Консультирование беременных старшей возрастной группы в пренатальном периоде.

Сотрудники «Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» и «Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования» провели анализ возрастной структуры матерей детей с врожденными пороками развития для оценки возрастных рисков врожденных аномалий хромосомной и нехромосомной природы по данным мониторинга.

Врожденные пороки развития – самая частая патология в структуре причин мертворождений, младенческой смертности, младенческой и детской заболеваемости. Это связано как с абсолютным, так и с относительным ростом этой группы заболеваний.

Увеличению их числа могут способствовать происходящие в настоящее время изменения демографических характеристик населения. Так, за последние два десятилетия заметно изменился профиль материнского возраста в Европе, причем с каждым годом средний возраст материнства увеличивается.

Хорошо известно, что возраст женщины сопряжен с риском развития определенных заболеваний у их детей. Женщины старшего возраста имеют более высокий риск рождения детей с хромосомными аномалиями, такими как синдром Дауна.

На другом конце спектра материнского возраста находятся матери-подростки, которые имеют низкий риск рождения детей с хромосомными нарушениями, но более высокий риск возникновения некоторых аномалий нехромосомной этиологии, в частности дефектов брюшной стенки, врожденных пороков сердца у детей.

В связи с этим важно иметь точную информацию о специфических для матерей возрастных рисках рождения детей с врожденными пороками, чтобы оценить последствия наблюдающегося увеличения материнского возраста для общественного здравоохранения, в частности увеличения потребности в медико-генетическом консультировании, пренатальном скрининге и пренатальной диагностике. Однако большинство данных было получено из исследований, выполненных в странах Европы, входящих в систему EUROCAT (Европейская сеть популяционных стандартизованных регистров эпидемиологического надзора за врожденными аномалиями), охватывающей почти треть рождений в Европе или в Америке. Подобное исследование по Российской Федерации стало возможным благодаря длительному мониторингу врожденных пороков развития, что позволяет проводить статистический анализ полученных данных.

Источником данных для изучения ассоциации между возрастом матери и частотой врожденных пороков развития является объединенная база данных мониторинга врожденных пороков регионов Российской Федерации.

В основе мониторингового регистра лежит популяционный подход, при котором предусматривается максимально полный сбор данных о новых случаях пороков развития в контролируемом регионе, что достигается использованием множественных источников регистрации.

Сведения в региональные регистры поступают из роддомов, детских стационаров, поликлиник и патологоанатомических отделений.

В мониторинговый регистр включаются случаи пороков среди живорожденных, мертворожденных детей и плодов.

Материалом для исследования послужили данные из 23 регионов Российской Федерации: Брянская область, Кабардино-Балкарская республика, Калужская, Кировская области, Красноярский край, Курская, Липецкая, Московская, Омская, Оренбургская области, Республика Калмыкия, Республика Саха (Якутия), Республика Северная Осетия–Алания, Рязанская, Самарская, Саратовская, Свердловская, Смоленская, Тамбовская, Тульская области, Удмуртская республика, Ханты-Мансийский автономный округ, Чувашская республика. Период исследования включал с 2011 по 2018 г.

Для анализа были отобраны случаи хромосомной патологии, регистрируемой в системе мониторинга врожденных пороков развития: синдромы Дауна (Q90), Эдвардса и Патау (Q91). В группу пороков нехромосомной этиологии были отобраны следующие врожденные аномалии: анэнцефалия (Q00), энцефалоцеле (Q01), врожденная гидроцефалия (Q03), spina bifida (Q05), расщелина неба (Q35.0–Q35.6, Q35.

9), расщелина губы (Q36), расщелина неба и губы (Q37), атрезия пищевода без свища (Q39.0) и с трахеопищеводным свищем (Q39.1), врожденные атрезии и стенозы аноректального отдела (Q42.0–Q42.3), гипоспадия (Q54), агенезия почки двусторонняя (Q60.1), синдром Поттер (Q60.6), эписпадия (Q64.0), экстрофия мочевого пузыря (Q64.1), врожденная диафрагмальная грыжа (Q79.0), экзомфалоз (Q79.

2) и гастрошиз (Q79.3).

Оценка частоты заболеваний проводилась в зависимости от возраста матери на момент рождения ребенка. Были выделены следующие возрастные группы матерей: моложе 20 лет, 20–34 года, 35–39 лет, 40–44 года и 45 лет и старше. Частота хромосомных и нехромосомных заболеваний рассчитывалась для каждой возрастной группы на 1000 рождений.

Число случаев врожденных пороков развития (числитель) включало случаи анализируемых заболеваний, зарегистрированных среди живорожденных, мертворожденных и у плодов, выявленных пренатально с последующим прерыванием беременности. Для оценки частот использовались сведения обо всех рождениях с распределением по возрастам матерей.

Общее число рождений составило за анализируемый период 5 047 468.

Статистические выводы основывались на пуассоновском распределении числа случаев врожденных пороков развития.

Интервал значений, в пределах которого с вероятностью 95% находится значение параметра распределения Пуассона, обозначает 95% доверительный интервал (ДИ).

Частота врожденных пороков рассчитывалась на 1000 рождений. Расчеты проводились с использованием пакета статистических программ SPSS 13.0.

Для сравнения приведены данные EUROSTAT за 2000–2004 гг. Видно, что структура материнского возраста в настоящем исследовании и по данным EUROSTAT достаточно сопоставима.

Абсолютное большинство рождений приходится на возрастной период с 20 до 34 лет (82,1 и 76% соответственно). Эту возрастную группу использовали в качестве основной группы сравнения.

Практически нет различий и в доле рождений женщинами молодого (моложе 20 лет) и старшего возраста (старше 40 лет).

С целью анализа изменения возрастного профиля матерей в динамике провели сравнение возрастной структуры женщин в 2011 и 2018 г.  Как видно, за 8-летний период увеличилась доля матерей старше 35 лет: в 2011 г. суммарно они составляли 10,03%, а в 2018 г. – 17,79%.

Аналогичные тенденции прослеживаются в странах как Европы, так и Азии. Так, согласно данным международного центра по изучению врожденных пороков развития (International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research – ICBDSR) в странах Европы доля матерей старше 35 лет увеличилась с 10,9% в 1993 г.

до 18,8% в 2004 г. В Южной Корее процент беременных женщин пожилого возраста увеличился более чем в 2 раза за 10-летний период: с 6,2% в 1999 г. до 15,4% в 2009 г.

В то же время хорошо известно, что старший возраст матерей связан с повышенным риском возникновения хромосомных аномалий; это касается в первую очередь таких хромосомных нарушений, как трисомии хромосом 13, 18 и 21.

На материале объединенной базы данных мониторинга врожденных пороков развития оценили частоту хромосомных болезней по группе трисомий 13, 18, 21 в зависимости от возраста матери. Всего за период с 2011 по 2018 г.

было зарегистрировано 7675 случаев трисомий хромосом 13, 18 и 21 у новорожденных и плодов на 5 047 468 рождений. Суммарная частота составила 1,52 на 1000 рождений. В то же время в разных возрастных группах матерей частоты указанных трисомий значительно различались.

Если в возрастном интервале от 20 до 34 лет их частота составила 0,9 на 1000 рождений, то после 40 лет этот показатель увеличился до 13,34 на 1000 рождений, а после 45 лет – до 23,32 на 1000 рождений.

Таким образом, возраст женщины старше 35 лет рассматривается как безусловный фактор риска развития анеуплоидий, что объясняется прямой ассоциацией материнского возраста с частотой мейотического нерасхождения хромосом в период оогенеза.

В проведенном исследовании определили возрастной профиль женщин в группе врожденных пороков развития нехромосомной этиологии, включавшей грубые пороки развития ЦНС, пищеварительного тракта, мочеполовой системы и брюшной стенки.

Всего за анализируемый период в базе данных мониторинга было зарегистрировано 20 654 таких случаев, что составило 4,09‰ для выбранной группы пороков развития.

Анализ распределения частот врожденных пороков нехромосомной этиологии в разных возрастных группах матерей показал, что в группе матерей моложе 20 лет частота таких пороков развития составила 4,56‰, в группе матерей 35–39 лет – 4,64‰, максимальная частота наблюдалась в группе женщин старше 45 лет (7,98‰). Таким образом, начиная с возраста 35 лет наблюдается значительный рост частоты врожденных пороков развития.

Анализ данных мониторинга врожденных пороков развития позволил выявить прямую зависимость частоты хромосомных заболеваний от возраста матери. Для врожденных пороков нехромосомной природы отмечается увеличение риска у матерей младшей и старшей возрастных групп.

Таким образом, сдвиг в структуре материнского возраста в сторону увеличения доли женщин старшего возраста может рассматриваться как фактор риска повышения частоты врожденных пороков развития в целом.

Необходимы дальнейшие исследования, направленные на выяснение роли возраста женщины для конкретных форм пороков развития, что будет иметь значение для повышения эффективности их профилактики.

Источник: Возраст матери как фактор риска врожденных пороков развития

Демикова Н.С., Подольная М.А., Лапина А.С.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020; 65:(2)

2. Пренатальное консультирование

Формирование
физического статуса человека, его
здоровья, начинается с развития половых
клеток отца и матери – яйцеклетки и
сперматозоида. В дальнейшем, после
оплодотворения, развитие новой особи
с периода бластогенеза протекает под
влиянием многочисленных факторов.

Решающую роль в формировании здоровья
будущего ребёнка играют
социально-эпидемиологические условия
жизни родителей, состояние их здоровья
к моменту наступления беременности,
фон зачатия и течения беременности,
возникающая акушерская патология.
Причины, приводящие к возникновению
патологического состояния плода и
новорожденного можно объединить общей
формулировкой – факторы перинатального
риска.

Данными многочисленных
и многолетних исследований, проведённых
различными медицинскими дисциплинами
(акушерство, неонатология, генетика,
биохи­мия, вирусология, пат.анатомия)
доказано, что с высокой достоверностью
можно спрогнозировать как течение
беременности и вероятные осложнения,
так и относительное «здоровье»
новорожденного.

С целью оценки факторов риска возникновения
перинатальной патологии, на основании
рекомендаций ВОЗа, были определены
критерии факторов риска, приводящих к
возникновению перинатальной патологии
и разработаны статисти­ческие таблицы
оценки факторов риска, разделённые на
следующие категории:

  1. Возрастная категория матери и отца

  2. Наследственный анамнез

  3. Конституционально-генетический статус беременной

  4. Акушерско-гинекологический анамнез

  5. Инфекционный анамнез

  6. Соматический статус

  7. Гинекологический статус

  8. Носительство бактериально-вирусной инфекции

  9. Социальные факторы

  10. Фон зачатия и тератогенное влияние в раннем периоде беременности

С
целью анализа факторов риска в раннем
сроке беременности принято проводить
пренатальное
консультирование
,
которое осуществляется путем тестирования
беременной с применением систем оценки
среднестатичтических процентных
показателей, представляющих вероятность
возникновения патологического состояния.

На
основании результатов консультирования
вырабатывается оптимальная тактика
обследования и ведения беременности,
в зависимости от индивидуальных
показателей риска:

  1. При показателях риска, не превышающих среднестатистические, алгоритм динамического обследования беременной составляется на основании стандартных рекомендаций.

  2. При показателе риска, не превышающего среднестатистическо­го, но имеющего вероятность прогрессирования, целесообразно более пристальное наблюдение за беременной, сокращение периодов контрольного посещения женской консультации и расширенное клинико-лабораторное обследование по факторам риска.

  3. При наличии повышенного риска алгоритм пренатального наблюдения и обследования составляется с учетом пpеобладающих критериев риска:

  • исследование эндокринного статуса беременной;
  • обследование беременной на инфицированность (носительство бактериально-вирусной инфекции) в сроках 12-13, 24-25 и 34-35 недель;
  • синдромологическое эхографическое исследование плода в сроках – 7-8, 10-11, 18-19 и 26-27 недель беременности;
  • проведение первичной оценки ФПК с применением допплерометрии в сроках 22-24 недели;
  • оценка состояния плодово-плацентаpного комплекса с 26-27 недель по Шкале опpеделения плацентарной недостаточности, с динамическим контролем в зависимости от показателей;
  • проведение КТГ-мониторинга с 32-х недель беременности с оценкой Реактивности сердечно-сосудистой системы плода по алгоритму;
  • профилактическая терапия угрожающих состояний в критические сроки беременности.
Читайте также:  Влагалище. Менструальный цикл. Что такое менструации?

Задачи и возможности пренатального консультирования детским урологом

Введение.

В структуре причин развития хронической почечной недостаточности среди детского населения России обструктивные уропатии занимают ведущее место, составляя 43%, а с учетом гипоплазии, дисплазии и вариантов кистозных дисплазий почечной паренхимы,   доля врожденных пороков развития мочевыделительной системы достигает 65%[1].    Многообразие и высокая распространенность пороков органов мочевыделения, тяжесть осложнений и нередко их фатальная предопределенность заставляют рассматривать проблему их существования с точки зрения  профилактики [3].

  • Становится реальным создание программы снижения числа тяжелых пороков за счет их профилактики, пренатальной коррекции, обоснованного и раннего лечения в постнатальном периоде  или же прерывания несовместимых с жизнью фатальных состояний [2].
  • Участия детского уролога для принятия диагностических и тактических решений, а так же разработки системы организационных мероприятий по практическому использованию системы пренатального консультирования является обязательным в данной проблеме.
  • Целью исследования явилась разработка протокола пренатального консультирования детским урологом плодов с патологией мочевыделительной системы.

Материал и методы. Создание протокола  предусматривало выделение диагностических и организационных этапов, включающих принципы формирования групп антенатального диспансерного наблюдения, проведения дифференциальной диагностики вариантов патологии мочевой системы, определения тактики перинатальных мероприятий.

Выявление ультразвуковых маркеров нарушений формирования фетальной мочевыделительной системы на этапах перинатального наблюдения за плодом в декретированные сроки ( 11-13 , 20-22, 32-34 недели гестации) в нашем исследовании явился поводом для направления беременных женщин на консультацию к детскому урологу, что  предопределило принцип формирования группы антенатального диспансерного  наблюдения.

Группа антенатального диспансерного наблюдения составила  82 беременные женщины, у которых маркерами патологии мочевыделительной системы плода явились: одно — двусторонняя пиелоэктазия — 72, кистозное образование в проекции почки — 3,  синдром «гиперэхогенных» почек — 3, синдром «мегацистис» — 6,  одно- двустороннее отсутствие визуализации почек — 3, маловодие — 8.

Расширение верхних мочевых путей в виде одно-двусторонней пиелоэктазии диагностировано при сроке гестации 19-38 недель.

Передне-задние размеры лоханок  варьировали от 5 — 39 мм,  в 16 случаях сопровождалось  истончением паренхиматозного слоя различной степени выраженности, в 5 наблюдениях отмечено наличие синдрома «мегацистис», когда увеличенный в размерах мочевой пузырь занимал большую часть брюшной полости.

Анализ течения беременностей группы диспансерного антенатального наблюдения позволил констатировать: отягощенный соматический и акушерский анамнез (65%), острые воспалительные заболевания во время беременности (35,5%),  осложненное течение беременности (угрозу прерывания беременности (76,73%), анемию (45%), отечный и классический вариант гестоза (42,46%), нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного 48,9% кровотока). У 38 женщин удалось выявить инфицирование вирусными,  бактериальными и грибковыми генитальными инфекциями.  Нормальные фетометрические показатели имели 62,6% пациентов, увеличение размеров плода выявлено в 15,6%,  а уменьшение – в 21,8%. Фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития и хроническая внутриутробная гипоксия плода отмечены в исследуемой группе  в 40,6%, 21,8%, 36,9% случаях соответственно. Исходами течения 82 беременностей в наблюдаемой группе явилось: прерывание беременностей в связи с тяжелыми пороками развития плода – 7 человек и гибель 2 детей в раннем постнатальном периоде (9,7%), родоразрешение проведено в 74 случаях, из них  самостоятельные роды – у 49 женщин, Кесарево сечение выполнено в 25 случаях.

Постнатальное наблюдение за пациентами проводилось на этапах родильного дома и амбулаторых приемах детского уролога  с учетом соматического статуса ребенка, ультразвуковых данных  о состоянии мочевыводящей системы, контрольных анализов мочи, результатов стационарного рентгеноурологического исследования,  выполненного при наличии показаний.

После включения беременной женщины в группу диспансерного антенатального наблюдения следующим этапом пренатального консультирования было выявление характера уродинамических расстройств, определение  варианта порока мочевыделительной системы,  степени его тяжести и возможности постнатальной коррекции, что явилось определяющим для решения тактических вопросов.

Постановка пренатального диагноза  базировалась на использовании функционального подход для уточнения варианта уродинамических расстройств и   при совместном участии врача пренатальной ультразвуковой диагностики и детского уролога  у плодов, имеющих  ультразвуковые маркеры нарушений формирования почек и мочевыделительной системы, проводилась пренатальная ультразвуковая цистометрия при естественном наполнении или динамическая пиелоцистометрия [6]. По характеру  дилатации верхних мочевых путей на протяжении микционного цикла (стабильные или нестабильные размеры пиелоэктазии) определяли вариант органической или функциональной обструкции, вызвавший пиелоэктазию [7, 8]. Возможность расчета почасового диуреза плода с помощью предложенных методик явилась серьезным аргументом при определении функциональной полноценности почек в случаях двустороннего поражения и выраженных структурных нарушений почек и мочевыводящей системы.

Результаты. На основании проведенных исследований среди 82 плодов группы пренатального диспансерного наблюдения выделены  3 группы с дифференцированными   формами пиелоэктазии и четвертая группа плодов со структурными аномалиями почек.

Первая группа состояла из 24 плодов, сроком гестации 26 — 38 недель,  у которых имелась пиелоэктазия,  размеры которой  не изменялись в зависимости от наполнения или наполнения мочевого пузыря.  Мы назвали эту группу «стабильные пиелоэктазии».

  При этом  переднее-задние размеры лоханки варьировали от 12 до 39 мм, нередко сопровождались расширениями мочеточника, что позволяло локализовать место обструкции: пиелуретеральный или уретеровезикальный сегмент мочеточника и тем самым идентифицировать вариант порока.

Выраженная дилатация лоханки сопровождалась в 8 случаях истончением паренхимы, что по классификации А. Grignon (1986 год) соответствовало 3-5степени гидронефроза  [9].

В данной группе плодов  органический характер уродинамической обструкции, величина  переднее-заднего размера лоханки, выраженность атрофических изменений паренхимы  играли решающее  значение для выбора активной тактики постнатальных мероприятий.

Постнатальное рентгено-урологическое обследование проведено в возрасте 1,5 – 4 месяцев, что подтвердило обструктивную природу уродинамических нарушений.

В 12 случаях диагностирован гидронефроз (1 — двусторонний), обструктивный  мегаутер в – 4  (двусторонний — 2), удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины  в – 2.

В 11случаях выполнены пластические и в 2  органоуносящие операции.

«Стабильная пиелоэктазия» незначительной величины 12-14 мм явилась пограничным состоянием, потребовавшая динамического амбулаторного наблюдения в перинатальном периоде.

Вторая группа, выделенная в результате исследования,  представлена  42 пациентами, у которых изменение размеров лоханок и в ряде случаев расширенных мочеточников происходило в зависимости от наполнения и опорожнения мочевого пузыря, что подтверждало функциональный характер уродинамической обструкции верхних  мочевых путей и  позволивший  назвать эту группу «нестабильными пиелоэктазиями». Учитывая вариабельность  размеров лоханок в процессе микционного цикла, мы сочли целесообразным учитывать лишь максимальный размер лоханок.

Из 42 плодов данной  группы у 18  — пиелоэктазия (5 до 17мм) выявлена во втором триместре беременности, у 24 – пиелоэктазия (8 – 22 мм) диагностирована в третьем триместре.

В 17 наблюдениях дилатация  лоханок (9-22 мм) сочеталось с расширением мочеточников (7-18мм).

  В течение беременности пиелоэктазия (от 5 – 8 мм) самопроизвольно исчезла к концу беременности у 8 (18%) плодов данной группы.

Постнатальное наблюдение за детьми (34) в течение 6-15 месяцев позволило констатировать проявления инфекции мочевыводящей системы (24) и дизурические расстройства (беспокойство перед мочеиспусканием (16), учащенное мочеиспускание (13),  многотактное мочеиспускание (11), задержка мочи  (1)).

Стойкое или перемежающееся расширение лоханок, мочеточников, истончение почечной паренхимы, признаки  инфекции мочевыводящей системы, явились показанием для рентгенологического обследования детей, что позволило выявить: наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса  2-4 (11), неполное опорожнение мочевого пузыря(12).

Оперативная (1) и эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса (8) сочеталось с лечением воспалительных осложнений, стабилизацией функции детрузора.

Третью группу прогностически неблагоприятных для жизни и здоровья пороков назвали «фатальными пиелоэктазиями» (6), которые возглавили группу «фатальных» пороков.

«Фатальные пиелоэктазии» были диагностированы  с 24 – 34 недели беременности в 6 наблюдениях и  характеризовались ультразвуковым маркерами двусторонних тяжелых пороков развития мочевыделительной системы в сочетании с синдромом «мегацистис».

  Они проявили себя значительным расширением полостных систем почек (16-27мм) и мочеточников (5-17 мм), резким истончением паренхиматозного  слоя почек (4-5 степень по А. Grignon, 1986 [7] ), наличием увеличенного в размерах мочевого пузыря, занимающего большую часть объема живота, маловодием.

Измерение объема мочевого пузыря в сопоставлении с гестационными нормативами констатировало превышение долженствующего норматива в 4 – 5 раз. Мониторирование размеров мочевого пузыря констатировало отсутствие его опорожнения, что свидетельствовало о резком нарушении эвакуаторной функции  детрузора.

Микционные циклы не регистрировались и  это делало невозможным подсчет диуреза плода, который в иных случаях, удавалось вычислить по увеличению объема пузыря в единицу времени. Наличие маловодия, отсутствие продукции мочи в данных ситуациях подтверждали резкое снижение функции почек плодов, что явилось объективным критерием угрозы перинатальной гибели ребенка.

Из 6 наблюдаемых плодов группы «фатальной пиелоэктазии»  в 3 случаях у плодов 23 – 25 недель гестации в сочетании с множественными пороками развития (1) были сформулированы показания для прерывания беременности. Патолого-анатомическое исследование абортусов подтвердило наличие клапанной обструкции уретры (2) и синдром «мегацистис-мегауретер-микроколон» (1).

Диагностика синдрома «мегацистис» в третьем триместре беременности привела к рождению 3  детей: с клапанами  уретры с наличием двустороннего уретерогидронефроза (2), синдром мегацистис-мегауретер-микроколон (1).

  Во всех случаях крайне тяжелое состояние детей было обусловлено тяжелой степенью почечной недостаточности и при явлениях уросепсиса, 2 детей погибли в возрасте 1-2 месяцев.

1 ребенок сразу из родильного дома был переведен в хирургический стационар для многоэтапного хирургического лечения.      

Четвертую группу пренатального диспансерного наблюдения составили плоды со структурными пороками почек (9): односторонний мультикистоз (3), аплазия почки (3), синдром «гиперэхогенных» почек  (3) [5]. Определение диуреза плода  явилось обоснованием  наших диагностических  и тактических решений.

Сохранность функционального состояния единственной почки при наличии одностороннего мультикистоза (3), аплазии почки (1) в антенатальном периоде подтвердилось регистрацией нормального микционного цикла, диуреза плода, отсутствие маловодия.

При диагностике у плодов синдрома «гиперэхогенных почек» (3) определяющими моментами явились: уточнение факта  увеличения размеров «гиперэхогенных» почек по сравнению с гестационными нормативами, отсутствие визуализации уменьшение объема мочевого пузыря без  динамики сокращений позволили констатировать резкое снижение  или отсутствие продукции мочи, подтверждением чего явилось маловодие (5). Обоснованность прерывания беременностей при синдроме «гиперэхогенных почек»(2) и отсутствии визуализации почек и мочевой системы (2) было  подтверждено патолого-анатомическим исследование абортусов.

Пренатальная диагностика врожденных заболеваний и пороков развития обладает широким спектром методик проведения биохимического скрининга, кариотипирования плода, молекулярных способов ДНК-диагностики, определения ультразвуковых маркеров [2].

Читайте также:  Цисплатин - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (раствор для инъекций) препарата для лечения опухолей

Ультразвуковое исследование получило широкое распространение в качестве неинвазивного скринингующего метода, особенно информативного при патологии мочевыделительной системы плода, позволяющего выявлять до 86% всех врожденных пороков развития [2,3,5].

Исследования последних лет значительно обогатили пренатальную диагностику патологии мочевыделительной системы с помощью усовершенствованных методик ультразвуковой диагностики и использования функционального подхода при ее изучении [6, 10, 11]. 

Однако, разработка системы организационных мероприятий проведения пренатального консультирования детским урологом, является этапом не менее важным.

Накопленный опыт наблюдения за плодами с патологическим формированием мочевыводящей системы, проведение дифференциальной диагностики на пренатальном этапе и верификация данных результатами постнатального обследования детей диспансерной группы позволили решить в проблеме пренатальной диагностики основную практическую задачу, определяемую тактикой перинатальных мероприятий. Разделение плодов в группе антенатального диспансерного наблюдения  в соответствии с тактикой перинатальных мероприятий является основной целью и  достижением системы пренатального консультирования. Это позволило дифференцировать плоды в группе антенатального наблюдения,  выделяя  группу с тяжелыми пороками развития, требующих комплекса  лечебно-диагностических мероприятий в раннем постнатальном периоде; группу плодов с функциональными расстройствами, нуждающихся в амбулаторном наблюдении, группу с «фатальными пороками», имеющих высокую степень риска перинатальных потерь.

  1. Разработанный и предлагаемый  для использования протокол проведения пренатального консультирования детским урологом, включает следующие этапы:
  2. — формирование групп антенатального диспансерного наблюдения, по результатам ультразвукового скрининга и выявлению маркеров патологии почек и мочевыводящей системы,
  3. — верификация порока развития и постановка пренатального диагноза с учетом выраженности нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей,  сохранности мочевыделительной функции почек,
  4. — мониторирование динамики выявленных изменений в течение беременности,
  5. — выявления признаков «фатальных» пороков развития мочевыделительной системы и выделение группы риска перинатальных потерь,
  6. — определение дифференцированной тактики перинатальных мероприятий в соответствии с  учетом установленного пренатального диагноза.

Заключение.

Предлагаемый протокол диагностических и организационных мероприятий определяет простоту и доступность использования принципов пренатального консультирования специалистами по детской урологии, используя неинвазивные  методики и концентрируя пациентов урологического профиля в группах перинатального диспансерного наблюдения, давая им реальный шанс для наиболее ранней коррекции выявленного патологического состояния мочевой системы.

Диспансеризация беременных женщин

Наблюдение за беременными включает в себя постановку на учет в ранние сроки беременности (в первые 12 недель беременности)

При первом обращении женщины в консультацию, по поводу беременности, врач знакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, изучает семейный анамнез, перенесенные соматические и гинекологические заболевания.

При ознакомлении с семейным анамнезом, важно выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности , наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями.

Повторно посетить врача акушера-гинеколога с результатами анализов и заключениями врачей рекомендуется через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц до 28 недель беременности; после 28 недель -2 раза в месяц.

Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом может быть установлена до 6-8 раз (до 12 недель беременности, в 16, 20, 28, 32-33недель) при условии регулярного наблюдения специально подготовленной акушеркой. Т.о.

,при физиологическом течении беременности частота наблюдения до родов составляет в среднем 12-15. При наличии патологии частота осмотров планируются индивидуально.

Каждую беременную (при физиологически протекающей беременности) дважды осматривает терапевт (после первого осмотра врачом акушером-гинекологом и при сроке 30 недель беременности).

При наличии экстрагенитальных заболеваний врач-терапевт совместно с врачом акушером-гинекологом решает вопрос о возможности пролонгирования беременности.

Беременная также осматривается врачами: стоматологом, офтальмологом, оториноларингологом и по показаниям – другими специалистами. Консультативная помощь беременным оказывается в специализированных кабинетах женских консультаций, территориальных поликлиник, стационарах.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика в соответствии с приказом Минздрава России от 28.12.2000г. номер 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдается комиссионные заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов (в зависимости от профиля заболевания), врачом акушером-гинекологом, главным врачом (заведующим) женской консультации, ставится печать учреждения.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся:

    • 1 Социально -биологические :
  • возраст матери (до 18 лет,старше 35 лет);
  • возраст отца старше 40 лет;
  • профессиональные вредности у родителей;
  • табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
  • массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы)

    • 2 Акушерско-гинекологический анамнез:
  • число родов 4 и более;
  • неоднократные или осложненные аборты;
  • оперативные вмешательства на матке и придатках;
  • пороки развития матки;
  • бесплодие;
  • невынашивание беременности;
  • неразвивающаяся беременность;
  • преждевременные роды;
  • мертворождение;
  • смерть в неонатальном периоде;
  • рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
  • рождение детей с низкой или крупной массой тела;
  • осложненное течение предыдущей беременности;
  • бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др)

    • 3 Экстрагенитальные заболевания:
  • сердечно – сосудистые: пороки сердца, гипер-и гипотензивные расстройства;
  • заболевания мочевыделительных путей;
  • эндокринопатия;
  • болезни крови;
  • болезни печени;
  • болезни легких;
  • заболевания соединительной ткани;
  • острые и хронические инфекции;
  • нарушение гемостаза;
  • алкоголизм, наркомания

    • 4 Осложнения беременности:
  • рвота беременных;
  • угроза прерывания беременности;
  • кровотечение в 1 и 2 половине беременности;
  • поздний гестоз;
  • многоводие;
  • маловодие;
  • плацентарная недостаточность;
  • многоплодие;
  • анемия;
  • Rh и ABO изосенсибилизация;
  • обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия ,др);
  • анатомически узкий таз;
  • неправильное положение плода;
  • переношенная беременность;
  • индуцированная беременность.

Поздняя беременность

Помните жену Тараса Бульбы, провожавшую в Запорожскую Сечь взрослых сыновей? «Бедная старушка» — так называет Гоголь эту женщину, которой было от силы лет сорок. Нелюбимая, рано состарившаяся, подурневшая, покрывшаяся преждевременными морщинами, «она была жалка, как всякая женщина того удалого века»…

Прошло пять столетий — и как изменилась наша жизнь. Теперь вряд ли кому придет в голову назвать сорокалетнюю женщину старухой. Мало кто удивится, и встретив ее на улице с коляской. И угадать, кто это — молодая бабушка или молодая мама, будет практически невозможно.

Где-то с конца 1970-х годов начался стремительный рост числа женщин, рожающих в возрасте под сорок и даже за сорок.

За четверть века на 90% возросло количество рожениц среди женщин 35-39 лет, на 87% увеличилось число молодых мам, которым за 40.

Термин «пожилая первородящая» сегодня применяют к роженицам старше 35 лет (еще лет 5 назад так могли называть и 28-летних). Произошел существенный сдвиг возрастной планки женщины, способной забеременеть и родить.

Какими причинами это вызвано, с какими тенденциями связано, какими проблемами чревато? Попробуем разобраться.

Беременность незапланированная

Начнем с того, что современный стандарт жизни предполагает сексуальную активность и регулярную сексуальную жизнь у женщин, которым не только «за 30», но и «за 40», и «за 50″… Тем самым, естественно, сохраняется и сама возможность забеременеть.

При этом довольно большое число беременностей в зрелом возрасте оказываются неожиданными (и нежеланными) для женщин. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что, по данным статистики, более 70% беременностей в позднем репродуктивном возрасте (после 35 лет) прерываются искусственными абортами.

Ведь большинство женщин к 35-40 годам уже решили вопросы планирования семьи, и их беременность — результат пренебрежения противозачаточными средствами или недейственности прежних методов контрацепции, ставших неадекватными в связи с различными — в том числе и возрастными — изменениями в организме: так, скажем, нередки случаи, когда физиологический метод контрацепции , основанный на вычислении благоприятных для зачатия дней, «дает сбой» в связи с нарушением цикла, обусловленным начавшимся климаксом.

Многие женщины справедливо считают, что с возрастом их способность к зачатию падает, и перестают уделять должное внимание контрацепции. Однако падение способности к зачатию отнюдь не равнозначно бесплодию, и риск случайной беременности у немолодой не предохраняющейся женщины зачастую оказывается выше, чем у молодой и прибегающей к контрацепции.

И хотя в настоящее время сохраняется лишь каждая десятая беременность женщин старше 40 лет, не будем забывать, что 20 лет назад число таких родов было существенно меньше, так что налицо обнадеживающая тенденция — все меньшее число женщин допускает нежелательную беременность, все больше женщин, «случайно» забеременев в зрелом возрасте, принимает решение рожать — не только сохраняя жизнь зачатому ребенку, но и в какой-то степени возвращая свою молодость.

Беременность планируемая

Однако отнюдь не всегда беременность женщины, которой далеко за 30, оказывается случайной и нежелательной.

Все чаще женщины сознательно откладывают рождение детей «на потом» — до достижения карьерных успехов, решения жилищного вопроса, да просто до замужества, ведь в современном мире брачный возраст увеличился.

И это не прихоть и не капризы, это объективная, хотя и тревожная, тенденция.

Ведь если физической зрелости современный человек достигает гораздо раньше, чем его предки, то время социальной зрелости, когда человек готов к созданию семьи и воспитанию детей, когда он самостоятельно, не прибегая к посторонней помощи, может обеспечить семье и детям достойный уровень жизни, наступает лишь годам к тридцати. Скорее всего, именно в этом — основная причина того, что так постарели сегодняшние молодые родители.

Впрочем, достаточно велико и число женщин, для которых поздние роды оказываются не первыми. Возросший процент разводов в современном обществе приводит к тому, что множество женщин в возрасте 30-40 лет вступает в повторный брак и желает родить ребенка от нового мужа.

Но и у верных супругов именно к 35-40 годам достаточно часто появляются возможности «завести второго ребенка» — у них прочные позиции на работе, стабильный доход, хорошая квартира. И — что примечательно — желание не просто родить второго ребенка, но иметь разнополых детей.

Опросы показывают, что ожидания, связанные с появлением ребенка определенного пола, гораздо сильнее не у тех родителей, которые ждут первенца, а у тех, кто хочет именно братика для старшей дочери или непременно сестренку уже подросшему сыну.

Это обстоятельство объясняет и тот факт, что у третьей беременности женщины больше шансов завершиться родами, если двое старших детей — однополые.

Но решившие забеременеть женщины старше 35 лет часто сталкиваются с тем, что зачатие в их возрасте сопряжено с существенными трудностями (при этом совершенно неважно, хочет ли женщина родить первенца, второго или третьего ребенка).

Ведь способность женщины забеременеть начинает снижаться где-то после 30 лет, поэтому неудивительно, что чем старше женщина, тем больше времени ей потребуется, чтобы забеременеть. Это обусловлено разными причинами.

Читайте также:  Регуляция желчеобразования. Регуляция желчевыведения.

С течением лет у женщин снижается число овуляций — все большее количество менструальных циклов проходит без образования яйцеклетки, и наступление беременности в такой цикл, естественно, невозможно.

У многих женщин с возрастом развиваются такие заболевания, как эндометриоз (заболевание слизистой оболочки матки, связанное с гормональным дисбалансом и препятствующее имплантации эмбриона), непроходимость труб, при которой попадание яйцеклетки в полость матки становится невозможным, и т.п. Появляются и различные экстрагенитальные заболевания, препятствующие наступлению беременности. Так, если у женщины младше 30 лет шанс забеременеть в течение одного месячного цикла составляет 20%, то у женщины старше 40 — всего 5%.

Впрочем, как мы уже сказали, то, что для зачатия требуется больше времени, отнюдь не равнозначно бесплодию.

И все же не следует терять времени: если беременность не наступает после 6 месяцев половой жизни без контрацепции, стоит обратиться к врачу, чтобы выявить причины, препятствующие зачатию.

Большинство женщин старше 35 способно забеременеть, выносить и родить здорового ребенка, и современная медицина в силах им в этом помочь.

Беременность долгожданная

Затрагивая тему беременности в зрелом возрасте, нельзя не сказать о женщинах, для которых возможность забеременеть только с помощью медицины стала единственным шансом испытать счастье материнства.

Среди обращающихся в клиники ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) — последней надежды женщин с диагнозом «первичное бесплодие» — очень много тех, кому и за 30, и даже за 40.

Шансы родить у таких женщин раза в два меньше, чем у молодых, но это хоть какие-то шансы в сравнении с диагнозом, который 20 лет назад звучал безжалостным приговором.

Сегодня врачи призывают женщин не затягивать с лечением бесплодия и прибегать к помощи вспомогательных репродуктивных технологий, ведь чем моложе пациентка, тем больше шансов на успех… Но это сегодня, когда в мире живет уже больше миллиона людей, родившихся с помощью ЭКО.

А сорокалетняя женщина с первичным бесплодием 20 лет назад не имела возможности прибегнуть к этой процедуре (первый ребенок «из пробирки» появился на свет лишь в 1978 году и весьма далеко от России), 10 лет назад не имела денег на произведение подобных манипуляций и лишь теперь может попытаться забеременеть… Безусловно, развитие вспомогательных репродуктивных технологий, прежде всего экстракорпорального оплодотворения, — один из факторов, обусловивших рост числа поздних беременностей и «постаревших» молодых мам.

Однако и много лет лечившаяся от бесплодия, почти отчаявшаяся женщина, и счастливая мать двух мальчиков-подростков, так ждущая девочку, и преуспевающая «бизнесвумен», наконец-то выкроившая время для произведения потомства, и женщина, уже не помышлявшая о браке, но неожиданно вышедшая замуж на излете «бальзаковского возраста», и зрелая дама, стремящаяся удержать молодого мужа — все они, забеременев, столкнутся примерно с одинаковыми проблемами. Оставим в стороне вопрос о предыстории беременности и поговорим именно о них — о медицинских особенностях протекания беременности в зрелом возрасте, о том, как женщине себя вести, чего опасаться и к чему готовиться в этом положении.

Медицинские проблемы беременности в позднем репродуктивном периоде

Предупреждаю: мы сейчас будем говорить о проблемах, осложнениях и опасностях, оставляя в стороне все несомненные прелести и преимущества, связанные с поздней беременностью. Цель этой статьи — не напугать женщину, раздумывающую, решаться или нет на такой ответственный шаг, а предупредить, с какими трудностями ей придется сталкиваться, и наметить пути их преодоления.

Выделим в обсуждении этого вопроса две темы: чем опасна беременность в зрелом возрасте для матери и какие проблемы могут возникнуть у ребенка «пожилой» роженицы.

Естественно, нужно помнить о том, что такое деление будет в значительной степени условным, ведь беременная женщина и плод представляют собой единый организм, и практически все проблемы будущей матери в той или иной мере отражаются на ребенке.

Риск для женщины

  • Выкидыш. Если у женщин моложе 30 риск выкидыша составляет 10%, то у женщин 30-39 лет он составляет уже 17%, а у женщин 40-44 лет возрастает до 33%. Возрастающий риск невынашивания беременности связан не только с возрастными изменениями всего женского организма, но и со старением самих яйцеклеток, в результате которого намного чаще происходит зачатие плода с грубыми генетическими нарушениями.
  • Плацентарные проблемы (хроническая плацентарная недостаточность, предлежание, преждевременная отслойка плаценты ).
  • Обострение хронических заболеваний. Беременность может вызвать обострение практически любого из хронических заболеваний, а с возрастом вероятность наличия у женщины таких заболеваний лишь увеличивается. Безусловно, непрерывного медицинского наблюдения потребует беременность на фоне хронических заболеваний почек . Более чем внимательное медицинское ведение беременности необходимо при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия сама по себе является достаточно распространенным осложнением беременности, а если женщина и прежде страдала этим заболеванием, беременность может ухудшить ее общее состояние, увеличивая риск гестоза или преэклампсии (состояния, характеризующегося повышением артериального давления, отечностью и наличием белка в моче). Самое тяжелое проявление гестоза — эклампсия (судороги) — может серьезно расстроить работу нервной системы вплоть до инсульта и комы с серьезным нарушением функций мозга. У женщин старше 40 лет в 3 раза чаще, чем до 30, развивается диабет беременных. Диабет беременных требует соблюдения диеты и выполнения специальных назначений (примерно 15% женщин назначаются инъекции инсулина). У женщин, больных сахарным диабетом , во время беременности увеличивается риск: преэклампсии, преждевременных родов, плацентарных осложнений, специфического поражения плода — диабетической фетопатии, мертворождения.
  • Развитие осложнений беременности : гестоз (преэклампсия) — в зрелом возрасте женщины более подвержены этим осложнениям, чем в молодости; кровотечения (они могут быть вызваны гормональными нарушениями и проблемами, связанными с плацентой); артериальная гипертензия (у женщин старше 40 гипертония развивается в 2 раза чаще, чем у тех, кто моложе 30), гипертензия требует тщательного наблюдения за состоянием матери и плода во время беременности и родов.
  • Многоплодная беременность (возраст 35-39 — пик близнецовых родов).
  • Осложнения в течении родов (большая вероятность слабости родовой деятельности, больший риск разрывов мягких родовых путей вследствие уменьшения эластичности тканей, кровотечения, вызванные плацентарными проблемами и т.п.).
  • Кесарево сечение . У первородящих 35-40 лет вероятность родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет 40%, старше 40 лет — 47% (в то время как лишь 14% женщин моложе 30 лет рожают с помощью кесарева сечения).

Риск для ребенка

  • Преждевременные роды .
  • Маловесность.
  • Более длительный, чем у молодых женщин, второй период родов чреват для ребенка гипоксией.
  • Риск хромосомных отклонений у плода. Увы, с возрастом родителей риск рождения ребенка с какими-либо хромосомными отклонениями резко возрастает. Это связано с различными и не до конца изученными причинами, в числе которых можно отметить и старение половых клеток, и увеличивающееся с возрастом время воздействия на организм человека различных патогенных факторов и токсических веществ. (Кстати, с генными мутациями связано и увеличение процента выкидышей у немолодых женщин — развивающиеся из клеток с поврежденными хромосомами эмбрионы оказываются нежизнеспособными.)

Количество заболеваний, вызываемых хромосомными отклонениями, достаточно велико, однако наиболее известен и наибольший страх у родителей вызывает синдром Дауна — комбинация умственной отсталости и отклонений в физическом развитии, обусловленная присутствием одной лишней 21-й хромосомы. Вероятность появления ребенка с синдромом Дауна возрастает пропорционально возрасту матери (см. таблицу).

Возраст матери Риск синдрома Дауна у ребенка
25 1 из 1250
30 1 из 952
35 1 из 378
40 1 из 106
45 1 из 30
49 1 из 11

Однако, как видно из той же таблицы, даже у пятидесятилетней женщины есть большой шанс (больше 90%) родить здорового ребенка, а вообще 97% женщин, прошедших пренатальные исследования, получают подтверждение того, что вероятность рождения полноценного ребенка у них такая же, как и у более молодых женщин.

Кроме того, современное развитие пренатальной диагностики дает семье возможность на достаточно раннем сроке беременности обследовать плод и выявить (а чаще — исключить) возможные отклонения .

Пройти такого рода обследования было бы нелишним и молодой женщине, тем более нельзя пренебрегать медико-генетической консультацией тем, кто по возрасту вошел в «группу риска».

Кстати, кое-кто из медиков именно в расцвете пренатальной диагностики видит одну из причин роста числа немолодых матерей: женщины обрели уверенность в том, что и после сорока смогут родить здорового ребенка.

Итак, о чем же свидетельствуют данные многочисленных исследований? Как ни парадоксально, они оптимистичны: они говорят о том, что подавляющее большинство женщин, решившихся на поздние роды, рожает здоровых детей !

Вам предстоит заново пережить или впервые открыть счастье материнства. Вы уже достаточно живете на свете и обладаете той мудростью, какой нет у двадцатилетних, вы уже знаете: ничто не достается даром, без трудов, жертв и усилий; у вас уже достаточно сил и терпения, чтобы преодолеть все трудности. Та любовь, те чувства, которые родятся с этим ребенком, изменят вашу жизнь.

Счастье материнской любви, гордость за своего ребенка, вторая молодость — все это вам предстоит пережить в ближайшие годы, но для этого сейчас, в эти 9 месяцев, от вас потребуется внимание, собранность, неутомимость, железная воля и самодисциплина, а подчас и готовность к самопожертвованию; потребуется гораздо больше сил, чем от молоденькой девчушки, но не жалейте об этом — все окупится сторицей!

Надежда Зарецкая Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, акушер-гинеколог , врач высшей категории,специалист по акушерству, гинекологии и генетике, к.м.н.

Статья предоставлена журналом «9 Месяцев»

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector