Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

  • Главная
  • Общая хирургия
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание пищеварительной системы, при котором в результате спонтанного или регулярно повторяющегося заброса желудочного или дуоденального содержимого в пищевод развивается воспалительный процесс стенки его дистального отдела. Это заболевание является наиболее распространенным среди болезней системы пищеварения, оно диагностируется у трети взрослого населения.

Причиной рефлюкса чаще всего является несостоятельность сфинктера, расположенного на границе желудка и пищевода. Также обратный заброс содержимого может появляться при нарушении моторной функции верхней части пищеварительного тракта. Неблагоприятными факторами, влияющими на развитие болезни, являются курение, лишний вес, диафрагмальная грыжа, прием некоторых медикаментов, стрессы.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Основным признаком заболевания является упорная изжога, ее появление не зависит от приема пищи или физической нагрузки. Она может возникать натощак или после еды, при активных движениях, особенно при наклонах тела, и даже в лежачем положении. Нередко появляется отрыжка и срыгивание пищи — регургитация.

Возможно появление боли — распирающей или жгучей, локализующейся в эпигастрии, за грудиной и даже в левом подреберье, нередко болевые ощущения усиливаются после еды или физической нагрузки, возможно присоединение тошноты и рвоты.

В запущенных случаях появляются трудности с глотанием — дисфагия; причиной данного нарушения может оказаться нарушение моторики или сужение просвета пищевода — стриктура.

Также симптомы ГЭРБ могут дополняться слюнотечением во сне, после пробуждения возможна охриплость.

Лечение ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Осложнения

Результатом попадания агрессивного содержимого в пищевод может быть повреждение слизистой пищевода, из-за регулярного воздействия агрессивной среды развивается воспалительный процесс, что ведет к появлению рефлюкс-эзофагита — воспалению нижних отделов пищевода.

При отсутствии лечения возможно образование язвы — повреждение пищеводной стенки до подслизистого слоя. В тяжелых случаях существует риск кровотечения. После заживления язвенного дефекта могут оставаться рубцы, которые способны стать причиной стриктуры.

Результатом ухудшения проходимости пищевода будет дисфагия в сочетании с изжогой, что лишь усугубляет ситуацию.

Одним из тяжелых осложнений является синдром пищевода Барретта, при котором плоскоклеточный эпителий в пищеводе замещается на цилиндрический желудочный — метаплазия, при этом вероятность перерождения в рак возрастает в 30-40 раз.

Диагностика

  • Основным методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является фиброгастроскопия, позволяющая оценить состояние слизистой, степень изменений в стенке пищевода, в желудке и двенадцатиперстной кишке. В ходе процедуры можно провести биопсию — взять частицы патологически измененных тканей для гистологического исследования; на основании этого анализа планируется лечение.
  • Также эффективным способом является рентгенография, в ходе которой можно обнаружить стриктуру, диафрагмальную грыжу, язву пищевода.
  • Для определения уровня секреции желудка и наличия рефлюкса проводится суточная рН-метрия.

В зависимости от течения болезни пациенту могут быть назначены другие методы обследования: манометрия пищевода, УЗИ, ЭКГ, возможно, понадобится консультация отоларинголога.

Для бесплатной письменной консультации, с целью выявления ГПОД и определения степени поражения пищевода, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН метрию и манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение

Целью лечения является избавление от симптомов ГЭРБ и предотвращение развития осложнений. Для этого назначаются препараты, направленные на нейтрализацию содержимого желудка или снижающие его кислотность. При приеме медикаментов пациенту также необходимо постоянно соблюдать диету, при ожирении рекомендована нормализация веса.

Однако медикаментозная терапия эффективна, пока пациент принимает лекарства, с окончанием курса лечения симптомы, как правило, возвращаются вновь. Также следует учитывать, что длительный прием препаратов, влияющих на кислотность желудочного сока, повышает риск озлокачествления, подавление секреции препятствует перевариванию пищи, что влечет за собой целый ряд других нарушений.

При неэффективности медикаментозной терапии пациентам рекомендована операция. Показанием для оперативного лечения ГЭРБ является наличие осложнений, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, появление стриктур, язвы, пищевода Барретта и др., а также наличие экстрапищеводных симптомов: осиплость голоса, боль за грудиной.

Целью операция при ГЭРБ является создание механизма, препятствующему забросу содержимого желудка в пищевод. Большинством отечественных хирургов выполняют  фундопликацию по Ниссену. В ходе вмешательства дно желудка оборачивается вокруг пищевода на 360 градусов; таким образом создается манжета, которая препятствует рефлюксу.

Однако подобная методика имеет свои недостатки. Например, формирование клапана в зоне кардии приводит к тому, что срыгивание или рвота — естественные защитные механизмы — утрачиваются.

При больших порциях во время еды или при употреблении газированных напитков становится невозможным их удаление через кардию, желудок раздувается, появляются боли и чувство тяжести.

Нередко спустя 1-2 года после операции по Ниссену развивается рецидив из-за соскальзывания манжеты.

Авторская методика модифицированной фундопликации

Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

При оперировании я использую парциальную фундопликацию по Тупе на 270 градусов, при которой для предупреждения заброса содержимого желудка в пищевод создается манжета из стенки желудка. Благодаря усовершенствованной методике, на которую получен патент, функционирование сфинктера между желудком и пищеводом остается ненарушенным, при этом рвотный рефлекс и отрыжка — защитные функции — также сохранены.

Оперативное вмешательство выполняется методом лапароскопии, при этом используется качественное эндоскопическое оборудование, что позволяет выполнять все манипуляции с максимальной точностью, без риска повредить расположенные в этой зоне структуры: сосуды, фасциальные пространства, блуждающий нерв.

При проведении лапароскопической операции я создаю функциональный клапан между желудком и пищеводом, что позволяет пациенту в дальнейшем обходиться без медикаментов.

Благодаря тому, что все манипуляции выполняются через 3-4 небольших разреза, гарантирован отличный косметический результат, поскольку после заживления следы от разрезов станут практически незаметны.

При выделении желудка и пищевода я использую аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure», благодаря которому сосуды удается «заваривать», не повредив окружающие ткани. Применение рассасывающегося шовного материала последнего поколения и противоспаечных барьеров позволяет проводить операцию быстро и качественно.

При наличии нескольких заболеваний, требующих хирургического лечения, в нашей клинике пациент может рассчитывать на проведение симультанной операции. Вместо нескольких вмешательств, интервал между которыми должен составлять 5-6 недель, у нас оперируемый в ходе одной анестезии может избавиться сразу от ряда заболеваний.

Пациенты выписываются, как правило, на 1-3 день, а через 2-3 недели уже возвращаются к привычным занятиям. Первые два месяца придется придерживаться строгой диеты, в следующие полгода рацион постепенно расширяется.

В дальнейшем человек, прошедший лечение в нашей клинике, сможет обходиться и без медикаментов, и без соблюдения строгой диеты.

Количество рецидивов в течение первого года нам удалось снизить до 2%, через пять лет после проведенной операции этот показатель не превышает 4%.

Мною проведено более 2000 операций на желудке и пищеводе, накопленный опыт обобщен в трех монографиях и более чем в 50 публикациях научного направления, которые можно найти в профессиональных рецензируемых изданиях, выпускаемых в нашей стране и за рубежом.

ГПОД,
Лапароскопия ГПОД и ГЭРБ,
Фундопликация по Тупе 270,
Фундопликация по Ниссену,
Трансоральная фундопликация,
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
Чем опасна грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?,
Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
Рефлюкс эзофагит,
Рецидив грыжи пищевода,
Степени грыж пищеводного отверстия диафрагм,
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
Суточная pH-метрия,
Эзофагоманометрия пищевода

Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .

puchkovkv@mail.ru
+7 495 222-10-87
Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.

  • В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
  • Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Эндоскопическое бужирование

Эндоскопическое бужирование – методика расширения просвета полого органа или анастомоза с целью восстановления его проходимости. Эта манипуляция относится к категории лечебных эндоскопических процедур и осуществляется с помощью специальных инструментов – бужей.

Показания для выполнения бужирования

  • Рубцовое сужение пищевода II-IV степени как следствие случайного или умышленного приема агрессивных химических веществ, пептического эзофагита, микотического поражения пищевода, проведенной ранее лучевой терапии, склерозирования варикозно расширенных вен пищевода (при этом диаметр просвета пищевода составляет менее 11 мм).
  • Стриктуры пищеводных анастомозов (эзофагогастро-, эзофагоэнтероанастомозов). Пациентам выполняется бужирование на любых сроках формирования стриктуры, но не ранее чем 10 дней после оперативного вмешательства.
  • Рубцовые сужения анального канала, прямой кишки или дистальных отделов сигмовидной кишки после перенесенных воспалительных заболеваний (парапроктит, болезнь Крона), оперативных вмешательств (геморроидэктомии), лучевой терапии.
  • Стриктуры низкорасположенных межкишечных анастомозов (после операции низкой передней резекции прямой кишки, резекции сигмовидной кишки).
Читайте также:  Витапрост - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 100 мг, свечи 50 мг, 100 мг форте, плюс с ломефлоксацином) препарата для лечения острого и хронического простатита у мужчин

На отделении эндоскопии НИИ онкологии бужирование пищевода применяется и в лечении опухолевых стенозов пищевода, однако не является окончательным методом лечения, а решает задачу кратковременного расширения просвета пищевода в месте циркулярно распространяющейся опухоли перед проведением брахитерапии, установкой самораскрывающегося стента (если диаметр зонда для брахитерапии или доставочного устройства стента превышает диаметр просвета органа).

Процедура бужирования

На отделении эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова применяется методика бужирования стриктур по направляющей струне без использования рентгенологической установки.

Она заключается в установке гибкой или более ригидной металлической струны по биопсийному каналу эндоскопа за область сужения с последующим проведением по проводнику, как по направителю, пластиковых бужей разного диаметра, начиная от наименьшего. Для процедуры бужирования мы применяем бужи типа Savary с конусообразным дистальным концом и внутренним каналом на всем протяжении бужа.

Эта методика имеет целый ряд преимуществ перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем.

Во-первых, она позволяет выполнять бужирование преимущественно амбулаторно из-за минимальной опасности возникновения осложнений.

Во-вторых, наличие проводника позволяет успешно бужировать даже сложные, протяженные стриктуры с извитым ходом, а также стриктуры с эксцентричным расположением входа. В-третьих, полностью отсутствует лучевая нагрузка на больного и врача

Специалист выполняет исследование используя эндоскоп небольшого диаметра. Во время исследования оценивается локализация верхнего края сужения, диаметр суженного участка и его протяженность (по возможности).

Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

Важной задачей для специалиста является проведение эндоскопа через сужение, т.к.

это позволит не только установить протяженность стриктуры, но и оценить её ход, направление, убедиться в отсутствии двойных или множественных сужений, свищевых ходов, дивертикулов, что позволит избежать осложнений.

Если эндоскоп провести за сужение не удается, то делается попытка проведения струны вслепую, что также является безопасным для пациента, т.к. проведение струны осуществляется её мягким концом.

В редких случаях струну не удается провести через сужение, что наблюдается, например, при полном рубцовом сращении, либо при выраженном изгибе и извитости участка сужения, всё это рассматривается как противопоказание для выполнения бужирования и пациенту назначается рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом для установления причины возникших трудностей.

Бужирование начинается с проведения бужа малого диаметра, не превышающего диаметр наиболее суженного участка. Затем буж заменяют на следующий, большего диаметра. За один сеанс применяется от 2 до 3 бужей.

При бужировании специалист определяет степень ригидности стриктуры по мануальным ощущениям, что позволяет ему контролировать прилагаемое усилие, ограничивая насильственное преодоление чрезмерного сопротивления рубцовых тканей, и таким образом повышает безопасность вмешательства.

Во время проведения бужирования пациент может испытывать умеренные болевые ощущения.

Продолжительность и периодичность лечения

Длительность и специфика лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента и конкретной картины заболевания. Лечение в целом состоит из основного и поддерживающего курсов и завершается динамическим наблюдением.

  • Основной курс лечения для достижения просвета полого органа 14-15 мм и анастомозов 19-20 мм, включает в себе не менее 4-5 сеансов, которые проводятся с интервалом 3-4 дня.
  • После окончания основного курса лечения бужирование проводится с частотой 1 раз в неделю до стабилизации результата, т.е. когда при очередном визите пациента не будет отмечено повторного сужения просвета более чем на 1-2 мм. Следующий интервал между процедурами составляет 10-14 дней и впоследствии увеличивается до 3 недель, а затем при отсутствии стенозирования – до 1 месяца. Для предупреждения повторного возникновения стеноза поддерживающее лечение обычно длительное и составляет 3-6 месяцев.
  • При положительном результате поддерживающего эндоскопического лечения в дальнейшем проводится динамическое наблюдение 1 раз в год. У больных со стриктурами пищевода при необходимости выполняется бужирование 1–2 раза в год. После проведения полноценного курса поддерживающего бужирования повторное лечение при стриктурах пищеводных анастомозов, как правило, не требуется.

Наши результаты

Бужирование является высокоэффективной лечебной процедурой. Специалисты нашего отделения достигают хороших результатов в решении таких сложных задач, как:

  • Восстановление самостоятельного перорального питания у пациентов с критическими стенозами пищевода и пищеводных анастомозов IV степени (просвет менее 3 мм), а также у пациентов с высокой локализацией верхнего края сужения (глоточно-пищеводный переход, шейный отдел пищевода).
  • Ликвидация угрозы кишечной непроходимости без повторного оперативного вмешательства при стенозах межкишечных анастомозов, ригидных постлучевых стриктурах прямой кишки.

Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

Возможные осложнения

Процедура бужирования, если она выполняется по проводнику, с поэтапным переходом от меньшего бужа к большему без излишнего форсирования, является наименее травматичным и наиболее безопасным методом лечения стриктур полых органов и анастомозов.

В процессе выполнения процедуры обычно возникают неглубокие продольные надрывы рубцово измененной слизистой в области анастомоза или на поверхности стенки органах, и которых отмечается кратковременное незначительное подтекание крови, останавливающееся самостоятельно.

Однако осложнения все же возможны, и самым серьезным считается перфорация стенки органов, для устранения которой может потребоваться оперативное вмешательство, а также кровотечение из краев глубокого разрыва слизистой, с которым почти всегда удается справиться эндоскопически.

Подготовка к процедуре

Бужирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры.

Если Вы не отмечаете выраженных затруднений при прохождении пищи по пищеводу или задержки пищевых масс в желудке на долгий срок, то последний прием пищи накануне может быть не позднее 18.00.

Если вы отмечаете у себя вышеуказанные симптомы, то последний прием пищи в виде легкого обеда должен быть не позднее 13.00 в день накануне процедуры.

Процедура бужирования стриктуры толстой кишки или межкишечного анастомоза проводится только после очищения толстой кишки. Как выполнить подготовку толстой кишки см. «подготовка к колоноскопии» в разделе «колоноскопия».

При низко расположенных стриктурах толстой кишки, а также в случае критических стриктур диаметром не более 4-5 мм (особенно если Вы отмечается систематическую длительную задержку отхождения стула и газов) подготовку толстой кишки следует проводить с помощью клизм.

Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры

Баллонная дилатация стриктур желудочно-кишечного тракта может быть выполнена под внутривенной анестезией. Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен. Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным и может представлять угрозу для жизни и здоровья. 

Билиодигестивный анастомоз — что это, виды, техника, показания к наложению холедоходуоденоанастомоза

Билиодигестивный анастомоз – это созданное хирургическим путём соустье между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории.

Они обладают необходимым опытом для наложения билиодигестивного анастомоза.

Онкологи применяют самое современное оборудование ведущих мировых производителей для лечения поджелудочной железы, желчного пузыря с его протоками.

Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

К билиодигестивным анастомозам относятся:

  • холедоходуоденоанастомоз (соустье между двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком);
  • гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз (соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой);
  • холецистоеюноанастомоз – соустье между желчным пузырем и тощей кишкой.

В Юсуповской больнице врачи индивидуально подходят к выбору методов лечения пациентов. Все тяжёлые случаи заболеваний обсуждают на заседании экспертного совета. Врачи принимают коллегиальное решение о выборе вида билиодигестивного анастомоза. После операции улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациента.

Показания и противопоказания 

Билиодигестивный анастомоз создают при наличии следующих показаний:

  • рак головки поджелудочной железы;
  • опухоль большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы;
  • индуративный панкреатит.

Противопоказаниями для создания билиодигестивных анастомозов является дуоденостаз, узкий желчный проток с ломкими стенками, рубцовые изменения стенки двенадцатиперстной кишки и тяжёлое состояние пациента.

Обследование перед операцией

Перед наложением билиодигестивного анастомоза врачи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациента. Онкологические больные сдают общий анализ крови, мочи, коагулограмму. Им выполняют инструментальные исследования:

  • рентгенографию желчевыводящих путей;
  • ультразвуковое эндоскопическое исследование;
  • компьютерную томографию;
  • эндоскопическую ретроградную холангиографию.

Перед операцией пациентов осматривает анестезиолог. Он определяет степень операционного риска, выбирает вид анестезии, который планируется использовать во время оперативного вмешательства, назначает премедикацию.

Выбор вида 

Для отведения желчи непосредственно из протоков онкологи Юсуповской больницы создают холедоходуоденоанастомоз.

К этому виду билиодигестивного анастомоза прибегают в случаях закрытия конечного отдела общего желчного протока рубцовыми сужениями, новообразованиями и индуративным панкреатитом, особенно если желчный пузырь удалён или не может быть использованным для внутреннего отведения желчи.

Операцию применяют при наличии в желчных протоках множественных замазкообразных масс, мелких камней или песка, которые невозможно полностью удалить, а также с целью декомпрессии желчных путей.

Преимуществами холедоходуоденостомии является:

  • более лёгкое течение послеоперационного периода;
  • отсутствие истечения желчи наружу;
  • возможность предотвратить рецидивы заболевания.

Гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз накладывают при невозможности использовать для отведения желчи расположенный выше двенадцатиперстной кишки отдел общего желчного протока.

Во время операции накладывается соустье между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

Профилактика осложнений 

Наиболее часто врачи создают холедоходуоденоанастомоз. Этот вид билиодигестивного анастомоза обладает рядом недостатков:

  • не достигается точного сопоставления сшиваемых тканей серозными поверхностями;
  • нарушается биологическая герметичность шва;
  • высокий риск рубцового сужения анастомоза.

Для профилактики этих осложнений врачи клиники онкологии накладывают холедоходуоденоанастомоз с использованием прецизионного адаптирующего шва.

Читайте также:  Барий. Водорастворимое контрастное вещество. Анализы крови в абдоминальной хирургии.

В послеоперационном периоде проводят промывание общего желчного протока и наложенного билиодигестивного анастомоза путём введения 20 мл 10% раствора ксимедона в общий желчный проток через дренаж.

Через рот пациенты принимают ксимедон по 0,5 г 4 раза в сутки.

Позвоните по телефону Юсуповской больницы, где онкологи в совершенстве владеют техникой наложения билиодигестивного анастомоза и индивидуально подходят к выбору метода оперативного вмешательства. Медицинский персонал клиники онкологии обеспечивает профессиональный уход за пациентами после операции.

Сочетание пептической язвы гастроэнтероанастомоза с пенетрацией и кровотечением после выполнения робот-ассистированной видеолапароскопической резекции желудка

В 1992 г. P. Goh и C. Kum впервые в мировой практике успешно выполнили лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот-II c наложением впередиободочного анастомоза на длинной петле. Осложнений и летальных исходов на небольшом количестве наблюдений авторы не описывают [1].

Первые лапароскопические резекции желудка по Бильрот-I были выполнены в лапароскопически ассистированном варианте, о чем было сообщено S. Kitano, Y. Takifuji и Y. Nagai в 1994—1995 гг.

Полностью лапароскопический вариант резекции желудка по Бильрот-I с формированием интракорпорального гастродуоденоанастомоза (ГДА) первоначально в эксперименте, а затем в клинике выполнили в 1997 г. японские хирурги. В России о выполнении первых операций лапароскопической резекции желудка в 1993—1994 гг.

сообщили О.Э.  Луцевич и В.П.  Сажин. Лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот-I впервые выполнил О.Э. Луцевич, при этом наложение анастомоза проводилось с использованием циркулярного сшивающего аппарата.

При оценке отдаленных результатов установлена более высокая (в 1,6—1,8 раза) функциональная эффективность лапароскопической резекции желудка, чем после открытой резекции желудка [2]. Однако число осложнений в отдаленном послеоперационном периоде остается прежним.

В структуре ранних послеоперационных осложнений первое место принадлежит нарушению эвакуации из культи желудка — от 6,3 до 11,2% [3, 4]. При анализе отдаленных результатов наиболее часто встречаются пептические язвы гастроэнтероанастомоза (ГЭА) — от 0,5 до 15% [5—7].

Основные причины пептических язв ГДА и ГЭА хорошо известны: недостаточный объем резекции желудка, оставление слизистой оболочки антрального отдела при резекции на выключение язвы, длинная приводящая петля, гастринома поджелудочной железы, дуодено- и энтерогастральные рефлюксы [8—11].

Наибольшее количество пептических язв авторы наблюдали после резекции желудка по Гофмейстеру—Финстереру и в первые 3 года после первичного вмешательства [5].

Между тем, несмотря на большое количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной печати, единой точки зрения на выбор метода хирургического лечения таких больных до настоящего времени нет [12—14].

Для лечения пептических язв ГДА и ГЭА предложен ряд вариантов реконструктивных вмешательств на желудке, но наиболее распространенной операцией является реконструктивная резекция желудка по Ру [13]. При сочетании нескольких осложнений (кровотечения, пенетрации и стеноза) показаны реконструктивные методы операций [7]. Более физиологична реконструкция в Бильрот-I, дополненная стволовой поддиафрагмальной ваготомией [5, 13].

Приводим клиническое наблюдение пациента с развитием осложнений после роботассистированной видеолапароскопической резекции желудка по Ру.

Пациент М.

Пептическая язва анастомоза

Этиология
и патогенез.
Частота
пострезекционных пептических язв
колеблется от 0,5 до 10%. В подавляющем
числе случаев (90—98%) пептические язвы
соустья развиваются после резекции
желудка, выполненной по поводу язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки.

Сле­дует знать, что нормальные цифры
желудочной секреции для здоро­вого
человека являются высокими для больного
с резецированным желудком.

Причинами
образования пептических язв могут быть
недостаточное снижение продукции
соляной кислоты вследствие чрезмерно
экономной резекции желудка или неполной
и неадекват­ной ваготомии, оставления
части слизистой оболочки антрального
отдела над культей двенадцатиперстной
кишки, сужения гастродуоденостомы после
операции ваготомии с пилоропластикой,
а также экстрагастральные факторы,
такие как синдром Золлингера-Эллисона,
гиперпаратиреоз.

Среди
эндокринных симптоматических язв особое
место занимает синдром Золлингера-Эллисона,
в основе которого лежат образующие
гастрин аденомы из Д-клеток поджелудоч­ной
железы и значительно реже других
локализаций (желудок, двенадцатиперстная
кишка, печень, надпочечники, гипофиз,
паращитовидные железы).

При
синдроме Золлингера-Элллисона
морфологическим субстратом в 90% случаев
име­ет место опухоль, в 10% – гиперплазия
островкового аппарата.

Около 60% опухо­лей
бывают злокачественными и их метастазы
гормонально активны. Мультицентрический
рост имеют 20% опухолей.

В 20-40% случаев
опухоли локализуются вне поджелудочной
железы – в парапанкреатической клетчатке
или в стенке двенадцатиперстной кишки.

  • В
    25% случаев аденомы из Д-клеток поджелудочной
    железы сочетаются с аденомами других
    желез внутренней секреции (паращитовидных,
    гипофиза, надпочечников) это так
    называемый полигландулярный эндокринный
    аденоматоз, или синдром множественных
    эндокринных неоплазий 1-го типа.
  • Иногда
    причиной образования язв служат аденомы
    паращитовидных желез.
  • Повышение
    уровня желудочного сока обусловлено
    повышенным содержанием в плазме
    ионизированного кальция, воздействующего
    на париетальные клетки фундальных желез
    и опосредованного через увеличение
    высвобождения гастрина из G-клеток.
  • При
    синдроме Золлингера-Эллисона
    гипергастринемия может быть обусловлена
    гипер­плазией G-клеток антрального
    отдела желудка (это I тип синдрома
    Золлингера-Эллисона) или развитием
    опухоли из Д-клеток панкреатических
    отростков продуцирующих гастрин (II
    тип синдрома Золлингера-Эллисона, так
    называемая гастринома).
  • Гипергастринемия
    при синдроме Золлингера-Эллисона
    вызывает два синергических эф­фекта:
    гиперстимуляцию париетальных клеток,
    тем самым увеличивая секрецию соляной
    кислоты, и увеличение секретирующих
    париетальных клеток.
  • Локализация
    язв при синдроме Золлингера-Эллисона
    разнообразна (двенадцатиперстная кишка
    – 50-60%; желудок – 16-20%; пищевод и тонкая
    кишка 25-30%; множественные язвы 12-15%)

Заболевание
характеризуется наличием язв
желудочно-кишечного тракта, выраженной
гиперсекрецией желудочных желез, болями
в животе и диареей. Характер боли как
при яз­венной болезни желудка или
двенадцатиперстной кишки, но более
интенсивные и не умень­шающиеся при
антацидной терапии.

При
синдроме Золлингера-Эллисона очень
высока базальная секреция желудочного
со­ка как до операции, так и в
послеоперационном периоде.

Соотношение
между базальной и стимулированной
гистамином секрецией желудочного сока
равно либо выше 60%. Патогномоничным
является повышение уровня гастрина (15
мг/кг) или секретина (1 клин.

ЕД/кг), уровень
содержания гастрина в крови повышается,
при язвенной болезни этот уровень
неиз­менный.

У
здорового человека в 1 мл плазмы содержится
50-200 пг гастрина (1пг = 10-12
г). У больных синдромом Золлингера-Эллисона
уровень гастрина выше 500 пг/мл.

Диагноз
заболевания устанавливается на основании
клинических проявлений, магнитно-резонансной
томографии, рентгенологических и
эндоскопических данных, желудочной
сек­реции и уровня гастрина в крови.

Медикаментозное
лечение (фамотидин, омепрозол, октреотид),
как правило, безуспешно.

При
I типе синдрома Золлингера-Эллисона
показана резекция желудка. При втором
типе – удаление аденомы поджелудочной
железы, резекция поджелудочной железы
вместе с аде­номой и при невозможности
удаления опухоли – гастрэктомия.
Операция в виде резекции желудка или
ваготомии неэффективна.

Необходимо
отметить, что при синдроме Золлингера-Эллисона
после удаления аденомы поджелудочной
железы может в дальнейшем наступить
рецидив язвы. Это связано с тем, что
аденомы бывают множественными и
оставленными (невыявленными) во время
операции. Эти аденомы стимулируют
выработку гастрина (Е.М. Благитко, 1997).
В такой ситуации по­казана гастрэктомия.

Клиническая
картина и диагностика.

Пептические язвы появляются в течение
первых 3 лет после хирургического
вмешательства, локализуются они в
области анастомоза на линии шва
(маргинальная язва), в отводящей петле,
в культе желудка, в двенадцатиперстной
кишке, нередко пенетрируя в брыжейку
поперечно-ободочной кишки, в кишку,
поджелудочную железу.

Основным
симптомом пептической язвы является
интенсивная боль, более мучительная,
чем до операции. Вначале боли носят
периодический характер, усиливаясь
после приема грубой острой пищи, затем
светлые промежутки укорачиваются, боли
становятся постоянными, жестокими,
иррадиируют в спину, грудную клетку,
плечо, основное место локалазиции болей
— левое подреберье.

Наблюдается
также изжога, тошнота, рвота, возможны
поносы, у других больных запоры.
Пептические язвы нередко осложняются
кровотечением, перфорацией, пенетрацией
в другие органы.

Больные обычно истощены,
так как из-за болей избегают приема
пищи. Диарея может привести к потере
жидкости и электролитов, и прежде всего
калия.

При гипокалиемии развиваются
мышечная слабость, парез кишечника,
гипокалиемический алкалоз. Часто видна
пигментация кожи живота от грелки.

Установить
диагноз помогает обнаружение свободной
НСl
в же­лудочном соке, рентгенологическое
исследование, при котором на­ходят
нишу в области анастомоза или отводящей
петле. Очень информативна эндоскопия
и проведение уреазных тестов.

Лечение.
Если язва неосложненная, а кислотность
невысокая, то целесообразна консервативная
терапия в стационарных условиях с
последующим санаторно-курортным
лечением.

Основной
метод лечения при пептической язве —
оперативный. Выбор операции при
пептической язве зависит прежде всего
от ее причины. Необходимо выбрать
хирургическое вмешательство, мак­симально
устраняющее все дефекты предыдущей
операции. Приме­няются следующие
операции:

  1. реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный с ваготомией;

  2. резекция оставленного антрального отдела желудка в области культи двенадцатиперстной кишки;

  3. резекция культи желудка при большой желудочной культе;

  4. традиционная или торакоскопическая ваготомия;

  5. в случае наличия синдрома Золлингера-Эллисона показано удаление гастринпродуцирующей аденомы, а в случае ее не обнаружения – выполнение гастрэктомии.

Несостоятельность анастомоза после гастрэктомии

1 / 168

Оцените материал: 0 1 2 3 4 5

Несостоятельность анастомоза в период после проведенной гастрэктомии может привести к летальному исходу. Частота возникновения несостоятельности составляет 1–10% после гастрэктомии и 1–3% после sleevegastrectomy.

Чаще всего требуется незамедлительная повторная операция для ушивания несостоятельности анастомоза, санации и дренирования брюшной полости.

Из-за отсутствия стандартизированных протоколов лечения выбор метода воздействия на участок несостоятельности остается предметом дискуссии.

Эндоскопическое стентирование — допустимый вариант лечения несостоятельности анастомоза при адекватном дренировании брюшной полости. Установка стента может позволить ранний прием энтеральных смесей, снизить частоту осложнений и продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с хирургическим вмешательством.

Выбор вида стента также остается обсуждаемым. В исследовании[1]KonesO. и OranE.для лечения несостоятельностей у 9пациентов использованы биодеградабельные стенты (рис. 1).

Рисунок 1 [1].

Через 3–5 дней после установки стента проводили рентгеноскопическое обследование. У одного пациента был обнаружен затек контрастного вещества(пациенту проведена установка покрытого металлического стента без удаления биодеградабельного).

Клинический успехсоставил 85%. Прием пищи через рот был одобрен после выполнения рентгеноскопии при отсутствии затеков контрастного вещества.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре после размещения составила 10 дней (диапазон 7–16 дней).

Средняя продолжительность наблюдения составила 50 (от 24 до 76) месяцев.

Читайте также:  Роль грибов в развитии воспаления бронхов и легких.

При эндоскопическом наблюдении частичная и полная деградация стента наряду с легкой гипертрофией слизистой оболочки была замечена у всех пациентов, кроме одного, на втором и шестом месяце наблюдения соответственно.

У одного пациента гипертрофия слизистой оболочки была чрезмерной и имела вид псевдополипов, но они были бессимптомными и не требовали вмешательства.

В заключение авторы делают выводы, что размещение биодеградабельных стентов при лечении послеоперационной несостоятельности— технически простой, безопасный и клинически эффективный метод. Для подтверждения результатов необходимы большие рандомизированные исследования, в которых сравниваются различные типы стентов.

[1]Kones O., Oran E. Self-Expanding BiodegradableStents for Postoperative Upper Gastrointestinal Issues. JSLS. 2018.Apr-Jun;22(2). PII: e2018.00011. DOI: 10.4293/JSLS.2018.00011.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Всегда ли формирование аппаратного анастомоза при передней резекции гарантирует восстановление непрерывности кишечника?

Отделение колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН»

Department of coloproctology with pelvic floor surgery, Federal state government-financed institution «Russian Research Center of Surgery named after acad. B.V. Petrovsky Russian Academy of Medical Science»

Цель исследования

Проанализировать причины и частоту оставления толстокишечных стом, созданных с профилактической или лечебной целью после выполнения передних резекций с формированием аппаратного колоректального анастомоза по поводу рака прямой кишки.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 215 пациентов, перенесших переднюю резекцию прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза в период с июня 2006 г. по июнь 2011 г.

Результаты

Создание колоректальных анато-мозов после передних и низких передних резекций прямой кишки нередко сопровождается формированием «временной» протективной стомы с целью уменьшить последствия возможной несостоятельности анастомоза (НА).

Тем не менее, у некоторых больных эти «временные» стомы так и остаются незакрытыми.

К моменту выписки из стационара 111 (52%) пациентов имели колостому на передней брюшной стенке: у 103 из них была сформирована превентивная двуствольная трансверзостома в ходе первичного оперативного вмешательства, остальным 8 пациентам потребовалось ее выведение в послеоперационном периоде в связи с развившейся НА.

Средний срок прослеженности — 32,3 мес (12-70 мес). Из 111 больных восстановительные операции выполнены 96 (86,5%). При мультива-риантном анализе выявлены следующие факторы, являющиеся предикторами «незакрытия» стомы после передней резекции: смерть от прогрессирования заболевания (p=0,24) и проведение химиотерапии (p=0,22).

Выводы. Риск того, что «временная» стома сохранится в качестве постоянной, даже в специализированном центре составляет 13,5%. При выполнении сфинктеросохраняющих операций для всех стадий рака прямой кишки наиболее существенными факторами риска «незакрытия» стомы являются прогрессирование заболевания и связанные с этим необходимость проведения химиотерапии, а также смерть больного.

Aim of investigation

  • To analyze causes and frequency of non-closure of colonic stomas created for prophylactic or medical reasons after anterior resections with stapled colorectal anastomosis for cancer of the rectum.
  • Material and methods
  • Results of treatment of 215 patients after anterior rectal resection with formation of stapled colorectal anastomosis from June, 2006 to June, 2011 were analyzed.

Results

Creation of colorectal anastomoses after anterior and low anterior resections is quite often accompanied by formation of «temporary» protective stoma to reduce consequences of possible anastomotic leak (AL). Nevertheless, in some patients these «temporary» stomas are never reversed..

By the moment of discharge from hospital 111 (52%) patients had colostomies: in 103 of them were preventive double-barrelled transverse colostomies were created at primary surgical intervention, the remaining 8 patients underwent colostomy formation in postoperative period because of development of AL.

Average follow-up was 32,3 months (12 to 70 months). Among 111 patients the restorative operations were done in 96 (86,5 %).

At multivariant analysis the following factors were identified as predictors of non-closure of stoma after anterior resection: death due to disease progression (correlation coefficien = 0,24) and chemotherapy treatment (correlation coefficient = 0,22).

Conclusions

The risk of «temporary» stoma nonclosure even in specialized center is 13,5%. When sphincter-sparing operations are performed for all stages of rectal cancer the most essential risk factors of non-closure of stoma were progression of disease and chemotherapy treatment and patient death related to it, and patient’s death.

Разработка и широкое внедрение сшивающих аппаратов стандартизировало технику наложения анастомоза в глубине малого таза и сделало возможным его формирование на любом расстоянии от края ануса, включая сам анальный канал [18].

Благодаря этому около 80% плановых операций по поводу рака прямой кишки сегодня носят сфинктеросохраняющий характер [2]. Однако это совсем не означает, что все указанные больные в итоге будут опорожнять кишечник естественным путем.

Главной причиной считается несостоятельность аппаратного колоректального анастомоза, для профилактики и лечения которой в большинстве лечебных учреждений применяется формирование проксимально расположенной стомы [13].

При временном выключении из пассажа участка кишечника, несущего анастомоз, формируется двуствольная стома, если же анастомоз разобщается, то отведение кишечного содержимого осуществляется путем формирования одноствольной стомы [9].

Между тем четкое представление о том, какова вероятность сохранения естественного хода кишечника в случае, если планируется проведение передней резекции, позволит мультидисципли-нарному консилиуму правильно спланировать возможные варианты лечения, а хирургу выстроить отношения с пациентом и его родственниками еще на дооперационном этапе.

Актуальность такого рода знаний объясняется тем, что недооценка вероятности формирования и невозможности последующего закрытия стомы в процессе хирургического лечения первичной опухоли, часто в комплексе с переоценкой хирургом собственных сил, являются основными слагаемыми того, что несостоятельность анастомоза (НА) после резекции прямой кишки нередко становятся трагедией как для пациента и его близких, так и для врача, выполнявшего операцию.

Целью настоящего исследования является анализ причин и частоты оставления толстокишечных стом, созданных с профилактической или лечебной целью после выполнения передних и низких передних резекций с формированием аппаратного колоректального анастомоза по поводу рака прямой кишки.

Материал и методы исследования

Анализу подвергнуты материалы проспективно заполняемой базы данных, а также истории болезни пациентов, пролеченных в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН в период с июня 2006 г. по июнь 2011 г.

Критериями включения в исследование были: первичный гистологически подтвержденный рак прямой кишки и выполнение сфинктеросохраняющего резекционного вмешательства в объеме R0. Критериями исключения служили:

  • резекция прямой кишки без формирования первичного колоректального анастомоза (обструк-тивная резекция прямой кишки, или операция по типу Гартмана);
  • резекция прямой кишки с формированием первичного колоректального анастомоза ручным способом;
  • предшествующие оперативные вмешательства на ободочной или прямой кишке, а также органах малого таза;
  • первично-множественные опухоли толстой кишки;
  • наступление смерти пациента в течение 30 дней после операции.

Таким образом, были отобраны больные, у которых выполнено вмешательство по поводу рака прямой кишки с сохранением анального сфинктера и формированием аппаратного колоректального анастомоза с применением различных циркулярных степлеров — DST (Covidien, США), KYGW (Kangdi, Китай), CDH (Ethicon Endosurgery, США). По способу сбора материала исследование является проспективно-ретроспективным, по типу наблюдения — когортным.

Для проведения анализа использовались следующие данные из электронной базы и архивных историй болезни: пол, возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), заболевание сахарным диабетом и дивертикулезом, индекс Американской ассоциации анестезиологов ASA, информация о проведении химио-, лучевой или химиолучевой терапии, высота расположения опухоли, параметры опухолевого процесса и его осложнения (непроходимость, анемия, гипопротеинемия), характер хирургического вмешательства (сочетанное, комбинированное), объем лимфодиссекции, формирование превентивной колостомы, частота и характер развития НА, объем лечебных мероприятий по ее устранению (консервативная терапия, малоинвазивные методы лечения, повторное хирургическое вмешательство), время закрытия стомы (если она формировалась), причины ее поздней ликвидации или отказа от закрытия, а также мероприятия, направленные на лечение полости в зоне несостоятельности швов анастомоза, дата последнего визита и наличие признаков возврата заболевания, при наступлении летального исхода — дата и причина смерти, при выявлении местного рецидива рака прямой кишки — дата, локализация и распространенность заболевания.

Для оценки НА использована классификация, предложенная в 2010 г. Международной исследовательской группой по изучению рака прямой кишки.

Согласно классификации выделены три степени тяжести данного осложнения: степень А — соответствует несостоятельности без клинических проявлений, выявляемой, как правило, при контрольной проктографии; степень В — для купирования осложнения требуется проведение антибактериальной терапии и/или миниинвазивных (консервативных) мероприятий; степень С — необходимо повторное хирургическое вмешательство [17].

В случае подозрения на НА в раннем послеоперационном периоде выполнялась проктография с использованием водорастворимого контрастного вещества.

По показаниям для определения скрытых затеков и абсцессов проводили компьютерную томографию органов малого таза.

Состояние сформированного аппаратного колоректального анастомоза в поздние сроки наблюдения (более 30 дней после операции) определяли с помощью проктографии жидкой бариевой взвесью.

Учитывая, что работа основана на ретроспективном анализе проспективно собираемого клинического материала, подписание пациентом информированного согласия для участия в исследовании и одобрение этическим комитетом не требовались.

При сравнении межгрупповых параметров количественные признаки оценивали при помощи i-критерия Стьюдента, качественные признаки — с использованием точного теста Фишера.

Для определения факторов риска отказа от выполнения восстановительной операции применяли метод множественной логистической регрессии и составление корреляционной матрицы с последующим многофакторным анализом и расчетом коэффициента корреляции (КК).

Выживаемость пациентов рассчитывали по методу Каплана-Майера. Статистически значимыми считали различия при значениях р

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector