Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.

Ангиопластика — изменение формы сосуда, когда в месте сужения сосуда (стеноз) прилагается механическое усилие (обычно баллонное расширение), которое восстанавливает прежний диаметр сосуда.

В силу своей эластичности, сосуд после ангиопластики может вновь сужаться (явление называется «рестенозом»). Чтобы этого избежать, в просвет устанавливается трубчатая распорка — стент.

Стент представляет собой металлический или полимерный сетчатый каркас, покрытый специальным лекарственным веществом, способствующим хорошему вживлению стента. Назначение стента — армировать стенку сосуда на месте бляшки, восстановить адекватный кровоток и, следовательно, устранить явления ишемии миокарда.

Процедура установки стента называется стентированием. После расширения баллоном, стент вживляется в стенку сосуда.

Благодаря стентам ангиопластика стала рутинной и довольно безопасной процедурой. Методика применяется повсеместно для лечения хронических и острых форм ишемической болезни сердца, ишемии внутренних органов, головного мозга, нижних конечностей и др.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию сердечно-сосудистого хирурга.

  • Первичная консультация — 3000
  • Повторная консультация — 2000

Записаться на прием

Ангиопластика без учета стоимости стентов — 100 000 — 250 000 руб.

В стоимость входит:

манипуляция, пребывание в стационаре, медикаменты и питание

40 минут

(продолжительность процедуры)

Показания

выявленное в ходе ангиографии поражение сосуда — его стенозирование (сужение) или окклюзия (закупорка)

Противопоказания

  • тяжелая почечная недостаточность
  • острые воспалительные процессы в организме
  • хронические заболевания в стадии декомпенсации

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.

Атеросклероз — основная причина сужения артерий, приводящая к кислородному голоданию (ишемии) тканей. Если атеросклерозом поражены артерии сердца (коронарные артерии), то развивается ишемическая болезнь сердца.

При поражении мозговых сосудов возникает ишемическая болезнь мозга, а при поражении артерий, питающих нижние конечности, нарушается кровоснабжение тканей вплоть до гангрены. Радикальным лечением ишемической болезни считается операция шунтирования.

Операция связана с большой хирургической травмой (наркоз, вскрытие грудной клетки, искусственное кровообращение, послеоперационное реанимационное пособие) и длительным периодом реабилитации.

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.

Команда сердечно-сосудистых хирургов и кардиологов нашей клиники может предложить полноценную альтернативу хирургическому вмешательству — малоинвазивное лечение — ангиопластику и стентирование суженных артерий:

  • без наркоза,
  • без вскрытия грудной клетки,
  • через маленький прокол на запястье.

Продолжительность стентирования определяется состоянием сосудов пациента (наличием кальция в бляшках, анатомическими особенностями) и сложностью вмешательства. В среднем, ангиопластика продолжается около 40 минут.

После имплантации стента пациент находится под наблюдением врача-кардиолога в течение суток и, как правило, выписывается на следующий день.

Таким образом, госпитализация в стационар при ангиопластики обычно занимает 1-2 суток.

Как выполняется стентирование в ЦЭЛТ?

  • Безболезненно Стентирование проводится без наркоза, т. к. внутри сосудов нет нервных окончаний.
  • Безопасно При стентировании мы используем радиальный доступ — введение катетера через лучевую артерию на запястье. Такой доступ позволяет избежать серьезной кровопотери и намного комфортнее для пациента, чем доступ через бедренную артерию. Пациент может вставать практически сразу после исследования, постельный режим не требуется.
  • Эффективно При сужении или закупорке сосуда мы проводим балонную ангиопластику и стентирование артерий. В пораженный сосуд вводится специальный баллон, которым расширяют место сужения, а следом за ним имплантируется стент.

Что происходит в процессе ангиопластики и стентирования?

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.

Предварительно рабочая зона очищается при помощи антисептического состава, чтобы избежать заражения. Дополнительно проводится локальное обезболивание и делается инъекция успокоительного средства, что позволяет полностью исключить нервное напряжение и болевые ощущения. Далее специалист выполняет прокол в области плечевой или бедренной артерии. После этого хирург вводит мягкий катетер под контролем рентгена (это позволяет со 100% точностью попасть в поврежденный сосуд). Изображение с высокой детализацией выводится на экран, а в ходе манипуляций пациент не испытывает болевого синдрома. После этого через гибкий катетер заливается стент или баллон. При этом кровоток останавливается, что может вызвать острую боль (обо всех ощущениях нужно сообщать хирургу).

Обратите внимание! Операция не рекомендуется при усиленном тромбообразовании, потому что даже спустя несколько месяцев может образоваться тромб из-за рубцевания тканей.

После процедуры хирург фиксирует стент во внутренней части сосуда. Он представляет собой тонкую проволоку из нержавеющего металла.

Для этого вновь под контролем рентгена вводится катетер, в который устанавливается стент с баллоном. Далее баллон увеличивается в размерах и стент плотно фиксируется внутри сосуда.

После этого он сдувается и медленно вытаскивается (стент остается закрепленным). Это позволяет избежать нарушения кровотока в артерии.

Но это не является 100% гарантией положительного результата, поскольку бляшки продолжают формироваться. Поэтому эксперты наносят на стент специальный лекарственный состав, блокирующий рост бляшек и рубцовой ткани.

В среднем процедура занимает 2 часа. Максимальное время около 3-4 часов в самых тяжелых случаях. В конце операции катетеры вытаскиваются, и на обработанную область накладывается давящая повязка. Во время реабилитации ведется прием ацетилсалициловой кислоты, чтобы избежать сгущения крови и тромбообразования.

Чего следует ожидать после выполнения ангиопластики и стентирования?

После операции проводится госпитализация минимум на сутки. В это время специалисты будут следить за состоянием вашего здоровья, и особенно за артериальным давлением и частотой сердечных сокращений.

Очень важно не двигать конечностью, в которой был сделан прокол, так как это может спровоцировать кровотечение.

Обычно осложнения не наблюдаются, но в крайних случаях пациент сталкивается со следующими симптомами:

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.

  • Побледнение конечности.
  • Острый болевой синдром.
  • Гематома и отечность в области прокола.
  • Кровотечение.
  • Онемение и замерзание конечности.

При возникновении осложнений нужно сразу же сообщить об этом медицинскому персоналу.

В реабилитационный период желательно пить больше воды для очистки организма. Полностью запрещены аэробные и анаэробные нагрузки. Можно выполнять только лечебную физкультуру и узкий спектр упражнений, назначенных врачом.

Дополнительно ведется прием препаратов, разжижающих кровь (это нужно для исключения образования тромбов).

Желательно во время восстановления регулярно сдавать общий анализ крови и коагулограмму, чтобы избежать тяжелых осложнений.

Почему нам доверяют и выбирают клинику ЦЭЛТ?

  • Наша клиника — это экспертный уровень сердечно-сосудистой хирургии на уровне лучших кардиологических клиник Европы и мира. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия — одни из ключевых направлений ЦЭЛТ.
  • У нас в наличии практически все стенты имеющиеся на данный момент на рынке в России.
  • Высококвалифицированные врачи — опыт проведения эндоваскулярных операций различной степени тяжести — более 20 лет.
  • Наши специалисты впервые в России имплантировали стент — в 1993 году и в течении долгого времени были евангелистами эндоваскулярной хирургии в нашей стране, последовательно доказывая кардиологическому сообществу преимущества стентирования перед аортокоронарным шунтированием (АКШ) при широком спектре показаний. Сейчас это общепризнанный факт. Большинство сердечно-сосудистых операция в России, как и во всем мире, выполняется с помощью эндоваскулярных методик.
  • Многие наши пациенты выбирают ЦЭЛТ для проведения операций ангиопластики и стентирования в качестве альтернативы лечения в Германии, Израиле или США не только из-за стоимости, которая ниже в несколько раз, но и из-за более высокого качества. В это сложно поверить, но это так!
  • Мы проводим операции даже тем пациентам, которым в силу тяжести состояния было отказано в проведении аортокоронарного шунтирования.

Врачи, выполняющие стентирование

Какие виды стентов используются?

Существуют различные виды стентов — без покрытия, с лекарственным покрытием, рассасываемые. Стенты без покрытия, к сожалению, часто приводят к рестенозу (повторному сужению) из-за размножения клеток, выстилающих внутреннюю поверхность стента. Стенты с лекарственным покрытием содержат препарат, подавляющий избыточное размножение клеток, вероятность рестеноза снижается до 5% и ниже. В клинике ЦЭЛТ мы предпочитаем использовать стенты с покрытием. Технологии развиваются, появляются стенты с лекарственным покрытием второго и третьего поколения, стенты на основе биорастворимых материалов. Более подробно о видах стентов можно прочитать в нашей статье .

Стентирование каких артерий может быть выполнено?

Мы выполняем стентирование:

  • коронарных артерий
  • сонных и позвоночных артерий
  • дистальной части аорты и ее ветвей
  • артерий таза
  • почечных артерий
  • висцеральных артерий
  • артерий нижних конечностей
  • артерий верхних конечностей

От чего зависит стоимость стентирования в клинике ЦЭЛТ?

Стоимость вмешательства определяется технической сложностью процедуры, количеством пораженных артерий, количеством и типом имплантируемых стентов. Диапазон стоимости самого вмешательства указан на этой странице без учета стоимости стентов и других расходных материалов.

Мы используем только стенты наивысшего качества, произведенные мировыми лидерами в области оборудования для сердечно-сосудистой хирургии. Это высокотехнологичные и дорогостоящие материалы.

Стоимость стентов в клинике ЦЭЛТ (возможны изменения при резких скачках курсов валют)

  • Стент без лекарственного покрытия — от рублей.
  • Стенты с лекарственным покрытием — — рублей.
  • Рассасываемый стент — рублей.

Нужна ли дополнительная диагностика перед ангиопластикой?

Перед операцией необходимо выполнить лабораторное обследование, а так же предоставить ЭКГ (электрокардиограмму) и данные о рентгенографии органов грудной клетки. Всю необходимую предоперационную диагностику, в том числе стандартное лабораторное обследование (по специальной программе со скидкой), можно пройти в ЦЭЛТ.

В зависимости от состояния пациента на момент поступления лечащий кардиолог может назначить дополнительные, необходимые перед оперативным вмешательством, обследования, такие как:

  • нагрузочный тест или суточное мониторирование ЭКГ и АД
  • исследование состояния сосудов различных сосудистых бассейнов.

Требуется ли специальная подготовка перед манипуляцией?

Дополнительная подготовка необходима пациентам с почечной недостаточностью. Как правило, она заключается в обильном приеме жидкости накануне обследования. В остальных случаях необходимо явиться в отделение натощак, приняв ранее назначенные препараты (в том числе аспирин, плавикс и варфарин), не ограничивая прием жидкости.

Есть ли какие-то побочные эффекты или осложнения во время или после операции?

Возможные побочные эффекты или ощущения во время процедуры:

  • слабость
  • ощущение дурноты или головокружения, связанные с введением препарата или снижением давления.
Читайте также:  Регуляция функций яичек. Органы женской половой системы. Яичники.

Эти эффекты кратковременны, легко купируются. Могут быть незначительные болевые ощущения в грудной клетке во время стентирования, они купируются введением обезболивающего препарата.

Редко — гематомы и болезненность в области пункции, не требующие специального лечения и проходящие самостоятельно в течение нескольких дней.

Послеоперационная реабилитация

В послеоперационном периоде в течение суток умеренные ограничения двигательной активности. В дальнейшем — лекарственная терапия по рекомендации лечащего врача в зависимости от тяжести основного заболевания. Как правило, никаких дополнительных ограничений не вводится.

Транслюминальная баллонная ангиопластика

Хирургия коронарных артерий ¦ Транслюминальная баллонная ангиопластика

В современной интервенционной кардиологии одной из самых эффективных и часто применяемых на практике методик эндоваскулярной реваскуляризации миокарда является транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, которую разработал и внедрил в 1977 году Andreas Gruentzig. Первоначально данный подход использовался у пациентов со стабильной стенокардией, а уже затем и при нестабильной стенокардии, а также в острую фазу инфаркта миокарда.

В отношении последнего следует отметить, что вопрос об эффективности транслюминальной ангиопластики уже многие годы остаётся открытым.

По мнению некоторых авторитетных специалистов прямая реваскуляризация миокарда в острой стадии инфаркта миокарда даёт положительные результаты, другие исследователи, напротив, считают, что эта процедура способна оказать неблагоприятное действие на течение заболевания вследствие увеличения зоны некроза.

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.

При нестабильной стенокардии технический успех транслюминальной баллонной ангиопластики, по сути, не отличается от такового при лечении лиц со стабильной стенокардией, но частота тяжёлых осложнений при этом заметно увеличивается.

Ранее считалось, что данный подход наиболее целесообразен в тех ситуациях, когда имеет место изолированное поражение проксимального либо среднего сегмента одной, возможно двух ветвей венечной артерии сердца.

Однако благодаря техническому совершенствованию методики выполнение транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики стало возможным и у пациентов с поражением нескольких сегментов всех трёх основных коронарных сосудов.

Сейчас показанием к данному подходу служит ишемия миокарда, сопряжённая со стенозом венечной артерии (сужение коронарного сосуда на 75% и более).

В принципе, кандидатом на баллонную ангиопластику является любой больной (без особых возрастных ограничений) с клиническими симптомами стенокардии при условии объективного подтверждения выраженной ишемии миокарда на основании результатов инструментальных методов исследования, после обязательного прохождения коронарографии.

К противопоказаниям относят хроническую почечную недостаточность, неконтролируемую артериальную гипертензию, выраженные нарушения со стороны свёртывающей системы крови, острые инфекционные заболевания, активный эндокардит, аллергические реакции на использующиеся контрастное вещество, сопутствующую тяжёлую некардиологическую патологию, декомпенсацию сердечной недостаточности, отёк лёгких, интоксикацию гликозидами и резкую гипокалиемию.

Осуществляться процедура баллонной ангиопластики может как одномоментно в ходе коронарографии, так и спустя некоторое время, однако не позднее чем через полгода, так как со временем могут произойти серьёзные изменения ангиографической картины.

Преимуществом одномоментной баллонной ангиопластики считается её меньшая травматичность — артерия пунктируется всего один раз, а в случае отсроченной врач имеет возможность более скрупулёзно подготовиться к манипуляции.

В каждой конкретной ситуации выбор тактики производится в строго индивидуальном порядке в интересах больного.

При необходимости, что на практике, кстати, встречается отнюдь не так уж и редко, транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику сочетают со стентированием венечных артерий. Это обеспечивает более стойкий результат и уменьшает риск развития рестеноза (повторного сужения).

(495) 506-61-01 где лучше оперировать коронарные сосуды

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика в Израиле

Сегодня в кардиохирургии множество оперативных вмешательств проводится в виде малоинвазивных процедур. Ангиопластика — один из эффективных методов лечения ишемической болезни сердца, который изначально был разработан к применению у у пациентов с поражением одного коронарного сосуда в проксимальном отделе.

Однако, со временем метод ангиопластики был усовершенствован использованием проводника в ходе процедуры, внутрисосудистого ультразвукового исследования, фармакологической поддержки, в частности, применение стентов с лекарственным покрытием, что позволило использовать чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику при более сложных случаях.

Процедура чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в клиниках Израиля проводится под местной анестезией, которая проводится в области прокола. Общей наркоз при ангиопластике, в том числе, дополненной стентированием, не применяется. Вся процедура выполняется под контролем рентгенографии.

Процедура чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (другое название — баллонная ангиопластика) в настоящее время может проводиться как этап ангиографии, то есть, в ходе исследования состояния коронарных артерий сердца.

Если на ангиографии выявлены участки сужения коронарных артерий, когда показано проведение ангиопластики и стентирования, ангиография может быть продолжена тут же в виде ангиопластики.

Суть чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики заключается в том, что участок сужения атеросклеротической бляшкой коронарной артерии, расширяется с помощью баллончика, который находится на конце специального длинного гибкого катетера.

Этот катетер вводится в бедренную артерию через прокол в паховой складке. Прокол проводится под местной анестезией.  Сама процедура проводится под контролем рентгеноскопии, что позволяет точно подвести кончик катетера к проблемной зоне.

После этого проводится коронарография, при которой через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество, содержащее йод.

В это время проводится серия снимков, с помощью которых врач оценивает состояние просвета коронарных артерий сердца и решает вопрос о дальнейшей тактике лечения — проводить баллонную ангиопластику, дополнять ее стентированием, либо требуется более обширное вмешательство — аортокоронарное шунтирование.

Клинические показания для чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в клиниках Израиля включают следующее:

  • Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST-уровня
  • Острый коронарный синдром без подъема сегмента
  • Нестабильная стенокардия
  • Стабильная стенокардия
  • Результаты стресс-теста, говорящие о высоком риске

У пациентов без симптоматики или с умеренными симптомами объективные данные, свидетельствующие о наличии умеренной или большой площади жизнеспособного миокарда либо умеренной или тяжелой ишемии при неинвазивном методе исследования является показателем для ангиопластики. Ангиографические показания включают гемодинамически значимые стенозы в коронарных сосудах, диаметром более 1,5 мм.

Клиническими противопоказаниями к чрескожной транслюминальной коронарной ангиографии являются непереносимость долговременной антитромбоцитарной терапии или наличие каких-либо значимых сопутствующих состояний, которые серьезно повышают ограничивают продолжительность жизни пациента.

Среди относительных ангиографических противопоказаний к данной процедуре можно отметить:

  • Диаметр коронарных артерий

Оценка эффективности чрескожной транслюминальной коронаропластики у больных ИБС с использованием вариабельности сердечного ритма и дисперсионного картирования ЭКГ

45 больным ИБС, подвергнутым плановому стентированию коронарных артерий для оценки эффективности оперативного лечения исследованы показатели вариабельности сердечного ритма и дисперсионного картирования ЭКГ до и после коронаропластики и через полгода проведено клиническое анкетирование. Изучены корреляционные связи между изучаемыми параметрами и клинико-инструментальными данными у исследуемых пациентов, в том числе с неблагоприятными исходами в шестимесячном периоде наблюдения.

© 2014 В. В. Бояринцев, В. Н. Ардашев, Н. В. Закарян, Д. В. Семёнов, Е. В. Земсков Известия Самарского научного центра Российской академии наук, том 16, №5 (4), 2014 С 1254-57.

Введение

На протяжении последних лет в России заболеваемость, связанная с патологией органов кровообращения, остаётся постоянной (26 человек на 1000 населения) и занимает 9-е место среди других классов заболеваний. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в 2010 году составила 57% (805 человек на 10 000 населения) и заняла лидирующую позицию по причине смерти в нашей стране. [1]

В последние годы в лечении пациентов ИБС все чаще используется транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий. Одной из проблем кардиологии остаётся оценка эффективности проводимого оперативного лечения. [2, 3]

В настоящее время исследователи и практические врачи уделяют всё большее внимание методам, основанным на компьютером анализе ЭКГ, так как это значительно ускоряет получение результатов исследования, стандартизирует методику, а также снижает влияние субъективного фактора [4].

Метод дисперсионного картирования (ДК) основан на анализе сигналов, которые формируются при каждом сокращении в здоровом сердце и предшествуют во времени изменениям собственно ЭКГ.

Посредством суммации значений индексов микроизменений с каждого из девяти интервалов ЭКГ составляется интегральный показатель миокарда — индекс «Миокард», который является средним относительным показателем отклонения электрофизиологических характеристик от нормы миокарда в целом.

Другим интергральным показателем ДК ЭКГ является индекс «Ритм», который показывает степень отклонения от нормы параметров вариабельности сердечного ритма. Оба индекса измеряются в относительной шкале с диапазоном от 0% до 100%.

Чем больше значение индикатора, тем больше отклонение от нормы, тем выше степень электрофизиологических отклонений и соответственно структурных изменений. Значение индекса «Миокарда» в известных пределах статистически увеличивается с возрастом, под воздействием физической нагрузки и психологического стресса, имеет зависимость от степени АГ и поражения коронарных артерий у пациентов с ГБ и ИБС. Это своего рода косвенный показатель дезорганизации миокарда, отражение его энтропии. [5]

По мнению ведущих кардиологов ДК, сопряженное с исследованием вариабельности сердечного ритма (ВСР) являются эффективными методами диагностики регуляции сердечного ритма [6-9].

Цель исследования

Оценки эффективности проведённой коронаропластики у пациентов с хронической формой ИБС с использованием дисперсионного картирования и вариабельности сердечного ритма. Методика исследования

Нами у 45 пациентов, страдающих хроническими формами ИБС: безболевой ишемией миокарда и стенокардия напряжения II по III функциональных классов, отобранных для планового выполнения стентирования коронарных артерий (38 мужчин — 82%, 7 женщин -18%) были проведены измерения показателей ВСР с использованием 5-минутных записей R-R интервалов синусового ритма по методике Баевского Р. М. [10] и оценены дисперсионные показатели такие как индекс «Миокарда» и «Ритм» с помощью прибора «Кардиовизор» («Медицинские компьютерные системы» (Москва, Зеленоград).

Подробные анамнестические данные пациентов представлены в табл. №1.

Читайте также:  Подготовка к исследованию мочеполовой системы. Количественные методы исследования мочи.

Таблица 1.

Анамнестические сведения пациентов опытной группы

Признак Значение
Возраст пациентов, годы 68±10, 2
Наличие ИМ, число пациентов 20 (43, 5%)
Приём пролонгированных нитратов, число пациентов 3 (6, 5%)
Наличие ТЛБАП в анамнезе, число пациентов 25 (54, 3%)
Наличие АКШ, число пациентов 2 (4, 3%)
Давность ГБ, годы 16, 7±7, 0
Мерцательная аритмия в анамнезе, число пациентов 7 (15, 2%)
ХСН ф. к. по NYHA, в процентах 1ф. к. – 15, 2% 2 ф. к. – 71, 7%, 3 ф. к. – 10, 9%
Наличие СД, число пациентов 5 (11, 0%)
Абдоминальное ожирение, число пациентов (ОТ > 94 см у мужчин, > 80 см у женщин) 26 (56, 5%)
Степень ожирения по ВОЗ, число пациентов
  • I ст — 12 (26, 1%)
  • II ст — 3 (6, 5%)
  • III ст — 1 (2, 2%)
Наличие ЦВБ, число пациентов

  • атеросклероз МАГ
  • инсульт в анамнезе
11 (23, 9%) 9 (20, 0%)
Наличие атеросклероза артерий ног, число пациентов 10 (21, 7%)
Курение, число пациентов 18 (39, 1%)
Отягощенная наследственность, число пациентов 10 (21, 8%)
Приём L-Тироксина, число пациентов 1 (2, 2%)

Всем отобранным пациентам в течение последнего месяца перед проведением коронаропластики осуществляли селективную коронарографию, которая позволила выявить показания для данного оперативного вмешательства. Коронарографические данные пациентов приведены в таблице № 2.

Таблица №2

Данные коронарографии пациентов

Коронарная артерия Степень окклюзии Частота встречаемости
Ствол левой коронарной артерии до 50% 4 (9%)
от 50 до 70% 7 (15, 2%)
более 70% 1 (, 2, 1%)
Передняя межжелудочковая ветвь от 50 до 70% 9 (20, 0%)
от 75 до 90% 18 (39, 1%)
от 95 до 100% 8 (17, 4%)
Огибающая артерия от 50 до 70% 8 (17, 4%)
от 75 до 90% 16 (34, 8%)
от 95 до 100% 2 (4, 3%)
Правая коронарная артерия от 50 до 70% 10 (21, 7%)
от 75 до 90% 10 (21, 7%)
от 95 до 100% 14 (30, 4%)
  1. Тип кровотока
  2. правый
  3. сбалансированный
  4. левый
  • 38 (82, 6%)
  • 6 (13, 0%)
  • 2 (4, 3%)

Также всем больным регистрировали ЭХО-КГ с определением ФВ ЛЖ по Симсону (среднее значение ФВ ЛЖ 55, 7±8, 7%), среднего давления в лёгочной артерии (31, 7±5, 4 мм. рт. ст. ) и наличие гипертрофии миокарда ЛЖ индекса массы миокарда (среднее значение 119, 6± 23, 6 г/м2).

Проводили суточное мониторирование ЭКГ, позволившее выявлять различные нарушения ритма и проводимости.

Стентирование венечных артерий во всех случаях было успешным и сопровождалось хорошим клиническим эффектом — уменьшилось число больных вторым функциональным классом в два раза, а стенокардия третьего функционального класса не выявлялась.

ДК ЭКГ и анализ ВСР проводили всем пациентам до и после проведения коронароангиопластки на фоне базисной терапии (двойная антиагрегантная терапия). Запись осуществляли в покое, в положении лёжа.

Оценивали следующие показатели: вариационных размах (разность максимального и минимального измеренных значений RR-интервалов) ; SDNN, мс среднее квадратичное отклонение; коэффициент вариации, % (отношение SDNN к среднему значению синусового ритма) ; амплитуда моды (АМо), %; стресс-индекс или индекс напряжения регуляторных систем (Амо/2Хср∙Мо) ; HF-высокочастотные, LF – низкочастотные и VLF — очень низкочастотные мощности спектра сердечного ритма, описывающие влияние автономной нервной системы на водителя ритма и показатель, отражающий преобладающие влияние сегментарного или надсегментарного (сосудодвигательный центр продолговатого мозга) центров автономной нервной системы — индекс централизации ( [HF+LF] /VLF). Для анализа использовали только кардиосигналы синусового происхождения, экстрасистолы интерполировали, артефакты удаляли.

Все данные обрабатывали с помощью статистического пакета программ SPSS 20. Оценку статистической значимости показателей между группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Статистическую доставерность устанавливали при p < 0, 05. Все пациенты дали информированное согласие на проведение стентирования коронарных артерий, определение и обработку электрокардиографических показателей.

Результаты

Анализ средних значений вариационных показателей ЭКГ выявил достоверное изменение лишь вариационного размаха и мощности спектра VLF остальные показатели вариабельности, а также значения индексов до и после стентирования венечных артерий значимо не изменились. (табл. 3).

Таблица 3.

Средние значения вариабельности ритма, индексов ДК ЭКГ до и после коронаропластики

Показатель До коронаропластики После коронаропластки
Вариационный размах 214±17, 59 190±11, 37 *
SDNN 43±4, 2 42±4, 9
Коэффициент вариации 4±0, 41 4±0, 49
Амлитуда моды 73±3, 6 80±3, 88
Стресс-индекс 329±37, 57 381±42, 82
Мощность LF 35, 1±1, 45 34±1, 35
Мощность VLF 28, 4±1, 66 31, 6±1, 84 *
Индекс централизации 5, 2±1, 46 6, 0±1, 47
Миокард 18, 2±5, 3 17, 7±5, 0
Ритм 40, 4±18, 0 42, 8±19, 8

* при p < 0, 05

Достоверное увеличение рассматриваемых показателей указывает на повышение активности симпатического звена вегетативной регуляции сердца, что связано с перенесенной операцией.

При анализе полученных результатов с использованием корреляционного анализа получены достоверные связи между индексом «миокард» и ФВ ЛЖ (r – 0, 48). Полученные результаты позволили сделать заключение о наличие связи рассматриваемых показателей и контрактильностью миокарда.

При более тщательном анализе c использованием регрессионного анализа показателей ДК, их связей с ФВ ЛЖ получено регрессионное уравнение: ФВ ЛЖ, % = 78 – 0, 15VLV – 0, 6“Миокард”

Предсказательная ценность данного уравнения на опытной группе составила 67%.

Таким образом, показатели ДК ЭКГ и ВСР могут быть использованы для оценки состояния вегетативной нервной системы и контрактильной функции миокарда у больных ИБС. Для оценки эффективности проведённой ТЛБАП и отдаленных результатов требуются дополнительные исследования.

Литература

1. Российский статистический ежегодник. 2011: Стат. сб. — Москва: Росстат. 2011 — 795. 2. Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , Коломбо А. , Бузиашвили Ю. И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. — М. , 2002. 3. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации. — М. , 2013 4. Ушаков И. Б. , Ардашев А. В. , Ардашев В. Н. и др.

Оценка эффективности радиочастотной абляции у пациентов с синдромом Волльфа-Паркинсона-Уайта. Авиакосмическая и экологическая медицина №3 2012 С. 68-70. 5. Иванов Г. Г. , Сула А. С. Анализ микроальтераций ЭКГ методом дисперсионного картирования в клинической практике. Москва: Техносфера, 2014 — 102с. 6. Ардашев А. В. Клиническая аритмология. М. , 2009 С. 157-195 7. Кушаковский М. С.

Аритмии сердца. Спб. , 2007 С 44-64. 8. Goldberger J. J. , Challapalli S. , Tung R. et. al. Relationship of heart rate variability to parasympathetic effect// Circulation. 2001. № 103. P. 1977-83. 9. Nuikuri H. V. , Makikallio T. H. , Airaksinen K. E. J. et. al. Power-law relationship of heart rate variability as a predictor of mortality in the elderly // Ibid. 1998. № 97. P. 2031-36.

10. Баевский Р. М. , Иванов Г. Г. Чирейкин Л. В Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрографических систем. Методическое пособие. и др. Вестник аритмологии №1 2001 С 66-87.

Статья добавлена 20 февраля 2015 г.

Опыт эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца у пациентов с хронически окклюзированными коронарными артериями | #02/04 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

  • Хронически окклюзированные коронарные артерии составляют значительную часть коронарных поражений, выявляемых у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) при проведении диагностической коронароангиографии (КАГ) и, в определенной клинической ситуации, требующих проведения реваскуляризации миокарда.
  • Так, окклюзированные коронарные артерии выявляются примерно у 40% пациентов, а коронарная ангиопластика на хронически окклюзированных коронарных артериях составляет 10—20% всех интервенционных процедур [1].
  • Многие авторы ссылаются на то, что при ангиопластике хронических окклюзий коронарных артерий процент успешных вмешательств ниже, тогда как время облучения больше и стоимость процедуры выше, чем при ангиопластике у больных со стенотическими поражениями [10].

В Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии (НПЦИК) при проведении плановой диагностической КАГ также довольно часто обнаруживаются полные хронические окклюзии 1-2 или более коронарных артерий. В связи с чем нами было проведено исследование, целью которого явилась оценка эффективности эндоваскулярного лечения хронически окклюзированных коронарных артерий.

В НПЦИК в период с октября 1997 по декабрь 2002 гг. были осуществлены 380 попыток механической реканализации хронически окклюзированных коронарных артерий у 375 больных. При этом успешными процедуры были признаны у 253 больных (67,5%), которым реканализировали 258 сегментов. В 122 случаях (32,5%) процедура реканализации оказалась неэффективной.

Проводниковая реканализация и коронарная ангиопластика окклюзированной артерии выполнялись 107 больным на 107 сегментах; реканализация, транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛАП) и стентирование — 146 больным, которым был реканализирован 151 сегмент.

В нашем исследовании в 2 случаях (0,53%) имелись осложнения — разрыв коронарной артерии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ) и правой коронарной артерии (ПКА), потребовавшие хирургического вмешательства — эмболизации и ушивания артерии соответственно. Оба пациента живы и выписаны из клиники.

В настоящем исследовании представлены результаты обследования и лечения 185 человек ИБС, которым была выполнена процедура реканализации хронически окклюзированной коронарной артерии и которые прошли контрольное обследование, включающее коронароангиографию.

Пациенты были разделены на 2 группы: у 146 человек проводилось стентирование 151 сегмента после реканализации хронически окклюзированной коронарной артерии, у 107 больных — проведена ТЛАП. В исследование не включались больные, у которых процедура осуществлялась в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ), а также пациенты, перенесшие ранее процедуры на венечных сосудах.

Диагностику ИБС и ее форм проводили на основании тщательного сбора анамнеза, данных электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), велоэргометрической пробы (ВЭМ), клинического и биохимического анализа крови (КФК, КФК-МБ, АСТ, ЛДГ, холестерина и липидного спектра крови). Для оценки состояния и степени поражения коронарных артерий, сократительной и функциональной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) всем пациентам выполняли селективную коронароангиографию и левую вентрикулографию (ВГ).

Показаниями для проведения эндоваскулярной процедуры являлись приступы стенокардии, признаки ишемии миокарда, по данным суточного мониторирования ЭКГ, а также положительные результаты нагрузочных проб.

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице. В подавляющем большинстве случаев наблюдался III функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения — 60,0 и 72,0% в 2 группах соответственно. Стенокардия напряжения I ФК в обеих группах больных в исследовании не встречалась. У 3 (4%) пациентов из группы ТЛАП была выявлена безболевая ишемия миокарда.

Читайте также:  Сфинктеропластика или холедоходуоденальный анастомоз. Синдром отстойника.

Инфаркт миокарда ранее перенесли 80% человек из первой группы и 86,7% пациентов второй группы, гипертоническая болезнь различной стадии и длительности была выявлена соответственно у 60,9 и 69,3% больных.

Сахарным диабетом 2 типа страдали 7,3% пациентов в группе стентирования и 5,3% больных в группе ТЛАП. Во всех случаях имела место средняя тяжесть течения заболевания. Сахарный диабет 1 типа не встречался в нашем исследовании ни в одном случае.

Предполагаемая длительность («возраст») окклюзии определялась как период времени от перенесенного инфаркта миокарда в области, кровоснабжаемой окклюзированной артерией, либо от эпизода стенокардии большей, чем обычно, интенсивности. Длительность окклюзии до 3 мес.

наблюдалась у 46,4% пациентов из первой группы и у 46,7% — из второй группы. «Возраст» окклюзии от 3 до 6 мес. был выявлен у 30,9% больных первой группы и у 25,3% больных второй группы, от 6 до 12 мес. — 14,5 и 17,3% соответственно, свыше 12 мес.

— 8,2 и 10,7% больных соответственно.

Для уточнения характера поражения коронарного русла и оценки функции ЛЖ всем больным выполнялись селективная КАГ и левая ВГ. Гемодинамически значимыми считались поражения, стенозирующие просвет коронарной артерии более чем на 50%.

Общее количество гемодинамически значимых атеросклеротических поражений (больше 50% просвета артерии) составило 248 у 110 больных в группе стентирования и 152 у 75 больных в группе ТЛАП. Основное количество поражений было локализовано в ПМЖВ и ПКА.

Наиболее часто процедура выполнялась на ПМЖВ — 50,45 и 56,0%, в первой и второй группах соответственно. На ПКА было выполнено 25,67% процедур в группе стентирования и 21,30% в группе ТЛАП. На огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ ЛКА) — 19,47 и 17,30% процедур соответственно.

Все больные получали симптоматическую терапию, заключавшуюся в назначении нитратов (нитросорбид, кардикет, моно мак), β-блокаторов (атенолол, конкор, эгилок, беталок-ЗОК, дилатренд), антагонистов Са (амловас, норваск, нормодипин, лацидипин), ингибиторов АПФ (эналаприл, престариум, фозиноприл) и статинов (зокор, липримар, симгал).

Непосредственный ангиографический успех процедуры у больных после проведения стентирования и баллонной ангиопластики был довольно высоким, остаточный стеноз не превышал 30%, а антеградный кровоток у всех пациентов определялся как TIMI III. В подавляющем большинстве случаев диаметр стентированного сегмента практически не отличался от прилегающих интактных сегментов коронарной артерии.

Для имплантации применялись различные стенты, однако наиболее часто использовались следующие стенты: BX Velocity (Cordis, Johnson&Johnson) — 26 (23,0%), BX Sonic (Cordis, Johnson&Johnson) — 15 (13,3%), CrossFlex (Cordis, Johnson&Johnson) — 14 (12,4%), Biodivysio (Biocompatible) — 12 (10,6%), Angiostent (Angio Dynamics, NJ) — 10 (8,9%), Multilink (Guidant, Santa Clara, CA) — 7 (6,2%). Средняя длина стента составила 17,96±4,79 мм, средний диаметр стента — 2,98±0,27 мм.

У 9 (8,2%) больных в основную артерию были установлены по 2 коронарных стента. У 1 (0,9%) больного в основную артерию имплантировано 3 стента.

При проведении стентирования ни в одном случае не отмечалось острого или подострого тромбоза стента.

Спазм коронарной артерии после стентирования определяли в 2 (1,8%) случаях, что потребовало только медикаментозной коррекции.

У 3 (2,7%) пациентов была отмечена окклюзия боковой ветви, ни в одном случае не сопровождавшаяся существенной клинической симптоматикой или развитием инфаркта миокарда.

Одновременно с основной процедурой 31 больному проводилась эндоваскулярная процедура на другом поражении коронарного русла. При этом у 24 (21,8%) больных была выполнена одна дополнительная процедура, у 7 (6,4%) пациентов — 2 процедуры.

В результате проведенного эндоваскулярного лечения полная реваскуляризация миокарда, т. е. устранение всех гемодинамически значимых стенозов, оказалась выполнена более чем у 60% больных в обеих группах.

На госпитальном этапе отсутствие обострений после вмешательства отмечали у 100% больных в группе стентирования и у 98,7% в группе ТЛАП, т. е.

у всех больных проведение эндоваскулярных процедур обусловило стабилизацию состояния и купирование приступов стенокардии.

Развития острого инфаркта миокарда, необходимости в оперативном лечении ни в одном случае отмечено не было. Госпитальной летальности в нашем исследовании также не наблюдалось.

Полученные в настоящее время данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что позднее открытие окклюзированных венечных артерий оказывает положительное влияние на частоту неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде (снижение смертности, частоты повторных ИМ), улучшает функцию ЛЖ, влияет на его ремоделирование после перенесенного ИМ.

Отмечено, что выживаемость пациентов через 2 года после коронарной ангиопластики составляет 98%, а отсутствие инфарктов за тот же период отмечалось у 94% больных [2, 12].

По данным исследования, проведенного P. A.

Sirnes, у пациентов после реканализации, ТЛАП и стентирования хронически окклюзированных коронарных артерий в отдаленном периоде наблюдалось значительное улучшение клинического состояния по сравнению с исходным.

До ТЛАП 83% пациентов принимали b-блокаторы и 55% — нитраты. В отдаленном периоде соответствующие цифры составили 53 и 9% (p < 0,001), хотя не было значительных изменений в приеме антагонистов кальция, диуретиков, ингибиторов АПФ или дигиталиса [11].

Согласно данным нашего исследования, у большей части пациентов до проведения эндоваскулярной процедуры отмечалась стенокардия напряжения III ФК: 60 и 72% у больных обеих групп соответственно.

В отдаленном периоде у большинства больных наблюдалось значительное улучшение клинического состояния.

Отсутствие стенокардии отмечено у 43,6 и 53,3% пациентов обеих групп соответственно; стенокардия I-II ФК — у 35,4% в группе стентирования и 36,0% в группе ТЛАП.

Для определения резервных возможностей коронарного кровотока и влияния на него процедуры реваскуляризации миокарда была использована проба с физической нагрузкой.

До эндоваскулярного вмешательства больным проводилась проба с физической нагрузкой. Положительный результат был получен у 72 (79,1%) человек, отрицательный — у 7 (7,7%) больных.

Средняя толерантность к физической нагрузке составила 65,7±24,1 Вт. Во второй группе при проведении ВЭМ положительный результат отмечен у 49 (77,8%) больных, отрицательный у 6 (9,5%).

Средняя толерантность к физической нагрузке составила 75,6±19,9 Вт.

В отдаленном периоде в первой группе больных при выполнении ВЭМ отрицательный результат получен в 49 (50,5%) случаях, положительный результат — в 34 (35,1%).

Средняя толерантность к физической нагрузке составила 79,4±24,5 Вт. Во второй группе в отдаленном периоде ВЭМ-проба была отрицательной у 37 (58,7%) пациентов, у 17 (27,0%) — положительная.

Средняя толерантность к физической нагрузке — 91,4±26,8 Вт.

Рестеноз представляет собой главную проблему в отдаленном периоде после успешной коронарной ангиопластики [3, 6, 10].

Частота рестеноза, обсуждаемая в литературе для этой группы больных, варьирует, по-видимому, не только из-за разницы в тяжести состояния и морфологии поражения оперируемых больных. В современной практике существует несколько ангиографических определений понятия «рестеноз», методология измерений у тех или иных авторов также различается.

Рисунок 1. Ангиограмма пациента Ф. (68 лет), с хронической окклюзией ПКА

Частота рестеноза ТЛАП, согласно многочисленным исследованиям, выполненным в различных странах, колеблется в пределах от 17 до 50% [3, 4, 5, 7, 8, 9, 13].

По данным P. A. Sirnes и соавт., после баллонной ангиопластики хронически окклюзированных коронарных артерий частота отдаленного рестеноза составляет 53%, после стентирования коронарных артерий — 40% [11].

Анализ наших собственных данных (НПЦИК) показывает, что в отдаленные сроки после стентирования хороший ангиографический результат процедуры сохранялся в 68 (60,2%) артериях (рис. 1—3). Рестеноз стента был выявлен в 28,3%, реокклюзия — в 11,5% случаев.

Рисунок 2. Ангиограмма пациента Ф. (68 лет) после проведения механической реканализации, ТЛАП и стентирования ПКА Рисунок 3. Отдаленный результат механической реканализации, ТЛАП и стентирования хронически окклюзированной ПКА (через 7 месяцев)
  1. Менее утешительные результаты получены после коронарной ангиопластики в аналогичных ситуациях: хороший результат процедуры выявлен лишь в 41,3% случаев, рестеноз в месте проведения ангиопластики наблюдали в 38,7% случаев, а реокклюзию — у 20% больных.
  2. Таким образом, в отношении сохранения хороших результатов проведения ангиопластики стентирование хронически окклюзированных венечных артерий обладает достоверными преимуществами по сравнению с баллонной ангиопластикой.
  3. Мы считаем, что по мере развития материально-технической базы медицинских учреждений, накопления опыта проведения интервенционных вмешательств, а также более точного отбора больных доля успешно выполненных процедур будет расти.
  4. На основании всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы.
  • При наличии у больных с хронически окклюзированными венечными артериями клиники стенокардии или других признаков транзиторной гипоксии миокарда, в особенности в бассейне окклюзированной артерии, представляется целесообразным проведение процедуры реканализации окклюзированной артерии.
  • Стентирование после успешной реканализации коронарной артерии достоверно улучшает отдаленные результаты коронарной ангиопластики.
  • Успешно выполненные реканализация и ангиопластика хронически окклюзированных венечных артерий в подавляющем большинстве случаев положительно влияют на клиническое течение заболевания.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. Г. Иоселиани, доктор медицинских наук, профессор М. В. Яницкая, кандидат медицинских наук А. В. Кононов, О. В. Захарова, П. Ю. Лопотовский Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector