Оперативное лечение при сочетанной травме.

УДК 617-001-031.14.82-085:616.5-089.844

Проведен анализ результатов хирургического лечения 117 пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей при множественной и сочетанной травме.

Основную группу составили 58 больных, оперированных методом стабильно-функционального остеосинтеза, дефекты мягких тканей у которых закрывались функциональными (кровоснабжаемыми) лоскутами.

Установлена высокая эффективность метода — сращение переломов, восстановление мягких тканей в 96,55% случаев и ранняя социальная, бытовая и профессиональная реинтеграция этой тяжелой группы больных.

Surgical treatment of patients with posttraumatic defects soft tissue tibia at multiple and associated injuries

The analysis of the results of surgical treatment of 117 patients with open fractures of the tibia complicated by mild defects in multiple and associated injury was conducted.

Study group comprised 58 patients operated on using of stable functional osteosynthesis, the defects of soft tissues in which the closed functional (supplied with blood) rags. The high efficiency of the method was established — fusion fractures, soft tissue reconstruction in 96.

55% of cases and the early social, consumer and professional reintegration of the severe group of patients.

Современный травматизм характеризуется высокоэнергетическим воздействием травмирующего агента. В полиморфной структуре сочетанных и множественных повреждений преобладают открытые переломы голени, которые составляют, по данным разных авторов, от 54,7 до 78% случаев среди всех открытых повреждений длинных костей [3, 4, 6, 8, 9].

Особенностью травматической болезни при такого рода травмах признано развитие гнойно-некротических поражений ран до 57,4% больных.

Закономерным осложнением становится пороки сращения не только в силу дефектов костной ткани, но и неполноценности кровоснабжения мягких тканей, что в конечном итоге приводит к инвалидизации этой категории больных [2, 5, 8].

При этом одной из причин следует признать неадекватную оценку повреждения мягких тканей при открытых переломах голени, а также несвоевременную и неадекватную попытку их восстановления, что резко угнетает возможности не только профессиональной и социальной, но и бытовой реинтеграции данных пострадавших [1, 7, 10].

Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 117 пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей (II-III ABC тип по классификации Gustilo – Anderson) при множественной и сочетанной травме. Мужчины составили 75 человек. Средний возраст пациентов составил 39,4 года (от 16 до 86 лет).

По локализации наиболее часто встречались дефекты мягких тканей, расположенные на передневнутренней поверхности голени, что связано с особенно­стями анатомии сегмента и, в частности, с поверхностным расположением большеберцовой кости.

Контрольную группу (59 человек) составили пациенты с открытыми переломами костей голени, у которых использовались консервативные и традиционные оперативные методы лечения.

Клинический пример: ♀, 36 лет; диагноз: тяжелая сочетанная травма; сотрясение головного мозга; открытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени со смещением отломков (В3) и размозжением мягких тканей; закрытый перелом 2-3 плюсневых костей правой стопы, закрытый чрезшиловидный перилунарный вывих правой кисти; повреждение лонного сочленения 1-й ст., скальпированная рана области левого коленного сустава; рваные раны голеней, левого предплечья, ушибленные раны лобной и затылочной областей; травматический шок 3-й ст. Осложнения: посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости, свищевая форма; посттравматический дефект мягких тканей левой голени (рис. 1-5).

  • Рисунок 1. Рентгенограммы при поступлении
  • Оперативное лечение при сочетанной травме.Рисунок 2. Вправление перилунарного вывиха с применением аппарата Илизарова, трансартикулярная фиксация спицами
  • Оперативное лечение при сочетанной травме.Рисунок 3. а — КДО по Илизарову при поступлении; б — интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в сочетании с дермотензией, пластикой дефекта мягких тканей левой голени; в — динамизация
  • Оперативное лечение при сочетанной травме.Рисунок 4. а — КДО по Илизарову в сочетании с интрамедуллярным остеосинтезом цементным спейсером с антибиотиком; б — аппарат Илизарова удален; в — ангиография левой голени
  • Оперативное лечение при сочетанной травме.Рисунок 5. Функциональные возможности пациентки через 4 года с момента травмы
  • Оперативное лечение при сочетанной травме.

В процессе длительного лечения (около 5 лет) у данной пациентки применялись различные методы остеосинтеза: компрессионно-дистракционный, интрамедуллярный блокирующий (в том числе интрамедуллярный спейсер с антибиотиком), комбинированный.

Однако консолидация перелома не была достигнута.

При исследовании сосудистого русла определяется отсутствие кровотока по передней большеберцовой артерии, в значительной мере ухудшающее кровоснабжение дистального отдела большеберцовой кости, что закономерно обусловило образование ложного сустава и развитие инфекционных осложнений.

Основную группу составили 58 больных, оперированных методом стабильно-функционального остеосинтеза, дефекты мягких тканей у которых закрывались функциональными (кровоснабжаемыми) лоскутами.

Выбор хирургической технологии проводился на основе оценки степени повреждения по Gustilo – Anderson.

Исходя из вышеуказанной классификации, при II типе (дефект кожи более1 см) использовали метод дермотензии (14 случаев) и свободную пересадку кожно-фасциального лоскута на микрососудистых анастомозах (4 случая), при IIIA типе (дефект кожи более10 см) — дермотензию — 2 случая, пластику свободным кожно-фасциальным лоскутом — 7 случаев, свободным кожно-мышечным лоскутом — 4 случая, при IIIB типе (массивное повреждение и периостальная отслойка мягких тканей) использовали только пластику свободными сложносоставными лоскутами на микрососудистых анастомозах (кожно-фасциальный — 2, кожно-мышечный — 19), при IIIC типе (массивное повреждение сосудов и мягких тканей) — 6 свободных кожно-мышечных лоскутов на микрососудистых анастомозах (табл. 1). При IIIB и IIIС типах также проводилась ангиография, ультразвуковая допплерография для исследования кровообращения дистальных отделов поврежденного сегмента.

 Таблица 1.

Способы пластики дефектов мягких тканей при открытых переломах костей голени по классификации Gustilo – Anderson (1976)

Способы пластики Тип II(дефект кожи более1 см) Тип IIIA(дефект кожи более10 см) Тип IIIB(массивное повреждение и периостальная отслойка мягких тканей) Тип IIIC(массивное повреждение сосудов и мягких тканей) Всего
Дермотензия 14 2 16
Пластика кожно-фасциальными лоскутами 4 7 2 13
Пластика кожно-мышечными лоскутами 4 19 6 29
Итого 18 13 21 6 58

Для оценки эффективности лечения в отдаленном периоде использовалась шкала определения анатомо-функциональных исходов при переломах голени по Любошицу – Маттису – Шварцбергу и оценка состояния мягких тканей голени по следующим параметрам: приживление аутотрансплантата, устранение деформации и (или) контрактуры, наличие патологического рубцевания и степень восстановления регионарного кровообращения (при IIIC типе).

Рисунок 6. Больной У., 42 года. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; открытый многооскольчатый перелом костей левой голени с размозжением мягких тканей (степень IIIA по Gustillo); а, б — рентгенограммы и внешний вид голени до операции; г, д — отдаленный результат лечения

Оперативное лечение при сочетанной травме.В связи с широким распространением внутреннего остеосинтеза отломков большебер­цовой кости значительная часть возникающих послеоперационных осложнений связана с на­рушением кровоснабжения краев раны. Причи­нами этого могут быть: широкая отслойка кожи, расположенной по передневнутренней поверхности большеберцовой кости и уже травмированной концами костных отломков; грубое обращение с краями раны при использовании костодержателей в ходе остео­синтеза; неправильно выбранный доступ (рис. 7).

Рис. 7. Больной Г., 46 лет. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; открытый оскольчатый перелом большеберцовой кости левой голени; б — внешний вид голени до операции; а — первичная рентгенография; в, г — этап дермотензии и этап операции; д — отдаленный результат лечения; е — рентгенологический контроль после операции

Оперативное лечение при сочетанной травме.При пластике дефектов, расположенных на передневнутренней поверхности большеберцовой кости, хирурги имеют большой выбор донорских источников, знание которых позво­ляет найти оптимальное решение в каждом конкретном случае.

Для изучения результатов реконструкции мягких тканей различными способа­ми требовалось принятие определенного стандарта или «эталона». Таким критерием, по нашему мнению, можно считать исходы реконструктивных вмешательств, при которых устраняются контрактуры суставов, наступает восстановление иннервации тканей, устранение трофических расстройств и восстановление стереотипа движений.

Наиболее эффективна реконструкция поврежденного сегмента в ранние сроки после травмы (1-3 недели): репаративные процессы после травматической и хирургической альтерации сливаются, не успевают развиться дегенеративно-дистрофические процессы, сохраняются структурные и функци­ональные стереотипы, остается реальная возможность восстановления исходной анатомии опорных элементов.

Реконструктивные вмешательства в поздние сроки (через 1-3 года после травмы) менее продуктивны: контрактуры, деформации, новые структурно-функциональные стереотипы, хроническая микротравма, запуск репаративных процессов требуют более тяжелой хирургической агрес­сии. Более того, этот контингент больных формируется из тех, чье состояние явно декомпенсировано, кто измучен наличием косметического дефекта, нарушением функции пораженного сегмента, периодическим болевым синдромом.

Свободные сложносоставные лоскуты благодаря процессам реинтеграции дают возможность обеспечения кровоснабжения тканей в непосредственной близости от очага воспаления и перелома и позволяют закрыть дефект любой локализации, практически любого размера и формы.

Знание микрососудистой архитектоники тканей тела позволяет переносить комплексы тканей, включающих в себя кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, нервы и сухожилия, кости и даже целые анатомические образования практически в любую часть тела, что значительно сокращает сроки лечения пациентов, исключая многоэтапность традиционных методы и способов реабилитации подобных больных (рис. 8).Все это значительно повысило шансы на излечение у пациентов, ранее считавшихся инкурабельными.

Рисунок 8. Больной М., 36 лет. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; множественные переломы ребер справа; открытый оскольчатый перелом костей правой голени; а, б — первичная рентгенограмма и внешний вид голени до операции; в — этап операции; г — рентгенограмма после операции; д — внешний вид голени через 6 лет

Оперативное лечение при сочетанной травме.

Результаты и обсуждение

При оценке результатов оперативного лечения больных с дефектами мягких тканей обращается внимание на субъективную оценку пациентов и объективные данные: приживление аутотрансплантата, его пластические свойства, устранение рубцовых деформаций и контрактур суставов, степень восстановления регионарного кровообращения, оценка качества рубца, спаенность кожи с мягкими тканями, сроки и объем реинтеграции функциональных стереотипов на основе шкалы Любошица – Маттиса – Шварцберга. Исходя из перечисленного, положительные результаты лечения отмечены у 56 (96,55%) больных. Осложнения в виде полного и частичного некроза аутотрансплантатов имелись у 8 больных. Из этого числа в 6 случаях имелся краевой некроз аутотрансплантатов, а в 2 случаях — некроз всего лоскута (табл. 1, 2).

Таблица 2.

Исходы лечения больных с открытыми переломами костей голени при политравме по шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга (1980, 1985)

Группа Числовое выражение показателя (в баллах)
3,5-4,0 2,5-3,5

Публикации в СМИ

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5–15% всех травматических повреждений.

Читайте также:  Из истории пластической хирургии

У детей — 4,4–11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.
Классификация • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.

) • Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные • Непроникающие и проникающие.

Причины • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) • Тупые травмы • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) • Ятрогенные факторы.

Клиническая картина — сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.

• При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия. • Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.

• При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе •• По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает •• Перкуторно — притупление без чётких границ •• Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности •• Симптом ложных позывов на мочеиспускание •• Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника •• Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику. • При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено. • Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).

Специальные исследования • Катетеризация мочевого пузыря — моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зольдовича) • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра • Экскреторная урография и нисходящая цистография • Восходящая цистография • Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — оперативный. Оперативное лечение. Виды операций: • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость.

В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5–7 дней • При закрытых внебрюшинных повреждениях — срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому.

При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.

Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях — полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3–5 дней или выполняют 3–4-разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря — благоприятный.

МКБ-10 • S37.2 Травма мочевого пузыря

Оперативное лечение при сочетанной травме. Оперативное лечение при сочетанной травме. Оперативное лечение при сочетанной травме. Оперативное лечение при сочетанной травме.

Этапы диагностики и оперативное лечение при сочетанных повреждениях мочевого пузыря

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Минздрава РУз (гендиректор – А. М. Хаджибаев)

Ретроспективно проанализировано 62 истории болезни пациентов с повреждениями мочевого пузыря, находившихся на стационарном лечении в отделении урологии и экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП) с 2001 по 2010 г. В течение часа после травмы в приемный покой были доставлены 15 (24,2%) больных с гематурией или уретроррагией.

Спустя 1–3 ч поступили 3 (4,8 %) больных, 3–6 ч – 12 (19,3%), 6–12 ч – 5 (8,1%), 12–24 ч – 16 (25,8%) пациентов, спустя 24 ч – 11 (17,7%) больных. Сочетанная травма мочевого пузыря с переломом костей таза имела место в 21 (33,8%) наблюдении. В момент поступления больных в приемный покой у 37 (60%) установлен травматический шок I–II, у 11 (17,7%) – III–IV степеней.

У всех 62 пациентов речь шла о полных разрывах мочевого пузыря, причем у 37 (59,6%) они были внутрибрюшинными, а у 23 (37,1%) – внебрюшинными, только у 2 (3,3%) – смешанными.

Четкое следование разработанному в РНЦЭМП алгоритму диагностики и лечения больных с травмами мочевого пузыря позволили значительно повысить эффективность комплекса лечебно-диагностичеcких мероприятий и улучшить результаты лечения данного контингента больных – летальность

составила 12,9%.

Введение. Во всех развитых странах мира наблюдается тенденция к росту травматизма, обусловленому бурным развитием транспорта и механизацией трудовых процессов. По данным ВОЗ, смертность от травм – третья по частоте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [1, 2].

Особенностью современного травматизма является рост числа тяжелых видов повреждений – сочетанной и множественной травм, приводящий к увеличению инвалидности и летальности. Летальность при сочетанной травме составляет, по данным разных авторов, 20–55,5% [2–4].

До настоящего времени вопросы диагностики и лечебной тактики при сочетанной травме сохраняют своюактуальность [5, 6].

В ходе ретроспективного анализа качества диагностики установлено, что в 16%наблюдений показания к операции пострадавших с закрытой травмой живота были запоздалыми,а диагностические ошибки имели место у 33% больных [7, 8]. Повреждения органов мочеполовой

  • системы среди травм других органов составляют 1–3 % [9, 10].
  • В неотложной урологии особого внимания заслуживают повреждения мочевого пузыря, так как ониявляются одними из наиболее тяжелых среди повреждений органов мочевыделительной системы.

В мирное время разрывы мочевого пузыря составляют 0,4–15% от общего числа различных повреждений таза [11, 12]. Летальность от них достигает, по отечественным данным, 40–80%, по зарубежным, – 12 – 22% [13, 14].

Такой высокий показатель летальности объясняется развитием ранних поздних осложнений, таких как кровотечение, шок, мочевые затеки, урогематомы, тромбоэмболия легочной артерии и сепсис. В 70–80% случаев эти повреждения носят сочетанный характер, часто вызывают угрожающие жизни осложнения и нередко требуют оказания помощи в первые часы после травмы [9, 15, 16].

Повреждения мочевого пузыря в 40–42% наблюдений сочетаются с переломами костей таза, в 4–10% – с разрывом кишечника и в 8–10% – с повреждением других внутренних органов [17, 18].

В основном разрывы мочевого пузыря встречаются в возрасте от 21 до 50 лет; у мужчин – в 3 разачаще, чем у женщин. В подавляющем большинстве случаев причиной разрывов является транспортная

травма, реже – бытовая и ятрогенная. Сложности возникают при диагностике осложнений повреждения мочевого пузыря [12, 19].

Особенности строения околопузырной клетчатки, забрюшинных фасциальных пространств таят возможность стремительного развития мочевых затеков, перитонита, мочевой инфильтрации, абсцессов и флегмон.

Общая реакция организма на мочевую инфильтрацию бывает снижена или вовсе отсутствует, а местная реакция обнаруживается позже.

Лечение повреждений мочевого пузыря, несмотря на накопленный опыт, весьма неоднозначно[20]. В отечественной литературе авторы предпочитают оперативное лечение с обязательнымдренированием по Буяльскому–Мак-Уортеру при внутрибрюшинных повреждениях.

По мнениюведущих зарубежных специалистов, фактически все забрюшинные повреждения можно вести безоперации – при помощи 10-дневного дренажирования мочевого пузыря уретральным катетером[13, 18, 21].

А в случаях, когда лечение пациента требует оперативного вмешательства по поводусочетанных повреждений, решение о проведении восстановительной операции на мочевом пузыре

  1. должно тщательно взвешиваться [20–22].
  2. Рациональный и оптимальный подход к оказанию помощи больным с травматическими повреждениями мочевого пузыря в условиях мирного времени стимулирует к изучению объемов диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, особенностей лечебной тактики больных при различных по характеру и степени повреждений, проведению анализа, сроков госпитализации, ближайших и отдаленных результатов лечения в зависимости от тяжести травмы.
  3. Цель исследования – оценить результаты диагностики и лечения пострадавших с повреждениями мочевого пузыря при сочетанной травме.
  4. Улучшить этапы диагностики, тактику и результаты лечения пострадавших с повреждениями мочевого пузыря при сочетанной травме.

Материалы …

Хаджибаев А.М., Рашидов М.М., Ахмедов Р.Н., Валиев Э.Ю., Халилов М.Л., Абдуллажанов М.М., Артыков Д.Н.

Политравма / polytrauma

Егиазарян К.А., Коробушкин Г.В., Сиротин И.В., Абилемец А.С., Юусибов Р.Р., Субботин Н.А.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы», ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННОЙ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ОССИФИКАЦИИ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ 

Цель – рассмотреть клинический случай лечения пациентки с тяжелой сочетанной травмой и дальнейшим развитием гетеротопической оссификации области тазобедренного сустава. Материалы и методы. Представлен краткий обзор мировой литературы по проблеме гетеротопической оссификации у пациентов, перенесших тяжелую сочетанную травму.

На рассмотрение представлен клинический пример лечения пациентки Б. 29 лет, пострадавшей в результате ДТП, с развившейся впоследствии гетеротопической оссификацией тазобедренного сустава как отдаленного осложнения тяжелой сочетанной травмы. Результаты.

Проведено лечение больной с тяжелой сочетанной травмой, с развитием гетеротопической оссификации области тазобедренного сустава в отдаленном периоде. Выполнено оперативное лечение – эндопротезирование тазобедренного сустава. Получен хороший функциональный результат через 2 года (86 из 100 баллов по Шкале Харриса).

На основании клинического примера мы продемонстрировали эффективность существующих методов диагностики на различных сроках лечения гетеротопической оссификации, с целью минимизации процента радикального лечения, минимизации инвалидизации пациентов с отдаленными последствиями тяжелой сочетанной травмы. Выводы.

Выявление данной проблемы на более раннем этапе формирования патологического процесса, оценка важности процесса для дальнейшей реабилитации и качества жизни пациента позволили бы более тщательно провести диагностику, изучение мировой литературы по данной проблеме и принять решение о раннем хирургическом лечении, что, возможно, позволило бы обойтись менее радикальными методами коррекции. Нам не удалось найти достаточного количества описанных случаев развития гетеротопической оссификации у пациентов с тяжелой сочетанной травмой в литературе с оценкой рационального времени для оперативного вмешательства. Необходимо обратить особое внимание на изучение проблемы гетеротопической оссификации, что, возможно, позволит нам в дальнейшем использовать механизмы патоостеогенеза для решения предоставленных нам задач, избегать конечной инвалидизаци пациентов после тяжелой сочетанной травмы, несмотря на полную ликвидацию посттравматических изменений.

  • Ключевые слова: гетеротопическая оссификация; политравма; остеорегенерация; оссификат 
  • Гетеротопическая оссификация (ГО) – процесс образования зрелой пластинчатой костной ткани в местах, нетипичных и морфологически несвойственных для образования костной ткани, не имеющих в основном пуле клеток, клеток предшественников остеообразования. 
  • Классификация ГО [1, 2]

ГО условно делится на два основных типа: Приобретенная форма, представленная в основном травматическим генезом происхождения. Наследственная форма. I.       Приобретенная форма делится по морфологии поврежденной системы: 1.

      Основной очаг повреждения, выделяемый как триггер развития ГО, находится в узлах опорно-двигательного аппарата. 2.      Основной очаг повреждения находится на одном из уровней ЦНС: 2.1.   Повреждения спинного мозга. 2.2.   Повреждения головного мозга. 2.3.   Повреждения оболочек мозга. II.

      Наследованная форма ГО разделяется по субстрату образования костной ткани и различным мутациям в разных генах: 1.      Образование костной массы через энхондральный путь (прогрессирующая оссифицирующая фиброплазия). 2.

      Образование костной массы через интрамембранозный путь и путь мышечной гетероплазии (прогрессирующая костная гетероплазия, наследственная остеодистрофия Олбрайта). 

Выделение условий развития ГО

Процесс образования костной массы в случае развития ГО напоминает процесс нормальной костной репарации и имеет схожие условия для возникновения, однако отличается большей интенсивностью и локализацией.

Cхожесть процессов остеорегенерации и ГО, наличие однотипных стадий также вызывает трудности в случае попыток фармакологического лечения, так как точками приложения фармпрепаратов являются звенья, отвечающие за нормальный рост костной ткани, консолидацию перелома и развитие гетеротопических оссификатов.

Однако при множественной и сочетанной травме приоритет отводится консолидации переломов, а не остановке прогрессирования роста оссификатов. Основными условиями для инициирования развития ГО являются следующие [3]: 1.

      Остеоиндукция – процесс стимуляции остеообразования путем передачи ключевых сигналов белковыми фракциями типа bone morphogenetic protein (BMP) и медиаторами воспаления, проявляющимися у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. 2.

      Наличие остеогенных клеток предшественников – плюрипатентных мезенхимальных стволовых клеток (MSC), которые мигрируют, дифференцируются и размножаются в ответ на стимуляцию BMP. 3.

      Окружающая среда для остеогенеза («материнское ложе», в случае ГО чаще всего представлено поврежденной мышечной тканью или хорошо кровоснобжаемыми участками капсульно-связочного аппарата). 4.      Снижение парциального давления (pO2), характерное больше для энхондрального пути развития оссификата [3]. 5.      Также фактор, отличающий формирование гетеротопического оссификата от нормального процесса остеорегенерации, – наличие инфекционного агента. В мировой литературе рассматривается как генерализованный тип инфекции, так и местный инфекционный очаг. 

Краткое описание механизмов развития ГО

На данный момент точный механизм развития ГО до конца не изучен. Отчасти это связано с полиморфностью возможных тригеров развития и большим количеством сложнейших каскадов биохимических реакций. Однако известны некоторые части сложнейшего механизма образования ГО.

В случае повреждения какого-либо отдела ЦНС в мировой литературе выделяют отсутствие тормозного (регулирующего) действия ЦНС на метаболизм клеток предшественников MSC. К основным молекулам кандидатам регуляторам клеточной функции MSC относят лептин, глутамат, кальцитонин, вещество P, вазоактивный кишечный пептид и катехоламины. В случае повреждения ЦНС возникает дисбаланс концентрации данных регуляторных субстанций и гиперстимуляция клеток предшественников MSC по пути остеогенеза [5]. Также рассматривают системные факторы в сочетании с местными стимулирующими факторами, такими как интерлейкины SIRS (системного воспалительного ответа) – гиперпродукция IL-6, Il-10 [6], MCp-1, MIP1f, Hif1α [7].

С учетом таких морфологических и биохимических особенностей процесса развития ГО формируется примерная модель пациента, имеющего предрасположенность к формированию приобретенной формы ГО – больше всего под описание подходит пациент с сочетанной или множественной травмой.

 

Способы профилактики развития ГО

На данный момент в мировой литературе представлен медикаментозный вариант профилактики развития ГО путем приема нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAIDs) (основной представитель в данной группе – Индометацин) [8]. Также рассматриваются варианты направленной лучевой терапии [9].

Исходя из этого, можно выделить следующие клинические факторы риска развития ГО [10]: 1.      Наличие у пациента черепно-мозговой или спинальной травмы. 2.      Возраст пациента моложе 30 лет. 3.      Ампутации, множественные травмы конечностей. 4.      Тяжесть сочетанной травмы, определенная по шкале ISS 16 и более. 5.

      Длительное нахождение в коме, длительное нахождение на ИВЛ. 6.      Травма ЦНС с преобладанием мышечной спастичности. 7.      Мужской пол. 8.      Высокий уровень интерлейкинов воспаления (точнее, их дисбаланс) – IL-6, IL-10, MCP-1, MIP1a, MCp-1, MIP1f, Hif1α – является признаком развития SIRS [11]. 9.      Местная или генерализованная инфекция.

Каждый из приведенных клинических факторов риска имеет под собой определенную морфологическую основу, так или иначе влияющую на представленные выше механизмы развития ГО. На данный момент хирургическое лечение ГО является наиболее результативным.

Показания к хирургическому лечению – увеличение амплитуды движения в суставах конечности, придание конечности нормального положения (выведение из патологического положения). Релиз захваченных в очаг оссификации сосудисто-нервых структур в случае их механического сдавления, перегибания. 

Осложнения и опасности при хирургическом лечении

В связи с потенциальной неограниченностью роста оссификата сохраняется высокий риск большой интраоперацонной кровопотери из-за большого объема удаляемой ткани, потери основных стабилизаторов сустава в случае параартикулярного расположения патологического очага, травмы сосудисто-нервных структур.

Отмечается высокий риск присоединения инфекции в послеоперационном периоде, связанный с образованием полости (минус ткань), а также более высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (большая мягкотканная травма, выход тканевого фактора свертываемости в русло).

Высока вероятность развития рецидива ГО. 

Рассмотрение вопроса о наиболее рациональном выборе времени для хирургического лечения ГО с целью минимизации рисков развития представленных выше осложнений

В мировой литературе бытует два основных мнения о времени для хирургического лечения: 1.      Рецидив ГO менее вероятен, если операция задерживается до тех пор, пока ГO не снизит свою метаболическую активность, подтвержденную при помощи сцинтиграфии [12]. 2.

      Более свежие научные работы говорят о том, что стоит удалять оссификаты до критического снижения метаболической активности, что минимизирует интраоперационную травму, позволяет остановить процесс до вовлечения в него важных структур [12].

Хирургическое иссечение ГО до достижения метаболической активности оссификата по данным сцинтиграфии представляет больший клинический интерес, так как подобная тактика позволяется снизить интраоперационную травму, сохранить еще не затронутые процессом образования, избежать или снизить риск многих осложнений, связанных с травматизацией тканей.

Меньшая интраоперационная травма снижает местную активность медиаторов воспаления и позволяет снизить вероятность повторной активизации MSC по пути развития остеогенерации и рецидива ГО. Это позволяет намного раньше активизировать пациента в послеоперационном периоде. 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Цель

Травмы

Роза Исмаиловна Ягудина, д. ф. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

В настоящее время травматизм, особенно когда начинается весенний гололед, является одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности и смертности, в связи с чем имеет большое социально-экономическое значение.

Травмы сопровождают человека всю жизнь. Среди всего количества выездов бригад СМП почти 30% связаны с несчастными случаями. Уровень травматизма в Российской Федерации составляет 8730,3 случая на 100 тыс. взрослого населения, то есть ежегодно на 100 человек приходится в среднем около 9 травм.

Термин травма (от греч. trаuma — рана) обозначает нарушение целостности тканей и органов в результате воздействия факторов внешней среды.

Существует несколько классификаций травм. Одна из них делит травмы по времени их возникновения на острые и хронические.

  • изолированные (повреждение одного органа или в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата);
  • множественные (повреждение нескольких органов или нескольких сегментов конечностей, то есть имеются одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата);
  • сочетанные (одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата).
  • Любая травма сопровождается кровотечением или отеком с развитием местного воспаления и с возможным последующим некрозом тканей. Тяжелые и множественные травмы, как правило, сопровождаются травматическим шоком и очень опасны для жизни.

    Топ-лист травм

    Самыми распространенными в мире являются следующие виды механических травм: ушиб, растяжение, вывих, разрыв связок, мышц и сухожилий, а также перелом кости. Среди них лидирующую позицию, бесспорно, занимает ушиб: ни один человек не может утверждать, что ни разу в жизни не получал такую травму.

    Ушибы: отличительные особенности и лечение

    Ушиб – это закрытое механическое повреждение тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникающее при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или со значительной ударной поверхностью. Ушиб иногда сопутствует другим повреждениям (перелому и др.). Как правило, ушиб сопровождается разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием, развивающимся вследствие нарушения целостности подкожной клетчатки. Клиническая картина ушиба зависит от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего. Чаще всего встречаются наружные ушибы незащищенных участков тела – головы, конечностей (особенно у детей). Ушиб поверхностных мягких тканей всегда сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью и развивающимся местным асептическим воспалением. Величина отека зависит от степени выраженности нарушения подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный, в связи с чем отек здесь обычно небольшой, а на лице даже при относительно слабом ушибе развивается массивный отек. Ушиб, как правило, сопровождается болевым синдромом различной интенсивности. Так, при ушибах крупных нервов и их окончаний боль всегда резкая, простреливающая. Сама гематома может развиваться на месте ушиба как через несколько минут, так и через несколько часов и даже суток, что определяется глубиной травмы. Цвет гематомы зависит от давности травмы: свежая имеет багрово-синюшный цвет, через 3–4 дня она становится сине-желтой, а на 5–6-е сутки – желтой. Ушибы туловища и конечностей (плечо, бедро) сопровождаются напряженными гематомами, распирающими болями, иногда с поверхностным онемением. При ушибе сустава наблюдается выраженный отек, иногда развивается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе является показанием для пункции. При легком ушибе мелкие кровоизлияния и отек рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. Степень ушибов головного и спинного мозга должна оцениваться неврологом или нейрохирургом.

    Разрывы и растяжения

    Растяжение и разрыв – закрытое повреждение сумочно‑связочного аппарата сустава без нарушения его анатомической непрерывности, касающееся всех эластичных структур тела человека. Выделяют растяжение связок сустава, мышц и сухожилий. Как правило, само растяжение возникает в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих их по силе и направлению и сопровождается временным расхождением суставных поверхностей за пределы их физиологической нормы, превышающим допустимую эластичность и прочность тканей. Чаще всего травмируются связки коленного и голеностопного суставов, реже — локтевого, плечевого и ключично-акромиального суставов. Клиническая картина растяжения – резкая боль в момент травмы, увеличение объема сустава (кровоизлияние в параартикулярные ткани), нарушение функции сустава. Растяжение, как и ушиб, может сопровождаться гемартрозом. При физикальном обследовании выявляют резкую болезненность поврежденной связки, иногда – нефизиологичную подвижность сустава. В некоторых случаях сразу после растяжения сустав или конечность еще функционируют, но через некоторое время появляется интенсивная постоянная боль, ограничивающая подвижность.

    • Выделяют 3 степени растяжения связок:
    • I – простое растяжение связок без анатомического повреждения коллагеновых волокон, с умеренной болезненностью и небольшим отеком мягких тканей.
    • II – частичный разрыв связки, с выраженной болезненностью, быстрым кровоизлиянием в мягкие ткани, гемартрозом, отеком и нарушением функции сустава.
    • III – полный разрыв связки, с очень сильной болью (иногда с треском в момент получения травмы), кровоизлиянием в окружающую сустав клетчатку, гемартрозом, ярко выраженным отеком, резким нарушением функции сустава с изменением оси конечности.

    Вывих сустава: лечение и признаки

    Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто сопровождающееся разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из суставной сумки. Вывихи могут быть приобретенными (травматические, привычные и др.) и врожденными.

    По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой выделяют полные и неполные вывихи, или подвывихи, – сохранение частичного соприкосновения суставных поверхностей.

    Травматические вывихи, в свою очередь, делятся на свежие (до трех дней), несвежие (до трех недель) и застарелые (более трех недель).

    Вывихи, как правило, сопровождаются повреждениями мышц: разрывами целых мышц или отдельных мышечных волокон, растяжением одних и расслаблением других с резким нарушением мышечного синергизма. Также возможны внесуставные переломы.

    В момент вывиха обычно раздается характерный звук, напоминающий хлопок. При физикальном осмотре отмечается припухлость, резкая боль, деформация конечности, ее неестественное положение, затруднение и ограничение движения в суставе и конечности.

    Сопутствующая бледность и онемение свидетельствуют о повреждении нервов и сосудов.

    При пальпации определяют место и степень смещения суставного конца кости и характерный признак сопротивления (после прекращения физического воздействия на конечность она занимает исходное положение).

    После устранения вывиха конечность фиксируют в среднефизиологическом положении. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их тонуса, заживлению капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо‑физиологических особенностей. Функциональное лечение вывихов начинают с иммобилизации с последующим проведением реабилитационных мероприятий.

    NB! Заниматься вправлением вывиха без специалиста не рекомендуется!

    Переломы костей: лечение и симптомы

    Перелом – нарушение целостности кости при внезапном воздействии силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной как непосредственно в месте повреждения, так и вдали от него. При переломах практически всегда возникает повреждение прилегающих к кости мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов.

    При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого обломка кости образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, то перелом называют закрытым. Наиболее частыми являются переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени).

    Основные признаки перелома – хруст костей в момент травмы, быстро развивающаяся опухоль на месте повреждения, неестественная деформация поврежденного места, болезненные ощущения при осторожном ощупывании, невозможность движения поврежденной конечности.

    Однако окончательный диагноз обычно устанавливают только после рентгенографических исследований, поэтому главной задачей при переломах является предотвращение ухудшения самочувствия пострадавшего до момента оказания ему медицинской помощи.

    NB! В отличие от ушиба, при переломе функция конечности нарушается в момент травмы (исключение составляют неполные переломы – трещины).

    Первая помощь при переломах заключается в транспортной (временной) иммобилизации места повреждения. Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование (шины Крамера, Дитерихса, шина медицинская пневматическая).

    Стандартные транспортные шины могут быть как сложной конструкции, так и простой – сделанные из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления (их применяют исключительно медработники – персонал машины скорой помощи и др.).

    В случаях доврачебной помощи можно использовать импровизированные шины – из фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п. При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку можно фиксировать к туловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовать к здоровой ноге.

    Также необходимо производить фиксацию не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденной области, – для полного исключения подвижности поврежденного участка.

    Транспортная иммобилизация обездвиживает сломанную кость или вывихнутый сустав, уменьшает боль и предотвращает дальнейшее развитие травмы, поэтому ее необходимо производить как можно раньше. Иногда шины накладывают поверх одежды и обуви.

    Если нет бинтов, то шину можно фиксировать лентой, галстуком или любым эластичным материалом: главное – повязка не должна быть слишком тугой и препятствовать кровообращению. В холодное время года, в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения, конечность с наложенной шиной накрывают теплыми вещами.

    При наличии открытой раны при переломе сначала накладывается асептическая повязка, и только после этого осуществляется иммобилизация. Также целесообразно прикладывать холод к области раны и всего пораженного сегмента.

    Давящую повязку пострадавшему с открытым переломом должны накладывать 2 человека – один из них фиксирует поврежденную конечность, осуществляя ее тягу по оси, а другой закрепляет повязку (обязательно на обнаженное тело).

    Поверх стерильной или лекарственной салфетки на кровоточащую рану помещают несколько сложенных стерильных салфеток или стерильный свернутый бинт, с помощью которого придавливают кровоточащие ткани. Каждый тур бинта накладывается с равномерным, достаточно большим усилием. Не допускается перетяжка конечности отдельными турами бинта (это может привести к нарушению кровообращения в ней).

    Чувство онемения, мурашки, синюшность пальцев – это признаки сдавления кровеносных сосудов, а также нарушения кровообращения. В этих случаях бинт разрезают или заменяют, а шину накладывают вновь. При длительном сдавлении развивается crush-syndrome, или «миоренальный синдром» (синдром длительного сдавления).

    В этом случае, помимо вышеописанных симптомов, появляется боль, затем развивается шок. Эти симптомы уменьшаются через 1–3 часа, но затем вновь усиливаются при освобождении конечности. Отдельно выделяют синдром позиционного сдавления, который развивается у людей длительно находящихся в одном и том же положении, при этом отдельные части тела сдавливаются своим же телом (при алкогольном, наркотическом отравлениях и т. д).

    При открытом переломе также показано введение противостолбнячной сыворотки в соответствии с инструкцией. Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков, уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, снижается возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра.

    NB! При подозрении на перелом транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние без иммобилизации недопустима!

    Симптомы при переломах

    Повреждение позвоночника – боль в спине, ногах, деформация позвоночника, повышенная чувствительность в местах повреждения, онемение и паралич конечностей. Если нет никаких симптомов (при наличии явной травмы), то, скорее всего, пострадавший находится в шоке (возбуждение, учащение дыхания и пульса, рвота и потеря сознания).

    Компрессионные переломы тел позвонков возникают в основном при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. При падении вниз головой повреждаются шейные и верхнегрудные позвонки. При падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижнегрудных позвонков.

    Клинически компрессионные переломы проявляются постоянными болями в области повреждения, ограничением подвижности в позвоночнике, болезненностью при надавливании по оси позвоночника, напряжением мышц в месте повреждения с иррадиацией в живот, затруднением дыхания.

    Парезы, параличи и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.

    NB! При подозрении на травму позвоночника пострадавшего нельзя перемещать самостоятельно (движение головы, шеи, спины может вызвать или усилить паралич и т. д.).

    Черепно-мозговая травма – головная боль, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, возможна потеря сознания и памяти. В таких случаях необходима экстренная специализированная медицинская помощь.

    1. Перелом костей таза – боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, появляющийся на второй день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки».
    2. Лечение травм
    3. Лечение всех видов травм имеет практически одинаковый алгоритм помощи. Прежде всего, это так называемая доврачебная помощь:
    • охлаждение пораженного участка;
    • обезболивающая терапия (при необходимости);
    • локальная противовоспалительная и рассасывающая терапия;
    • иммобилизация (при необходимости);
    • транспортировка пострадавшего в специализированное медицинское учреждение (при необходимости).

    Специализированная медицинская помощь при травмах включает в себя: хирургическую обработку ран (если имеются), противостолбнячную вакцинацию, обезболивающую и антимикробную терапию, наложение гипсовой повязки, хирургическое вмешательство.

    Чаще других на различных этапах оказания помощи при травмах используется группа нестероидных противовоспалительных препаратов.

    В таблице 1 представлена классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по МНН, применяющихся как системно, так и локально.

    Таблица 1. Классификация НПВП по химической структуре

    Также при различных видах травм широко используются противовоспалительные и рассасывающие мази, гели и настойки, содержащие вещества растительного и животного происхождения (конский каштан, троксерутин, мелиссовое и эвкалиптовое масла, камфора, свиной жир, скипидар, ментол, метилсалицилат, рутозид, карбомер 940, динатрия ЭДТА, бензалкония хлорид, лидокаин, гепарин, кислоты кашалотового жира). Их применение позволяет значительно сократить сроки лечения за счет уменьшения отека, местного воспаления и улучшения местного периферического кровообращения в пораженных участках.

    Даже самая маленькая на первый взгляд травма может иметь серьезные осложнения. Поэтому при малейшем подозрении на вывих, перелом и другую тяжелую травму необходимо срочно обратиться за помощью в специализированное медицинское учреждение. 

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector