Неотложная помощь при остром коронарном синдроме.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме.Острый коронарный синдром происходит тогда, когда сердце не получает достаточный объем крови. Это чрезвычайная ситуация. Он объединяет нестабильную стенокардию, и сердечный приступ. Коронарные артерии снабжают кислородной кровью сердечную мышцу. Если они сужены или заблокированы, сердце не получает необходимого количества кислорода. Это может вызвать стенокардию или сердечный приступ. Человек, у которого начинается приступ, уже не может себя контролировать, поэтому необходимо оказать ему первую медицинскую помощь. Не стоит ожидать медиков, так как намного быстрее и эффективнее окажутся меры первой помощи, которые можно оказать самостоятельно. Эти элементарные навыки крайне необходимы, ведь в считанные минуты у сердечника возникает угроза жизни.

Симптомы коронарного синдрома

Всегда помните, что человеку с сердечным приступом необходима неотложная медицинская помощь. Приступ может быть сильным или терпимым, обостряться и угасать.

В обоих случаях сердечная мышечная ткань разрушается, даже если поражаются только отдельные клетки.

Главное, что необходимо, это спросить у человека с подозрениями на сердечный приступ, есть ли у него в груди дискомфорт – немедленное указание на то, что с сердцем что-то не так. Другие симптомы могут быть слабо выражены и усиливаться с каждой минутой.

Например, прерывистое дыхание и боль в груди – уже должны насторожить. Обычно боль доставляет дискомфорт, сердце давит и кажется, что внутри все переполнено, хотя каждый ощущает это по-разному. Также у человека могут возникать неприятные ощущения в одной или обеих руках, шее, челюсти, желудке или спине. На первый взгляд желудок не связан с сердцем, но боль может ощущаться в любом месте.

Боли в груди из-за острого коронарного синдрома могут проявиться внезапно и резко, что является тем же самым, что и сердечный приступ. В отдельных случаях, эта боль может быть непредсказуемой и заметно ухудшаться, что является характерным признаком нестабильной стенокардии. Всегда имейте в виду, что эти симптомы следует воспринимать всерьез.

Если человек испытывает боль в груди или другие симптомы, немедленно обратитесь за неотложной помощью. Если медики не могут приехать в кратчайшие сроки, то пострадавшему необходимо оказать первую помощь прямо на месте.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме.Любой из перечисленных ниже признаков указывает на коронарный синдром и начинающийся сердечный приступ:

  • боль, которая пронзает тело от сердца до плеч, рук;
  • тошнота или рвота;
  • боль в груди или стенокардия, ощущение жжения за грудиной;
  • одышка;
  • головокружение или обморок;
  • резкие приливы, потливость;
  • необычная или необъяснимая усталость.

Первая помощь

Первое, что требуется от человека, который будет оказывать необходимую помощь – это не бояться ситуации. Необходимо мыслить быстро и четко.

Пострадавшего человека нужно посадить, дать ему перевести дух и попросить сохранять спокойствие. Не важно, где вы находитесь, главное, чтобы тело было расслаблено.

Если нет поблизости стула, используйте другие подручные предметы – лавку, сидения на остановке или даже бордюр на тротуаре.

Далее следует ослабить всю плотную одежду, ничего не должно сковывать дыхание. Мужчинам нужно ослабить галстук и расстегнуть первые пуговицы рубашки.

У женщин очень часто на шее бывает изобилие массивных украшений, шейный платок или узкая одежда в области груди – все это необходимо снять.

Если у пострадавшего есть сердечные лекарства, такие как нитроглицерин, помогите человеку принять данный препарат.

Вы должны уметь делать массаж сердца. Во многих случаях человеку становится настолько плохо, что он теряет сознание. Если пострадавший находится без сознания или не отвечает, начните сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

Очень важно, если человек пребывает в полусознании (по прибытию скорой), вы должны сообщить медикам все, что с ним происходило до этого. Не упустите рассказать о всех жалобах человека. Также необходимо указать, давали ли вы какие-то медикаменты для сердца (в случае, если у больного нет с собой лекарств, свои ему давать не стоит, так как они могут не подойти или вызвать опасную реакцию).

Как определить предрасположенность к коронарному синдрому?

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме.Определить вероятность коронарного синдрома очень просто. Достаточно проанализировать ваш образ жизни. Люди, которые ведут более или менее постоянный здоровый образ жизни, имеют низкую вероятность заболеть сердечно-сосудистым недугом. Один фактор, такой как курение, для определенных людей с заболеванием может стать решающим. Если есть несколько негативных факторов, которые определяют уровень вашего здоровья, то они также могут привести к болезням сердца, в частности к коронарному синдрому.

Острый коронарный синдром вызван накоплением жировых отложений или бляшек на стенках артерий. По ним с кровью поступает кислород и другие питательные вещества в мышцу сердца. Когда степень отложения бляшек достигает большого размера, она закупоривает сосуд, вызывая нарушение нормального кровотока в мышцу сердца. Факторы, повышающие риск возникновения коронарного синдрома:

  • возраст (подвержены мужчины старше 45 лет и женщины, которым более 55 лет);
  • высокое давление;
  • высокий уровень “плохого” холестерина на протяжении длительного времени;
  • отсутствие любой физической активности;
  • курение сигарет;
  • ожирение (любой степени) или избыточный вес;
  • несбалансированное питание;
  • наличие таких состояний, как диабет, хроническая сердечная недостаточность.

Профилактика коронарного синдрома

Чтобы избежать сердечного приступа, внесите изменения в ежедневный образ жизни, который уменьшит риск болезней сердца. Во-первых, бросьте курить и избегайте воздействия сигаретного дыма. Известно, что пассивные курильщики вдыхают столько же вредных веществ. Ешьте разнообразные фрукты и овощи, цельные злаки и соответствующее количество обезжиренных молочных продуктов и постного мяса.

Не на последнем месте и спорт – отличная разгрузка для всего организма. Следует избегать тяжелых и сложных видов спорта.

Выбирайте упражнения, которые несложно делать (приседания, растяжка, наклоны, выпады), не переусердствуйте, так как для здоровья сердца необходимы умеренные нагрузки. Самое важное – это регулярность и осторожность.

Всегда поддерживайте нормальный уровень холестерина. Регулярно сдавайте кровь и следите за результатами. Для этого нужно делать специальный анализ крови.

Избегайте продуктов, содержащих трансгенные жиры с высоким содержанием “плохого” холестерина, и наоборот, добавьте молочные продукты и продукты с высоким содержанием полезных жиров.

Правильный рацион очень сложно выстроить самому, нужно проконсультироваться с лечащим врачом, ведь только он знает состояние вашего организма, а диетолог подберет специальную диету.

Если у вас уже есть подозрения на коронарный синдром, то одной профилактики недостаточно. Необходимо правильное комплексное лечение. Принимайте предписанные лекарства, такие как аспирин, бета-блокаторы и нитроглицерин. Поддерживайте указанную дозировку и избегайте увеличения объема медикаментов без назначения доктора. Следите за своим давлением – сильных перепадов быть не должно.

После того, как у человека случился сердечный приступ – его кладут на экстренное обследование. Врач проводит тщательный сбор медицинской истории-анамнеза и физикальный осмотр. Если доктор подозревает данный синдром, выполняются соответствующие анализы и обследования.

Анализ крови сдать необходимо, так как по нему можно сказать, все ли хорошо с сердцем или клетки отмирают. Далее назначается электрокардиограмма (ЭКГ), которая измеряет электрическую активность сердца.

Если тесты подтвердят, что кровоток в сердце нарушен, необходима экстренная помощь. Цель состоит в том, чтобы вновь открыть артерию в течение часа после поступления в больницу. Это исключит повторный приступ. Лечение острого коронарного синдрома – это правильно подобранные лекарства и ранняя ангиопластика (процедура, при которой баллон малого размера надувается, чтобы открыть артерию).

Автор статьи:

Тедеева Мадина Елкановна

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог, диетолог.

Общий стаж: 20 лет.

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп.

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ПЕРВАЯ ПОМОЩь

Острый коронарный синдром, первая помощь при котором очень часто бывает решающей, – это не что иное, как период обострения при ишемической болезни сердца. Ишемия миокарда – недостаточное кровоснабжение сердечной мышечной ткани – является потенциально обратимым процессом при условии своевременного оказания первой помощи.

  • Клиническая картина при остром коронарном синдроме
  • При подозрении на ишемию миокарда или на острый коронарный синдром первая помощь заключается в исключении других причин болевого синдрома, которые могут указывать, например, на острое расслоение аорты, разрыв пищевода, острый миокардит, кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
  • Типичные жалобы при сердечном приступе
  1. Интенсивная боль в области сердца и за грудиной сдавливающего или сжимающего характера.
  2. Приступ длится от 30 минут до нескольких часов, иногда больше суток.
  3. Боль может отдавать под левую лопатку, в руки, шею, нижнюю челюсть.
  4. Возбуждение, беспокойство, страх смерти.
  5. Бледность кожных покровов.
  6. Холодный пот, общая слабость.
  7. Чувство нехватки воздуха.
Читайте также:  Видео методики пункции коленного сустава. Посмотреть видео методика пункции коленного сустава.

Первая помощь при остром коронарном синдроме

При подозрении на острый коронарный синдром первая помощь и обязательная госпитализация являются обязательными условиями для благоприятного исхода и исключения дальнейших осложнений. Оказание неотложной помощи, а также транспортировка больного при остром сердечном приступе осуществляется в положении лежа со слегка приподнятой головой. Перечислим этапы оказания первой помощи.

  1. Нитроглицерин под язык. Это самая первая помощь при сердечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме, принимать нитроглицерин можно при необходимости каждые 5-10 минут.
  2. Ацетилсалициловая кислота (разжевать таблетку 160-325 мг).
  3. Кислородотерапия. Ингаляция с увлажненным кислородом с помощью маски или носового катетера (скорость подачи 4-6 л/мин.).
  4. Обезболивание. Нитроглицерин (под контролем артериального давления)  внутримышечно с димедролом. Морфин внутримышечно 1% (1:20 физраствора).  
  5. Гепарин (5 тыс.ед.).
  6. Дальнейшая тактика зависит от данных электрокардиограммы.

Ишемическая болезнь сердца значительно увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда, может привести к внезапной смерти. Выражается она в изменении характера приступов стенокардии.

Термин «острый коронарный синдром» внедрен в связи с невозможностью быстрого разграничения между нестандартной стенокардией и инфарктом миокарда, необходимостью обязательного следования определенным алгоритмам лечения и оказания первой помощи при остром коронарном синдроме до установления окончательного диагноза.

Неотложная терапия при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе | #04/05 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Согласно данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), 8-летняя выживаемость мужчин, вне зависимости от возраста, во многом определяется наличием стенокардии (рис. 1).

Поэтому в клинических рекомендациях ВНОК «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» (2004) в качестве одной из целей лечения фигурирует устранение (уменьшение) стенокардии и/или ишемии миокарда, что обеспечит улучшение качества жизни пациентов.

Для этого (помимо АКШ и ангиопластики) должны использоваться антиангинальные/антиишемические препараты, ранжированные в следующем порядке: нитраты, β-блокаторы, антагонисты Са и метаболические препараты.

В реальной клинической практике, согласно все тем же данным ВНОК, при обследовании 1653 больных ИБС из 17 регионов РФ: 87% используют нитраты; β-блокаторы — 68%; антагонисты кальция — 36%. В то же время, согласно результатам анализа репрезентативной выборки 10 022 больных с сердечно-сосудистой патологией (ЭПОХА-ХСН, 2002 г.

), нитраты используются только в 9,9 % случаев, β-блокаторы — в 9,3%, антагонисты кальция — в 1,0%. Для сравнения: число пациентов, получающих препараты раувольфии, составляет 10,1%. Наконец, согласно опубликованному аналитическому обзору, ежегодные продажи нитратов составляют 13,8 млн долл., β-блокаторов — 13,4 млн долл. и антагонистов кальция — 13,0 млн долл. (IMS AG MAT QTR 4, 2003).

По данным ННПОСМП, ежедневно вызывают скорую медицинскую помощь (СМП) по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) около 25 тыс. (!) больных ИБС (Верткин А. Л. и соавт., 2003). Одним из основных факторов, определяющих прогноз у пациентов с ОКС, является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, поскольку именно в этот период отмечается наибольшая летальность.

Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания (Wilcox R. G. et al., 1988; Braunwald E., 1989; Linderer T. et al., 1993; Boersma E.et al., 1996; Newby L. K. et al., 1996;Rawles J., 1996). В то же время, по данным Dracup K. et al.

(2003), временной интервал от появления симптомов ОКС до начала терапии колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии (в России подобные исследования не проводились). Естественно, эта задержка во многом определяется плотностью населения, характером местности (городская, сельская), условиями проживания и др. (Bredmose P. P.et al., 2003; Ottesen M. M. et al., 2003; Верткин А. Л., 2004).

Kentsch M. et al. (2002) полагают, что задержка может быть обусловлена также временем суток, года и погодными условиями, влияющими на скорость транспортировки больных.

Изменить ситуацию к лучшему можно, если начинать тромболитическую терапию (ТЛТ) еще на догоспитальном этапе, тем более что преимущества подобной тактики уже доказаны в ходе многоцентровых рандомизированных клинических испытаний GREAT (1994) и EMIP (1993).

Согласно данным, полученным в ходе исследования CAPTIM (2003), результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы с результатами прямой ангиопластики и превосходят эффект от терапии, начатой в стационаре. Таким образом, в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (прежде всего по экономическим причинам) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.

Впервые в рамках многоцентрового открытого клинического исследования «НОКС», проводившегося на 13 станциях СМП России и Казахстана, мы оценивали эффективность тромболитической терапии у пациентов в зависимости от условий проживания. Все пациенты были разделены на три группы: жители крупных мегаполисов, небольших городов и сельской местности.

В зависимости от времени суток и года больных также разделили на две группы: день–ночь, лето–зима. В каждой группе проводилась оценка временного фактора по следующим пунктам: время от начала боли до звонка на СМП; время от звонка в СМП до приезда бригады к больному; время от начала боли до начала лечения; время от начала боли до госпитализации.

Жителями мегаполиса оказались 28 (34,5%) пациентов: из них 11(13,5%) получили ТЛТ на догоспитальном этапе, а 17 (20,9%) — в стационаре. Среди жителей средних по величине городов ТЛТ была проведена 16 (19,7%) и 14 (17,3%) пациентам, а в сельской местности — 8 (9,8%) и 15 (18,5%) соответственно.

Из 47 пациентов группы «день» 16 (19,7%) больным ТЛТ провели на «скорой», а 31 (38,3%) — в стационаре, в группе «ночь» эти показатели составили 19 (23,5%) и 15 (18,5%) соответственно. Оказалось, что раннее проведение ТЛТ позволяет добиться снижения летальности и частоты развития постинфарктной стенокардии в 2 раза.

На задержку проведения тромболизиса на этапе СМП оказывает влияние место проживания больных, время года и суток. Однако в целом ТЛТ больным с ОКС с подъемом сегмента SТ проводится менее чем в 10% случаев, в том числе в мегаполисе в 8%, в средних городах — в 12%, в сельской местности — в 4%.

Поэтому в наших условиях наиболее актуальным представляется алгоритм лечения ОКС, включающий использование нитратов, антикоагулянтов и наркотических анальгетиков (рис. 2).

Тем не менее имеющаяся доказательная база касается только возможности догоспитального применения тромболитиков и не содержит аргументации в пользу традиционно применяющихся у пациентов с ОКС доноров оксида азота — нитратов, в том числе различных их форм.

Нитраты применяются в медицине около 130 лет. Механизм действия нитроглицерина (НГ) хорошо известен и ни у кого не вызывает сомнения, что он является практически единственным и наиболее эффективным средством для купирования приступа стенокардии.

В основополагающем труде Д. Мерилла (1879) о нитроглицерине (НГ) говорится как о средстве для купирования острых приступов стенокардии и единственном веществе для лечения коронарной болезни. Концепция, согласно которой НГ обладает прямым коронарным эффектом, начала формироваться в 30-е гг. прошлого века. 30 лет спустя объектом изучения стало действие НГ на периферическое сосуды.

Позже было открыто существование эндотелиального фактора релаксации. Нобелевский комитет изо всех ученых, занимавшихся проблемой оксида азота, выбрал троих, ставших лауреатами 1998 г.: Роберта Ферчготта, Луиса Игнарро и Ферида Мурада, — вклад которых в выяснение биологической роли оксида азота действительно велик.

Оксид азота (NO) непрерывно продуцируется ферментативным путем в организме животных и человека из аминокислоты аргинина и является одним из универсальных регуляторов метаболизма. Оксид азота вызывает расслабление гладкой мускулатуры стенок кровеносных сосудов, подавляет агрегацию тромбоцитов и их адгезию. Он необходим и для нормальной работы центральной и вегетативной нервной системы.

NO регулирует деятельность органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Наряду с регуляторными функциями, оксид азота проявляет и цитотоксическую (цитостатическую) активность как один из основных компонентов клеточного иммунитета. Образование этого агента иммунокомпетентными клетками обеспечивает защиту организма от бактериальных и злокачественных клеток.

Читайте также:  Сертамикол - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (крем, мазь или гель и раствор) лекарства для лечения грибка или микоза кожи туловища, кистей и стоп, кандидоза, отрубевидного лишая у взрослых, детей и при беременности

Весьма интересны также данные об участии NO в процессе апоптоза — запрограммированной смерти клеток.

В 1980 г. Furchgott и Zawadzki впервые описали релаксацию кусочков аорты с интактным эндотелием как реакцию на ацетилхолин (АХ). В ответ на различные стимулы эндотелий выделяет так называемый эндотелиальный фактор релаксации сосудов (ЭФР). В 1986 г. Р. Ферчготт и Л.

Игнарро первыми выдвинули предположение, что активным началом ЭФР служит оксид азота.

Дилатирующее влияние нитратов на сосуды обусловлено активацией гуанилатциклазной системы и продукцией циклического гуанозинмонофосфата, что приводит к изменению работы мембранных ионных каналов и фосфорилированию белков и, как следствие, к расслаблению гладкомышечных клеток.

Нитроглицерин и другие органические нитраты, используемые в медицине, являются донаторами NO, который и обусловливает их разнообразные клинические эффекты. На рисунке 3 приведены механизмы антиангинального действия НГ.

При этом отмечаются и некоторые другие свойства выделяемого NO: антитромбоцитарный эффект, способность устранять явления вазоспазма при вариантной стенокардии, уменьшение различий в длительности рефрактерных периодов нормальных и ишемизированных отделов миокарда, — снижающие вероятность развития аритмий по механизму reentry.

В настоящий момент в медицине применяются три группы органических нитратов: препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата. Основными различиями между ними служат скорость наступления и продолжительность эффекта.

Собственно НГ используется в пяти формах: аэрозольная, сублингвальные таблетки, таблетки для перорального приема, буккальные и внутривенные формы. Эффект нитроглицерина развивается быстро, но сохраняется непродолжительное время.

Показаниями к применению НГ являются стенокардия низких функциональных классов (купирование приступа и профилактика); острый инфаркт миокарда, в том числе осложненный отеком легких; нестабильная и постинфарктная стенокардия.

Показанием для назначения препаратов длительного действия (изосорбида динитрат и мононитрат) является стенокардия высокого функционального класса, требующая постоянного приема нитратов.

Показаниями для использования изосорбида динитрата также являются: купирование стенокардии; инфаркт миокарда, в том числе осложненный отеком легких; спазм коронарных артерий — профилактика и лечение; отек легких (в сочетании с фуросемидом); легочная гипертензия, легочное сердце (комбинированная терапия); спазм периферических артерий. Показаниями для применения изосорбида мононитрата могут служить: профилактика стенокардии; безболевая ишемия миокарда; легочная гипертензия; легочное сердце (комбинированная терапия); спазм периферических артерий, ангиоспастический ретинит. Ошибочным является назначение препаратов длительного действия больным с редкими приступами стенокардии, равно как и нитроглицерина для многократного приема в сутки.

Среди новых форм препаратов НГ заслуживает внимание нитроспрей (нитрокор-спрей).

Среди его преимуществ можно выделить: более быстрое наступление эффекта (по сравнению с таблетированной формой); точность дозировки — при нажатии на клапан баллончика высвобождается четко определенная доза нитроглицерина; он более удобен в использовании, специальная пластиковая упаковка аэрозоля обеспечивает сохранность препарата, срок годности аэрозольного нитроглицерина (до 2 лет) значительно выше, чем у таблетированной формы. Эффективность нитроглицерина в виде спрея не снижается при сухости слизистой полости рта. Нитроспрей может эффективно использоваться при затрудненном контакте с пациентом, а также у больных, находящихся без сознания. Его антиангинальная активность не уступает парентеральным формам при меньшем числе побочных эффектов.

В рамках исследования ННПОСМП на догоспитальном этапе у больных с ОКС была проведена оценка эффективности различных форм нитратов для внутривенного и сублингвального применения.

Методика исследования заключалась в оценке клинического состояния, а также наличии болевого синдрома, измерении АД, ЧСС исходно и через 3, 15 и 30 мин после парентерального или сублингвального введения нитратов, регистрации ЭКГ. Проводился также мониторинг нежелательных эффектов лекарственных препаратов.

Кроме того, оценивался 30-дневный прогноз: летальность, частота развития Q-инфаркта миокарда у пациентов, имеющих исходно ОКС без подъема сегмента ST.

Как следует из таблицы, различий в 30-суточной летальности выявлено не было, равно как и значимых различий в частоте случаев эволюции ОКС без подъема ST в инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q, а также в частоте наступления комбинированной конечной точки (развитие ИМ или летальный исход).

По результатам исследования было выявлено, что у 54 пациентов I группы использование 1 дозы аэрозоля способствовало быстрому купированию болевого синдрома (менее 3 мин), 78 пациентам потребовалось дополнительное введение 2-й дозы препарата с хорошим эффектом у 21 чел., через 15 мин боль сохранялась у 57 пациентов, что, согласно протоколу, потребовало введения наркотиков. Через 30 мин болевой синдром сохранялся только у 11 пациентов.

Во II группе антиангинальный эффект внутривенной инфузии нитроглицерина был отмечен значительно позже.

В частности, к 3-й мин боль исчезла только у 2 пациентов, к 15-й мин боль сохранялась у 71 пациента, из которых 64 получили наркотическую аналгезию. К 30-й мин болевой синдром отмечался у 10 пациентов.

Очень важным представляется тот факт, что частота рецидивирования болевого синдрома была одинаково небольшой в обеих группах.

Применение нитроглицерина в обеих группах привело к значимому снижению уровня систолического АД, а у пациентов, получавших нитроглицерин per os, к небольшому снижению уровня диастолического АД. У пациентов, получавших инфузию нитроглицерина, было отмечено статистически значимое снижение показателей диастолического АД.

Статистически значимых изменений ЧСС не отмечалось.

Как и следовало ожидать, инфузионное введение нитроглицерина сопровождалось значимо большей частотой развития побочных явлений, связанных со снижением АД (8 эпизодов клинически значимой гипотензии), однако все эти эпизоды носили преходящий характер и не требовали назначения вазопрессорных агентов.

Во всех случаях гипотензии достаточно было приостановить инфузию — и через 10–15 мин АД возвращалось к приемлемому уровню. В двух случаях продолжение инфузии в более медленном темпе вновь привело к развитию гипотензии, что потребовало окончательной отмены нитроглицерина. При сублингвальном применении нитроглицерина гипотензия была получена лишь в двух случаях.

На фоне терапии нитратами побочные эффекты в виде гипотонии отмечались при использовании аэрозоля в 1,3% случаев, при использовании внутривенной формы — в 12%; гиперемия лица — в 10,7% и 12% соответственно; тахикардия в 2,8% и в 11% случаев соответственно, головная боль при сублингвальном введении препарата отмечалась у 29,9% пациентов, а при внутривенном введении — у 24%.

Таким образом, у пациентов с ОКС без подъема ST сублингвальные формы нитроглицерина в виде спрея в отношении интенсивности обезболивающего эффекта не уступают парентеральным формам; побочные явления в виде гипотонии и тахикардии при внутривенном введении нитроглицерина возникают в большем числе случаев, чем при сублингвальном введении, а гиперемия лица и головная боль при внутривенном введении диагностируются столь же часто, как и при сублингвальном применении.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор В. А. Мошина А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент М. И. Шухман ННПОСМП, МГМСУ, Москва

Острый коронарный синдром: лечебно-диагностическая тактика на догоспитальном этапе. Ответы на вопросы

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к острому коронарному синдрому – лечебно-диагностическая тактика на догоспитальном этапе. Профессор Абдрахманов Василь Рауфович.

Василь Рауфович Абдрахманов, профессор:

– Спасибо, Оксана Михайловна. Уважаемые коллеги, в последние годы в нашей стране резко выросла частота развития и смертность от острого коронарного синдрома.

Ежегодно в России от острого инфаркта миокарда умирает более 55 тысяч человек. Что трагично – 25% больных острым инфарктом миокарда умирают в течение первого часа.

При этом если пациент остается в живых, до 14% их умирает в течение первого года, а первая половина из них погибает уже в течение первого месяца.

Что такое острый коронарный синдром? Это объединенное понятие, которое включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, который диагностируется по ферментам, и, наконец, нестабильная стенокардия.

Значит, термин, таким образом, не является диагнозом, а является определенным рабочим понятием, которое ориентирует врача в стратегии раннего лечения больного. Что происходит в коронарной артерии? Прежде всего, в результате повреждения атеросклеротической бляшки происходит агрегация тромбоцитов с последующим сужением просвета коронарного сосуда.

Какова наша тактика? Прежде всего, нужно тщательно проанализировать характер болевого синдрома и обязательно регистрировать электрокардиограмму в 12-ти отведениях.

Читайте также:  Протезирование зубов в стоматологической клинике, достоинства и недостатки

Итак, первая задача – это разобраться в характере болей, возникающих в грудной клетке. То есть провести оперативно-дифференциальный диагноз.

Обратите внимание на эту таблицу – кроме ишемического генеза, боли в грудной клетке могут появляться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например, язвенная болезнь желудка. Далее, это может быть патология остеохондроза, то есть это патология спинного мозга и позвоночника.

Затем заболевания легких и плевры – плеврит, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, и, наконец, психические нарушения также могут сопровождаться болевыми ощущениями в грудной клетке.

Тем не менее, любая боль в области сердца должна оцениваться с позиции ее ишемического происхождения. Обратите внимание, по всем международным статистическим данным 60% болей в грудной клетке приходятся на ишемию. Поэтому как выглядит электрокардиограмма во время ишемии миокарда? Типичные изменения это депрессия.

Как видно это либо горизонтальная депрессия – закрашена красным штрихом, это может быть косонисходящая депрессия, наконец, это может быть косовосходящая депрессия. В некоторых случаях стенокардия протекает атипично, то есть не депрессия сегмента ST, а наоборот, подъем – как представлено на нижнем графике.

Эта атипичная форма стенокардии называется по автору стенокардия Принцметала.

Очень характерна трансформация зубцов Т – они становятся заостренными, симметричными, при этом надо помнить, коллеги, что принципиально не имеет значения направление такого коронарного зубца Т. И положительное направление коронарного Т и отрицательное направление все равно указывает на нарастающую картину ишемии.

Ну, и наконец, вершина острой ишемии миокарда это острый инфаркт миокарда.

Протекает, как вы знаете, по двум вариантам – это вот представлен так называемый Q вариант инфаркта с образованием зубца Q, когда вначале вы видите резкий подъем сегмента ST с проглатыванием зубца T, это называется кривая Парди – острейшая фаза, пункт (а).

Затем, если удается сохранить жизнь пациента, показано пунктом (б), появляется своеобразный зубец Q, а сегмент ST начинает постепенно снижаться, и, наконец, уже фаза заживления, вы видите, сегмент ST возвращается к изолинии. Значит, конечно, очень важно в процессе оценивать локализацию инфаркта, расширение зон.

Вот здесь представлена динамика передней стенки инфаркта миокарда, вы видите, показано в пункте (а) – это изолированный переднеперегородочный инфаркт, в дальнейшем в пункте (б) представлено расширение зоны с переходом на верхушку левого желудочка, и, наконец, в пункте (в), когда инфаркт миокарда расширился с охватом боковой стенки левого желудочка.

Также важно своевременно распознавать инфаркт миокарда задней стенки, вы видите основные изменения во II, III aVF отведении – это как бы такой изолированный инфаркт.

В дальнейшем вы видите расширение зон поражения с охватом боковой стенки левого желудочка и как реципрокное изменение вы видите отрицательное поведение сегмента STT по передней стенке.

Надо помнить о очень коварной форме другого варианта инфаркта миокарда – когда мы не видим зубцов Q и основные события затрагивает сегмент ST и коронарное поведение зубцов Т. Этот вариант инфаркта, у которого вы видите сохранные зубцы R, иногда по количеству осложнений и по прогнозу не менее тревожно, чем предыдущий Q инфаркт.

Итак, какой организационный вывод для нас с вами, коллеги? При первых же признаках выявления ишемии миокарда необходима обязательная госпитализация больного. Это очень важно, потому что многие пациенты к такой тактике, к такому поведению не всегда готовы.

Повторяю – больной с подозрением на острый коронарный синдром должен лечиться так же, как больной с острым инфарктом миокарда. Что это предполагает? В первые же минуты необходимо контроль за дыханием, пульсом, давлением, насыщением артериальной крови кислородом.

Обеспечить мониторный контроль кардиограммы, быть готовым к дефибрилляции, сердечно-легочной реанимации и обеспечить внутривенный доступ для введения препаратов.

По лечебной тактике самое главное – добиться адекватного обезболивания и как следующий этап это борьба с тромбообразованием. Значит, из препаратов, я надеюсь, коллеги, вы знаете, первое место заслуженно занимают нитропрепараты, прежде всего вариант спрея.

В этом плане мы хорошо знаем и уже практика доказала – к числу лучших препаратов относится изокет. Он выгодно отличается временем купирования – в пределах 30 секунд, длительность антиангинального эффекта практически до двух часов.

Кроме того очень удобно в гигиеническом плане – легко дозируется. Наконец, можно контролировать остаток препарата и нет необходимости в особых условиях хранения.

В этом плане, если сравнить таблетированные формы нитроглицерина, изокет практически за минуту быстрее оказывает антиангинальный эффект, чем таблетированная форма.

Дальше я хочу остановиться на конкретных электрокардиограммах, которые (из моего собственного архива) показывают быстрые эффективные результаты использования изокета.

Если до лечения вы видите горизонтальную депрессию во втором стандартном, в отведении V4, V5, после купирования болей полное возвращение сегмента ST, то есть купирование, и практически удалось устранить острую ишемию миокарда.

На следующей кардиограмме такая же положительная динамика, вы видите, заштрихована – это острые коронарные изменения сегмента ST во втором стандартном отведении. После изокета – полное возвращение сегмента изолинии.

Я хочу, коллеги, несколько кардиограмм показать – ложные изменения, которые могут имитировать острый коронарный синдром, потому что в этих случаях ошибка может привести к организационным и лечебно-тактическим ошибкам.

Тромбоэмболия легочной артерии – обратите внимание, появляется в третьем отведении зубец Q, но этот зубец Q не инфарктный, не ишемический, это результат перестройки работы сердца в результате тромбоэмболии легочной артерии. Или еще один пример – синдром ранней реполяризации.

Вы видите выраженный подъем сегмента ST над изолинией, но это никакого отношения к ишемии не имеет.

Еще одна картина это картина отравления или передозировки сердечными гликозидами, где мы видим интересные изменения в виде корыта смещения сегмента ST, которое к ишемии также не имеет никакого отношения. Еще один пример печальный – вы знаете, у нас в стране полмиллиона дорожно-транспортных происшествий. Каждая десятая катастрофа заканчивается летальным исходом.

Так вот, представлен молодой водитель, у которого в результате травмы грудной клетки во время дорожно-транспортного происшествия произошла тампонада сердца. Вы видите во всех положительных отведениях резкий подъем сегмента ST, но это к ишемии не имеет никакого отношения, и ошибка, если своевременно не провести соответствующего лечения, пациент мог погибнуть.

И, наконец, у нас страна зимняя, хочу обратить внимание на молодого мужчину, который замерз прошлой зимой.

Обратите внимание, во всех практически положительных отведениях имеется резкий подъем сегмента ST и это так называемый синдром Осборна, когда появляется своеобразный зубец Осборна и синдром удлинения QT.

Я привел эти кардиограммы на предмет того, что во всех этих указанных случаях коллеги смогли сориентироваться, госпитализировали в необходимые отделения, потому что, повторяю, с синдромом Осборна больного не надо госпитализировать в кардиологию, его надо госпитализировать в ожоговое отделение. Больного с передозировкой сердечными гликозидами надо госпитализировать не в кардиологию, а в токсикореанимацию. То же самое – больной с тромбоэмболией должен госпитализироваться в сердечно-сосудистое отделение.

Поэтому, повторяю, конечно, острый коронарный синдром является ведущим в нашей стране, но надо помнить о ложноположительных ишемических изменениях. Спасибо вам за внимание.

«Здравствуйте. Аннушка из Самары. Как вы думаете, имеет ли на догоспитальном этапе точная диагностика зоны инфаркта?». Даже если точная диагностика будет вами выявлена, тактика от этого принципиально меняться не будет.

Конечно, гораздо важнее распознать, есть Q вариант инфаркта или нет. Хотя в любом случае если доступна неотложная кардиохирургия, больного с любым вариантом инфаркта оперативно лучше доставить в соответствующее отделение.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector