Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu. 24.01.2018

  • Техника
  • Операция
  • Преимущества
  • Цены

Глаукома является вторым наиболее распространенным заболеванием глаз, после катаракты, которое вызывает слепоту. Около 66,8 миллиона человек во всем мире страдают от данной патологии.

Болезнь характеризуется изменениями в оптическом диске и дефектами поля зрения. Повышенное ВГД — один из главных патофизиологических факторов, ответственных за глаукоматозную оптическую невропатию, связанную с гибелью ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов.

Общепринятый диапазон давления внутри глазного яблока составляет 10-22 мм рт. Три фактора оказывают на него влияние: скорость продуцирования водянистой влаги цилиарным телом, устойчивость к водному оттоку через трабекулярную сетку и канал Шлемма, а также эписклеральное венозное давление.

Факторы риска развития открытоугольной формы заболевания включают в себя возраст старше 60 лет, наследственную предрасположенность, более тонкую центральную толщину роговицы, близорукость.

Варианты уменьшения офтальмотонуса при этой патологии делятся на три вида: фармакологические средства, лазерное воздействие и операции, которые могут быть проникающими или не проникающими.

Основная цель вмешательства – это стойкое уменьшение или нормализация повышенного внутриглазного давления. Оперативное лечение при глаукомном процессе можно считать успешным, если был достигнут его оптимальный уровень, и он удерживается как минимум в течение одного года.

Решение о проведении оперативного лечения и выборе определенной хирургической методики должно приниматься врачом – офтальмохирургом после всестороннего анализа отрицательных реакций и пользы в каждом конкретном случае.

Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Трабекулэктомия признана стандартной хирургической процедурой для купирования глаукомного процесса в офтальмологии.

Этот технический прием позволяет снизить ВГД, однако он способен вызвать ранние послеоперационные осложнения, включая гипометрию, чрезмерную фильтрацию, ведущую к образованию плоской передней камеры, хориоидальное отслоение, гипотонию, макулопатию и супрахориоидальное кровоизлияние.

Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.Самым суперэффектиным типом оперативного лечения открытоугольной формы признана непроникающая глубокая склерэктомия. Она достаточно популярна в микрохирургии из-за максимальной безопасности. Ее суть заключается в том, что создается дополнительный путь для оттока.

Сама технология имеет более высокий профиль безопасности, малоинвазивна и хирургические инструменты не проникают внутрь глазного яблока.

Она улучшает микроциркуляцию, что благоприятно влияет на работу зрительного нерва, уменьшает кислородное голодание клеток и улучшает внутритканевой обмен веществ.

Процесс нормализации офтальмотонуса происходит не скачкообразно, а постепенно. При этом не нарушаются природные механизмы фильтрации.

Непроникающая глубокая склерэктомия была впервые разработана Козловым В.И. и Федоровым С.Н. в 1989 году.

Предоперационное обследование больного у офтальмолога стандартное: визуальный осмотр, офтальмоскопия, тонометрия, рефрактометрия.

Необходима консультация анестезиолога, кардиолога, терапевта. Целесообразно прекратить антикоагулянтную терапию до операции, чтобы свести к минимуму геморрагические проявления.

Основной особенностью такой методики — низкий процент интраоперационных и послеоперационных осложнений. Это связано с тем, что нет прямой связи с передней камерой, что потенциально снижает возможность инфекционного заражения. Другим положительным моментом стало то, что не происходит значительных колебаний показателей офтальмотонуса. 

Поэтому неприятные эффекты, такие как гифаема, хориоидальное кровотечение и потеря части зрительного поля менее вероятны.

Техника 

Непроникающая глубокая склерэктомия позволяет постепенно восстановить физиологический объем и баланс водянистой влаги. При этом передняя камера хирургом не вскрывается, а накопившаяся в ней жидкость постепенно оттекает через трабекулярный аппарат. Его фильтрационная способность усиливается за счет резекции наружной части шлеммова канала и обнажения поверхности десцементовой мембраны.

Для того, чтобы нормализовать офтальмотонус при помощи инструментов освобождается лимбальный край десцеметовой оболочки. 

Поверхностные склеральные и конъюнктивальные лоскуты затем закрываются нейлоновыми швами. Под конъюнктиву врач вводит антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Неоваскулярная форма болезни считается абсолютным противопоказанием к непроникающей склероэктомии, поскольку в этом случае фибро-сосудистая мембрана образуется над углом радужной оболочки роговицы, что делает невозможным фильтрацию через десцементову мембрану.

Удаление нижележащего склерального лоскута приводит к образованию пустого склерального пространства, известного как « пространство декомпрессии », где жидкость накапливается перед ее дренажем.

НГСЭ длится 30-40 минут и достаточно часто сочетается с имплантацией коллагеновых дренажей. Он препятствует рубцеванию тканей и за счет этого повышается эффективность вмешательства. Этот имплантат представляет собой сшитый, коллагеновый биосовместимый материал, изготовленный в основном из ткани склеры свиньи.

НГСЭ нередко проводится с использованием различных лазерных лучей: эксимерного, ИАГ, аргонового. Этот способ не нарушает целостность глазного яблока.

При работе в быстром сверхкоротком импульсном режиме можно избежать повреждения окружающих тканей. Другим достоинством СО 2 -лазера является его гемостатический эффект.

Поскольку энергия СО 2 -лазера поглощается при воздействии на водную среду, контролируемое рассечение ткани склеральной оболочки достигается с меньшим риском перфорации.

Гониопунктура считается дополнительной процедурой при антиглаукоматозной операции.

Операция

Непроникающая глубокая склеректомия — это один из вариантов трабекулэктомии. Вместо удаления части радужной оболочки и внутренней склеры удаляется только тонкая полоска внутренней склеры над каналом.

НГСЭ — с точки зрения техники выполнения считается очень сложной, и должна выполняться только высококвалифицированным и опытным хирургом с использованием современного оборудования.

Кроме этого, в «классическом» варианте она обладает не длительным гипотензивным эффектом. В офтальмохирургии используется ряд вспомогательных инновационных методов, которые повышают эффективность.

К ним относятся интраоперационное использование лекарств-антиметаболитов, использование различных типов имплантатов, а также выполнение лазерной гониопунктуры.

Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Митомицин С относится к группе антипролиферативных препаратов, используемым на начальных этапах в виде орошения, чтобы предотвратить рубцевание конъюнктивы и склеры.

Микрохирургическая процедура прошла успешно, если ВГД составляет ?21 мм рт. Метод оптической когерентной томографии позволяет определить уровень скопления жидкости.

Недостаток методики: технически сложное рассечение нижележащих слоев, что увеличивает возможность перфорации.

Преимущества

Вмешательство проводится без нарушения целостности органа, что минимизирует процент инфекционного заражения. Эта техника малотравматична, так как ее второй этап выполняется при помощи лазерной энергии.

Пациенту не требуется предварительная госпитализация в стационар. Микрохирургическая манипуляция проводится в поликлинических условиях, и после ее выполнения нет необходимости соблюдать постельный режим.

После манипуляции все пациенты получают кортикостероиды в каплях (преднизолон ацетат 1%) в течение не менее 6 недель. Во время наблюдения измеряется офтальмотонус, острота зрения. Определяется наличие фильтрационной подушки и ранних осложнений, а также необходимость проведения терапии препаратами. 

Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

При помощи этой технологии можно добиться стойкого снижения внутриглазного давления даже в тех ситуациях, когда антиглаукоматозные манипуляции и введение лекарств не дают необходимого гипотензивного эффекта.

Средний срок реабилитации в большинстве случаев составляет один или два дня. Человек иногда испытывает небольшой дискомфорт и боль в прооперированном глазу, и ощущение небольшого инородного тела.

Но неприятные симптомы достаточно быстро проходят.

После этого врач не ставит ограничений в привычном образе жизни больного. Ценность состоит в том, что прооперированный человек уже через несколько дней способен обслуживать себя в быту и даже приступить к работе.

Во время склерэктомии пациент не чувствует боли возможен небольшой дискомфорт.

Для повышения эффективности используется коллагеновый имплантат насыщенный цитокинами (например, препарат «Суперлимф»).

После процедуры необходимы регулярные осмотры и обследования у офтальмолога (в среднем 1 раз в три месяца). Стандартная автоматическая периметрия проводится каждые 6 месяцев.

Важной особенностью технологии является то, что она исключает резкую гипотонию, которая возникает после трабекулэктомии, путем улучшения процесса оттока из передней камеры в субконъюнктивальное пространство без перфорации органа.

Цены на непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ):

Установка гастростомы пациентам с БАС: взгляд невролога — Про Паллиатив

Благотворительный фонд «Живи Сейчас» выпустил серию образовательных видео, посвященных теме чрескожной эндоскопической гастростомии для пациентов с БАС. 

Первую видеолекцию провел Лев Брылев, медицинский директор фонда «Живи сейчас», заведующий 1-м неврологическим отделением больницы имени В. М. Буянова. 

Статья подготовлена по материалам этой лекции.

Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Лев Брылев. Фото из личного архива

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — установка специальной системы питания под контролем эндоскопа через переднюю брюшную стенку в желудок. Эта процедура проводится по разным показаниям, включая БАС, однако у нее есть ряд ограничений.

Показания к установке гастростомы

Цель ЧЭГ — повысить качество жизни, обеспечить пациенту с дисфагией доступ пищи, воды и лекарств, а при некоторых диагнозах даже замедлить течение болезни и продлить человеку жизнь. Гастростома переносится легче, чем назогастральный зонд, который доставляет человеку постоянный физический и психологический дискомфорт. К тому же, ее не нужно часто переустанавливать. 

Чрескожная эндоскопическая гастростомия показана пациентам с:

  • Инсультом с нарушением функции глотания;
  • Черепно-мозговыми травмами;
  • Онкологическими заболеваниями головы, шеи и пищевода;
  • Нейродегенеративными заболеваниями (в том числе, с БАС);

Исследования, посвященные связи гастростомии и выживаемости пациентов с БАС, показывают противоречивые результаты. Установка гастростомы не замедляет нарастание неврологического дефицита у пациентов с БАС. Ее использование стабилизирует массу тела и снижает риск инфекционных осложнений, связанных с аспирацией.

Гастростомические питательные трубки: развенчивая мифыГастростома используется только в конце жизни. Баллон стомы нельзя трогать. Пациента нельзя кормить сутки после установки стомы. Где здесь миф, а где правда?

Читайте также:  Африн - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (спрей назальный 0,05% увлажняющий, экстро, раствор чистое море с морской водой детский) лекарственного препарата для лечения насморка у взрослых, детей и при беременности

Также, согласно исследованиям, гастростомия у пациентов с дисфагией при боковом амиотрофическом склерозе не снижает качество жизни, а в большинстве случаев повышает его.

У многих пациентов с БАС на определенном этапе болезни приемы пищи могут растягиваться на несколько часов или на весь день, потому что человеку трудно глотать.

В этот процесс включены не только сами пациенты, но и ухаживающие за ними близкие, поэтому установка гастростомы облегчает жизнь не только пациенту, но и его семье — за счет сокращения времени потребления пищи.

Пациенты с БАС часто боятся стать обузой для семьи. Соответственно, установка гастростомы уменьшит тревогу, связанную с едой, поскольку аспирация — крайне неприятный момент во время приема пищи. Люди, у которых нарушена функция глотания, в какой-то момент просто начинают бояться есть, поперхнуться, задохнуться, закашляться. Если эти риски устранить, они будут чувствовать себя спокойнее. 

Каждый год в нашем отделении мы устанавливаем около 60 гастростом. У 80% людей стабилизируется масса тела. Больше чем у 90% людей улучшается качество жизни: пропадает чувство голода, ускоряется прием пищи. Также пациенты отмечают, что гастростома удобнее назогастрального зонда.

Пациенту с БАС показана гастростомия при снижении веса на 10% по причине дисфагии, по сравнению с весом до болезни. Нужно учитывать, что для БАС характерен гиперметаболизм, и это также может привести к потере веса, даже когда дисфагии нет. 

Пациенту необходимо предложить гастростомию, если показатель жизненной емкости легких приближается к 50%. 

Европейские исследователи подразделяют все риски на несколько зон: зеленую, желтую и красную. В двух последних случаях риск может превышать пользу гастростомии и пациентам могут в ней отказать.

Риск определяется по таким показателям, как:

  • Жизненная емкость легких — более 50%. Показатель связан с мышцами диафрагмы: жизненная емкость легких падает менее чем на 15% при принятии положения лежа из-за увеличения внутрибрюшного давления. Поэтому жизненную емкость легких пациента нужно измерять в положениях и сидя и лежа. Если разница больше, чем 15% — это указывает на слабость мышц диафрагмы. Сатурация в артериальной крови в спокойном состоянии должна быть выше 94%, напряжение углекислого газа — менее 45%, уровень бикарбоната — менее 27 миллимоль на литр;
  • Пациент может пролежать на спине 20 минут. Пациентам с ослабленной диафрагмой бывает тяжело лежать — увеличивается внутрибрюшное давление, из-за этого диафрагме сложно преодолевать его сопротивление на вдохе. Дыхание значительно затрудняется у людей в положении лежа на спине. Если человек может пролежать 20 минут горизонтально — это значит, что мышцы диафрагмы достаточно сильные и это говорит о более низких рисках в проведении манипуляции.

Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Эти показатели указывают, есть ли нарушения дыхания и насколько они выражены. Если они находятся в зеленой зоне, то операцию можно провести с минимальным риском.

Но если один из этих показателей отклонен от нормы (пациент уже перешел в «желтую» зону) и появляются лабораторные признаки (повышение напряжения углекислого газа в артериальной крови выше 45 мм ртутного столба), то пациенту обычно отказывают в проведении операции. 

Энтеральное питание, методики проведения, демонстрация клинического случаяМетодики и способы проведения энтерального питания, показания и противопоказания для проведения того или иного варианта нутритивной поддержки у тяжелобольных детей

В редких случаях, после долгого обсуждения с семьей и самим пациентом, мы можем пойти на операцию, указав на высокий риск осложнений во время операционного вмешательства. У нас был опыт установки гастростомы пациентам с грубо нарушенной функцией дыхания: течение их болезни после операции может ускориться.

Лучше рассказать пациенту и его близким о возможности установить гастростому на ранних этапах заболевания, чтобы обсудить все заранее и провести операцию в плановом порядке, без дополнительных рисков. 

Кроме проблем с дыханием, ограничениями к этой операции являются:

  • Пожилой возраст;
  • Наличие сопутствующих заболеваний;
  • Выраженная слабость дыхательной мускулатуры;
  • Анатомические особенности (особенности расположения желудка, перенесенные ранее операции на брюшной полости);
  • Кахексия (например, пациент из-за нарушенной функции глотания не ел несколько дней, риски крайне высокие в связи с водно-электролитными нарушениями, их нужно компенсировать перед операцией);
  • Использование неинвазивной вентиляции легких более 18 часов в сутки.

Важно

Установка гастростомы — необязательная процедура для пациентов с БАС. Каждый случай нужно рассматривать индивидуально, важно учитывать волю пациента.

Если у человека есть существенные противопоказания, лучше использовать альтернативные методы — назогастральный зонд или внутривенное парентеральное питание.

Они доставят человеку больший дискомфорт, но не приведут к ускорению течения болезни после операции.

https://www.youtube.com/watch?v=CqP4MjhKrmc

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Канцероматоз брюшины: кому и зачем нужны циторедуктивная операция и HIPEC

Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Злокачественные опухоли могут метастазировать — распространяться на другие ткани и органы. Если первичная опухоль расположена в брюшной полости, она может распространиться по брюшине — это состояние называется перитонеальным канцероматозом. Такой вариант течения болезни значительно ухудшает прогноз — в среднем, в зависимости от вида опухоли и полученного лечения продолжительность жизни человека составляет от полугода до двух лет. Долгое время пациентам с канцероматозом брюшины могли предложить только паллиативную помощь, но появились и другие методы.

Рассказываем о циторедуктивной операции и гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (HIPEC), которые могут продлить жизнь людям с таким диагнозом.

Этот текст мы написали вместе с Онкоцентром «СМ-Клиника».

Что такое перитонеальный канцероматоз?

Брюшина — оболочка, выстилающая стенки брюшной полости, таза и поверхность внутренних органов — печени, матки, яичников, селезенки, кишечника. Любой патологический процесс, затрагивающий брюшную полость, может распространяться по брюшине за счет движения жидкости и клеток в этом пространстве.

Например, эпителиальные опухоли яичников возникают из эпителия маточных труб, который сообщается с брюшиной. Из-за роста опухоли злокачественные клетки «отслаиваются» и могут свободно плавать в перитонеальной жидкости. Как правило, эти клетки имплантируются в область таза и другие части брюшины.

Канцероматоз выглядит как множество опухолевых узлов, покрывающих брюшину. Размер и количество узлов могут быть различными.

При каких опухолях чаще всего развивается канцероматоз брюшины?

Перитонеальный канцероматоз у женщин чаще всего развивается при раке яичников, а у мужчин — при раке толстой кишки и желудка. Например, при раке желудка опухолевые узлы на брюшине возникают у 60% пациентов.

В более редких случаях канцероматоз брюшины может быть самостоятельным заболеванием. Иногда расположение первичной опухоли установить не получается.

Какие симптомы могут указать на перитонеальный канцероматоз?

  • У этого состояния неспецифические признаки. Среди них:
  • — увеличение объема живота из-за скопления жидкости в брюшной полости — асцит
  • — боль в животе
  • — тошнота, вздутие живота
  • — запор или диарея
  • — потеря аппетита
  • — необъяснимая потеря веса
  • Злокачественный (то есть вызванный опухолью) асцит, в свою очередь, может вызывать другие симптомы, среди которых:
  • — одышка
  • — набор веса
  • — отеки лодыжек
  • — усталость

Перитонеальный канцероматоз может вызывать кишечную непроходимость. В этом случае продвижение содержимого желудка и кишечника через ЖКТ затруднено или отсутствует. Злокачественная кишечная непроходимость чаще встречается у пациентов с раком яичников и колоректальным раком.   

Как диагностируют канцероматоз брюшины?

Заподозрить перитонеальный канцероматоз можно с помощью УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости и малого таза.

В частности, КТ брюшной полости позволяет приблизительно оценить, насколько опухоль распространена. МРТ будет эффективнее для осмотра малого таза и позволит врачу оценить степень поражения находящихся там органов, например матки, мочевого пузыря.

Однако эти методы позволяют обнаружить только крупные очаги — опухолевые узлы до 5 мм редко отчетливо видны во время УЗИ, КТ и МРТ. Наибольшей точностью обладает лапароскопия: через прокол врач вводит в брюшную полость камеру, осматривает брюшину и, если необходимо, проводит биопсию — забирает часть опухоли на исследование.

Почему канцероматоз брюшины сложно лечить?

«Традиционные» методы лечения онкологических заболеваний — лучевая терапия, операция — не эффективны в случае с канцероматозом брюшины. Облучать такую большую область слишком опасно.

Не все опухолевые очаги можно удалить хирургическим путем — метастазы могут быть очень маленького размера, незаметными для врача, или располагаться в труднодоступном месте.

Оставшиеся опухолевые клетки спровоцируют рецидив заболевания.

Стандарты лечения канцероматоза брюшной полости включают системную химиотерапию, облегчение симптомов. В последние годы в списке методов появились циторедуктивная операция и HIPEC — гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия. 

Что такое циторедуктивная операция и HIPEC?

Циторедуктивная операция подразумевает удаление всех видимых опухолевых очагов на брюшине. Гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC) — завершающий этап операции, который нужен, чтобы убить максимальное количество оставшихся микроскопических опухолевых клеток, снизив вероятность рецидива.

Читайте также:  Желтое тело. Развитие желтого тела - лютеогенез. Эндометрий матки.

Для этого брюшную полость пациента промывают нагретым до 42°C градусов раствором химиопрепаратов. В брюшную полость устанавливают катетеры, через которые в организм пациента попадает раствор. Такой способ введения позволяет охватить все отделы брюшной полости. Для отслеживания температуры в брюшную полость помещают датчики.

Местное, а не системное (внутривенное) применение цитостатиков позволяет увеличить дозу препаратов и при этом избежать побочных явлений. Высокая температура в сочетании высокими дозами химиотерапии усиливают противоопухолевый эффект.

Спустя примерно час–полтора раствор удаляют из брюшной полости, промывают ее физраствором и зашивают. В общей сложности такое вмешательство занимает 8–10 часов.

 Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Техник наблюдает за процессом HIPEC-терапии

Кому может подойти такой метод лечения?

Отдельные исследования и мета-анализы демонстрируют эффективность этого метода — циторедуктивная операция в сочетании с гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией увеличивает продолжительность жизни пациентов с перитонеальным канцероматозом.

Например, в этом исследовании приняли участие пациентки с III стадией эпителиального рака яичников.

Авторы приходят к выводу, что добавление гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии к циторедуктивной операции увеличивает период без прогрессирования заболевания, общую продолжительность жизни и не повышает количество побочных эффектов по сравнению с циторедуктивной операцией.

Эта лечебная опция считается оптимальным вариантом лечения пациентов с опухолями аппендикса и псевдомиксомами брюшины.

Предполагается также, что профилактическое применение HIPEC может снизить риск развития канцероматоза брюшины в будущем. Не так давно появились данные о положительных результатах профилактического применения HIPEC при раке ободочной кишки, желудка и поджелудочной железы.

Кому циторедуктивная операция и HIPEC не подходят?

  1. Необходимость таких вмешательств определяется исходя из истории болезни, тщательного обследования и общего состояния пациента.

    Циторедуктивную операцию в сочетании с HIPEC могут не провести, если:

  2. — метастазы вышли за пределы брюшины
  3. — заболевание прогрессирует несмотря на проведенную ранее химиотерапию
  4. — есть кишечная непроходимость, вызванная опухолью
  5. — общее состояние пациента тяжелое
  6. — есть высокая опухолевая нагрузка — опухолевые импланты покрывают значительную часть толстой и тонкой кишки
  7. В целом, исследования, оценивающие эффективность метода, как правило, основаны на результатах нерандомизированных испытаний.

Безопасность процедуры пока изучается. Например, авторы этого исследования пришли к выводу, что циторедуктивная операция в сочетании с HIPEC безопасна и чаще даже безопаснее в сравнении с другими широко распространенными онкологическими процедурами, в частности, операцией Уиппла (способ лечения рака поджелудочной железы — прим. ред.). Однако и сами авторы, и их коллеги отмечают, что у исследования есть недостатки, прежде всего, касающиеся выбора пациентов. У людей с раком поджелудочной железы в большинстве случаев нет других альтернатив, кроме операции Уиппла, а пациенту с перитонеальным канцероматозом можно предложить несколько вариантов: паллиативную терапию, циторедуктивную операцию без HIPEC, — чтобы выбрать оптимальный в конкретном случае способ лечения.

Кроме того, не существует единых протоколов, регламентирующих такое лечение: во время HIPEC могут использоваться различные химиопрепараты, температура, время промывания брюшной полости.

Таким образом, окончательное решение о выборе стратегии лечения пациент и врач должны принять, взвесив все «за» и «против».

Проконсультировать по вопросам назначения циторедуктивной операции в сочетании с HIPEC смогут специалисты Онкоцентра «СМ-Клиника». Врачи Онкоцентра оказывают различные виды помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе проводят циторедуктивные операции с последующей процедурой HIPEC.

Техника step back

25 апреля

Особенности анатомического строения зубочелюстного аппарата обуславливают ценность каждого элемента зубного ряда.

Все зубы участвуют в обработке пищи, ежедневно подвергаясь механическим нагрузкам, а также риску развития патологий, провоцируемых скапливающимися в полости рта вредными микроорганизмами.

Современные стоматологические методики обеспечивают защиту зубов на ранних этапах развития кариеса – в перечень применяемых протоколов входит и техника Step Back, относящаяся к категории апикально-коронарных методов.

Общее представление

Выбор методики лечения, как правило, зависит от показаний клинической картины.

Технологии, используемые в рамках апикально-коронарной методологии, предусматривают последовательную обработку зубных каналов, с постепенным расширением от области апикального отверстия в сторону устья.

В рамках направления применяется как стандартная методика, так и техника Step Back, снижающая риск побочных проявлений, и облегчающая работу стоматолога.

Протокол обработки предусматривает использование комплекта стальных файлов, необходимых как для определения длины корневого канала, так и для увеличения его диаметра.

В то же время нужно учитывать, что стандартная технология сопряжена с опасностью занесения инфекции в процессе погружения зазубренных игл внутрь полости, а также с образованием дентинной стружки, способной закупорить канал.

Удаление побочных элементов сопряжено с определенными сложностями, обуславливаемыми конусовидной формой и малым диаметром. Практика показывает, что применение методики Степ Бек сокращает вероятность инфицирования на 15-20%.

Этапы обработки

Техника Step Back предусматривает выполнение пяти последовательных этапов, каждый из которых значим с точки зрения достижения желаемого результата.

Подготовка инструментов

Выбор подручных средств, применяемых в процессе лечения, зависит от специфики диагностированной аномалии. Каждый инструмент проходит обработку антисептиками и автоклавирование, после чего располагается на рабочем столе в определенной последовательности, соответствующей намеченному лечебному плану.

Определение длины каналов

Рабочее расстояние канала, находящегося в зубном корне, уточняется с помощью К-римеров или пасфиндеров.

Инструмент помещается в сформированную полость коронки, после чего врач делает снимки, используя рентгенографический аппарат, определяя глубину распространения кариеса.

Показатель рассчитывается исходя из значений положения верхней точки апикального входа, а также нахождения верхней части инструмента относительно корневой верхушки. Рентгенограмма способствует точному определению значений, что существенно облегчает дальнейшую работу.

Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Очистка и расширение апикального участка

Вторая стадия – формирование уступа, используемого в качестве опоры для размещения инструментов. На начальном этапе используются К-файлы с сечением, идентичным диагностическому оборудованию. Постепенное вращение и последующая обработка путем возвратно-поступательных движений, совершаемых в вертикальной плоскости, обеспечивают создание базового канала и удаление стружки.

Обработав полость дезинфицирующим составом, врач переходит к использованию более широкого инструмента, последовательно увеличивая диаметр канала. Сформированный ход характеризуется конической формой, упрощающей очистку и пломбирование.

Расширение устья и срединной части

Применяя инструменты с увеличенным сечением, стоматолог придает конусу необходимую структуру, создавая воронку и регулярно используя антисептик для профилактики инфицирования.

  Для расширения и углубления применяются модели боров GatesGlidden, благодаря которым создается удобная площадка, исключающая наличие поврежденных участков, и сохраняющая структуру зуба.

Для обработки извилистых каналов используются гибкие инструменты, отличающиеся повышенной прочностью.

Окончательное выравнивание

Завершающий этап – финальное сглаживание неровностей по всему периметру внутренних стенок.

После дезинфекции и восстановления проходимости врач переходит к использованию армирующих материалов, необходимых для реставрации зубной коронки.

Рекомендуемый вариант – установка штифта, покрываемого фотополимерным слоем, после затвердения обеспечивающим не только прочность, но и эстетичный внешний вид.

Технология Step Back заслуженно пользуется популярностью у специалистов, поскольку позволяет относительно решить проблемы, возникающие в результате кариозного разрушения элементов зубного ряда. Единственным недостатком методики можно считать ограничения, исключающие применение техники в сложных случаях.

Гастростомия по Witzel

тись без сложного введения катетера через ног (может быть наложена небольшая катетер-га ст ростома);

— при повреждениях черепа, операциях ii;i головном мозге, бульбарных параличах, менингитах, а также при любых состояниях, сопровождающихся длительной потерей сознания, больного приходится кормить через зонд, введенный в желудок через нос. Если по какой-либо причине это невозможно, прибегают к гастростомии. Жидкая, кашицеобразная пища вводится в таких случаях капельно через зонд, проведенный в гастростому.

https://www.youtube.com/watch?v=uhURcBYmWxw\u0026list=PL7lizXBRNKqCRTIZ3CLV1pf09AGnGbklp

Из гастростом, которые способны функционировать в течение длительного времени, в Европе и в настоящее время наиболее распространены два способа их наложения, которые производятся по двум самым старым методикам, разработанным Witzelи Kader.Преимуществом этих двух способов является то, что гастростомы, как правило, легко спонтанно закрываются после удалениятрубки.

В странах английского языка для наложения длительной гастростомы применяют чаще всего метод Beck— Jianu.Гастростомия катетральная производится только в тех случаях, если это отверстие должно функционировать не дольше1—2недель.

Производится через левый верхний трансректальный доступ. На переднюю стенку желудка продольно накладывается катетер Nelaton или Foley №28-30 Ch.

На участке уложенного катетера длиной в 6— 8смнакладываются охватывающие его серо-мус-кулярные швы; таким образом вокруг резиновой трубки создается своеобразный серо-мускуляр-ный канал из двух серо-мускулярных складок, прошитых иглой за серозный слой.

Эти две складки должны быть на таком расстоянии друг от друга, чтобы после завязывания нитей желудок плотно отхватывал катетер. Для создания канала Wit-ге1обычно достаточно 6—8швов.

Как правило, у верхнего края канала на желудок накладывается кисетный серозный шов, в центре которого накладывается отверстие на желудке для введения в него катетера(рис. 5-1540.).

Необходимо внимательно следить за тем, чтобы предназначенный для этого конец катетера действительно попал в желудок, а не между серо-муску-лярным слоем и слизистой.

Бывали случаи, когда «гастростомнческую» трубку вместо желудка вводили в поперечно-ободочную кишку и обнаруживали это только, когда после операции через трубку начинал выделяться кал!

Убедившись, что конец трубки катетера попал в просвет желудка, можно завязывать нити кисетного серозного шва и тем самым закончить

Рис. 5-154. Гастростомня по Witzel. Образование серо-мускулярного канала (а) и положение катетера в этом канале (б)

создание канала по Witzel (рис. 5-1546).Большим шприцем в желудок вводится стерильный изотонический физиологический раствор, таким путем производят контроль расположения и проходимости трубки.

Трубку можно вывести различными путями. В Венгрии чаще всего ее выводят через нижний угол брюшной раны. Круглый участок желудка диаметром примерно в 2см,где трубка выходит из канала Witzel,узловатыми серозными швами прикрепляют к париетальной брюшине. Обычно в эти швы захватываются и края кожной раны.

Таким образом сопоставляются кожа, париетальная и висцеральная брюшина. При таком шве париетальная брюшина покрывает подкожную клетчатку и препятствует инфицированию ее в случае вытекания желудочного содержимого. Остальные части раны брюшной стенки послойно ушиваются.

Трубка может быть выведена и через отдельное отверстие в брюшной стенке, как это, например, принято производить во многих клиниках Советского Союза.

В литературе на английском языке этот способ известен как гастростомия Stamm— Senn (1894). В Советском Союзе принято говорить в таких случаях о гастростомии по Stamm—Kader.

Рис. 5-155. Гастростомия по Kader. Закрепление катетера в желудке (а) и его положение в конце операции (б)

Доступ к желудку осуществляется через левостороннюю верхнюю Трансректальную лапарото-мию. На передней стенке желудка по кругу диаметром примерно в 2смнакладывают кисетный серозный шов. В центре образованного круга скальпелем производят небольшое отверстие в желудке.

Выступающее желудочное содержимое отсасывается, в просвет желудка вводится катетер NUatonили Foley №28—30 Ch.Кисетный шов вокруг трубки затягивается. На расстоянии примерно 1смот этого шва накладывается второй кисетный серозный шов и после погружения первого шва завязывается также и второй шов(рис. 5-1550.).

Если участок свободной поверхности желудка достаточен для этого, можно наложить и третий кисетный шов для закрепления катетера. Катетер выводится так же, как и при операции по Witzel.Ту часть желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки(рис. 5-1556).

По какому бы методу ни проводилась операция (по Kaderили Witzel),в конце этого вмешательства трубка прикрепляется швом к краю кожной раны.

В течение двух недель свищевой ход настолько хорошо сформирован, что можно даже менять трубку.

При методе Witzelформируется горизонтальный, а при методе Kader —вертикальный канал из передней стенки желудка.

Спустя несколько месяцев нельзя уже распознать, какой способ вмешательства был применен, так как гастростома, наложенная по Witzel,распрямляется и принимает такую же форму, как и свищKader.

Гастростомия по Kader— Stammчасто производитсяу новорожденныхЭтот метод выбирают прежде всего потому, что путем разгрузки желудка, отсасывания его содержимого хирургам удается предотвратить самое тяжелое осложнение, известное в брюшной хирургии новорожденных, —аспирацию.

Кроме Того, при атрезии пищевода может быть наложено временное отверстие для введения пищи и защиты первичного анасто моза или же для длительного питания, когда первичный анастомоз на пищевод почему-либо не может быть наложен.

При операции по поводу атрезии двенадцатиперстной кишки через катетер, введенный через гасТростомическое отверстие и переведенный через дуоденоеюностому, можно рано начать питание через рот.

Операция проводится подобно тому, как и у взрослых, при местном или общем обезболивании, с двухрядным кисетным швом. После удаления катетера (самое раннее через 10дней) гастростома обычно спонтанно закрывается.

Гастростомия по Beck—Jianu

Суть этого способа оперативного вмешательства состоит в том, что трубка от желудка до кожной поверхности проходитв канале, выстланном слизистой.

По ходу большой кривизны желудка, на участке в несколько сантиметров, вблизи от поперечноободочной кишки, пересекается желудочно-ободочная связка.

На правой стороне от конца отверстия между двумя лигатурами рассекается желудочно-сальниковая артерия. Здесь же перпендикулярно большой кривизне желудка

10 главных упражнений для тех, у кого нарушено кровообращение

Нормальное кровообращение важно для сердца, всех органов и систем без исключения. «Составляющие» организма не могут правильно работать без поступления с кровью полезных веществ и без своевременного удаления лишнего — продуктов обменных процессов, углекислого газа. Застойные явления могут привести к стойким нарушениям функций. 

Причиной нарушенного кровообращения выступает изменение тонуса кровеносных сосудов. Их сужение может возникнуть из-за курения, малоподвижного образа жизни, лишнего веса, заболеваний щитовидной и поджелудочной желез, почек, сердца, развития атеросклероза, тромбоза. Недостаточное кровообращение в ногах связано с сидячей работой или долгим пребыванием на ногах.

Признаки проблем с кровообращением

Симптомы хронической недостаточности кровообращения в головном мозге могут не появляться до ситуации, требующей обильного кровоснабжения: стресса, непривычной физической нагрузки, нахождения в непроветриваемой комнате. Они появляются внезапно: головная боль, онемение части лица, нарушение координации движений, шум в ушах.

Хронически могут появляться такие симптомы: частые головокружения, снижение памяти и работоспособности, ухудшение концентрации внимания, сонливость или бессонница.

К признакам нарушения кровотока в конечностях относят перемежающуюся хромоту (боль при ходьбе и ее отсутствие в покое), холодные руки и ноги при любой погоде, образование сосудистых звездочек, тяжесть, усталость, отеки, судороги в мышцах ног.

Как улучшить кровообращение в ногах

Если не следить за кровообращением в ногах, можно упустить начало развития необратимых нарушений. Плохой кровоток приводит к варикозной болезни — стойкому расширению вен. Для того, чтобы обеспечить нормальный ток крови и тонус сосудов, откажитесь от лифтов и отдайте предпочтение ходьбе по ступенькам. Полезно также ходить пешком, кататься на велосипеде/велотренажере.

А эти упражнения можно делать дома ежедневно:

  • Встаньте на колени, локти — на полу перед собой. На выдохе выпрямите ноги так, чтобы тело образовало букву «Л» , задержитесь на 10 секунд, вернитесь в исходное положение.
  • Лежа на спине имитируйте езду на велосипеде — руки за головой, ноги поднять перпендикулярно туловищу. 30 вращений, количество подходов может варьироваться в зависимости от натренированности мышц.
  • В положении сидя прижмите пятки к полу, поднимите носки, затем — наоборот. Повторить 20-30 раз. Идеально подходит в вечернее время тем, кто страдает от судорог икроножных мышц.
  • Лежа на спине поднимите одну ногу. Вращайте ей по часовой стрелке 20 раз. Повторите с другой ногой против часовой стрелки.
  • Сидя развести прямые ноги в стороны настолько, насколько позволяет растяжка. Наклоняйтесь поочередно в обе стороны по 10 раз.

Как улучшить мозговое кровообращение

Хроническое нарушение мозгового кровообращения — прямой путь к инсульту. Оно чревато и другими неприятными последствиями: нарушениями памяти, ухудшением работоспособности, головокружениями и обмороками, онемением лица.

Вот 5 упражнений для улучшения мозгового кровообращения:

  • Березка. Универсальная поза для улучшения кровотока во всем теле, в том числе — в голове. Начинать нужно с минуты, постепенно увеличивая время.
  • Наклоны во все стороны и вращения головой. Движения должны быть плавными. Не усердствуйте, если потемнело в глазах или закружилась голова — снизьте амплитуду движений после 5-минутного перерыва.
  • Встаньте спиной к стене, сделайте вдох и сильно прижмитесь к ней, напрягая мышцы шеи. Задержитесь на 5 секунд, расслабьтесь.
  • Сидя надавите на лоб ладонью и напрягите мышцы шеи, не давая измениться положению головы. Зафиксируйте положение на задержке дыхания на 5-10 секунд, выдохните, расслабьтесь. Достаточно 4-7 повторов.
  • Сидя за столом упритесь в него локтем. Ладонь прижмите к виску. Наклоняйте голову в сторону руки, сопротивляйтесь ладонью. Держите мышцы в напряжении 5-10 секунд, после повторить с другой стороной.

Когда нужно немедленно идти к врачу

Симптомы острого нарушения мозгового кровообращения — повод вызвать скорую:

  • асимметрия лица, языка;
  • онемение, слабость, паралич конечности;
  • нарушения речи;
  • двоение в глазах, потеря фокусировки зрения;
  • рвота;
  • сильное нарушение координации движений ( «пьяная» походка);
  • спутанность сознания;
  • нетипично сильная головная боль.

Медицинская помощь нужна и тогда, когда симптомы хронического нарушения кровообращения не проходят долгое время, а упражнения не помогают вернуть тонус сосудам. Если в течение нескольких дней сохраняется сильное головокружение, головная боль, сонливость, нарушение концентрации внимания, утомляемость, обратитесь к терапевту или неврологу.

Некоторые признаки нарушенного кровообращения в ногах также требуют врачебной помощи. Сосудистые звездочки, выпячивания вен, длительно сохраняющиеся синяки, непроходящие судороги икроножных мышц — повод посетить флеболога.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector