Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха.

Авторы: А.М. Тищенко, Р.М. Смачило, М.Э. Писецкая и др.

Вступление. Впервые кисту общего желчного протока описал Фатер (Vater) в 1723 г.

Кистозное расширение желчных путей – достаточно редкая патология, особенно среди европейского населения. Наиболее часто данное заболевание встречается у жителей Азии с выраженным превалированием среди женщин (4:1, 3:1).

Если в западных странах оно происходит с частотой 1 случай на 100-150 тыс. человек, то в Азии показатели достигают уровня 1 случай на 1000 [4].

В 1959 г. Alonzo-Lej et al. предложили первую классификацию кист желчных путей. Todani et al. в 1977 г. дополнили данную классификацию, включив в нее внутрипеченочные и множественные кисты (рис. 1).

I тип встречается в 75-85% случаев и подразделяется на следующие варианты: кистозное расширение (ІА), фокальное расширение (ІВ), веретенообразное (ІС). ІІ тип соответствует дивертикулу холедоха (2-3%).

ІІІ тип – это кистозное расширение интрамуральной части холедоха, также называемое холедохоцеле (1,4-5,6%). IV тип включает поражение как внутри-, так и внепеченочных протоков (IVА), множественные кисты внепеченочных желчных путей (IVВ) (18-20%).

V тип – это множественные внутрипеченочные кисты (болезнь Кароли) [5]. Также выделяют кистозную трансформацию пузырного протока как VI тип кисты холедоха [6].

Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха. Рис. 1. Классификация Todani et al., 1977

Материалы и методы. В нашей практике учеными наблюдалась киста холедоха IVА типа по Todani.

Пациентка К., 34 лет, поступила в клинику ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины» 18.09.2014 г. с жалобами на периодические боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, повышением температуры тела до фебрильных цифр.
Из анамнеза болезни. Считает себя больной с раннего детства.

В возрасте 1 года оперирована по поводу острого панкреатита, была выполнена лапаротомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело.

На протяжении всего детского возраста пациентку беспокоили боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, преходящие явления механической желтухи, в связи с чем девочка регулярно находилась на стационарном лечении в больницах своего региона. В возрасте 12 лет оперирована по поводу кисты холедоха, выполнена цистодуоденостомия.

Впоследствии лечилась консервативно. С августа 2014 г. отмечает ухудшение – учащение и усиление болей, в связи с чем обратилась для дообследования и лечения.

При спиральной компьютерной томографии (СКТ) определяются аэробилия, множественные кисты внутрипеченочных желчных путей обеих долей печени, некоторые из них содержат кальцинированные конкременты (рис. 2, 3).

Определяется киста ретродуоденальной и интрапанкреатической части холедоха 35 мм диаметром с неравномерно утолщенными до 6 мм стенками, с уровнем жидкости (рис. 4). Холедоходуоденоанастомоз проходим.

Пузырный проток открывается в кисту.

Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха. Рис. 2. СКТ пациентки. RBD – кистозно расширенный правый долевой желчный проток Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха. Рис. 3. СКТ пациентки. LBD – кистозно расширенный левый долевой желчный проток Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха. Рис. 4. СКТ пациентки. Cist – киста холедоха

Установлен клинический диагноз: Киста холедоха IVА по Todani, хронический рецидивирующий холангит.
24.09.2014 г. выполнена лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости и подпеченочном пространстве – выраженный спаечный процесс.

Выделены из сращений желчный пузырь, общий печеночный проток, киста холедоха с ранее наложенным холедохоеюноанастомозом, последний разъединен. Выполнена дуоденопластика двухрядным швом, за линию швов заведен зонд.

Киста холедоха 55×35 мм, содержит конкременты, нижняя ее часть находится в толще поджелудочной железы, по середине ее передней стенки проходит a. gastroduodenalis и a. hepatica sinistra, слева к стенке кисты интимно прилежит воротная вена (рис. 5).

Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха. Рис. 5. Интраоперационное фото после удаления кисты холедоха. GDA – гастродуоденальная артерия. PV – воротная вена. CBD – общий печеночный проток, в просвете которого видны устья левого желчного протока и переднего и заднего правого желчного протока. Пунктиром обозначено ложе кисты. Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха. Рис. 6. Этапы наложения билиодигестивного анастомоза. Цифрами обозначена очередность наложения швов

Произведена холецистэктомия от дна с удалением участка холедоха и кистой в одном блоке. Дистальный отдел холедоха ушит. Санация внутрипеченочных желчных путей – отмыты множественные мелкие конкременты и сладж. Наложен гепатикоеюноанастомоз на петле, выделенной по Ру (рис. 6). Брюшная полость дренирована из двух точек.

Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха. Рис. 7. КТ-реконструкция сосудистых структур. Right H/A – правая печеночная артерия. Left Hepatic A. – левая печеночная артерия. GD – гастродуоденальная артерия

Послеоперационный период протекал без особенностей.
Патогистологическое заключение: в стенке кисты – хроническое воспаление.

Обсуждение. Кисты желчных протоков относятся к врожденной патологии и чаще встречаются в детском возрасте. Тем не менее, по данным литературы, до 20% случаев обнаруживают у взрослых [2]. Представленный случай наблюдался у взрослой женщины, перенесшей два оперативных вмешательства в детском возрасте.

Существует много теорий возникновения кист холедоха, которые можно объединить в следующие группы: 1) теория врожденной аномалии; 2) теория слабости стенки желчных путей; 3) теория обструкции желчных путей и 4) двойственная теория, объединяющая вторую и третью теории. Heid в 1893 г. впервые описал сочетание аномального панкреатобилиарного соединения и кисты холедоха.

Значительно позже ряд авторов увидели патогенетическую связь между двумя этими состояниями.

Согласно теории Babbit (1969) аномальное соединение общего желчного протока и главного панкреатического протока формируется вне Фатеровой ампулы, что приводит к рефлюксу панкреатического сока в желчные пути, его преждевременной активации и повреждающему действию на стенку холедоха с последующей ее кистозной трансформацией. Данная теория считается в настоящее время общепринятой [6].

Типичная клиническая триада описана Alonzo-Lej: наличие болевого синдрома, пальпируемое образование в правом подреберье, желтуха. Однако она встречается только в 30% случаев. Для взрослых наиболее частыми симптомами являются боль, тошнота и повышение температуры, что наблюдалось и у нашей пациентки.

Тем не менее основная опасность кист желчных путей заключается в их малигнизации, риск которой увеличивается с возрастом, достигая 75% к 70 годам. Наиболее часто малигнизируются кисты I и IV типа.

В настоящее время диагностический арсенал (УЗИ, КТ, ЭРХПГ и МРТ-холангиография) позволяют достаточно точно определить локализацию кисты, ее тип и взаимоотношение с соседними органами и структурами [1].

В нашем случае показательно взаимоотношение кисты холедоха с гастродуоденальной и аномально отходящей левой печеночной артериями, диагностированное при помощи КТ-реконструкции дооперационно, что позволило выделить и сохранить их во время удаления кисты (рис. 7).

Арсенал выполняемых вмешательств зависит от типа кисты и ее распространенности [2]. В настоящее время выполнение дренирующих операций (цистоэнтеростомия) считается нецелесообразным ввиду риска малигнизации кисты.

Наиболее часто выполняемым вмешательством является удаление кисты с формированием гепатикоеюноанастомоза по Ру (впервые выполненная McWhorter в 1924 г.).

Длительность заболевания, частые приступы холангита, ранее выполненные вмешательства (в нашем случае холецистостомия, а затем цистодуоденоанастомоз) значительно утрудняют выполнение полного удаления кисты холедоха, в связи с чем допускается удаление только слизистой оболочки кисты или ее обработка йодом или раствором спирта.

Кисты ІІ и ІІІ типа редко малигнизируются, поэтому кисты ІІ типа удаляются у шейки дивертикула, а при холедохоцеле целесообразно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Наиболее сложным является лечение кист IVA и V типа.

В нашем случае удалось полностью удалить кисту холедоха и выполнить санацию внутрипеченочных кист. Последние имели диффузное распространение в обеих долях печени.

Билобарное поражение не позволило выполнить резекцию пораженной части печени, что целесообразно при локальном ее поражении.

Таким образом, несмотря на редкость этой патологии, кисты холедоха являются актуальной проблемой современной гепатопанкреатобилиарной хирургии.

Риск малигнизации, частые приступы холангита с ухудшением функции печени вплоть до развития вторичного билиарного цирроза, обострения панкреатита требуют ранней и точной диагностики данной патологии с последующим выполнением соответствующего оперативного лечения.

Литература
1.    Bakoyiannis A. Rare cystic liver lesions: A diagnostic and managing challenge // World J Gastroenterol. – 2013. – November 21; 19 (43). – P. 7603-7619.
2.    Cerwenka H. Bile duct cyst in adults: Interventional treatment, resection, or transplantation? // World J Gastroenterol. – 2013. – August 28; V. 19 (32). – P. 5207-5211.
3.    De U., Das S., Sarkar S.

Type VI choledochal cyst revisited // Singapore Med J. – 2011; 52 (5). – P. 91-93.
4.    Jablonska B. Biliary cysts: Etiology, diagnosis and management // World J Gastroenterol. – 2012. – September 21; 18 (35). – P. 4801-4810.
5.    Khandelwal C., Anand U., Kumar B., Priyadarshi R.N. Diagnosis and Management of Choledochal Cysts // Indian J Surg (September–October 2012); 74 (5): 401-406.

6.    Misra S.P., Dwivedi M. Pancreaticobiliary ductal union // Gut. – 1990. – V. 31. – P. 1144-1149.

07.05.2022 Хірургія, ортопедія та анестезіологія «Всі мої пацієнти з України надзвичайно сильні та сміливі люди». Понад 100 лікарів надають безкоштовну медичну допомогу українцям

Ескалація війни в Україні спричинила утворення складної гуманітарної кризи. Бойові дії перешкоджають доступу до медичних послуг і товарів першої необхідності тим, хто потребує їх найбільше.

Після розгортання російської агресії проти України ViveoCares Foundation, неприбуткова громадська організація, що базується в Естонії, заснувала ініціативу «Телемедицина без кордонів» для лікарів з усього світу, які хочуть підтримати українських громадян.

Лікарі 11 національностей уже доєдналися до платформи та консультують українців трьома мовами – англійською, українською й російською.

07.05.2022 Терапія та сімейна медицина Хірургія, ортопедія та анестезіологія ІІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу: новітні дослідження та зміна парадигм*

26-28 листопада минулого року відбувся ІІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу на базі міжнародної освітньої медичної платформи «Medvoice». Третій рік поспіль цей захід зібрав провідних світових та вітчизняних експертів, відомих фахівців із Франції, Австрії, Угорщини, Ізраїлю, Російської Федерації та Литви.

Загалом у симпозіумі взяли участь 23 спікери, які розглянули актуальні питання діагностики й лікування порушень гемостазу в контексті новітніх досліджень.

Зміна парадигм у патогенезі коагулопатії при тяжких захворюваннях та травмах, підходах до ефективної корекції ускладнень антикоагулянтної терапії, а також у розумінні стану гемостатичного потенціалу стали ключовими темами симпозіуму.

Читайте также:  Особенности обезболивания при верхушечном периодонтите. Осложнения при проведении местного обезболивания.

07.05.2022 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Існуючий досвід та перспективи розвитку регенеративних технологій у травматології та ортопедії

Наприкінці минулого року за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Національної академії медичних наук України, ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», Української асоціації ортопедів-травматологів відбулася конференція з міжнародною участю «Регенеративні технології у травматології та ортопедії».

Ключові напрямки, що були детально представлені на заході, – це клітинна та тканинна терапія, фундаментальні принципи регенеративних технологій у травматології та ортопедії, а також діяльність тканинних і клітинних банків.

Під час конференції провідні науковці галузі поділилися своїми досягненнями, практичними напрацюваннями, обговорили існуючі проблеми та шляхи їх вирішення.

Кисты холедоха (общего желчного протока)

Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха.

Dr Matt A. Morgan and Dr Frank Gaillard et al.

Кисты холедоха (общего желчного протока) представляют собой врожденное расширение желчных протоков. Диагноз устанавливается путем исключения иных состояний вызывающих расширение желчных протоков (таких как опухоли, воспалительные процессы и обструкция при холелитиазе).Эпидемиология

Кисты холедоха — редкая случайная находка с частотой встречаемости в популяции 1:100,000-150,000. Хотя они могут выявляться в любом возрасте, более 60% кист диагносцируется в первые 10 лет жизни. У женщин  встречаются в 4 раза чаще. 

Клинические проявления

Классическая триада включает:

  • боли в животе
  • желтуха
  • пальпируемое образование

Данная триада встречается только в 19-60% наблюдений.

Патогенез

Этиология не установлена, имеется тесная связь с аномалиями формирования протоков поджелудочной в виде рефлюскного заброса ее секрета, вызывающего реактивный холангит и деструкцию стенок желчных протоков, приводящих, на фоне рубцового стеноза дистальных отделов холедоха,  к формированию кист [1].

Сопутствуюещие заболевания

  • атрезия желчевыводящих путей (билиарная атрезия)
  • печеночный фиброз связанный с типом V (Кароли бол-нь)

Классификация

В настоящее время общепринятой является классификация разработаная Todani и др.Выделяется 5 основных типов с несколькими подтипами которые патанатомически могут быть не разделимы: 

  • I тип: наиболее распространненный, встречается в 80-90% [1] (этот тип может выявляться внутриутробно)
    • Ia: расширение внепеченочных протоков (полностью)
    • Ib: расширение внепеченочных протоков (фокальное)
    •     Ic: расширение общего печеночного протока, частично внепеченочных протоков
  • II тип: истинный дивертикул внепеченочных желчных протоков
  • III тип: кистоподобное расширение интрамуральной части общего желчного протока (холедохоцеле)
  • IV тип: следующие по распространенности формы
    • IVa: множественные кисты внутри- и внепеченочных желчных протоков
    • IVb: множественные кисты внепеченочных желчных протоков
  • V тип: множественные расширения/кисты внутрипеченочных протоков (болезнь Кароли)

Классификация по Todani вызывает вопросы в хирургической литературе, с претензиямив виде невозможности связать несколько различных процессов и неправильное использование оценочной схемы [7],[8].

Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха.

Радиологические данные

Визуализация желчных протоков может осуществляться УЗИ, КТ и прямым контрастированием желчных путей. 

УЗИ

Ключевым моментом в диагностике расширенных кистозных изменений является выявление их связи с желчными протоками и отсутствие связи с желчным пузырем.Необходим тщательный поиск иных причин (см дифференциальную диагностику), так как кисты холедоха зачастую приводят к образованию камней и малигнезации.

Кт и мр-хпг

Результаты схожи с данными УЗИ, с большей возможностью продемонстрировать внутрипеченочные изменения. Важно помнить, что при КТ с внутривенным контрастированием, кисты могут быть неоднородными. Преимущество методов в том, что они окончательно демонстрируют связь кист с  желчными путями [1].

Осложнения

  • формирование камней (наиболее частое)
  • малигнизация
    • холангиокарцинома
    • частота 10-15% [5]
  • разрыв кист с формированием билиарного перитонита
    • более часто у новорожденных [1]
  • панкреатиты

Дифференциальный диагноз

  • дивертикул двенадцатиперстной кишки
  • кистозные образования поджелудочной железы
    • псевдокисты
    • кистозные опухоли
  • иные причины расширения желчных путей
    • желчекаменная болезнь
    • холангиокарцинома
    • стириктура желчных протоков

Киста общего желчного протока :: Симптомы, причины, лечение

  1. Описание
  2. Причины
  3. Клиническая картина
  4. Диагностика
  5. Лечение
  6. Похожие заболевания

Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха. Киста общего желчного протока  Киста общего жёлчного протока представляет собой его расширение. Жёлчный пузырь, пузырный проток и печёночные протоки выше кисты не расширены в отличие от стриктур, при которых расширяется всё билиарное дерево выше стриктуры. Возможно сочетание кисты общего жёлчного протока с болезнью Кароли. При гистологическом исследовании стенка кисты представлена фиброзной тканью, не содержащей эпителия и гладких мышц. У больных с кистой общего жёлчного протока описана аномалия слияния его с панкреатическим протоком (длинный общий сегмент). Предполагают, что образование кисты обусловлено рефлюксом ферментов поджелудочной железы в жёлчные пути.  Кисты общего жёлчного протока классифицируют следующим образом:  Тип I — сегментарная или диффузная веретенообразная дилатация.  Тип II — дивертикул.  Тип III — холедохоцеле дистальной части общего жёлчного протока, преимущественно внутри стенки двенадцатиперстной кишки.  Тип IV — анатомические изменения, свойственные типу I, сочетаются с кистой внутрипеченочных жёлчных протоков (IVa; тип Кароли) или с холедохоцеле (IVб). Если выделяют тип V, под ним понимают болезнь Кароли.  Наиболее часто встречается веретенообразная внепеченочная киста (тип I), следующая по частоте форма — сочетание внутри- и внепеченочных изменений (тип IVa). По-прежнему нет единого мнения о том, следует ли рассматривать холедохоцеле (тип III) как кисту.  Изредка наблюдается изолированная кистевидная дилатация внутрипеченочных жёлчных протоков.  Киста типа I выявляется как частично забрюшинное кистозное опухолевидное образование, размеры которого подвержены значительным колебаниям: от 2-3 см до достигающих объёма 8 л. Киста содержит тёмно-коричневую жидкость. Она стерильна, но может вторично инфицироваться. Киста может разрываться.

 На поздних стадиях заболевание может осложняться билиарным циррозом. Кисты холедоха могут сдавливать воротную вену, что приводит к портальной гипертензии. Возможно развитие в кисте или в жёлчных протоках злокачественных опухолей. Описан билиарный папилломатоз с мутацией гена K-ras.

 Частота кисты холедоха очень небольшая, несмотря на то что речь идет о наиболее частой причине холестаза внепеченочного происхождения у ребенка. Болезнь проявляется главным образом в детском и подростковом возрасте. Среди 19 случаев, изученных нами, 8 детей были в возрасте моложе 1 года, что позволяло также думать об атрезии внепеченочных желчных путей.

В 10 случаях возраст детей был от 1 года до 10 лет и только один ребенок был старше 10 лет. Однако при расспросе почти у половины этих детей оказалось, что симптомы болезни появились у них в течение 1-го года жизни. Отмечено явное преобладание женского пола: 75% девочек по данным Tsuchida и Kasai и 68,2% — по нашим данным.

Следует подчеркнуть особую подверженность к этой аномалии японской расы. В Японии было описано более 200 случаев; по мнению Kasai, кистозное расширение холедоха является одним из наиболее важных хирургических заболеваний у детей.

Врожденная природа этой патологии признается большинством авторов; случаи, наблюдаемые у взрослых, по-видимому, представляют кисты, не распознанные в детстве.

 У младенцев заболевание проявляется длительным холестазом. Возможна перфорация кисты с развитием жёлчного перитонита. У детей более старшего возраста и у взрослых заболевание обычно проявляется преходящими эпизодами желтухи, болями на фоне объёмного образования в животе. У детей чаще, чем у взрослых (соответственно в 82 и 25% случаев), отмечается по крайней мере два признака из этой «классической» триады. Хотя ранее заболевание относили к разряду детских, в настоящее время его чаще диагностируют у взрослых. В четверти случаев первыми проявлениями служат симптомы панкреатита. Кисты общего жёлчного протока чаще развиваются у японцев и других восточных народов.  Желтуха носит перемежающийся характер, относится к холестатическому типу и сопровождается лихорадкой. Боль коликообразная, локализуется в основном в правом верхнем квадранте живота. Объёмное образование обусловлено кистой, выявляется в правом верхнем квадранте живота, имеет разные размеры и плотность.

 Кисты общего жёлчного протока могут сочетаться с врождённым фиброзом печени или болезнью Кароли. Важное значение имеют нарушения дренажа жёлчи и секрета поджелудочной железы, особенно если протоки соединяются под прямым или острым углом.

 При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют мягкотканное образование. У младенцев при сканировании с производными иминодиацетата или при УЗИ кисту иногда можно выявить in utero или в послеродовом периоде.

У детей более старшего возраста и взрослых кисту выявляют при УЗИ или КТ. Все методы диагностики могут давать ложноотрицательный результат. Диагноз подтверждают при чрескожной или эндоскопической холангиографии.

 Лечение врожденного кистозного расширения холедоха всегда хирургическое. Операционные данные различные. В настоящее время методом выбора является экзерес кисты с гепатоеюнальным анастомозом па петлю в форме Y. Всегда возможная дегенерация карманов, оставленных на месте, заставляет предпочитать этот метод. Другие авторы рассматривают как метод окончательного лечения кисты наложение кистоеюнального анастомоза на петлю в форме Y по Ру. Наружный желчный дренаж типа холецистотомии должен быть резервирован для исключительно неотложных ситуаций. Холецистоэктомия сочеталась с лечением кисты в 3 наших наблюдениях. Нам представляется важным во время операции верифицировать проходимость портальной циркуляции.  У больших детей хирургия кисты общего желчного протока чаще всего имеет благоприятные последствия: желтуха исчезает в течение педели после операции, окраска испражнений появляется после восстановления проходимости желчных путей. Обострения типа холангита возникли только у 2 детей и потребовали повторного вмешательства после частичного экзереза в одном случае и холецистодуоденостомии — в другом.  Клиническое выздоровление с возвращением к норме размеров и консистенции печени наблюдалось у 6 детей. Печеночные пробы всегда нормализовались. Гистологический контроль печени, проведенный в 7 случаях, показал полное исчезновение изменений в 4 из них с сохранением рубцового фиброза, выраженность которого трудно оценить, так как биопсия производилась с помощью иглы.

 Таким образом, можно противопоставить превосходный послеоперационный прогноз врожденных кистозных расширений у больших детей большой тяжести этой патологии у новорожденных, у которых септические послеоперационные осложнения относительно частые и тяжелые.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Киста в желчном пузыре — симптомы и лечение кисты в Москве

Заболевания желчевыводящих органов бывают воспалительного и не воспалительного характера. К последним относится киста желчного пузыря, которая может быть диагностирована в любом возрасте.

Развитие данной патологии связано с накоплением в желчном пузыре большого количества жидкости и слизи, что, в свою очередь, приводит к увеличению органа в размерах, изменению его формы и неравномерному истончению стенок.

Читайте также:  Эндотелиальные клетки. Отростчатые клетки кожи.

Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха.

Что такое киста в желчном пузыре?

Киста желчного пузыря, иначе называемая водянкой желчного пузыря – это вторичный патологический процесс, характеризующийся накоплением слизисто-экссудативной жидкости, не имеющей признаков бактериального воспалительного процесса.

Зачастую данное заболевание связано с желчнокаменной болезнью, при которой конкремент мигрирует в просвет пузырного протока.

Небольшая киста в желчном пузыре может длительное время не давать о себе знать. По мере роста патологического образования у пациентов появляются боли в области правого подреберья, диспепсические расстройства, что требует немедленного обращения за медицинской помощью.

Основная опасность кисты в желчном пузыре заключается в постепенном истончении стенок органа, что грозит развитием перитонита. Полное выздоровление обеспечивается благодаря своевременно предпринятому хирургическому лечению, направленному на удаление желчного пузыря.

Диагностика и лечение кисты желчного пузыря предлагается в Юсуповской больнице Москвы. Для подтверждения диагноза в клинике используются современные методы исследований: МРТ, ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Лечение проводится с применением передовых медицинских технологий, доказавших свою эффективность на практике.

Причины возникновения кисты в желчном пузыре

Киста в желчном пузыре образуется при состояниях, связанных с нарушением оттока желчи из полости пузыря.

В результате застоя желчи и постепенного всасывания её слизистой оболочкой происходит разрушение клеток, на ткани появляются рубцы, структура органа становится рыхлой. При этом наружная оболочка желчного пузыря не страдает, остается плотной.

Со временем наблюдается увеличение размеров пораженного участка – появление кисты, внутри которой находятся жидкость и слизь.

Таким образом, основным фактором, провоцирующим развитие кисты в желчном пузыре, является застой желчи, который может быть связан со следующими состояниями:

  • врожденными дефектами желчного пузыря или пороками развития желудочно-кишечного тракта;
  • желчнокаменной болезнью – проток может быть перекрыт конкрементом;
  • беременностью – нарушение оттока желчи в данном случае связано с давлением растущей матки на желчный пузырь (так возникает киста желчного пузыря у женщин);
  • паразитарной инвазией – отток жидкости может быть заблокирован глистами;
  • полипом желчного пузыря;
  • хроническими воспалительными процессами в желчном пузыре или близлежащих органах (почке, поджелудочной железе, печени, желудке).

Симптомы кисты в желчном пузыре

Клинические симптомы кисты в желчном пузыре могут варьироваться. Если патология обусловлена рубцовыми стриктурами и внешним сдавлением пузырного протока, симптоматика чаще всего отсутствует до того момента, как пузырь достигнет значительных размеров.

Однако преимущественно формирование кисты желчного пузыря обусловлено желчнокаменной болезнью и печеночной коликой.

Незначительное увеличение желчного пузыря обычно не сопровождается существенным дискомфортом. Однако киста в желчном пузыре больших размеров проявляется более выраженной симптоматикой: болью в области правого подреберья, иррадиирущей в спину или правую лопатку. Как правило, боли отличаются тупым или ноющим характером, могут усиливаться, когда больной изменяет положение тела.

Кроме того, у пациентов с кистой желчного пузыря нарушаются пищеварительные процессы – их мучают тошнота, рвота, отрыжка с горьким вкусом. Неприятные симптомы усиливаются при приеме пищи, особенно жирной и жареной.

Отсутствие своевременного грамотного лечения грозит значительным истончением стенок желчного пузыря, в них могут формироваться микроперфорации, в результате чего содержимое кистозного образования попадает в брюшную полость.

Наиболее тяжелое осложнение кисты желчного пузыря – её разрыв, при котором высока вероятность обильного кровотечения и развития перитонита.

Диагностика кисты в желчном пузыре

Предварительный диагноз опытный врач Юсуповской больницы может установить сразу после проведения осмотра. Киста в желчном пузыре при пальпации проявляется увеличением органа и сильным жаром. Для верификации диагноза пациенту назначается комплексное обследование с использованием современных инструментальных методов и лабораторных исследований:

  • анализов мочи, крови, кала;
  • рентгенологического исследования органов брюшной полости;
  • ультразвукового исследования желчного пузыря;
  • магнитно-резонансной холангиопанкреатографии;
  • компьютерной томографии.

При высоком риске разрыва пузырных стенок кисты рекомендуется проведение срочного хирургического вмешательства для исследования содержимого кистозного образования в желчном пузыре: её цвета и уровня прозрачности.

Киста в желчном пузыре: лечение

Киста желчного пузыря может лечиться как консервативным, так и хирургическим способом. В первом случае пациенту назначается прием лекарственных препаратов различного действия. Хирургический метод лечения кисты в желчном пузыре представляет собой операцию, направленную на удаление кистозного образования (открытая или лапароскопическая холецистэктомия).

Киста в желчном пузыре: лечение без операции

Медикаментозная терапия используется для лечения кисты желчного пузыря на начальных этапах развития образования, при её маленьких размерах и отсутствии повреждения других органов. Пациентам назначается прием препаратов, нормализующих отток желчи, нарушение которого привело к развитию заболевания.

В случае бактериальной природы патологического процесса проводится антибактериальная терапия. Если проток желчи был закупорен паразитами, назначается прием противоглистных лекарственных средств.

Пациентам с кистой в желчном пузыре, связанной с наличием конкрементов, специалисты Юсуповской больницы предлагают проведение ультразвукового дробления либо специальных инъекций, способствующих разрушению подобных образований. Процесс лечения постоянно контролируется квалифицированными врачами клиники.

Киста в желчном пузыре: лечение хирургическим способом

В случаях, если кистозное образование интенсивно увеличивается в размерах, единственный способ лечения – хирургическое удаление кисты, чаще всего вместе с желчным пузырем.

На сегодняшний день специалисты Юсуповской больницы предлагают несколько способов хирургического лечения кисты желчного пузыря:

  • лапароскопическая холецистэктомия – метод предполагает использование лапароскопа, специальных трубок и скальпеля, которые вводятся в небольшие разрезы на брюшной стенке. В процессе вмешательства производят удаление желчного пузыря, пораженного кистозным образованием, высасывая его наружу. Лапароскопическое удаление органа обеспечивает более короткий срок реабилитационного периода;
  • открытое хирургическое вмешательство – показано при больших размерах кисты, разрывах стенок желчного пузыря, сопровождаемых проникновением желчи в брюшную полость.

Удаление кисты желчного пузыря: реабилитация

Для предупреждения развития возможных осложнений после удаления желчного пузыря пациентам рекомендуется строго придерживаться прописанной им диеты. Важен также жесткий график приема пищи, что обеспечит попадание желчи, необходимой для пищеварения и создаваемой в печени, непосредственно в кишечник. Кроме того, важно отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни.

Лечение кисты желчного пузыря будет наиболее эффективным, если оно начато на ранней стадии развития заболевания. Поэтому важно при малейших дискомфортных ощущениях без промедлений обратиться за профессиональной медицинской помощью.

Высококвалифицированные специалисты Юсуповской больницы, имеющие в своем распоряжении новейшее диагностическое оборудование и обладающие большим опытом врачебной практики, помогут своевременно выявить кисту в желчном пузыре и подобрать оптимальный способ лечения, гарантирующий быстрое выздоровление пациентов и отсутствие серьезных осложнений. Записаться на прием к врачу Юсуповской больницы можно по телефону, или онлайн на сайте клиники, связавшись с врачами-координаторами.

Узи при патологии желчного пузыря (продолжение)

Главная » УЗИ внутренних органов » 2019 » Август » 11 » Узи при патологии желчного пузыря (продолжение)

Гиперпластический холецистоз представлен различными дегенеративными и пролиферативными изменениями желчного пузыря, характеризующимися гиперконцентрацией, гипервозбудимостью и гиперэкскретией. Холестероз и аденомиоматоз желчного пузыря являются двумя типами этого состояния.
Холестероз
Холестероз — это состояние, при котором холестерин откладывается в пластинках желчного пузыря. Процесс заболевания часто связан с холестериновыми камнями. Это часто упоминается как «клубничный желчный пузырь», потому что слизистая напоминает поверхность клубники.
У большинства пациентов с холестерозом УЗИ не показывает утолщение стенок желчного пузыря, а небольшой процент пациентов с этим условием покажет холестериновые полипы, которые могут быть обнаружены с ультразвуком. Полипы желчного пузыря представляют собой небольшие, четко очерченные мягкотканные структуры со стороны стенки желчного пузыря. Холестериновый полип представляет собой небольшую структуру, покрытую одним слоем эпителия и прикрепленную к желчному пузырю тонкой ножкой. Эти полипы обычно находятся в средней трети желчного пузыря и имеют диаметр на УЗИ менее 10 мм. Холестериновые полипы являются наиболее распространенной псевдопухолью желчного пузыря. Другие образования, при которых происходит гиперплазия слизистой оболочки – это воспалительные изменения в полипах, слизистые кисты и гранулемы (в результате паразитарных инфекций).
Сонографические находки
Холестериновые полипы представляют собой небольшие гладкие выступы яйцевидной формы, образующиеся из стенки желчного пузыря. Полипы на УЗИ обычно бывают множественными, не затеняются и остаются фиксированными к стенке с изменениями положения больного. Может присутствовать артефакт кометного хвоста, исходящий от холестериновых полипов, и это состояние может быть неотличимо от аденомиоматоза. 

Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха.

Аденомиоматоз на УЗИ 

Аденомиоматоз доброкачественное состояние, которое демонстрирует гиперпластическое изменение в стенке желчного пузыря. Это вызвано увеличением нормальных инвагинаций эпителия в просвет ЖП (синусы Рокитанского-Ашоффа) с сопутствующей пролиферацией гладкой мускулатуры.

Кристаллы холестерина могут оседать в этих синусовых карманах. Это состояние характеризуется гиперплазией слизистой оболочки и утолщением мышечного слоя стенки желчного пузыря. Папилломы могут возникать поодиночке или группами и могут быть рассеяны по большей части слизистой поверхности желчного пузыря.

Эти папилломы не являются предшественниками рака.
Сонографические находки

Доброкачественные опухоли появляются в виде небольших возвышений в просвете желчного пузыря. На пораженных участках отмечается утолщение стенки желчного пузыря с внутренними кистозными пространствами. Аденомиоматоз может быть очаговым или диффузным.

На УЗИ обычно видны небольшие эхогенные очаги в стенке желчного пузыря, которые создают очень специфический артефакт кометы. Различные положения пациента и сжатие датчиком показывают, что выявленные изменения неподвижны в желчном пузыре.

Позади этого папилломатозного возвышения акустическая тень не видна. 

Аденома желчного на УЗИ

Аденомы представляют собой доброкачественные новообразования желчного пузыря с предраковым потенциалом значительно ниже, чем аденомы толстой кишки. Это состояние обычно возникает как одиночное поражение. Более мелкие поражения имеют ножку, тогда как более крупные могут содержать очаги злокачественной трансформации.

Аденомы имеют тенденцию быть однородно гиперэхогенными на УЗИ, но становятся более гетерогенными по мере роста. Если стенка желчного пузыря утолщена рядом с аденомой, следует заподозрить злокачественность.

Рак желчного пузыря на УЗИ
Первичная карцинома желчного пузыря встречается редко и почти всегда является быстро прогрессирующим заболеванием со смертностью, приближающейся к 100%. Это связано с желчнокаменной болезнью примерно в 80% до 90% случаев (хотя нет прямых доказательств того, что камни в желчном пузыре являются канцерогенным агентом).

Он встречается в два раза чаще, чем рак желчных протоков, и наиболее часто встречается у женщин в возрасте 60 лет и старше. Опухоль возникает в теле желчного пузыря или редко в пузырном протоке. Опухоль проникает в желчный пузырь локально или диффузно и вызывает утолщение и ригидность стенки.

В соседнюю печень часто проникает прямая непрерывность, проходящая через тканевые пространства, протоки Лушки, лимфатические каналы или их комбинацию. Обструкция пузырного протока возникает в результате прямого расширения опухоли или внешней компрессии вовлеченными лимфатическими узлами (эта обструкция возникает рано).

Читайте также:  Острая почечная недостаточность. Клиника острой почечной недостаточности.

Опухоль желчного пузыря обычно представляет собой столбчато-клеточную аденокарциному, иногда муцинозного типа. Плоскоклеточный рак встречается редко. Метастатическая карцинома желчного пузыря может быть вторичной по отношению к меланоме. Это состояние обычно сопровождается метастазами в печень.

Большинство пациентов не имеют симптомов, которые относятся к желчному пузырю, если нет осложняющего острого холецистита.
Сонографические находки 
Наиболее распространенным сонографическим проявлением образования является гетерогенная твердая или полутвердая эхо-текстура. Опухоль чаще сосредоточена в ямке желчного пузыря, которая полностью или частично облитерирует просвет.

Стенка желчного пузыря заметно аномальна и утолщена. Это утолщение может быть фокальным или диффузным, но обычно нерегулярным и асимметричным. Идентификация камней в желчном пузыре помогает идентифицировать образование как часть желчного пузыря. Соседняя ткань печени, в области шейки, часто неоднородна из-за прямого распространения опухоли. В паренхиме печени могут быть расширены желчные протоки, что приводит к появлению знака «дробовик» («двуствольное» появление воротных вен и расширенных протоков).

Карцинома желчного пузыря практически не выявляется на стадии резекции.

Закупорка пузырного протока опухолью или лимфатическими узлами происходит в начале течения заболевания и вызывает не визуализацию желчного пузыря на оральной холецистограмме.

Дифференциальная диагностика образований желчного пузыря включала опухолевидный сладж, утолщение воспалительной стенки, полипы, метастазы и очаговый аденомиоматоз. 

Патология желчного дерева. Кисты холедоха на УЗИ

Кисты холедоха — необычная, разнообразная группа заболеваний, которые могут проявляться как врожденное, очаговое или диффузное кистозное расширение желчного дерева.

Киста холедоха может быть результатом рефлюкса панкреатических соков в желчный проток из-за аномального соединения панкреатического протока в дистальный общий желчный проток, вызывая аномалию стенки протока, слабость и выпячивание его стенок.

Эти кисты редки; заболеваемость чаще встречается у женщин, чем у мужчин (4:1), с увеличением заболеваемости у младенцев (состояние может возникнуть менее чем у 20% взрослых). Кисты холедоха могут быть связаны с желчными камнями, панкреатитом или циррозом печени. Больной имеет абдоминальное образование, боль, лихорадку или желтуху.

Диагноз может быть подтвержден с помощью УЗИ. Большинство случаев считаются врожденными и являются результатом рефлюкса желчи. Образование представлена в виде кистозного расширения желчевыводящей системы.
Классификация кист холедоха делится на пять типов. Тип I — веретенообразное расширение общего желчного протока.

Кисты II типа являются истинным дивертикулярным выпячиванием желчных протоков. Кисты III типа (холедохоцеле) представляют собой расширение дистальной муральной части общего желчного протока, которая выступает в двенадцатиперстную кишку. Кисты IV типа представляют собой мультифокальные желчные расширения внутрипеченочных и внепеченочных протоков. Кисты типа V были классифицированы как болезнь Кароли.
Сонографические находки

Кисты холедоха появляются как истинные кисты в правом подреберье с видимой связью с желчной системой или без нее. Кистозная структура может содержать внутренний осадок, камни или твердые новообразования. Если киста очень большая, то соединение с желчным протоком бывает трудно выявить на сонографии. 

Болезнь Кароли на УЗИ

Болезнь Кароли является редкой врожденной аномалией, которая, скорее всего, наследуется аутосомно-рецессивным способом.

Это состояние представляет собой сообщающуюся кавернозную эктазию внутрипеченочных протоков, характеризующуюся врожденной сегментарной мешковидной кистозной дилатацией крупных внутрипеченочных желчных протоков.

На УЗИ обычно встречается у молодых взрослых или у детей и может быть связано с почечной болезнью или врожденным фиброзом печени. Симптомы включают повторяющиеся судорожные боли в верхней части живота, вторичные по отношению к застою желчных протоков, камням в протоках, холангиту и фиброзу печени.

Кистозная болезнь почек (медуллярная губчатая почка) тесно связана с болезнью Кароли. Почечная недостаточность может быть доминирующим признаком. Существует два типа болезни Кароли: простая классическая форма и более распространенная форма, связанная с перипортальным фиброзом печени.
Сонографические находки

При уотразвуковом исследовании множественные кистозные структуры в области протоковой системы сходятся к воротам печени. Эти образования можно рассматривать как локализованные или диффузно рассеянные кисты, которые сообщаются с желчными протоками.

Дифференциальная диагностика будет включать кистозное заболевание печени или обструкцию желчевыводящих путей. В дополнение к патологии в воротах печени, протоки могут выглядеть симптомом «вышивка бисером» возникающим по мере того, как они удлиняют в периферию печени.

На УЗИ могут присутствовать эктазии внепеченочных и общих желчных протоков. Кроме того, осадок или камни могут находиться в расширенных каналах. Могут возникать вторичные признаки портальной гипертензии.

Классическим для заболевания Кароли является знак «центральная точка» и вызван растянутым протоком окрущего смежную печеночную артерию и портальную вену. 

Расширенные желчные протоки на ультрсонографии

Небольшой размер периферических внутрипеченочных желчных протоков (обычно менее 2 мм) означает, что сонография не может отображать протоки регулярно, пока их размер не расширится до более чем 4 мм.

Оценка портальных структур позволит врачу УЗИ искать расширенные протоки, так как они параллельны ходу воротных вен. Общий печеночный проток имеет внутренний диаметр менее 4 мм. Диаметр канала 5 мм является пограничным, и один из 6 мм требует дальнейшего исследования.

У пациента может быть печеночный проток нормального размера и дистальная обструкция. Дистальный проток часто затенен газом в дуоденальной петле. Общий желчный проток имеет внутренний диаметр, немного превышающий диаметр печеночного протока.

Обычно канал диаметром более 6 мм считается пограничным и более 10 мм расширенным. Расширенный проток отличается от воротной вены своей извитостью, увеличенной за счет передачи и центральной звездчатой конфигурации. 

Обструкция желчевыводящих путей на УЗИ 

Наиболее распространенной причиной обструкции желчных протоков является наличие опухоли или закупорки в системе протоков. Процесс может быть найден в внепеченочном или внутрипеченочном протоковом пути. Обструкция желчевыводящей системы диагностируется на УЗИ, когда врач обнаруживает наличие расширения протока.

Это открытие было названо на сонографии как «слишком много трубок» или знак «дробовик», когда внутрипеченочные протоки расширены. Эти расширенные внутрипеченочные протоки можно рассматривать как параллельные каналы, прилегающие к воротным венам.

Нормальные внутрипеченочные протоки должны составлять не более 40% диаметра соседней воротной вены. Кроме того, диаметр периферийных каналов не должен превышать 2 мм. Желчные протоки расширяются центрифугально от точки закупорки. Поэтому внепеченочное расширение происходит перед внутрипеченочным расширением.

У пациентов с механической желтухой может наблюдаться изолированное расширение внепеченочного протока. Фиброзная или инфильтративная болезнь печени может предотвратить внутрипеченочную дилатацию из-за несоответствия печеночной паренхимы. Клинически повышение холестатических показателей печени может проявляться желтухой.

Болезненная желтуха проявляется острой обструкцией или инфекцией, которая может проникнуть в желчное дерево. 

Внепеченочная обструкция желчных путей на УЗИ

Работа врача УЗИ заключается в локализации уровня и причины обструкции. Наименее ограничивающим сегментом желчного протока является средний сегмент между правой печеночной артерией и поджелудочной железой, поэтому этот сегмент сначала расширяется при обструкции. Расширение присутствует, когда диаметр становиться больше, чем 7 мм.

Врач должен иметь в виду, что проток действительно увеличивается в размерах с возрастом и после холецистэктомии.
Другая оценка расширения внепеченочного протока заключается в измерении проксимального протока в точке, где он пересекает правую печеночную артерию. Канал более 4 мм является аномальным на этом пересечении. Этот сегмент не может расширяться уже в средней части.

Также может наблюдаться частичная или прерывистая непроходимость протока.

Существует три основных области возникновения обструкции: 1) интрапанкреатическая, 2) супрапанкреатическая и 3) портальная (в воротах печени). 

Интрапанкреатическая обструкция на УЗИ 

Существуют три важных состояния, которые вызывают большую часть обструкции желчевыводящих путей на уровне дистального протока и вызывают полное расширение внепеченочного протока: 1) рак поджелудочной железы, 2) холедохолитиаз и 3) хронический панкреатит со стриктурным образованием. 

Супрапанкреатическая обструкция на УЗИ

Эта непроходимость возникает между поджелудочной железой и воротами печени. Наиболее распространенной причиной этой обструкции является злокачественная опухоль или аденопатия на этом уровне.
Печеночная непроходимость в области ворот печени
Эта область обструкции обычно обусловлена новообразованием.

У пациентов с обструкцией на уровне ворот печени УЗИ покажет внутрипеченочное расширение протока и нормальный общий проток. Водянка желчного пузыря также может присутствовать.

Синдром Мириззи является редкой причиной внепеченочной обструкции желчных путей в результате воздействия камня в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, что создает внешнюю механическую компрессию общего печеночного протока. Больной страдает болезненной желтухой.

Этот камень может проникать в общий печеночный проток или кишечник, что приводит к образованию холецистобилиарного или холецистентериального свища. В этом случае пузырный проток входит необычно низко в общий печеночный проток, и, таким образом, два протока имеют параллельное выравнивание, что позволяет развивать этот синдром.

Используя УЗИ, внутрипеченочная дуктальная дилатация может быть увидена с общим протоком нормального размера и большим камнем в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке.
Сонографические находки
Минимальная дилатация может наблюдаться у пациентов с желчными камнями или панкреатитом или у пациентов с желтухой с камнем или опухолью общего протока.

Однако диаметр более 11 мм предполагает обструкцию камнем или опухолью протока или поджелудочной железы или другого источника.
Расширенные протоки также могут быть найдены при отсутствии желтухи. У пациента может быть обструкция желчевыводящих путей, включающая один печеночный проток. Ранняя обструкция, вторичная по отношению к карциноме, или камню в желчном пузыре, вызывающие прерывистую обструкцию в результате действия типа шарового клапана.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector