Мобилизация сращений петель кишечника с диафрагмой.

Перекрут сигмовидной кишки – острая патология брюшной полости, требующая немедленного хирургического вмешательства для восстановления проходимости пищеварительной системы. Без лечения перекрут приводит к опасному для жизни перитониту.

Что такое перекрут сигмовидной кишки. Особенности диагностики и лечения патологии

Перекрут сигмовидной кишки – это состояние, когда сигмовидная кишка оборачивается вокруг себя и собственной брыжейки, вызывая обструкцию. Имеет вид замкнутой петли. Впервые описал патологию австр. паталогоанатом Карл фон Рокитанский в 1836 году.

Этиология ПСК многофакторна и противоречива. Основные симптомы – боль в животе, вздутие и запор, а основные признаки – прогрессирующее вздутие живота слева и болезненность. На их выраженность влияют причины и места возникновения кишечной непроходимости. Пациент часто имеет в анамнезе хронические запоры с болью в животе.

Лабораторные анализы для диагностики не показательны, необходимы визуальные исследования. Рентгеновские снимки брюшной полости показывают расширенную сигмовидную кишку и множественные уровни воздуха и жидкости в тонкой или толстой кишке. КТ и МРТ брюшной полости демонстрируют завитую сигмовидную брыжейку.

В качестве основного метода лечения рекомендуется деторсия, выполняемая с помощью эндоскопического вмешательства. При развитии осложнений необходима экстренная операция.

Распространенность

Заворот сигмовидной кишки составляет до 5% случаев перекрута толстой кишки в западных странах и достигает 50% в странах Востока. Эндемичные районы: страны Африки, Азии, Ближнего Востока, Южной Америки, Восточной и Северной Европы, Турция.

Обычно патология диагностируется у взрослых, с наибольшей частотой развития в возрасте 40-50 лет и после 70 лет. Чаще встречается у мужчин, соотношение м:ж варьирует 2-10/1.

Причины перекрута сигмовидной кишки

Причины перекрута кишки различны. Такая кишечная непроходимость развивается в результате:

  • Закручивания кишечника вокруг длинной оси. В таком случае перекрывается просвет тонкой кишки и сужаются кровеносные сосуды;
  • Грыжи;
  • Воспаления в области живота;
  • Спаек брюшины. Возникают естественным образом после хирургических вмешательств в брюшной полости. Паралитическая непроходимость дольше всего сохраняется после операций с классической (открытой) резекцией кишечника. Бывает и после лапароскопических процедур, не затрагивающих непосредственно кишечник. Чтобы свести к минимуму время восстановления после операции, теперь используются современные методы;
  • Перитонита. Независимо от причины, спровоцировавшей перитонит, это состояние всегда приводит к остановке перистальтических движений кишечника;
  • Почечной недостаточности. В отдельных случаях при почечной недостаточности естественные функции кишечника затормаживаются;
  • Закупорки просвета инородным телом. Например, желчным камнем, желудочно-кишечными паразитами или проглоченным предметом;
  • Язвенного колита. Это заболевание увеличивает риск перекрута;
  • Болезни Крона. Дивертикулит толстой кишки приводит к образованию стриктур в кишечнике, что становится прямой причиной непроходимости;
  • Запущенных опухолей брюшной полости.

В 25% перекрут сигмовидной кишки вызывают: воспаление тазовых органов, образование рубцов, укорочение сигмовидной брыжейки, увеличение лимфатических узлов в стенке кишечника или брыжейки, опухоли, кисты.

Изменения подвижности толстой кишки в 30% случаев связаны с нарушением моторики кишечника. Причины –  обильный прием пищи, избыток клетчатки в пище, запоры, наличие гельминтов, врожденный мегаколон.

Кроме того, отклонения работы ЖКТ возникают у пациентов с психическими заболеваниями, травмами живота, прикованных к постели.

Практика показала, что аномальные изменения перистальтики кишечника тесно связаны с заворотом кишечника.

Анатомические факторы виновны в 35% случаев. Сигмовидная кишка слишком длинная, а брыжейка сигмовидной кишки короткая и узкая. Проксимальная и дистальная части кишечника расположены близко друг к другу, участок между ними очень активен. Это анатомическая основа для легкого скручивания.

Механизм развития

Поворот сигмовидной кишки может быть по часовой и против часовой стрелке. Степень влияния скручивания на кровообращение в кишечнике зависит, главным образом, от степени перекручивания и степени герметичности.

Например, когда угол составляет 180°, мезентериальное кровообращение не может быть ограничено, и поражается только прямая кишка за стенкой сигмовидной.

Сдавление и простая кишечная непроходимость при повороте более чем на 360 ° вызывает полный заворот. 

Из-за перекручивания скапливаются газы, наблюдается увеличение объема жидкости, чрезмерное расширение сигмовидной кишки, первоначально остановка венозного кровотока, гиперемия. Еще больше усугубляет нарушение кровообращения тромбоз, кровоток в артериях тоже останавливается.

Заворот пищеварительного тракта становится идеальной анаэробной средой. В течение нескольких часов анаэробные и аэробные бактерии способны размножаться одновременно, барьерная функция слизистой оболочки кишечника нарушается.

Повышенная проницаемость, бактерии в кишечнике и токсичные вещества их жизнедеятельности, с одной стороны, проникают в брюшную полость и всасываться в кровь. С другой стороны, напрямую атакуют портальную систему, вызывают бактериемию и отравление.

В конечном итоге человек может умереть от инфекции, болевого и гиповолемического шока.

Хронический перекрут имеет рецидивирующие эпизоды. В этом случае кишечник может восстановиться естественным путем без очевидного нарушения кровообращения.

Симптомы

Характерная особенность симптомов заворота кишечника: появляются внезапно и носят острый характер. 

У больного развиваются:

  • внезапные приступообразные боли внизу живота, характерные приступы – колики;
  • вздутие живота с соответственным увеличением его окружности;
  • задержка газов и стула;
  • усиление перистальтических движений в начальной стадии и их прекращение в последующих стадиях;
  • рвота, в том числе калом;
  • острый живот – набор симптомов, характерных для воспаления органов брюшной полости, когда воспаление перешло на брюшину;
  • сухость слизистых оболочек, красные губы;
  • пониженное давление;
  • учащение пульса;
  • нарушение сознания из-за нарушения электролитного баланса;
  • в лабораторных исследованиях – пониженный уровень натрия и калия.

Отдельные симптомы могут различаться по степени выраженности.

Осложнения перекрута сигмовидной кишки

Острый перекрут сигмовидной кишки часто сопровождают некроз и перфорация кишечника. Вследствие дегидратации возможен гиповолемический шок. Вслед за прободением и выходом кишечного содержимого в брюшную полость возникает опасность развития перитонита и сепсиса.

Диагностика

Вначале проводится осмотр и опрос пациента.

Мобилизация сращений петель кишечника с диафрагмой.УЗИ брюшнрй полости

В зависимости от степени тяжести заболевания, патологию можно разделить на типы – подострый и острый или молниеносный.

Подострый тип. Встречается часто, составляет 75-85% случаев перекрута сигмовидной кишки. Развивается в основном у пожилых пациентов. Характерны: медленное начало, нерегулярная боль в животе в прошлом и исчезновение боли в животе после дефекации.

Основные симптомы: боли в животе, приступообразное обострение, отсутствие дефекации и истощение; тошнота, рвота. Выраженность их умеренная. Реже беспокоят поздняя рвота с запахом стула, прогрессирующее вздутие живота.

Физикальное обследование: состояние пациента в целом хорошее, живот явно вздут. Вздутие живота асимметрично, левая сторона увеличена значительно. Если нет некроза кишечника, прикосновение к животу вызывает легкую болезненность, не наблюдается заметного раздражения брюшины. При аускультации слышны звуки кишечника.

У пожилых пациентов или пациентов с худощавым телосложением при длительном течении болезни может быть шок.

Острый тип. Развивается редко, чаще у молодых людей. Характерны: острое начало, быстрое развитие заболевания, типичная кишечная непроходимость, сильная боль в животе, разлитая боль по всему животу. Рвота возникает рано, часто из-за значительной потери жидкости пациенты склонны к шоку.

Физическое обследование: метеоризм меньше, чем при подостром течении. Очевидно раздражение брюшины, болезненность по всему животу, тонус мышц живота повышен. Кишечные шумы исчезают, что свидетельствует о возможном некрозе кишечника.

Затем назначаются исследования.

Рентгеновское обследование

На рентгеновском снимке брюшной полости обнаруживаются следующие особенности: 

  • Большая часть брюшной полости слева явно раздута по сравнению с остальной частью живота. 
  • Полость таза достигает середины и верхней части живота и даже подмышечной впадины, занимая большую часть брюшной полости. 
  • Сигмовидная кишка явно увеличена, имеет вид «изогнутой трубы». Видны два уровня жидкости: в проксимальном конце и дистальном. 
  • Правая часть толстой кишки и тонкий кишечник имеют разную степень вздутия. 

С помощью рентгена можно выявить патологию в 57-90% случаев.

Бариевая клизма

Барий блокируется на стыке прямой кишки. Участок, ближайший к месту заворота, имеет вид конуса, за что его еще называют “клювом”. Емкость клизмы часто составляет менее 500 мл (обычно кишку можно заполнить более 2000 мл), жидкость вытекает, т.е. можно доказать, что в сигмовидной кишке имеется непроходимость. 

Мобилизация сращений петель кишечника с диафрагмой.Неспецифическая боль в животе

Этот тест подходит только для случаев раннего перекрута. При явном раздражении брюшины или болезненности в брюшной полости, тестирование на бариевую клизму противопоказано. В противном случае существует риск перфорации кишечника.

КТ и МРТ

КТ и МРТ обычно показывают закрученную сигмовидную брыжейку в дополнение к расширенным петлям и уровням воздуха и жидкости в тонком или толстом кишечнике.

Эндоскопия

При эндоскопическом исследовании обнаруживается спиралевидный изгиб слизистой оболочки сигмовидной кишки с обструкцией, обычно на расстоянии 20–30 см от анального края. Чувствительность и специфичность двух последних методик самая высокая.

Специфических лабораторных тестов для диагностики заворота сигмовидной кишки нет. Но клинический и биохимический анализы крови назначаются для определения возможных осложнений, оценки общего состояния.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится в отношении дивертикулита, опухолей толстой кишки, ишемии брыжейки.

Острый перекрут сигмовидной кишки в сочетании с некрозом или перфорацией кишечника следует отличать от прободения язвенной болезни, острого панкреатита.

Читайте также:  Ривотрил - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 0,5 мг и 2 мг, уколы в ампулах для инъекций в растворе) лекарственного препарата для лечения эпилепсии, судорог и синдрома абстиненции у взрослых, детей и при беременности

Лечение перекрута сигмовидной кишки

Поскольку пациенты с перекрутом сигмовидной кишки имеют тенденцию к гиповолемии и токсическому шоку, им требуется интенсивная терапия. Необходимо устранить дисбаланс жидкости и электролитов, провести назогастральную аспирацию и назначить парентеральное питание.

Эндоскопическая деторсия рекомендуется в качестве основного начального метода лечения при отсутствии осложнений. Вероятность успеха составляет от 33% до 91%.

Неотложная операция по удалению кишки и санации требуется пациентам с перитонитом, некрозом и перфорацией. Также, если предыдущее лечение оказалось безуспешным.

Иногда пациенты страдают от рецидивирующего заворота сигмовидной кишки. В таком случае рассматривают сигмовидную колопексию (хирургическую фиксацию сигмовидной кишки). Иногда выполняется колостомия чрескожно (эндоскопически).

Мобилизация сращений петель кишечника с диафрагмой.Хирургия

Относительно идеальной окончательной процедуры, имеются значительные разногласия. Несмотря на это, плановая резекция сигмовидной кишки и анастомоз обычно рекомендуются пациентам из группы высокого риска. Проводится после успешной деторсии. Эти вмешательства имеют низкий уровень смертности от 0% до 15%.

Прогноз излечения

Прогноз тяжелый. Общая смертность изначально составляла более 50%. Теперь, с появлением современных методов диагностики и лечения, упала ниже 10%. Наличие шока, гангрены кишечника, перфорации толстой кишки, серьезных сопутствующих заболеваний, преклонного возраста и неотложной хирургической помощи увеличивает уровень смертности.

Особые случаи заворота сигмовидной кишки

У детей. Патология составляет 4% всех заворотов кишечника у детей и обычно сопровождается врожденными аномалиями. Часто возникают рвота и диарея.

Простые рентгеновские снимки подтверждают диагноз только в 30% случаев. Бариевая клизма обычно предпочтительнее эндоскопического обследования. Диагностика обычно задерживается, что приводит к некрозу кишечника.

Смертность варьирует, по некоторым исследованиям возросла с 8% до 21%.

У пожилых людей. Почти у 1/3 пожилых пациентов в анамнезе имелся приступ, а у 50–85% имелись серьезные сопутствующие заболевания. Перекруту может предшествовать вынужденное лежачее состояние из-за болезни и псевдомегаколон. Диагностика часто затруднена из-за психических проблем и хронических заболеваний. Смертность увеличивается после 70 лет.

При беременности. Заворот сигмовидной кишки – наиболее частая причина кишечной непроходимости во время беременности. Боль в животе, тошнота и лейкоцитоз из-за беременности усугубляют клиническую картину и иногда затрудняют своевременное распознавание.

Диагностика часто задерживается, поскольку рентгенологические исследования противопоказаны. Применяется деторсия с помощью эндоскопии. По возможности, серьезную операцию лучше отложить до родов.

Материнская смертность колеблется от 6% до 21%, а смертность плода – от 26% до 50%.

Профилактика перекрута сигмовидной кишки

Избежать патологий кишечника помогают:

  • регулярная посильная физическая нагрузка;
  • правильное питание с включением в рацион овощей и фруктов;
  • нормализация стула;
  • посещение проктолога для обследования при появлении жалоб со стороны ЖКТ.

Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564

1

Суфияров И.Ф. 1

Нуртдинов М.А. 1

Ямалова Г.Р. 2
1 ФГБОУ ВО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава РФ nurtdinovma68@mail.ru
Авторами разработаны рентген — томографические критерии степени кишечной недостаточности при хронической спаечной болезни брюшины. Обследовано 62 пациента, в возрасте от 31 года до 75 лет.

К критериям отнесены: рендеринг дилатированных петель кишечника, диаметр тонкой кишки внутренний (см), диаметр тонкой кишки наружный (см), толщина тонкой кишки (мм), характер содержимого кишечника (газ, жидкость, тонкокишечные фекалии), сглаженность гаустраций, инфильтраты в брюшной полости, отсутствие смещения петель кишечника относительно друг друга, отсутствие кровотока в сосудах брюшной полости. Выделение 3-х степеней кишечной недостаточности позволило персонифицировать тактику хирургической лечения, уточнить выбор доступа и объем оперативного вмешательства. Точность динамической рентгенткомпьютерной томографии в диагностике хронической спаечной болезни брюшины составила 86%, чувствительность — 87%, специфичность — 85%.

рентгеновская компьютерная томографияхроническая спаечная болезнь брюшины

1. Бородинов В. П. Острая странгуляционная толстокишечная непроходимость (заворот) в раннем периоде после кесарева сечения // Вестник хирургии им. И. И. Грекова: Научно-практический журнал. -СПб.: Эскулап, 2001. -Том160, N6. -. 85-86. 2. Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф., Нигматзянов С.С., Матигуллин Р.М. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек//Хирургия. Журналим. Н.И.Пирогова, № 3, 2008.-С. 43-45.

Одним из самых сложных в диагностическом и оперативном плане является хроническая спаечная болезнь брюшины[2]. Поэтому проблема диагностики и хирургического лечения спаечной болезни брюшины представляется чрезвычайно актуальной в связи с большим распространением этого заболевания среди взрослого трудоспособного населения

Необходимость дальнейшего изучения различных сторон данной проблемы не вызывает сомнений, так как до конца не определены вопросы выбора оптимального доступа. Это стало особенно актуально в последние годы в связи с широким внедрением эндовидеохирургических технологий в лечении [1].

Существующие методы диагностики состояния кишки, такие как пассаж бария, ирригография, и другие позволяют получить разнообразную информацию о состоянии желудочно-кишечного тракта.

Однако, вышеперечисленные методы не выявляют изменения наблюдаемые приХСББ.

В доступной литературе имеются единичные сообщения об использовании рентгеновской компьютерной томографии для диагностики этого заболевания [2].

Поэтому целесообразным представляется исследование рентгеновского компьютерно — томографического статуса у больных данным заболеванием для определения оптимального доступа и метода хирургическоголечения. Цель исследования: разработать и предложить рентгеновские компьютерно- томографические признаки синдрома кишечной недостаточности.

Материал методы исследования. Клинический материал включает 62 больного с хронической спаечной болезнью (ХСББ) брюшины находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ №13 г.Уфы, за период с 2000 по 2010 гг.

Возраст больных был от 31 года до 75 лет, средний возраст больных составил 48,3±5,4 года, а 52,3% больных были старше 60 лет. Мужчин было – 41 (66,1%), женщин — 21 (33,9%).

Пациентам с ХСББ в условиях экстренной хирургии проводился минимум клинического традиционного обследования, включавшего клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса.

  • Рентгеновская компьютерно – томографическая диагностика осуществлялась на аппарате Aquilion RXL, Toshiba Япония, для построения виртуальной модели применялось программное обеспечение VitreaAdvanced.
  • Статистический анализ проводили в среде Statistica 12 Trial, с вычислением критерия Chi-square с поправкой Йетса.
  • Результаты исследования и их обсуждение

Компьютерно- томографическая картина (рентгеносемиотика) ХСББ – различных поражений кишки отличается значительной вариабельностью в зависимости от стадии заболевания, обусловлена видом непроходимости, характером воспаления. тяжести возникающих патологических изменений кишки, смежных органов и тканей, возникновения осложнений. Наиболее важным для информативности получаемых томограмм являются особенности применяемых методик исследования.

Метод заключался в последовательном сканировании брюшной полости, начиная от желудка и двенадцатиперстной кишки по ходу петель тонкой кишки в надчревной области с переходом в левую половину и околопупочную область. Толстую кишку сканировали в боковых областях.

Наличие в просвете кишечника большого количества жидкости позволяет провести его исследование. Согласно данным литературы, это состояние оценивается как синдром кишечной недостаточности (СКН). Выделяют три степени СКН при ультразвуковом сканировании (2):

  1. 1 степень — выявляются пневматизированные петли кишечника в виде гиперэхогенных линейных образований с нечеткими контурами и широкой акустической дорожкой;
  2. 2 степень – определяется скопление жидкости в просвете кишки с однородным и неоднородным содержимым, изменение перистальтики, утолщение или утончение кишечной стенки;
  3. 3 степень – однородное содержимое кишки, без пузырьков газа, перистальтика отсутствует, малоподвижные кишечные петли под смещением датчика, в брюшной полости определяется жидкость.
  4. В то же время вышкеперечисленные признаки не совсем совпадают с даннымиполучаемыми при РКТ исследовании.

Для исследования возможностей РКТ проведено обследование 62 больных. РКТ исследование органов брюшной полости проводилось больным при поступлении в стационар, кроме того исследование осуществлялось по мере необходимости. Измерялся диаметр кишки, наличие жидкости в просвете кишки и межпетельном пространстве.

У 32 исследованных (51,6%) в клинической и РКТ- картине отсутствовали признаки кишечной непроходимости; сохранялась хорошая перистальтическая активность кишечника, диаметр кишки не превышал 2,37±0,18 см.

В группе больных с кишечной непроходимостью – 30 человек наряду с тошнотой, рвотой, вздутием живота, отсутствием стула и газов имелось изменение в РКТ картине – наблюдалось резкое расширение диаметра кишечника до 3,21±0,13 см.

  • РКТ брюшной полости с целью выявления воспалительных осложнений заключается в оценке:
  • 1) наличия жидкости в брюшной полости;
  • 2) диаметра кишки;
  • 3) толщины стенки кишки;
  • 4) структуры стенки кишки;
  • 5) содержимого кишечника:
  • 6) визуализация дилатированных петель кишечника
  • 7) локализации выявленных изменений;

Совокупность выявленныхпатологических изменений в тонкой кишке и брюшной полости позволила нам выделить три варианта РКТкартины и указывало на степень кишечной недостаточности. Совокупность данных изменений трактовалась как РКТ синдром кишечной недостаточности.

Мы провели визуально – синкретический анализ и выделили 4 степени выраженности признака, в баллах: 0 баллов — отсутствие признака, 1 балл — слабое проявление, 2 балла — умеренное проявление, 3 балла — сильное проявление признака. В итоге по каждому признаку вычислялось среднее значение (Таблица 1).

Стадия Признак баллы
I 1) рендеринг дилатированных петель кишечника 1
2) диаметр тонкой кишки внутренний, см 2,3±
3 диаметр тонкой кишки наружный, см 2,3±0,1
4 Толщина тонкой кишки, мм 2≤
5 характер содержимого кишечника
  1. Газ
  2. Жидкость
  3. Тонкокишечные фекалии
  • 1
6 Сглаженность гаустрации 1
7 Инфильтраты в брюшной полости 1
8 отсутствие смещение петель кишечника относительно друг друга 1
9 отсутствие кровотока в сосудах брюшной полости 1
II 1) рендеринг дилатированных петель кишечника 2
2) диаметр тонкой кишки внутренний, см 3,1±
3 диаметр тонкой кишки наружный, см 3,2±0,4
4 Толщина тонкой кишки, мм ≥2
5 характер содержимого кишечника
  1. Газ
  2. Жидкость
  3. Тонкокишечные фекалии
  • 1
  • 1
  • 1
6 Сглаженность гаустрации 2
7 Инфильтраты в брюшной полости 2
8 отсутствие смещение петель кишечника относительно друг друга 2
9 отсутствие кровотока в сосудах брюшной полости 2
III 1) рендеринг дилатированных петель кишечника 3
2 диаметр тонкой кишки внутренний, см 3,4±0,2
3 диаметр тонкой кишки наружный, см 3,5±0,1
4 Толщина тонкой кишки, мм 2,1
5 характер содержимого кишечника
  1. Газ
  2. Жидкость
  3. Тонкокишечные фекалии
  • 3
  • 3
  • 3
6 Сглаженность гаустрации 3
7 Инфильтраты в брюшной полости 3
8 отсутствие смещение петель кишечника относительно друг друга 3
9 отсутствие кровотока в сосудах брюшной полости 3
«замкнутая петля» (clossed-loop) 3
Читайте также:  Менструальный цикл ( маточный цикл ). фазы менструального цикла. менструальная фаза. пролиферативная фаза менструального цикла.

По нашим данным, в группе сравнения были характерны следующие РКТпризнаки: пневматизированные петли кишечника, отсутствие или небольшое скопление жидкости в просвете тонкой кишки локально в одной или двух областях, стенка кишки без изменений. Выпот в брюшной полости не определяется.

  1. Таблица 1.
  2. Рентген-томографические признаки степени кишечной недостаточности при хронической спаечной болезни брюшины
  3. При сумме баллов 6 и менее, данную РКТ картинусчитали характерной для первой степени кишечной недостаточности и проводили интенсивную медикаментозную терапию. Дальнейшее динамическое РКТ наблюдение проводили по необходимости

При сумме баллов от 7 до 13, и наружной диаметре кишки 3,5±0,1 см, с преобладанием жидкого содержимого над пневматизацией в расширенных петлях тонкой кишки, наличии отека стенок более 2 мм, незначительном количество свободной жидкости между петлями, наличиификсированных петель говорило о более выраженных изменениях и соответствовала 2-й степени кишечной недостаточности. При выявлении подобных изменений считали необходимым выполнение оперативного пособия. Причем РКТ исследование способствовало выявлению участка брюшной стенки свободной от припаянных петель и позволяло осуществить лапароскопический доступ.

Для 3 -й степени кишечной недостаточности была характерна сумма баллов равная от 13 до 27.

Наиболее выраженные изменения, характеризующиеся значительным расширением петель тонкой кишки, заполненных жидким содержимым без пузырьков газа, уменьшеинемутолщены стенок и изменением структуры кишечной стенки в нескольких областях брюшной полости, скоплением свободной жидкости и увеличением в динамике ее количества, указывают на прогрессирование кишечной непроходимости, что требовало немедленного изменения лечебной тактики. И производили традиционную лапаротомию, после интенсивной медикаментозной подготовки.

По нашим данным, точность динамической РКТ томографии в диагностике ХСББсоставила 86%, чувствительность — 87%, специфичность — 85%.

Мы убедились, что РКТ по информативности в определении диаметра, утолщения стенки и рельефа слизистой оболочки кишки не уступает рентгенологическому исследованию. РКТ информация о локализации висцеропариетальных сращений, наличии свободной жидкости превышает таковую при рентгенологическом исследовании.

Таким образом, не отвергая значения и ценности рентгенологического исследования больных с ХСББ, можно утверждать, что РКТ может дополнять диагностическую информацию, а со временем в значительной мере может заменить рентгенологический метод.

Таким образом, РКТисследование органов брюшной полости у больных с СББ позволяет уточнить диагноз в ранние сроки и предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Библиографическая ссылка

Суфияров И.Ф., Нуртдинов М.А., Ямалова Г.Р. РЕНТГЕНОВСКИЕ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 12-7. – С. 1199-1202;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=11012 (дата обращения: 26.04.2022). Мобилизация сращений петель кишечника с диафрагмой.

Особенности оперативной техники при резекционных вмешательствах по поводу гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением или перфорацией (часть II)

Следующим после ревизии брюшной полости этапом резекции желудка является мобилизация гастродуоденального комплекса. В большинстве классических руководств по оперативной хирургии мобилизация стандартно начинается с пересечения желудочно-ободочной связки.

Мы же придерживаемся мнения авторов, рекомендующих вне зависимости от локализации язв начинать манипуляции с широкой мобилизации ДПК по Кохеру.

Помимо увеличения подвижности гастро-дуоденального комплекса, что необходимо для последующего наложения гастро-дуоденоанастомоза в случае выбора резекции по Бильрот-I, широкая мобилизация ДПК по Кохеру позволяет точно контролировать взаимоотношение анатомических структур (прежде всего – гепато-дуоденальной связки) и относительно легко верифицировать для последующего лигирования и пересечения правые желудочную и желудочно-сальниковую артерии. Критерием адекватности мобилизации ДПК по Кохеру мы считаем визуализацию оператором аорто-кавального промежутка.

В дальнейшем при мобилизации гастро-дуоденального комплекса следует руководствоваться правилом «от простого к сложному», то есть начинать разъединение тканей, максимально удаленных от язвы с постепенным приближением к патологическому очагу.

Так, при дуоденальной локализации язвы вначале проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне, а затем приступают к выделению стенки ДПК в пилоро-бульбарной зоне.

При предполагаемых сложностях с выделением пилоро-бульбарного сегмента и обработкой культи ДПК (III и IV степень сложности по Guarneri) следует мобилизовать желудок до уровня резекции дистальных 2/3 или ¾, пересечь его и сформировать малую кривизну культи.

Последующее смещение отсеченной дистальной части желудка вправо и вниз позволяет получить практически циркулярный доступ к пилоро-бульбарному сегменту, что весьма облегчает выделение его стенки. При достаточной подвижности желудка его пересечение можно отложить до момента собственно резекции .

И, напротив, локализация язвы в субкардиальном отделе или верхней трети тела желудка по малой кривизне делает необходимым начало мобилизации с выделения пилоро-бульбарного сегмента и мобилизации правой половины желудка по большой кривизне.

Затем производится пересечение ДПК на 1,5 см дистальнее привратника и подготовка культи ДПК к анастомозированию или ее ушивание.

Возможность свободных тракций и ротации отсеченного от ДПК желудка значительно облегчает его мобилизацию по малой кривизне, выделение язвы, а также, что очень важно, выделение, лигирование и пересечение левой желудочной артерии.

Для максимально быстрого и асептичного пересечения желудка и ДПК следует использовать линейные сшивающие аппараты: Proximate® TLC55-10 (с возможностью одновременного рассечения тканей между рядами скрепочных швов) или Proximate® TL60-90, TX60 (производство Ethicon®), либо GIA Premium®50, ILA75 (с возможностью одновременного рассечения тканей между рядами скрепочных швов) или TA Premium®55-90, PA Premium®55-90 (производство Сovidien).

Особо ответственным и требующим высокой техники препарирования этапом мобилизации является выделение стенки пилоро-бульбарного сегмента.

Выделение стенки ДПК из рубцов следует производить с использованием прецизионной техники оперирования и соответствующего инструментария: остроконечных диссекторов, зажимов типа «москит» Холстеда, длинных препаровочных ножниц типа Нельсон-Метценбаума и Мэйо-Харрингтона, атравматичных пинцетов типа Де Бейки.

Учитывая, что работать приходиться в глубине раны, следует использовать инструменты длиной не менее 190 мм. Непременными условиями для применения прецизионной техники препарирования являются достаточная освещенность операционного поля, хорошая экспозиция и контролируемый гемостаз с постоянно «сухой» зоной оперирования.

Для лигирования мелких сосудистых ветвей применяется нерассасывающийся шовный материал 00 – 000, подаваемый оператору только на зажиме. Рассечение рубцов должно проводится в непосредственной близости от стенки ДПК малыми (2 – 3 мм) порциями, после предварительного выделения участка ткани диссектором.

Желательно пересечение ткани проводить между двумя зажимами или после предварительной биполярной электрокоагуляции, поскольку визуально отличить рубцовую ткань от ветвей гастродуоденальной или панкреатодуоденальных артерий достаточно сложно, а остановка кровотечения из этих ветвей нарушает темп операции .

Как указывалось выше, сложность выделения стенки пилоро-бульбарного сегмента при осложненных язвах определяется наличием как правило выраженного периульцерозного рубцово-спаечного процесса. При этом рассечению подвергаются как нежные плоские спайки и наложения фибрина на серозе кишки, так и плотные

плоскостные сращения между измененной стенкой кишки в зоне язвы и соседними анатомическими структурами. Плотные плоскостные наложения, обозначаемые как рубцовая мантия, непосредственно сращены со стенкой ДПК только в зоне язвенного процесса, откуда они и исходят.

Отступив от периульцерозной зоны на 1 – 1,5 см, при осторожной препаровке можно «попасть в слой» между собственно стенкой ДПК и рубцовой мантией. В дальнейшем, продвигаясь центрипетально, рассекая маленькими порциями и отслаивая рубцовую мантию, доходят но границ язвенного кратера по  оральному, верхнему и нижнему его краям.

Особенно сложным этапом мобилизации является выделение задней стенки пилоро-бульбарного сегмента при кровоточащих язвах ДПК.

При выделении задней стенки дистальной части луковицы ДПК особое внимание следует уделить определению проекции гастродуоденальной артерии по ее пульсации или проследив ее путь от общей печеночной артерии.

Повреждение гастродуоденальной артерии чревато не только массивным кровотечением, но и возможностью острого ишемического повреждения правой доли печени при нередко встречающейся аномалии ее кровоснабжения.

Для идентификации гастродуоденальной артерии следует вначале выделить переднюю стенку общей печеночной артерии, рассекая листок париетальной брюшины чуть выше и параллельно верхнему краю головки поджелудочной железы. Продвигаясь по общей печеночной артерии вправо, в сторону ворот печени, определяют первую крупную (сопоставимую по диаметру с самой общей печеночной артерией) ее ветвь, отходящую вниз, в сторону головки поджелудочной железы. Данная ветвь и будет являться гастро-дуоденальной артерией. 

Незапланированное вскрытие просвета ДПК происходит, как правило, в области задней стенки, по краю пенетрирующего язвенного кратера. Данная ситуация служит сигналом к поперечному рассечению передней стенки ДПК в проекции проксимального края язвы и последующей открытой обработке культи ДПК.

Учитывая, что выделение задней стенки ДПК вместе с язвенным кратером возможно только при незначительных по глубине и непенетрирующих язвах (острые и НПВП-индуцированные язвы), само наличие эндоскопически и пальпаторно определяемой глубокой пенетрирующей язвы должно послужить сигналом к пересечению ДПК на уровне орального края язвы с оставлением избытка передней стенки. Затем, продолжая отсечение стенки ДПК от верхнего и нижнего краев язвы, подходят к ее аборальному краю. При расположении большого дуоденального сосочка ниже аборального края язвы более чем на 0,8-1 см следует предпринять попытку мобилизации задней стенки в дистальном направлении на 0,4 – 0,5 см входя «в слой» со стороны верхней и нижней стенок кишки. Данный прием позволяет создать на задней стенке серозную площадку для последующего наложения гастро-дуоденоанастомоза или ушивания культи ДПК.

Читайте также:  Гидрокортизон для лечения аллергических и воспалительных заболеваний у взрослых, детей и при беременности: формы выпуска, инструкция по применению и отзывы, аналоги

Следует заметить, что даже при локализации язвенного процесса в желудке и отсутствии рубцово-язвенного процесса в области проксимальных отделов ДПК, выделение стенки пилоро-бульбарного сегмента следует проводить с известной осторожностью и тщательностью.

Особого внимания заслуживает выделение задней стенки, когда при вхождении в слой рыхлой ретробульбарной клетчатки можно легко повредить многочисленные мелкие сосуды.

Их повреждение, помимо достаточно интенсивного кровотечения и формирования субсерозных гематом, может обусловить ишемизацию культи ДПК, а также повреждение паренхимы головки поджелудочной железы при избыточном использовании электрокоагуляции.

Вход в ретробульбарное пространство осуществляют со стороны верхней стенки луковицы пристеночным рассечением брюшинных листков малого сальника, со стороны нижней стенки пристеночным рассечением брюшинных листков дуодено-ободочной связки и непосредственно в орально-аборальном направлении по плоскости соприкосновения задней стенки и головки поджелудочной железы (для этого осуществляют тракцию пилоро-бульбарного сегмента выворачивающим движением вправо и вверх. Дозированными тракциями тонких зажимов расслаивают ткани по линии рассечения, визуализируют, лигируют и пересекают сосуды для создания серозной площадки 0,5-0,8 см на задней стенке ДПК. При наличии дуоденальной язвы и выраженном периульцерозном рубцовом процессе «попасть в слой» между стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы бывает, как правило, весьма непросто. Для этого острым диссектором или москитом по предполагаемой (поперечной по отношению к длиннику кишки) линии соприкосновения кишки и капсулы поджелудочной железы проводят поэтапное выделение порций рубцовой ткани толщиной не более 2-3 мм с их последующим пересечением, двухсторонним лигированием или коагуляцией.

 Мобилизация желудка по большой кривизне проводится рассечением желудочно-ободочной связки порциями на зажимах или отсечением большого сальника от поперечно-ободочной кишки в бессосудистой зоне при невозможности исключения злокачественного характера желудочной язвы.

В проксимальном направлении мобилизация при планируемой резекции дистальных 2/3 желудка завершается в зоне границы кровоснабжения правой и левой желудочно-сальниковой артерий (на 1-2 см правее последней ветки левой желудочной артерии). При планируемой резекции дистальных ¾ желудка мобилизация по большой кривизне проводится до уровня нижнего полюса селезенки.

В данном случае при мобилизации производится лигирование и пересечение 2-3 коротких артерий желудка.

В дистальном направлении мобилизация по большой кривизне проводится до уровня на 1,5-2 см дистальнее пилорического жома, при этом лигируется и пересекается правая желудочно-ободочная артерия.

В условиях выраженного рубцового перидуоденита, когда большой сальник, мезоколон и луковица ДПК оказываются плотно спаянными между собой, создается реальная угроза повреждения средних ободочных сосудов, проходящих как раз в этой зоне.

Во избежание этого осложнения следует произвести тракцию антрального отдела вверх и вперед, визуализировать поджелудочную через сальниковую сумку поджелудочную железу, передний листок мезоколон и место его перехода на ДПК.

Место прохождения средней ободочной артерии определяется пальпаторно через мезоколон по характерной пульсации или трансиллюминацией.

Для предупреждения ранения или лигирования средней ободочной артерии следует рассечь передний листок мезоколон в проекции артерии и тупым путем отслоить ткань мезоколон вместе со средними ободочными сосудами вниз и каудально. Затем из жировой ткани по нижней стенке пилоробульбарного сегмента выделяется, лигируется и пересекается правая желудочно-сальниковая артерия. Правая желудочная артерия, правая желудочная и пилорическая вены выделяются инструментом чуть выше гепато-дуоденальной связки в прекции ее дистального отдела, лигируется и пересекается.

При мобилизации малой кривизны до уровня дистальной резекции 2/3 проксимальная граница мобилизации находится на 2-3 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода, в проекции деления левой желудочной артерии на восходящую и нисходящую ветви. В этом случае последняя выделяется в толще малого сальника, лигируется и пересекается.

При мобилизации малой кривизны до уровня дистальной резекции 3/4 проксимальная граница мобилизации находится на 1 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода. При дистальной резекции ¾ желудка лигируется и пересекается левая желудочная артерия.

Критерием достаточной мобилизации желудка по малой кривизне при таком объеме резекции является обязательная визуализация перехода правой полуокружности пищевода на малую кривизну желудка.

Для облегчения манипуляций в ходе высокой мобилизации желудка, например при субкардиальной язве, целесообразно начать процедуру мобилизации с пересечения на зажимах левой треугольной связки печени и рассечения брюшинного листка, покрывающего переднюю стенку абдоминального отдела пищевода.

После идентификации пищевода по находящемуся в его просвете назо-гастральному зонду указательным пальцем производится его циркулярное выделение.

Взятие пищевода на держалку (силиконовая трубка или пластиковая лента) дает возможность тракций кардии и субкардиального отдела во всех плоскостях, что значительно облегчает мобилизацию и последующую резекцию желудка.

Подозрение на злокачественный характер язвы является показанием к удалению клетчатки всего малого сальника, включая клетчатку гепато-дуоденальной связки, лигированию и пересечению левой желудочной артерии непосредственно у чревного ствола со смещением клетчатки, ее окружающей, к резецируемому препарату. В данной ситуации выделение левой желудочной артерии начинают с идентификации и диссекции общей печеночной артерии над головкой поджелудочной железы в проксимальном направлении с выделением чревного ствола. После мобилизации на освобожденную от клетчатки стенку желудка по малой и большой кривизне на границе резекции накладывают по одному шву-держалке.

Очевидно, что совершенно иначе производится мобилизация при операциях по поводу кровоточащей язвы гастро-энтероанастомоза.

В данном случае рассечением более или менее выраженных спаек и плоскостных сращений следует идентифицировать переднюю стенку культи желудка, затем – его малую кривизну. После визуализации культи желудка необходимо определить ее взаимоотношения с мезоколон.

При ранее наложенном позадиободочном гастро-энтероанастомозе культя желудка или несущая анастомоз петля тонкой кишки со всех сторон фиксирована в мезоколон.

Пальпаторно или путем трансиллюминции определив месторасположение средней ободочной артерии, следует вначале острым путем, а затем, попав «в слой», малыми порциями разъединить мезоколон и стенку культи желудка. При ранее наложенном впередиободочном анастомозе необходимость в данных манипуляциях отпадает.

Освобождая малую кривизну в дистальном направлении, визуализируют зону анастомоза, непосредственно участвующую в его формировании петлю тонкой кишки.

С полной уверенностью судить о том, какая петля тонкой кишки приводящая, а какая – отводящая становится возможным только после полного освобождения участвующего в формировании анастомоза отрезка тонкой кишки от спаек, то есть проведения интестинолиза. При выделении петли тонкой кишки становится ясным, по какому методу производилась реконструкция на предыдущей операции.

Как правило, это реконструкция по Гофмейстеру-Финстереру на короткой петле с формированием шпоры у малой кривизны или по Бальфуру с межкишечным соустьем, расположенным дистальнее гастро-энтероанастомоза на 15 – 20 см.

Поскольку после ререзекции реконструктивный этап будет проводиться по методу Ру, принципиальное значение имеет идентификация приводящей к гастро-энтероанастомозу (отходящей от дуодено-еюнального перехода) петли.

Расположение участков тонкой кишки в зоне гастро-энтероанастомоза (у малой кривизны – приводящий, у большой кривизны – отводящий), тем более после реконструкции по Бальфуру – крайне ненадежный критерий. Для достоверного определения отводящей и приводящей петель необходимо выделение из спаек обоих прилежащих к гастро-энтеро- или энтеро-энтероанастомозу участков тонкой кишки до обнаружения дуодено-еюнального перехода. Идущий от дуодено-еюнального перехода участок тонкой кишки и будет являться приводящей к анастомозу петлей.

Само возникновение пептической язвы гастро-энтероанастомоза свидетельствует о недостаточном объеме ранее произведенной резекции. Нам не доводилось наблюдать пациентов с пептическими язвами анастомоза после дистальной резекции 2/3 и, тем более, ¾ желудка.

Как правило, на повторной операции определяется состояние после гемигастрэктомии или антрумэктомии, что определяет необходимость дополнительной резекции желудка, прежде всего – малой кривизны. Освобождая желудок от спаек по передней и задней стенки, дополнительно мобилизуют большую и малую кривизну до уровня резекции дистальных ¾.

При этом мобилизация малой кривизны предполагает снятие «шпоры» и, как указывалось выше, сопровождается лигированием и пересечением левой желудочной артерии.

Статья добавлена 28 апреля 2016 г.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector