма, но и не атипия новый Pap-Test через 6 месяцев,
или анализ на HPV,
или кольпоскопия
ASC-H Не норма, но некоторые признаки атипии кольпоскопия с вероятной биопсией
LSIL Атипия, означающая низкий уровень поражения новый Pap-Test через 4 или 6 месяцев,
или кольпоскопия с биопсией
HSIL Атипия, означающая возможность наличия высокого уровня поражения кольпоскопия с биопсией

Любые аномалии, обнаруженные в биоптате, оцениваются по степеням для определения необходимости лечения. В зависимости от аномалий они распределяются по степеням от CIN1 до CIN3.

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Рисунок 4. ASCUS

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Рисунок 5. ASC-H

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Рисунок 6. LSIL

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Рисунок 7. HSIL

Таблица 2. Действия после биопсии.

Результат Значение Что дальше?
Норма Аномалий нет Предложить пройти Pap-Test через год
CIN1 Аномалии легкой степени Обычно проходят самостоятельно, без лечения. Рекомендуется Pap-Test через 4 — 6 месяцев или повторная кольпоскопия и биопсия
CIN2 или 3 Умеренная или выраженная аномалия Рекомендовано лечение

Лечение направлено на удаление атипичных цервикальных клеток, чтобы предотвратить их перерождение в рак.
Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Рисунок 8. CIN1

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Рисунок 9. CIN2

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

  • Рисунок 10. CIN3
  • Рисунок 11. Микроинвазивная карцинома

Вирус папилломы человека
Доказана роль вирусинфицирования в возникновении дисплазий и рака шейки матки. В 2008 г Нобелевская премия в области медицины и физиологии была присуждена Харальду цур Хаузену за установление связи вируса папилломы человека (ВПЧ, HPV) и рака шейки матки.

Современные исследования доказали, что более 90% случаев заболевания раком шейки матки вызвано именно ВПЧ, широко распространенным вирусом, который поражает более двух третей сексуально активных женщин в течение их жизни.

Существует более 100 типов ВПЧ и около 15 из них вызывают образование атипичных клеток цервикального эпителия, которые могут потом прогрессировать в раковые.

Рисунок 12. Вирус папилломы человека.

ВПЧ может вызывать предраковое состояние – дисплазию эпителия шейки матки различной степени –CIN I – CIN III, которая при отсутствии адекватного лечения со временем прогрессирует в инвазивный рак.

Поэтому очень важно проведение грамотного этиотропного лечения (с учетом бактериальной и вирусной инфекции, вызвавших дисплазию) с целью регрессии диспластических изменений эпителия шейки матки и тем самым предотвращения  развития инвазивного рака.

Часто задают вопрос – всегда ли нужно лечить инфекцию, вызванную ВПЧ.

Нет, лечение необходимо только в случае обнаружения врачом патологических изменений на шейке матки при цитологическом исследовании и/или кольпоскопии, а также, если вирусная инфекция определяется  по прошествии года после первого ее выявления. Большинство женщин после инфицирования избавляются от вируса в течение 6-24 месяцев, они могут даже не знать, что у них была эта инфекция.

Генитальные типы ВПЧ обычно распространяются через сексуальные контакты или путем контакта кожа-кожа; кожа-слизистая и другими путями. ВПЧ очень распространен и большинство взрослых рано или поздно бывают инфицированы.

По данным европейских исследований ВПЧ выявляется у 60-80% сексуально активных молодых женщин до 30 лет. Наиболее распространённые типы ВПЧ 16 и18 вызывают порядка 72% случаев рака шейки матки в странах Европы.

Вероятность инфицирования ВПЧ увеличивается при наличии следующих факторов:

  • раннее начало половой жизни, когда клетки эпителия шейки матки являются незрелыми, а потому подвержены инвазии вируса;
  • наличие многих половых партнеров или сексуальных контактов;
  • неиспользование механической контрацепции – презервативов.

Применение презервативов может существенно снизить вероятность заражения ВПЧ. Исследования Американского Общества Рака показали, что использование презервативов снижает вероятность заражения приблизительно на 70%.

Неполная защита объясняется тем, что ВПЧ может передаваться физическим контактом с любой инфицированной частью тела.

Дополнительными факторами риска являются курение, сопутствующая бактериальная и протозойная урогенитальная инфекция, ВИЧ-инфекция, астенический синдром, вызванный увлечениями различными несбалансированными диетами. Избегая этих факторов риска, женщины могут существенно снизить вероятность заболеть раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ (вируса папилломы человека)
Как мы говорили ранее, наиболее распространённые онкогенные штаммы ВПЧ 16 и 18 вызывают почти две трети случаев рака шейки матки. Доказано, что вакцинация – это очень эффективный метод профилактики инфекции этими самыми штаммами вируса.

Такой вид первичной профилактики позволяет «научить» иммунную систему женщин эффективно выявлять и уничтожать вирусные патогены при их попадании в организм еще до начала собственно инфекционного процесса и заболевания.
По данным исследований, если массово вакцинировать всех женщин, то через 50-60 лет рак шейки матки исчезнет вообще как вид.

Вакцинация рекомендована для девочек, начиная с 12 лет, однако проводится в любом возрасте до 55 лет.   Вакцинация проводится в три этапа на протяжении 6 месяцев. Препарат вводится в организм с помощью внутримышечной инъекции в 0, 1 и 6 месяцев. В Украине сертифицирована вакцина Церварикс.

В клинических исследованиях, включавших 19000 женщин, Церварикс продемонстрировал 100% эффективность против предраковых поражений, вызванных штаммами 16 и 18. Более 98% женщин оставались серопозитивными к обоим онкогенным штаммам ВПЧ 16 и18 на протяжении 5,5 лет к настоящему моменту (долгосрочное исследование продолжается).

Вакцина обеспечивает уровень антител на порядок выше уровня антител при естественном инфицировании для женщин в возрасте до 55 лет.

Необходимо помнить, что только совместными усилиями вакцинация и регулярные профилактические осмотры позволят наилучшим образом защититься от рака шейки матки.

Материал подготовлен врачами «Лікарні Сучасної Онкологічної Допомоги» ЛІСОД, которая является единственным членом Европейской Ассоциации Шейки Матки(ECCA) в Украине. Более подробно о работе ЛІСОД можно узнать на сайте www.lissod.com.

Читайте также:  Смена вирусной культуральной среды. Изменения вирусов при смене среды.

Скрининг рака шейки матки

Статью подготовила врач-акушер-гинекологУЗ «1-я городская клиническая больница»Шкарупа А.С.

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Январь 2022 года на планете был объявлен месяцем осведомлённости о раке шейки матки (РШМ). Почему же? Потому что он остаётся одним из самых распространенных видов рака.

Что же такое РШМ? Это злокачественная опухоль, причиной возникновения которой является вирус папилломы человека (далее ВПЧ) — серотипы 16, 18, 31, 33, 35 и некоторые другие. ВПЧ может вызвать не только РШМ, но и рак вульвы, влагалища, полового члена, ротоглотки, прямой кишки.

Развитие РШМ начинается с внедрения ВПЧ в поверхностные клетки эпителия шейки матки с последующим их инфицированием.

У кого-то организм со временем побеждает вирус, а у кого-то на фоне длительного (считается, что не менее двух лет) существования вируса в эпителии шейки матки развивается предрак (CIN I, CIN II, CIN III), а затем и рак.

Процесс канцерогенеза длительный, он занимает от 10 до 40 лет, сокращаясь в отдельных случаях до 2–4 лет. Заболевание часто протекает бессимптомно и проявляет себя лишь в далеко зашедших стадиях.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения разработали стратегию с условным названием «90-70-90» — Глобальная стратегия по ускорению элиминации рака шейки матки. В этом документе ВОЗ предполагает достижение трёх промежуточных целевых показателей:

  • полная вакцинация против ВПЧ 90% девочек к 15 годам;
  • высококачественный скрининг (т.е. цитология, желательно жидкостная и ВПЧ скрининг) 70% женщин в возрасте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет;
  • обеспечение лечения 90% женщин, у которых диагностировано заболевание шейки матки.

Основу раннего выявления предраковых заболеваний шейки матки (дисплазий) и микроинвазивного цервикального рака составляет скрининг, т.е.

регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба влагалищной части шейки матки. В основе метода лежит исследование под микроскопом особенностей строения клеток.

Точность цитологического исследования вариабельна и зависит от таких факторов, как:

  • методика забора материала;
  • техника приготовления цитологических препаратов;
  • квалификация врача-цитолога,осуществляющего окраску и изучение мазка.

Чувствительность цитологического метода при выявлении предраковых состояний и РШМ варьирует в пределах 60–95%. Информативность метода на 70% зависит от качества забора материала.

В настоящее время существует несколько методов приготовления цитологического препарата:

  • традиционный — нанесение клеточного материала, полученного при соскобе из шейки матки, на сухое обезжиренное предметное стекло. Полученные препараты подсушивают на воздухе и отправляют в лабораторию, где производится окраска и исследование материала под микроскопом врачом-цитологом. В Республике Беларусь мазок из шейки матки для цитологического исследования окрашивается по Романовскому-Гимзе. В большинстве стран используют систему окраски микроскопических препаратов по Папаниколау — Пап-тест.Недостатки метода: — зависит от правильности взятия мазка и от качества окраски;— не всегда удаётся собрать достаточное количество материала (клеток);— на стекло наносится лишь часть клеток (часть остаётся на щётке, которой проводится забор материала);— нередко в мазок попадают клетки крови, бактериальные клетки, что может исказить результат;— также возможно загрязнение при подсушивании материала на стекле.
  • жидкостная цитология — это метод приготовления препаратов из клеточной взвеси. Основное отличие метода от традиционного заключается в том, что: — используется специальная цитощётка, которая позволяет одномоментно взять клетки и из цервикального канала и с наружной части шейки матки. Это принципиально важно;— полученный материал вместе со щёткой помещается в жидкую среду, которая стабилизирует клетки. Образцы центрифугируют и из них готовят цито-препараты, которые представлены «отмытыми клетками». При приготовлении мазков жидкостной цитологии из образца удаляются элементы воспаления, слизь, эритроциты, это позволяет рассмотреть клетки более пристально и с большей достоверностью выявить аномальные клетки. Другие преимущества:— возможность выполнения повторного мазка; — возможность выполнения исследований по обнаружению ДНК ВПЧ;— тестирование на маркер экспрессии p16ink4a, который продуцируется при наличии ВПЧ.

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Перед сдачей анализа для цитологического исследования из шейки матки следует соблюдать определенные правила:

  1. анализ рекомендуется сдавать вне менструации;
  2. необходимо воздержаться от половы контактов за 1–2 дня до обследования;
  3. не следует спринцеваться, применять спермициды, лубриканты, влагалищные свечи или кремы накануне обследования (за двое суток);
  4. если планируется осмотр со взятием мазка на цитологическое исследование и проведение трансвагинальной ультразвуковой диагностики, то первым должен быть осмотр со взятием мазка и только потом УЗИ;
  5. взятие мазка осуществляется перед расширенной кольпоскопией и бимануальным исследованием;
  6. не допускается взятие мазков в приспособленных условиях (на дому, в постели, пальцем и т. д.). Мазки берутся только в положении пациентки лежа на гинекологическом кресле.

Как часто рекомендуется проходить скрининг шейки матки?

Кратность прохождения цитологического исследования материала из шейки матки зависит от каждой конкретной ситуации и определяется врачом акушером-гинекологом. Однако существуют общие рекомендации.

По рекомендациям Министерства здравоохранения Республики Беларусь цитологическое исследование мазка из шейки матки необходимо проводить ежегодно всем женщинам старше 18 лет, которые живут половой жизнью (Постановление МЗ РБ от 19.02.2018 № 17 об утверждении клинического протокола «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии»).

Согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки (31.05.2021)» рекомендуется:

  • проведение цитологического исследования мазка из шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления предраковых заболеваний шейки матки;
  • выполнить анализ на всю группу ВПЧ высококанцерогенного риска (которые чаще других вызывают РШМ) всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет с целью выявления группы риска предрака и РШМ.

Проще говоря, пациенткам в возрасте 21–29 лет — цитология/жидкостная цитология 1 раз в 3 года, а в 30–65 лет предпочтительный вариант — ко-тестирование (цитология/жидкостная цитология и ВПЧ-тест) каждые 5 лет (у ВПЧ-негативных женщин) и ежегодно у ВПЧ-позитивных женщин.

Аномальные результаты цитологии (ASCUS на фоне ВПЧ высококанцерогенного риска, ASC-H, LSIL, HSIL) являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость выполнения биопсии шейки матки. Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типов, независимо от результатов цитологии.

На сегодняшний день одним из направлений профилактики РШМ является вакцинация. Она показана всем девочкам, начиная с 9 лет и до начала половой жизни, а также женщинам до 45 лет (в случае отсутствия инфицирования ВПЧ, либо после хирургического лечения заболеваний шейки матки).

Берегите себя и будьте здоровы!

Скрининг рака шейки матки

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

В чем заключается скрининг рака шейки матки?

Скрининг рака шейки матки заключается в регулярном исследовании цитологических мазков, полученных с шейки матки у всех женщин в определенном возрастном промежутке. Цитологические мазки окрашиваются специальным образом и исследуются для обнаружения предраковых и опухолевых изменений.

При подозрении на предопухолевое или опухолевое заболевание выполняется кольпоскопия (осмотр шейки матки при помощи кольпоскопа – специального увеличительного оптического прибора) с прицельной биопсией подозрительных участков. При выявлении опухоли или предопухолевых изменений проводится лечение.

Данная методика позволяет не только выявить рак шейки матки на начальных стадиях, но и предупредить его развитие, поскольку дает возможность диагностировать предопухолевые изменения эпителия шейки матки, лечение которых не позволяет развиться опухоли.

У каких женщин скрининг рака шейки матки не проводится?

Скрининг рака шейки матки не проводится у девушек, не живших половой жизнью, у женщин после тотального удаления матки вместе с шейкой и у пожилых женщин после неоднократных нормальных результатов цитологического исследования.

У всех остальных женщин проведение скрининга рака шейки матки является важным профилактическим мероприятием, позволяющим своевременно предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки.

Что такое цитологическое исследование?

Шейка матки покрыта несколькими слоями клеток эпителия. При выполнении мазка специальной щеточкой или шпателем поверхностные клетки шейки эпителия матки слущиваются и наносятся на лабораторное стекло.

Полученный микропрепарат специальным образом окрашивается (при этом клетки становятся видны через микроскоп). Опухолевые клетки и клетки с так называемой дисплазией (предопухолевыми изменениями) при микроскопии можно отличить от нормальных клеток.

Микроскопическое исследование окрашенных мазков носит название цитологического исследования.

Насколько эффективно цитологическое исследование?

По наблюдению различных гинекологов чувствительность цитологических мазков в выявлении предопухолевых и опухолевых заболеваний колеблется в широких пределах.

Однако, учитывая очень медленное развитие предопухолевых изменений при проведении повторных регулярных цитологических исследований, чувствительность скрининговой программы достигает 80-90 %. На точность цитологического исследования существенно влияют соблюдение методики и квалификация врача-цитолога.

Кто такой Папаниколау?

Георгиос Папаниколау – ученый греческого происхождения, позже иммигрировавший в США. Папаниколау впервые оценил значение цитологических мазков в диагностике онкологических заболеваний шейки матки, что заложило основу для скрининга рака шейки матки. Метод окраски мазков шейки матки носит название Папаниколау.

Какую пользу приносит скрининг рака шейки матки?

Эффективность скрининга рака шейки маки очень велика. Регулярное исследование мазков шейки матки является наиболее эффективным профилактическим мероприятием с точки зрения соотношения цена/эффективность в медицине. Проведение полноценного скрининга рака шейки матки позволяет снизить заболеваемость раком шейки матки на 80 % и смертность от этого заболевания на 72 %.

Что надо знать о скрининге рака шейки матки?

Если вам от 30 до 65 лет, то вам нужно не реже, чем раз в 5 лет обращаться к гинекологу для профилактического осмотра и взятия мазков. При выявлении патологии в мазках может понадобиться более частое наблюдение.

Читайте также:  Резекция желудка. История изучения резекции желудка. Christian Albert Theodor Billroth.

Какие существуют способы защиты от рака шейки матки?

На сегодняшний день известно, что рак шейки матки вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), который распространяется половым путем. Недавно была разработана вакцина против ВПЧ, защищающая от инфицирования этим вирусом.

Таким образом, кроме регулярных профилактических осмотров для защиты от рака шейки матки используется вакцинация до начала половой жизни и безопасное половое поведение (ограниченное количество постоянных половых партнеров, использование презерватива).

Поскольку в настоящее время нет государственной программы вакцинации от ВПЧ, прививки от этого заболевания производятся только на платной основе в государственных и коммерческих медицинских учреждениях Республики Беларусь.

Скрининг рака шейки матки и анализ на ВПЧ (вирус папилломы человека) | Возраст, сравнение, исследования, последствия

Никакой другой вид рака невозможно так эффективно предотвратить при онкоскрининге шейки матки, как рак шейки матки. Внедрение цитологического скрининга шейки матки и лечения дисплазии более высокой степени значительно снизило частоту, заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Эффективность раннего обнаружения рака шейки матки.

Предпосылки и структура скрининга на примере Швейцарии

В Швейцарии скрининг на рак шейки матки был введен в конце 1960-х годов гинекологами и семейными врачами. С момента введения скрининга заболеваемость сократилась более чем на 60%. Заболеваемость раком шейки матки в Швейцарии является одной из самых низких в мире (4,0/100 000 жителей).

В Швейцарии существует оппортунистический скрининг, который предполагает, что женщины должны самостоятельно записываться на прием к своему врачу, и врач несет ответственность за то, чтобы скрининг проводился правильно, а в случае выявления патологических особенностей были приняты надлежащие меры.

В отличие от этого, во многих странах существуют организованные программы скрининга, при которых власти приглашают женщин на осмотр к их лечащему врачу, а патологические результаты впоследствии держат на контроле. Центральное управление данными позволяет проводить статистическую оценку.

В Швейцарии трудно получить достоверные данные о заболеваемости и распространенности дисплазии. Единственные данные получены из обсервационных исследований Федерального управления здравоохранения и Национального института эпидемиологии рака.

Эти данные свидетельствуют о том, что около 30% всех отвечающих критериям женщин никогда не принимают участие в скрининге на рак шейки матки, что женщины с низким уровнем образования и женщины, проживающие в сельской местности, подвержены более высокому риску возникновения рака шейки матки, а также что 50% всех женщин, у которых развился рак шейки матки, в течение последних 3–5 лет были получены нормальные результат скрининга.

Необходимо оценить все положительные и отрицательные особенности онкоскрининга.

Стремление к достижению максимально возможной частоты обнаружения посредством того или иного метода должно быть противопоставлено его потенциальным недостаткам.

Недостатки скрининга включают в себя психологические расстройства, ненужное лечение предрака, осложнения после лечения дисплазии при последующих беременностях и связанные с этим расходы на услуги учреждений здравоохранения.

  • Скрининг для каждой возрастной фазы:
  • Начало проведения онкоскрининга в возрасте 21 года
  • В большинстве стран с организованной программой онкоскрининга женщинам начинает проводиться скрининг после достижения ими возраста 25 лет.

Женщины в возрасте до 21 года не должны проходить скрининг на рак шейки матки, независимо от начала половой жизни или других факторов риска.

Заболеваемость раком шейки матки в этой возрастной группе очень низкая, и нет никаких доказательств того, что в этой возрастной группе польза от скрининга превышает вред от него.

Мы рекомендуем проводить онкоскрининг для женщин в возрасте 21 года при отсутствии организованной программы онкоскрининга. Если в будущем будет достигнута более высокая частота вакцинации против ВПЧ, необходимо будет повторно обсудить начало онкоскрининга в старшем возрасте.

Прекращение проведения онкоскрининга в возрасте 70 лет

Не было проведено никаких рандомизированных контролируемых исследований, которые продемонстрировали бы пользу онкоскрининга у пациенток в возрасте старше 65 лет, будь то на основании анализа на ВПЧ (вирус папилломы человека) или цитологического исследования. Индивидуальные контрольные исследования показывают, что проведение онкоскрининга у женщин старше 65 лет может быть целесообразным.

Проведение скрининга может быть прекращено в возрасте 70 лет, если:

  • в ходе 3 цитологических исследований, проведенных в течение последних 10 лет, были получены нормальные результаты или в ходе 2 анализов на ВПЧ, проведенных в течение последних 3 лет, были получены отрицательные результаты;
  • у пациентки никогда не было аногенитального поражения, связанного с ВПЧ высокой степени. При наличии такого поражения в анамнезе онкоскрининг следует проводить и после 70 лет.

Метод и интервал проведения онкоскрининга у женщин в возрасте от 20 до 30 лет

Цитологический скрининг каждые 3 года

У женщин в возрасте до 30 лет онкоскрининг должен проводиться на основании цитологического исследования, поскольку распространенность ВПЧ в этой возрастной группе очень высокая. По этой же причине не следует проводить котестинг (цитологическое исследование плюс анализ на ВПЧ).

В экспертном докладе от 2012 года была высказана рекомендация проводить онкоскрининг в этой возрастной группе один раз в 2 года.

Этот интервал не соответствует никаким научным данным и может причинить больше вреда, чем пользы, с точки зрения психологического стресса, ненужных дополнительных обследований и вмешательств с неблагоприятными последствиями для последующих беременностей.

  1. Поэтому, согласно новым рекомендациям, цитологический скрининг у женщин в возрасте от 21 до 29 лет рекомендуется проводить один раз в 3 года.
  2. Метод и интервал проведения онкоскрининга у женщин в возрасте от 30 до 70 лет
  3. Ниже представлены оба возможных метода первичного онкоскрининга (цитологическое исследование или анализ на ВПЧ).
  4. Цитологический скрининг через каждые 3 года

Интервал между скрининговыми исследованиями, составляющий 3 года, у пациенток в возрасте от 30 до 70 лет также демонстрирует самый оптимальный баланс между пользой и вредом.

Более длительный интервал не может быть установлен на основании данных клинических исследований, как и интервал менее чем один раз в 3 года, поскольку это может привести к возможному чрезмерному лечению переходной дисплазии и сопровождаться такими негативными последствиями, как психологический стресс, вагинальное кровотечение, инфекции и неблагоприятное течение беременности.

Анализ на ВПЧ один раз в 3 года

Разработка анализов для диагностики ВПЧ повлекла за собой внесение важных изменениям в наших методах скрининга рака шейки матки.

Подавляющее большинство данных мета-анализов из рандомизированных контролируемых исследований, а также долгосрочных групповых исследований показывают, что скрининг ВПЧ более чувствителен при выявлении гистологической дисплазии CIN2 + и прогрессирующей дисплазии желез, чем цитологический скрининг. Среди всех случаев рака шейки матки именно аденокарциномы составляют самую высокую долю.

Риск развития дисплазии CIN2 + после отрицательного анализа ВПЧ высокого онкогенного риска в течение следующих 5 лет очень низок. Например, 4 европейских странах скрининг на ВПЧ обеспечивает на 60-70% большую защиту от рака шейки матки, чем цитологическое исследование.

Отрицательная предсказательная ценность (NPT) высока, что позволяет безопасно и экономически выгодно продлить интервал проведения скрининга на рак шейки матки. Согласно действующим международным рекомендациям по скринингу на основе анализа на ВПЧ скрининг посредством анализа на ВПЧ следует проводить в рамках организованной программы скрининга через каждые 5–10 лет.

Соблюдение требований касательно проведения последующих исследований при обнаружении ВПЧ имеет очень большое значение. Особенно при выявлении HPV16/18 существует повышенный риск развития дисплазии CIN2 + (примерно 20% в последующие 10 лет).

Котестинг (одновременное проведение цитологического исследования и анализа на ВПЧ) не рекомендуется

В 2012 году США стали первой страной, которая ввела оппортунистический скрининг в качестве котестинга у женщин в возрасте от 30 до 65 лет, который проводился один раз в 5 лет.

Оценка этого метода скрининга показала, что чувствительность котестинга лишь немного выше, чем чувствительность скрининга только на ВПЧ, но специфичность его значительно ниже.

Это приводит к трехкратному увеличению числа случаев проведения кольпоскопии для дальнейшего уточнения диагноза.

По этой причине рекомендуется отказаться от котестинга в пользу проведения анализа только на ВПЧ, так как дополнительное преимущество цитологического исследования не было подтверждено. Нет данных, свидетельствующих о том, что котестинг, проводящийся один раз в 5 лет, превосходит по своей эффективности анализ только на ВПЧ, проводящийся один раз в 3 года.

Цитологическое исследование или скрининг на ВПЧ?

Анализ на ВПЧ имеет гораздо более высокую чувствительность. Это контрастирует с немного лучшей специфичностью цитологического исследования и более высокой стоимостью анализа на ВПЧ.

Цитологическое исследование или скрининг на ВПЧ после гистерэктомии?

Не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, в котором рассматривались бы оба метода скрининга.

После удаления границы между плоскоклеточным и цилиндрическим эпителием посредством тотальной гистерэктомии возникновения рака шейки матки ожидать не следует.

Поскольку вагинальные карциномы встречаются очень редко, у женщин, в анамнезе которых до гистерэктомии в ходе цитологического/ гистологического исследования тканей шейки матки не было получено патологических результатов, от дальнейшего проведения скрининга рекомендуется отказаться.

У женщин с состоянием после дисплазии шейки матки, или у которых был выявлен ВПЧ высокого риска, скрининг рекомендуется проводить и в дальнейшем. Женщинам с состоянием после супрацервикальной гистерэктомии рекомендуется продолжать проходить скрининг с неизменным интервалом.

  • Жидкостное тонкослойное цитологическое исследование (Liquid Based Cytology; LBC) или обычное цитологическое исследование?
  • В настоящее время по-прежнему нет доказательств того, что LBC является более эффективной, чем обычное цитологическое исследование.
  • Преимущество LBC заключается в том, что анализ на ВПЧ можно провести при использовании того же самого материала или, в случае получения положительного результата анализа на ВПЧ, можно провести рефлекторное цитологическое исследование без необходимости приглашать пациентку на повторную процедуру.
  • Результаты цитологического исследования должны оцениваться в соответствии с классификацией Bethesda.
  • Скрининг при отсутствии эндоцервикальных клеток в материале для цитологического исследования
Читайте также:  Клеточная стенка бактерий. Функции клеточной стенки. Строение клеточной стенки бактерии. Пептидогликан. Муреиновый мешок. Структура пептидогликана (муреина)

Согласно номенклатуре Bethesda, результаты цитологического исследования шейки матки могут быть в достаточной степени интерпретированы даже при отсутствии эндоцервикальных клеток. В этом случае, при получении нормальных результатов III повторное исследование рекомендуется провести через год.

Скрининг после конизации

В период после лечения внутриэпителиальной неоплазии шейки матки следует проводить котестинг (анализ на ВПЧ+цитологическое исследование). Он должен быть проведен через 6, 12 и 24 месяца после терапии. Котестинг позволяет намного эффективнее предвидеть рецидив дисплазии, чем одно цитологическое исследование.

В случае если после конизации во время котестинга будут получены отрицательные результаты, существует риск развития 1% CIN2 + в течение следующих 5 лет и в течение 10 лет 3,6% риск развития дисплазии CIN3 + (0% в течение 5 и 10 лет).

В случае получения нормальных результатов пациентке в дальнейшем следует проходить обычные профилактические медицинские обследования.

В случае выявления патологических особенностей (= по меньшей мере, 1 этап теста дал положительные результаты) следует провести дифференциальную кольпоскопию.

При плоскоклеточной дисплазии «край резекции с положительной реакцией» (R1) в ходе гистологического исследования препарата конуса шейки матки имеет низкую чувствительность к персистенции CIN после лечения дисплазии CIN-2/3 и не является показанием для немедленного проведения повторной конизации. Отрицательные результаты анализа на ВПЧ после терапии CIN исключает персистенцию CIN или рецидив CIN даже при состоянии после неполной резекции.

  1. В случае неполной резекции аденокарциномы in situ (AIS), рекомендуется повторное проведение конизации или, при отсутствии у пациентки желания иметь детей, гистерэктомии.
  2. Скрининг у женщин после вакцинации против ВПЧ
  3. В настоящее время женщины, которым не была и которым была проведена вакцинация против ВПЧ, должны проходить скрининг посредством цитологического исследования или анализа на ВПЧ, поскольку данные исследований все еще не являются достаточными для изменения интервала.
  4. Какой анализ на ВПЧ можно использовать для первичного скрининга ВПЧ?

Для того чтобы проводить первичный скрининг рака шейки матки с помощью анализа на ВПЧ, этот анализ должен быть утвержден. Для этого он должен соответствовать критериям Мейера (см. таблицу с утвержденными в настоящее время анализами на ВПЧ).

Вместе с результатом анализа необходимо указывать название проведенного анализа.

К импользованию ободрены следующие анализы на ВПЧ:

  • Cobas Taqman 4800 HPV (Roche Diagnostics)
  • Abbott RT High-risk HPV Test
  • APTIMA HPV Assay (Hologic)
  • Seegene Anyplex II HR
  • Cervista™ HPV HR and Genfind™ DNA Extraction Kit (Hologic)
  • Digene Hybrid Capture 2 High-Risk HPV DNA Test (QIAGEN Gaithersburg, Inc.)
  • BD Onclarity HPV Test
  • Papillocheck HPV Test
  • Cepheid Xpert HPV.

Анализы на ВПЧ, разработанные самими лабораториями, могут использоваться в качестве второго варианта (например, для генотипирования в качестве дополнительного исследования после получения патологических результатов цитологического /гистологического исследования), если контроль качества был выполнен в соответствии с международными стандартами. В идеале, должны быть опубликованы результаты исследований с использованием этих анализов или данные анализы должны проводиться на основе опубликованных методов исследования. Тем не менее, такие анализы на ВПЧ ни в коем случае не должны использоваться в качестве анализов первого выбора или для первичного скрининга ВПЧ.

  • Скрининг у женщин с ослабленным иммунитетом
  • Пациенты с иммуносупрессией (независимо от причины) имеют значительно более высокий риск дисплазии, связанной с ВПЧ, и они должны находиться под наблюдением опытного кольпоскописта.
  • Свяжитесь с нами

Мы всегда готовы проконсультировать вас по поводу скрининга на рак шейки матки или любых других заболеваний в области гинекологии. Пишите или звоните нам и мы всегда вам поможем:Email: kontakt@international-office-solingen.deTel.: +49 212 5476913Viber | WhatsApp: +49 173-2034066 | +49 177-5404270

Для вашего удобства, пожалуйста, сохраните телефонный номер в записную книгу телефона и позвоните или напишите нам бесплатно в WhatsApp, Viber или Telegram. Заявки, сделанные в выходные или праздничные дни, будут обработаны в первый рабочий день. При срочных случаях обработка запроса проводиться по выходным и праздничным дням.

Значение скрининга в диагностике предрака и рака шейки матки uMEDp

В статье обсуждаются преимущества и недостатки таких методов скрининга рака шейки матки, как мазок Папаниколау, жидкостная цитология, тест на вирус папилломы человека, визуальный метод с взятием проб, кольпоскопия, гистологический метод.

Подчеркивается, что раннее выявление изменений эпителия, обусловленных вирусом папилломы человека, позволяет предотвратить развитие предрака и рака шейки матки, а значит, снизить заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей репродуктивной системы.

Эпидемиология рака шейки матки

Одной из актуальных задач современного здравоохранения является своевременная диагностика предраковых заболеваний и рака шейки матки. Рак шейки матки занимает третье место в мире среди самых распространенных злокачественных новообразований у женщин и является причиной преждевременной смерти сотен тысяч женщин. Ежегодно в мире диагностируют 530 тыс. новых случаев рака шейки матки и более 270 тыс. женщин умирают от данного заболевания. Более 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. В развивающихся странах смертность от рака шейки матки выше из-за отсутствия эффективных программ скрининга и ограниченного доступа к медицинской помощи [1].  В России в структуре онкологической заболеваемости женщин преобладают злокачественные новообразования репродуктивной системы (38,8%), при этом 18,1% приходится на опухоли половых органов. В 2012 г. показатель заболеваемости раком шейки матки в нашей стране составил 13,9 на 100 тыс. женского населения. С 2002 по 2012 г. заболеваемость раком шейки матки увеличилась на 26,62%. Рак шейки матки в структуре смертности от злокачественных новообразований в нашей стране является причиной смерти 24% женщин в возрасте от 30 до 39 лет и 13,7% женщин в возрасте от 40 до 49 лет [2].  Рост заболеваемости раком шейки матки обусловлен отсутствием эффективных скрининговых программ, программ профилактики и стандартизованных методов диагностики, недостаточным использованием современных методов диагностики (жидкостная цитология, онкомаркеры) и поздней обращаемостью пациенток к врачам. Доказано, что заболевания шейки матки, в том числе рак шейки матки, ассоциированы с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Именно длительная персистенция ВПЧ в тканях органов нижнего отдела генитального тракта провоцирует развитие предраковых и раковых процессов шейки матки [3]. ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки встречаются у 50–80% населения и в 99,7% случаев подтвержденного рака шейки матки. Более 15% случаев рака шейки матки диагностируют в возрасте от 20 до 34 лет, что требует поиска новых скрининговых методов исследования для раннего выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) и рака шейки матки в этой возрастной группе [1].  В мире около 630 млн человек инфицировано ВПЧ [4]. Большинство женщин инфицируются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Уже через два года после сексуального дебюта до 82% женщин считаются инфицированными ВПЧ [5], при этом даже при одном партнере 20% женщин инфицированы ВПЧ [6]. По данным Всемирной организации здравоохранения, три четверти сексуально активных женщин поражается этим вирусом хотя бы один раз в своей жизни. 

Пик инфицирования ВПЧ приходится на наиболее сексуально активную часть населения – подрост­ков и молодых женщин в возрасте 16–25 лет. Факторами риска инфицирования ВПЧ и развития предрака и рака шейки матки являются:

  • раннее начало половой жизни;
  • три и более половых партнеров в течение года и более шести половых партнеров в течение жизни;
  • курение;
  • употребление алкоголя;
  • воспалительные заболевания шейки матки;
  • частые роды и аборты;
  • авитаминозы;
  • низкий социально-экономический уровень жизни;
  • иммунодефицитные состояния (ВИЧ);
  • трансплантация органов и др.

Профилактика рака шейки матки

Профилактика и ранняя диагностика предрака и рака шейки матки направлены на снижение заболеваемости и смертности. Выделяют первичную и вторичную профилактику. 

Первичная профилактика – это система мер по выявлению факторов риска развития рака шейки матки и их устранению.

Прежде всего это пропаганда здорового образа жизни, повышение медицинской грамотности населения, борьба с курением, использование барьерных методов контрацепции, выявление факторов риска распространения ВПЧ и других инфекций, передающихся половым путем, разработка и внедрение профилактических вакцин. Вторичная профилактика – раннее выявление изменений эпителия, обусловленных ВПЧ, для предотвращения развития предрака и рака шейки матки – осуществляется с помощью скрининга.

Методы скрининга рака шейки матки

Скрининг – метод, который используется с целью выявления определенного заболевания или факторов, способствующих развитию данного заболевания, и носит одномоментный или поэтапный характер. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики – выявления заболевания у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов заболевания. Цель скрининга рака шейки матки – активное выявление признаков рака шейки матки в преклинической фазе и его лечение органо- и тканесберегающими методами, что позволяет сократить сроки лечения, уменьшить риск инвалидизации и смертности.  Скрининг предрака и рака шейки матки может быть организованным и оппортунистическим. Организованный скрининг более эффективен и экономичен, поскольку разрабатывается на государственном уровне, осуществляется по утвержденной программе и позволяет широко охватить население. Оппортунистический скрининг – обследование женщин, пришедших на прием к гинекологу, – имеет низкую эффективность. 

Критериями оценки эффективности скрининга рака шейки матки являются снижение показателей заболеваемости раком шейки матки, показателей смертности от рака шейки матки, а также изменение структуры заболеваемости. 

Преимущества цитологического скрининга

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector