Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Катетеризация центральных вен является одним из необходимых мероприятий интенсивной терапии критических состояний.

Как правило, эту операцию врачи делают на основании знаний о нормальной анатомии, руководствуясь наружными ориентирами (ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, яремная вырезка и т.д.).

Однако существует множество факторов, затрудняющих налаживание сосудистого доступа у больных, находящихся в тяжелом состоянии: особенности телосложения, гиповолемия, шок, врожденные деформации и аномалии развития.

В связи с этим вероятность таких тяжелых ятрогенных осложнений, встречающихся при катетеризации центральных вен, как пневмоторакс, гемоторакс, лимфоторакс и их сочетаний (при ранении легкого, вены, артерии или грудного лимфатического протока), остается достаточно высокой даже при проведении процедуры опытными специалистами.

По данным ряда зарубежных авторов, механические осложнения при катетеризации центральных вен встречаются в 5-19% случаев (David C. McGee, Michael K. Gould 2003).

Количество осложнений во время катетеризации центральных вен у детей варьирует от 2,5 до 16,6% при катетеризации подключичной вены (James, Myers, Blackett et al.) и от 3,3 до 7,5% при катетеризации внутренней яремной вены (Prince et al., Hall, Geefhuysen).

По нашим данным, осложнения при катетеризации внутренней яремной вены до использования предварительного ультразвукового исследования (УЗИ) встречались в 11% случаев.

Все это побуждало врачей-исследователей искать пути визуализации предполагаемой вены с целью снижения частоты осложнений.

Материал и методы

Обследовано более 300 больных детей при катетеризации центральных вен с неотложными состояниями, вызванными инфекционными заболеваниями, в возрасте от 1 мес до 14 лет с массой тела от 2,6 до 62 кг.

Для исследования использовались ультразвуковой сканер SonoAce-Pico (фирма «Medison», Южная Корея) с возможностью цветового допплеровского картирования, микроконвексный датчик с изменяемой частотой от 4 до 9 МГц.

В своей практике мы применяли статическую и динамическую методики ультразвукового наведения.

Статическая методика: контрольное УЗИ с визуализацией интересуемых сосудов выполнялось непосредственно перед пункцией центральных вен, разметка на коже наносилась до стерилизации операционного поля (рис.1).

УЗИ проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях в поперечном и сагиттальном (продольном) сечении между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при исследовании внутренней яремной вены (рис. 2, 3) и в паховой складке при исследовании бедренной вены.

С помощью предварительного УЗИ определяли глубину расположения вены от поверхности кожи, непосредственно ход венозного ствола, диаметр вены, диаметр артерии, взаимное расположение вены и артерии, степень сокращения (спадения) внутренней яремной вены на вдохе при наличии гиповолемического состояния.

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Рис. 1. Предварительная разметка расположения внутренней яремной вены.

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Рис. 2. Нормальное расположение и размеры внутренней яремной вены и сонной артерии при исследовании в поперечном сечении.

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Рис. 3. Нормальное расположение и размеры внутренней яремной вены и сонной артерии при исследовании в продольном сечении (сонная артерия находится глубже внутренней яремной вены).

У детей раннего возраста УЗИ и катетеризация вены осуществлялись под общей анестезией (ингаляционный масочный наркоз фторотаном или внутривенное введение кетамина в сочетании с дормикумом), у более старших детей — под местной анестезией 1% раствором лидокаина, при необходимости проводилась седация дормикумом. Катетеризация центральных вен выполнялась по методике Сельдингера.

Динамическая методика отличается от статической тем, что на операционное поле устанавливается стерильный датчик и пункция сосуда проводится под ультразвуковым наведением в режиме реального времени.

При динамической методике ультразвукового наведения нами использовался как упомянутый выше сканер SonoAce-Pico, так и специальный ультразвуковой сканер для катетеризации центральных вен Site-Rite 5 (производства BARD Access, США) с линейным мультичастотным датчиком от 5 до 11 МГц, оснащенным направляющей пункционной иглой.

Стерильность датчика в области операционного поля поддерживалась путем одевания на датчик специальных стерильных одноразовых «рукавов» или как альтернативный и более дешевый вариант использования стерильной перчатки.

Результаты и обсуждение

Данные УЗИ показали, что из всех центральных вен наименьшую глубину расположения имеет внутренняя яремная вена (глубина расположения от 4 до 9 мм независимо от возраста больного).

Нами были установлены факторы риска безуспешных пункций и катетеризаций независимо от опыта врача. К таким факторам относятся аномалии развития сосудов шеи и степень спадения (уменьшения диаметра вены) во время вдоха в условиях гиповолемии.

Так, в 3% наблюдений нам удалось выявить различные аномалии размеров и расположения сосудов шеи, при наличии которых успешные пункция и катетеризация внутренней яремной вены практически были невозможными. Аномалии условно были разделены на аномалии размеров и расположения сосудов. В норме внутренняя яремная вена находится более поверхностно и латерально по отношению к сонной артерии (см. рис. 2).

При аномалии размеров отмечалось нормальное расположение внутренней яремной вены и сонной артерии, однако диаметр внутренней яремной вены был меньше диаметра сонной артерии (рис. 4).

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Рис. 4. Аномалия размера внутренней яремной вены при ее нормальном расположении (вена меньше сонной артерии и имеет округлый вид).

При аномалии расположения отмечалось обратное расположение сосудов: внутренняя яремная вена находилась более глубоко и медиально по отношению к сонной артерии. Как правило, диаметр внутренней яремной вены при аномалии расположения сосудов был существенно меньше диаметра сонной артерии (рис. 5). Все аномалии имели односторонний характер.

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Рис. 5. Аномалия расположения и размера внутренней яремной вены (вена располагается медиальнее артерии, ее размер существенно меньше размера артерии).

С целью определения диагностической значимости степени сокращения размеров внутренней яремной вены (спадения) во время вдоха мы исследовали 10 здоровых взрослых (медицинский персонал) и в динамике 50 больных детей с грубыми волемическими нарушениями: при поступлении до проведения инфузионной терапии и перед переводом из отделения реанимации и интенсивной терапии после устранения волемических расстройств. Нами было установлено, что у здорового человека без признаков гиповолемии внутренней яремной вены имеет также тенденцию к спадению во время вдоха в горизонтальном положении, однако сокращение ее размеров не превышает 25-30%. В то же время при выраженных явлениях гиповолемии отмечается спадение внутренней яремной вены во время вдоха на 50% и более, до полного смыкания стенок вены. У больных с острыми кишечными инфекциями и явлениями обезвоживания без признаков острой дыхательной недостаточности спадение внутренней яремной вены на вдохе более 50% было расценено нами как диагностический критерий гиповолемии. Он находится в тесной взаимосвязи с другими диагностическими признаками и данными инструментальных исследований. Этот признак соответствует снижению центрального венозного давления менее 1 см вод.ст. и повышению фракции выброса, по данным ЭхоКГ, более 80%.

К методам профилактики спадения внутренней яремной вены относятся: положение пациента при катетеризации с пониженным головным концом (положение Тренделенбурга) и создание кратковременного избыточного давления под маской во время наркоза, что увеличивает кровенаполнение внутренней яремной вены и ее диаметр на 25-50%.

Если катетеризация проводится у детей старшего возраста под местной анестезией и ребенок способен сотрудничать с врачом, то при проведении пробы Вальсальвы отмечается увеличение диаметра вены в 1,5-2 раза.

Одной из проблем при катетеризации центральных вен является корректная позиция центрального венозного катетера, при которой его конец должен находиться в полости верхней полой вены над правым предсердием.

По данным отечественных и зарубежных исследователей, некорректная позиция центрального венозного катетера против тока крови встречается в 0,5-18% случаев (в 5-18% при катетеризации v. subclavia и в 0,5-5% при катетеризации v. jugularis interna).

Наиболее частым вариантом некорректной позиции является расположение катетера в полости внутренней яремной вены при катетеризации одноименной подключичной вены (рис. 6).

В настоящее время существует несколько методов верификации позиции центрального венозного катетера: рентгено-контроль, ЭКГ-контроль; одним из них на практике становится УЗИ для уточнения положения центрального венозного катетера (рис. 7, 8).

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Рис. 6. Рентгенография. Некорректная позиция центрального венозного катетера, установленного через подключичную вену (катетер расположен против тока крови во внутренней яремной вене).

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Рис. 7. Тот же катетер в просвете внутренней яремной вены при поперечном сканировании.

Читайте также:  Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.

При отработке динамической методики использование сканера Site-Rite 5 «в одних руках», эффективного во взрослой практике, у детей раннего возраста было сопряжено с рядом технических трудностей, несмотря на хорошую визуализацию вены и точное соответствие направляющей иглы и ее предполагаемой проекции на экране (рис. 9).

У детей раннего возраста из-за небольших размеров пунктируемой вены (от 3,5 до 6 мм в диаметре) при использовании этой методики (см. рис. 9) затруднена четкая фиксация руки оператора, в связи с чем появляется высокая вероятность выхода части просвета иглы из вены или, напротив, перфорации дальней стенки вены.

И то, и другое может привести к проникновению проводника в паравазальную клетчатку, что делает невозможным проведение катетера в сосудистое русло и может способствовать образованию гематомы шеи, а это усложняет задачу при последующих пункциях.

Эффективное использование динамической методики, на наш взгляд, возможно только при наличии ассистента (рис. 10).

При использовании динамической методики мы имели опыт пункции внутренней яремной вены и установки центрального венозного катетера через наружную яремную вену и ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в связи с чем считаем целесообразным проводить предоперационную разметку анатомических ориентиров: расположения наружной яремной вены и контуров грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Рис. 9. Пункция внутренней яремной вены (динамическая методика) с помощью ультразвукового сканера Site-Rite 5.

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

Рис. 10. Пункция внутренней яремной вены (динамическая методика) с помощью ассистента и ультразвукового сканера SonoAce-Pico.

В настоящее время несоответствие величины датчика и размеров операционного поля у детей с массой тела менее 5 кг, к сожалению, делают эффективность использования динамической методики у этого контингента больных весьма проблематичной.

Выводы

Предварительное ультразвуковое сканирование позволило выявить возможные аномалии расположения сосудов шеи в 3% наблюдений, при наличии этих аномалий резко возрастает риск осложнений во время пункции и катетеризации внутренней яремной вены.

Выраженная гиповолемия у инфекционных больных без признаков острой дыхательной недостаточности проявляется тенденцией к спадению внутренней яремной вены, что также служит фактором риска безуспешной пункции.

Применение методик, повышающих внутригрудное давление, эффективно для увеличения размеров внутренней яремной вены и проведения успешной ее пункции и катетеризации.

Спадение внутренней яремной вены на вдохе более 50% может считаться диагностическим критерием гиповолемии у больных без признаков острой дыхательной недостаточности.

Введение ультразвукового сканирования в протокол катетеризации центральных вен позволило снизить количество неудачных пункций на 50%, а количество осложнений при катетеризации внутренней яремной вены — с 11 до 1,5%.

Литература

  1. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине О.Дж.Ма, Дж.Р.Матиэр. БИНОМ. 2007. 390 с.
  2. Ультрасонографический контроль катетеризации центральных вен. Jeffrey M. Rothshild. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2007. N1. С. 49.
  3. Быков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д.

    Ультразвуковое исследование перед катетеризацией центральных вен у детей // Вестник интенсивной терапии. 2005. N4. С. 62.

  4. Катетеризация подключичной вены: ультразвуковой контроль позволяет менее опытным врачам добиться лучших результатов. E. Gualtieri, S.A.Deppe. Вестник интенсивной терапии. 2006. N4. С. 77.

Доступная эффективность.

Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Катетеризация центральных вен

Просто о катетеризации центральных вен.

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Историческая справка.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены.

С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену.

В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений.

Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа.

Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель.

Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

  • Общий вид набора для катетеризации центральных вен:
  • Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.
  • Показания и противопоказания
  • Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:
  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
  • Необходимость интенсивной терапии
  • Парентеральное (внутривенное) питание
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля
  • Введение электростимулятора сердца
  • Рентгено – контрастные исследование сердца
  • Зондирование полостей сердца

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови
  • Воспалительные в месте пункции
  • Травма ключиц
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

  • Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
  • Через подключичную вену справа или слева
  • Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

  • Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
  • Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
  • После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

  • тромбирование вены
  • тромбирование катетера
  • тромбо- и воздушная эмболии
  • инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

  • Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.
    Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
  • Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
  • После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок (специальное разведение геаприна).
  • Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
  • В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
  • Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
  • Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

Общий вид больного:

Осложнения фибробронхоскопической трансназальной интубации трахеи. Показаниями для катетеризации центральных вен.

20 осложнений интубации трахеи в анестезиологии / Anest-Rean

Частота травм зубов редко (1: 9000 анестезий). Обычно повреждаются верхние резцы. Факторы риска: плохое прорезывание зубов, трудная ларингоскопия и трудная интубация.

При возникновении травмы зуба следует остановить кровотечение для профилактики аспирации крови. Сломанный зуб должен быть помещен в физиологический раствор и для возможной реимплантации.

Детали травмы должны быть подробно записаны в анестезиологической карте, а пациент должен быть проинформирован о травме.

Травма носа

Назотрахеальная интубация часто используется в хирургии головы и шеи. Пациентам с переломами основания черепа или тяжелой травмой лица не следует выполнять трансназальную интубацию трахеи, поскольку существует опасность непреднамеренной интубации черепа.

Носовое кровотечение является распространенной проблемой. Чаще встречается у пациентов с коагулопатией. Назотрахеальная интубация относительно противопоказана таким пациентам.
Длительная интубация может привести к некрозу тканей в области  перегородки носа.

Это может привести к формированию абсцесса. Параназальный синусит возникает при повреждении пазухи носа с последующим отеком, обструкцией и инфекцией.

Он может проявляться в виде необъяснимой лихорадки и гнойных выделений; часто невосприимчив к антибактериальной терапии и может привести к внутричерепной инфекции и  сепсису.

Травма глотки

Некроз и перфорация глотки могут возникнуть в ближайшем послеоперационном периоде. Клинически проявляется подкожной эмфиземой и крепитацией, лихорадкой, тахикардией и болью при глотании.

Большинство разрывов ротоглотки можно лечить консервативно. При возникновении гематомы следует рассмотреть возможность дренирования. Пациент должен избегать перорального питания в течение 48 часов.

Повреждение височно-нижнечелюстного сустава

Смещение сустава обычно выявляется во время интубации трахеи. Необходимо немедленно выполнить вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава, что может быть легко достигнуто.

Травма языка

Макроглоссия возникает из-за длительного давления эндотрахеальной трубки на язык,  что приводит к ишемии и венозному застою. Обструкция поднижнечелюстного лимфатического протока может привести увеличению языка. Компрессионное повреждение языкового нерва во время трудной интубации, ведет к потере чувствительности языка.

Травма гортани

Передняя ветвь возвратного нерва иннервирует внутренние мышцы гортани. Перераздутая манжета эндотрахеальной трубки может сдавливать нерв, вызывая его травму.

Двусторонние травмы представляют значительно больший риск и часто требуют экстренной повторной интубации или трахеостомии.

Одностороннее повреждение возвратного нерва может вызвать охриплость голоса.

Центральный венозный доступ в практике кардиореанимации

Манипуляции осуществляемые в реанимационной практике.

Введение

Сосудистый доступ называют как линией жизни, так и одной из самых уязвимых мест у пациентов с различными заболеваниями. Несмотря на прогресс и рекомендации по передовой медицинской практики, наличие постоянного, защищенного и многофункционального доступа к сосудистому руслу, предоставляет собой существенную сложность для пациента и системы здравоохранения.

Показания

  • Быстрое введение больших объемов жидкости
  • Введение вазоактивных и раздражающих венозную стенку, периферической вены, препаратов, в том числе и парентеральное питание
  • Экстракорпоральные методы лечения
  • Инвазивный мониторинг гемодинамики
  • Трансвенозная электрокардиостимуляция
  • Длительная антибактериальная терапия
  • Трансфузии препаратов крови
  • Большие хирургические вмешательства
  • Аспирация воздушного эмбола
  • Неадекватный венозный доступ через периферическую вену

Выбор катетера

В настоящее время доступно большое количество видов катетеров, а их выбор должен основываться на основании места постановки, причине и длительности использования катетера.

Например, в анестезиологии и интенсивной терапии главные критерии выбора катетера являются его длина и количество просветов, катетеры, имеющие от трех до пяти просветов, считаются идеальными для больного ОРИТ: это позволяет вводить сразу несколько препаратов, но сами просветы обычно узкие, с высоким сопротивлением, а значит менее пригодны для быстрой инфузии препаратов при проведении экстренных мероприятий (например, введение препаратов поддерживающих давление в строго расчетной дозировки, и параллельная длительная инфузия антибиотиков).

Типы катетеров

  • С одиночными/множественными просветами
  • Центральные катетеры, устанавливаемые из периферического доступа (PICC).
  • Туннелированные (катетер протягивается на несколько сантиметров под кожей до того, как войдет в сосуд, для того , чтобы уменьшить риск инфицирования).

Специализированные:

  • диализные катетеры
  • катетеры для длительного непрерывного инвазивного мониторинга

Выбор места пункции

Существуют несколько точек доступов, которые можно использовать для катетеризации центральных вен. Сами вены могут залегать глубоко, проходить поверхностно в сосудисто-нервном пучке, а также рядом с другими анатомическими структурами. Врачу необходимо четко понимать анатомию глубоких и поверхностных структур для безопасного выполнения пункции и катетеризации.

При наличии возможностей в отделении в отделении интенсивной терапии, при постановке катетера во внутреннюю яремную, бедренную вену, а также при периферических доступах, полезно использовать ультразвуковое исследование.

Этот метод помогает визуализировать катетеризируемый сосуд, подтвердить правильность стояния проводника, а также верифицировать различные анатомические вариации расположения.

Наиболее часто для катетеризации используются следующие сосуды:

  • Внутренняя яремная вена
  • Подключичная вена
  • Бедренная вена
  • Наружная яремная вена
  • Вены верхней конечности или локтевого сгиба

Принципы установки

Основные приготовления и оборудование, необходимые для катетеризации центральных вен схожи, независимо от техники постановки или локализации. Катетеризация должна производиться в выбранной анатомической области, где необходимо обеспечить асептические условия.

Строгая асептика в ходе катетеризации ключевой фактор для уменьшения частоты инфицирования – используйте стерильные перчатки, халат, маску и колпак. Правильная укладка и визуализация анатомических ориентиров позволяют уменьшить риск неудач и осложнений.

С целью обезболивания используется местная анестезия.

Порядок выполнения манипуляции

Перед проведением манипуляции у пациента повторно уточняются возможные аллергические реакции на препараты.

  1. Пациент находится в горизонтальном положении.
  2. Оператор и ассистент надевают стерильные халат, маску, перчатки, шапочку
  3. Местными антисептиками обрабатывается поле в зоне которого будет проходить непосредственно сама манипуляция, используются обкладные стерильные пеленки для отграничения необходимой зоны.
  4. Стерильной иглой осуществляется инфильтрационная анестезия местными анестетиками.
  5. Пункционную иглу на шприце с раствором вводят в направлении сосуда под углом, не превышающим 45 градусов, что снижает последующую вероятность избыточного перегиба катетера. Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Попадание в сосуд подтверждают аспирацией крови в шприц.
  6. Иглу наклоняют еще более полого, снимаю шприц (или используют боковой канал) и вставляют металлический проводник, кончик которого продвигают в просвет сосуда на 10-15 см в центральном направлении. Проводник обычно имеет загнутый J-образный конец, предназначенный для уменьшения риска повреждения сосудистой стенки, а также для облегчения постановки катетера в извитые сосуды.
  7. Фиксируют проводник в просвете сосуда, а иглу извлекают наружу. На наружный конец проводника надевают дилататор, соответствующий диаметру вводимого катетера. Дилататор вводят, продвигая по проводнику на 2-3 см в просвет сосуда. После удаления дилататора на наружный конец проводника надевают катетер и, продвигая его центрально, вводят катетер далее в сосудистое русло, после чего проводник удаляют и дальнейшее продвижение катетера осуществляют без него.
  8. Крепко придерживая проводник катетер устанавливают на требуемую глубину, внимательно следя, чтобы проводник не смещался вместе с катетером. При использовании интродьюсера его надевают на проводник после удаления дилататора и вводят в сосуд; следующий этап – на наружный конец проводника надеваю катетер и, продвигая его дистально, в интродьюсер и далее в сосуд, затем извлекают проводник.
  9. К катетеру присоединяют шприц, еще раз проверяют обратный ток крови.
  10. Катетер фиксируют к коже швом, накладывается повязка с антисептиком.
  • Наблюдение
  • Ежедневно осматривается место пункции и постановки катетера, оценивается состояние кожи, проводится обработка антисептиками, замена фиксирующих повязок, оценивается функциональность катетера, осуществляется промывка.
  • Контроль
  • После выполнения манипуляции, с целью скрининг-контроля пациенту через 1,5-2 часа выполняется рентгенографический снимок грудной клетки, с помощью которого можно проконтролировать положение катетера и своевременно предупредить развитие осложнений после постановки в случае их появления.
  • Осложнения

Осложнения катетеризации центральных вен развиваются в 10% случаев и могут быть условно разделены на механические, инфекционные и тромботические. Частота осложнений зависит от множества факторов, включая место пункции, факторы со стороны пациента (сопутствующие заболевания, вариантная анатомия).

Механические осложнения:

  • Пункция артерии
  • Гематома
  • Пневмоторакс
  • Гемоторакс
  • Кровотечение
  • Аритмия во время процедуры
  • Тампонада сердца
  • Обструкция дыхательных путей
  • Повреждение грудного лимфатического протока (лимфорея, хилоторакс)
  • Повреждение плечевого сплетения

Инфекционные осложнения:

  • Локальное инфицирование
  • Бактериемия, сепсис

Тромботические и эмболические осложнения:

  • Тромбоз сосуда
  • Образование тромба вокруг катетера
  • Воздушная эмболия
  • Эмболия катетером/проводником

Заключение

Катетеризация центральных вен жизненно важная процедура, связаная однако с рядом осложнений.

Не существует абсолютных противопоказаний для этой процедуры, поскольку она может стать спасательной для жизни (как, например, в случае с гемодиализом необходимый при терминальных заболеваниях почек), но серьезные осложнения, включая смерть, могут произойти в ходе или сразу после постановки.

Сосудистый доступ играет важную роль в лечении кардиологических пациентов в критическом состоянии.

Исторически сложилось так, что предпочтительны методом навигации при катетеризации центральных вен служил метод идентификации анатомических ориентиров, однако успех зависит от опыта и мануальных навыков оператора, сопутствующих заболеваний пациента (например, коагулопатия, ожирение, предшествующих операции), окружающей обстановки (например, реанимационных мероприятий, ИВЛ) и, самое важное, базируется на ошибочном предположении, что все пациенты имеют сходную анатомию. Как следствие, в литературе сообщается о частоте неудачной катетеризации в диапазоне 7-26%. В настоящее время многочисленные международные согласительные комитеты пропагандируют использование ультразвукового контроля при обеспечении центрального венозного доступа. Как следствие, в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии широко внедряются рекомендации, отмечен рост приобретения необходимой аппаратуры и подготовки персонала. С появлением более дешевого, более портативного и качественного оборудования с высоким разрешением, а также вследствие повышения доступности авторизованных учебных программ многие препятствия для распространения методики удалось преодолеть. Это больше не новая или спорная методика, поэтому все, кто вовлечен в работу службы экстренной кардиологической помощи, используют ультразвуковую навигацию при обеспечении центрального венозного доступа.

Статья добавлена 17 марта 2019 г.

Некоторые аспекты применения общих анестетиков на догоспитальном этапе

Статьи

Пиковский В.Ю., Сеньчуков С.В. Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ, кафедра анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, ССиНМП г. Москвы

Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе является неотъемлемым разделом медицины критических состояний. Оказание помощи больным и пострадавшим с жизнеугрожающими нарушениями нередко требует от бригады СМП наличия навыков и оснащения из арсенала анестезиологии и реаниматологии.

В частности, в ряде клинических ситуаций целесообразно применение общих анестетиков уже на догоспитальном этапе для проведения инвазивных лечебных мероприятий:

  • перед интубацией трахеи;
  • перед проведением синхронизированной кардиоверсии;
  • перед выполнением коникотомии, катетеризации центральных вен, транспортной иммобилизации и т.п.

Также использование общих анестетиков (при неэффективности других групп лекарственных препаратов) показано при психомоторном возбуждении и судорожном статусе.

Бесспорно, применение общих анестетиков требует от бригады СМП определенных навыков по поддержанию витальных функций пациента, т.к. эти препараты могут вызывать их депрессию (в первую очередь, вентиляционные нарушения).

К общим анестетикам, применяемым на догоспитальном этапе, предъявляются следующие требования — хорошая управляемость (быстрота возникновения седативного эффекта, короткодействие), умеренное воздействие на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, редкость возникновения аллергических реакций, удобная форма применения (не требуется разведение препарата).

Вышеперечисленными характеристиками обладает общий анестетик пропофол [1, 2], широко используемый в анестезиологии и отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Нами на догоспитальном этапе был применен пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) у 30 больных и пострадавших (табл. 1).

Таблица 1. Применение пропофола на догоспитальном этапе.

Показания к применению Кол-во больных (n=30)
1. Перед интубацией трахеи 18
2. Перед проведением синхронизированной кардиоверсии 5
3. При некупируемом судорожном статусе 5
4. Перед выполнением коникотомии 1
5. Перед катетеризацией подключичной вены 1

У 18 больных при наличии показаний к экстренной интубации трахеи (табл. 2) сознание было сохранено.

Подобная ситуация часто заставляет врача скорой помощи задерживать проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ, что способствует прогрессированию гипоксии, ухудшению прогноза, а зачастую, приводит к развитию витальных нарушений на догоспитальном этапе.

Применение пропофола в дозе 1-2 мг/кг при болюсном медленном внутривенном введении позволило достичь уровня угнетения сознания, необходимого для проведения интубации трахеи, через 15-25 сек. после введения. Всем больным была проведена оротрахеальная интубация трахеи с 1 попытки.

Условия для интубации во всех случаях были отмечены как хорошие. Депрессия дыхания наблюдалась у 3 больных. После интубации трахеи 12 пациентам по показаниям была начата ИВЛ, а у 3 (с отеком верхних дыхательных путей) сохранялось самостоятельное дыхание через эндотрахеальную трубку.

Таблица 2. Показания к экстренной интубации трахеи у исследуемых больных.

Вид патологии Кол-во больных (n=18)
1. Прогрессирующий отек верхних дыхательных путей 3
2. Тяжелая травма груди, ОДН 4
3. Крупозная пневмония, ОДН 6
4. Бронхо-астматический статус III ст. 5

Изменение частоты сердечных сокращений (с предварительным введением 0,5-0,7 мг атропина) имело тенденцию к урежению на 10,2+2,4%. Отмечалось снижение среднего артериального давления на 24,3+3,1%. Данные гемодинамические изменения нивелировались в процессе интубации трахеи, не превышая, однако, исходных значений.

Восстановление сознания после болюсного введения пропофола (при отсутствии показаний к продленной медикаментозной седации) отмечалось через 7-12 мин.

Все пациенты были госпитализированы на фоне ликвидации или уменьшения гипоксических нарушений.

Применение пропофола перед экстренной синхронизированной кардиоверсией было обусловлено тем, что сохранение сознания больных во время данной инвазивной манипуляции неприемлемо и диктует необходимость проведения им кратковременного вводного наркоза.

Показаниями к кардиоверсии на догоспитальном этапе являются пароксизмальные аритмии, сопровождающиеся нестабильностью гемодинамических показателей с угрозой аритмического кардиогенного шока, развитием отека легких или рефрактерностью аритмии к медикаментозной коррекции на фоне субъективной непереносимости пациентом пароксизма нарушения ритма.

По данным литературы [3], пропофол успешно применялся в стационаре для кардиоверсии, обеспечивая адекватную нейровегетативную защиту пациентов и способствуя уменьшению количества необходимых разрядов и величины эффективного электроимпульса (по сравнению с барбитуратами).

В частности, пропофол увеличивает эффективный рефрактерный период сердечного цикла (нормализация интервала Q-T), что соответствует фармакодинамике большинства применяемых антиаритмических препаратов [Миленин В.В., 1998].

Нами был применен пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) для кратковременной седации перед выполнением кардиоверсии на догоспитальном этапе у 5 больных с пароксизмом мерцательной тахиаритмии.

В среднем, исходная ЧСС составляла 194+4 уд/мин.

Препарат вводился внутривенно болюсно в дозе 1,5 мг/кг и через 12+2 сек приводил к выключению сознания больных при сохранении у них спонтанного дыхания и без развития критической артериальной гипотензии.

У всех пациентов в результате кардиоверсии был восстановлен синусовый ритм с ЧСС 85+6 уд/мин, причем лишь у одного потребовался повторный разряд. Величина эффективного импульса составила 150+25 Дж.

В литературе имеются противоречивые сведения о применении пропофола при судорожных состояниях [4, 5, 6]. Мы применили пропофол у 5 пациентов с судорожным синдромом неясного генеза (2 больных) или связанным с тяжелой ЧМТ (3 пострадавших). Препарат вводился внутривенно болюсно в дозе 2 мг/кг на фоне рефрактерности судорог к бензодиазепинам.

Купирование судорог наблюдалось во всех случаях через 17+3 сек. Значимых изменений гемодинамических показателей после введения пропофола не наблюдалось. Пострадавшим с ЧМТ была проведена интубация трахеи и начата ИВЛ. Больные после судорожного синдрома неясного генеза госпитализировались на фоне спонтанного дыхания.

Всем пациентам во время транспортировки в стационар дополнительно вводился пропофол фракционно по 20 мг каждые 7-10 мин.

Таким образом, использование общих анестетиков на догоспитальном этапе целесообразно для обеспечения анестезиологической защиты пациентов, находящихся в сознании, перед проведением им экстренно показанных инвазивных лечебных манипуляций.

Препарат для внутривенной общей анестезии пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) может эффективно и безопасно (при отсутствии исходной выраженной артериальной гипотензии) применяться на догоспитальном этапе, расширяя возможности проведения интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи.

Литература:

  1. Кичин В.В. и др. Тотальная внутривенная анестезия в практике отделения интенсивной терапии и реанимации. //Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2003, №3, с.29.
  2. Лисин И.В. и др. Особенности проведения анестезиологического пособия в оториноларингологии в амбулаторных условиях. //Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 2002, с.28.
  3. Куликов А.С. и др. Вопросы анестезиологического обеспечения проведения электроимпульсной терапии у больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий. //Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2003, №3, с.33-34.
  4. Borgeat A. Propofol: pro- or anticonvulsant? //Eur J Anaesthesiol Suppl. 1997 May;15:17-20.
  5. Harrison AM, Lugo RA, Schunk JE. Treatment of convulsive status epilepticus with propofol: case report. //Pediatr Emerg Care. 1997 Dec;13(6):420-2.
  6. Kanai M, Arai K, Sudo M, Nishikawa K, Yoshikawa D, Goto F. The effect of propofol as an anticonvulsant. //Masui. 1999 Apr;48(4):430-3.

Пропофол 1% Фрезениус — Особенности и преимущества

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector