Грудной отдел пищевода. топография грудного отдела пищевода. сужения пищевода.

Несмотря на успехи в разработке диагностических тестов, в оценке больных с симптомами заболеваний верхнего отдела ЖКТ основополагающим остается сбор анамнеза.

Большинство пациентов с расстройствами пищевода предъявляют относительно легкие жалобы, и во многих случаях их анализ приводит к целенаправленному лечению.

Также важно выявить группу лиц, имеющих более высокую вероятность серьезного заболевания, которых нужно обследовать и неотложно пролечить.

Получая анамнестические данные, врач должен ознакомиться с диетическими привычками пациента, установить факт курения или злоупотребления алкоголем. Некоторые больные могут предъявлять жалобы только тогда, когда поглощают чрезмерное количество пищи, особенно перед сном.

Определение

Пищеводная дисфагия характеризуется как затруднение поступления пищевого комка через верхний пищеводный сфинктер (ВПС) в желудок в связи с изменениями или самого органа, или нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

Наиболее частыми этиологическими факторами являются механические причины или нарушения моторики.

В отличие от ротоглоточной дисфагии, симптомы обычно проявляются через несколько секунд после акта глотания и, как правило, локализуются ниже, в ретростернальной области.

Рассматривают несколько симптомов, которые помогают различить пищеводную и ротоглоточную дисфагию (см. табл. 1). Например, кашель или удушье в течение секунды после начала глотания наводит на мысль о последней.

Она же возникает при первых глотательных движениях, сопровождается назальной регургитацией, аспирацией в гортань.

В противоположность этому у больных с пищеводной дисфагией появляются ощущения застревания пищи в центре груди, изжоги или срыгивания.

Таблица 1. Различия в симптоматике пищеводной и ротоглоточной дисфагии.Грудной отдел пищевода. Топография грудного отдела пищевода. Сужения пищевода.Лица с нейромышечной дисфагией испытывают постепенно прогрессирующее затруднение при глотании твердой пищи и жидкости. Прием холодных продуктов часто усугубляет проблему. Больные могут стимулировать прохождение пищевого комка путем многократного глотания, изменения положения тела или выполнения маневра Вальсальвы. Они чаще испытывают боль при глотании, чем пациенты с механической обструкцией. Ахалазия, склеродермия и диффузный спазм пищевода являются наиболее распространенными причинами нейромышечных нарушений моторики органа.

Механическая обструкция. Подобные патологические состояния, как правило, связаны с дисфагией при приеме твердой пищи, но не жидкости. Больные в состоянии «заставить» еду эвакуироваться из пищевода, выполняя маневр Вальсальвы, или могут извергнуть непереваренную пищу.

Тщательный опрос способен выявить изменения в диете в пользу преимущественно «мягких» и жидких продуктов. Быстро прогрессирующая дисфагия (за несколько месяцев) в совокупности с потерей веса позволяет предположить наличие механических обструктивных патологических состояний пищевода.

К ним относятся пептические стриктуры, рак и кольца Шацкого.

Причины пищеводной дисфагии

Механические:

  • воспалительные и поствоспалительные стенозы/новообразования/мембраны и кольца пищевода,
  • опухоли средостения и шеи.

Первичные расстройства моторики:

  • диффузный спазм пищевода, 
  • симптоматическая перистальтика пищевода,

Вторичные расстройства моторики:

  • псевдоахалазия (новообразование), 
  • эндокринные метаболические заболевания (СД, гипотиреоидизм и др.),
  • коллагенозные поражения (системный склероз, красная волчанка и др.),
  • инфекционные изменения (кандидоз, цитомегаловирус, герпес).

Распространенность

Имеются 5 основных «пищеводных» симптомов, каждый из которых связан с функциональными или органическими расстройствами данного органа:

Дисфагия является нередкой жалобой. В 2008 году Eslick G. D. с соавторами провели рандомизированное анкетирование 672 участников, из которых 16 % сообщили об имевших место в течение жизни случаях дисфагии. Болезнь начинает преобладать у пожилых лиц, особенно в популяции родившихся в период демографического взрыва.

В настоящее время данная проблема становится значимой, поскольку число людей старше 65 лет продолжает увеличиваться. По данным Chen A. Y. с соавторами (2001), выраженная дисфагия наблюдается в этой возрастной группе у 15 % лиц.

Более половины пациентов сообщили о значительном нарушении качества жизни из-за обсуждаемого синдрома.

Диагностика

Анамнез

Подробно собранная история заболевания пациента с дисфагией в большей части случаев дает возможность сформулировать предположительный диагноз.

Опрос должен включать моменты, касающиеся возникновения нарушений глотания при приеме плотной и/или жидкой пищи, их места в общей структуре жалоб, продолжительности симптомов и их характера (являются ли прогрессирующими или возникают с перерывами, связаны ли с другими заболеваниями (например, ВИЧ-инфекцией), операциями (в частности, фундопликацией по Ниссену) или лучевой терапией, не сопровождаются ли потерей веса). Для больных с одинофагией (в сочетании с дисфагией или без нее) должен быть поднят вопрос о приеме в настоящее время или в недавнем прошлом лекарственных средств.

Конкретные сведения о наступлении, продолжительности и тяжести обсуждаемого синдрома, а также ряде сопутствующих симптомов могут помочь сузить дифференциальную диагностику до выявления окончательной причины заболевания (см. табл. 2).

Таблица 2. Сопутствующие симптомы и возможные причины дисфагии.Грудной отдел пищевода. Топография грудного отдела пищевода. Сужения пищевода.Определение локализации данного синдрома по жалобам все же является относительным. У больных, ощущающих «прилипание» пищи в шейной области или в средней части грудной клетки, часто нет причины патологических изменений в этой зоне. Тем не менее жалобы, характерные для «дистальной» дисфагии, оказываются точны в 80 % случаев. Нарушения при проглатывании только плотной пищи предполагают наличие механической обструкции.

Сочетание дисфагии при приеме твердой и жидкой пищи наводит на мысль о нарушении моторики пищевода, например, в случаях ахалазии. Появление патологических изменений при глотании плотной пищи, которые прогрессируют до их возникновения от жидкостей, может быть связано с развитием выраженной обструкции.

Дисфагия может носить непостоянный характер. Например, больные с язвенной стриктурой порой жалуются на нарушение прохождения пищи при быстрой еде или употреблении лишь некоторых продуктов питания.

Прогрессирующие нарушения глотания твердых пищевых комков в сочетании с потерей веса, как правило, свидетельствуют о злокачественном поражении.

Пациенты могут иметь и другое заболевание, при котором дисфагия является одним из признаков. Например, пациенты с синдромом Шегрена жалуются на ее проявления чаще, чем пациенты контрольной группы.

Некоторые патологические состояния, такие как ксеростомия (сухость во рту) и мембраны пищевода, могут сопровождаться нарушениями глоточно-пищеводной моторики в 15 % и 40 % случаев соответственно.

Другие системные заболевания такого рода включают полимиозит, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, миастению и болезнь Паркинсона.

Наличие ракового поражения в области рта и шеи, а также радиотерапия могут привести к дисфагии из-за образования стриктуры. Если лучевое лечение проводилось недавно, а пациент страдает от одинофагии, стоит принять во внимание возможность развития эзофагита.

В норме у взрослых просвет пищевода может расширяться до 4 см в диаметре. При расширении не более 2,5 см может появиться дисфагия к нормальной твердой пище, и она всегда присутствует при невозможности расширения за пределы 1,3 см.

Патологические изменения циркулярного характера вызывают более постоянные изменения глотания, чем те, которые включают лишь часть окружности стенки пищевода, притом что незадействованные сегменты сохраняют растяжимость.

Наиболее значимыми причинами такого рода дисфагии считаются рак, пептические и другие доброкачественные стриктуры, формирование ригидного кольца в нижней части пищевода.

Моторные нарушения функции последнего могут быть результатом изменений в перистальтике и торможения глотания из-за заболеваний поперечнополосатой или гладкой мускулатуры данного органа.

Патологическая трансформация поперечнополосатых мышц в дополнение к поражению мышц ротоглотки также часто затрагивает шейный отдел пищевода. Клинические проявления этого процесса обычно находятся в тени ротоглоточной дисфагии.

Болезни гладких мышц поражают грудную часть пищевода и НПС. Проявления данного синдрома наблюдаются при слабых или отсутствующих перистальтических сокращениях. Наличие последних может быть связано с недостаточностью релаксации НПС.

Нарушение сократительной силы происходит за счет мышечной слабости, например, при склеродермии или уменьшении холинергического эффекта при передаче нервного импульса. Неперистальтические сокращения и отсутствие релаксации НПС вызваны погрешностями в работе тормозящей иннервации.

В случае диффузного спазма пищевода ингибирующая нервная регуляция нарушается только в теле пищевода, а при ахалазии она изменяется как в последнем, так и в НПС.

Дисфагия, вызванная слабостью мышц пищевода, часто сочетается с симптомами ГЭРБ. Нарушения глотания из-за потери ингибирующего эффекта иннервации зачастую не связаны с ГЭРБ, но могут сопровождаться болями в грудной клетке. На рис. 1 продемонстрирован алгоритм диагностического подхода к пациентам с дисфагией.

Причины моторных нарушений при наличии последней включают склеродермию, ахалазию, диффузный спазм и другие двигательные расстройства пищевода.Грудной отдел пищевода. Топография грудного отдела пищевода. Сужения пищевода.Как уже говорилось выше, значение тщательного сбора анамнеза невозможно переоценить, и его изучение помогает решить, какую схему исследования следует использовать. Литературные данные показали, что анализ жалоб в динамике позволяет выяснить локализацию и вероятную причину дисфагии в 80 % случаев (Paterson W. G. et al., 2006). Ее нетипичными симптомами являются регургитация, связанная с едой, ощущение полноты за грудиной или икота во время приема пищи.

Изучение анамнестических данных при дисфагии преследует 3 основные цели. Первая состоит в выяснении, действительно ли есть дисфагия, т. е. необходимо отличить истинные проявления данного синдрома от истерического комка, ксеростомии или одинофагии. Вторая заключается в определении, является ли источником этих проблем пищевод или глотка (см. рис. 2).

Читайте также:  Операции при водянке яичка. Операция по Винкельманну. Операция по Бергманну.

Третья предполагает, что следует отличать структурные аномалии от моторных расстройств (см. рис. 3). Эти направления исследования изложены ниже в том порядке, который соответствует высокоэффективному диагностическому алгоритму.Грудной отдел пищевода. Топография грудного отдела пищевода. Сужения пищевода.

Наблюдения и советы

  • Дисфагия рассматривается как тревожный симптом, указывающий на необходимость немедленной оценки для определения точной ее причины и соответствующей терапии.
  • Краеугольным камнем диагностики является тщательный сбор анамнеза.
  • Острая дисфагия требует немедленного вмешательства. Частота ее увеличивается с возрастом, особенно после 70 лет. У пожилых обычно имеется причина для механической обструкции.
  • Наиболее распространенный фактор острой дисфагии у взрослых — ущемление пищевого комка. Его симптомы обычно развиваются после употребления мяса (чаще всего говядины, курицы, индейки), что полностью перекрывает просвет пищевода, приводя к слюнотечению и другим рефлекторным расстройствам.
  • Нижнее пищеводное кольцо или внешняя компрессия этого органа могут быть просмотрены во время эндоскопического исследования.
  • Первоначальный анализ пациентов с дисфагией должен быть основан на изучении истории болезни. Поскольку чаще всего нужно срочно установить причину, в большинстве случаев проводится эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Исключение представляют больные с анамнезом или клиническими признаками, предполагающими наличие патологических изменений в проксимальном отделе пищевода. Например, выполненные ранее операции по поводу рака пищевода или опухолей гортани, лучевая терапия, подозрение на дивертикул Ценкера, возможность формирования сложных (извилистых) стриктур (например, коррозионная травма или лучевая терапия в анамнезе) или на ахалазию. У таких лиц первоначальное рентгенологическое исследование с барием будет более чувствительным и потенциально безопасным методом, чем ЭГДС. Ахалазия в запущенной стадии хорошо устанавливается на основании характерных рентгеновских проявлений.
  • Важным фактором является то, что интубация верхней части пищевода производится относительно вслепую. Следовательно, у больных с патологическими изменениями этого отдела есть риск перфорации. В других случаях проведение ЭГДС является разумным вариантом. Помимо диагностической ценности она дает возможность получить образцы тканей и выполнить лечебные вмешательства.
  • В случаях, когда проведенное обследование не выявило патологических изменений, целесообразно заподозрить нарушение моторики пищевода. Оно обнаруживается у 50 % больных с дисфагией без морфологических проявлений (в основном неспецифического характера или ахалазия).
  • Подробный список лекарств, принимаемых пациентом, не менее важен, так как многие препараты могут действовать централизованно или периферически, нарушая нервно-мышечную передачу, функции нейронов, мышц или секрецию слюнных желез и таким образом вызывать дисфагию. Например, медикаменты центрального действия, антагонисты допамина (фенотиазин и метоклопрамид) способны вызвать экстрапирамидные расстройства, приводящие к нарушению глотания, а антибактериальные препараты (доксициклин, тетрациклин, бактрим), НПВС, бифосфонаты, сульфат железа — прямую травму слизистой оболочки пищевода, ведущую к одинофагии. Антихолинергетики, альфа-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антигистаминные средства в некоторых случаях выступают причиной ксеростомии.

Вопросы, которые следует задать пациенту с дисфагией

1. Имеются ли проблемы в начале глотания или еда застревает через несколько секунд после? (Помогает отличить ротоглоточную дисфагию от пищеводной.)

2. Наблюдается ли кашель или удушье, возвращается ли еда через нос после проглатывания? (Позволяет предположить аспирацию и ротоглоточную дисфагию.)

3. Проблемы возникают при глотании только плотной или жидкой пищи либо и той и другой одновременно? (Нарушения при глотании жидкостей позволяют заподозрить расстройство моторики, прогрессирование дисфагии при приеме плотной пищи до жидкой предполагает наличие доброкачественной или злокачественной стриктуры.)

4. Каковы сроки существования проблем с глотанием, прогресс симптоматики, стабильны или прерывисты изменения? (Быстро развивающаяся дисфагия свидетельствует о злокачественном поражении.)

5. В каких местах застревает еда? (Возможность локализации источника нарушения прохождения пищи является ненадежным; более всего это характерно для ротоглоточной дисфагии.)

6. Имеется ли другая симптоматика, такая как потеря веса и аппетита, тошнота, рвота (в частности, свежей или старой кровью), отрыжка пищевыми частицами, изжога, боль при глотании или в грудной клетке?

7. Есть ли другие проблемы со здоровьем, такие как сахарный диабет, склеродермия, синдром Шегрена, СПИД, нервно-мышечные расстройства (инсульт, болезнь Паркинсона, миастения, мышечная дистрофия, рассеянный склероз), рак, синдром Шагаса?

8. Имели ли место в анамнезе операции на гортани, пищеводе, желудке или позвоночнике?

9. Проводилась ли в прошлом лучевая терапия?

10. Лекарства, используемые в настоящее время (особенно хлорид калия, алендронат, сульфат железа, хинидин, аскорбиновая кислота, тетрациклин, доксициклин, аспирин и НПВС)? (Медикаментозный эзофагит может вызывать дисфагию.)

Продолжение материала читайте здесь.

Недостаточно прав для комментирования

Признаки рака пищевода, их нельзя пропустить…

Данное онкологическое заболевание характеризируется такими симптомами, как дискомфорт в грудной области во время глотания, боль в грудной области, резкое снижение веса, дисфагия. Первая фаза заболевания может протекать и вовсе бессимптомно, и этот период длится около 1-го-2-х лет.

Как только опухоль вырастает до больших размеров и постепенно суживает пищевод, тогда и должны проявиться первые симптомы нарушения пассажа пищи, которые перерастают в ярко выраженную дисфагию. Дисфагии возникает у 70-85% всех больных раком желудка, и характеризируется, как поздний признак, который возникает из-за сужения просвета пищевода раковый новообразованием на 2/3 и больше.

Рак пищевода часто сопровождается быстрым нарастанием дисфагии, на какие еще симптомы нужно обратить внимание?

Первые симптомы рака пищевода

Первые симптомы рака пищевода могут и не насторожить

Нарушение нормальной проходимости пищевода может быть обусловлена не только наличием ракового новообразования, но и возникновением перифокального воспаления или спазмом пищевода. На начальной стадии первым симптомом выступает дисфагия, которая возникает при недостаточном пережевывании пищи.

Пациент может ощущать мнимое прилипание еды к стенкам пищевода, или ее некоторую задержку на каком-то уровне пищевода.Чаще всего эти неприятные ощущения устраняет глоток воды, но спустя время перестает проходить даже тщательно пережеванная пища, из-за чего пациент вынужден принимать исключительно жидкую или полужидкую пищу.

Иногда осле длительной дисфагии может возникнуть период улучшения пищеводной проводимости, что может быть вызвано началом распада опухоли. Перед началом дисфагии могут наблюдаться ощущения чужеродного тела в пищеводе, чувство царапания в грудной области, болезненные ощущения, которые наблюдаются при глотании пищи.

Общие симптомы опухоли в пищеводе

Болевые ощущения возникают только у 30% всех пациентов. Чаще всего они наблюдаются во время приема пищи. Если боль постоянная, и наблюдается независимо от приема еды или после него, то это говорит о прорастании опухоли в соседствующие ткани и органы, что приводит к сдавливанию блуждающих и симпатических нервных окончаний. Причинами боли могут также служить метастазы в области спины.

Рвота и срыгивание едой наблюдается у 20% всех больных. Эти симптомы могут появиться только при большом сужении пищеводного просвета, и скоплением ниши над этим местом. Также при раке пищевода усиливается слюноотделение.

Очень редко можно наблюдать кровотечения, связанные с началом распада опухоли, когда опухолью разрушаются стенки крупного сосуда. Общие характерные симптомы болезни – слабость, похудание, анемия, — встречаются из-за интоксикации организма или голодания.

При росте опухоли также наблюдаются и некоторые изменения с голосом больного. Если поражены узлы симпатического нерва, то это будет проявлено синдромом Бернара-Горнера.

Если опухоль прорастает в бронхи и трахею, то может возникнуть пищеводно-трахеальный или бронхо-пищеводный свищи.

Они проявляются в виде кашля во время питья, а также сопровождаются пневмонией, гангреной или абсцессом легкого.

Если воспалительный процесс переходит из пищевода на окружающие его органы и ткани, то у пациента может наблюдаться перикардит, может развиться имедиастинит.

Клиническая картина болезни

Клинические симптомы зависят от степени заболевания

Клиническая картина напрямую зависит от степени поражения пищевода. Особенно мучительно протекают рак верхнее-грудного и верхнего отделов пищевода. Больные часто жалуются на такие признаки, как ощущение инородного тела в пищеводе, царапанье во время приема пищи и т.д.

Немного позже появляются также и признаки глоточной недостаточности – частые срыгивания, дисфагия, иногда асфиксия.

Если опухоль поразила средне-грудный отдел пищевода, то в первую очередь у больного будут наблюдаться дисфагия, боль за грудиной. После того, как опухоль начнет прорастать в соседние ткани и органы, боль усилится. Опухоль нижнее-грудного отдела пищевода характерна проявлением дисфагии на левую часть грудной клетки, а также прогрессирующей стенокардией.

Диагностика

Самыми главными методами диагностики рака пищевода являются рентгенологические обследования, а также биопсия и эзофагоскопия опухоли. В современной медицине широко распространился метод эндоскопического ультразвукового обследования опухоли. Этот метод позволяет максимально точно определить глубину поражения пищеводной стенки и метастаз в лимфатических узлах средостения.

Читайте также:  Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.

Рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода взвесью бария может определить опухоль, ее локализацию, уровень и длину поражения, а также степень сужения пищевода.

Этот метод также способен быстро найти какие-либо отклонения в легких или плевральных полостях.

К распространенным симптомам рака относятся дефекты наполнения , «съеденные» контуры, суженные просветы, ригидные стенки пищевода, отрыв складок слизистой оболочки около опухоли, расширение пищевода.

Чтобы четко определить конечные границы опухоли, а также ее распространение на соседние ткани и органы, используют исключительно компьютерную томографию.

Если наблюдается дисфагия, а данные об рентгенологических исследованиях отсутствуют, это не исключает развития опухоли.

Диагноз можно уточнить при помощи эндоскопии с прицельной биопсией и дальнейшим морфологическим исследованием полученных данных.

Весьма ценные данные о раке на ранней стадии могут предоставить ультразвуковые и эндоскопические исследования, которые не только позволяют обнаружить опухоль, но и определить ее глубину, и степень проникновения в стенки пищевода.

При всех подозрениях на рак также приписывают эзофагоскопию. На начальной стадии рак может выделяться бугорком или полипом. Если форма онко-заболевания инфантильная, отмечается ригидность стенок пищевода, которая определяется путем надавливания на нее кончиком эзофагоскопа.

Для диагностики рака пищевода применяют разные методы исследования

Если опухоль экзофитного характера, отмечаются большие бугристые массы, которые покрыты серым налетом. Такая поверхность опухоли будет кровоточить даже при незначительном надавливании.

Опухоль провоцирует концентрическое или одностороннее сужение стенок пищевода. При такой опухоли можно легко провести биопсию, но очень трудно получить участок зараженной ткани для дальнейшего обследования. В некоторых случаях биопсию делают повторно.

В сочетании с биопсией можно сделать также и цитологическое исследование, что в большинстве случаев быстро подтверждает или отвергает факт заболевания раком.

Дифференциальное диагностирование

На стадии определения рака пищевода крайне важно исключить все другие виды заболеваний, для которых характерна дисфагия: рубцовые сужения после химических ожогов, стенозы у больных эзофагитом, туберкулез, доброкачественные новообразования. Также необходимо исключить оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения внутригрудным зобом, увеличение лимфатических узлов.

Смещение пищевода – первый признак сдавливания, которые определяется рентгенологическим путем. Даже значительное увеличение соседних органов не может вызывать дисфагию, потому как вероятность смещения пищевода очень велика.

Если пищевод сдавлен и проходимость нарушена, это может быть обусловлено также и фиброзным медиастинитом, который может развиваться после воспалительных процессов в легких и лимфатических узлах. В сочетании с биопсией можно использовать и эндоскопию, что повышает точность диагностирования до 90%.

Исходя из всего описанного выше, стоит отметить, что процедура обследования пациента при подозрении на рак пищевода должна включать в себя рентгенологическое обследование, эзофагоскопию, эндоскопию, УЗИ, множественную биопсию, компьютерную томографию легких.

Лечение опухоли пищевода

Хирургическое вмешательство

При таком типе лечение производится путем частичного или полного удаления пищевода. Кроме того, в тех участках, где образовались метастазы, проводят полное удаление лимфатических узлов. При хирургическом лечении рака пищевода существует летальный риск – 7-10%. Иногда в роли трансплантата выступает часть толстой или тонкой кишки.

Лучевая терапия

Этот метод лечения рака пищевода единственный, который можно использовать для тех пациентов, которым противопоказано прямое хирургическое вмешательство из-за наличия какой-либо патологии. Благодаря современным технологиям практически в 40% удается добиться эффективного лечения.

Химиотерапия

Этот вид лечения рака используется только в том случае, когда у больного выявлена низкодифференцированная форма онко-заболевания или мелкоклеточный рак.

Прогнозы при раке пищевода

Хирургическая операция как метод лечения рака пищевода

К сожалению, полностью вылечиться от рака пищевода в наше время невозможно. Но чем раньше больной обратиться за помощью к квалифицированным врачам, тем больше у него есть шансов на то, что опухоль можно будет полностью ликвидировать, сократив до минимума возможность рецидива.

Стоит отметить, что рак пищевода может очень длительное время никак себя не проявлять, если сравнивать его с другими онко-заболеваниями, при средней тяжести злокачественности.

Очень часто эта болезнь может проявить себя только на последней стадии, когда уже пациент приходит в больницу за помощью, а заболевание уже слишком запущено. Если не лечить эту болезнь, то последствия всегда одни и те же – летальный исход.

Причем срок жизни составит порядка 6-8 месяцев. Если считать от момента возникновения болезни, то срок жизни может растянуться до 5 лет.

В случае, когда опухоль разрослась очень сильно, и уже начала пускать метастазы, то оперировать ее уже нет никакого смысла.

В таком случае может помочь только лучевая терапия, которая способна продлить жизнь на 1 год, но только в 10% случав. Современные методы лечения рака существенно улучшили все эти показатели.

Возьмем для примера пациентов, которые прошли полны курс лучевой и химиотерапии. Среди и числа выживаемость более 5 лет, в зависимости от стадии рака, составляет:

  1. 1 стадия – более 90%
  2. 2 стадия – около 50%
  3. 3 стадия – близко 10%

Также успешность лечения зависит еще и от особенностей заболевания: скорости роста опухоли, ее размеры, распространенность, наличие метастазов и других болезней, а также общего состояния здоровья человека.

Рак пищевода глазами простых людей и специалистов:

Злокачественная стриктура пищевода: эндоскопическая хирургия и протезирование

Злокачественная стриктура пищевода: эндоскопическая хирургия и протезирование

История развития паллиативного лечения онкологических больных с опухолевыми стриктурами пищевода насчитывает более 50 лет.

Для устранения дисфагии вначале пытались использовать различные цилиндрические конструкции: из серебряной проволоки, латекса, специально обработанных клыков животных, каучука, полиэтилена, поливинилхлорида, кремнийорганических соединений и др.

В 70-80-е годы на первое место выходят методы реканализации пораженного опухолью пищевода: баллонная дилатация, бужирование, электрокоагуляция, аргонно-направленная коагуляция, Nd:YAG-лазерная деструкция, брахитерапия, инъекция в опухоль этанола и др..

С начала 80-х годов прошлого столетия при стенозирующем раке пищевода успешно используется метод фотодинамической терапии (ФДТ).

В данной работе представляем 15-летний опыт эндоскопического лечения больных со злокачественными стриктурами пищевода в клинике Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена.

Основной причиной развития злокачественной стриктуры пищевода является первичный местно-распространенный рак пищевода, который в структуре онкологических заболеваний занимает 16-е место.

Ежегодно в России выявляется 7700 – 7800 больных раком пищевода, при этом ранние стадии диагностируются только у 5% больных (В.М.Кухаренко, 2000). Наиболее часто заболевание диагностируется после 50 лет.

Доля больных с запущенной стадией рака пищевода составляет 60-70%.

Для инкурабельных больных с распространенными формами стенозирующего рака пищевода, осложненными дисфагией и/или формированием пищеводно-бронхиальной фистулы, долгие годы основным методом паллиативной помощи являлась гастростомия.

Однако этот метод значительно ухудшает качество жизни, является дополнительной психологической травмой, лишает больных возможности естественного приема пищи.

В последнее время широкое распространение получают различные варианты эндоскопической реканализации просвета пищевода и протезирования, позволяющие устранить дисфагию и восстановить естественный способ питания.

Показаниями для реканализации и протезирования пищевода являются:

  • стенозирующий рак пищевода или кардии с дисфагией II-IV степени (подготовительный этап к химиолучевому или хирургическому лечению, а у инкурабельных больных – как самостоятельный метод паллиативного лечения, альтернативный гастростомии);
  • рак пищевода или рак легкого с формированием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища;
  • злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением и стенозом пищевода;
  • рецидив рака желудка (после гастрэктомии) с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного анастамоза.

Методы эндоскопической хирургии и протезирования

Пациенты с неоперабельными стенозирующими формами рака пищевода в большинстве случаев страдают различными сопутствующими заболеваниями, тяжесть которых нарастает на фоне нарушения питания и обезвоживания организма.

В связи с этим подготовка больных к эндоскопическому лечению должна включать коррекцию нарушений функций сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного баланса, белкового и энергетического дефицита с использованием парентерального питания.

До и во время проведения эндоскопического вмешательства на пищеводе, в зависимости от его сложности и длительности, кроме местной анестезии, целесообразно усиливать анестезирующий эффект комбинацией малых доз гипнотиков и анальгетиков (диприван и др.) в субнаркотических дозах. В послеоперационном периоде в течение 2-3 суток для купирования болевого синдрома показано использование анальгетических препаратов.

Эндоскопическое лечение стенозирующего рака пищевода

Для реканализации просвета при стенозирующем раке пищевода мы применяем антеградную и ретроградную электрокоагуляцию, аргонно-направленную коагуляцию и лазерную деструкцию опухоли. В последние годы преимущество остается за электрокоагуляцией.

Антеградный способ реканализации применяется при опухолях протяженностью до 5 см с частичной обтурацией просвета пищевода.

В этих случаях деструкцию опухоли производят в направлении от проксимального к дистальному краю.

У таких пациентов, с экзофитной формой роста опухоли, поражающей одну стенку (не более 1/2 просвета) пищевода, отдается предпочтение электрорезекции и Nd:YAG-лазерной деструкции.

При ретроградном способе реканализации пищевода электрокоагуляция осуществляется с помощью электрозонда, «горячих» щипцов или аргонно-направленной каогуляции. Операцию начинают с дистального края опухоли с постепенным перемещением в проксимальном направлении.

При невозможности проведения электрозонда или световода к дистальному краю опухоли перед проведением сеанса деструкции опухоли выполняют бужирование: с помощью эндоскопа проводят за опухоль струну-направитель, после извлечения эндоскопа по струне в суженный участок пищевода последовательно вводят бужи с увеличением их диаметра. После извлечения бужей выполняют дополнительную электролазерную деструкцию опухоли. Мы считаем предварительное бужирование пищевода обязательной процедурой перед использованием Nd:YAG-лазерной деструкции.

Читайте также:  Макромолекула. Полимеры. Мономеры. Углеводы.

ФДТ при стенозирующем раке пищевода используют как самостоятельно, так и после предварительной электролазерной деструкции экзофитного компонента опухоли и уменьшения степени стеноза.

В качестве фотосенсибилизаторов применяют фотогем (2,5-3,0 мг/кг), фотосенс (0,5 мг/кг), радахлорин (1,2 мг/кг). Диффузор для лазерного облучения при ФДТ проводят через суженный участок пищевода и помещают у дистального края опухоли.

После этого производят последовательное облучение светом определенной длины волны (для фотогема – 630 нм; фотосенса – 670 нм; радахлорина – 662 нм) зоны опухолевого поражения пищевода на всем протяжении за счет перемещения световода в проксимальном направлении.

Расчет энергии, световой дозы, количества позиций и время облучения выполняют индивидуально в каждом случае в зависимости от типа фотосенсибилизатора, характера роста опухоли, степени стеноза и др.

Эндопротезирование пищевода осуществляют с целью предотвращения рестенозирования после первого этапа реканализации.

В первые годы (1987-1994) освоения метода эндоскопической хирургии пищевода в нашем институте использовали протезы фирмы «Medsil» (Россия), изготовленные из медицинской силиконовой резины с фиксирующим устройством и конусообразной воронкой на проксимальном конце. Однако они имеют ряд недостатков: фиксированный диаметр, недостаточная эластичность, сложная методика установки в пищевод, выраженный и длительный послеоперационный болевой синдром.

В настоящее время мы отдаем предпочтение саморасправляющимся эндопротезам (Z-стентам) фирмы «Wilson-Cook Medikal Inc”.

Они представляют собой сетчатую металлическую конструкцию, покрытую полимерной пленкой, способную, благодаря упругости, расширяться после установки в просвете пищевода.

На подготовительном этапе стентирования для расширения просвета пищевода используются все перечисленные методики реканализации. Выбор методики определяется индивидуально.

Введение стента в пищевод производят после премедикации (атропин, реланиум) под общей или местной анестезией.

После эзофагоскопии и введения струны, под рентгенологическим контролем устанавливают дистальный край направителя стента на 2,5-3,0 см ниже края опухоли.

По направителю в зону стенозирующей опухоли пищевода подводят стент в сжатом состоянии, после чего он выталкивается и расправляется в просвете пищевода. Затем направитель извлекают и выполняют рентгеноконтрастное исследование пищевода.

С 1987 по 2002 год в нашем институте эндоскопические операции при раке пищевода выполнены 226 больным (170 мужчин и 56 женщин, средний возраст – 68,3 года).

В 1-ю и 2-ю группу вошли 32 больных раком пищевода стадии Т1N0М0 с глубиной инвазии в пределах слизистого (5 пациентов) и подслизистого (27 больных) слоев. У 11 из 31 больного размер опухоли был менее 1 см, у 21 – от 1 до 2 см.

3-ю группу составил 21 больной раком пищевода стадии Т2N0М0 с подозрением на инвазию мышечного слоя. У 11 больных протяженность опухоли достигла 2 см и менее, у 10 – от 2 до 3,5 см. Всем больным в связи с тяжестью сопутствующей патологии было отказано в хирургическом или комбинированном лечении.

В 4-ю группу вошли 173 пациента со стенозирующим опухолевым поражением пищевода стадии протяженностью от 3 до 12 см и дисфагией II-IV степени. В 125 наблюдениях диагностирован плоскоклеточный рак, в 48 – аденокарцинома.

У 2,75% больных опухоль локализовалась в верхней трети пищевода, у 77,15% – в средней и нижней трети, у 20,1% – в кардии или в зоне пищеводно-кищечного анастамоза (после гастрэктомии).

Возраст больных колебался от 49 до 85 лет (в среднем – 63,1 года).

Первичный стенозирующий рак пищевода был у 125 больных, рак кардии – у 24, рак легкого, молочной железы и лимфогранулематоз внутригрудных лимфатических узлов со вторичным опухолевым стенозом пищевода – у 4, рецидив рака желудка в зоне пищеводно-кишечного анастамоза (после гастрэктомии) – у 12. У 8 пациентов опухолевый процесс осложнился формированием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.

У пациентов первых трех групп целью эндоскопического лечения была попытка полного удаление первичной опухоли пищевода. Непосредственные результаты лечения оценивали через 1 мес после окончания лечения по данным эзофагоскопии, гистологического исследования биоптатов, а также компьютерной томографии и УЗИ.

У больных 1 и 2 групп (сводные данные) полная регрессия опухоли достигнута в 23 (72%) из 32 случаев. В этой группе наилучший результат получен при опухолях менее 1 см – полная резорбция опухоли в 91 % наблюдений. При ФДТ полная регрессия опухоли констатирована у 13 (86,6%) из 16 больных.

Рецидив опухоли через 7 мес – 8 лет диагностирован у 9 больных. Максимальный срок жизни с клинической ремиссией рака пищевода составил 8 лет 9 мес.

У больных 3-й группы (Т2N0M0) полная регрессия опухоли пищевода достигнута у 9 (43%) из 21пациента. Наилучшие результаты получены при опухолях диаметром менее 2,5 см (полная регрессия – 64%). При опухолях 3 см и более полная регрессия наблюдалась только у 22% больных. Максимальный срок жизни с клинической ремиссией составил 5 лет.

У 173 больных 4-ой группы со стенозирующим раком пищевода реканализация была эффективной в 96% наблюдений. Полного восстановления просвета пищевода удалось добиться в 32 (29%) случаях.

Наиболее эффективной оказалась методика сочетанного использования электрокоагуляции, бужирования, ФДТ с последующим эндопротезированием стентами «Wilson-Cook Medical Inc» (81 больной), которую мы применяем с 1999 г. По 2 стента в просвет пищевода установлено у 5 пациентов.

У 14 из 81 пациента перед стентированием в качестве подготовительного этапа использовали только бужирование или баллонную дилатацию. В остальных в 83% случаях применяли один из способов электролазерной или фотодинамической реканализации просвета пищевода.

После установки стента и стабилизации общего состояния больного у 30 больных была проведена многокурсовая ФДТ с световым воздействием на опухоль пищевода через прозрачную полиэтиленовую стенку стента. Средняя продолжительность жизни больных после одно- или многократной реканализации составила 8 мес.

После реканализации и установления пищеводного стента больной с первого дня мог принимать практически любую пищу. У всех пациентов отмечены улучшение общего состояния, стабилизация и восстановление нормальной массы тела.

Продолжительность жизни больных после реканализации и протезирования пищевода составила: до 1 года – у 44 больных, от 1 года до 2 лет – у 23, от 2 до 3 лет – у 14.

Максимальная продолжительность жизни больного с протезированием пищевода – 20 мес.

Из осложнений, связанных с реканализацией и стентированием пищевода, во всех случаях отмечалась боль за грудиной разной интенсивности в первые 7-15 дней после установки стента. Интенсивность боли зависела от протяженности и степени исходного стеноза пищевода.

После полного расправления стента в течение 5-7 дней болевой синдром полностью исчезал или значительно ослабевал, приема сильнодействующих обезболивающих средств не требовалось.У 2 больных во время реканализации и установки стента произошла частичная перфорация стенки пищевода. На место перфорации был установлен стент, назначено консервативное лечение.

При дальнейшем наблюдении не зарегистрировано признаков медиастинита или других осложнений.

Миграция стента в желудок (при раке кардии) и тонкую кишку (при рецидиве рака желудка после гастрэктомии) наблюдалась у 4 пациентов в сроки от 2 нед до 4 мес. У 2 пациентов выполнена повторная установка стента, у 2 – стент удален и продолжено паллиативное лечение в виде многокурсовой реканализации просвета пищевода.

У 2 больных произошла миграция стента в проксимальном направлении. В 1 случае потребовались извлечение стента и его повторная установка. У 5 больных через 6-18 месяцев произошло «обрастание» опухолью стента по проксимальному (4) и дистальному (1) краю с развитием дисфагии.

У 2 больных в зону стеноза был установлен второй стент, остальным 2 больным проведены электрокоагуляция и ФДТ.

У больных с местно-распространенным раком пищевода при невозможности эндопротезирования мы использовали методику многокурсовой эндоскопической реканализации с интервалом в 1-1,5 мес. Максимальное количество эндоскопических операций – 46 за 3 года лечения.

Таким образом, расширение сферы применения оперативной эндоскопии при раке пищевода как для паллиативного, так и для радикального лечения (при ранней опухолевой патологии у соматически инкурабельных больных), следует считать оправданным. Для повышения эффективности терапии у инкурабельных больных со злокачественными стриктурами пищевода перспективно сочетание оперативной эндоскопии, ФДТ и протезирования.

Материал взят из журнала «Вместе против рака», #4, 2004.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector