Транспозиция дна мочевого пузыря по атабекову. операция укрепления мочевого пузыря по фигурнову.

Транспозиция уретры – это хирургическая процедура, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала сдвигают выше преддверия влагалища, ушивают расширенный просвет, за счет умеренного растяжения снижается подвижность мочевого пузыря.

Инфекции мочевого тракта у женщин

Анатомически строение женских мочевых путей отличается от мужских – мочеточник короткий, широкий. Это способствует быстрому занесению агрессивных бактерий извне, потому заболеваниями мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит, уретрит) чаще страдают лица женского пола.

Главными бактериями-возбудителями являются стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококк, протеи.

Причины воспаления

В норме мочевые каналы, почки и мочевой пузырь являются стерильными и устойчивыми к патогенной микрофлоре. При полном опорожнении пузыря происходит очищение слизистых оболочек путей от бактерий за счет кислой реакции мочи.

Переохлаждение, снижение иммунитета, инфицирование при половом акте, при травмах – нарушение целостности слизистых оболочек, плохая личная гигиена приводят к активному заражению бактериями, как следствие – заболевания мочевых путей.

Транспозиция дна мочевого пузыря по Атабекову. Операция укрепления мочевого пузыря по Фигурнову.

Почему делают перемещение

Смысл метода транспозиции уретры у женщин по Б. К. Комякову, его модификаций, состоит в том, чтоб операбельным путем достичь уменьшения инфицирования мочеполового тракта, препятствовать переходу острой фазы болезни в хроническую форму, исправить врожденный порок размещения уретры.

Показания к проведению

Показаниями к осуществлению процедуры являются.

  1. Цистит. Бактерии по мочеточнику попадают в мочевой пузырь и провоцируют воспаление. Симптомы – неприятные ощущения, нарушения актов мочеиспускания (задержка мочи, частые позывы). Заболевание может быть острым и хроническим. У женщин может возникать после полового акта при занесении агрессивной микрофлоры партнера – посткоитальный цистит. Боль внизу живота появляется в течение суток, состояние ухудшается после половых актов.
  2. Врожденная патология – дистопия, при которой выход мочевого канала расположен анатомически неправильно, близко к преддверию влагалища.
  3. Патологическая подвижность – перемещение уретры при половом акте, физических нагрузках. Может быть приобретенной, как следствие травмы, или врожденной.
  4. Расширенный диаметр выхода мочетока приводит к постоянным рецидивам воспаления за счет заброса в мочеточник бактерий из влагалища, анального отверстия.

Противопоказания для процедуры

Абсолютные Относительные
Острые воспаления уретры, влагалища До и после родовой период, беременность
Инфекции половых путей (сифилис, хламидиоз, генитальный герпес, гонорея) Менструальное кровотечение
Вагинальный кандидоз (молочница) Кандиломы, полипы влагалища и уретры

На транспозицию уретры стоимость может зависеть от наличия относительных противопоказаний. При наличии абсолютных противопоказаний устраняют основное заболевание.

Если общее состояние пациентки тяжелое, процедуру не проводят.

Когда назначают операцию

В большинстве случаев при возникновении цистита, врачи назначают курс лечения антибиотиками, воздержание от полового акта, улучшение качества личной гигиены. Если превентивные методы не помогают – прибегают к хирургическому вмешательству.

Транспозиция дна мочевого пузыря по Атабекову. Операция укрепления мочевого пузыря по Фигурнову.

Если патология врожденная – лечение только оперативное, и в данном случае имеет косметический характер.

Транспозиция уретры, стоимость операции, рассчитывается индивидуально в каждом случае.

Подготовительные мероприятия

До проведения процедуры пациентке делают общий анализ мочи, клинический, биохимический и общий анализы крови. Проводят забор крови с целью проверки на инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ, гепатит).

При наличии сопутствующих заболеваний назначают консультацию соответствующего специалиста. Если планируется проводить операцию под ингаляционным наркозом, дополнительными обследованиями являются флюорография и рентген грудной клетки.

Консультация анестезиолога обязательна.

  • При транспозиции уретры, цена, обусловлена подготовкой, течением операции.
  • Для женщин, старше сорока пяти лет, обязательна фиксация электрокардиограммы.
  • Пациентка должна уведомить врача о наличии аллергических реакций на медикаменты, так как это может повлиять на выбор анестезии и антибиотиков.

Постановка операции

Непосредственно перед вмешательством проводят гигиенические процедуры, опорожняют кишечник и мочевой пузырь.

Транспозиция дистальной уретры проводится в условиях стерильной операционной. Пациентку размещают на гинекологическом кресле, применяют наркоз – ингаляционный, внутривенный, местная анестезия. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея, подсоединяют мочеприемник. Наружные половые органы обрабатывают антисептическими веществами.

Когда анестезия начнет действовать, хирург при помощи скальпеля отсекает по кругу дистальную часть мочеиспускательного канала от слизистой оболочки наружных половых путей. Выше канала, ближе к клитору, делают еще надрез, куда и перемещают отверстие мочевого канала. Разрезы ушивают, канал фиксируют с помощью игл и шовного материала. Во влагалище вводят тампон с анестетиком.

Транспозиция уретры – операция, после которой пациентку выписывают по окончании действия наркоза (от нескольких часов до суток).

Мочевой катетер оставляют на семь дней с целью предотвращения возникновения воспалительных процессов и неприятных ощущений при мочеиспускании.

Существует безоперационный метод проведения транспозиции уретры у женщин – между наружным выходом мочевого канала и влагалищем инъекционно вводят биогель. Такой способ подходит преимущественно для женщин, которые не рожали. Во время родов возрастает угроза травматизации влагалища и мочевого канала. Недостаток такой методики – временный эффект.

Хирургическая методика по Комякову

Классическим вариантом проведения манипуляции считается транспозиция уретры по Б. К. Комякову.

Отличие состоит в том, что разрез в преддверии влагалища делают поперечный, формируют подслизистый тоннель из тканей, куда выводят отсеченный край уретры с помощью зажимов. Фиксируют узловыми швами к слизистой оболочке влагалища.

Катетер Фолея убирают через сутки после операции. Выписывают женщину после повторного осмотра и удовлетворительного результата обследования.

Транспозиция дна мочевого пузыря по Атабекову. Операция укрепления мочевого пузыря по Фигурнову.

Период реабилитации

После транспозиции уретры женщине назначают курс приема антибиотиков. Рекомендовано улучшение личной гигиены – подмывания после каждого акта мочеиспускания, дефекации, смена нижнего белья по потребности, использование гигиенических прокладок. Первую неделю обработка раневой поверхности антисептическим раствором, воздержание от полового акта, физических нагрузок.

По истечению первой недели – повторная консультация лечащего врача.

Вероятные осложнения

В послеоперационный период могут возникать расхождения швов, инфекционно-септическое воспаление мягких тканей в местах разрезов.

При игнорировании рекомендаций врача, во время реабилитационного периода, повторное заражение уретры при половом акте, образование фистул, свищей. Если не соблюден курс антибиотикотерапии – распространение воспалительного процесса.

Поздние осложнения – возможны разрывы в местах швов при естественных родах, повторное смещение дистального края мочевого канала.

Стоимость хирургической операции

  1. На транспозицию уретры цена в Москве соответствует качеству проведения.
  2. Консультация специалиста клиники поможет определиться с решением вопроса заболеваний мочеполового тракта
  3. После первого обращения и осмотра специалистом пациентку уведомляют о необходимом лечении, возможности операции, альтернативных вариантах, курсе реабилитации.
  4. Цена транспозиции уретры у женщин рассчитывается, исходя из полученных данных обследований и личных пожеланий.
Код Наши цены Цена
03.55 Транспозиция дистальной уретры 50 000 руб.

Лечение опущения мочевого пузыря, стенок влагалища и матки с помощью сетки-протеза

Цель: изучить возможность, эффективность, осложнения и результаты лечения опущения матки и мочевого пузыря, а также – передней стенки влагалища путем установки облегченной 6-ти рукавной свободной от натяжения сетки-протеза через единственный разрез по передней стенке влагалища (методика ОПЮР).

Методы: в исследование включены пациенты, находившиеся на лечении по поводу урогенитального пролапса (опущения мочевого пузыря, матки, передней стенки влагалища) во Франции с февраля 2008г по июнь 2011г.

В течение 3-х летнего наблюдения была получена информация о предыдущих видах лечения, связанных с ними мероприятиями, осложнениями до и после операции и анатомическими результатами.

Неудачи в лечении были расценены как повторное опущение матки и мочевого пузыря (рецидив пролапса) 2 стадии или выше согласно принятой классификации POP-Q.

Результаты: в исследование было включено 74 пациентки. 55 (74%) пациенток имели опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 3 стадии, 13 (18%) – опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 4 стадии и 44 (59%) пациентки имели опущение матки (маточный пролапс) как минимум 2 стадии.

Послеперационные гематомы выявлены у 3 пациенток, протрузии сетки (пролежень предней стенки влагалища сеткой протезом) у 2-х больных. Повреждений внутренних органов во время операции не было. В послеоперационном периоде вагинальный (влагалищный) комфорт достигнут у 68 (92%) пациенток.

Последние были удовлетворены результатами лечения. Ни одного случая болевых ощущений во время полового акта (диспареунии) выявлено не было. 17 (23%) женщин впоследствии имели стрессовое недержание мочи, которое было скорректировано установкой субуретрального слинга (специальная узкая сетка, поддерживающая уретру).

Анатомические результаты удовлетворили 72(97%) женщины, включая сексуально активных пациенток.

Выводы: согласно результатам 3-х летнего наблюдения, чрезвлагалищная установка передне-задней облегченной 6-ти рукавной свободной от натяжения (безнатяжной) сетки-протеза возможна и эффективна в лечении опущения органов малого таза (урогенитального пролапса).

Введение

Лечение опущения мочевого пузыря и матки (урогенитального пролапса) является важной проблемой общественного здравоохранения в странах с высоким уровнем дохода из-за старения населения. Olsen и соавт.

подсчитали, что 11 % женщин в возрасте 70-79 лет перенесли хирургическое лечение по поводу пролапса (опущения) тазовых органов или стрессового недержания мочи.

Чрезвлагалищная хирургия набирает популярность особенно у возрастных пациенток или у пациенток, которые уже ранее перенесли различные подобные вмешательства. Создано несколько трансвагинальных хирургических методик корректирующих цистоцеле (опущение мочевого пузыря).

Лечение цистоцеле с использованием собственных фасций сопровождается частотой рецидива в 43% по сравнению с использованием нерассасывающихся имплантатов (сетки) – 25%.

Удержание тазовых органов с помощью фасциальных структур и связок было описано основоположниками влагалищной хирургии опущения половых органов Wei, De Lancey и Petros. Органы могут удерживаться в обоих передне-заднем и латеральном направлениях.

Если использовать только 4 рукава, то сетка не в состоянии оказать надежную поддержку всему основанию мочевого пузыря.

Детальные анатомические исследования свидетельствовали о необходимости создания 6-ти рукавной сетку с передне-задней и латеральной поддержкой, в которой каждый рукав будет расположендруг напротив друга и вероятности выпадения мочевого пузыря из подобного надежного «гамака» практически не останется.

На сколько нам известно, в настоящее время нет ни одного клинического исследования применения 6-ти рукавной сетки с передне-задней и латеральной поддержкой.

Поэтому целью настоящего исследования было выяснить возможность применения и эффективность данного типа сетки в лечении опущения мочевого пузыря и матки, а также оценить интраоперационные и послеоперационные осложнения в период наблюдения до 3 лет.

Читайте также:  Эффективность раннего обнаружения злоупотребления алкоголем.

Материалы и методы

Настоящее проспективное исследование включило пациенток, подвергшихся лечению опущения мочевого пузыря и матки протезом OPUR (производство Abiss, Saint Etienne, France) с 1 февраля 2008г по 30 июня 2011 г в госпитале Sainte Marie, Chalon sur Saone, Франция.

Исследуемые пациентки имели как минимум опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 2 стадии с или без наличия опущения матки (гистероцеле). Протокол исследования был утвержден комитетом по этики Университетского госпиталя Бургундии.

Все пациентки были информированы о протезе OPUR и перед операцией дали свое письменное согласие на его установку.

У всех больных была выяснена степень их сексуальной активности. Предоперационная оценка симптомов мочеиспускания оценивалась с использованием опросника MHU (Mesure du Handicap Urinaire).

Влагалищный комфорт определялся как отсутствие спонтанной вагинальной боли или боли во время клинического исследования (введение и движение вагинальным зеркалом), отсутствие боли во время непосредственного полового акта и пальпируемого вагинального сжатия.

Пролапс (опущение мочевого пузыря и матки) классифицировали согласно системе POP-Q.

Все операции выполненыпо единому принципу опытным хирургом (Эммануэль Делорм). (Эммануэль Делорм является основоположником хирургического лечения недержания мочи путем установки специальной петли под мочеиспускательный канал через запирательные отверстия таза).

Интраоперационные и постоперационные осложнения, а также анатомические результаты согласно системе POP-Q регистрировались в течение 6 недель, 6 месяцев, а затем ежегодно.

Клиническое послеоперационное обследование проводилось при каждом визите пациентки к врачу и включало исследование промежности, наличие рецидива опущения органов малого таза, оценку расположения сетки, функциональных симптомов мочеиспускания и расстройств кишечника.

Неудачи в лечении были расценены как рецидив опущения мочевого пузыря и матки 2 стадии или выше.

Статистический анализ выполнялся с помощью SAS версии 9.2 (SAS Institute, Cary, NY, USA). В исследование были включены только пациентки с периодом наблюдения 3 года и более.

Результаты

Средний возраст женщин в настоящем исследовании составил 68 лет. Среди 74 пациенток с опущением мочевого пузыря у 68 (92%) диагностирована 3-4 стадия; 23(31%) женщины имели 3-4 стадию опущения матки.

У троих пациенток возникли тазовые гематомы, одна из которых составляла 8 см в диаметре и была дренирована сквозь влагалище. Две другие гематомы возникли среди пациенток ранее перенесших операции по поводу пролапса и гистерэктомию, и обе были дренированы через разрез передней стенки влагалища.

Среди 30 пациенток с предоперационным стрессовым недержанием мочи 10(33%) полностью от него избавились после коррекции пролапса протезом OPUR. Послеоперационное недержание мочи возникло у 17 пациенток.

Они были пролечены путем установки специальной узкой сетки под мочеиспускательный канал через 1 год после коррекции урогенитального пролапса.

Протрузия сетки (эрозия передней стенки влагалища как результат установки сетки) произошла у 2 (3%) из 74 пациенток и в одном случае возникла после спонтанного дренирования гематомы, в другом – ассоциирована с вагинальным рубцеванием. Обе пациентки перенесли удаление части имплантата и ушивание вагины.

У одной пациентки развился рецидив опущения матки 3 стадии через 1 год после установки протеза OPUR, который был вылечен проведением дополнительной операции.

Всесторонний анатомо-функциональный анализ был проведен спустя 3-и года после операции. Почти у всех пациенток не было опущения мочевого пузыря и маточного пролапса или опущения стенки влагалища (P< 0.001).

Пропорция пациенток с влагалищным комфортом после операции значительно увеличилась (P< 0.001).

В целом 68(92%), женщин были удовлетворены результатами лечения, и не у одной не возникало болевых ощущений во время полового акта.

Мы сравнили две группы женщин: моложе 50 лет (n=25) и группу 50 и старше лет (n=49). Среди молодых женщин 17 были сексуально активны до операции.

Влагалищный комфорт в послеоперационном периоде улучшился в группе женщин моложе 50 лет: 23(92%) женщины были удовлетворены результатами лечения, при этом не выявлено ни одного случая болевых ощущений во время полового акта.

Влагалищный комфорт в послеоперационном периоде также улучшился у сексуально активных пациенток (n=30; P< 0.001).

Дискуссия

Настоящее исследование показало, что хирургическое лечение с использованием 6-рукавной сетки может корректировать как опущение мочевого пузыря так и матки.

Наиболее серьезным осложнением явилась тазовая гематома, развившаяся у трех пациенток, которая впоследствии имела благоприятный исход. Среди пациенток со стрессовым недержанием мочи, 33% отметили исчезновение данных симптомов после операции.

Ни у одной женщины после операции не было боли во время полового акта, а влагалищный комфорт был достигнут у 92 % женщин.

Мы надеемся, что наше исследование реабилитирует трансвагинальную хирургию с использованием сетчатых имплантов.

В заключении, хотелось бы сказать — настоящее исследование показывает, что лечениеопущения мочевого пузыря, передней стенки влагалища и матки путем трансвагинальной установки 6-ти рукавного имплантата-сеткиосуществимо и эффективно в долгосрочной перспективе.

6-ти рукавная сетка поддерживает всю заднюю поверхность мочевого пузыря в отличие от 4-х рукавной сетки.

Не было не одного случая симптоматического сжатия (контракции) данного протеза, возможно ввиду того, что протез удерживается 6-ю рукавами, а также за счет свойств самой свободно связанной и имеющей низкий вес полипропиленовой монофиламентной сетки.

Последние данные указывают на то, что если соблюдать строгий хирургический подход и технику, данная сетка может быть с успехом применена в терапии первой линии у молодых женщин в лечении опущения мочевого пузыря и матки с низким числом осложнений и хорошими результатами. Дальнейшие исследования данного метода необходимы в оценке будущих анатомических и функциональных результатов.

Жизнь с искусственным мочевым пузырем

Что такое ортотопический неопузырь?

Ортотопический неопузырь – это искусственный мочевой пузырь, который формируется хирургическим путем из сегмента тонкой кишки. Данная операция позволяет сохранить максимально приближенную к нормальной функцию мочеиспускания. Более подробную информацию об операции вы найдете в статье «Отведение мочи после удаления мочевого пузыря».

Катетеризация мочевого пузыря

Первое время после операции важное условие для заживления мочевого пузыря – это предупреждение его переполнения, которое может привести к расхождению швов.  Для обеспечения постоянного оттока мочи используется катетер, который через уретру вводится в мочевой пузырь. Он состоит из мягкой трубочки с отверстиями на кончике и раздуваемого баллона, который позволяет удерживать катетер на месте.

Рисунок. Мочевой катетер.

Процесс установки мочевого катетера называется катетеризация.  К нему подсоединяется пакет для сбора мочи, его необходимо фиксировать, например, к ноге, чтобы под действием тяжести он не вызывал выталкивания катетера из искусственного пузыря.

Искусственный мочевой пузырь формируется из кишечника, который в норме продуцирует кишечный сок и слизь, которая может нарушать отток мочи и способствовать формированию камней.

Необходимо время, чтобы кишечник «понял» и адаптировался к функции органа системы мочеиспускания.

Поэтому необходимо ежедневно промывать катетер и мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором в объеме 30-60 см.куб.

Через 14-15 дней после операции катетер извлекается, и катетеризация проводится по графику.В клинике катетеризацию и промывание искусственного мочевого пузыря вначале будет выполнять медсестра, далее под ее контролем вы научитесь делать это самостоятельно.

Какие правила необходимо соблюдать

  • До и после введения катетера необходимо тщательно мыть руки.
  • Перед катетеризацией необходимо провести гигиеническое очищение наружных половых органов.
  • При проведении манипуляций по соединению катетера с мочеприемником или шприцом необходимо строго соблюдать правила асептики. При соединении и разъединении используйте обработанные антисептиками салфетки, не касайтесь краев руками и не допускайте их контакта с одеждой или постельным бельем.
  • Раствор для промывания должен быть комнатной температуры.
  • Для более комфортного введения катетера и избегания травм уретры обрабатывайте его стерильным вазелиновым маслом.
  • При возникновении препятствий во время введения катетера не прилагайте излишних усилий, это может привести к повреждению уретры. Попробуйте заново и поменяйте угол.
  • Используйте стерильные катетеры одного размера.

После заживления мочевого пузыря

После того, как пройдет достаточное время для того, чтобы ваш мочевой пузырь зажил, врач проверит, насколько он состоятелен, проще говоря, все ли в порядке. Для этого выполняется ряд исследований, например, рентген с контрастным веществом или контрастная компьютерная томография. Если нет проблем, то катетер извлекают.

Теперь вам необходимо научиться контролировать свой искусственный мочевой пузырь. Он не приспособлен к функции настоящего мочевого пузыря, и первое время вы не будете ощущать чувства наполнения, и вам будет тяжело контролировать удержание мочи.

Поэтому вас может беспокоить такой неприятный побочный эффект как недержание мочи, которое может сохраняться до шести-двенадцати месяцев после операции. Для того, чтобы восстановить контроль над мочеиспусканием, вам необходимо будет выполнять упражнения Кегеля.

Регулярное и добросовестное выполнение упражнений позволят вам укрепить мышцы тазового дна.

Комплекс упражнений состоит из трех частей.  Но мы рекомендуем выполнять первые две части.

Первое упражнение – медленное сжатие: для этого вам необходимо медленно напрягать мышцы тазового дна. Проще говоря, напрягайте мышцы так, как будто вы хотите остановить процесс мочеиспускания или дефекации. Сохраняйте максимальное напряжение в течение 3-5 секунд. Расслабьтесь и повторите опять  через 10 секунд. Суммарно 5-10 повторений.

Второе упражнение – сокращения: быстро напрягайте и расслабляйте мышцы промежности. Также выполняйте это упражнение 5-10 раз.

Весь комплекс занимает не более 5 минут и его необходимо повторять 3-5 раз в день. Далее каждую неделю увеличивайте количество повторений на 5, пока оно не достигнет 40 раз.

Комплекс может выполняться в различных положениях: стоя, сиди или лежа. Лучше всего начать с положения лежа, с согнутыми в коленях ногами. Далее усложняйте тренировки, пока вы не сможете выполнять комплекс в любой позе.

Читайте также:  Современные методы аттенуации вирусов. Успехи и неудачи разработок по аттенуированию вирионов.

Вы можете выполнять упражнения в процессе обычной дневной активности, когда вы моете посуду или чистите зубы, разговариваете по телефону или едете в общественном транспорте и т.д.

Запомните, что чем чаще вы делаете упражнения, тем сильнее становятся мышцы таза, тем быстрее они укрепляются.

Рисунок. Рубец после открытого удаления мочевого пузыря.

Запланированное мочеиспускание

Вам необходимо научиться опорожнять искусственный мочевой пузырь тогда, когда вы это запланировали. Цель – опорожнять его каждые 6 часов. Вначале вам необходимо будет мочиться с более короткими интервалами.

Как мужчинам, так и женщинам опорожнять мочевой пузырь рекомендуется в положении сидя.

График запланированных мочеиспусканий зависит от размера вашего мочевого пузыря и количества потребляемой вами в течение дня жидкости.

Дневное время Ночное время
1 неделя Каждые 2 часа Каждые 3 часа
2 неделя Каждые 3 часа Каждые 4 часа
3 неделя Каждые 4 часа Каждые 5 часов
4 неделя Каждые 5 часов Каждые 6 часов
5 неделя Каждые 6 часов Каждые 6 часов

Необходимо четко следовать графику и не пренебрегать необходимостью опорожнения мочевого пузыря в ночное время. Если вы не можете проснуться ночью самостоятельно, обязательно ставьте будильник.

Диета

Для людей с искусственным мочевым пузырем не существует особых ограничений в еде. Важно пить много жидкости, не менее 8 стаканов в день. Вы можете пить не только воду, но и другие напитки. Это не только поможет почкам хорошо работать, но и позволит смывать слизь со стенок мочевого пузыря. Клюквенный сок помогает уменьшить количество слизи.

Некоторые продукты могут вызвать неприятный запах мочи:

Препараты, которые могут изменить цвет мочи:

  • Препараты железа;
  • Нитрофурантоин – лекарство для лечения инфекции мочевыделительной системы;
  • Метронидазол – антибактериальный препарат;
  • Гепарин;
  • Ибупрофен;
  • Аспирин;
  • Витамины группы В и др.

Одежда

Нет особых ограничений в выборе одежды, вы можете носить, все, что вы хотите.

Физическая активность

Вам необходимо избегать подъема тяжестей первые 6-8 недель после операции. Далее вы можете вернуться к физической активности с постепенным наращиванием нагрузок.

Плавание и другие водные виды спорта не повредят вашему мочевому пузырю. Если вы занимаетесь подводными погружениями, дайвингом, заранее проконсультируйтесь с вашим врачом.

Вождение машины разрешается через 6-8 недель после операции.

Работа

Наличие искусственного мочевого пузыря никак не влияет на вашу работоспособность. После полного восстановления вы можете вернуться на работу и выполнять те же функции, что и до лечения.

Социальные взаимоотношения

Наличие у вас искусственного мочевого пузыря никак не повлияет на отношения к вам других людей. Изменения происходят в вашем теле и, в первую очередь, негативные ощущения возникают у вас лишь по отношению к себе.

Многие пациенты с искусственным мочевым пузырем испытывают страх или депрессию, неуверенность в себе, что мешает наладить им социальные взаимоотношения.

Со временем  происходит «психологическая адаптация» и все становится на свои места.

Интимная жизнь

Мужчины могут испытывать проблемы с эрекцией после удаления мочевого пузыря. У некоторых пациентов может быть выполнена нервосберегающая операция, что позволяет сохранить половую функцию после лечения.

Важно дать себе достаточно времени, иногда до года и более, чтобы восстановиться после операции и убедиться, сохранилась или нет у вас половая функция. Иногда, несмотря на невозможность эрекции, вы можете испытывать оргазм. Если традиционный половой акт невозможен, вы и ваш партнер можете поэкспериментировать с другими вариантами достижения сексуального удовлетворения.

Кроме того существуют и другие возможности, специальные препараты, пенальные инъекции и пенальные импланты, которые помогут справиться с проблемой.

Итак, после полного восстановления, вы сможете вернуться к вашей обычной социальной жизни и активности. Вы сможете наслаждаться жизнью, также как и до операции, включая встречи с друзьями, занятия спортом и многое другое.

Результаты создания артифициального мочевого пузыря после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря

В статье представлены результаты 116 радикальных цистэктомий, выполненных больным раком мочевого пузыря с формированием различных модификаций артифициального мочевого пузыря, в том числе по авторской методике. Проанализирована структура осложнений в послеоперационном периоде. Различные осложнения возникли у 16,4% больных, в 3,4% случаев они явились причиной смерти. В 74% случаев выявлена прямая зависимость развития послеоперационных осложнений от запущенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей патологии и отсутствие таковой от выбора метода деривации мочи. Пятилетняя ракоспецифическая выживаемость у этих больных составила 70%. Изучение качества жизни больных с использованием анкет EORTC-QLQ-C-30 показало довольно высокие показатели качества жизни и незначительную их зависимость от метода цистопластики.

Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8-е место среди мужчин (4,3%) и 18-е – среди женщин (1,2%).

Из органов мочевыводящих путей мочевой пузырь наиболее часто поражается злокачественными новообразованиями: на долю РМП приходится около 2–2,5% всех онкоуроло-гических заболеваний. С 1990 по 2002 г. заболеваемость РМП увеличилась на 35,7% и продолжает возрастать на 13% в год [1, 2].

У 25% больных диагностируется мышечно-инвазивная форма РМП. В 10–15% случаев происходит прогрессия мышечно-неинвазивного (поверхностного) РМП в мышечно-инвазивный [1, 3–5].

Радикальная цистэктомия (РЦ) до настоящего времени остается стандартным методом лечения инвазивного РМП [1, 4–8]. Показаниями для РЦ также являются поверхностные опухоли с высоким риском прогрессирования (T1 G3 и БЦЖ-резистентный Tis) и обширный папилломатоз [3, 4].

После удаления мочевого пузыря остро встает вопрос о выборе метода деривации мочи.

Создание ортотопического мочевого пузыря, при котором пациент может удерживать мочу и произвольно осуществлять акт мочеиспускания, является идеальным для больного способом отведения мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни, полную физическую, психологическую и социальную реабилитацию пациентов после РЦ [9–12]. У подавляющего количества больных был инвазивный рак высокой степени аплазии. РЦ с кишечной пластикой, как правило, осуществлялась в один этап, в 3 случаях – в два этапа (этим больным ранее мочеточники были выведены на кожу).

Лимфаденэктомия является ценной диагностической, а при РМП лечебной процедурой (удаление вероятных регионарных метастазов). В подавляющем большинстве случаев (у 112 больных) выполнена расширенная лимфаденэктомия: удаление запирательных, наружных, внутренних и общих подвздошных, пресакральных лимфоузлов и лимфоузлов в области бифуркации аорты.

У всех 17 женщин выполнена передняя экзентерация органов малого таза: удаление мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой, передней стенки влагалища, шейки матки и матки с придатками.

РЦ у мужчин в объеме удаления единым блоком простаты, семенных пузырьков и мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой осуществлена в 84 случаях (рис. 2). С целью сохранения потенции 15 мужчинам выполнена простатсберегающая РЦ.

В двух случаях уротелиального рака лоханки с распространением в мочеточник и мочевой пузырь выполнена нефру-ретерэктомия с РЦ (рис. 3).

У одного больного при почечно-клеточном раке почки и раке мочевого пузыря произведена симультанная операция – нефрэктомия с РЦ. В двух случаях при раке сигмовидной кишки и мочевого пузыря выполнена резекция сигмовидной кишки и РЦ.

У одного пациента произведена симультанная операция – резекция желудка по поводу опухоли (GIST) и РЦ.

На сегодняшний день самым популярным среди урологов методом цистопластики является модификация по Studer, данная методика использована у 49 больных. U-образная цистопластика из рассеченной петли сигмовидной кишки выполнена 31 пациенту, U-образная илеопластика – 8 больным. Артифициальный пузырь в модификации VIP сконструирован 8 пациентам.

Цистопластика из правого фланга ободочной кишки произведена 20 больным, у 9 из них операция осуществлена в нашей модификации (положительное решение на выдачу патента по заявке № 2007118319/14(019942) от 16.05.2007 г.).

Суть операции заключается в выполнении простатсберегающей РЦ: при выделении предстательной железы сохраняются латеральные сосудисто-нервные пучки, капсула предстательной железы циркулярно пересекается по середине и производится вылущивание ткани простаты как при аденомэктомии, уретра пересекается за семенным бугорком, препарат (мочевой пузырь с брюшиной, семенными пузырьками и частью простаты) удаляется единым комплексом. Далее приступают к формированию ортотопи-ческого неопузыря. Для этого выделяется илеоцекальный угол на сосудистой ножке. Подвздошная кишка пересекается отступя 15 см от илеоцекального угла, ободочная кишка пересекается на уровне печеночного угла. Восстановление целостности кишечного тракта производится с помощью наложения анастомоза «конец в бок» между подвздошной кишкой и поперечно ободочной. Выполняется типичная аппендэктомия. Мочеточники соединяются с культей подвздошной кишки. Далее выделенный сегмент кишки разворачивают на 180о во фронтальной плоскости, так чтобы открытая культя восходящей кишки оказалась в малом тазу, а купол слепой кишки стал верхушкой резервуара. Между капсулой дистальной части предстательной железы и концом восходящей ободочной кишки накладывается широкий двухрядный (внутренний непрерывный и наружный узловой) анастомоз на катетере Фолея № 20 (рис. 4, 5).

Анализ качества жизни пациентов проводили методом социоклинического исследования с применением модифицированных анкет-опросников FACT-B1(версия 4) и EORTC-QLQ-C-30 (версия 3).

При оценке качества жизни все оценочные критерии распределялись по шести оценочным категориям, характеризующим физическое состояние, социально-семейное благополучие, эмоциональное состояние, функциональное состояние, дополнительные беспокойства и выраженность симптомов мочевого пузыря.

Пациенты самостоятельно характеризовали собственное состояние здоровья и качество жизни по 7-балльной шкале (от 1 – «очень плохо» до 7 – «превосходно»).

Результаты

В ближайшем послеоперационном периоде у 19 (16,4%) больных возникли осложнения, которые в 9 (7,8%) случаях явились причиной повторных операций и у 4 (3,4%) больных стали причиной смерти (инсульт – 2, острая коронарная смерть – 2).

Пиелонефрит развился у 6 пациентов, у 3 из них – гнойная форма, осложненная уросепсисом (2 больным выполнена нефрэктомия, одному – нефросто-мия). Эвентрация возникла у 6 человек, спаечная кишечная непроходимость – у 1, мезентеральный тромбоз, осложненный перитонитом – у 1.

Читайте также:  Тромбоцитопоэз. Моноцитопоэз. Лимфоцитопоэз и иммуноцитопоэз.

У 2 человек возник восходящий илеофеморальный тромбоз, купированный консервативно. У 3 больных (44, 45 и 56 лет) из-за прогрессии рака после операции восстановить мочеиспускание естественным путем не удалось.

В 1 случае после цистопластики, произведенной вторым этапом, развилось тотальное недержание мочи. У остальных пациентов удалось восстановить мочеиспускание естественным путем.

В сроки после операции от 6 месяцев до 9 лет умерло 22 больных, из них 16 – в результате прогрессирования рака и 6 – от других причин (пиелонефрит и почечная недостаточность – 3, инфаркт миокарда 2, инсульт – 1).

Показатели общей и раковоспецифической выживаемости больных после создания артифициального МП, рассчитанные по методу Каплана-Майера, представлены на рисунках 6 и 7.

Анализ кривых выживаемости у пациентов, которым удалось сконструировать ортотопический МП, показал, что раковоспецифическая выживаемость в 1,2 раза достоверно выше общей выживаемости (р=0,0000; t=12,89).

У 20 больных в отдаленные сроки после операции потребовались повторные оперативные вмешательства. Интересен случай удачного выполнения TVT-O пациентке с тотальным недержанием мочи после цистопластики по VIP методике. У одной больной после формирования артифициального пузыря возник влагалищно-резервуарный свищ, ей выполнена пластика свища влагалищным доступом.

В 3 случаях по поводу стриктуры мочеточниково-резервуарного анастомоза выполнен уретерорезервуаронеоанастомоз. У 6 больных произведено эндоскопическое дробление камней в резервуаре. В 3 случаях по поводу спаечной кишечной непроходимости выполнена лапаротомия и висцеролиз.

В двух случаях после тупой травмы живота (сильный удар в низ живота у мужчины и автоавария, перелом костей таза у женщины) произошел внутрибрюшной разрыв резервуара, что потребовало лапаротомии и ушивания дефекта мочевого резервуара. В последствии у них восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Трое больных оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж.

У одного больного через 3 года после РЦ выполнена нефруретерэктомия по поводу рака лоханки правой почки.

В связи с хронической задержкой мочеиспускания одному пациенту сформирована эпицистостома. Хронический пиелонефрит с явлениями ХПН зафиксирован у 5 больных, 4 из которых имеют единственную почку. Эти больные периодически проходят курс консервативной терапии без применения методов экстракорпоральной детоксикации и диализа.

Изучение качества жизни больных с артифициальным мочевым пузырем (по семибалльной шкале с использованием анкет EORTC-QLQ-C-30) показал довольно высокие показатели качества жизни и незначительную их зависимость от метода цистопластики: VIP — 5,33±0,42, правый фланг ободочной кишки — 5,08±0,38, Studer, Camey-2 -4,82±0,2, U-образная сигмопластика — 4,68±0,24. Пациенты после простатсберегающей РЦ отметили восстановление половой функции. Четырем мужчинам после классической РЦ произведено интракавернозное фалло-протезирование.

Обсуждение

Тяжесть и распространенность основной патологии, обширность оперативного пособия, наличие серьезной сопутствующей патологии являются факторами риска развития осложнений и летальных исходов после РЦ.

По данным литературы у 11–70% больных развиваются различные послеоперационные осложнения, которые в 2,7 – 26,9% служат причиной летальных исходов [1, 7–11, 13–17].

В структуре осложнений отмечается длительный парез кишечника, ранняя спаечная кишечная непроходимость – 5,6–70%, несостоятельность межкишечных анастомозов – 4–11,7%, несостоятельность уретерокишечных анастомозов – 19%, раневые осложнения (инфекция, эвентрация) – 11%, сепсис (уросепсис) – 1,7–3%, ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт – 1–3% [1]. После наших операций осложнения возникли у 16,4% больных, которые в 3,4% случаев явились причиной смерти.

Анализ характера возникших осложнений показал, что у 7 из 19 больных, у которых наблюдались осложнения, были распространенные формы злокачественной опухоли и у 7 – тяжелая сопутствующая патология.

Таким образом, в 74% случаев имелась прямая связь развития послеоперационных осложнений с запущенностью опухолевого процесса и тяжестью сопутствующей патологии и отсутствие связи с методом деривации мочи.

Поэтому мы не считаем обоснованным выбор многими урологами для данной категории пациентов методов деривации мочи, не отличающихся приемлемым качеством жизни (выведение мочеточников на кожу или создание влажной уростомы).

В отдаленные сроки после РЦ без учета метода деривации мочи отмечаются осложнения у 12–23,4% больных [1, 4, 6–8, 16, 19]. По мнению большинства специалистов на отдаленные результаты выживаемости больных РМП после РЦ решающее влияние оказывает только стадия заболевания.

Так, 5-летняя выживаемость при паталогоанатомической стадии рТis равняется 78–100%, при pT1 – 69-95%, pT2 – 63–70%, pT3a – 47–53%, pT3b – 31–33%, pT4 – 19–28% [4, 8, 18–22].

Результаты лечения ухудшаются при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, в таких случаях 5-летняя выживаемость не превышает 7–14,5% [21, 22].

Однако имеется зависимость выживаемости от количества пораженных лимфатических узлов, так при N1 5-летняя выживаемость может достигать 31,2–48% [4, 22].

Не выявлено преимуществ применения неоадъювантной лучевой или химиотерапии и улучшения результатов лечения по сравнению с только хирургическим лечением распространенного РМП [4]. Пятилетняя выживаемость больных раком мочевого пузыря без учета стадии заболевания после цистэктомии (без учета метода деривации мочи) составляет 51–71% [4, 19, 20]. По нашим данным пятилетняя ракоспецифическая выживаемость больных после РЦ с созданием ортотопического МП составила 70%.

Заключение

Радикальная цистэктомия остается тяжелым травматичным оперативным вмешательством, отличающимся относительно высоким числом послеоперационных осложнений.

На частоту и на характер осложнений в большей степени влияет стадия ракового процесса, степень дифферен-цировки опухоли и тяжесть сопутствующей патологии, а в меньшей степени – возраст больных и метод деривации мочи.

На сегодняшний день не существует идеального способа отведения мочи, однако создание ортотопического пузыря позволяет больным лучше адаптироваться к новым условиям жизни после удаления мочевого пузыря, а некоторым пациентам – вернуться к обычной общественной и трудовой деятельности.

Литература 

1. Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря. Клиническая онкоурология. (Под ред. Б. П. Матвеева). М.: Вердана, 2003. С. 195–406. 2.  Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 г. М. 2005. 264 с. 3. Babjuk М. et al. Guidelines on TaT1 (Non-muscle invasise) Bladder Cancer. // EAU Guidelines. 2009. P. 3–19. 4. Stenzl А. et al.

Guidelines on Bladder Cancer. Muscle invasise and metastatic. // EAU Guidelines. 2009. P. 5–53. 5. Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов. СПб.: СО-ТИС, 2000. 6.  Jiminez V.K., Surgery of bladder cancer / Jiminez, V.K., Marshall F.F. // Campbells Urology, 8th ed. (Walsh P.C., Retic A.B., Vaughan E.D., Wein A.J., eds.). Philadelphia. W.B. Saunders. 2002. Chapter 79.

7.  Петров С.Б., Левковский Н.С., Король В.Д., Паршин А.Г. Радикальная цистэктомия как основной метод лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (показания, особенности техники, профилактика осложнений). //Практическая онкология. 2003. Т. 4. № 4. С. 225–230. 8. Stein J. P. et al.

Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer : long-term results in 1054 patients. //J. Clin. Oncol. 2001. № 19 (3). Р. 666–675. 9. Велиев Е.И. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению. //Практическая онкология. 2003. Т. 4. № 4. С. 231–234. 10. Studer U.E. Ileal orthotopic bladder substitutes.

What we have learned from 12 years experience with 200 patients. // Urol. Clin. North. Amer. 1997. V. 24. P. 781–788. 11. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder.// J. Urol. 2003. V. 169. № 3. P. 834–842. 12. Атдуев В.В. и др. Качество жизни пациентов с ортотопическим мочевым пузырем и сигморектальным резервуаром после радикальной цистэктомии.

//Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоуроло-гов. Москва. 4–5 октября. 2007. С. 67. 13.   Журавлев В.Н. и др. Проблемы радикальной цистэктомии. // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва. 4–5 октября. 2007. С. 82. 14. Комяков Б.К. и др.

Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта. //Урология. 2005. № 5. С. 7–12. 15. Шаплыгин Л.В. и др. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря. // Онкоурология. 2006. № 4. С. 25–29. 16. Гоцадзе Д.Т. Континентная энтеропластика при раке мочевого пузыря: роль социальных факторов и выбор больного. //Онкоурология. 2005. № 1. С. 41–45.

17. Морозов А.В. Замещение мочевого пузыря сегментом кишечника (орто-топическая реконструкция мочевого пузыря). //Урология и нефрология, 2000. № 3. С. 17–22. 18. Amling C. L. et al. Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. //J. Urol. 1994. V. 151. № 1. P. 31–36. 19. Bassi P. et al.

Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogenous patient cohort. //J. Urol. 1999. V. 161. № 5. P. 1494–1497. 20. Slaton J. W. , Swanson D. A., Grossman H. B., Dinney C. P. N. A stage specific approach to tumor surveillance after radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder. //J. Urol.

1999. V. 162. № 3 (part 1 of 2). P. 710–714. 21. Vieweg J., Gschwend J. E., Herr H. W., Fair W. R. Pelvic limph node dissection can be curative in patients with node positive bladder cancer. // J. Urol. 1999. V. 161. № 2. P. 449–454.

22. Хабалов Р.В., Матвеев В.Б., Волкова М.И., Носов Д.А. Лечение и прогноз больных переходноклеточным раком мочевого пузыря с метастазами в регионарные лимфоузлы. //Онкоурология. 2007. № 4. С. 30–35.

Рисунки см. в приложении

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector