Тонкости гастроеюностомии. Особенности проведения операции гастроеюностомии.

Бариатрическая хирургия в России переживает период становления. Подавляющее большинство научных литературных источников по этой проблеме написано на английском языке. Поэтому в начале статьи мы сочли необходимым уделить внимание терминологии.

Операция, которую мы рассматриваем, в англоязычной литературе называется «laparoscopic Roux-en-Ygastricbypass» [1—4].

Дословный перевод затруднителен и малопонятен, что же касается смыслового перевода, то в русскоязычных источниках чаще всего используется термин «желудочное шунтирование» применительно ко всей группе шунтирующих операций и с подробным описанием варианта и способа шунтирования применительно к конкретной методике [5].Фактически, в отличие от многих видов операций, рассматриваемая в данной статье методика не имеет на русском языке своего имени собственного, понятного и лаконичного.

Схема операции представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема формирования пищеварительного тракта путем выполнения гастроеюношунтирования по Ру.

На этой схеме видно, что соединяется часть желудка с тощей кишкой по методике Ру. Соответственно вполне обоснованно называть такой вид операции гастроеюношунтированием по Ру. Операция эта изначально применялась (и применяется поныне) в абдоминальной хирургии и онкологии.

Мы же рассмотрим особенности применения ее в бариатрической хирургии. Два основных элемента этой операции — гастроеюноанастомоз (проксимальный) и еюноеюноанастомоз (дистальный). В данной статье основное внимание мы сосредоточили на первом из них, который в дальнейшем будем называть проксимальным.

В результате пересечения желудок разделяется на две части — малую, расположенную в проксимальном отделе и являющуюся продолжением пищевода, и большую, расположенную в дистальном отделе и переходящую в двенадцатиперстную кишку. В дальнейшем малую часть желудка будем называть желудочком.

Таким образом, в данной статье мы рассматриваем особенности проксимального анастомоза при выполнении лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру.

С тех пор как E. Mason и C. Ito в 1966 г. [6] впервые описали эту методику, операция получила признание и очень широко используется в бариатрической хирургии.

Вполне естественно, что за такой длительный срок отдельные этапы операции подвергались многочисленным модификациям, чему во многом способствовало развитие медицинских технологий.

Наиболее существенным следует считать внедрение в 1994 г. A. Wittgrove и соавт. лапароскопической техники [4].

При сохранении общей схемы формирования пищеварительного тракта остается достаточно свободы для разработки новых подходов в выполнении основных элементов этой операции. В первую очередь это касается техники выполнения проксимиального анастомоза.

В современном виде операция состоит из нескольких ключевых элементов, которые, в свою очередь, имеют определенные модификации, обусловленные наработками отдельных хирургов и клиник. Основным предметом дискуссий является техника выполнения анастомоза — ручным или аппаратным швом. В свою очередь, аппаратный шов выполняется при формировании как циркулярного, так и линейного анастомоза.

Современный анализ данных литературы, основанный на многочисленных исследованиях специалистов из разных стран, выявил достоверное увеличение таких показателей, как послеоперационные кровотечения и нагноение при формировании циркулярных аппаратных анастомозов [3]. Хотя история этого направления начиналась именно с циркулярного аппаратного шва, в настоящее время он используется достаточно редко.

Поэтому в настоящее время объектом сравнения являются линейный ручной шов и линейный аппаратный шов. Как правило, авторы отмечают отсутствие каких-либо различий в результатах лечения или частоте развития осложнений при сравнении этих двух методик [2, 3, 7].

При обсуждении полученных данных исследователи высказывают свое субъективное мнение о преимуществах той или другой техники формирования анастомоза. И здесь также нет однозначного мнения.

Есть специалисты, которые используют исключительно ручной шов, считая его наиболее безопасным и эффективным [8].

В данной работе мы сочли целесообразным поделиться собственным опытом применения ручного и аппаратного швов при формировании проксимального анастомоза.

Цель работы — сравнение аппаратного и ручного швов при формировании проксимального анастомоза между желудочком и приводящей петлей тощей кишки как основного элемента лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру у пациентов с морбидным ожирением.

В период с 2008 г. по 2017 г. было выполнено 223 операции гастрошунтирования, из них 50 — аппаратным швом (1-я группа), 173 — ручным (2-я группа).

Эффективность снижения веса оценивалась по принятым в бариатрической хирургии критериям: индексу массы тела и процентной доле снижения избытка массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м2), с единицей измерения кг/м2.

Percentofexcessweightloss (% EWL) — процентная доля снижения избытка массы тела. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Как следует из данных таблицы, обе группы были идентичными по основным клиническим характеристикам.

Существенное преобладание пациентов во 2-й группе обусловлено тем, что на начальной стадии освоения данной методики мы с одинаковым энтузиазмом и интересом применяли наиболее популярные варианты формирования анастомозов (аппаратный и ручной).

Однако определенные проблемы и трудности, с которыми пришлось встретиться при использовании сшивающих аппаратов в этой зоне, привели к тому, что начиная с 2012 г. мы отказались от этой методики и сосредоточили свое внимание на изучении и совершенствовании техники ручного шва.

Основные этапы операции очень подробно описаны в современных руководствах по бариатрической хирургии [9]. Поэтому подробнее остановимся на основном объекте данного исследования — особенностях формирования проксимального анастомоза.

Стандартно этому этапу предшествуют следующие операционные приемы: формирование желудочка путем пересечения желудка в области угла Гиса; пересечение тощей кишки; подведение приводящей петли тощей кишки позади ободочной кишки к желудочку. Анастомоз во всех случаях формировали на передней стенке желудочка.

Желудочек выкраивали, отступя по малой кривизне от начального отдела пищевода примерно на 10 см с таким расчетом, чтобы объем его приближался к 50 мл. Тощую кишку пересекали на расстоянии 60 см от связки Трейтца, и проксимальный ее конец проводили через сформированное окно в брыжейке поперечной ободочной кишки (позади нее) и подводили его к желудочку.

Поскольку анастомоз был линейным, то важным элементом планирования было определение направления рассечения стенки желудочка. Выделяли два варианта: вертикально ориентированный анастомоз и горизонтально ориентированный анастомоз (рис. 2 и 3). Единственными критериями выбора того или иного варианта было удобство выполнения процедуры и минимальное натяжение петли кишки.

Рис. 2. Вертикально ориентированный анастомоз между желудочком и приводящей петлей тощей кишки. Рис. 3. Горизонтально ориентированный анастомоз между желудочком и приводящей петлей тощей кишки.

Из-за технических особенностей аппаратного шва у всех больных 1-й группы формировали вертикально ориентированный анастомоз. При наложении ручного шва у 112 (64,7%) пациентов он был вертикально ориентированным, у 61 (35,3%) пациента — горизонтально ориентированным.

Особенности аппаратного шва. Формируется техническое отверстие в приводящей кишке на расстоянии примерно 5 см от края культи для заведения одной из бранш аппарата.

Такое же отверстие выполнятся в стенке желудочка для заведения второй бранши аппарата, далее прошивается анастомоз кассетой длиной 35 мм (синий цвет кассеты, высота скобки 3,5 мм) и техническое отверстие ушивается однорядным швом.

Существенными недостатками этого шва являются невозможность контроля диаметра анастомоза и риск несостоятельности шва.

Трудность определения диаметра анастомоза заключается в том, что, выполняя разрез длиной 35 мм, необходимо сформировать отверстие определенного диаметра, а именно 12—15 мм.

Однако при закрывании технического отверстия мы утрачиваем возможность контроля диаметра, и в итоге его длина варьирует от 3 до 5 см. Анастомоз такого большого диаметра может негативно отразиться на динамике снижения веса в послеоперационном периоде.

Формирование трех рядов аппаратного шва на близком расстоянии существенно повышает риск нарушения трофики вплоть до развития некроза и несостоятельности. Есть очевидные трудности в подборе высоты скобок для формирования технически безупречного шва из-за того, что стенка желудка в этой зоне имеет толщину 3,5—4,0 мм.

При этом интраоперационно невозможно достоверно определить эту величину. Приходится ориентироваться на косвенные признаки (рост и пол пациента), что не является точным и оптимальным. Все это повышает риск развития несостоятельности, которая развилась у 4 (8%) пациентов 1-й группы.

Лечение заключалось в ревизионной лапароскопической санации и дренировании и завершилось полным выздоровлением пациентов.

Особенности ручного шва. Ручной шов имеет 4 ряда. 1-й ряд — непрерывный за степлерной линией желудочка на протяжении около 3,5 см — выполняется нитью из полидиоксанона 3−0. Далее — рассечение стенки тонкой кишки длиной около 2 см (с использованием ультразвукового скальпеля) и рассечение стенки желудочка.

Второй непрерывный ряд швов формирует заднюю стенку анастомоза. После введения зонда 32 Fr из желудка в кишку накладывается 3-й непрерывный ряд швов. Зонд вводится для того, чтобы точно сформировать анастомоз необходимого диаметра (чуть более 1 см) для обеспечения проходимости гастроскопа.

Завершается процедура формированием 4-го ряда швов.

Для того чтобы исключить нарушение герметичности шва, связанного с техническим погрешностями, выполняли «пузырьковый» тест (bubbletest). В 2 случаях тест был положительным, что потребовало наложения дополнительных швов. В отдаленном периоде ни в одном случае несостоятельность не развилась.

При оценке результатов лечения и сравнении ручного и аппаратного швов мы использовали традиционные при выполнении подобных работ критерии, включающие количество и тяжесть осложнений, длительность операции, время пребывания пациентов в стационаре, динамику снижения веса.

Читайте также:  Праджисан - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (капсулы или таблетки 100 мг и 200 мг, гель или крем вагинальный 8%) лекарства для лечения бесплодия, при планировании беременности, заместительной гормонотерапии у женщин

Осложнения представлены в табл. 2. Обращает на себя внимание частота развития несостоятельности анастомоза у пациентов 1-й группы. Это осложнение развилось у 4 (8%) пациентов в сроки от 5 до 8 сут после операции.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения

Указанные осложнения успешно разрешились повторной ревизионной лапароскопической санацией, однако привели к существенному увеличению длительности пребывания пациентов в стационаре.

В 1-й группе этот показатель составил 9,3±3,5 дня, во 2-й группе — 4,9±2,2 дня. Что касается длительности операции, то в рассматриваемых группах она не имела достоверных различий.

При использовании аппаратного шва (1-я группа) длительность операции составила 2,4±0,7 ч, при использовании ручного шва (2-я группа) — 2,6±0,5 ч.

Динамика снижения веса в обеих группах представлена в табл. 3.

Таблица 3. Показатели снижения веса у пациентов обеих групп в сроки до 3 лет после операции

Из полученных результатов следует, что имеется выраженная положительная динамика снижения веса у пациентов обеих групп по показателям ИМТ и % EWL. Средние значения этих показателей указывают на более выраженный положительный эффект при использовании ручного шва (2-я группа).

Однако значительный разброс показателей не позволяет считать эти различия достоверными. Обращает на себя внимание, прогрессивно уменьшающееся со временем количество пациентов, прошедших контрольное обследование в отдаленном послеоперационном периоде.

Это требует продолжения исследования и дальнейшей оценки ближайших и отдаленных результатов.

Для оценки осложнений, связанных с методиками выполнения шва, более показательными являются случаи рецидива ожирения, которые имели место у 8 (16%) пациентов 1-й группы и лишь у 1 (0,6%) — 2-й группы (см. табл. 2).

Анастомоз между желудочком и приводящей петлей тощей кишки при выполнении гастроеюношунтирования является ключевым элементом. Поэтому технике его выполнения необходимо уделять особое внимание.

В своей практике при наложении гастроэнтероанастомоза мы старались применять наиболее современные и хорошо себя зарекомендовавшие методики — линейные аппаратный и ручной швы. Наш опыт выполнения этой операции аппаратным швом у 50 пациентов и ручным швом у 173 пациентов однозначно определил выбор в пользу ручного шва.

Низкий процент осложнений, хороший клинический эффект, простая техника — все эти факторы позволяют рекомендовать именно ручной шов при формировании анастомоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Уход за гастростомой. Кормление через гастростому — Про Паллиатив

Гастростома — это специальная трубка, которая установлена в отверстие на животе (стому) и ведет в желудок. С помощью гастростомы человек, не способный глотать, может получать полноценное питание в обход полости рта и пищевода, через брюшную стенку.

Если вы ухаживаете за человеком с гастростомой, помните о специальном ежедневном уходе за:

  • полостью рта;
  • гастростомической трубкой;
  • кожей вокруг трубки.

В первые дни после установки гастростомы: 

  • Необходимо меньше двигаться, пока рана не заживет (≈7 дней);
  • Вода не должна попадать на рану (≈7 дней);
  • Возможны пищевые расстройства. Кишечнику нужн о привыкнуть к новому способу получения пищи (≈7 дней);
  • Нельзя смещать фиксатор стомы, чтобы трубка установилась правильно (≈3 недели).

Важно

Спустя месяц после установки гастростомы человек сможет вернуться к привычному образу жизни!

Физическая активность не ограничивается, но возвращаться к ней надо постепенно. Плавание возможно, если зафиксировать трубку и заклеить клапан, чтобы избежать риска его открытия.

Не забывайте снимать пластырь/повязку и хорошо просушивать кожу вокруг стомы. Допустима обработка неспиртовым антисептиком.

Врачи предлагают поставить ребенку гастростому, а я боюсьПочему родители боятся — разбираемся вместе со специалистами и теми, кто уже прошел через процедуру

Уход за полостью рта 

Обязательна чистка зубов 2 раза в день, даже если человек принимает пищу только через стому.

При сухости во рту можно:

  • рассасывать кусочки льда в течение дня;
  • использовать «искусственную слюну» (продается в аптеке);
  • обрабатывать ротовую полость специальными ватными палочками с глицерином (продаются в аптеке).

Уход за гастростомической трубкой 

  • До и после обработки трубки обязательно мойте руки с мылом проточной водой не менее 30 секунд;
  • После заживления раны (≈7 дней) 1-2 раза в день проворачивайте трубку на 180-360 градусов для правильного формирования стомы, повторяйте действие в течение 3-4 недель;
  • Промывайте трубку до и после принятия пищи и введения лекарств: однократно введите в трубку 50 мл кипяченой воды с помощью шприца, делайте это медленно и без чрезмерного нажима;
  • Если пища поступает не через стому (а, например, через зонд), все равно промывайте трубку 50 мл кипяченой воды каждые 4-6 часов;
  • Вводите воду медленно, без чрезмерного нажима.

Уход за кожей вокруг стомы 

Нужно:

  • Ежедневно утром и вечером промывать кожу вокруг стомы и под фиксатором теплой водой с мылом или обрабатывать неспиртовым кожным антисептиком (продается в аптеке);
  • После процедуры насухо вытирать стерильными неткаными салфетками фиксирующее кольцо и кожу вокруг стомы и под и под фиксатором  (салфетки продаются в аптеке).

Нельзя:

  • Накладывать повязки, пластыри и салфетки поверх гастростомы. От них могут появиться пролежни или грануляции (ярко-красные бугристые образования);
  • Протирать кожу бинтом или ватой: они оставляют волокна и ворсинки, которые могут вызвать раздражение на коже;
  • Использовать тальк и перекись водорода для обработки кожи вокруг стомы, так как они вызывают аллергию и раздражение на коже;
  • Наносить на кожу гормональные мази без рекомендации врача.

Важно

Всегда предупреждайте больного о всех действиях и получайте его согласие на процедуру. Договоритесь с больным, что в случае неприятных ощущений он может подать вам сигнал тревоги.

Душ и ванна 

Можно и нужно

  • Принимать душ (не ванну), когда рана зажила (≈7 дней);
  • Перед любыми водными процедурами проверять, чтобы отверстие трубки было закрыто клапаном;
  • Тщательно протирать кожу вокруг стомыи фиксирующее кольцо после контакта с водой.

Нельзя:

  • Мочить стому сразу после операции и минимум в течение 7 дней. В это время мойте под душем нижнюю часть тела (ниже стомы), а верхнюю лучше обтирать салфетками/ губкой;
  • Принимать ванну в течение 1 месяца после установки стомы: тело не должно погружаться в воду.

Гастростомические питательные трубки: развенчивая мифыГастростома используется только в конце жизни. Баллон стомы нельзя трогать. Пациента нельзя кормить сутки после установки стомы. Где здесь миф, а где правда?

Питание 

Кормить больного через гастростому можно специальным энтеральным питанием или обычной едой, измельченной блендером. О выборе питания посоветуйтесь с врачом.

  • Чтобы стома не забилась, тщательно измельчайте пищу блендером до консистенции жидкой сметаны;
  • С помощью тыльной стороны запястья проверяйте температуру еды: она должна быть теплой! Горячая пища может обжечь желудок, а холодная доставить дискомфорт;
  • После каждого кормления промывайте гастростому водой с помощью шприца, медленно и без чрезмерного нажима.

Важно

  • Не забывайте менять гастростому в соответствии со сроком эксплуатации в инструкции или по рекомендации врача;
  • Чрескожные эндоскопические гастростомические трубки рекомендуется менять 1 раз в 1,5-2 года;
  • Балонные гастростомы рекомендуют менять каждые 4-6 месяцев.

Возможные проблемы и их решения 

Закупорка гастростомы

Если питание вводится в трубку с усилием или не проходит — произошла закупорка. Не волнуйтесь, это не опасно!

  • Промойте трубку кипяченой водой. Если не помогло, то разведите в воде панкреатин и введите его в трубку на 1 час или газированную воду/ кока-колу на 20 минут.

Важно

Проконсультируйтесь с врачом, если закупорка помешала больному принять лекарство.

Изменение положения фиксатора

Давление фиксатора на кожу может привести к воспалениям.

  • Если диск сидит слишком глубоко, немного ослабьте фиксатор, сдвинув диск относительно трубки на себя. Если вам нужна помощь, обратитесь к медсестре или врачу.

Изменение положения трубки

  • Если вы обнаружили, что трубка погружена глубоко в желудок, не подтягивайте ее самостоятельно, обратитесь к специалисту.

Важно

Если трубка вышла наружу, срочно вызовите врача для замены на новую, иначе отверстие (стома) может полностью закрыться за 4-6 часов.

Проблемы с кожей вокруг стомы

Обратитесь к врачу, если на коже вокруг стомы появились:

  • раздражение;
  • воспаление;
  • сыпь;
  • гнойные выделения;
  • грануляции (ярко-красные бугристые образования).

Важно

Боли быть не должно. Если больной чувствует боль, срочно обратитесь к врачу.

Подтекание из стомы

Самостоятельно устранить подтекание можно, если:

  • Гастростома установлена менее месяца назад.

В первые 3-4 недели подтекание — распространённое явление: организм приспосабливается. Попробуйте изменить положение больного при кормлении.

  • Повреждено наружное крепление трубки или ее целостность. В этом случае — замените трубку.

Важно

Подтекание может быть следствием инфекции, сниженной моторики желудка или его повышенной секреции.

У больного вздутие живота, нерегулярный стул (реже чем 1 раз в 2-3 дня)

Скорректируйте диету самостоятельно или обратитесь в врачу за дополнительными рекомендациями

Читайте также:  Атероклефит - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (экстракт жидкий, форте, капли био, капсулы) лекарства для лечения гиперхолестеринемии и снижения уровня холестерина в крови у взрослых, детей и при беременности

Важно

Во всех остальных случаях обратитесь к врачу!

Ежедневная проверка гастростомы 

Убедитесь, что:

  • больной не испытывает боли и дискомфорта;
  • нет пищевых расстройств и запора;
  • на трубке нет повреждений;
  • трубка не смещена;
  • питательные смеси/лекарства вводятся в трубку без усилия;
  • трубка не протекает.

Скачать памятку в формате pdf можно здесь.

В создании материала принимали участие: В.В. Кутузов, ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ», А.Н. Ибрагимов, ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ», ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ».

Материал подготовлен при участии «Мастерской заботы», проекта благотворительного фонда помощи хосписам «Вера», с использованием гранта президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Питание после операции обходного желудочного анастомоза или операции Уиппла

Эта информация содержит рекомендации по рациону питания (употреблению еды и напитков), которых вам необходимо придерживаться после операции по выполнению обходного желудочного анастомоза (гастроеюностомии) или операции Уиппла (панкреатодуоденэктомии).

Клинический врач-диетолог просмотрит этот материал вместе с вами до вашей выписки из больницы. Если у вас появились какие-либо вопросы или опасения, либо вы теряете вес после выписки из больницы, позвоните по телефону 212-639-7312, чтобы записаться на прием к клиническому врачу-диетологу.

Вернуться к началу страницы

Рекомендации по рациону питания

После операции количество пищи, которое вы можете съесть за раз, и время, в течение которого пища находится у вас в желудке, могут измениться. По этой причине вам может понадобиться изменить свои пищевые привычки.

У вас также могут возникнуть проблемы с переносимостью продуктов с высоким содержанием жира или сахара, или же и того, и другого.

Следуйте приведенным ниже рекомендациям. Вы также можете воспользоваться примерами меню в конце этого материала для планирования приемов пищи.

Принимайте пищу меньшими порциями, но делайте это чаще

После операции чувство насыщения во время еды может приходить быстрее. Это может препятствовать получению достаточного количества питательных веществ.

В этом случае, а также в случае появления тошноты или несварения, попробуйте принимать пищу медленно и меньшими порциями, но делайте это чаще. Например, попробуйте съедать по половине порции 6 раз в день, а не по одной порции 3 раза в день.

Это позволит вам съедать то же количество пищи в целом, но меньшими порциями, которые будет проще переварить.

Употребление половин порций также может быть полезно, если у вас наблюдается тошнота (чувство приближающейся рвоты) или расстройство пищеварения.

Возможно, что со временем вы сможете увеличить порции.

Тщательно пережевывайте пищу, чтобы ваш организм смог быстрее и легче переварить ее.

Пейте достаточное количество жидкости

Постарайтесь выпивать около 8–10 стаканов (объемом 8 унций (240 мл)) жидкости в день. Это поможет вам предотвратить обезвоживание. Если вы выпиваете более 4 унций (115 мг) жидкости во время приема пищи, чувство перенасыщения может помешать вам доесть.

Не употребляйте продукты, способствующие газообразованию

Если у вас возникает вздутие или ощущение распирания, возможно, вам поможет ограничение употребления продуктов и напитков, которые могут способствовать газообразованию, или же отказ от употребления таких продуктов. Примеры таких продуктов:

  • Брокколи
  • Белокочанная капуста
  • Брюссельская капуста
  • Цветная капуста
  • Фасоль и бобовые (чечевица, горох, арахис)
  • Незрелые фрукты
  • Газированные напитки, такие как лимонады или минеральная вода

Постарайтесь не употреблять такие продукты и напитки в течение первого месяца после операции. Если после этого симптомы исчезнут, вы можете попробовать добавлять их в свой рацион питания по одному, чтобы проверить, можете ли вы их переносить.

Включайте белок в рацион питания

После операции вашему организму потребуется больше белка для восстановления. К хорошим источникам белка относятся:

  • постная говядина:
    • жаркое из внутренней части огузка (eye round);
    • жаркое из верхней части огузка (top round);
    • жаркое из нижней части огузка (bottom round);
    • стейки;
    • стейк из верха филейной части;
  • мясо курицы или индейки без кожи;
  • Рыба
  • молочные продукты пониженной жирности;
  • Яйца
  • Сыр тофу
  • Фасоль и бобовые
  • орехах и ореховом масле;

Начинайте с продуктов пониженной жирности

Сразу после операции ешьте продукты пониженной жирности. Чтобы съедать меньше жиров, придерживайтесь рекомендаций ниже.

  • обрезайте весь заметный жир с мяса;
  • запекайте или жарьте пищу на гриле вместо того, чтобы жарить ее на масле;
  • Намазывайте масло или маргарин на хлеб тонким слоем.
  • Используйте сливочное масло или растительные масла только в качестве заправки для овощей или салата.
  • не употребляйте жирные подливы и сливочные соусы;
  • Ограничьте употребление чипсов, круассанов, пончиков и калорийных десертов, таких как бисквитные торты и торты с кремом.
  • Исключите такие мясные продукты, как хот-доги, сосиски, бекон и вареная колбаса.

Вы можете постепенно увеличивать количество жиров в вашем рационе до уровня, который вы можете переносить. Для получения дополнительной информации смотрите приведенный ниже раздел «Наблюдайте за изменениями стула».

Вернуться к началу страницы

Наблюдайте за изменениями стула

Проблемы с всасыванием жиров

У некоторых людей возникают проблемы с всасыванием жиров после операции. Это может приводить к потере веса или затруднять усвоение некоторых витаминов.

Возможно, ваш организм всасывает не все жиры, которые вы получаете с пищей, если у вас появились какие-либо из следующих симптомов:

  • частое опорожнение кишечника;
  • стул плавает на поверхности воды;
  • стул очень светлого цвета, пенистый, жирный, или имеет резкий неприятный запах.

Если у вас появился какой-либо из этих симптомов, спросите у вашего врача, нужно ли вам принимать лекарства с панкреатическими ферментами. Примером такого лекарства является pancrelipase (Zenpep®). Вы можете принимать эти лекарства во время еды, чтобы помочь пищеварению.

Непереносимость лактозы

Непереносимость лактозы — это неспособность переваривать лактозу. Лактоза — это сахар, который содержится в молочных продуктах. У некоторых людей непереносимость лактозы развивается после операции. Если у вас наблюдается повышенное образование газов, вздутие живота или понос после употребления пищи с лактозой, у вас может быть непереносимость лактозы.

В молоке и пахте содержится большое количество лактозы. В мороженом и йогурте может содержаться как большое, так и малое количество лактозы. В твердых сырах, таких как чеддер и пармезан, ее меньше.

В мягких сырах, таких как творог или рикотта, также содержится малое количество лактозы.Люди с легкой непереносимостью лактозы могут употреблять продукты с малым содержанием лактозы без последствий.

Для повышения переносимости вы можете употреблять молочные продукты в небольшом количестве, а также молочные продукты растительного происхождения.

Кроме того, существуют лекарства, которые могут помочь вам переваривать лактозу. Например, lactase (Lactaid®).

В некоторых случаях непереносимость лактозы после операции проходит. Вы можете попробовать употреблять молочные продукты через несколько месяцев после операции, чтобы понять, сохранилась ли их непереносимость.

Синдром оперированного желудка

Синдром оперированного желудка — это ситуация, когда у вас возникает понос (жидкий стул) после употребления сладкого в большом количестве, например:

  • сахара, меда или сиропа;
  • обычных (недиетических) газировок и фруктовых соков;
  • тортов, печенья или конфет.

Если вы считаете, что у вас развился синдром оперированного желудка, ограничьте или прекратите употребление продуктов и напитков с содержанием сахара и попробуйте разводить соки водой.

При наличии синдрома оперированного желудка особенно важно принимать пищу небольшими порциями и пить достаточно жидкости в течение дня.

Вернуться к началу страницы

Примеры меню

Примеры меню в конце этого материала состоят из 6 небольших приемов пищи, при этом вам необходимо выпивать по 4 унции (120 мл) жидкости во время каждого приема пищи и по 8 унций (240 мл) между ними. Суп также считается жидкостью.

Часто бывает полезно употреблять жидкости отдельно от твердой пищи. Старайтесь пить жидкости между приемами пищи, а не во время еды.

Многие продукты питания в этом меню содержат сахар. Используйте йогурт без сахара или «легкий» йогурт вместо обычного, ограничьте употребление фруктовых соков и разводите их водой, если у вас:

  • нет ли у вас диабета;
  • высокое содержание сахара в крови;
  • синдром оперированного желудка.

Продукты питания, помеченные звездочкой (*), содержат лактозу. Если у вас непереносимость лактозы, попробуйте употреблять молоко без лактозы (например, Lactaid) вместо обычного.

Вы также можете принимать таблетки или капли с lactase, которые помогут переварить молочные продукты.

Вместо обычного молока вы также можете попробовать употреблять молочные продукты растительного происхождения, например миндальное или соевое молоко без добавления сахара.

Время приема пищи Пример меню 1 Пример меню 2
Завтрак 7:30
  • ¾ чашки кукурузных хлопьев
  • ½ чашки молока*
  • ½ банана
  • Яичница-болтунья из 1 яйца
  • 1 тост
  • 1 чайная ложка маргарина
  • ½ чашки апельсинового сока, разбавленного водой
9:00
  • ½ чашки сока, разбавленного ½ чашки воды
Перекус 10:00
  • ½ чашки творога*
  • ½ чашки консервированных фруктов
  • 1 столовая ложка арахисового масла
  • 3 крекера Грэхема
  • ½ чашки молока*
11:30
  • ½ чашки сока, разбавленного ½ чашки воды
Обед 12:30
  • ½ чашки куриного супа
  • ½ сэндвича с индейкой, сыром, зеленым салатом и томатом
  • 2 чайных ложки майонеза
  • ½ сэндвича с жареной говядиной, зеленым салатом и томатом
  • 2 чайных ложки майонеза
  • ½ чашки молока*
14:00
Перекус 15:00
  • Фруктовый йогурт*
  • ½ чашки клюквенного сока, разбавленного водой
  • ½ чашки салата с тунцом
  • 6 крекеров с солью
  • ½ чашки ананасового сока с добавлением ½ чашки воды
16:30
  • ½ чашки сока, разбавленного ½ чашки воды
  • ½ чашки сока, разбавленного ½ чашки воды
Ужин 17:30
  • 2 унции (60 г) запеченной курицы
  • 1 небольшая запеченная картофелина со сметаной*
  • ½ чашки приготовленной моркови
  • ½ чашки лимонада
  • 2 унции (60 г) запеченной рыбы
  • ½ чашки риса
  • ½ чашки стручковой фасоли
  • 2 чайных ложки маргарина
  • ½ чашки яблочного сока с добавлением ½ чашки воды
19:00
Перекус 20:00
  • 1 унция (30 г) сыра чеддер*
  • 6 крекеров с солью
  • ½ чашки яблочного сока с добавлением ½ чашки воды
  • ¼ чашки творога
  • 1 ломтик хлеба
  • ½ чашки клюквенного сока с добавлением ½ чашки воды
21:30
  • ½ чашки сока, разбавленного ½ чашки воды
  • ½ чашки сока, разбавленного ½ чашки воды
Читайте также:  Видео методика выполнения хиромассажа лица. Посмотреть видео методика выполнения хиромассажа лица.

Вернуться к началу страницы

Особенности послеоперационного течения больных после гастрэктомии и резекции желудка

Операция гастрэктомии – полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой.

Это серьезная травма для организма, однако пациент должен понимать, что она обусловлена задачами сохранения его жизни, и поэтому необходимо оценить последствия операции и подготовиться к правильной адаптации организма к новым условиям переработки пищи.

Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита – заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего панкреатическим соком и желчью.

Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль.

Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни.

Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (см. ниже).

Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемии (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.

После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.

Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты.

Перенесшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 месяца после операции) – гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в вареном виде или на пару (см. раздел «лечебное питание»). Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот.

Систематический контроль питания больного осуществляется по росто-весовому показателю (РВП) – (масса тела в кг ×100÷рост в см). Величина РВП в пределах 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 – о пониженном, а выше 38 – о хорошем питании больного. Энергетическая ценность продуктов – 2500-2900 ккал/сут.

Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника и прогрессирует анемия.

Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки – к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность.

До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции – как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание.

Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.

Важно! Необходимо помнить, что у всех без исключения больных с гастроэнтеро-логическими проблемами присутствуют психологические проблемы – мнительность, фантомные боли, тревога и депрессия, «уход в болезнь» и поиск симптомов, которые не имеют отношения к болезни. У таких больных возникает психосоматическая патология, осложненная проведенным лечением и самим диагнозом.

Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Необходимо соблюдать твердую лечебную дисциплину. Нельзя допускать изменения режима питания. Метод воздействия на больного – доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.

Другой вариант хирургического вмешательства. При резекции желудка вместе с опухолью удаляют не весь, а большую часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой.

В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки.

Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.

Появляются болезненные симптомы, называемые демпинг-синдромом (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки.

Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин.) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин. после еды и длятся до 2 часов.

Они – результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер.

Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и больше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин. до еды 1-2 столовых ложки 2% раствора новокаина.

Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.

Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров.

В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов.

Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми.

При выраженной клинической симптоматике лучше применять уже готовые продукты клинического питания, специально производимые для онкологических пациентов. Энергетическая ценность – 2800-3000 ккал/сут.

Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты.

Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса – 1 столовая ложка 3% раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты.

Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.

Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, можно предполагать рецидив злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 года; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) – один год.

Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота являются показаниями для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.

О раке желудка читайте на сайте www.gastriccancer.ru

ЗАПИСЬ  НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ  по телефону +7 (812) 951 — 7 — 951

Поделиться ссылкой:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector