Изменение фвд и применение бронходилятаторов.

Изменение фвд и применение бронходилятаторов.

Функции внешнего дыхания – метод исследования вентиляционной функции легких с помощью графической регистрации при выполнении различных дыхательных маневров и дальнейшей обработкой полученных данных на компьютере.

Лаборатория по исследованию функции внешнего дыхания в отделении функциональной диагностики позволяет проводить следующие методики:

  1. Спирометрия
  2. Пневмотахометрия
  3. Исследование дыхательного усилия на вдохе и выдохе
  4. Исследование легочных объемов
  5. Исследование диффузионной способности легких
  6. Пробы с бронхолитиками

Исследование дает возможность:

  • определить причину одышки и степень дыхательных нарушений,
  • подобрать лечение и оценить его эффективность,
  • выявить снижение вентиляционной способности легких, установить ее тип, характер и степень выраженности,
  • оценить обратимость изменений при применении лекарственных препаратов (бронхолитиков),
  • проследить динамику изменения состояния бронхо-легочного дерева в процессе развития болезни и оценить результат лечения.

Исследование функции внешнего дыхания применяется для выявления заболеваний, протекающие с нарушением бронхиальной проводимости, снижением свойств эластичности легочной ткани, дифференциальной диагностики аллергических и неаллергических заболеваний легких.

Подготовка к исследованию функции внешнего дыхания

Исследование лучше проводить в первой половине дня, через 1 час после еды (легкого завтрака), или на тощак.

Нельзя перед исследованием пить крепкий чай, кофе, какао – они обладают бронхорасширяющим эффектом. В этот день некурить до исследования.

Необходимо отменить некоторые препараты:

  • приём медикаментов (инголяторов) с адрено- и холиноактивным действием прекращают за 6-8 часов до исследования,
  • группы теофиллина за 24 часа.

Отмена препаратов должна быть согласована с лечащим врачом!

  • Перед проведением исследования необходимо ограничить нервные и физические нагрузки, запрещаются физиопроцедуры, курение.
  • Для исследования диффузионной способности легких у больного с собой должен быть анализ крови на гемоглобин.
  • Необходимо взять с собой результаты предыдущих исследований функции дыхания – для сравнения их с полученными данными, амбулаторную карту или историю болезни.

Процесс исследования функции внешнего дыхания

В начале исследования Вам объяснят суть метода. Вам необходимо будет дышать в дыхательный контур и четко выполнять все команды: дышать с усилием, задержать дыхание и т.д.

При необходимости врач нашего отделения может предложить Вам или Вашему лечащему доктору дополнительно другую методику, которое поможет поставить более полное и достоверное функциональное заключение.

Продолжительность исследования различна в зависимости от используемых методик, но обычно не более часа. Подбор бронхолитиков может потребовать более длительного времени и повторного посещения лаборатории.

Записывайтесь на обследование по телефону: +7 (495) 150-60-01

Услуги и цены

Прием врача-пульмонолога лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный

2 500 руб.

Прием врача-пульмонолога лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный

2 500 руб.

Функция внешнего дыхания

1 900 руб.

Лекарственные пробы (дополнительно к ФВД)

500 руб.

Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов ( ФВД + проба с бронхолитиком)

Аппаратный метод исследования выполняется для диагностирования болезней лёгких, бронхов и анализа функции внешнего дыхания (ФВД). Может производиться с применением бронхолитического средства. Тест учитывает параметры  бронхо-лёгочной системы до и после вдыхания лекарства, благодаря чему можно выявить скрытый бронхоспазм.

Диагностика помогает выявить острые и хронические бронхолёгочные болезни различного происхождения. В ряде случаев используется при принятии решения об оперативном лечении патологии другого профиля при выборе препарата для анестезии.

Преимущества исследования

Исследование дыхательных объёмов с бронхолитиком позволяет:

  • диагностировать нарушения проходимости дыхательных путей на ранней стадии, оценить степень гиперреактивности бронхов;
  • определить обратимость обструктивных нарушений (синдром непроходимости респираторного тракта);
  • дать оценку эффективности терапии;
  • выявить снижение вентиляционной способности лёгких;
  • оценить клиническую картину при хронических заболеваниях бронхолёгочной системы (астма, хронический бронхит, бронхиальная обструкция);
  • оценить характеристики функционального состояния бронхолёгочного аппарата.

Как проводится обследование

Диагностика проводится в два этапа:

  • спирометрия — неинвазивный (без хирургического вмешательства) метод измерения воздушных потоков и объёмов как функции времени с использованием форсированных манёвров дыхания;
  • бронходилатационный тест — повторная спирометрия после ингаляции бронходилататора.

Пациент находится в положении сидя с прямой спиной и приподнятой головой, иногда возможно проведение теста стоя. 

Специалист объясняет и показывает, каким образом правильно выполнить дыхательные манёвры. Вдох, выдох, задержка дыхания, затяжные выдохи, глубокие медленные вдохи, форсированные выдохи и так далее. Исследования лёгочной функции выполняются с носовым зажимом либо зажимая пальцами ноздри. 

После окончания первой части исследования пациент делает ингаляцию бронхолитиком через специальное приспособление. Через 10 минут повторно проводится спирометрия. 

Длительность исследования составляет 20 минут.

Расшифровка

Направление на исследование может выдать пульмонолог, аллерголог, терапевт. Оценка результатов проводится только врачом, категорически не рекомендуется ставить диагноз самостоятельно.

Дифференцируют три типа нарушения функции внешнего дыхания:

  • Обструктивный — перекрытие воздухоносных путей на любом уровне (чаще встречается при бронхитах, ХОБЛ и бронхиальной астме).
  • Рестриктивный — уменьшение функционирующей ткани лёгких (пневмофиброз, пневмокониоз, воспаление лёгочной ткани).
  • Смешанный — наличие признаков обструктивного и рестриктивного типа одновременно. 

Прочтение результатов производится на основе спирометрических параметров. 

Таблица. Норма спирометрических параметров

Наиболее информативные показатели спирометрии Норма
ЖЕЛ, жизненная ёмкость лёгких Муж.: 3,5–4,5 Жен.: 2,5–4,0
ОФВ1, объём форсированного выдоха (объём выдохнутого воздуха за 1 сек. при максимально возможной скорости выдоха, показатель бронхиальной проходимости) 20–60 лет: 70–85% от ЖЕЛ (жизненная ёмкость лёгких)
Объём резервного вдоха и выдоха 1,5 л, 30–40% ЖЕЛ
Общая ёмкость лёгких примерно в 2 раза больше ЖЕЛ 
Индекс Тиффоно, соотношение ОФВ1 к ЖЕЛ 0,7 

Лечащий врач ставит окончательный диагноз с учётом полученных в ходе исследования дыхательных объёмов (ФВД), предыдущего анамнеза и жалоб пациента. После чего назначается адекватное лечение.

Показания к обследованию

  • Контроль лечения астмы.
  • Кашель более 3–4 недель.
  • Установление причины респираторных жалоб, клинических симптомов, отклонений в результатах лабораторных анализов.
  • Экспертная оценка нетрудоспособности.
  • Появление или усиление одышки.
  • Ощущение неполного вдоха.
  • Регулярные обострения бронхита.
  • Наблюдение динамики заболевания.
  • Оценка эффективности бронхолитика при бронхоспазме.
  • Генетическая предрасположенность к аллергиям и бронхолёгочным болезням.
  • Курение в течение длительного времени.
  • Давящая боль в груди.
  • Работа в условиях загрязнённого воздуха.

Подготовка к обследованию

Рекомендованная подготовка к исследованию дыхательных объёмов с применением лекарственных препаратов:

  • Исследование проводится натощак или после небольшого приёма пищи не менее чем за 2 часа до ФВД.
  • Исключить кофеиносодержащие напитки, не курить минимум 2 часа до обследования.
  • Избегать стрессовых ситуаций и физической нагрузки за 24 часа до обследования.
  • Исследование ФВД проводится до или не менее чем за 7 дней после проведения бронхоскопии.
  • Если у пациента зубные протезы, не следует их снимать, во избежание нарушения геометрии ротовой полости.
  • Не использовать бронходилататоры короткого действия 6 часов до процедуры (сальбутамол, вентолин, фенотерол, беродуал).
  • Желательно не использовать бронходилататоры пролонгированного действия 24 часа (салметерол, формотерол, форадил). 

Важно! Отмена препаратов производится только по согласованию с лечащим врачом!

Научная электронная библиотека Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

У больных ХОБЛ БО является главным звеном патогенеза заболевания. В связи с этим использование бронходилататоров является основной симптоматической терапией, т.е. базисной.

  • В 0 стадии (группа риска) – медикаментозная терапия не показана.
  • В I стадии – предпочтительнее применение бронходилататоров короткого действия.
  • Во II стадии систематически используются один бронходилататор или комбинация препаратов, а также при необходимости ингаляционные короткостероиды.

В III и IV стадиях рекомендуется регулярное применение бронходилататоров (один и более) и ингаляционных кортикостероидов (если достоверно улучшение клинических и вентиляционных показателей и средств для лечения осложнений (В.Е. Новиков, 2006).

  1. Бронходилататоры
  2. Общепринятым при ХОБЛ считаются следующие положения:
  3. — Бронходилататоры — главные препараты в симптоматическом лечении ХОБЛ.
  4. — Ингаляционная терапия предпочтительнее других методов введения препарата.
  5. — Наиболее удобны пролонгированные ингаляционные бронходилататоры.
  6. — Комбинации бронходилататоров более эффективны, чем каждый в отдельности.

Основные ингаляционные бронходилататоры представлены в  табл. 4.

Таблица 4

Основные ингаляционные бронходилататоры

Наименование препарата Дозы, мг Начало действия, мин Продолжи-тельность действия, часы
международное торговое дозирован-ного ингалятора небулайзера
Сальбутамол — β2-агонист короткого действия Вентолин 0,1 2,5-5,0 5-15 4-6
Сальгим 0,1 2,5 — 5,0 5-15 4-6
Саламол — Эко 0,1 2,5 — 5,0 5-15 4-6
Фенотерол — β2-агонист короткого действия Беротек Н 0,1 0,5-2,0 5-15 4-6
Беротек 0,1 0,5-2,0 5-15 4-6
Тербуталин – β2-агонист короткого действия Бриканил Айронил седико 0,2 2,5-5,0 5-15 4-6
Ипратропиум бромид- антихолинэргический препарат Атровент Н 0,02 0,25 — 0,50 5-30 6-8
Тиотропиум бромид – антихолинэргический препарат Спирива 0,018 30-45 24
Фенотерол + Ипратропиум бромид- комбинированный бронхолитик Беродуал Н 0,02 — 0,05 0,5 — 2,0  (2-4 мл) 5-15 6
Беродуал 0,02 — 0,05 0,5 — 2,0  (2-4 мл) 5-15 6
Сальбутамол + Ипратропиум бромид- комбинированный бронхолитик Комбивент 0,02 — 1,0 0,5-3,0 5-15 6
  • Сальметерол –
  • пролонгированный
  • β2-агонист
Серевент 0,025-0,05 10-30 12
  1. Формотерол –
  2. пролонгированный
  3. β2-агонист
Оксис 0,0045 — 0,009 5-7 12
Форадил 0,012 5-7 12
Читайте также:  Состав альвеолярного воздуха. Газовый состав альвеолярного воздуха.

Поскольку при ХОБЛ предполагается длительное (многолетнее) применение бронходилататоров, необходимо учитывать их побочные эффекты и возможность постепенного снижения эффективности.

β2-агонисты — препараты, оказывающие быстрый и выраженный бронходилатационный эффект преимущественно на уровне мелких воздухоносных путей.

Однако β2-агонисты обладают аритмогенным действием и могут усугублять коронарную недостаточность. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады β2-рецепторов.

Эти явления следует учитывать при назначении β2-агонистов больным ХОБЛ.

В Российской федеральной программе по ХОБЛ (2004 г.) к препаратам первого ряда относятся М-холинолитики.

Раздражение блуждающего нерва вызывает высвобождение холинергического медиатора ацетилхолина (АХ) из окончаний холинергических нервов, активацию мускариновых холинорецепторов (М-ХР), расположенных на плазматических мембранах гладкомышечных и железистых клеток бронхов. АХ вызывает бронхоконстрикцию и повышение секреции бронхиальной слизи.

Антихолинергическими, или холинолитическими препаратами называют вещества, ослабляющие, предотвращающие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с ХР. Современные антихолинергические препараты характеризуются способностью полно и продолжительно связываться с М-ХР. Холинолитики отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности.

Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (АХП) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной непереносимости). Наиболее известным из них является ипратропиум бромид (атровент). Бронходилатирующий эффект после одной дозы атровента наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным.

Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Чувствительность М-ХР бронхов не ослабевает с возрастом.

Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.

В I стадии заболевания назначают ингаляционные бронходилятаторы короткого действия (чаще атровент) по необходимости.

Во II стадии больные должны постоянно пользоваться ингаляционными бронходилататорами. Ингаляции атровента по 40 мкг (2 раза) четыре раза в день.

Иногда наблюдается парадоксальная бронхоконстрикция при ингаляции неселективными антихолинэргическими препаратами, т.к. инратропиум бромид блокирует как пресинаптические (М2), так и постсинаптические (М3) рецепторы (Barnes, 1995).

Новый антихолинергический препарат пролонгированного действия — тиотропиум бромид (ТБ) селективен для M1 — и М3-ХР. ТБ диссоциирует в 100 раз медленнее, чем ИБ с M1 — и М3-рецепторами, в то время как диссоциация с М2 у ТБ и ИБ аналогичная.

ТБ обладает не только силой, но и большой продолжительностью действия, что позволяет использовать его один раз в день. Это делает его удобным для длительного применения у больных ХОБЛ.

ТБ (спирива) – в виде капсулы с порошком для ингаляции ингалятором Хенди-Халера, 1 доза 18 мкг в сутки.

Эффекты ТБ спиривы при ХОБЛ: уменьшение одышки, улучшение функции легких у больных со всеми степенями тяжести ХОБЛ, улучшение качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение числа обострений и госпитализаций при длительном приеме отмечены и Белевским А.С., 2004.

В настоящее время получены данные о высокой эффективности ТБ при ХОБЛ в соответствии с высшим критерием доказательности (уровень А). Практические врачи получают в свои руки средство, способное сменить нигилистические настроения относительно ХОБЛ на оптимистические (Е.И. Шмелев, 2003).

Селективные β2-агонисты рекомендуется присоединять к АХП при недостаточной эффективности последних. β2-агонисты обладают быстрым бронхорасширающим действием, уменьшают обструкцию и выраженность диспноэ. Назначают β2-агонисты также в ингаляциях. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение β2-агониста короткого действия «по требованию».

Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 ч. К β2-агонистам короткого действия относятся сальбутамол, тербуталин, фенотерол (табл. 4), назначают по 0,05-0,1 мг (1-2 вдоха) через каждые 6 часов.

Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β2-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β2-рецепторов гладкомышечных клеток.

Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и улучшение подвижности ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее нарушение бронхиальной проходимости.

Препараты этой группы нередко вызывают системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления, поэтому больным с ишемической и гипертонической болезнью применять с осторожностью.

Более удобны для применения. β2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), которые действуют 12 часов.

Пролонгированный β2-агонист сальметерол улучшает состояние больного ХОБЛ при использовании в дозе 0,05 мг дважды в день (по 2 вдоха – 1 доза 0,025 мг, уровень достоверности В).

Формотерол в дозе 0,009 мг (по 2 вдоха – 1 доза 0,0045 мг) благоприятно влияет на показатели ФВД, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ, в том числе с необратимой обструкцией.

  • Одним из недостатков сальметерола является медленное начало действия (через 30-45 мин) в отличие от формотерола (через 5-7 мин).
  • Таблица 5
  • Расчетные эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов
Международное название Ингаляционное устройство Торговое название Низкие дозы, мкг Средние дозы, мкг Высокие дозы, мкг
Беклометазона дипропионат (БДП) ДАИ + спейсер
  1. Беклофорте Бекотид Беклоджет
  2. Беклазон
200-500 500-1000 >1000
Будесонид* ДАИ, ПИ Турбохалер Будесонид форте Пульмикорт Турбохалер 200-400 400-800 >800
Суспензия для небулайзера Пульмикорт* суспензия
Флунизолид ДАИ + спейсер Ингакорт 500-1000 1000-2000 >2000
Флутиказона пропионат (ФП) ДАИ + спейсер Фликсотид 100-250 250-500 >500
ПИ Мультидиск Фликсотид Мультидиск
Триамцилон ацетонид Мультидиск Азмакорт 400-1000 1000-2000 >2000
  • * При применении пульмикорта суспензии через небулайзер возможно введение от 250 мкг до 4000 мкг будесонида.
  • Обозначения: ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ — порошковый ингалятор.
  • Удобными для ингаляции комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ипратропиум бромид + фенотерол; комбивент — ипратропиум бромид + сальбутамол).

При III-IV стадиях лечение проводят пролонгированными препаратами: комбинация ингаляционных β2-агонистов и АХП. Часто одновременно назначают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

Перечень ИГКС и их дозировки приведены в таблице 5. Наиболее часто назначают бекломент (бекламетазона пропинат) по 200-400 мкг на ингаляцию 4 раза в сутки. Желательно принимать длительно (до 3 лет и более), при наличии эффективности (ОФВ1 возрастает более 12%).

В тяжелых случаях при обострении и снижении ОФВ1 < 50% от должных величин, когда больной не может совершить полноценный вдох, назначают дополнительно к бронхолитической терапии ГКС прерально до 30-40 мг/сутки или внутривенно по 60-75 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. При недостаточной эффективности проводимой комплексной терапии добавляют метилксантины внутрь или внутривенно.

Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения.

Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии.

Тройная терапия двумя длительно действующими бронходилататорами и ингаляционным глюкокортикостероидом при ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире [1], причем в ближайшие десятилетия ожидается дальнейший рост распространенности этого заболевания за счет продолжающегося воздействия факторов риска и постарения населения [2].

Читайте также:  Пенталгин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки н, icn, плюс, зеленые без кодеина и без рецепта) лекарства для лечения головной, зубной и другой боли и температуры у взрослых, детей и при беременности

По данным программы Burden of Obstructive Lung Diseases (BOLD) и других крупных эпидемиологических исследований, расчетное число случаев ХОБЛ в мире в 2010 году составило 384 млн, а распространенность – 11,7% [3].

Ежегодно от ХОБЛ умирают около 3 млн человек [4], а по прогнозу ВОЗ к 2030 году этот показатель может увеличиться до 4,5 млн человек [5]. В странах Европейского Союза и США прямые затраты системы здравоохранения, связанные с ХОБЛ, достигают 39 млрд евро и 32 млрд долларов, соответственно [6,7].

Основной причиной экономического бремени ХОБЛ являются обострения заболевания, доля которых в структуре общих затрат достигает 40-75% [8,9].

Обострение ХОБЛ характеризуется острым ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных колебаний и приводит к изменению проводимой терапии [10,11].

Выделяют легкие (могут быть купированы самим пациентом с помощью короткодействующих бронходилататоров), средне-тяжелые (необходимо лечение короткодействующими бронходилататорами и антибиотиками и/или пероральными глюкокортикостероидами) и тяжелые (требуется госпитализация или обращение за неот ложной помощью) обострения.

Следует отметить, что существующие критерии диагностики обострения ХОБЛ неспецифичны, поэтому некоторые авторы, помимо нарастания одышки (на 5 и более по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10), предлагают учитывать дополнительные признаки, такие как снижение сатурации кислородом по крайней мере на 4% по сравнению с исходной, повышение числа нейтрофилов (≥9000 в мм3) или эозинофилов (≥2%) в крови и концентрации С-реактивного белка (≥3 мг/л) при отсутствии признаков пневмонии или отека легких на рентгенограммах грудной клетки [12]. Частота и тяжесть обострений увеличиваются по мере прогрессирования ХОБЛ. Например, в проспективном исследовании ECLIPSE (n=2138) по крайней мере два средне-тяжелых или тяжелых обострения в течение первого года наблюдения отмечались у 22%, 33% и 47% пациентов со 2, 3 и 4 стадиями ХОБЛ, соответственно [13]. Самым надежным предиктором обострений была их частота в анамнезе.

Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что эозинофилия крови может ассоциироваться с увеличением риска обострений ХОБЛ и позволяет предсказать эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в их профилактике.

Например, в датском исследовании более чем у 7000 пациентов с ХОБЛ увеличение числа эозинофилов в крови сопровождалось почти двукратным повышением риска тяжелых обострений заболевания [14].

При анализе post hoc результатов клинических исследований было показано, что более высокое число эозинофилов в крови сочеталось с увеличением частоты обострений у больных ХОБЛ, получавших длительно действующие агонисты b2-адренорецепторов (ДДБА), а эффективность комбинированной терапии ДДБА/ИГКС была выше у пациентов с эозинофилией крови [15,16]. В то же время в когортном исследовании SPIROMICS ассоциация между эозинофилией крови и частотой или тяжестью обострений ХОБЛ отсутствовала, однако эозинофилия мокроты позволяла выделить пациентов с более тяжелым течением заболевания, частыми обострениями и более выраженной эмфиземой [17]. S. Cheng провел мета-анализ 5 исследований в целом у 12496 пациентов со средне-тяжелой и тяжелой ХОБЛ, у 60% из которых число эозинофилов в крови составляло ≥2% [18]. У пациентов с эозинофилией крови лечение ИГКС привело к снижению частоты обострений ХОБЛ на 17% (р=0,03), но ассоциировалось с двукратным увеличением риска пневмонии. В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эозинофилия крови является перспективным биомаркером у больных ХОБЛ, хотя ее роль как предиктора ответа на ИГКС необходимо подтвердить в проспективных клинических исследованиях [19].

Повторные обострения ХОБЛ приводят к ухудшению показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, снижению качества жизни больных и увеличению смертности, поэтому профилактика обострений является одной из основных целей лечения [20].

В настоящее время нет убедительных доказательств того, что какие-либо лекарственные средства позволяют замедлить прогрессирующее снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) или снижают смертность больных ХОБЛ, однако медикаментозная терапия уменьшает симптомы заболевания, снижает частоту и тяжесть обострений, улучшает толерантность к физи чес кой нагрузке и качество жизни [10,11]. Препаратами выбора в лечении ХОБЛ остаются ингаляционные бронходилататоры, в том числе ДДБА и длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ). ИГКС при ХОБЛ назначают только в дополнение к терапии длительно действующими бронхолитиками. Теофиллин и рофлумиласт, ингибирующий фосфоди эс те разу-4 и обладающий противовоспалительной активностью, применяют относительно редко (при неэффективности стандартной терапии). Эффект ДДБА продолжается в течение 12 ч (формотерол, салметерол) или 24 ч (индакатерол, олодатерол, вилантерол). ДДАХ также оказывают действие в течение около 12 ч (аклидиний) или 24 ч (гликопирроний, тиотропий, умеклидиний).

В настоящее время широко используются ком би ни рованные ингаляционные препараты, в состав которых входят ДДБА/ИГКС или ДДБА/ДДАХ (табл. 1).

Разработаны также тройные комбинированные препараты, содержащие ДДБА/ДДАХ/ИГКС, в том числе беклометазона дипропионат/формотерол/гликопир роний и вилантерол/флутиказона фуроат/умеклидиний (в Российской Федерации они пока не зарегистрированы).

В состав первого, как и фиксированной ком би нации беклометазона дипропионата и формотерола, входит экстра мелко дис персный беклометазона дипропионат (средний аэродинамический диаметр частиц 1,1 мкм).

Основные преимущества ингаляции частиц лекарственного вещества малого размера – увеличение их отложения в легких (30-35% против 10-20% при применении стандартных ингаляторов) и уменьшение депозиции в ротоглотке.

Доза экстрамелкодисперсного ИГКС в составе препарата (100 мкг) в 2,5 раза ниже стандартной дозы в неэкстрамелкодисперсных препаратах (250 мкг). Результаты ряда исследований у пациентов с бронхиальной астмой подтверждают, что применение экстрамелкодисперсных аэрозолей позволяет улучшить доставку препарата в малые дыхательные пути и повысить эффективность лечения, а также снизить суточную дозу ИГКС [21,22].

ТАБЛИЦА 1. Препараты, которые применяют для лечения ХОБЛ

Группы Препараты
Короткодействующие Сальбутамол
β2-агонисты Фенотерол
Длительно действующие Вилантерол
β2-агонисты (ДДБА) Индакатерол
Салметерол
Олодатерол
Формотерол
Короткодействующие антихолинергические препараты (КДАХ) Ипратропий
Длительно действующие Аклидиний
антихолинергические препараты Гликопирроний
Умеклидиний
Ингаляционные Беклометазона дипропионат
глюкокортикостероиды (ИГКС) Будесонид
Мометазон
Флутиказона пропионат
Флутиказона фуроат
Циклесонид
Фиксированные комбинации Гликопирроний/индакатерол
ДДАХ/ДДБА Тиотропий/олодатерол
Умеклидиний/вилантерол
Аклидиния бромид/формотерол
Фиксированные комбинации Беклометазона
ИГКС/ДДБА дипропионат/формотерол
Будесонид/формотерол
Флутиказона пропионат/
салметерол
Флутиказона пропионат/ вилантерол
Фиксированные комбинации Беклометазона дипропионат/
ИГКС/ДДБА/ДДАХ формотерол/гликопирроний
Вилантерол/флутиказона
фуроат/умеклидиний
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 Рофлумиласт
Другие Теофиллин

Лечение стабильной ХОБЛ обычно начинают с монотерапии бронходилататором длительного действия (ДДАХ или ДДБА).

В двух прямых сравнительных исследованиях ДДАХ превосходил ДДАБ по эффективности в профилактике обострений ХОБЛ [23,24], поэтому в рекомендациях GOLD 2019 года у пациентов с высоким риском обострений (группа С) предпочтение отдается препаратам первой группы [10].

При наличии выраженных симптомов и повторных обострений (по крайней мере 2 среднетяжелых обострения в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) (группа D) возможна стартовая комбинированная терапия ДДАХ/ДДБА [10].

У пациентов с ХОБЛ, сочетающейся с бронхиальной астмой, обоснована комбинированная терапия ДДБА/ИГКС. Доводом в пользу применения ИГКС в составе двойной терапии может также служить высокое число эозинофилов крови.

При недостаточной эффективности ДДБА/ ДДАХ или ДДБА/ИГКС рекомендуется тройная терапия двумя длительно действующими бронходилататорами и ИГКС, которая может проводиться с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС или фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ. Как указано выше, разработаны также фиксированные комбинация всех трех препаратов.

В последние годы опубликованы результаты крупных контролируемых клинических исследований, которые подтвердили преимущества тройной комбинированной терапии экстрамелкодисперсным беклометазона дипропионатом/формотерола фумаратом/гликопиррония бро мидом (БДП/ФФ/ГБ) перед другими схемами лечения у пациентов с ХОБЛ тяжелого и очень тяжелого течения.

TRILOGY. Целью двойного слепого, рандомизированного контролируемого исследования TRILOGY было сравнение эффективности и безопасности фиксированной комбинации БДП/ФФ/ГБ и фиксированной комбинации БДП/ФФ у 1368 пациентов с ХОБЛ, у которых отмечались тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1 после ингаляции бронходилататора

Читайте также:  Барий. Водорастворимое контрастное вещество. Анализы крови в абдоминальной хирургии.

Роль комплексной оценки показателей функции внешнего дыхания у пациентов с кардиохирургической патологией

  • ДН — дыхательная недостаточность
  • ДО — дыхательный объем
  • ДСЛ — диффузионная способность легких
  • ЖЕЛ — жизненная емкость легких
  • ИБС — ишемическая болезнь легких
  • ИВЛ — искусственная вентиляция легких
  • ИК — искусственное кровообращение
  • КИО2 — коэффициент использования кислорода
  • ЛА — легочная артерия
  • ЛГ — легочная гипертензия
  • МКК — малый круг кровообращения
  • МОД — минутный объем дыхания
  • МОС — максимальная объемная скорость
  • ОЕЛ — общая емкость легких
  • ООЛ — остаточный объем легких
  • ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
  • ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
  • ФВД — функция внешнего дыхания
  • ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
  • ФОЕ — функциональная остаточная емкость
  • ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
  • ХПЭЛГ — хроническая постэмболическая легочная гипертензия
  • ХТЭЛА — хроническая тромбоэмболия легочной артерии
  • ЧД — частота дыхания

В современном здравоохранении одной из самых серьезных проблем остаются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Именно данная патология определяет значительное снижение качества жизни и сокращение ее продолжительности, особенно на фоне влияния различных факторов риска [1].

Потребность населения в кардиохирургических операциях определена рядом исследований в экономически развитых странах и составляет 1700 операций на 1 млн населения: 1100 операций при ишемической болезни сердца (ИБС), 350 операций — при приобретенных пороках сердца, 250 операций при врожденных пороках сердца.

В России потребность населения в высокотехнологичной медицинской помощи является аналогичной [2]. В связи с этим кардиохирургия традиционно занимает позиции одной из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины с характерным постоянным совершенствованием хирургической техники и анестезиологического обеспечения.

Это привело как к снижению летальности, так и к появлению возможности выполнения операций пациентам с различной сопутствующей патологией.

На фоне подобных успехов не может не волновать, что проблема послеоперационных нарушений функций системы дыхания остается не менее актуальной, чем в конце прошлого века [3, 4]. В связи с этим перед терапевтами, кардиологами и пульмонологами встает задача предварительной (догоспитальной) всесторонней оценки бронхолегочной системы у больных данной категории.

Полноценная диагностика функции внешнего дыхания (ФВД) на догоспитальном (поликлиническом) либо предоперационном этапе предполагает проведение исследований нескольких типов, результаты которых дают представление о различных аспектах работы легких: 1) вентиляция легочных альвеол; 2) диффузия газов через альвеолярно-капиллярный барьер; 3) перфузия легких. Нарушение хотя бы одного из этих процессов в отдельности, а тем более в различной их комбинации может привести к дыхательной недостаточности (ДН) [5]. Из этого следует, что в группу клинически важных тестов по оценке функции легких должны включаться спирометрия, бодиплетизмография, оценка диффузионной способности легких (ДСЛ), определение потребления кислорода в покое с целью оценки эффективности легочной вентиляции. Всесторонняя оценка бронхолегочной системы может во многом способствовать более точному и своевременному определению показаний и противопоказаний к операции, повышению эффективности хирургического лечения больных, так как некоторые из показателей ФВД позволяют прогнозировать исход операции. В свою очередь послеоперационные осложнения в виде нарушений респираторной системы приводят к увеличению сроков пребывания больных в стационаре и экономических затрат [6, 7].

Целью данного обзора явилось обсуждение значимости комплексного исследования ФВД у кардиохирургических больных для выявления сопутствующей бронхолегочной патологии и оценки риска развития осложнений после хирургического лечения.

Среди методов оценки ФВД наиболее распространена спирография, при которой определяются статические и динамические показатели вентиляции, включая кривые поток—объем, объем—время.

Оцениваются такие параметры, как дыхательный объем (ДО), резервный объем вдоха, резервный объем выдоха, жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха, максимальная объемная скорость (МОС) на 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ, средняя объемная скорость воздушного потока в средней части экспираторного маневра между 25% и 75% ФЖЕЛ [4]. Перечисленные параметры информативны при оценке обструктивных расстройств легочной вентиляции [8]. Рестриктивные расстройства могут быть достаточно надежно диагностированы лишь в случае, если они не сочетаются с нарушением бронхиальной проходимости, т. е. в отсутствие смешанных расстройств легочной вентиляции.

Между тем на практике чаще всего встречаются именно смешанные расстройства (например, при хроническом обструктивном бронхите, осложненным эмфиземой и пневмосклерозом). В этих случаях нарушения легочной вентиляции могут быть диагностированы при помощи анализа величины легочных объемов, в частности структуры общей емкости легких (ОЕЛ).

Для вычисления ОЕЛ необходимо определить функциональную остаточную емкость (ФОЕ) легких и рассчитать показатели остаточного объема легких (ООЛ). Данные параметры можно определять только методом бодиплетизмографии [9]. Этим же методом определяют такой показатель, как сопротивление бронхов, необходимое для характеристики их обструкции.

Показатели сопротивления дыхательных путей позволяют дифференцировать истинную обструкцию от функциональных нарушений. Максимальный вдох и форсированный выдох могут вызывать сужение бронхов, вследствие чего иногда при назначении бронходилататоров ОФВ1 остается прежним или даже снижается.

В этих случаях появляется необходимость измерения сопротивления воздухоносных путей методом бодиплетизмографии, которое при обратимой бронхообструкции снижается [9].

Современное комплексное исследование ФВД включает измерение ДСЛ — оценку газообменной функции легких. Исследование диффузии применяется главным образом для диагностики эмфиземы или легочного фиброза у больных с интерстициальными заболеваниями легких и заболеваниями легочных сосудов. Метод позволяет оценить альвеолярный объем, т. е.

фактически вентилируемый объем, и DLCO — показатель работы альвеолярно-капиллярной мембраны. Метод однократного вдоха с задержкой дыхания является наиболее предпочтительным тестом, рекомендуемым Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом, поскольку он один их самых надежных и доступных [10].

Для правильной интерпретации результатов исследования ДСЛ следует учитывать данные спирометрии и исследования легочных объемов.

Исследование эффективности легочной вентиляции в покое путем вычисления коэффициента использования кислорода (КИО2, мл/л) позволяет оценить степень напряжения адаптационных механизмов ФВД.

С помощью газоанализатора регистрируется потребление О2 и вычисляется КИО2 — отношение поглощенного О2 (в мл/мин) к минутному объему дыхания (МОД, л/мин). В норме КИО2 составляет 35—40 мл/л.

При кардиохирургической патологии в условиях гипоксии данный показатель может значительно снижаться [7].

В настоящее время остается актуальной проблема своевременной и адекватной диагностики бронхолегочной патологии у кардиохирургических больных на дооперационном этапе, а также прогностической значимости показателей ФВД в развитии послеоперационных осложнений [11, 12].

По результатам проспективного когортного исследования, оценка ФВД у пациентов с ИБС в предоперационном периоде позволила впервые выявить различные синдромы поражения бронхолегочной системы, в том числе обструкцию бронхов [13].

В данной работе показана неполноценная диагностика синдрома обструкции бронхов на амбулаторном этапе — у 11,2% пациентов с ИБС не установлен диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). У 2,3% пациентов с диагнозом ХОБЛ не выявили обструкции бронхов. Таким образом, диагностика ХОБЛ оказалась ошибочной в 13,5% случаев.

В другом исследовании продемонстрировано, что оценка ФВД в предоперационном периоде позволяет выявить различные синдромы поражения бронхолегочной системы у 50,7% обследованных больных ИБС, причем у 50% из них патология ранее не диагностировалась [14].

В медицинском центре Университета Миннесоты проводилось исследование ФВД у 1169 больных с различной кардиохирургической патологией для сравнения распространенности нарушений респираторной функции с частотой документально подтвержденного диагноза ХОБЛ, а также для изучения связи предоперационного состояния ФВД с исходом операции [15].

В данном исследовании показано, что из 483 больных, имеющих в анамнезе ХОБЛ у 178 (37%) при спирографии не выявлено бронхообструкции и, напротив, у 186 пациентов без ХОБЛ в анамнезе при исследовании ФВД регистрировался бронхообструктивный синдром. Таким образом, с помощью предоперационного тестирования ФВД у 364 (31%) пациентов проведена корректировка диагноза ХОБЛ.

Кроме того, умеренная и выраженная обструкция дыхательных путей (ОФВ1

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector