Операции при повреждениях поджелудочной железы. методы остановки кровотечений из поджелудочной железы.

Операции при повреждениях поджелудочной железы. Методы остановки кровотечений из поджелудочной железы.

Операции при раке поджелудочной железы могут выполняться с целью радикального удаления опухоли, либо паллиативно, для уменьшения объема опухолевой ткани и/или устранения жизнеугрожающих осложнений.

В большинстве случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы диагностируются на поздних стадиях, поэтому радикальная операция возможна приблизительно у 15% пациентов.

Стоит отметить, что такие операции – длительные, объемные, травматичные и сопряжены с высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периодах.

Вместе с тем это единственный метод радикального лечения, который позволяет продлить жизнь пациента на несколько лет.

При выборе тактики лечения врачи опираются на критерии операбельности рака поджелудочной железы, разработанные NCCN, с помощью которых определяются резектабельные, нерезектабельные и пограничные опухоли.

Состояние резектабельности опухоли поджелудочной железы:

  • опухоль не затрагивает верхнюю брыжеечную артерию;
  • чревный ствол и печеночная артерия интактны;
  • верхняя брыжеечная вена и воротная вена проходимы.

Состояние пограничной операбельности опухоли:

  • верхняя брыжеечная вена инфильтрирована опухолью менее, чем на половину своей окружности, либо имеется контакт опухолевых очагов со стенкой сосуда;
  • инфильтрирован футляр печеночной артерии на небольшом протяжении. В этом случае оперирующий врач должен быть готов к резекции сосуда с последующим проведением пластики;
  • возможно вовлечение в опухолевый процесс короткого сегмента верхней брыжеечной вены или воротной вены, при этом стенка сосуда выше и ниже места инфильтрации должна быть абсолютно неизмененной.

Признаки нерезектабельности опухоли:

  • окружность верхней брыжеечной артерии инфильтрирована более чем наполовину;
  • опухолевая инфильтрация чревного ствола, при которой нет возможностей выполнения реконструктивной пластики после удаления пораженного сегмента сосуда;
  • полная окклюзия верхней брыжеечной вены и/или воротной вены.

Следует учитывать, что погранично-операбельные опухоли — это весьма условный термин. Раньше считалось, что вовлечение в процесс сосудистых образований является препятствием для оперативного лечения.

Современные возможности хирургии позволяют удалить опухоль и восстановить целостность сосудистых коллекторов с использованием аллогенных трансплантатов.

Возможность проведения таких операций зависит от навыков оперирующего хирурга и технической оснащенности клиники, поэтому пациентов с признаками пограничной резектабельности рекомендуется направлять в лечебные учреждения более высокого уровня для получения второго экспертного мнения и повторной оценки резектабельности.

Боль при злокачественных опухолях ПЖ

Боль при раке поджелудочной железы носит сильный, мучительный характер и локализуется в верхней части живота. Она может отдавать в позвоночник, грудину, сердце, лопатки и руки. В ряде случаев именно боль является первым признаком заболевания, в других ситуациях она присоединяется позже — при прогрессировании злокачественного процесса.

При установленном диагнозе для облегчения симптома пациент должен принимать анальгетики, в том числе наркотического ряда. Как правило, используется морфин. Предпочтение отдается препаратам для перорального применения. Но при развитии обструкции пищеварительного тракта или нарушении акта глотания возможно применение пластыря или инъекций.

Операции при повреждениях поджелудочной железы. Методы остановки кровотечений из поджелудочной железы.

Для пациентов, которые не переносят анальгетики или при снижении их эффективности можно применять блокаду солнечного сплетения (сеть нервных окончаний, располагающихся позади поджелудочной железы).

Анальгезирующие препараты вводятся либо чрескожно под контролем КТ, либо под контролем эндоскопического УЗИ через стенку желудка. Эффект достигается у 50-90% больных и держится от 1 месяца до года.

Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы

К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят:

  • Гастропанкреатодуоденальная резекция — частичное удаление желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилоруса или без него. Такие вмешательства применяются при локализации опухоли в головке ПЖ.
  • Панкреатэктомия — полное удаление поджелудочной железы. Такие вмешательства используются при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Для хирурга технически полное удаление железы несколько проще, чем частичное, но после таких вмешательств пациент должен будет пожизненно принимать гормональнозаместительную и ферментозаместительную терапию.
  • Дистальная панкреатэктомия — производится резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а также удаление селезенки. Такие операции выполняются крайне редко ввиду особенностей распространения опухолевого процесса.

Радикальные операции могут выполняться как открытым лапаротомическим доступом, так и с помощью эндоскопического оборудования через несколько маленьких проколов. Но и в том и другом случае необходимо удаление лимфатических узлов в стандартном объеме.

Следует отметить, что решение о возможности проведения радикального вмешательства может приниматься непосредственно во время операции, после ревизии тканей, куда чаще всего распространяется опухоль. Не исключены случаи, когда при обнаружении признаков нерезектабельности врач прекращает первоначально запланированную операцию и приступает к паллиативным вмешательствам.

К паллиативным операциям относят:

  • операции внутреннего желчеотведения — эндоскопическое стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов и др.;
  • операции, направленные на организацию наружного дренирования желчных путей — чрезкожное чреспеченочное дренирование.

Такие операции не избавляют пациента от опухоли, но устраняют или предотвращают развитие таких жизнеугрожающих состояний, как механическая желтуха или непроходимость органов ЖКТ.

Дело в том, что опухоли поджелудочной железы могут врастать или сдавливать желчные протоки, приводя к застою желчи и, как следствие, к критическому повышению уровня билирубина. Если вовремя не купировать такое состояние, оно может привести к гибели пациента.

После паллиативных операций продолжительность жизни пациентов в среднем составляет около 8 месяцев.

Радикальные операции при опухолях головки поджелудочной железы

При раке, локализующемся в головке поджелудочной железы, проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время операции удаляют 2/3 желудка, желчный пузырь, головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку и лимфатические узлы. Только таким образом можно резецировать все поврежденные раком ткани и пути его метастазирования.

В ряде случаев желудок не трогают. Этот вариант хирургического вмешательства называется операцией по Лонгмире/Траверсо. При ней также возможно сохранение пилоруса — сфинктера привратника желудка.

Такая техника позволяет предотвратить развитие ряда проблем с пищеварением.

Заключительным этапом выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта и выведение протоков пищеварительных желез в желудок или кишечник с помощью анастомозов.

Возможными проблемами после таких вмешательств могут быть:

  • несостоятельность анастомозов из-за их разрушения едким соком поджелудочной железы;
  • нехватка пищеварительных ферментов;
  • резекция желудка может привести к миграции кишечных бактерий в вышележащие отделы ЖКТ и развитию инфекционных осложнений;
  • развитие демпинг-синдрома — поступление в тонкий кишечник необработанной пищи. При этом возникают приступы учащенного сердцебиения, скачок артериального давления, диарея, снижение массы тела вплоть до кахексии. В тяжелых случаях приступы тахикардии могут длиться несколько часов.

Тотальная панкреатэктомия

Полное удаление поджелудочной железы производится при злокачественном поражении всех тканей органа в случаях, когда опухоль не выходит за его пределы. Во время операции удаляется вся железа, селезенка, часть желудка, желчный пузырь, и часть тонкой кишки.

После операции пациента ожидают глубокие нарушения в области углеводного обмена и пищеварения. Чтобы скорректировать эти состояния необходимо пожизненно принимать инсулин и пищеварительные ферменты.

Операции при повреждениях поджелудочной железы. Методы остановки кровотечений из поджелудочной железы.

Последствия операций на поджелудочной железе

Еще несколько десятков лет назад хирурги предпочитали не связываться с поджелудочной железой вообще, поскольку ее повреждение во время операции могло стать фатальным для больного. Сегодня, с развитием хирургических технологий и фармацевтики возможна жизнь даже после тотальной панкреатэктомии.

В целом последствия после онкологических операций на поджелудочной железе наблюдаются всегда, так как происходит полная или частичная утрата органа, ответственного как за углеводный обмен, так и за секрецию пищеварительных ферментов. Чем больший объем железистой ткани удален, тем сильнее будут выражены нарушения. Чтобы компенсировать эти последствия, необходимо придерживаться ряда правил:

  • строгая диета;
  • соблюдение режима питания;
  • прием ферментозамещающих препаратов;
  • коррекция углеводного обмена с помощью инъекций инсулина.

Диета и режим питания

Первые несколько дней после операции пероральное питание невозможно, поэтому пациент должен получать поддерживающие растворы внутривенно. Затем все же следует отдавать предпочтение кормлению через рот.

Пищу следует принимать маленькими порциями 5-6 раз в день. Она должна быть приготовлена на пару или протушена. В целом рекомендуется отдавать предпочтение блюдам, богатым белками и, по возможности, отказаться от «легких» углеводов и жиров.

Необходимо исключить ряд продуктов, например, свежий хлеб и выпечку, все виды приправ, острых блюд, копчености, маринады, шоколад, сладости, молочные продукты. Более подробные рекомендации даст лечащий врач с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Во время каждого приема пищи необходимо принимать ферментные добавки. Это могут быть альфа-амилаза, фестал, креон, микразим и др. Они нормализуют переваривание пищи и устраняют чувство тяжести, тошноту и явления диспепсии.

Терапия инсулином

При полном удалении поджелудочной железы для нормализации углеводного обмена необходима терапия синтетическим инсулином, аналогично тому, как это делают больные с сахарным диабетом. Подбор дозы и режим введения препарата определяется врачом-эндокринологом индивидуально для каждого пациента.

Операции при повреждениях поджелудочной железы. Методы остановки кровотечений из поджелудочной железы.

Восстановление

Операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы обширны и травматичны, поэтому пациент будет нуждаться в уходе. В первые 2-3 дня он будет находиться в условиях реанимации. Если все в порядке, пациента переводят в профильное отделение.

Для того чтобы избежать таких осложнений как тромбозы, спайки и пневмонии, рекомендуется ранняя мобилизация, если нет противопоказаний. В первое время пациенту достаточно просто переворачиваться в постели и выполнять специальные упражнения и дыхательную гимнастику.

Чтобы снизить нагрузку на область швов, их можно придерживать подушкой. После того как больной окрепнет, ему разрешается сидеть и вставать с постели для коротких прогулок. На этом этапе уже можно использовать послеоперационный бандаж.

В среднем, сроки госпитализации варьируют в пределах 2-4 недель, в зависимости от способа проведения операции (лапароскопически и лапаротомически).

После резекции поджелудочной железы все пациенты теряют вес. Чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям работы, необходимо 1,5–3 месяца. Весь этот период нужно строго следовать рекомендациям касательно диеты. При полном удалении железы этих ограничений придется придерживаться пожизненно, также, как и принимать гормонозаместительные и ферментные препараты.

Прогноз

Радикальная операция при злокачественной опухоли поджелудочной железы – это единственный способ полностью устранить рак. Если возникают рецидивы, принимается решение о выборе дальнейшей тактики лечения. Это может быть химиотерапия, радиотерапия, гормональное лечение и другие методы.

У врачей «Евроонко» имеется большой опыт лечения пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. Несмотря на достаточно агрессивную форму заболевания, пациентам с диагнозом «рак поджелудочной железы» помочь можно всегда. В одних случаях удается достичь увеличения продолжительности жизни, в других — снятия болевого синдрома и улучшения качества жизни.

Острый панкреатит: особенности течения болезни, диета и лечение

В противном случае резко возрастает риск развития некроза, формирования кист, абсцессов и других осложнений.

Симптомы острого панкреатита

Симптомы острого панкреатита зависят от того, в какой форме – легкой или тяжелой – протекает заболевание. Панкреатит легкой формы сопровождается умеренной болью и невысоким риском развития осложнений. Тяжелая форма воспаления чревата гибелью тканей поджелудочной железы, что может привести к формированию абсцессов и развитию гнойного панкреатита1.

  • тошнота и рвота, в рвотных массах иногда присутствует желчь;
  • выраженная боль в левом подреберье;
  • высокая температура;
  • жидкий стул;
  • скачки артериального давления;
  • вздутие живота, тяжесть;
  • появление кровоизлияний в пупочной области.
Читайте также:  Мебикар - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 300 мг) лекарства для лечения раздражительности, нервозности, бессонницы, патологической тяги к курению и алкоголю у взрослых, детей и при беременности

Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.

При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.

Причины острого панкреатита

Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.

  • переедание, злоупотребление жирными продуктами, остротами;
  • желчнокаменная болезнь;
  • хирургические операции на поджелудочной железе и рядом расположенных органов;
  • злоупотребление алкоголем;
  • повреждения поджелудочной железы;
  • обострение холецистита, гастродуоденита, гепатита и других воспалительных процессов пищеварительной системы;
  • прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать токсическое действие на ткани поджелудочной железы.

Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт.

Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе.

Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.

Диагностика острого панкреатита

Обследование при остром панкреатите назначают гастроэнтеролог или хирург.

Крайне важно своевременно провести лабораторные и инструментальные методы диагностики и получить максимально полную информацию о состоянии поджелудочной железы и рядом расположенных органов.

Симптомы острого панкреатита можно принять за клинические проявления других заболеваний (аппендицит, холецистит) и выбрать неправильную тактику лечения.

Для диагностики острого панкреатита врач может назначить следующие процедуры1:

  • лабораторные исследования мочи, крови, кала;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) поджелудочной железы;
  • лапароскопию – мини-операцию, подразумевающую небольшие хирургические надрезы для точной диагностики болезни;
  • ангиографию – исследование кровеносных сосудов.

Важными методами являются УЗИ, МРТ и КТ, с помощью которых врач может определить размер поджелудочной железы, ее контуры, особенности структуры. Ультразвуковое исследование используют для первичной диагностики, определения границ воспаления и выявления новообразований.

Лечение острого панкреатита

При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.

Медикаментозная терапия острого панкреатита может включать прием следующих лекарств:

  • анальгетиков;
  • миотропных спазмолитиков;
  • антибиотиков для профилактики присоединения вторичной инфекции.

В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.

Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач. Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.

Диета при остром панкреатите

Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист.

Операции при повреждениях поджелудочной железы. Методы остановки кровотечений из поджелудочной железы.

Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.

Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт2:

  • алкоголь;
  • свежий хлеб, выпечка;
  • грубые крупы (перловая, пшенная, ячменная);
  • бобовые в любом виде;
  • жирное мясо;
  • колбасы, консерванты;
  • жирный бульон;
  • субпродукты;
  • томатная паста, соусы;
  • кислые соки;
  • газированные напитки.

При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.

Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.

Препарат Креон® при остром панкреатите

Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа может быть воспалена и не может выполнять свои функции.

В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула.

Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.

Обеспечить качественное переваривание пищи и всасывание питательных веществ, помогает препарат Креон® – современный ферментный препарат, выпускающийся в форме капсул.

Каждая капсула лекарства содержит сотни маленьких частиц – минимикросфер, содержащих в составе натуральный панкреатин.

Такая форма обеспечивает оптимальный эффект: желатиновая оболочка быстро растворяется в желудке2, а минимикросферы перемешиваются с едой и способствуют её эффективному расщеплению и оптимальному усвоению питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

Креон® может применяться не только при снижении работы самой поджелудочной железы, но и при различных заболеваниях ЖКТ, связанных с нехваткой ферментов.

Ферментная недостаточность может возникать на фоне заболеваний желчевыводящей системы, пищевых инфекций и аллергии, хронического дуоденита, а также в других случаях. Креон® следует принимать во время или сразу после приема пищи2.

Если есть трудности с проглатыванием, содержимое капсулы можно добавить в напиток или любую мягкую кислую пищу (йогурт, фруктовое пюре).

Дозировку и курс терапии, как правило, определяет врач. В соответствии с российскими рекомендациями по лечению ферментной недостаточности оптимальной стартовой дозировкой для качественного лечения является 25000 ЕД, но может быть и больше3. Бояться большой цифры не стоит.

Поджелудочная железа человека, ответственная за выработку ферментов, выделяет до 720 000 единиц липазы при каждом приеме пищи4. Поэтому препарат Креон® лишь поддерживает собственное пищеварение, помогая справляться с неприятными симптомами.

Подробнее о препарате можно узнать здесь.

2 Операции при повреждениях поджелудочной железы

Изолированные
повреждения поджелудочной железы
встречаются редко. Чаще наблюдаются
комбинированные ранения железы и других
органов брюшной полости. Такие повреждения
требуют срочного оперативного
вмешательства.

Брюшную
полость обычно вскрывают верхним
срединным разрезом и подходят к
поджелудочной железе через
желудочно-ободочную связку.

При
наличии кровотечения из раны поджелудочной
железы отдельные кровоточащие сосуды
перевязывают кетгутом. Нередко прибегают
к обкалыванию кровоточащих сосудов
через ткань железы. После остановки
кровотечения рану очищают, удаляют
обрывки тканей, иссекают размозженные
участки и выравнивают края ее. Затем
производят тампонаду или ушивание раны
кетгутовыми швами.

При
поверхностных ранах железы накладывают
шелковые швы только на ее капсулу. Линию
швов перитонизируют листком брюшины
или сальником и к ушитой ране подводят
марлевые тампоны.

При
размозжении или неполном отрыве части
железы, особенно в области хвоста, рану
очищают от сгустков крови, размозженные
участки железы иссекают и производят
тщательный гемостаз.

Затем раневую
поверхность резецированного участка
железы прошивают непрерывным обвивным
или узловыми кетгутовыми швами так,
чтобы швы проходили через толщу железы
на всю глубину раны.

На капсулу накладывают
второй ряд узловых шелковых швов и
производят перитонизацию сальником
или лоскутом брюшины, выкроенным из
mesocolon transversum. К ушитой раневой поверхности
подводят марлевые тампоны.

3 Операции при острых панкреатитах

Оперативному
лечению подлежат деструктивные формы
панкреатитов, осложнившиеся абсцессом
или некрозом поджелудочной железы. Для
уменьшения отека железы производят
рассечение ее капсулы по Керте (Korte).

Верхним срединным разрезом вскрывают
брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную
связку и обнажают переднюю поверхность
поджелудочной железы. Рану расширяют
зеркалами и брюшную полость тщательно
отгораживают марлевыми салфетками.

Капсулу железы рассекают в продольном
направлении и к месту рассечения подводят
тампоны. С. В. Лобачев считает целесообразным
производить 4—5 достаточно глубоких
продольных разреза ткани железы от
головки к хвосту.

Если во время операции
обнаружен абсцесс поджелудочной железы,
то после вскрытия его удаляют гной, а
также секвестрированные участки железы
и производят тампонаду.

4 Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная
резекция является единственным
радикальным методом лечения рака головки
поджелудочной железы, преампулярной
части общего желчного протока и большого
соска двенадцатиперстной кишки.

Операция
заключается в резекции головки
поджелудочной железы и двенадцатиперстной
кишки с последующим восстановлением
проходимости желудочно-кишечного тракта
и желчных путей.

Поскольку техника
панкреатодуоденальной резекции очень
сложна, предложено много различных
вариантов этой операции, отличающихся
способами наложения анастомоза между
желчными протоками и желудочно-кишечным
трактом, а также техникой обработки
культи поджелудочной железы.

Все
способы панкреатодуоденальной резекции
В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.

К
первой группе относятся способы,
характеризующиеся наложением анастомоза
между желчным пузырем и желудком и
вшиванием культи поджелудочной железы
в тонкую кишку (рис. 2).

Вторая
группа объединяет способы, при которых
накладывают анастомоз между общим
желчным протоком и тонкой кишкой; культю
железы вшивают в тонкую кишку (рис. 3).

Третья
группа характеризуется наложением
холецистоеюностомии с ушиванием культи
поджелудочной железы наглухо или
экстирпацией ее (рис.4).

Для
четвертой группы характерным является
наложение соустья между общим желчным
протоком и тонкой кишкой с закрытием
культи поджелудочной железы наглухо
или удалением ее (рис. 5).

Важным
для исхода операции является рациональное
расположение анастомозов между желчными
путями, культей поджелудочной железы,
желудком и кишечником. Чаще всего
наиболее высоко накладывают анастомоз
между желчными путями и кишечником,
несколько ниже — анастомоз культи
поджелудочной железы с кишкой и еще
ниже — гастроэнтероанастомоз.

Техника
операции.

Брюшную полость целесообразно вскрывать
поперечным разрезом. В случае необходимости
можно провести дополнительный разрез
по срединной линии.

Читайте также:  Лейомиома. лейомиомы из мышц, поднимающих волос. ангиолейомиома.

После
вскрытия брюшной полости производят
мобилизацию двенадцатиперстной кишки
и головки поджелудочной железы. Для
этого снаружи от двенадцатиперстной
кишки рассекают париетальную брюшину
и тупо отслаивают кишку вместе с головкой
поджелудочной железы от забрюшинной
клетчатки и нижней полой вены.

Обнажение
передней поверхности головки поджелудочной
железы начинают с частичного пересечения
сальника и желудочно-ободочной связки,
перевязывая при этом правую
желудочно-сальниковую артерию.

Брыжейку
поперечной ободочной кишки оттягивают
книзу, а желудок — кверху, рассекают
париетальную брюшину и отделяют
брыжеечные сосуды от головки и
крючковидного отростка поджелудочной
железы.

Затем мобилизуют пилорическую
часть желудка по малой кривизне,
перевязывают и пересекают правую
желудочную и желудочно-двенадцатиперстную
артерии, смещая несколько книзу
двенадцатиперстную кишку и головку
поджелудочной железы: выделяют общий
желчный проток и воротную вену. На уровне
привратника желудок пересекают между
наложенными жомами и, разводя их в
стороны, обнажают шейку поджелудочной
железы.

В
дальнейшем пальцем, введенным по верхнему
краю поджелудочной железы, тупо отделяют
заднюю поверхность шейки железы от
воротной вены. Железу на уровне шейки
пересекают между жомами. Во избежание
повреждения воротной вены под железу
следует подвести желобоватый зонд или
палец.

Головку железы осторожно оттягивают
вправо, рассекают сращения, перевязывая
и пересекая венозные сосуды, идущие от
железы к воротной вене, а также нижние
поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды.
Крючковидный отросток выводят из-под
верхних брыжеечных сосудов, пересекая
его связку.

После
этого производят пересечение общего
желчного протока.

Если для отведения
желчи необходимо наложить соустье между
желчным пузырем и тонкой кишкой, то
проксимальный конец общего желчного
протока перевязывают двумя шелковыми
лигатурами и культю его тщательно
перитонизируют.

Для окончательной
мобилизации головки поджелудочной
железы пересекают восходящую часть
двенадцатиперстной кишки, предварительно
перевязав идущие к ней сосуды. Культю
пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

В
случае необходимости полного удаления
двенадцатиперстной кишки производят
пересечение начального отдела тощей
кишки. После этого нижнюю часть
двенадцатиперстной кишки выводят из-под
верхних брыжеечных сосудов, а культю
тощей кишки в последующем используют
для наложения анастомозов.

Мобилизованную
головку поджелудочной железы вместе с
двенадцатиперстной кишкой удаляют и
производят тщательный гемостаз и
перитонизацию их ложа.

Затем
приступают к обработке культи поджелудочной
железы. Чаще всего накладывают соустье
между культей поджелудочной железы и
тощей кишкой. Такой анастомоз может
быть произведен по типу конец в конец
или конец в бок. Первый вариант применяется
реже, так как диаметр культи не всегда
соответствует просвету кишки.

Техника
наложения анастомоза по типу конец в
бок следующая.

Через отверстие, образованное в брыжейке
поперечной ободочной кишки, проводят
петлю тощей кишки. Культю железы
мобилизуют на протяжении 2 см и к ней
подводят петлю кишки.

Затем рассекают
стенку кишки соответственно поперечному
размеру железы и накладывают первый
ряд шелковых узловых швов на заднюю
стенку культи и серозную оболочку кишки.
Вторым рядом узловых швов сшивают задний
край культи железы с задней губой
бокового отверстия кишки.

После этого
таким же образом, но в обратном порядке
накладывают два ряда узловых швов на
переднюю стенку соустья.

Техника
наложения анастомоза между культей
поджелудочной железы и тонкой кишкой
по типу конец в конец, а также техника
вшивания протока поджелудочной железы
в тонкую кишку по способу Уайпла.

Закончив
обработку культи поджелудочной железы,
приступают к наложению соустья между
общим желчным протоком или желчным
пузырем и тощей кишкой.

Анастомоз
накладывают несколько дистальнее
соустья культи поджелудочной железы.

Для
отведения желчи более целесообразно
производить холедохоеюностомию. Эта
операция имеет ряд преимуществ перед
холецистоеюностомией, так как в
послеоперационном периоде реже возникают
холангиты и сужения соустья. Кроме того,
исключается опасность прорыва культи
общего желчного протока, что имеет место
при холецистоеюностомии.

Наложение
такого соустья не представляет затруднений
при расширенном общем желчном протоке.
Однако если желчный проток сужен, то
возникают значительные технические
трудности, в таких случаях легче
произвести холецистоеюностомию.

Следующий
этап операции — восстановление
проходимости желудочно-кишечного
тракта.

Для предупреждения забрасывания пищевых
масс в желчные и панкреатические протоки
желудочно-кишечный анастомоз нужно
располагать ниже наложенных анастомозов
с желчным протоком и культей поджелудочной
железы.

Желудочно-кишечное
соустье можно наложить по типу конец в
конец или конец в бок. В первом случае
накладывают дополнительное межкишечное
соустье, во втором — проксимальный
конец кишки зашивают наглухо или вшивают
в бок отводящей петли кишки.

В некоторых
случаях при распространении злокачественных
новообразований на головку, тело и хвост
поджелудочной железы производят
экстирпацию ее.

Эта операция является
по существу сочетанием двух операций:
панкреатодуоденальной резекции и
резекции тела и хвоста поджелудочной
железы.

Реконструктивный
этап операции при экстирпации железы
облегчается тем, что отпадает необходимость
накладывать анастомоз между культей
железы и тонкой кишкой.

Панкреонекроз

Панкреонекроз – осложнение такого тяжелого заболевания, как острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Как правило, смертность при панкреонекрозе поджелудочной железы составляет 40-70%, и это только при условии, что пациентов начинают лечить своевременно с использованием самых современных медицинских методик.

Для некротического панкреатита характерно отмирание какого-либо участка или всей поджелудочной железы. Происходит это в результате воздействия на ткани определенных ферментов, которые вырабатывает сама поджелудочная железа, в сочетании с инфекционным процессом, перитонитом и другими обострениями.

Согласно статистике, порядка 70% больных панкреонекрозом длительное время в чрезмерном количестве употребляли алкогольные напитки. Еще 30% больных панкреонекрозом поджелудочной железы ранее болели желчнокаменной болезнью.

Таким образом, самыми распространенными причинами панкреонекроза являются: злоупотребление спиртными напитками; регулярное переедание, злоупотребление слишком жирной или жареной пищей; тяжелые вирусные и инфекционные заболевания; желчнокаменная болезнь; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; перенесенные ранее оперативные вмешательства или травмы брюшной полости.

На сегодняшний день панкреонекроз считается одним из наиболее опасных заболеваний брюшной полости, при котором страдает не только поджелудочная, но также нарушается работа других органов пищеварения.

В процессе прогрессирования заболевания происходит сначала отек поджелудочной железы, после чего в ней появляются участки некротической ткани.

Если панкреонекроз вовремя не продиагностировать и не приступить к незамедлительному лечению, к процессу некроза поджелудочной нередко добавляется также и абсцесс.

Развитие этой тяжелой болезни происходит в три этапа: На первом этапе развития панкреонекроза происходит токсемия. На данном этапе у больного в крови появляются токсины, имеющие бактериальную природу.

При этом в крови вовсе не обязательно наличие микробов, которые эти самые бактерии вырабатывают. Абсцесс образуется в поджелудочной железе на втором этапе панкреонекроза. Нередко абсцесс образуется и в близлежащих органах.

На третьем этапе в тканях поджелудочной железы, а также в забрюшинной клетчатке происходят гнойные изменения.

Самым главным симптомом некроза поджелудочной является острая боль в левом подреберье, которая отдает в плечо, бок и спину, а иногда и в область сердца. Боль постоянная, но иногда может немного утихать, особенно если принять горизонтальное положение и прижать колени к животу.

Характер болей во многом зависит от протекания панкреонекроза, его причин и формы: 6% больных характеризуют боль как умеренную; 10% из-за сильных болей находятся в состоянии коллапса; 40% больных испытывают острые боли; 44% описали боли как очень сильные, практически нестерпимые.

Еще одним неотъемлемым симптомом панкреонекроза поджелудочной железы является рвота, которая, кстати сказать, облегчения пациенту не приносит. В результате постоянной рвоты у больного происходит обезвоживание организма.

Так как в плазме крови у больного некрозом поджелудочной наблюдается увеличение концентрации вазоактивных компонентов, то еще одним косвенным симптомом является продолжительное покраснение лица. А вот когда больной входит в состояние коллапса, кожные покровы его, наоборот, бледнеют.

При данном заболевании в крови повышается уровень эластазы, которая в чрезмерном количестве склонна разрушать кровеносные сосуды, что способствует возникновению кровотечений в пищеварительном тракте.

Следствием разрушения кровеносных сосудов и некротических явлений в поджелудочной железе являются пятна на ягодицах сине-фиолетового цвета. Также их можно наблюдать на передней брюшной стенке, боках и вокруг пупка. Это далеко не все симптомы панкреонекроза. Например, при обследовании больного в плевральной, брюшной полости, а также в полости перикарда можно обнаружить выпот.

Прогноз данного заболевания во многом зависит от адекватного и своевременного лечения панкреонекроза, а также от степени поражения поджелудочной железы. Большое значение в успешном лечении играет ранняя диагностика заболевания.

Преимущественно панкреонекроз у пациентов удается диагностировать на первой стадии. В качестве лечения панкреонекроза на первой стадии применяют медикаменты, при помощи которых блокируется работа поджелудочной железы.

Операция при панкреонекрозе на первой стадии развития не является целесообразной, так как невозможно четко выявить, какой именно участок поджелудочной подвергся некрозу.

Во избежание различных гнойных процессов больному помимо лекарственных препаратов, блокирующих работу поджелудочной железы, назначают антисептические и антибактериальные лекарственные средства, а также иммуностимуляторы.

При своевременном и правильном лечении панкреонекроза его прогрессирование можно остановить на ранней стадии без развития каких-либо серьезных осложнений. Однако гораздо чаще развивается воспаление, и поджелудочная железа уничтожает сама себя.

Тогда целесообразно проведение операции при панкреонекрозе, которая подразумевает удаление разрушенной ткани поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе очень тяжело переносится пациентом и для хирурга также связана с определенным риском, поэтому прибегают к ней только в крайних случаях.

Зачастую происходит интоксикация организма, когда многие органы просто отказываются работать.

Выжить при панкреонекрозе удается меньше, чем половине больных. Если же все-таки кому-то выпал счастливый билет, то на протяжении всей оставшейся жизни этому человеку необходимо очень бережно относиться к своему здоровью. На все излишества нужно наложить пожизненное табу.

В пищу необходимо употреблять только тушеные или приготовленные на пару блюда дробными порциями по 5-6 раз в день. Вся еда должна быть нейтральной температуры – слишком горячая или холодная еда раздражает желудок и способствует активизации работы поджелудочной.

Читайте также:  Современные методы аттенуации вирусов. Успехи и неудачи разработок по аттенуированию вирионов.

Жирная пища также под запретом, так как она долго переваривается и излишне напрягает поджелудочную железу. Запрещено употреблять все соленое, сладкое и копченое, так как такая еда способствует воспалительным процессам. В пищу можно употреблять подсушенный хлеб, отварные овощи, кисломолочные продукты, нежирное мясо, легкие бульоны и каши на воде.

Навсегда следует забыть о свежих овощах и фруктах, майонезе, специях, шоколаде, мягком хлебе, газированных напитках, молоке, различных консервах и алкоголе. 

Повреждения поджелудочной железы — Белая Клиника

Различают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые — при тупой травме живота. Повреждения могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка).

Последние виды травмы из-за особенностей расположения поджелудочной железы наблюдаются чаще. При закрытых травмах чаще повреждается тело поджелудочной железы, которое в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.

Различают четыре степени тяжести травм поджелудочной железы:

  • ушиб и кровоизлияние в ткань железы;
  • поверхностный разрыв капсулы и паренхимы поджелудочной железы;
  • глубокий разрыв паренхимы без повреждения протока поджелудочной железы;
  • разрыв поджелудочной железы с повреждением протока.

При повреждении головки поджелудочной железы, в которой располага¬ются крупные сосуды, превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения, а при повреждении тела и хвоста — симптомы острого посттравматического панкреатита и его осложнений (кисты и свищи поджелудочной железы).

Клиническая картина и диагностика. При массивной травме возникают кровотечение в брюшную полость, симптомы травматического шока.

В более поздние сроки появляются признаки травматического панкреатита, а в случае повреждения полых органов возникает перитонит.

Больные предъявляют жалобы на резкие боли в верхнем отделе живота, иррадиирующие в спину, нередко носящие характер опоясывающих, тошноту, рвоту.

Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена. Для ранней диагностики целесообразно использовать УЗИ, с помощью которого обнаруживают скопление крови или экссудата, определить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Скопление крови в брюшной полости можно обнаружить с помощью «шарящего» катетера, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы.

В условиях хорошо оснащенной больницы можно воспользоваться лапароскопией, которая позволяет более четко выявить характер повреждения и даже произвести некоторые манипуляции или оперативные вмешательства, такие как остановка кровотечения из поврежденных сосудов, подведение дренажей к поврежденной железе и т. п.

Наличие значительного скопления крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.

Лечение только хирургическое. Операция должна проводиться до развития воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

  • При небольших разрывах поджелудочной железы удаляют образовавшуюся гематому, ушивают разрывы паренхимы отдельными швами и дренируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.
  • При повреждении левой половины поджелудочной железы с нарушением целости протоков производят резекцию ее тела и хвоста.
  • При размозжении головки поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока выполняют панкреатэктомию или панкреатодуоденальную резекцию, хотя эти операции довольно сложны и травматичны, а послеоперационная летальность достигает 60-80 %.

Способ пересечения поджелудочной железы при выполнении ее резекции

В результате анализа литературы и оценки недостатков ранее существующих методов пересечения поджелудочной железы был создан собственный оригинальный метод пересечения поджелудочной железы.

Метод осуществляется путем предварительной перевязки нитью всего массива ткани удаляемой части поджелудочной железы в поперечном направлении с дальнейшим пересечением ее скальпелем, отступя на 4-5 мм от нити в сторону остающейся части железы (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема метода пересечения поджелудочной железы.

Подобный прием позволил полностью исключить истечение сока из пораженной опухолью головки поджелудочной железы в брюшную полость, и полностью остановить кровотечение из удаляемого фрагмента железы. Кровотечение из остающегося фрагмента железы при этом останавливается в условиях хорошей визуализации без значительных трудностей.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции после мобилизации перешейка поджелудочной железы и создания тоннеля между поджелудочной железой и верхней брыжеечной и воротной венами, в образованный туннель проводят нить, которой туго перевязывают перешеек железы, не допуская его прорезывания.

После этого в тоннель под перешейком для защиты воротной и верхней брыжеечной вен вводят инструмент, и над ним пересекают перешеек поджелудочной железы скальпелем, отступая на 4-5 мм от нити в сторону остающегося участка железы (рисунок 2).

Рисунок 2. Нитью (1) перевязана поджелудочная железа (3) в тоннель под перешеек которой введен инструмент (2).

В момент пересечения и после пересечения перешейка железы мягко сжимают ткань остающейся части железы пальцами тотчас около места пересечения, что позволяет осуществить временную остановку кровотечения, а затем окончательно останавливают его с помощью диатермокоагуляции. При необходимости выполняют прошивание кровоточащих сосудов.

При дальнейшем оперировании нить, которой перевязана удаляемая часть перешейка железы, выполняет функцию держалки и облегчает препарирование головки железы.

При клиническом использовании этого метода хирурги столкнулись с тем, что не всякая нить хорошо подходит для выполнения этого оперативного приема.

Железа у разных людей имеет разную плотность и эластичность – ткань железы может прорезываться при затягивании нити, что ведет к травме железы и кровотечению, а недостаточная прочная нить не позволяет затянуть ее с необходимой силой, вследствие чего может продолжаться кровотечение и истечение панкреатического сока.

В связи с этим мы решили провести эксперимент, целью которого стало определение наиболее подходящей нити для выполнения перевязки железы.

В исследовании, проведенном по результатам патологоанатомических вскрытий, участвовали 2 группы желез – одни полученные от умерших с неизмененной поджелудочной железой (НПЖ), другие – от умерших с хроническим панкреатитом (ХП). Отбор в группы производили по данным анамнеза и результатам патологоанатомического исследования.

В исследовании участвовали нити капрон, «Викрил» (Vicryl) и «Пролен» (Prolen).

Эксперимент проводили следующим образом. При проведении патологоанатомического вскрытия забирали панкреатодуоденальный комплекс, на уровне хвоста пересекали поджелудочную железу и катетеризировали вирсунгов проток. К катетеру присоединяли шприц с окрашенным раствором. Перешеек поджелудочной железы перевязывали нитью.

По катетеру водили подкрашенный раствор и затягивали нить до прекращения поступления окрашенного раствора из большого дуоденального сосочка (если ранее не происходило разрыва нити). После этого нить распускали и осматривали – не повреждена ли капсула и ткань железы.

Каждую железу перевязывали каждой нитью однократно, то есть каждой нитью по 6 раз перевязывали как неизмененную поджелудочную железу, так и железу с хроническим панкреатитом.

Результаты эксперимента оценивали следующим образом: учитывали какой процент неудовлетворительных результатов наличествовал в каждой серии перевязок. Неудовлетворительными результатами считали разрыв нити и прорезывание ткани железы (таблица).

Таблица. Результаты экспериментального определения оптимальной нити для лигирования поджелудочной железы

Вид нити Капрон Викрил Пролен
№ шовного материала
  • usp 1
  • met 4
  • n=6
  1. usp 2
  2. met 5
  3. n=6
  • usp
  • 3-4
  • met 6
  • n=6
1-0
n=6
2-0
n=6
3-0
n=6
1-0
n=6
2-0
n=6
3-0
n=6
Прорезывание ткани железы НПЖ 1 0 0 0 0 1 0 2 4
ХП 3 2 0 0 1 3 4 5 6
Разрыв нити НПЖ 0 0 0 0 0 1 0 0 0
ХП 2 0 0 0 0 4 0 0 1
% неудовлетво-рительных результатов НПЖ 8,9% 0% 0% 0% 0% 16,7% 0% 16,7% 33,5%
ХП 41,7% 16,7% 0% 0% 8,9% 58,3% 33,3% 41,7% 58,3%

По результатам эксперимента выявлено, что при использовании нити «Пролен» высок процент прорезывания ткани железы, нити капрон №4 и «Викрил» 3-0 не всегда позволяют надежно лигировать железу в виду малой прочности. Всем требованиям наилучшим образом отвечают Капрон №6 и Викрил 1-0.

Разработанную методику применили при выполнении 22 резекций поджелудочной железы в ГКБ им. М.А. Тверье. Были поучены хорошие клинические результаты. Кровотечение из удаляемого отрезка железы и подтекание панкреатического сока отсутствовало в 100% наблюдений. В качестве иллюстрации эффективности предложенного способа приводим клинический пример:

Больная с диагнозом: Аденокарцинома головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на слабость, желтушность кожных покровов, боли в эпигастральной области невысокой интенсивности. Состояние средней тяжести. При компьютерной томографии органов брюшной полости обнаружено опухолевидное образование в головке поджелудочной железы.

После выполненного во время фиброгастродуоденоскопии стентирования холедоха уровень билирубина снизился со 167 мкмоль/л до 38 мкмоль/л. Больная оперирована: выполнена панкреатодуоденальная резекция.

После выполнения верхне-срединной лапаротомии мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру, проведено препарирование элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Выполнено препарирование между задней поверхностью поджелудочной железы и верхней брыжеечной и воротной венами, образован тоннель в который проведена нить из капрона №6.

Нитью туго перевязан перешеек поджелудочной железы. В пространство между перешейком железы и воротной веной введен желобоватый зонд, и перешеек пересечен скальпелем над зондом на 4 мм левее нити.

В момент пересечения перешейка, ассистент сжал ткань железы левее места пересечения большими и указательными пальцами обеих рук, чем приостановил кровотечение из конца остающейся части железы. С помощью диатермокоагуляции кровотечение остановлено, после чего пальцевое давление на железу прекращено. Объем кровопотери при выполнении этого этапа был минимален.

Дальнейший ход операции без особенностей. Течение послеоперационного периода гладкое. На 9-е сутки от операции сняты швы с операционной раны. На 10-е сутки с клиническим выздоровлением пациентка была выписана на амбулаторное долечивание у хирурга по месту жительства. Контрольный осмотр проведен через 6 месяцев после операции – состояние стабильное, удовлетворительное, на компьютерной томографии признаков метастазирования не найдено.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector