Синдром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.

Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта является гетерогенным заболеванием, которое независимо друг от друга описали американский педиатр D. J. McCune и эндокринолог F. Albright в 1936-1937 гг.

Заболевание редкое, врожденное, но не наследственное, сопровождается метаболическими нарушениями, признаками преждевременного полового развития и деформаций скелета.

Первые клинические проявления отмечаются в раннем детстве или подростковом возрасте в виде нарушений развития, полиоссальной фиброзной дисплазии костей, кожной пигментации по типу «кофе с молоком» и эндокринных аномалий, включая тиреотоксикоз, синдром Кушинга, акромегалию.

Приблизительно в 10 раз чаще диагностируют синдром Олбрайта Мак-Кьюна у девочек, чем у мальчиков. Википедия отмечает, что частота встречаемости в человеческой популяции — 1 на 100 тыс. или на миллион особ.

Патогенез

В результате постзиготной мутации гена GNAS1, участвующего в клеточном сигнализировании белков GS-α , обеспечивающих сопряжение рецепторов лютеинизирующих и фоликолостимулирующих гормонов с молекулами аденилатциклазы в цитологических структурах яичников.

Постоянное влияние мутантного белка активизирует аденилатциклазу и повышение внутриклеточного цАМФ, а также стимулирует усиление секреции стероидных женских половых гормонов фолликулярными эстрогенпродуцирующими кистами, вызывающими преждевременное половое развитие даже при отсутствии гонадотропинов. Такая же картина наблюдается и «автономное производство» наблюдается с гормонами щитовидной железы, кортизолом и гормонами роста. Прогрессирование патологии вызвано образованием клеток, уже содержащих мутантные белки.

Синдром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.

Пигментация при синдроме Олбрайта

Кроме того, рост уровня цАМФ приводит к увеличению продукции меланина и образованию лентигиозных пятен, очаговой гиперпигментации на фоне нормальных значений АКТГ и меланотропина.

Фиброзно-кистозная дисплазия в результате усиленной кальцинации под действием эстрогенов осуществляется путем замещения нормальных костных структур и образованных кальцинатов фиброзными массами, при этом нарушается равновесие процессов резорбции и регенерации костей, пролиферации мезенхимальных стромальных клеток. Наблюдается формирование очагов деструкций и псевдоопухолей.

Классификация

Болезнь Олбрайта бывает разной, в зависимости от тяжести течения различают:

  • скрытое заболевание – без каких-либо признаков костной или эндокринной патологии, а также без симптоматики необычной пигментации;
  • неполные формы синдрома, например, в процесс патогенеза вовлечения костная ткань, возможны эндокринные изменения и псевдогипопаратиреоз, но нет кожных проявлений;
  • псевдогипопаратиреоз или наследственная остеодистрофия Олбрайта — заболевание, которое также поражает костные ткани, но механизм и этиология отличаются — патология вызвана нарушением резистентности к паратгормону, метаболизма кальция и фосфора; псевдогипопаратиреоз также проявляется в детском возрасте и выражается в виде низкого роста, круглого лица, умственной отсталости, ожирения, гипотиреоза, гипогонадизма, сахарного диабета и пр.

Синдром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.

Псевдогипопаратиреоз

Причины

Синдром Олбрайта Маккьюна возникает в результате генетических нарушений на ранних этапах эмбриогенеза. До сих пор не установлен тип наследования, все описанные случаи были спорадические.

Симптомы

Клиническая картина заболевания проявляется в виде целого симпатокомплекса, состоящего из:

  • преждевременного гонадотропиннезависимого полового развития, развивающегося позже и медленнее нежели при других формах ранней половозрелости;
  • пятнистой пигментации кожи – лентиго, пятна с четкими границами светло-коричневого цвета обычно есть от рождения на груди, спине пояснице, бедрах и в местах костных деформаций;
  • эндокринных расстройствах, вызывающих тахикардию, необъяснимую утрату веса, глазные симптомы гипертиреоидизма;
  • полиоссальной фиброзной остеодисплазии, мышечной слабости и остеопороза, вовлекающей в процесс чаще длинные кости, нарушения проявляются в виде изуродованных черт лица, более вытянутом телосложении, искривленных и асимметричных, укороченных запястьях, что затрудняет движения во время ходьбы, вызывает хромоту, сильные боли и повышает вероятность патологических переломов.

Синдром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.

Mauricio Saravia

Первые признаки преждевременной половой зрелости начинаются с маточных кровотечений, не имеющих цикличного характера и вызваны кратковременными повышениями концентраций эстрогенов и гонадотропных гормонов в кровяном русле. Такие колебания провоцируют образования кист в яичниках.

У детей в возрасте 5-10 лет наблюдается ранний рост груди и гинекомастия. Её нежная этиология не приводит к формированию вторичных половых признаков — Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева не вызывает раннего полового оволосения или дифференцировки фигуры.

Истинное половое созревание возможно после окончания пубертатного периода.

Анализы и диагностика

При подозрении на синдром Мак Кьюна Олбрайт проводят:

  • рентгенологические исследования, которые выявляют псевдокисты, сегментарное поражение любых отделов скелета – чаще нижних конечностей, в более редких случаях — верхнего плечевого пояса и черепа;
  • УЗИ брюшной полости позволяет обнаружить кисты яичников;
  • лабораторные исследования для выявления повышенного уровня щелочной фосфатазы в кровотоке, сниженного количества гонадотропинов – в анализах мочи и повышенной экскреции лютеинизирующего гормона, 17-гидрокси и 17-окси кортикостероидов.

Лечение

Лечение назначают симптоматическое, оно имеет свои сложности в зависимости от индивидуальных особенностей и клинической картины. Аналоги гонадолиберина не оказывают терапевтического эффекта, так как процесс секреции эстрогенов спровоцирован не избытком гонадотропинов.

Для купирования процесса гонадального стероидогенеза у особ мужского пола эффективным может оказываться кетоконазол и андрокур.

При лечении медроксипрогестерона ацетатом возможно развитие гипокальциемии, поэтому, если процесс развития ранней половозрелости сопровождается тяжёлыми множественными поражениями костных тканей, то терапию необходимо назначать с осторожностью.

Для угнетения гиперэстрогенизиции и удлинения скелета могут быть назначены препараты тестостерона. Чтобы противодействовать дисплазии костей следует вводить:

  • бисфосфонаты;
  • ингибиторы антагонистов остеокластов.

Больным необходимо регулярно, каждые 3 мес. посещать эндокринолога для коррекции проблем с щитовидной и другими железами.

Доктора

Лекарства

Синдром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.КетоконазолСиндром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.Алендроновая кислотаСиндром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.Андрокур

  • Кетоконазол – несмотря на то, что более известен как противогрибковый препарат, в больших дозах он оказывается эффективен при кушиноподобных проявлениях. Суточная доза, разделенная на 2-3 приема, может достигать 1200 мг.
  • Медроксипрогестерон – обладает андрогенным, противоопухолевым и анаболическим действием. Возможны различные пути введения в организм в дозах, индивидуально установленных лечащим врачом.
  • Памидроновая кислота – препарат способен предотвратить остеолитическую деструкцию костей. Можно вводить в/в струйно, но не следует сочетать с лечением другими бисфосонатами.
  • Алендроновая кислота – бисфосфонат, способствующий формированию костей с нормальными гистологическим строением, их восстановлению и повышению минеральной плотности. Препарат следует принимать перорально внутрь – по 1 таблетке в неделю.

Процедуры и операции

  • Овариэктомия – удаление яичников может быть рекомендовано в случаях чрезмерного прогрессирования гиперпубертатного развития.
  • Хирургическая реконструкция деформации костей скелета и черепа.

Прогноз

Последние годы о синдроме МакКьюна Олбрайт и проблемах его лечения стали говорить все чаще, а особы, страдающие от этого недуга стали заявлять о себе и раскрывать особенности бытовой и социальной жизни в личных блогах и видео.

Благодаря современным технологиям, не смотря на неизлечимость патологии, качество жизни таких людей значительно возросло, теперь они могут найти способ проявить себя и даже снимаются в кино, например, как уругвайский актер Маурисио Саравия.

Список источников

  • McCune. D. J. Osteitis fibrosa cystica: the case of a nine year old girl who also exhibits precocious puberty, multiplepigmentation of the skin and hyperthyroidism. American Journal of Diseases of Children, Chicago, 1936; 52: 743–747.
  • Мандель Б. Р. Основы современной генетики. Учебное пособие. М:Флинта, 2017. – 305 С.
  • Кулаков В.И., Манухина И.Б., Савельева Г.М. Гинекология: нац. рук. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 461 с.

Нейрофиброматоз — клинические рекомендации

Нейрофиброматоз — клинические рекомендации

Kлассификация

Согласно классификации
В. Риккарди (1982),выделяют семь типов заболевания.

  1. Нейрофиброматоз тип I (Болезнь Реклингхаузена; классический нейрофиброматоз; периферический
    нейрофиброматоз)
  2. Нейрофиброматоза тип II (Центральный нейрофиброматоз; двусторонняя невринома слуховых нервов)
  3. Нейрофиброматоз тип III (смешанного нейрофиброматоз)
  4. Нейрофиброматоз тип IV (вариантный)
  5. Нейрофиброматоз тип V (сегментарный)
  6. Нейрофиброматозе тип VI
  7. Нейрофиброматоз тип VII (поздний)

Наиболее часто (85–97% всех случаев) встречается нейрофиброматоз типа I. В настоящее время доказана генетическая самостоятельность нейрофиброматоза типа I,II:

Этиология и эпидемиология

Нейрофиброматоз I типа встречается среди представителей всех рас,с частотой 1 на 3 000 новорожденных;
20–40 на 100 000 населения в общей популяции. Оба пола поражаются одинаково
часто.

Наследуется аутосомно-доминантно,с высокой пенетрантностью и
вариабельной экспрессивностью. Часты новые мутации,почти 50% случаев заболевания — их следствие. Мутации чаще
имеют отцовское происхождение.

Читайте также:  Патологическая ЭЭГ-активность. Электроэнцефалография при эпилепсии.

Локус гена — 17q11.2. Первичный продукт —
белок нейрофибромин,тормозящий рост опухолей,подавляя эффект
ras-протоонкогенов.

Отсутствие нейрофибромина,вызванное мутацией гена,
может способствовать началу опухолевого процесса.

Согласно теории
нейрокристопатии,патогенез заболевания связан с поражением эмбрионального
нервного валика,приводящим к нарушению миграции происходящих из него клеток,в
частности шванновских клеток и меланоцитов,их роста и дифференцировки на
различных стадиях развития организма.

Клиническая картина

Синдром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.Самый ранний симптом — крупные
пигментные пятна желтовато-коричневого цвета («кофе с молоком»),врожденные или
появляющиеся вскоре после рождения,с гладкой поверхностью и обычно овальными
очертаниями. С возрастом количество и размер пятен увеличиваются.Мелкие пигментные
пятна,напоминающие веснушки,располагаются преимущественно в подмышечных
впадинах и паховых складках.
Синдром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.Нейрофибромы (кожные
и/или подкожные),как правило,множественные,обычно появляются на втором
десятилетии жизни. Они имеют цвет нормальной кожи,розовато-синеватый или
коричневатый . Над глубоко расположенными опухолями характерно
грыжевидное выпячивание,при его пальпации палец проваливается как в пустоту.
Субъективно в области нейрофибром могут быть боли,парестезии,зуд. Возможны
парезы и мышечные подергивания.
Синдром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.Плексиформные
нейрофибромы,представляющие диффузные опухолевидные разрастания по ходу нервных
стволов,как правило,врожденные. Они могут располагаться как поверхностно —
вдоль черепных нервов,нервов шеи и конечностей,так и глубоко в средостении,
забрюшинном пространстве,параспинально . Поверхностные
плексиформные нейрофибромы могут иметь вид мешковидно свисающих,массивных
дольчатых опухолей,нередко гиперпигментированных. В их глубине пальпируются
утолщенные извилистые нервные стволы (Elefantiasis
neurofibromatosa
). Плексиформные нейрофибромы часто
подвергаются озлокачествлению с развитием нейрофибросаркомы.
  • голубовато-синеватые
    и псевдоатрофические пятна
  • меланотические пятна
    на ладонях и подошвах
  • бородавчатые и
    голубые невусы
  • липомы
  • гемангиомы
  • ксантогранулемы,у детей появление
    ювенильных ксантогранулем часто сопровождает развитие миелоцитарного лейкоза.
  • по ходу нервных
    стволов наблюдают участки гипопигментации,гипертрихоз.
  • характерный
    признак,особенно выраженный в детском возрасте,- мягкие,«подушкообразные»
    ладони (симптом Мордовцева).
  • сочетание нейрофиброматоза с грибовидным микозом.
Синдром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.Из внекожных симптомов
наибольшее диагностическое значение имеют пигментные гамартомы радужной оболочки
(узелки Лиша),возникающие в детском возрасте и обнаруживаемые с помощью щелевой
лампы. Частота их выявления нарастает с возрастом. Из других поражений глаз
часто встречаются глиомы зрительного нерва.

Среди общих проявлений
заболевания отмечают патологию нервной системы,особенно в детском возрасте,и
злокачественные опухоли тканей — производных нервного валика у взрослых. Опухоли
ЦНС наблюдают у 3–8% взрослых.

Неврологические нарушения,помимо изменений
зрительного и слухового нервов,могут проявляться поражением тройничного нерва,
припадками,у значительной части больных — отставанием в умственном развитии
различной степени,иногда гидроцефалией.

Характерны кисты паутинной оболочки,
менингоцеле грудного отдела спинного мозга. Нередки нарушения мозгового
кровообращения.

Патология костной системы

Изменения костей
наблюдают у многих больных,у детей — в 43,5% случаев. Характерен низкий рост и
макроцефалия. Часто отмечают черепно-лицевую дисплазию,в том числе крыльев
клиновидной кости.

Дисплазия позвонков выражена в различной степени. При
минимальном поражении на рентгенограммах выявляют зазубренность задней
поверхности тел позвонков,особенно часто в поясничной области.

Это нарушение
больных не беспокоит,но может оказаться диагностически важным.

При тяжелом
течении болезни дисплазия позвонков сочетается с параспинальными нейрофибромами,
при росте которых разрушаются прилежащие участки позвоночного столба. У
большинства больных развивается сколиоз,обычно на втором десятилетии жизни.

Обычно поражается шейно-грудной отдел позвоночника. Сколиоз,как правило,
прогрессирует,и в сочетании с выраженным кифозом нередко приводит к
неврологическим и сердечно-легочным осложнениям. Характерны псевдоартрозы
трубчатых костей,особенно большеберцовых.

Обычно эта патология врожденная.

Эндокринные нарушения

Эндокринные нарушения
проявляются акромегалией,сахарным диабетом,гипогонадизмом или,наоборот,
преждевременным половым созреванием. Наблюдают недостаточность надпочечников,
щитовидной железы,кретинизм,гиперпаратироидизм,но самой частой патологией
считают феохромоцитому.

Патология внутренних органов

Возможны поражения
сердечно-сосудистой системы (врожденные пороки сердца,гипертоническая болезнь;
коарктация аорты,стеноз легочной артерии) и мочеполового тракта (фиброматоз
мочевого пузыря,стеноз почечных артерий). У 10–20% взрослых диагностируют
болезни легких,примерно у 10% — невриномы желудка и кишечника. К характерным
проявлениям болезни относят диффузную хроническую гепатопатию.

Диагностика

Диагностическим
критерием заболевания типа I считают наличие двух или более признаков из
указанных ниже (ВОЗ,1992 г.):

  1. шесть или более
    пятен цвета «кофе с молоком» диаметром более 5 мм в препубертатном периоде или
    диаметром 15 мм в постпубертатном периоде;
  2. две или более
    нейрофибромы любого типа либо одна плексиформная нейрофиброма;
  3. мелкие пигментные
    пятна в подмышечных и паховых областях,напоминающие веснушки;
  4. глиома зрительного
    нерва;
  5. два или более узелка
    Лиша (гамартом радужной оболочки);
  6. костные изменения:
    дисплазия крыла клиновидной кости,истончение кортикального слоя трубчатых
    костей с псевдоартрозом или без него;
  7. наличие
    нейрофиброматоза типа I у родственников первой степени родства (по этим
    критериям).

При гистологическом
исследовании в пигментных пятнах определяются гигантские гранулы пигмента
(макромеланосомы) и DOPA-положительные меланоциты.

Нейрофибромы —
неинкапсулированные опухоли,в них определяется пролиферация веретенообразных
клеток с ядрами волнистых очертаний,пролиферация фибробластических элементов,
большое количество незрелых коллагеновых волокон,тонкостенные сосуды,остатки
нервных пучков,тканевые базофилы.

В стадии активного роста нейрофибром
накапливаются кислые мукополисахариды,выявляется большое число тучных клеток в
стадии дегрануляции.

При нейрофиброматозе
типа I возможна пренатальная диагностика,а также предимплантационная
диагностика в процессе проведения ЭКО для семейных пар с высоким риском передачи
патологического гена.

Дифференциальная
диагностика

  • Нейрофибромы могут
    быть составной частью так называемого NAME-синдрома (син.: синдром Карни),
    проявляющегося:
    • множественными
      пигментными невусами;
    • пигментными пятнами
      типа веснушек;
    • миксомами
      предсердия;
    • миксоидными
      подкожными нейрофибромами.
  • В ряде случаев
    необходимо дифференцировать заболевание с синдромом Нунан,для которого
    характерны:
    • низкий рост;
    • короткая шея;
    • аномалии грудной
      клетки и позвоночника;
    • крыловидная складка
      на шее;
    • дефекты лица
      (гипертелоризм,птоз,антимонголоидный разрез глаз,эпикантус,косоглазие,
      миопия,микрогнатия,нарушение прикуса,аномалии ушей).
    • возможны крипторхизм,
      нарушения менструального цикла,врожденные пороки сердца,в основном правых
      отделов. Характерен гирсутизм,у отдельных больных — низкий рост волос на
      затылке,деформация локтевых суставов,иногда кистей и стоп; у значительной
      части больных — умственная отсталость. Больные склонны к келоидным реакциям,
      периферическим лимфатическим отекам,повышенной растяжимости кожи.
  • Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта
    • наличие крупных сегментированных пятен цвета кофе с молоком
    • патология костей (например,полиостотическая фиброзная дисплазия)
    • эндокринные нарушения
  • Синдром Сильвера—Рассела
    • Треугольное лицо
    • Низкий рост
    • Асимметрия скелета
    • Нарушение полового созревания
  • Синдром Блума
    • низкий рост
    • эритема и телеангиэктазии на лице
    • узкое лицо,выступающие нос и уши
  • Синдром Ватсона
    • задержка умственного развития
    • стеноз легочной артерии
    • пигментные пятна,похожие на веснушки,в подмышечных впадинах
  • Множественные пятна цвета кофе с молоком
    • Наличие многочисленных пятен цвета кофе с молоком без других признаков нейрофиброматоза I типа

Нейрофиброматоз тип II

Заболевание
встречается среди представителей всех рас с частотой 1 на 35 000 населения.
Наследование аутосомно-доминантное,в половине случаев заболевание развивается в
результате спонтанных мутаций.Локус гена — 22q11.21–q13.1.Развитие заболевания
связано с инактивацией первичного продукта гена — шванномина (мерлина),
предположительно тормозящего опухолевый рост на уровне клеточных
мембран.

По клиническим
проявлениям
центральный нейрофиброматоз близок к классическому варианту,но
отличается частотой и выраженностью симптомов,а также сроками их появления.
Ведущий признак — двусторонняя невринома слухового нерва,развивающаяся
практически у всех носителей гена и в большинстве случаев способствующая потере
слуха в возрасте 20–30 лет. Из других симптомов наблюдают:

  • эпилептиформные
    припадки;
  • судороги;
  • параличи;
  • умственную
    отсталость;
  • менингеальные
    симптомы,обусловленные локализацией неврином в головном и спинном мозге.

Кожные проявления
могут быть минимальными. Пигментные пятна встречаются примерно у 42% больных,а
нейрофибромы — у 19%. Более характерны болезненные,плотные и подвижные
подкожные опухоли — невриномы (шванномы).

Описано развитие множественных
плексиформных шванном.Узелки Лиша
отсутствуют. Возможно раннее развитие катаракты.

Прогноз для выздоровления
неблагоприятный,его тяжесть определяется степенью вовлечения в процесс
внутренних органов и систем.

Диагноз
«нейрофиброматоз центрального типа» может быть поставлен при наличии одного из
следующих критериев (ВОЗ,1992):

  1. Рентгенологически
    подтвержденная двусторонняя невринома слухового нерва;
  2. Двусторонняя
    невринома слухового нерва у родственника первой степени родства и наличие у
    пробанда какого-либо из признаков:
  3. односторонняя
    невринома слухового нерва;
  4. плексиформная
    нейрофиброма или сочетание двух иных опухолей: менигиома,глиома,нейрофиброма —
    независимо от их расположения;
  5. любая внутричерепная
    или спинномозговая опухоль.

При гистологическом
исследовании шванномы представлены инкапсулированными опухолями,состоящими из
вытянутых веретенообразных клеток и фибриллярного эозинофильного межклеточного
матрикса.

Читайте также:  Добавочный нерв (XI пара, 11 пара черепных нервов), n. accessorius.

Участки скопления параллельных рядов клеток в виде частокола,
отделенные друг от друга бесклеточным пространством,носят название зоны Антони
А,при этом формируются характерные тельца Верокая.

Участки отечной муцинозной
стромы названы зоной Антони В.

Дифференциальную
диагностику
проводят с другими формами нейрофиброматоза. Возможна пренатальная
диагностика нейрофиброматоза типа II,а также предимплантационная диагностика в
процессе проведения ЭКО для семейных пар с высоким риском передачи
патологического гена.

Другие типы нейрофиброматоза

Основные симптомы
нейрофиброматоза типа III,или смешанного нейрофиброматоза,- опухоли ЦНС,
развивающиеся у большинства больных в 20–30 лет. Пигментные пятна имеют большие
размеры и меньшую интенсивность окраски,нейрофибромы менее многочисленны,
узелки Лиша отсутствуют.

Нейрофиброматоз типа
IV
(вариантный) также сходен с центральным нейрофиброматозом,однако отличается
более многочисленными кожными нейрофибромами,высоким риском развития глиомы
зрительного нерва,нейролеммом и менингиом.

Синдром МакКюне-Олбрайта. Пятна типа «кофе с молоком». Лечение лентиго.

Особо выделяют
сегментарный нейрофиброматоз (тип V). Для него характерно одностороннее
поражение (нейрофибромы и/или пигментные пятна) какого-либо сегмента тела или
его части. Полагают,что развитие этой формы нейрофиброматоза связано с
соматической мутацией.

Клиническая картина может напоминать таковую при
гемигипертрофии; возможно развитие изолированного псевдоартроза конечности;
изолированной глиомы зрительного нерва; изолированной плексиформной
нейрофибромы. При этом узелки Лиша обнаруживают ипсилатерально.

Если они
двусторонние,полагают,что данное состояние не отвечает критериям сегментарного
нейрофиброматоза. Описан двусторонний сегментарный нейрофиброматоз.

При нейрофиброматозе
типа VI
нейрофибромы отсутствуют,имеются только пигментные пятна. Диагностика
этого заболевания сложна,если не появляются новые случаи в последующих
поколениях.

Поздний
нейрофиброматоз (тип VII)
возникает после 20 лет. По мнению некоторых авторов
если процесс развивается в третьей декаде жизни на одном участке тела или более,
то он не ассоциирован с пигментными пятнами,узелками Лиша,псевдоартрозом и
нарушением умственного развития. Семейные случаи неизвестны.

Лечение

Отдельные,наиболее
крупные нейрофибромы могут быть удалены хирургически. Это показано главным
образом при подозрении на злокачественный процесс. Однако после удаления
нейрофибром,особенно плексиформных,нередки рецидивы.

Методика лечения
включает препараты,влияющие на:

  • дегрануляцию
    тканевых базофилов (кетотифен по 0,001–0,002 г 2 раза в день; при выраженном
    зуде дополнительно назначают фенкарол);
  • пролиферацию
    клеточных элементов (ретиноиды по 1–1,5 мг/кг);
  • снижение количества
    гликозаминогликанов во внеклеточном матриксе (гиалуронидаза по 64 УЕ через день,
    на курс 20–30 инъекций).

Продолжительность
каждого курса лечения составляет около 3 мес.

Показано
медико-генетическое консультирование. Риск унаследовать заболевание для детей
больных составляет 50%,независимо от степени клинических проявлений у пробанда.
При классическом варианте около 10% носителей гена могут не иметь клинических
проявлений. При II типе заболевания пенетрантность более
высокая.

Прогноз для
выздоровления неблагоприятный,его тяжесть определяется степенью вовлечения в
процесс внутренних органов и систем.

Роль молекулярно-генетических методов исследования в диагностике синдрома МакКьюна—Олбрайта—Брайцева | Маказан | Проблемы Эндокринологии

Синдром МакКьюна—Олбрайта—Брайцева (МОБ) — редкое генетическое заболевание, в основе которого лежат соматические мутации в гене GNAS. Клинические признаки заболевания включают пятна цвета «кофе с молоком», фиброзную дисплазию и гиперфункцию эндокринных желез.

Соматический характер мутации определяет вариабельность проявлений синдрома: от легких форм с минимумом проявлений до тяжелых состояний с агрессивным течением.

Потенциальная мультикомпонентность синдрома МОБ обусловливает необходимость динамического наблюдения, включающего регулярный скрининг на возможные компоненты заболевания.

Поэтому дополнительные уточняющие методы диагностики синдрома МОБ, особенно при его стертых вариантах, должны способствовать определению тактики ведения пациентов и частоты наблюдения и/или полному исключению диагноза. Одним из таких методов может служить молекулярно-генетическое подтверждение диагноза.

Цель исследования — определить ценность высокопроизводительного параллельного секвенирования (Next generation sequencing — NGS) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием технологии детекции соматических мутаций TaqMan (competitive allele-specific TaqMan PCR, CAST-PCR) в диагностике соматических мутаций R201C и R201H в гене GNAS по ДНК, полученной из периферической крови.

Материал и методы. В исследование были включены пациенты с диагнозом синдром МОБ и пациенты с подозрением на него.

Молекулярно-генетическое исследование мутаций R201C и R201H в гене GNAS по ДНК, выделенной из лейкоцитов периферической крови, выполнялось методами высокопроизводительного параллельного секвенирования (Next generation sequencing — NGS) и ПЦР в режиме реального времени с использованием технологии детекции соматических мутаций TaqMan (competitive allele-specific TaqMan PCR, CAST-PCR).

На основании клинических данных пациенты были разделены на группы в зависимости от тяжести течения заболевания и от числа проявлений МОБ. Оценка результатов проводилась при сравнении частоты выявляемости молекулярно-генетических дефектов в сформированных группах пациентов.

Результаты. Молекулярно-генетическое исследование проведено 39 детям с синдромом МОБ и 6 детям, у которых диагноз МОБ был под сомнением. Мутации гена GNAS R201C и R201H найдены у 16 (41%) из 39 пациентов с МОБ тяжелой и средней степени тяжести. У остальных пациентов с синдромом МОБ и у пациентов с подозрением на МОБ мутации выявлены не были.

Заключение. Методы NGS и CAST-PCR позволяют обнаруживать наличие мутантных аллелей R201C и R201H GNAS в образцах ДНК, полученной из крови, в случае тяжелого и средней тяжести синдрома МОБ, но не могут быть рекомендованы для диагностики синдрома МОБ по образцам периферической крови у детей со стертыми проявлениями синдрома и подозрением на этот диагноз.

Маказан Н.В., Орлова Е.М., Колодкина А.А., Карева М.А., Калинченко Н.Ю., Васильев Е.В., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Роль молекулярно-генетических методов исследования в диагностике синдрома МакКьюна—Олбрайта—Брайцева. Проблемы Эндокринологии. 2017;63(6):360-368.

For citation:

Makazan N.V., Orlova E.M., Kolodkina A.A., Kareva M.A., Kalinchenko N.Yu., Vasilyev E.V., Tiulpakov A.N., Peterkova V.A. The role of molecular genetic methods in the diagnosis of McCune—Albright syndrome. Problems of Endocrinology. 2017;63(6):360-368.

Синдром МакКьюна—Олбрайта—Брайцева (OMIM 174800) — редкое мультикомпонентное генетическое заболевание. Оно названо в честь врачей, впервые описавших его компоненты: в 1937 г. F. Albright и соавт. [1] и D. McCune и соавт.

[2] описали пациентов с пятнами цвета «кофе с молоком», деформациями костей и периферическим преждевременным половым развитием. За 10 лет до этого русским хирургом Брайцевым было впервые дано подробное описание фиброзной дисплазии [3], в связи с чем в русской транскрипции заболевание носит и его фамилию.

В дальнейшем было установлено, что при синдроме МОБ эндокринная патология не ограничивается гиперфункцией гонад, а может быть представлена широким спектром проявлений, включая гиперкортицизм, гиперсекрецию СТГ, тиреотоксикоз и гипофосфатемический рахит.

Соматический характер мутаций предполагался на основании спорадического характера заболевания и мозаицизма клинических проявлений, таких как распределение пятен цвета «кофе с молоком» по линиям Блашко, отражающее наличие двух клеточных популяций — с мутацией и без таковой [4].

Открытие функций G-белка и генов, кодирующих его субъединицы, позволило выявить причину заболевания: активирующие мутации в гене GNAS (OMIM 139320) обусловливают конститутивную активность стимулирующей субъединицы G-белка (Gas), что проявляется автономной гиперфункцией органов и ведет к развитию мультикомплексного заболевания.

Учитывая соматический характер мутаций, детекция их стандартной методикой полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим секвенированием по Сэнгеру возможна в пораженных тканях, с высоким содержанием мутантных аллелей, тогда как эффективность этой методики при исследовании образцов ДНК периферической крови крайне мала [5].

В большинстве случаев классическая триада клинических признаков не оставляет сомнений в диагнозе, но при стертых формах, когда наличие синдрома МОБ сомнительно, эффективные методы детекции соматических мутаций GNAS могли бы значительно упростить дифференциальную диагностику.

Метод высокопроизводительного параллельного секвенирования (NGS), позволяющий анализировать последовательность ДНК в образцах с малым ее количеством, активно используется при детекции соматических мутаций [6, 7].

Метод ПЦР в режиме реального времени с использованием технологии детекции соматических мутаций TaqMan (competitive allele-specific TaqMan PCR) также оказался успешным при исследовании соматических мутаций по образцам с низким содержанием мутантных аллелей [8, 9].

Читайте также:  Размеры белков. Классификация белков. Первичная структура белков.

Исходя из этого, представлялось возможным использование данных методов для поиска соматических мутаций в образцах ДНК периферической крови и пациентов с синдромом МОБ или с подозрением на него. Учитывая данные о сравнительной частоте встречаемости соматических мутаций в 8 экзоне R201Н и R201C и 9 экзоне Q227L гена GNAS, молекулярно-генетическое исследование было сосредоточено на детекции мутаций в «горячей точке» R201 этого гена [10, 13].

Цель исследования — разработка эффективных молекулярно-генетических методов верификации диагноза синдром МОБ.

Материал и методы

Проспективное одномоментное исследование включало следующие этапы: набор образцов периферической крови пациентов с синдромом МОБ и пациентов с подозрением на этот синдром; подготовку образцов к исследованию (выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови пациентов); проведение эксперимента — детекция соматических мутаций R201C и R201H в гене GNAS по ДНК, полученной из периферической крови методами высокопроизводительного параллельного секвенирования (Next generation sequencing — NGS) и ПЦР в режиме реального времени с использованием технологии детекции соматических мутаций TaqMan (competitive allele-specific TaqMan PCR, CAST- PCR); анализ полученных результатов и оценку эффективности примененных методов исследования.

Критерием включения в группу пациентов с синдромом МОБ являлось наличие двух из трех классических признаков этого синдрома: пятна цвета «кофе с молоком» географической формы, эндокринная гиперфункция, фиброзная дисплазия.

Критерии исключения: отсутствие согласия со стороны пациентов и/или родителей/официальных представителей, несоответствие качества полученных образцов ДНК необходимым для выполнения эксперимента требованиям.

В группу пациентов с подозрением на синдром МОБ были включены пациенты с одним его классическим признаком — девочки с эпизодами влагалищных кровотечений и пациенты с фиброзной дисплазией в отсутствие других проявлений. Критерий исключения из данной группы: центральное преждевременное половое развитие (ППР).

  • Эксперимент выполнен в лаборатории молекулярно-генетических исследований, оснащенной необходимым оборудованием и условиями для выполнения следующих этапов: выделение ДНК из образцов периферической крови, определение концентрации ДНК, хранение образцов крови и ДНК, проведение ПЦР, секвенирования, компьютерной обработки и анализа данных.
  • Образцы для исследования получали методом венепункции с забором проб крови в пробирки с ЭДТА.
  • В качестве конечных точек исследования оценивали наличие/отсутствие мутантных аллелей в образцах периферической крови пациентов с синдромом МОБ, исследованных с помощью вышеописанных методик.

Выделение ДНК. Выделение ДНК из образцов периферической крови выполнено набором PureLink Genomic DNA Mini Kit (Life Technologies K1820).

Оценка концентрации ДНК в полученных образцах проводилась с помощью флуориметра Qubit 3.0 («Life Technologies», США) и спектрофотометра с регистрацией отношения поглощения при длинах волн 260 и 280 нм.

Образец считался чистым, если отношение значений 260/280 нм превышало 1,7.

Высокопроизводительное параллельное секвенирование (Next generation sequencing — NGS) выполнено на платформе PGM (Personal Genome Machine) Ion Torrent («Life Technologies», США). После выделения геномной ДНК проводилась подготовка ДНК-библиотек.

Методом ПЦР выполнялась амплификация геномной ДНК, охватывающей исследуемую последовательность локуса GNAS (chr20:57484398-57484647; hg19), включая нуклеотиды от 598 to 711 (начиная со стартового ATG кодона).

Далее ПЦР-продукты ограничивали (фланкировали) двумя адаптерами, один из которых предназначался для гибридизации на микросферах, другой был комплементарен секвенирующему праймеру.

Полученные фрагменты библиотек амплифицировались на микросферах методом эмульсионной ПЦР, что позволяло получать клоны единичных фрагментов ДНК на каждой микросфере. Затем микросферы погружались в лунки полупроводникового микрочипа, где расшифровывалась последовательность ДНК (секвенирование).

Анализ результатов проводился с помощью программ Torrent Suite (Ion Torrent). Для определения мутаций R201C и R201H анализировали глубину прочтений нормальных и мутантных нуклеотидов в положениях chr20:57484420 и chr20:57484421 соответственно с помощью программы VCFtools. Координаты соответствуют референсному геному человека hg19.

Детекция соматических мутаций осуществлялась с помощью ПЦР в режиме реального времени (real-time) с использованием технологии TaqMan, «Life Technologies, Inc» (CAST-TaqMan PCR). В исследовании использовались аллель-специфические ДНК-зонды GNAS_27887_mu для детекции R201C (c.601C>T, p. Arg201Cys) и GNAS_27895_mu для детекции R201H (c.602G>A, p.

Arg201 His), GNAS_rf («Life Technologies», США).

Приготовление реакционных смесей (master-mixеs) проводилось согласно протоколу производителя при увеличенном количестве исследуемой ДНК (рекомендованное производителем количество ДНК для смеси — от 10 до 20 нг, использованное количество ДНК — 50 нг); пробы распределяли на 96-луночной реакционной плашке для real-time-ПЦР-амплификатора StepOnePlus.

Условия для амплификации были установлены следующие: 95 °С в течение 10 мин, затем 5 циклов при температуре 92 °C по 15 с каждый, затем 1 мин при температуре 58 °С, 40 циклов по 15 с при температуре 92 °C и затем 1 мин при 60 °C. Флуоресцентный сигнал регистрировался при последнем цикле амплификации и анализировался с помощью приложения Mutation Detector software v. 2.

0 («Life Technologies», США) путем определения разницы в пороговых уровнях флуоресценции от проб с мутантной и референсной последовательностями GNAS (dCt = Ct mut — Ct ref). В соответствии с расчетами значения ΔCT, проведенными в экспериментах производителем технологии TaqMan, образец считался содержащим мутацию при ΔCT (дельта порогового цикла) со значением менее 9,96.

Результаты NGS регистрировались и анализировались с помощью программы Torrent Suite (Ion Torrent Suite, «Life Technologies», США), а результаты CAST-TaqMan-PCR — с помощью программы Mutation Detector software v. 2.0 («Life Technologies», США). Эффективность применяемых методик оценивали по количеству положительных результатов в группах, сформированных на основании тяжести заболевания.

В группу пациентов с подозрением на синдром МОБ были включены пациенты с одним классическим признаком этого синдрома — девочки с эпизодами кровотечений при исключенном центральном генезе ППР и пациенты с фиброзной дисплазией в отсутствие других проявлений.

У пациентов с синдромом МОБ определяли тяжесть заболевания в зависимости от проявлений. Было применено два подхода для разделения пациентов на группы. Один из них основывался на тяжести проявлений, второй — на количестве имевшихся проявлений.

Степень тяжести определяли по специально разработанной шкале. Каждый признак оценивался в баллах от 1 до 5. Тяжелая степень устанавливалась при общей сумме баллов — 15 и более, средняя степень тяжести — 5—15 баллов, легкая степень — менее 5 баллов (табл. 1).

Таблица 1. Критерии тяжести течения синдрома МОБ

Признак Описание признака Балл
Наличие пятен цвета «кофе с молоком» Пятна цвета «кофе с молоком» неправильных очертаний («географические»), любой локализации и размеров 1
Фиброзная дисплазия (ФД) ФД без деформаций, переломов и кистозных очагов, угрожаемых по переломам 1
ФД с кистозными очагами в местах, угрожаемых по переломам 2
Переломы или деформации после 6 лет 3
Переломы или деформации 3—6 лет 4
Переломы до 3 лет 5
ФД черепа с деформациями, но без сужения каналов зрительных нервов 2
ФД черепа с деформациями черепа и сужением каналов зрительных нервов, без нарушения носового дыхания, без значимых эстетических дефектов 3
ФД черепа с деформациями черепа и сужением каналов зрительных нервов с нарушением функции дыхания, слуха, эстетическими дефектами, без нарушения зрительной функции 4
ФД черепа с сужением каналов зрительных нервов с нарушением зрительной функции 5
Гиперкортицизм Наличие синдрома Кушинга 5
Течение синдрома Кушинга потребовало адреналэктомии 5
Гиперсекреция СТГ Гиперсекреция СТГ с SDS ИФР1 >1,5 в сочетании с ФД черепа, терапия аналогами сандостатина неэффективна и/или прогрессирующее увеличение аденомы гипофиза 5
Гиперсекреция СТГ с SDS ИФР1 >1,5 в сочетании с ФД черепа, требуется увеличение дозы аналога сандостатина, и/или наличие аденомы гипофиза 4
Гиперсекреция СТГ с SDS ИФР1 >1,5 с очагами ФД черепа, эффективно лечение аналогами соматостатина в минимальной дозе 10 мг/мес 3
Гиперсекреция СТГ с SDS ИФР1 > 1,5 без очагов ФД черепа. Терапия аналогами сандостатина не требуется 2
Гиперсекреция СТГ без очагов ФД с SDS ИФР
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector