Разрезы матки. рациональные разрезы на матке.

Часто задаваемые вопросы в онкогинекологии:

Зачем сразу делать операцию? Нет ли других методов лечения?

До сих пор, несмотря на всемирные достижения фармацевтики и радиологии, хирургический метод лечения в онкогинекологии является основным, так как только он претендует на полное выздоровление.

Химиотерапия и облучение применяются на первом этапе лечения рака матки только в том случае, если хирургическое лечение не представляется возможным

Большая распространённость опухоли и выраженные сопутствующие заболевания являются абсолютным противопоказанием к операции. После операции эти методы, при наличии обоснований к их применению,  улучшают результаты лечения в целом.

Разрезы матки. Рациональные разрезы на матке.

Какие операции на матке выполняются чаще всего?

Хирурги-онкологи проводят множество различных операций на матке. Выбор объёма (удаление органа полностью или его части) и способа (лапаротомия или видеохирургия) оперативного вмешательства зависит не только от характера болезни, её распространённости, особенностей пациента, но также и от диапазона знаний, практических навыков оперирующего хирурга и оснащения операционной.

  • В гинекологической и онкогинекологической хирургической практике также существуют различные объёмы операций и способы их выполнения, начиная с классических и заканчивая современными высокотехнологичными методами.
  • Одна из наиболее часто выполняемых гинекологических операций во всём мире — экстирпация матки.

Что такое экстирпация матки?

Удаление органа полностью называется экстирпацией. Соответственно, при выборе данного объёма хирургического вмешательства, удаляется матка вместе с шейкой матки.

В современной медицинской литературе данную операцию называют тотальной гистерэктомией.

В том случае, если удаляется только тело матки, без шейки матки, операция называется надвлагалищная ампутация матки или субтотальная гистерэктомия.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на операцию сейчас

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Что удаляют кроме матки?

  1. В отношении расширения объёма операции и удаления придатков матки (яичников и маточных труб), а также других анатомических структур, таких как связочный аппарат матки, части влагалища, параметральная клетчатка, тазовые и подвздошные лимфатические узлы, большой сальник, решения принимаются строго индивидуально и в соответствии со стандартами лечения заболеваний.
  2. Когда вместе с маткой удаляются и придатки (маточные трубы с яичниками), такой объём операции называется пангистерэктомией.
  3. Если пангистерэктомия дополняется удалением регионарных лимфатических узлов, то такая операция называется расширенной экстирпацией матки с придатками.

Разрезы матки. Рациональные разрезы на матке.

Наш эксперт в этой сфере:

Разрезы матки. Рациональные разрезы на матке.

Сергеев Пётр Сергеевич

Заместитель главного врача по лечебной работе. Врач-онколог, хирург, химиотерапевт, к.м.н.

Что представляет собой расширенная экстирпация матки?

Иногда такой объём хирургического вмешательства называют операцией Вертгейма (по имени её автора).

Однако операция Вертгейма является классической методикой, включающей некоторые особые этапы, такие как туннелирование мочеточников до места их впадения в мочевой пузырь (до треугольника Льето), широкое экстрафасциальное иссечение паракольпиев с пересечением связок матки непосредственно у стенок таза и перитонизация малого таза. Данная операция была разработана около 100 лет назад и претерпела некоторые модификации.

На современном этапе в США принято выделять 5 типов вмешательств в зависимости от их объёма. Операция первого типа — экстрафасциальная экстирпация матки.

Второго — модифицированная радикальная экстирпация матки, которая подразумевает иссечение половины кардинальных и крестцово-маточных связок матки.

Третьего — удаление кардинальных, крестцово-маточных связок до стенок таза, а также верхней трети влагалища и подвздошных лимфатических узлов. Операции четвёртого и пятого типов выполняются только в тех случаях, когда опухоль имеет большую местную распространённость.

Разрезы матки. Рациональные разрезы на матке.

  • Обычно при местнораспространённых опухолях тела матки и шейки матки больные получают лучевую терапию на первом этапе или в качестве подготовки к операции, или в качестве самостоятельного вида лечения.
  • Сегодня все хирургические доступы признаны равнозначными по конечному онкологическому результату — проценту рецидивов и продолжительности жизни.
  • Традиционный доступ, позволяющий хирургу визуализировать всё операционное поле называется лапаротомией (широкий разрез живота).
  • Лапароскопический доступ осуществляется через несколько проколов передней брюшной стенки с применением эндоскопического оборудования, что сводит травму к минимуму, но необходимо отметить, что данный доступ позволяет визуализировать лишь часть операционного поля через лапароскоп.

Роботоризированные операции также выполняются через лапароскопический доступ. Отличия лишь в том, что хирург оперирует не обычными лапароскопическими инструментами, а при помощи специализированных хирургических роботических манипуляторов, повторяющих движения рук хирурга. При этом хирург управляет этими устройствами через специальную консоль.

Роботоризированные операции дороже лапароскопических из-за высокой стоимости самого робота и его манипуляторов, которые рассчитаны на несколько операций, а затем подлежат замене.

Запишитесь на консультацию по поводу удаления матки

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Можно ли сделать операцию не разрезая или не прокалывая живот?

Можно удалить матку, не травмируя переднюю брюшную стенку через разрезы во влагалище. Такой вид доступа называется влагалищным.

При всех преимуществах влагалищных операций у них есть серьёзный недостаток, из-за которого они практически не применяются в онкогинекологии — отсутствие абластики.

Абластика — это оперирование вокруг опухоли в пределах здоровых тканей таким образом, чтобы не нарушать целостность самой опухоли и не оставить случайно клетки опухоли в здоровых тканях после операции, потому что из этих клеток обязательно очень скоро вырастет новая опухоль — рецидив.

Разрезы матки. Рациональные разрезы на матке.

Лечение рецидивных опухолей — крайне сложная задача, требующая повторных травматичных операций, облучения и множества курсов химиотерапии.

Лапароскопические вмешательства технически сложнее, требуют определенных хирургических навыков, более продолжительны, но период восстановления после них значительно короче, болевой синдром несравнимо менее выражен, кровопотеря минимальна (лапароскопические операции практически бескровны), что в целом составляет ощутимое преимущество лапароскопии. Лапароскопические операции имеют наилучшее соотношение цена-качество. К сожалению, не все операции можно выполнить при помощи лапароскопического доступа из-за различных обстоятельств, таких как спаечный процесс в брюшной полости, расширенный объём хирургического вмешательства, анатомические особенности пациентки и т. д.

Отзывы наших пациентов

Отзыв о лечении механической желтухи

Пациент поступил с выраженными признаками желтухи. За время госпитализации его состояние стабилизировано. Для этого проведено дренирование желчных протоков, а также воздействие медикаментозными средствами. После получения результатов гистохимического исследования будет определена дальнейшая тактика лечения.

Читать весь отзыв

«У них золотые руки»…

Пациентки проходят лечение в международной клинике Медика24. За время лечения они успели подружиться и на этот раз решили записать совместный отзыв. Они благодарят весь персонал клиники за высокую организованность всех процессов и результативность проводящихся процедур.

Читать весь отзыв

Химиотерапия — отзыв Ольга Степановна

Пациентка госпитализируется в третий раз. В ходе комплексного обследования выполнена пункция новообразования. Его гистологический анализ позволил верифицировать диагноз и определить тактику лечения.

На первом этапе лечения выполнена хирургическая операция. Опухоль удалена радикально. Сейчас проводится лекарственное лечение, призванное предотвратить возможность появления рецидивов. На сегодняшний день проведён первый курс химиотерапии.

В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой.

Читать весь отзыв

«Вы – единственная клиническая организация, которая даёт пользу людям»…

Пациент поступил для лечения онкологического заболевания. Госпитализация длилась неделю. Пациент отмечает, что здесь моментально реагировали на все его проблемы и своевременно оказывали помощь. Международную клинику Медика24 он сравнивает с другими медицинскими учреждениями. Пациент отмечает: «Вы — единственная клиническая организация, которая даёт пользу людям»…

Читать весь отзыв

Отзыв о лечащем враче М.Х. Мустафаевой

Пациент госпитализирован в тяжёлом состоянии. Проведено комплексное лечение. Достигнут положительный эффект. Жена пациента благодарит лечащего врача своего мужа Милану Ханларовну Мустафаеву.

Она говорит: «С первого дня, с первой минуты, как только мы к Вам пришли, мы сразу друг друга почувствовали и поняли. Вы поняли пациента, поняли меня. Вы до глубины определили того объёма, который нам необходим.

Хотя я не смогла объяснить, как…

Читать весь отзыв

Отзыв о лечении заболевания молочной железы

Пациентка госпитализирована с заболеванием молочной железы. По решению консилиума на первом этапе лечения выполнена хирургическая операция. Она прошла успешно. На третьи сутки пациентка выписана домой. После гистологического исследования будет определена дальнейшая тактика лечения.

Читать весь отзыв

Отзыв о лечении асцита

Пациентка обратилась в международную клинику Медика24 для лечения асцита и плеврита. Для данных состояний характерно аномальное скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях соответственно. Происходит это при онкологических заболеваниях. Проведена процедура лапароцентеза, в ходе которой жидкость эвакуирована. Состояние пациентки заметно улучшилось.

Читать весь отзыв

Какие бывают осложнения операции?

К сожалению, даже не смотря на соблюдение всех правил выполнения операции, хирургические осложнения встречаются в виде интра- и послеоперационных кровотечений, нагноений, ранений соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, нервов, мочеточников и т. д.). Осложнения невозможно исключить полностью из-за индивидуальных особенностей строения организма пациентки, наличия сопутствующей патологии, непредсказуемых аллергических реакций на препараты и особенностей течения болезни.

В международной клинике Медика24 хирургические осложнения сведены к абсолютному минимуму, так как наши специалисты проходят очень серьёзный отбор, имеют исключительно высокую квалификацию, большой опыт, а также постоянно совершенствуют свои знания и навыки. Перед планируемой операцией каждый наш пациент проходит не только стандартные обследования, но и экспертный набор дополнительных исследований, а также процедур, призванных значительно снизить возможность осложнений и улучшить результаты лечения в целом.

Планирование лечения происходит строго индивидуально. Учитываются физиологические и психологические особенности пациента, распространённость и молекулярно-генетические особенности заболевания, данные анамнеза, наличие и выраженность сопутствующей патологии, а также все остальные возможные параметры, что позволяет составить оптимальный план лечения и провести лечение успешно!

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе международной клиники Медика24, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Источник:

  1. Болтенко А. И. Современное лечение рака шейки матки. Новые подходы к комплексному лечению. // Вестник РНЦРР. 2008. №8. 
  2. Кочоян Т. М., Комов Д. В., Ожерельев А. С., Ориновский М. Б., Слетина С. Ю., Беришвили А. И. Эндоскопический метод радикального лечения рака тела матки // Соврем. технол. мед.. 2011. №2.
  3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии «ООО Издательство Фолиант»; 2002; 542 с.
  4. Давыдов М.И., Баринов В.В. Злокачественные опухоли тела матки. В кн.: Энциклопедия клинической онкологии. М; 2004.
Консультация специалиста
Прием врача-онколога первичный 3700
Прием врача-онколога К.М.Н. первичный 5300
Читайте также:  Бенатекс - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (противозачаточные свечи и таблетки вагинальные 20 мг со спермицидным действием, гель или крем 1,2%) препарата для местной и эпизодической контрацепции у женщин

Рубец на матке после операции кесарева сечения: современные представления и тактика ведения беременности и родов

Разрезы матки. Рациональные разрезы на матке.

Вместе с тем многие практикующие врачи не исключают возможности ведения родов у беременной с рубцом на матке через естественные родовые пути. Целесообразность такой тактики широко обсуждается, но до сих пор так и не выработалось общее понимание многих ее аспектов и не были введены единые критерии для ее применения. Факт наличия рубца на матке обозначается на всех этапах — от планирования беременности до послеродового периода. Подобная настороженность вызвана возможными осложнениями, самым грозным из которых является разрыв матки по рубцу. Задачей акушера в такой ситуации является объективная оценка состояния беременной, принятие решения об оптимальном сроке родоразрешения и тактике ведения родов.

Для оценки общей картины в первую очередь интересны данные о предшествующих беременностях: их течение, срок родоразрешения, наличие осложнений, непосредственные показания к оперативному вмешательству. Также учитывается настрой женщины и ее желание или нежелание рожать самостоятельно.

Важна давность беременности, закончившейся операцией кесарева сечения, поскольку «возраст» рубца коррелирует со степенью его состоятельности: для формирования зрелой соединительной ткани рубца необходимо от 8 до 12 месяцев, а восстановление морфофункциональной полноценности миометрия происходит через 1–2 года.

Наиболее благоприятным промежутком времени от операции до следующих родов считается промежуток от 2 до 5 лет.

Чаще всего роды через естественные родовые пути проходят успешно, если предшествующая операция была выполнена по тазовому предлежанию плода (частота КС при тазовом предлежании составляет от 60–70 до 90 %).

Факторы, позволяющие рассматривать возможность естественных родов у беременной с рубцом на матке, включают в себя прошлые операции КС по анатомическому несоответствию и случаи, когда роды происходят у повторнородящей женщины, уже имеющей естественные роды в анамнезе.

Определенное внимание отводится технике выполнения прошлой операции — наиболее часто КС выполняется путем разреза в нижнем сегменте матки (НСМ), поскольку при доношенном сроке беременности он полностью развернут и является наиболее тонким местом стенки матки, при этом хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для формирования полноценного соединительнотканного рубца. Однако по-прежнему встречаются вертикальные разрезы (корпоральное кесарево сечение) или перевернутый Т-образный разрез. Последние два типа выполнения сечения матки более предрасполагают к молниеносному, так называемому «взрывному» разрыву матки. После поперечного сечения матки в нижнем сегменте чаще встречаются «тихие» неполные разрывы, которые в большинстве своем становятся случайной находкой (0,5–2 % случаев среди плановых операций).

При составлении плана родов важен срок родоразрешения — в его определении большую роль играет не только непосредственный срок беременности, но и биофизический профиль плода.

Как правило, предпочтительнее роды на сроках 37–39 недель, а тенденция к перенашиванию беременности и вовсе недопустима в связи с тем, что растущий плод растягивает матку и чрезмерная нагрузка на рубец может привести к его расхождению.

Основным критерием при решении вопроса о сроке и порядке родоразрешения женщины с рубцом на матке является состоятельность имеющегося рубца. Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30 %.

Существует несколько методов определения состоятельности рубца, однако единого мнения по их трактовке нет, также как и не найдено универсального и достоверного способа, позволяющего отследить динамику изменений рубца в течение беременности и определить его запас прочности.

Каждый существующий метод исследования зачастую является малоинформативным при рассмотрении его результатов отдельно от других, при этом четкая корреляция между результатами различных диагностических методов отсутствует.

В течение беременности для оценки состояния рубца матки наиболее часто применяется ультразвуковое исследование, в ходе которого определяется эхоструктура и толщина рубца на всем протяжении, наличие кровотока в нем.

К ультразвуковым маркерам несостоятельности рубца относят визуализацию дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниш» со стороны полости матки и обнаружение признаков некроза миометрия.

Отсутствие кровотока в рубце служит неблагоприятным признаком в пользу несостоятельности рубца или его неполной состоятельности.

По данным различных авторов, толщина рубца, при которой его можно назвать состоятельным, колеблется от 2 до 4–5 мм (при доношенном сроке), при этом учитывается равномерность его толщины на всем протяжении — то есть тонкий, но имеющий одинаковую на всем протяжении толщину рубец считается более надежным.

  • Разрезы матки. Рациональные разрезы на матке.Рисунок 1 | Состоятельный рубец на матке
  • Разрезы матки. Рациональные разрезы на матке.Рисунок 2 | Частично несостоятельный рубец. Определяются истончение миометрия и соединительнотканные включения в области рубца
  • Разрезы матки. Рациональные разрезы на матке.Рисунок 3 | Несостоятельный рубец. Выявляется «ниша» в области рубца, миометрий не определяется

Оценка рубца может производиться посредством гистерографии с применением рентгеноконтрастных веществ. Исследование проводится как минимум через полгода после операции кесарева сечения, на 18–21 день менструального цикла.

К признакам несостоятельности рубца при этом методе исследования относят смещение матки в сторону или вверх, фиксацию ее к передней брюшной стенке; уплощение, истончение или зазубренность передней стенки матки, дефекты наполнения полости матки, нишеобразные углубления в ней.

Состояние рубца также можно оценить в ходе магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза; этот метод обладает большими диагностическими возможностями, но в обычной клинической практике не имеет широкого применения.

При гистероскопическом исследовании визуализируется полость матки и место рубца (он может и не визуализироваться) или собственно рубец в виде плохо васкуляризированной соединительной ткани, расположенной среди мышечных волокон, или бессосудистого соединительнотканного рубца. Возможно взятие образца послеоперационного рубца с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.

Необходимо отметить, что целесообразно оценивать состояние рубца в каждом триместре беременности, однако на решение о выборе тактики ведения родов непосредственно будут влиять данные последнего, наиболее близкого к моменту родов исследования.

По данным различных исследований и наблюдений, при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения роды через естественные родовые пути возможны у 25–70 % женщин.

При этом естественные роды не рекомендованы беременным с рубцом на матке, имеющим отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические заболевания почек и сердечно-сосудистой системы и т. д.

) или осложнения текущей беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность и т. д.).Дискутабельным остается вопрос о возможности применения утеротоников в родах.

Никто не оспаривает необходимость пристального наблюдения за роженицей и особой осторожности при применении окситоцина или препаратов простагландинов, и в имеющихся в литературе случаях с описанием индукции родов и усиления родовой деятельности эти препараты не приводили к возникновению осложнений в родах.

Нет единой позиции относительно необходимости ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде.

Наряду с тем, что бессимптомный «тихий» разрыв полости матки (между делом — не всегда определяющийся в ходе ручного обследования) не требует лечения, риск внесения инфекции при выполнении этой манипуляции, равно как и риск превращения расхождения рубцовых тканей в большой разрыв, сохраняется.

Наиболее щадящей здесь представляется концепция активного наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде, оценка кровопотери и выполнение ручного обследования по общим показаниям.

В настоящее время активно разрабатываются различные методики, в том числе и интраоперационные, способствующие формированию максимально полноценного послеоперационного рубца на матке.

Применяются препараты дополнительного гемостаза и активаторы пролиферации, также существуют исследования метода точечного введения 10 % раствора этанола в область шва, что снижает риск разрыва матки в последующих родах или уменьшает объем кровотечения при повторном кесаревом сечении. Рассматривалось применение медицинских клеев, однако они обладают общим недостатком, вызывая воспалительный процесс в тканях и, как следствие, формирование несостоятельного рубца и выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Описано формирование полноценного соединительнотканного рубца при использовании гемостатической губки, в составе которой присутствовал коллаген.

Заслуживает отдельного внимания пластика рубца на матке (метропластика) — оперативный метод, реализующийся, как правило, посредством плановой лапароскопии. Операция включает в себя иссечение несостоятельного рубца и создание нового.

При технически правильном выполнении операции, неосложненном течении послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца она позволяет улучшить репродуктивные исходы.

Длительное время считалось, что иссечение старого рубца на матке, как на мышечном органе, трудоемко и неперспективно, поскольку рубец все равно имеет место быть.

Тем не менее по результатам ряда исследований можно предполагать, что метропластика может стать одним из рутинных методов коррекции несостоятельных рубцов на матке не только после операций кесарева сечения, но и после миомэктомии.

В общем и целом, на сегодняшний день рубец на матке как таковой не является показанием к проведению повторной операции кесарева сечения. При этом каждый клинический случай требует отдельного рассмотрения и индивидуального подхода, а иногда — дополнительных исследований и постоянного наблюдения в течение всего периода беременности, родов и послеродового периода.

Источники:

  1. Абрамченко В. В. Классическое акушерство. Книга вторая. – СПб.: «НОРДМЕДИЗДАТ», 2008. – 2008. 880с.: ил.
  2. Акушерство: учебник для медицинских вузов / Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А. Н. Стрижаков [и др.]; ред. Г. М. Савельева. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.
  3. Акушерство: учебник для медицинских вузов / Э.К. Айламазян, И.Т.Рябцева, М.С. Зайнулина [и др.]. – 9-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 704 с.
  4. Залесный А. В. Диагностика морфофункционального состояния нижнего сегмента матки после предшествующего кесарева сечения : автореф.дис…. канд. мед. наук / А. В. Залесный. – СПб., 2011.
  5. Приходько, А.М Эхографическая характеристика матки в раннем и отдаленном периоде после абдоминального родоразрешения / Приходько А.М., Баев О.Р., Луньков С.С. [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2015. — № 10. — С. 41-46.
  6. Приходько, А.М Возможности методов оценки состояния матки после операции кесарева сечения / Приходько А.М., Баев О.Р., Луньков С.С. [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2013. — № 10. — С. 12-16.
  7. Современная стратегия абдоминального родоразрешения / Э.К. Айламазян, Т.У. Кузьминых, В.Ю. Андреева [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. – 2014. – № 5. – С. 4 — 13.
  8. Чурганова, А.А. Применение фибринового криопреципитата при операции кесарева сечения и его влияние на морфофункциональную полноценность рубца на матке: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А.Чурганова. – СПб., 2013. ––17 с.
  9. Cesarean section. Hysterorrhaphy in one plane / V.J. Calderon, J. Crdoso, J.M. Herrasti, A. Carreno // Ginecol. Obstet. Мех. – 1994. – Vol.62. –P.304-307.
  10. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy / H.J. Shao, J.T. Ma, X.E. Yang [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. – 2010. – Vol. 90, N 37. – P.2616-2619.
  11. Iankov, M. Single-layer or double-layer suturing of the uterine incision in cesarean section? / M. Iankov // Akush. Ginicol. – 1999. – R. 38, N 3. – P.10-3.
  12. Klug, P.W. Significance of surgical technics in the prevention of infectious complications following cesarean section / P.W. Klug, H.G. Mayer, T. Hohlweg // Zentralbl. Gynakol. – 1986. – Bd.108, N17. – S.1046-1052.
  13. Michaels, W.H. Ultrasound diagnosis of defects in the scarred lower uterine segment during pregnancy / W.H. Michaels, N.O.Thompson, A. Boutt // Obstet. and Gynec. – 1988. – Vol.71, № l. – P.l 12-120.
  14. Popov, I. The ultrasonic assessment of the cicatrix after a past cesarean section / I. Popov // Akush Ginecolog. – 1994. – R.33, N 2. – P. 10-12.
  15. Reducing cesarean section rates at a teaching hospital / L. Sanchez-Ramos, A.M. Kaunitz, H.B. Peterson [et al.] //Am. J. Obstet. Gynecol. –1996. – Vol.174. – P.199-205.
  16. Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation / K. M. Coassolo, D. M. Stamillio, E. Pare [et al.] // Obstet.
  17. Savage, W. British Caesrean section rates: have we reached a plateau? / W. Savage, C. Francome // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1993. –Vol.100. – P.494-496.
  18. Vaginal birth after previous caesarian section-outcomes analysis 2007-2010 / L. Hruban, P. Janku, P.Ventruba [et al.] // Česka Gynekol. – 2012. – R.77, N 2. – P. 127-132.
Читайте также:  Мутации вирусов. Спонтанные мутации вирусов. Индуцированные мутации вирусов. Проявление мутаций вирусов в фенотипе.

Разрывы и разрезы во время родов — можно ли их избежать?

Известно, что нормальные роды не должны причинять травм ни матери, ни ребенку. Однако на практике так бывает далеко не всегда.

Высокая частота воспалительных процессов, в первую очередь во влагалище, отсутствие психологической готовности женщин к родам — все это ведет к родовому травматизму.

Среди последствий неадекватного поведения женщины во время родов — различные разрывы и травмы мягких тканей родовых путей .

Разрывы шейки матки чаще всего возникают в конце первого периода родов, когда шейка матки еще не полностью открылась, а головка плода уже прижалась ко входу в малый таз, давит на мочевой пузырь и прямую кишку; при этом возникает желание потужиться и тем самым избавиться от боли.

Однако делать этого ни в коем случае не следует, так как давление на еще не открывшуюся шейку матки приводит к ее разрывам. В свою очередь, по принципу «сила действия равна силе противодействия», шейка матки давит на головку плода и приводит к дополнительным травмам у еще не родившегося ребенка.

Головка плода должна опускаться медленно, постепенно расширяя ткани влагалища и промежности. Любое форсирование может привести к травмам влагалища — ссадинам и разрывам.

Для того чтобы этого не произошло, нужно слушать рекомендации врача и акушерки и не тужиться раньше, чем головка полностью заполнит все влагалище и дойдет до выхода из малого таза.

В процессе рождения головки и плечиков плода может травмироваться сама промежность — половые губы. Это происходит при быстром разгибании головки во время ее рождения.

Не стоит забывать, что воспалительный процесс во влагалище (кольпит, вульвовагинит) способствует значительно большей травматизации мягких тканей родовых путей. Поэтому всем женщинам рекомендуется сдать мазки на флору из влагалища в 36 недель беременности и при необходимости пройти соответствующее лечение.

Когда возникает необходимость в эпизиотомии и перинеотомии?

Довольно часто складываются ситуации, когда сами акушеры разрезают промежность, чтобы увеличить объем вульварного кольца и укоротить второй (потужной) период родов.

Эпизиотомия (боковой разрез промежности) или перинеотомия (прямой разрез промежности) производится при явлениях угрозы разрыва промежности — когда рождающаяся головка перерастягивает ткани вульварного кольца, кожа промежности белеет и готова лопнуть.

Поскольку ровные края резаной раны легче срастаются, акушеры предпочитают рассечь промежность, нежели ждать, пока она сама разорвется. Эпизио- и перинеотомию производят и при внутриутробной гипоксии плода, чтобы уменьшить давление со стороны промежности на головку ребенка и несколько ускорить процесс рождения.

Показанием к эпизиотомии являются также преждевременные роды ; в этом случае разрез делается для того, чтобы вульварное кольцо не травмировало головку недоношенного младенца. Разрез производят и при родах в тазовом предлежании, чтобы облегчить выведение головки.

Промежность разрезают ножницами вниз от влагалища к прямой кишке (перинеотомия) или направо наискосок (эпизиотомия) на глубину 2 — 2,5 см в момент максимального растяжения тканей. При этом обезболивания не производят.

Во-первых, это экстренная операция, и средства для анестезии не успеют подействовать, а во-вторых, при перерастяжении тканей промежности рождающейся головкой плода боль от эпизио- или перинеотомии не воспринимается отдельно от фоновой боли.

Лечение разрывов и разрезов

Чтобы выявить травмы, после родов врач обязательно осматривает мягкие ткани родовых путей. Вне зависимости от того, были это разрывы или разрез, целостность тканей обязательно восстанавливается.

Будет ли применяться обезболивание и какое именно, зависит от степени повреждения родовых путей. Если у женщины обнаружены только разрывы шейки матки , то обезболивания не требуется, так как считается, что в шейке матки отсутствуют болевые рецепторы.

На разрывы шейки матки накладывают швы рассасывающимися нитями (кетгутом или викрилом). Снимать их не требуется.

Если выявлены разрывы влагалища и малых половых губ , их зашивают, как правило, под местной анестезией. Как и при разрывах шейки матки, в качестве шовного материала используют рассасывающиеся нити.

Если была повреждена промежность , в зависимости от глубины раны делают либо местное обезболивание, либо внутривенный наркоз. Если во время родов использовалась перидуральная анестезия, то женщине просто вводят дополнительно очередную дозу анестетика.

Целостность промежности восстанавливается послойно. Сначала тщательно сопоставляют мышцы — глубокие и поверхностные, затем накладывают швы на кожу. Если швы накладывают кетгутом, снимать их не нужно, а если шелковой нитью, то швы снимают на 5 — 7-й день после родов.

В послеродовой период швы на промежности и малых половых губах обрабатывают перекисью водорода и раствором «марганцовки» или «зеленки» 1 раз в день. Это делает акушерка в послеродовом отделении. Если разрывы мягких тканей родовых путей были глубокими, то возможно назначение антибактериальных препаратов — из-за близости прямой кишки и возможности инфицирования.

После родов всем женщинам рекомендуется подмывание после каждого посещения туалета; особенно важно выполнение этой гигиенической процедуры для родильниц со швами на наружных половых органах. Следует помнить, что подмывающие движения следует совершать спереди назад, от лобка к прямой кишке, чтобы уменьшить вероятность попадания микробов в рану.

Пациенткам со швами на промежности не рекомендуется сидеть в течение 10 — 14 дней (садиться можно только на унитаз). Женщина может только стоять, лежать и очень аккуратно присаживаться на левую ягодицу на твердую поверхность — иначе возможно расхождение швов.

Возможные последствия

При наличии разрывов шейки матки, особенно глубоких, при сопутствующем воспалительном процессе во влагалище после наложения швов может сформироваться рубцовая деформация – состояние, при котором соединительная ткань рубцов деформирует шейку матки. В дальнейшем это дефект можно исправить с помощью лазера, а при более глубоком поражении проводят хирургическую коррекцию — пластику шейки матки.

Разрывы влагалища и малых половых губ заживают практически без последствий и без видимых рубцов. Однако при разрывах в области клитора может нарушиться чувствительность в этой зоне.

Заживление промежности может пройти без осложнений — останется лишь кожный рубец. При наличии кольпита возможно расхождение швов на промежности, формирование несостоятельности мышц тазового дна с последующим опущением стенок влагалища и матки.

В такой ситуации через несколько месяцев после родов потребуется достаточно сложная операция — пластика влагалища. Поэтому каждая женщина с несостоятельностью мышц тазового дна должна решить для себя вопрос о том, будет ли она еще рожать. Если да, то с пластикой можно подождать.

Дело в том, что после подобной операции роды возможны только с помощью операции кесарева сечения.

Читайте также:  ПАРАГРИПП-3 крупного рогатого скота. Признаки парагриппа крупного рогатого скота.

Можно ли избежать разрывов и разрезов? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, ведь роды – процесс непредсказуемый. Но, как уже было сказано, многое зависит от самой женщины – от ее спокойствия и готовности выполнять все указания врача.

Статья предоставлена журналом «9 Месяцев»

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Операции на матке

Различают радикальные и консервативно-пластические (с сохранением менструальной, а возможно и генеративной функции) операции. К радикальным относятся надвлагалищная ампутация матки с придатками или без и экстирпация матки с придатками и без них.

Консервативные операции включают удаление субсерозного миоматозного узла на ножке, энуклеацию интерстициальных или субсерозных узлов, удаление рождающегося субмукозного миоматозного узла через влагалище, отсечение дна матки (дефундация), высокая ампутация матки.

Показания: миома матки, аденомиоз, злокачественные новообразования матки и шейки, злокачественные опухоли яичников, аномалии развития.

Показания к оперативному лечению при миоме матки: большие размеры опухоли (свыше 13 недель беременности), особенно в периоде постменопаузы; быстрый рост опухоли (более 5 недель за 1 год); подозрение на озлокачествление; шеечная миома, субмукозная миома, субсерозный узел на длинной ножке, маточные кровотечения типа мено- и метроррагии с постгеморрагической анемией, болевой синдром, нарушение функции соседних органов, перекрут ножки миоматозного узла, некроз или разрыв капсулы узла, бесплодие или привычные выкидыши, обусловленные наличием миомы матки. Показания при аномалиях развития: любая аномалия развития матки, которая является причиной нарушения менструальной и генеративной функции.

Показания при аденомиозе: аденомиоз I- II степени при отсутствии эффекта от комплексной терапии; аденомиоз III степени; противопоказания для гормональной терапии; рецидив аденомиоза, комбинированное поражение матки (эндометриоз и миома), эндометриоз добавочного рога матки.

Техника удаления субсерозного миоматозного узла (myomectomia conservativa per abdomen): передняя брюшная стенка вскрывается нижнесрединным или надлобковым разрезом. Матка выводится в операционную рану. Производятся разрез у основания опухоли, чтобы линия его проходила на 1,5 см выше и имела круговое направление.

Узел захватывается пулевыми щипцами, приподнимается и выделяется с капсулой тупым путем. Затем на натянутые мышечные волокна матки накладываются зажимы, и узел окончательно удаляется. Выполняется гемостаз, так как сосуды, питающие опухоль, находятся в основании ножки.

Закрытие раны осуществляется одновременно с перитонизацией за счет серозного покрова, выделенного из основания при выполнении первого разреза.

Техника удаления субмукозного узла через влагалище (myomectomia conservatia transvaginalis): операция осуществляется при рождении узла у молодых женщин при наличии тонкой длинной ножки узла и отсутствии миоматозных узлов другой локализации.

Передняя губа шейки матки фиксируется пулевыми щипцами. С помощью пальцевого исследования оценивают величину узла, длину и ширину ножки.

Узел захватывается пулевыми или двузубыми щипцами, и производятся вращательные движения в одну сторону с одновременным осторожным потягиванием вниз.

После удаления узла осуществляется инструментальное обследование полости матки для исключения повреждения стенки, наличия других узлов, а также с целью диагностического выскабливания. Обязательное условие при выполнении данной операции — наличие готовой операционной.

Техника энуклеации интерстициального узла (myomectomia conservative per abdomen — enucleatio): производится чревосечение путем нижнесрединной лапаротомии или по Пфаненштилю. Матка выводится в рану, тщательно осматривается, пальпируется для уточнения локализации, количества и размера узлов.

Над опухолью, в месте наибольшего выпячивания стенки матки производится небольшой разрез через брюшину, мышцу матки, капсулу опухоли. Разрезы в области дна и трубных углов следует делать в поперечном направлении в теле матки — косые снизу вверх, в области нижнего сегмента — поперечные, т. е. с учетом архитектоники сосудов матки, связанной с ходом мышечных и нервных волокон.

Обнаженную от тканей часть узла захватывают пулевыми щипцами и вылущивают опухоль тупым и острым путем с помощью ножниц, подтягивая узел и вращая его из стороны в сторону. После вылущивания узла выполняется тщательный гемостаз.

Раневое ложе зашивается отдельными мышечно-мышечными узлами, при глубокой ране — в 2 рада, чтобы не осталось мертвых пространств, способствующих образованию гематом и плохому заживлению. Затем накладывается серозно-мышечный непрерывный кетгутовый шов.

Дефундация и высокая ампутация матки (defundatio et amputatio uteri alta): после выведения матки в рану начинают отделение придатков от нее, наложив предварительно зажимы на восходящие ветви маточных сосудов выше уровня предполагаемого отсечения. Сосуды пересекаются и лигируются.

Зажимы накладываются на маточные концы труб и собственные связки яичников. Придатки отсекаются от матки, культи их лигируются кетгутом. Дефундация производится путем иссечения небольшого клина с вершиной к полости матки выше культей восходящих ветвей маточных сосудов.

При высокой ампутации матки клин иссекают из нижнего сегмента или выше его из тела матки. Края разрывов захватывают пулевыми щипцами, слизистую оболочку вскрытой полости матки смазывают 5 % настойкой йода. Края разрезов культи сшиваются отдельными кетгутовыми швами. Культи придатков крепятся в углах разреза.

Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки или петлями круглых связок.

Надвлагалищная ампутация матки (удаление тела матки на уровне внутреннего зева, amputatio uteri supravaginal).

Техника надвлагалищной ампутации матки без придатков (sine adnexix): брюшная полость вскрывается нижнесрединным или надлобковым разрезом. После выведения матки в рану и отграничения органов брюшной полости осматривают матку и придатки.

Матка выводится в рану путем захватывания за дно щипцами Мюзо. Пересекаются круглые связки после наложения зажимов, отступив на 2-3 см от матки, и контрклемм на уровне матки.

В сторону оттягиваются собственная связка яичника и маточная труба, на которые аналогично накладываются зажимы. Между зажимами указанные образования пересекаются. То же самое — с другой стороны.

Между культями круглых связок в поперечном направлении рассекается пузырно-маточная складка с последующим отделением ее брюшины от матки острым или тупым путем. Складка низводится по направлению к шейке ниже уровня внутреннего зева.

Сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева наложением клемм перпендикулярно ребру матки, пересекаются и перевязываются кетгутом с захватом ткани шейки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру матки). Тело матки отсекается в виде конуса, что дает возможность хорошо сопоставить края оставшейся культи шейки.

Просвет шеечного канала смазывается йодом. На культю накладываются отдельные кетгутовые швы, соединяющие переднюю и заднюю части шейки.

Перитонизация осуществляется за счет брюшины широкой связки пузырно-маточной складки, с захватом задней поверхности шейки, брюшины маточной трубы и собственной связки яичника и круглой связки непрерывным кетгутовым швом.

При этом полукисетом соединяются участки брюшины, расположенные дистальнее культей круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника, затем соединяются задний и передний листки широкой связки, пузырно-маточная складка брюшины сшивается с задним листком брюшины надвлагалищной части шейки матки. Аналогично производится перитонизация с другой стороны.

Техника надвлагалищной ампутации матки с придатками (cum adnexix): для удаления придатков зажимы накладываются на воронкотазовую связку, для чего следует приподнять пинцетом трубу и обезопасить себя от возможного захвата мочеточника.

Зажимы накладываются ближе к придаткам. Связка пересекается между зажимами и лигируется кетгутом. В дальнейшем ход операции тот же.

Экстирпация матки (удаление тела и шейки матки, extirpatio uteri).

Техника экстирпации матки без придатков (sine adnexix): первые этапы (выведение матки, клеммирование, рассечение и перевязка круглых связок, труб, собственных связок яичника) выполняются, как и при надвлагалищной ампутации матки.

В дальнейшем после пересечения пузырно-маточной складки преимущественно тупым путем производится отделение мочевого пузыря до уровня переднего свода влагалища. Матку приподнимают кпереди и рассекают брюшину по задней поверхности шейки над местом прикрепления крестцово-маточных связок.

Брюшину тупо отслаивают до границы влагалищной части шейки. Затем накладывают зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекают и лигируют кетгутом. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки до уровня влагалищных сводов.

На уровне внутреннего зева накладывают зажим на ствол маточной артерии, ниже — контрклемму. Между ними пересекаются сосуды. Дистальные отделы сосудистого пучка с прилегающей клетчаткой отодвигаются книзу и латерально и перевязываются кетгутом.

Нижние отделы матки освобождаются от окружающих тканей путем отслаивания их в клеммах за пределы шейки. Затем передний свод захватывается зажимом, приподнимается и вскрывается ножницами. В разрез вводится марлевая полоска, смоченная спиртом, и проводится во влагалище.

Через образовавшееся отверстие на влагалищные своды накладывают зажимы Кохера параллельно разрезу, после чего под контролем зрения отсекают матку от влагалищных сводов выше зажимов. Узловыми кетгутовыми швами по мере снятия зажимов закрывается влагалище. Перитонизация осуществляется передним и задним листками брюшины непрерывным кетгутовым швом. Кисетным швом с обеих сторон закрываются культи придатков.

  • Из влагалища после ушивания передней брюшной стенки извлекается марлевая полоска, влагалище обрабатывается спиртом.
  • Техника экстирпации матки с придатками (cum adnexix): для удаления придатков необходимо наложить зажимы на воронкотазовую связку с одной или с обеих сторон.
  • [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector