Фармакологические способы топической диагностики. Аберрантная регенерация глазодвигательного нерва.

Парез глазного нерва является неврологическим заболеванием, при котором ограничиваются движения мышц органов зрения. В норме иннервация мышц органов зрения выполняется тремя парами нервов. При поражении одного или нескольких нервов работа мышц будет нарушена.

Поражение каждого нерва имеет свои отличительные особенности, что облегчает диагностику заболевания. Но поражение сразу нескольких нервов затрудняет постановку правильного диагноза, это требует времени и тщательного обследования. Парез отводящего и глазодвигательного нерва должен наблюдать специалист.

Очень важно обратиться к врачу сразу после появления первых симптомов. В этом случае существует больше шансов на скорейшее избавление от недуга.

В Юсуповской больнице можно пройти качественную диагностику и лечение пареза глазных нервов. На базе больницы работают отделения неврологии и реабилитации, где выполняется успешное лечение подобных заболеваний.

Фармакологические способы топической диагностики. Аберрантная регенерация глазодвигательного нерва.

Что такое парез отводящего нерва?

Парез отводящего нерва левого глаза и правого глаза встречается с одинаковой частотой. В большинстве случаев заболевание поражает одну сторону, реже обе.

Парез отводящего нерва можно заподозрить по характерным особенностям: у пациента наблюдаются трудности при повороте глазом в сторону пораженного нерва. Парез отводящего нерва нарушает работу прямой латеральной мышцы, и пациент не может полноценно отводить глаз в сторону.

У больного возникает диплопия при взгляде прямо, которая усиливается при повороте глаза в сторону поражения. К другим симптомам пареза отводящего нерва относятся:

  • вынужденное положение головы (нарушение зрения приводит к попытке адаптироваться к возникшим изменениям, что провоцирует возникновение непроизвольных положений);
  • неровная походка (также связана с нарушением зрения);
  • потеря ориентации;
  • головокружение.

Почему возникает парез отводящего глазного нерва?

Парез отводящего глазного нерва – это следствие какого-либо заболевания в области головы, центральной нервной системы, других органов и систем. Парез отводящего глазного нерва могут вызвать:

  • инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга (энцефалит, менингит);
  • инфекционные и воспалительные заболевания, такие как сифилис, дифтерия, грипп и др.;
  • сильная интоксикация (алкогольными, наркотическими, химическими веществами);
  • ботулизм;
  • инсульт;
  • инфаркт в области головы;
  • отоларингологические заболевания;
  • опухоли в головном мозге;
  • повышенное внутричерепное давление;
  • сахарный диабет (при котором происходит нарушение работы и структуры сосудов);
  • рассеянный склероз.

Как проявляется парез глазодвигательного нерва?

Наиболее негативно влияющим на работу органов зрения является парез глазодвигательного нерва. Симптомы заболевания будут ярко выражены и позволят врачу заподозрить данную патологию. Глазодвигательный нерв выполняет очень важную функцию в движении глаза.

Он обеспечивает работу верхней, нижней и медиальной прямых мышц, нижней косой мышцы, мышцы, отвечающей за поднятие верхнего века. Глазодвигательный нерв иннервирует сфинктер зрачка, обеспечивая его реакцию на свет (сужение и расширение).

Поэтому при поражении глазодвигательного нерва выполнение множества движений глазом становиться невозможным.

У пациентов возникает двоение в глазах, зрачок не реагирует на свет, развивается птоз, возникает затруднение при открытии и закрытии глаза, сложности при движении глазом.

Редко происходит поражение только глазодвигательного нерва. Обычно состояние сопровождается нарушением работы отводящего, тройничного и бокового нервов. Патология возникает на фоне сахарного диабета, артериальной гипертензии, онкологических заболеваний головного мозга, микроинфарктов сосудов головы, инсультов.

Парез глазодвигательного нерва и отводящего нерва: лечение в Москве

Основным методом терапии пареза глазодвигательного и отводящего нерва является устранение заболевания, которое его вызвало. В Юсуповской больнице выполняют комплексное лечение данной патологии, что способствует устранению основного заболевания и его последствий.

Перед назначением терапии пациент проходит тщательное обследование, которое поможет выявить основное заболевание и масштабы поражения нервов. В Юсуповской больнице диагностика выполняется с применением новейшего высокоточного оборудования, позволяющего установить причину недуга даже в самых сложных случаях.

После постановки диагноза и определения состояния организма пациента врач составляет наиболее оптимальную стратегию лечения.

Комплексное лечение пареза глазодвигательного и отводящего нерва будет включать медикаментозную терапию (препараты подбираются в зависимости от вида основного заболевания) и реабилитацию. Курс физиотерапии и реабилитации проводиться в специализированном центре Юсуповской больницы, где работают опытные специалисты в сфере восстановления утраченных функций.

Без курса реабилитации парез глазодвигательного и отводящего нерва может пройти в течение 2-3 месяцев после избавления от основного недуга.

Курс реабилитации в Юсуповской больнице позволяет ускорить процесс восстановления утраченных функций, способствует эффективному устранению последствий заболевания, скорейшему выздоровлению пациента и возвращению к полноценной жизни.

Записаться на консультацию к неврологам, реабилитологам, физиотерапевтам и другим специалистам клиники, получить информацию о работе клиники неврологии, реабилитации, уточнить другой интересующий вопрос можно по телефону Юсуповской больницы.

Нарушение движений глазных яблок

Мотонейроны глазодвигательных нервов (n. oculomotorius, III пара ЧМН) располагается по обе стороны от средней линии в ростральной части среднего мозга.

Эти ядра глазодвигательного нерва иннервирует пять наружных мышц глазного яблока, включая мышцу, поднимающую верхнее веко.

Ядра глазодвигательного нерва также содержат парасимпатические нейроны (ядро Эдингера-Вестфаля), участвующие в процессах сужения зрачка и аккомодации.

Показано нормальное положение глазных яблок и расходящееся косоглазие при слабости медиальной (внутренней) прямой мышцы глаза справа (n. oculomotorius, III пара ЧМН).

Существует разделение надъядерных групп двигательных нейронов для каждой отдельной мышцы глаза.

Волокна глазодвигательного нерва, иннервирующие медиальную прямую, нижнюю косую и нижнюю прямую мышцы глаза, находятся на одноименной стороне.

Подъядро глазодвигательного нерва для верхней прямой мышцы располагается на контралатеральной стороне. Мышца поднимающая верхнее веко иннервируется центральной группой клеток глазодвигательного нерва.

Блоковый нерв (n. trochlearis, IV пара ЧМН)

Мотонейроны блокового нерва (n. trochlearis, IV пара ЧМН) тесно прилегают к основной части комплекса ядер глазодвигательного нерва. Левое ядро блокового нерва иннервирует правую верхнюю косую мышцу глаза, правое ядро — левую верхнюю косую мышцу глаза.

Отводящий нерв (n. abducens, VI пара ЧМН)

Мотонейроны отводящего нерва (n. abducens, VI пара ЧМН), иннервирующего латеральную (наружную) прямую мышцу глаза на одноименной стороне, располагаются в ядре отводящего нерва в каудальной части моста. Все три глазодвигательных нерва, выйдя из ствола головного мозга, проходят через кавернозный синус и входят в орбиту через верхнюю глазничную щель.

Чёткое бинокулярное зрение обеспечивается именно совместной деятельностью отдельных мышц глаза (глазодвигательные мышцы). Содружественные движения глазных яблок контролируются надъядерными центрами взора и их связями. В функциональном отношении существуют пять различных надъядерных систем. Эти системы обеспечивают различные виды движений глазных яблок. Среди них есть центры, контролирующие:

  • саккадические (быстрые) движения глаз
  • целенаправленные движения глаз
  • сходящиеся движения глаз
  • удерживание взора в определённом положении
  • вестибулярные центры

Показана слабость латеральной (наружной) прямой мышцы правого глаза (n. abducens, VI пара ЧМН) до и после лечения.

Саккадические (быстрые) движения глаз

Саккадические (быстрые) движения глазного яблока возникают в виде команды в противоположном зрительном поле коры лобной области головного мозга (поле 8). Исключением являются быстрые (саккадические) движения, возникающие при раздражении центральной ямки сетчатки, которые исходят из затылочно-теменной области головного мозга.

Эти лобные и затылочные контролирующие центры в головном мозге имеют с обеих сторон проекции в надъядерных стволовых центрах. Деятельность этих надъядерных стволовых центров зрения подвергается также воздействиям и со стороны мозжечка и комплекса вестибулярных ядер.

Парацентральные отделы ретикулярной формации моста являются стволовым центром, обеспечивающим содружественные быстрые (саккадические) движения глазных яблок.

Одновременная иннервация внутренней (медиальной) прямой и противоположной наружной (латеральной) прямой мышц при передвижении глазных яблок по горизонтали обеспечивается медиальным продольным пучком.

Этот медиальный продольный пучок связывает ядро отводящего нерва с подъядром комплекса глазодвигательных ядер, которые отвечают за иннервацию противоположной внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза.

Для начала вертикальных быстрых (саккадических) движений глаз требуется двустороннее раздражение парацентральных отделов ретикулярной формации моста со стороны корковых структур головного мозга. Парацентральные отделы ретикулярной формации моста передают сигналы от ствола головного мозга к надъядерным центрам, контролирующим движения глазных яблок по вертикали. К такому надъядерному центру движения глаз относится ростральное межуточное ядро медиального продольного пучка, расположенное в среднем мозге.

Целенаправленные движения глаз

Корковый центр для плавных целенаправленных или следящих движений глазных яблок располагается в затылочно-теменной области головного мозга. Контроль осуществляется с одноименной стороны, т. е. правая затылочно-теменная область головного мозга контролирует плавные целенаправленные движения глаз вправо.

Проверка целенаправленного движения глаз осуществляется путём слежения за объектом от центра к периферии при неподвижной голове пациента.

Сходящиеся движения глаз

Механизмы контроля сходящихся движений менее понятны, однако, как известно, нейроны, отвечающие за сходящиеся движения глаз, расположены в ретикулярной формации среднего мозга, окружающей комплекс ядер глазодвигательного нерва. Они дают проекции в двигательные нейроны внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза.

Удерживание взора в определённом положении

Стволовые центры движения глаз, называемые нейрональными интеграторами. Они отвечают за удерживание взора в определённом положении. Эти центры меняют поступающие сигналы о скорости передвижений глазных яблок в информацию о их положении. Нейроны, обладающие этим свойством, располагаются в мосту ниже (каудальнее) ядра отводящего нерва.

Движение глаз при изменение силы тяжести и ускорения

Координация движений глазных яблок в ответ на изменения силы тяжести и ускорения осуществляются вестибулярной системой (вестибулоокулярный рефлекс).

Читайте также:  Верхняя брыжеечная артерия, а. mesenterica superior

При нарушении согласованности движений обоих глаз развивается двоение, поскольку изображения проецируются на диспаратные (несоответствующие) участки сетчатки.

При врождённом страбизме, или косоглазии, нарушение сбалансированности мышц, приводящее к неправильному расположению глазных яблок (непаралитический страбизм), может способствовать тому, что головной мозг будет подавлять одно из изображений.

Такое снижение остроты зрения в нефиксирующем глазе называют амблиопией без анопсии. При паралитическом страбизме двоение возникает в результате паралича мышц глазного яблока, обычно вследствие поражения глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) черепных нервов.

Мышцы глазного яблока и параличи взора

Различают три вида параличей наружных мышц глазного яблока:

Паралич отдельных мышц глаза

Характерные клинические проявления возникают при изолированных повреждениях глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) нерва.

Полное повреждение глазодвигательного (III) нерва приводит к возникновению птоза.

Птоз проявляется в виде ослабления (пареза) мышцы, поднимающей верхнее веко и нарушения произвольных движений глазного яблока кверху, книзу и кнутри, а также к расходящимся косоглазием вследствие сохранности функций боковой (латеральной) прямой мышцы.

При повреждении глазодвигательного (III) нерва возникают также расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет (иридоплегия) и паралич аккомодации (циклоплегия). Изолированный паралич мышц радужки и цилиарного тела называют внутренней офтальмоплегией.

Показано нормальное положение глазных яблок и сходящееся косоглазие при слабости латеральной (наружной) прямой мышцы глаза справа (n. abducens, VI пара ЧМН).

Повреждения блокового (IV) нерва вызывают паралич верхней косой мышцы глаза. Подобные повреждения блокового (IV) нерва приводят к отклонению глазного яблока кнаружи и затруднении движения (парез) взора вниз.

Парез взора вниз наиболее отчётливо проявляется при повороте глаз кнутри.

Диплопия (двоение) исчезает при наклоне головы к противоположному плечу, при котором происходит компенсаторное отклонение интактного глазного яблока кнутри.

Повреждение отводящего (VI) нерва приводит к параличу мышц, отводящих глазное яблоко в сторону.

При повреждении отводящего (VI) нерва развивается сходящееся косоглазие за счёт преобладания воздействия тонуса нормально работающей внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза.

При неполном параличе отводящего (VI) нерва больной может повернуть голову в сторону поражённой отводящей мышцы глаза, чтобы устранить имеющееся у него двоение с помощью компенсаторного воздействия на ослабленную боковую (латеральную) прямую мышцу глаза.

Выраженность приведённых выше симптомов при повреждениях глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) нерва будет зависеть от степени тяжести поражения и места его локализации у пациента.

Паралич содружественного взора

Содружественным взором называют одновременное движение обоих глаз в одном направлении. Острое поражение одной из лобных долей, например, при инфаркте мозга (ишемическом инсульте), может привести к преходящему параличу произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении.

При этом самостоятельные движения глаз во всех направлениях буду полностью сохранены.

Паралич произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении выявляется при помощи глазного феномена куклы при пассивном повороте головы горизонтально лежащего человека или с помощью калорической стимуляции (вливание в наружный слуховой проход холодной воды).

Одностороннее повреждение расположенного книзу парацентрального отдела ретикулярной формации моста на уровне ядра отводящего нерва вызывает стойкий паралич взора в сторону поражения и выпадение окулоцефалического рефлекса. Окулоцефалический рефлекса — это двигательная реакция глаз на раздражение вестибулярного аппарата, как при феномене головы и глаз куклы или калорической стимуляции стенок наружного слухового прохода холодной водой.

Поражение рострального межуточного ядра медиального продольного пучка в передней части среднего мозга и/или повреждение задней спайки вызывают надъядерный паралич взора вверх. К этому очаговому неврологическому симптому добавляется и диссоциированная реакция зрачков пациента на свет:

  • вялая реакция зрачков на свет
  • быстрая реакция зрачков на аккомодацию (изменение фокусного расстояния глаза) и взгляд на близко расположенные предметы

В некоторых случаях у больного развивается также паралич конвергенции (движение глаз друг к другу, при котором взор будет фокусироваться на переносице). Данный симптомокомплекс называется синдромом Парино. Синдромом Парино встречается при опухолях в области шишковидной железы, в некоторых случаях при инфаркте головного мозга (ишемическом инсульте), рассеянном склерозе и гидроцефалии.

Изолированный паралич взора вниз встречается у пациентов редко.

Когда это происходит, причиной чаще всего являются закупорка просвета (окклюзии) проникающих артерий срединной линии и двусторонние инфаркты (ишемические инсульты) среднего мозга.

Некоторые наследственные экстрапирамидные заболевания (хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич) могут вызывать ограничения движений глазных яблок во всех направлениях, особенно вверх.

Смешанный паралич взора и отдельных мышц глазного яблока

Одновременное сочетание у пациента паралича взора и паралича отдельных мышц, двигающих глазное яблоко, обычно является признаком поражения среднего мозга или моста головного мозга.

Поражение нижних отделов моста головного мозга с разрушением расположенных там ядра отводящего нерва может привести к параличу быстрых (саккадических) движений глазных яблок по горизонтали и параличу латеральной (наружной) прямой мышцы глаза (отводящий нерв, VI) на стороне поражения.

При поражениях медиального продольного пучка возникают различные расстройства взора в горизонтальном направлении (межъядерная офтальмоплегия).

Односторонние повреждения медиального продольного пучка, обусловленные инфарктом (ишемическим инсультом) или демиелинизацией, приводят к нарушению приведения глазного яблока кнутри (к переносице).

Это может клинически проявляться в виде полного паралича с невозможностью отведения глазного яблока кнутри от средней линии, или же в виде умеренного пареза, который проявится в виде снижения скорости приводящих быстрых (саккадических) движений глаза к переносице (приводящая (аддукционная) задержка).

На стороне, противоположной поражению медиального продольного пучка, как правило, наблюдают отводящий (абдукционный) нистагм: нистагм, возникающий при отведении глазных яблок кнаружи с медленной фазой, направленной к средней линии, и быстрыми горизонтальными саккадическими движениями.

Асимметричное расположение глазных яблок относительно вертикальной линии часто развивается при односторонней межъядерной офтальмоплегии. На стороне поражения глаз будет расположен более высоко (гипертропия).

Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия возникает при демиелинизирующих процессах, опухолях, инфарктах или артериовенозных мальформациях.

Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия приводит к более полному синдрому расстройства движений глазных яблок, которые проявляются двусторонним парезом мышц, приводящих глазное яблоко к переносице, нарушением движений по вертикали, следящих целенаправленных движений и движений, обусловленных влиянием вестибулярной системы.

Отмечают нарушение взора по вертикальной линии, нистагм вверх при взгляде вверх и нистагм вниз при взгляде вниз. Поражения медиального продольного пучка в вышележащих (ростральных) отделах среднего мозга сопровождаются нарушением конвергенции (сходящемся движении глаз друг к другу, в сторону переносицы).

Поражение глазодвигательного (III) нерва (n. oculomotorius)

Поражение всего ядра III нерва Ипсилатерально — полный паралич III нерва
Контралатерально — птоз и парез m. rectus superior
Поражение отдельного ядра ядерного комплекса Изолированный паралич какой-либо мышцы (например, m. rectus inferior)
Изолированное поражение ядра для m. levator Изолированный двухсторонний птоз
Парамедианное поражение мезенцефалона Плюс-минус синдром (ипсилатеральный птоз и контралатеральная ретракция века
Изолированное поражение корешка III нерва Изолированный парциальный или полный паралич III нерва с (или без) вовлечением зрачковой иннервации
Поражение корешка III нерва, красного ядра и верхней ножки мозжечка Ипсилатеральный паралич III нерва с контралатеральной атаксией и тремором (синдром Клода-Claude)
Поражение корешка III нерва и проводников в ножках мозга Ипсилатеральный паралич III нерва и контралатеральныи гемипарез (синдром Вебера-Weber)
Поражение корешка III нерва красного ядра, черной субстанции и субталамической области Ипсилатеральный паралич III нерва нерва и контралатеральные хореиформные движения (синдром Бенедикта — strongenedikt)

Наблюдается полный паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением других краниальных нервов; движения глазного яблока вверх и вниз невозможны.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Поражение III нерва в кавернозном синусе

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом (с болью или без боли), с (или без) сочетанным поражением IV, VI нервов (офтальмоплегия) и I ветви V нерва с синдромом Горнера на той же стороне.

Поражение III нерва в верхней глазничной щели

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением IV, VI и первой ветви V нервов, часто — экзофтальм.

Поражение III нерва в орбите

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом. Если вовлекается зрительный нерв, развивается снижение остроты зрения. Возможен экзофтальм, хемоз.

Возможные причины поражения III нерва

полинейропатии и мононейропатии (сахарный диабет и др.

), аневризмы, опухоли, туберкулёма, инфаркты мозга, энцефалиты, демиелинизирующие заболевания, менингиты, травма, ущемление височной доли в отверстии намёта мозжечка, Толосы-Ханта синдром, синус-тромбоз, каротидно-кавернозная фистула, артерио-венозная мальформация, офтальмический герпес, орбитальный псевдотумор, апоплексия гипофиза, «инсульт нерва», сифилис, врождённая гипоплазия нерва, офтальмическая мигрень, васкулит, саркоидоз, инфекционный мононуклеоз и другие вирусные инфекции, поствакцинальная нейропатия и другие заболевания. Неизвестная причина изолированного паралича III нерва — около 30 % всех случаев.

Заболевания, симулирующие поражение III нерва: тиреотоксикоз, миастения, межъядерная офтальмоплегия, содружественное косоглазие, прогрессирующая наружная офтальмоплегия.

Симптомы поражения левого III черепного нерва

  • Слабость леватора проявляется полным птозом, вследствие которого диплопия часто отсутствует.
  • Не встречающая противодействия латеральная прямая мышца отводит глаз в первичную позицию.
  • Интактная верхняя косая мышца является причиной инторсии глаза в покое, усиливающейся при попытке взгляда вниз.
  • Нормальное отведение, т.к. наружная прямая мышца интактна.
  • Слабость внутренней прямой мышцы ограничивает приведение.
  • Слабость верхней прямой и нижней косой мышц ограничивает поднятие.
  • Слабость нижней прямой мышцы ограничивает опускание.
  • Поражение парасимпатических волокон является причиной расширения зрачка с нарушением аккомодации.
Читайте также:  Обследование больного с хирургической патологией. Рентгеноскопия грудной клетки. Рентгенография грудной клетки.

Аберрантная регенерация может быть осложнением аневризмы и острого травматического, но не сосудистого поражения III ЧН. Это объясняется тем, что зндоневральная оболочка, которая может быть повреждена при травматических и компрессионных поражениях, остается интактной при сосудистой патологии.

Причудливые нарушения подвижности глаз, такие как поднятие верхнего века при попытке приведения или опускания глаза (феномен псевдо-Gracie), связаны с неправильным ростом аксонов, реи н нервирующих несоответствующие мышцы. Возможны зрачковые нарушения.

Причины изолированного поражения III пары черепных нервов

  1. Идиопатическое поражение: причина неизвестна в 25% случаев.
  2. Сосудистые заболевания, такие как гипертензия и диабет, являются самой частой причиной поражения III пары черепных нервов без зрачковых нарушений, поэтому всем пациентам нужно проводить измерение кровяного давления, уровня глюкозы крови и анализ мочи.

    В большинстве случаев спонтанное восстановление происходит в течение 6 мес. Диабетическое поражение III пары черепных нервов часто сопровождается периорбитальными болями и иногда бывает первым проявлением диабета, поэтому наличие болей не помогает дифференцировать аневризматическое и диабетическое поражения III пары черепных нервов.

  3. Травма, прямая и вторичная к субдуральной гематоме с вклинением крючка, является частой причиной. Однако поражение III пары черепных нервов после незначительной травмы головы, не сопровождавшейся потерей сознания, должно насторожить врача в отношении возможного наличия базальной внутричерепной опухоли, вызывающей натяжение нервного ствола.

  4. Аневризма задней соединительной артерии у ее соединения с внутренней сонной — очень важная причина изолированного болезненного поражения III пары черепных нервов со зрачковыми нарушениями.
  5. Другие нечасто встречающиеся причины: опухоли, сифилис и васкулит при коллагенозах.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лечение поражения III пары черепных нервов

Нехирургическое лечение включает использование призм Fresnel, если угол отклонения маленький, одностороннюю окклюзию для устранения диплопии (если птоз частичный или уменьшается) и инъекции токсина CI. boiulinum в интактиую латеральную прямую мышцу для предотвращения ее контрактуры до уменьшения или стабилизации девиации.

Хирургическое лечение, как и при поражении других глазодвигательных нервов, должно рассматриваться только после прекращения спонтанного улучшения, обычно не ранее 6 мес после начала заболевания.

Исследование глазодвигательных функций и их нарушения в Московской Глазной Клинике

Чтобы понять каким образом происходят перемещения глазного яблока, необходимо представлять геометрию глаза и функциональные задачи глазодвигательных мышц. Глазное яблоко может вращаться по трем основным осям — вертикальной (z), горизонтальной (у) и носозатылочной (х). Центр глазного яблока является точкой пересечения этих осей.

Глазные вращения обеспечиваются скоординированными сокращениями и расслаблениями шести глазодвигательных мышц- это четыре прямых и две косых каждого глаза. Действия мышц глазного яблока определяются в центре вращения глазного яблока, он же определяет ход и прикрепление каждой из мышц.

На движения глазного яблока, мышцы влияют и посредством соединительнотканных образований (pulleys) экстраокулярных мышц. Человек совершает глазами не менее 100 000 саккад ежедневно, поэтому глазодвигательные мышцы устойчивы к усталости. От других мышц скелета, глазодвигательные мышцы также отличны.

Например, глазные волокна обеспечены множественной иннервацией, при этом, каждый мотонейрон (наименьшая моторная единица тела человека) иннервирует до 10 или 20 волокон мышцы.

Цены на лечение

Узнать цену процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» можно по телефонам 8 (800) 777-38 81 и (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или с помощью формы онлайн-записи.

Записаться на прием

Основные движения глаз

К монокулярным движениям глаза относятся дукции — это движения отведения, приведения, поднимания, опускания, поворота глазного яблока кнутри или кнаружи.

Бинокулярные содружественные движения обоих глаз называют верзиями, они отвечают за перемещение визуальных осей в одном направлении. Верзии — это одновременный поворот глаз влево и вправо, поднимание и опускание их, ротационные движения.

Бинокулярным дизъюнктивным движением, является вергенция, она обеспечивает перемещение визуальных осей глаз в разноименных направлениях — конвергенция, дивергенция (расхождение, с ротацией).

Глазные вращения обеспечиваются скоординированным сокращением шести мышц каждого глаза.

Функции мышц глазного яблока, определяется центром вращения, местом прикрепления и ходом каждой мышцы. Через соединительнотканые образования, расположенные немного сзади от экватора и в 10 мм сзади от точек прикрепления мышц проходят сухожилия прямых мышц глаза.

  • Соединительнотканые образования прямых мышц, состоят из гладких мышечных волокон и волокнистой ткани, что позволяет ограничивать чрезмерные движения в ходе ротации глаз.
  • Мышца агонист обеспечивает движение глаз в заданном направлении, а мышца антагонист производит движение глаз в противоположном от заданного направлении.
  • По закону Шеррингтона о реципрокной иннервации, когда мышца агонист получает сигнал возбуждения для начала сокращения, одновременно, к мышце антагонисту этого глаза поступает сигнал подавления.

Эта реципрокная связь обусловлена центральным связям, существующим в стволе мозга. В одном направлении, глаза двигают пары мышц, по одной от каждого глаза. Например, правая наружная прямая с левой внутренней прямой, одновременно сокращаются при взгляде вправо.

В соответствии с законом Геринга об идентичности иннервации, в ходе одноименных движений глаз, для пар мышц синергистов поступает одинаковый сигнал и оба глаза двигаются вместе.

Мышцы, действующие вертикально, также имеют пары (правая верхняя прямая мышца составляет пару с левой нижней косой мышцей, а правая нижняя прямая мышца составляет другую пару с левой верхней косой мышцей). Характер их взаимодействия очень сложен, ведь даже при горизонтальных обычных движениях задействованы все мышцы глаза.

Глазодвигательные функции

При клинических исследованиях определяют все положения глаз: первичные — во время взгляда вперед, а также вторичное положение – при взгляде вправо, влево, вниз и вверх. Третичные положения вверх и влево, вниз и влево, вверх и вправо, вниз и вправо.

Например, главным элеватором при взгляде вправо является верхняя прямая мышца правого глаза, а также нижняя косая мышца левого глаза.

В такой позиции, правая верхняя прямая мышца становится главным элеватором при абдукции правого глаза (под воздействием наружной прямой мышцы), из-за ее прикрепления к глазному яблоку с образованием угла со зрительной осью величиной 23 градуса.

Левая косая нижняя мышца становится главным элеватором при аддукции левого глаза (под действием внутренней прямой мышцы) из-за ее прикрепления к глазному яблоку и образования со зрительной осью угла в 51 градус.

Кардинальные позиции взгляда при этом, не могут соответствовать первичному, вторичному или третичному действию мышц. Когда взгляд правого глаза направлен вправо и вверх, за поднимание или абдукцию глазного яблока, правая верхняя прямая мышца не отвечает.

Третичное действие верхней прямой мышцы является аддукция, а не абдукция. При взгляде правым глазом вправо вверх, подъем глазного яблока обеспечивается сокращением верхней прямой мышцы, при том что абдукция обеспечивается сокращением наружной прямой мышцы.

Среди основных задач моторной системы, принято выделять:

  • Увеличение объема наблюдения при преобразовании поля зрения в зону фиксации;
  • Перенос изображений объектов внимания на фовеа с удержание их;
  • Обеспечение правильного положения глаз, для нормального бинокулярногозрения.

Функциональная классификация систем движения глаз, включает:

  1. Система фиксации: устойчиво удерживает изображение статичного объекта на ямке, при неподвижной голове.
  2. Оптокинетическая: обеспечивает устойчивое изображение на сетчаткев случае длительных движений головой.
  3. Движения, направляющие фовеа к объекту интереса и быстрый перенос изображения объекта интереса на ямку посредством саккад.
  4. Дрейф: удержание изображения на фовеа небольшой движущейся цели.
  5. Вергенции: перемещение глаз в разноименных направлениях (конвергенция или дивергенция) для удержания изображения единственного объекта на обеих ямках одновременно.

Методы клинического исследования

В ходе диагностики нарушений глазодвигательных функций, сначала собирают анамнез, куда включаются жалобы пациента. Затем проводят осмотр, с обязательной инспекцией состояния зрачков, их реакции на свет, наличия анизокорни (положение головы и подбородка), отсутствия нистагма. Выявляется и определяется угол гамма (kappa).

Важен осмотр в первичном положении глаз, проверка их подвижности в девяти позициях. Исследование монокулярных движений (дукций) и бинокулярных содружественных движений (верзий), выявление нарушений подвижности и оценка возможной гиперфункции мышц соответственно роговичного рефлекса в отношении средней линии, проходящей через середину зрачка.

Тесты Cover-test (теста прикрытия) или Соver/uncover-test (теста прикрытия/открытия) важны для определения предпочитаемой фиксации, скрытого косоглазия, несодружественности движений.

Тест чередования позволяет отличить явную девиацию от скрытой и измерить тропию. При тесте с призмой измеряют явную девиацию при одновременной окклюзии фиксирующего глаза и установкой призмы перед косящим глазом.

При отсутствии фиксационного движения, величина призмы указывает на величину угла.

При диссоциированном вертикальном косоглазии (DVD) применятся Under-cover test (под прикрытием). Он выполняется с призмой и дает возможность измерить явную девиацию. Для его проведения выполняется окклюзия фиксирующего глаза, и одновременно перед косящим глазом устанавливается призма. Если фиксационного движения нет, то величина призмы равна всей величине угла.

Читайте также:  Техника наложения анастомоза. Контроль за анастомозом.

При исследовании вергенции, определяют близкую точку конвергенции на синоптофоре с помощью призм. Проводятся тестирование на диплопию, цветотест, тест Баголини, метод последовательных образов.

Для исследования фории и фузии применяют двойной тест Маддокса с оценкой вертикального косоглазия или с ротационным компонентом. С целью оценки анизэйконии, применяют дуохромный тест и тест Ланкастера с целью оценки мышечного баланса.

Бинокулярное зрение проверяют Титмус-тестом, Рандом-тестом, тeстом Фрисби и тестом Ланга.

При явном косоглазии для проверки зрительных функций, измерение угла девиации проводят по Гиршбергу (положение роговичного рефлекса относительно зрачкового края). Выполняют Крымский тест (помещение перед косящим глазом призмы) и тест с помощью синоптофора.

Для исследования вертикальных и горизонтальных саккад, пациента просят перевести взгляд с объекта на объект в 30 градусах с обеих сторон от средней линии на удалении в 40 см. Малые саккады.

в норме 1-5 град, 200 мсек. Саккады 5-20 градусов, говорят о заболевании мозжечка и рассеянном склерозе. Нечеткость фиксации свидетельствует о нарушениях в стволовых центрах регуляции саккад и надъядерных. Для оценки состояния саккадической (фиксационной) системы глаз используют такеи тесты: Девика, Гриффина и пр.

Вестибулярные движения оцениваются по таким критериям: вестибулярный нистагм усиливается без объекта фиксации, с закрытыми глазами при пробе с линзой +20.0D c ухудшением остроты зрения на одну строку (исследование проводят до и после поворотов головы влево-вправо).

 Калорический тест для определения поражения вестибулярных, ядерных и инфраядерных путей проводят так: в ухо закапывают холодную и теплую воду.

Определяет состояние: при холодной воде (быстрая фаза ОКН в противоположную сторону от уха), при теплой (быстрая фаза ОКН в сторону уха).

Оптокинетический нистагм (возращение изображения в фовеа в случае движения объекта) исследуется с помощью вращающегося барабана и последующей оценки, нистагма (его симметричность и направленность движения глаз). Может применяться и электронистагмография. Ее показатели нарушаются при повреждениях в височной и теменной зонах мозга, а также в сосудах головы и шеи.

Оценку состояния мышц глаз получают благодаря электромиографии.

Определяющий момент для хорошего результат исследования — уровень и выбор оборудования, практическая подготовка врача. В «Московской Глазной Клинике» работают специалисты с высоким уровнем практической подготовки, которые владеют имеющимся у нас оборудованием для диагностики зрения.

В нашем центре все пациенты могут пройти обследование на диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч.

Мед. портал:

Запись на прием

Лечение нейропатии отводящего нерва глаза — энциклопедия Ochkov.net

Поражение отводящего нерва глаза — одна из офтальмологических патологий, которые имеют много общего с неврологическими нарушениями. При этом заболевании движения глазного яблока искажены. Часто бывает так, что оно не двигается, особенно при необходимости смотреть вправо. Расскажем подробнее об этом заболевании и его лечении.

Патогенез заболевания

Отводящий нерв глаза входит в категорию волокон центральной нервной системы. Его основная функция — обеспечение подвижности зрительных органов. Нерв отвечает за движения глазных яблок, век, расширение и сужение зрачка.

При нейропатии отводящего нерва происходит сбой в работе глазодвигательных мышц, нарушается связь с центральной нервной системой организма. Благодаря работе отводящего нерва человек может смотреть по сторонам, не поворачивая головы.

Нарушение функционирования приводит к офтальмологическим патологиям, самой распространенной среди которых является страбизм — косоглазие.

Поражения отводящего нерва становятся причиной того, что глазное яблоко не может равномерно двигаться в разные стороны. Проблемы возникают при движении зрачка в противоположную сторону от переносицы. Подвижность прямой боковой мышцы глаза нарушена.

Это приводит к развитию сходящейся формы гетеротропии, так как внутренняя мышца «перетягивает» глазное яблоко на себя.

Люди, которые столкнулись с этой проблемой, мучаются от головокружения, диплопии — двоения изображения, утрачивают ориентацию в пространстве.

Косоглазие — это не единственная проблема, с которой может столкнуться человек, страдающий нейропатией отводящего нерва. Особенно опасна эта патология в детском возрасте. Часто она становится причиной развития амблиопии. Это состояние часто называют «ленивым глазом».

Недуг возникает из-за того, что органы зрения не участвуют в зрительном процессе одновременно. На фоне нейропатии часто развивается парез — периферический паралич. Это заболевание входит в группу неврологических.

Для него характерно повреждение лицевого нерва, нарушение мимики, сбои при выработке слезной жидкости.

Причины возникновения нейропатии отводящего нерва

Заболевание редко развивается самостоятельно. Обычно оно является следствием других болезней.

Чаще всего нейропатия отводящего нерва возникает на фоне патологий сердечно-сосудистой системы, после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций. Гораздо реже недуг является врожденным.

Случаи наследственной формы патологии не исключены, но в медицинской практике встречаются не так часто. К основным причинам развития нейропатии отводящего нерва врачи относят

  • эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз);
  • неврологические патологии (остеохондроз шейных отделов позвоночника, рассеянный склероз, инсульт);
  • осложнения инфекционных заболеваний (энцефалит, дифтерию, менингит);
  • интоксикации организма (отравления этиловым спиртом, химикатами, алкоголем);
  • хронические патологии артерий (атеросклероз, артериит, флебит);
  • сердечно-сосудистые заболевания (варикоз, аритмия, стенокардия).

Врачи не всегда сразу могут определить, что именно стало причиной развития нейропатии отводящего нерва глаза. Диагностика этого заболевания часто проводится несколькими специалистами одновременно, среди которых: неврологи, кардиологи, эндокринологи, травматологи.

Болезнь легче выявить у детей, чем у взрослых. Одной из причин нейропатии отводящего нерва является гидроцефалия. Этот недуг позволяет врачам сразу провести процедуры, которые позволят диагностировать патологию.

Симптомы патологии

Нарушения, которые происходят в организме человека при этой патологии, затрагивают различные области. Степень поражения зрительного нерва также может быть разной у каждого пациента. Многое зависит от иммунной системы, общего состояния организма.

Иногда бывает так, что нейропатия поражает глазодвигательный нерв полностью. В некоторых случаях происходит частичное нарушение его функций. Поэтому врачу очень важно детально проанализировать симптомы, которые могут быть разнообразны.

К основным признакам недуга относятся:

  • опущение века;
  • болевые ощущения в глазах;
  • неподвижность глазного яблока;
  • снижение остроты зрения;
  • расширенные зрачки;
  • диплопия.

Распространенным следствием нейропатии отводящего нерва является гетеротропия. Обычно у пациента развивается сходящееся косоглазие. Чаще это происходит при запущенных формах патологии.

Некоторые люди жалуются на повышенное давление, которое часто возникает из-за нарушений работы мозга. Головные боли — еще один распространенный признак этого недуга.

Часто бывает так, что пациенты не обращают внимания на недомогание и связывают его с продолжительной зрительной работой.

Диагностика нейропатии отводящего нерва

Уровень развития медицинских технологий не вызывает проблем с диагностикой патологии. Нейропатия отводящего нерва не возникает стремительно. Ее развитие происходит постепенно. Диагностикой заболевания обычно занимается не только окулист, но и невролог. В первую очередь врач проводит опрос больного, собирает подробный анамнез, интересуется наличием других заболеваний.

Первое, что должен сделать врач, — установить причину возникновения нейропатии. Обычно для этого окулист проводит офтальмоскопию. Такая процедура позволяет детально проанализировать состояние глазного дна.

Офтальмоскопию проводят для диагностики разрывов сетчатки, выявления истонченных участков нерва глаза, анализа состояния сосудов глазного дна.

Для проведения процедуры окулисты используют офтальмоскоп или фундус-линзы.

При подозрении на нейропатию отводящего глазного нерва врачи часто назначают пациентам ангиографию сосудов глаза.

С помощью использования флуоресцентного красителя и специальной камеры врач получает серию снимков, которые называются ангиограммами. На них изображены сосуды сетчатки глаза.

Ангиография позволяет выявить патологии зрительного нерва, предрасположенность к закупорке сосудов, воспалительные процессы, проходящие в тканях глазного яблока.

Если состояние пациента тяжелое, врачи могут рекомендовать проведение магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии.

Это исследование позволяет получить точные данные о состоянии тканей и сосудов глазного яблока. МРТ и СКТ-диагностика могут быть проведены взрослым и детям.

Список противопоказаний к этим процедурам довольно мал, потому врачи часто назначают эти исследования своим пациентам.

Лечение нейропатии отводящего нерва

Терапия патологии во многом зависит от причин ее возникновения. Основа лечения этого недуга — укрепление мышц глазного яблока. Это позволяет активизировать кровоток. Для этой цели окулисты назначают глазные капли, среди них:

  • «Тауфон»;
  • «Ирифрин»;
  • «Эмоксипин»;
  • «Вита-Йодурол»;
  • «Визиомакс».

При возникновении болевых ощущений врачи назначают следующие лекарственные средства:

  • «Тегретол»;
  • «Финлепсин»;
  • «Амелотекс»;
  • «Дексалгин»;
  • «Баклосан»;
  • «Рекокса»;
  • «Тимонил».

Эти препараты оказывают и обезболивающий, и противовоспалительный эффект, снимают спазм мышечной мускулутары, понижают возбудимость нервных волокон. Любые лекарственные средства должны быть назначены врачом. Он подберет поддерживающую суточную дозу, регулярность приема.

Хороший эффект оказывают физиопроцедуры, например, электрофорез. Для его проведения врачи используют лекарственный препарат «Нейромидин». Он улучшает и стимулирует проведение импульса в нервной системе.

Лечение нейропатии часто включает в себя ношение окклюзионных повязок, очков-тренажеров.

В детской терапии окулисты часто используют стереокартинки, которые предлагают рассмотреть пациентам на мониторе компьютера.

Очень важно поддерживать в тонусе мышцы глазного яблока. Для этого врачи рекомендуют пациентам выполнять гимнастику для глаз. Существуют специальные комплексы, которые направлены на лечение нейропатии отводящего нерва. Большинство из них включает такие упражнения, как зажмуривание, поочередное подмигивание, движения глазами в правую сторону.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector