Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.

Вернуться в раздел: Кардиологическое отделение

Кровь, изгоняемая сердцем, попадает в аорту. Аорта – это самый большой сосуд в организме человека, через который кровь направляется к органам и тканям. Аорта соединяется с сердцем при помощи клапана аорты. Открываясь, этот клапан способствует оттоку крови от сердца, закрываясь, он препятствует проникновению крови обратно в сердечные камеры.

Операция по замене (протезированию) клапана аорты может потребоваться в случае возникновения дисфункции (неисправности) клапана. Это, в свою очередь, может быть обусловлено двумя причинами:

  1. Клапан аорты сужается и не пропускает требуемое количество крови, т.е. поступление крови к организму снижается – это называется «аортальный стеноз». Среди основных причин выделяют возрастные дегенеративные изменения и ревматизм.
  2. Клапан «протекает», не удерживает кровь, и кровь проникает обратно в полость сердца – это называется «аортальная недостаточность». Основные причины: врождённые генетические дефекты, возрастное расширение аорты и клапанного кольца, заболевания аорты и бактериальное поражение клапана.

Операция протезирования клапана аорты подразумевает удаление вышедшего из строя клапана и замену его на искусственный. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения, т.е. на остановленном сердце, когда функцию кровоснабжения органов и тканей перенимает на себя специальный аппарат. Во время операции пациент находится в состоянии наркоза и не чувствует боли.

Впервые операция протезирования клапана аорты на искусственный клапан была выполнена в начале 1960 годов. Традиционно, операция выполняется через срединный разрез в области грудины длиной 20 см. Для того, чтобы достичь сердца, необходимо рассечь кожу, мягкие ткани, кость, расположенную в середине груди, именуемую грудиной, и специальную сердечную оболочку – перикард.

Следующим этапом производится подключение аппарата искусственного кровообращения путём последовательного соединения с ним аорты и сердечных вен, а затем временная остановка сердца. Дальше, хирург рассекает аорту в поперечном направлении, чтобы увидеть аортальный клапан. Если клапан сильно повреждён, он удаляется, и на его место вшивается новый, искусственный клапан сердца.

Искусственные клапаны делятся на два вида:

  1. Механический (металло-углеродный): долговечен, может эффективно работать десятилетиями, но требует пожизненного приёма препаратов, снижающих свёртываемость крови (антикоагулянтов), что повышает риск кровотечения;
  2. Биологический (созданный из ткани животных или человека): более физиологичен, но менее долговечен, служит не более 20 лет, но не требует пожизненного приёма антикоагулянтов.
Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.  Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.
Современные виды искусственных клапанов сердца:слева – механический; справа – биологический.

После установки нового клапана по очереди восстанавливается целостность аорты, грудины, мягких тканей груди и кожи. По продолжительности операция занимает 2,5 – 3 часа.

Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.  Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.
Схема операционного доступа.Полная срединная стернотомия (слева),J-образная министернотомия (справа).

Современные знания и опыт позволяют уменьшить размер раны груди для выполнения операции по замене клапана аорты. Такие операции носят название миниинвазивных, т.е. малотравматичных – через уменьшенный доступ. Использование малых доступов было предложено в середине 1990-х годов.

  • Техника оперативного вмешательства остаётся прежней, но при этом длина разреза всего 7 сантиметров, и можно обойтись без полного рассечения грудины (полной срединной стернотомии), что позволяет значительно снизить травматичность операции, выраженность боли в послеоперационном периоде, сохранить каркасную функцию грудной клетки, ускорить восстановление дыхательной функции и возвращение к привычной жизни при сохранении высокой эффективности лечения.
  • Несомненным достоинством для пациента при этой операции является косметический результат.
  • В отличие от традиционной операции миниинвазивные операции занимают несколько больше времени (3 – 3,5 часа).
Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане. Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.

Рис. 3. Внешний вид раны грудипосле традиционной (слева) и миниинвазивной операции (справа).

В течение последнего десятилетия был разработан новый, уникальный способ замены клапана аорты: операция транскатетерной имплантации аортального клапана (Transcatheter Aortic Valve Implantation или TAVI).

Эта процедура выполняются в условиях рентгеноперационной при участи команды, состоящей из кардиологов, кардиохирургов, специалистов по рентген-хирургии. Что особо важно, эта процедура выполняется на работающем сердце, таким образом предотвращаются риски, связанные с проведением искусственного кровообращения.

Разрез, длиной 3 см выполняется сбоку на груди так, как показано на рисунке 4. В этом случае вмешательство носит название трансапикальной катетерной имплантации клапана.

Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.

Рис. 4. Схема доступа для операции трансапикальной катетерной имплантации клапана аорты (Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012).

На область возле верхушки сердца накладывается два специальных кровоостанавливающих шва, через которые проводится высокотехнологичное устройство – доставочная система, диаметр которой составляет всего 8 мм. Эта система содержит биологический клапан в «свёрнутом» состоянии.

Производится позиционирование клапана на требуемом уровне под контролем рентгеновского аппарата, который может вращаться вокруг пациента на специальной дуге, благодаря чему можно получить рентгеновские снимки с различных ракурсов.

Далее искусственный клапан раскрывается, занимая заданное положение в корне аорты. Раскрытие клапана может производиться как при помощи баллона, надуваемого гелием (см. рис. 5), так и самостоятельно – у клапанов с каркасом из металла с памятью формы, именуемого «Нитинол» (сплава никеля и титана).

Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане. Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.
Раскрытие искусственного клапана при помощи баллона Вид клапана, установленного в аортальную позицию при трансапикальной катетерной имплантации
(Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012).

Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.

Рис. 6. Биологический клапан для имплантации в аортальную позициютранскатетерным способом.

Следует однако заметить, что к проведению такой операции существуют строгие показания.

Транскатетерная имплантация клапана выполняется тем пациентам, кому противопоказано традиционное оперативное вмешательство ввиду высокого риска (могут не перенести традиционную операцию): это пациенты с критическим стенозом клапана аорты, как правило, пожилые (старше 80 лет), пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования, пациенты с заболеваниями аорты, которые создают технические трудности при выполнении доступа к сердцу и клапану из классического доступа.

  1. Операция транскатетерной имплантации занимает около 40 — 60 минут, и период восстановительного лечения после неё значительно короче, по сравнению с традиционной операцией.
  2. На отделении кардиохирургии Городской больницы №40 применяются все рассмотренные виды коррекции приобретённых пороков клапана аорты.
  3. ← Назад

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко входит в тройку ведущих лечебных учреждений России по количеству выполняемых операций TAVI. В 2020 году в отделении рентгенхирургии госпиталя выполнено 75 операций TAVI. Все операции выполняются «пункционным методом» без разрезов. 95% операций выполняются без общего наркоза.

Под руководством рентгенхирургов госпиталя проводятся выездные обучающие сессии и выполняются операции в лечебных учреждениях, где специалисты только начинают осваивать новые операции по методике ТАВИ (среди них около десятка федеральных и городских лечебных учреждений Москвы и других регионов России, включая НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РНЦХ им. Б.В. Петровского).

В России методика TAVI начала внедряться с 2010 года, в то время выполнялись единичные операции, которые проводились при непосредственным участии и под руководством европейских специалистов. К 2016 году по всей России выполнено около 500 операций TAVI.

В рентгенохирургическом отделении центра сердечно-сосудистой хирургии Главного Военного Клинического Госпиталя им. ак. Н.Н. Бурденко на регулярной основе операции по технологии ТАВИ стали проводится с 2013 года.

За последующие годы рентгенохирургической бригадой под руководством заведующего отделением Гайдукова А.В., накоплен один из наибольших опытов в России проведения операций ТАВИ.

Пациентам со всех регионов России, которым было противопоказано или отказано в проведении открытой операции, из-за высокого риска осложнений, в госпитале выполнена операция ТАВИ с высокой эффективностью и положительным клиническим результатом.

Специалистами отделения постоянно внедряются новые технологии в проведении операций ТАВИ, включающие использование последних поколений аортальных клапанов, новых методик имплантации, проведение операций без эндотрахеального наркоза и выполнение методики ТАВИ после открытого протезирования АК.

Для определения показаний к операции и возможности ее выполнения, проводится комплексное обследование, включающее ключевые исследования:

  • Эхо-КГ;
  • Коронарография;
  • МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) сердца и аорты.

После оценки показателей данных исследований принимается решение о возможности проведения операции.

Стеноз аортального клапана (сужение отверстия аортального клапана) — патология, находящаяся на втором месте по распространенности среди заболеваний сердца. Основные причины возникновения заболевания — это врожденные изменения (двухстворчатый аортальный клапан) и приобретенные изменения (атеросклероз, ревматизм).

Начальная стадия заболевания не ограничивает жизнь пациента и носит бессимптомный характер.

При выраженном, тяжелом стенозе аортального клапана (далее «АК») появляются признаки сердечной недостаточности: одышка при минимальных движениях, приступы сердечных болей (стенокардия), отеки нижних конечностей, эпизоды внезапной слабости и потери сознания, возрастает риск внезапной сердечной смерти.

Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане. Слева: клапан без паталогии. Справа: стеноз аортального клапана

Единственным методом и «золотым стандартом» лечения выраженного стеноза аортального клапана до недавнего времени являлась, так называемая, открытая операция на сердце — «протезирование аортального клапана»(SAVR — surgical aortic valve replacement). В ходе операции выполняется разрез посередине грудной клетки, производится непосредственный доступ к сердцу, подключается аппарат искусственного кровообращения, останавливается сердце, удаляется не функционирующий клапан и замещается протезом.

Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане. Открытое протезирование аортального клапана.Surgical Aortic Valve Replacement (SAVR)

Несмотря на высокую эффективность и хорошие результаты открытого протезирования аортального клапана (SAVR), существуют и недостатки.

Риск операции и возникновения осложнений у пациентов пожилого возраста, у которых так же диагностируются тяжелые сопутствующие заболевания, остается высоким, таким пациентам часто отказывают в проведении операции.

В подобных случаях назначается только поддерживающая лекарственная терапия.

Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.

С 2002 года впервые в мировой медицинской практике начались клинические испытания новой инновационной методики лечения стеноза аортального клапана — технология чрескожной имплантации клапана(PVT ‐ Percutaneous Valve Technology).

Эта методика в последствии получила название «транскатетерная имплантация аортального клапана», сокращенно «ТАВИ» («TAVI» — transcatheter aortic valve implantation).

Читайте также:  Видео ролик нормальных родов при головном предлежании. посмотреть видео нормальных родов при головном предлежании.

Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане. Транскатетерная имплантация аортального клапана.Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)

В 2007 году технология операции по методике «TAVI» прошла европейское сертифицирование и стала широко использоваться в лечении пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана. Впечатляющие преимущества методики, обеспечили быстрое развитие и совершенствование технологии.

Преимущества:

  • Резкое снижение травматичности операции — операция проводится через прокол на бедре и не требует разрезов.
  • Быстрое восстановление после операции: проведение операции без общего наркоза, отсутствие большого травматичного доступа на груди, уменьшение продолжительности операции.
  • Выполнение операции пациентам с высоким риском открытой операции на сердце и признанным «неоперабельными».

Большое количество пациентов с высоким риском открытой операции (SAVR), которым до появления методики TAVI, рекомендовалась только поддерживающая лекарственная терапия, получили шанс восстановить функцию клапана, вернуть физическую работоспособность и функциональность организма.

В настоящее время проводятся масштабные исследования по расширению внедрения методики ТАВИ. Технологию начинают использовать у более широкого круга пациентов среднего риска. В мировых кардиологических руководствах методика TAVI рекомендуется наравне с классической открытой операцией.

«Нет сомнений, что технология TAVI на пути становления, как основного метода лечения стеноза аортального клапана. Можно с уверенностью сказать, что вскоре открытое протезирование аортального клапана (SAVR), будет проводится только пациентам, анатомо-физиологические особенности которых, не позволяют провести TAVI»

Алан Кребье(Интервенционный кардиолог, ученый, впервые в мире предложивший

и выполнивший операцию ТАВИ в 2002 году. Франция)

Источник: Крашонкин А.А. Кардиохирург ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Эндоваскулярное протезирование аортального клапана (TAVI)

Транскатетерное эндоваскулярное (внутрисосудистое) протезирование аортального клапана (также — транскатетерная имплантация аортального клапана или TAVI) — это процедура замены аортального клапана при его критическом стенозе (сужении) доступом через бедренную артерию под местной анестезией.

При нормально функционировании, обогащённая кислородом и питательными веществами кровь из сердца поступает в аорту, откуда по ветвям аорты (артериям) кислород доставляется всем органам и тканям.

Аортальный клапан находится на выходе из сердца и обеспечивает кровоток только в одном направлении — от сердца к аорте. Сужение, или стеноз аортального клапана приводит к значительному затруднению работы сердца.

Известные на сегодняшний день статистические данные говорят о том, что без проведения операции средняя ежегодная летальность больных с симптомами аортального порока составляет около 10%.

В стоимость входит:

операция, пребывание в стационаре, послеоперационное наблюдение лечащим врачом, медикаменты и питание

1 час

(продолжительность процедуры)

Показания

  • декомпенсированный стеноз аортального клапана, требующий хирургического лечения.

Противопоказания

  • острые инфекционные заболевания;
  • выраженные нарушения свертывающей системы крови;
  • невозможность применения кровьразжижающих препаратов.

Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.

Существует множество патологических состояний, которые со временем могут приводить к дегенеративным изменениям, отложению кальция на створках аортального клапана, изменению его функции.

Сердце человека способно некоторое время компенсировать нарушение кровообращения. Рано или поздно возникают клинические проявления: головокружение, одышка, обмороки, сердцебиение, синдром стенокардии. Консервативно (с помощью медикаментов) можно частично компенсировать состояние пациента, но не изменить его кардинально и не улучшит качество жизни..

Как выполняется протезирование аортального клапана в клинике ЦЭЛТ?

Эффективный метод лечения аортального порока — замена клапана искусственным биологическим протезом. Существует два способа такой операции – традиционный хирургический и эндоваскулярный (без разрезов грудной клетки).

Традиционно операция по замене аортального клапана уже многие годы выполняется открытым способом — то есть через вскрытие грудной полости.

Операция проводится с исключением сердца пациента из системы кровообращения и использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). Однако технологии в медицине не стоят на месте.

Несколько лет назад появилась новейшая малоинвазивная методика — транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI). В ряде случаев пациенту возможно выполнить протезирование аортального клапана именно таким способом.

Принцип операции эндоваскулярного протезирования аортального клапана похож на операции по стентированию и состоит в том, что доступом через бедренную артерию к месту поврежденного аортального клапана подводится специальный катетер с размещенным на его конце искусственным клапаном (биопротезом) в сложенном виде.

Перед установкой этого искусственного клапана производят расширение просвета собственного аортального клапана с помощью специального баллона. Биопротез для TAVI представляет собой специально обработанный трехстворчатый клапан из бычьего перикарда, закрепленный в стенте (металлическом каркасе). Операция для пациента безболезненна, так как выполняется под наркозом.

Существует два вида клапанов: баллон расправляющийся и саморасправляющийся.

Обычно TAVI выбирается в качестве метода лечения пациентов старше 75 лет с тяжелым аортальным стенозом, имеющих противопоказания к проведению открытой хирургической операции, но на сегодняшний день показания расширены и для пациентов с низким и средним хирургическим риском.

Каковы преимущества транскатетерной имплантации аортального клапана перед открытой операцией?

При внутрисосудистом протезировании аортального клапана отсутствуют большие разрезы, что значительно сокращает длительность послеоперационной реабилитации, уменьшает болевой синдром и исключает развитие осложнений, связанных с воспалением (нагноением) послеоперационных швов. К другим важным преимуществам TAVI можно отнести:

  • Возможность выполнять операцию пациентам с высоким хирургическим риском, пожилым пациентам и пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
  • Небольшая продолжительность операции, уменьшенные операционные травмы.
  • Операция проводится под местной анестезией (в некоторых случаях под наркозом)
  • Отсутствие необходимости подключения к аппарату искусственного кровообращения и «выключения» сердца пациента
  • Сокращение сроков нахождения в стационаре
  • Низкий процент послеоперационных осложнений и быстрая адаптации после выписки из стационара

Врачи, выполняющие протезирование аортального клапана

Транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI) • Русский Доктор

Транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI) – малоинвазивная хирургическая процедура, в ходе которой осуществляется замена клапана сердца.

Самой распространенной патологией клапанного аппарата является аортальный стеноз. Заболевание лечится только хирургическими методами.

Согласно статистическим данным классическая операция с использованием искусственного кровообращения для 11-15% пациентов старшей возрастной группы с наличием сопутствующих заболеваний сопряжена с высоким риском госпитальной летальности. По этой причине 33% больным с аортальным стенозом отказывают в проведении классического оперативного вмешательства, предусматривающего протезирование аортального клапана.

В качестве альтернативного хирургического метода выступает процедура TAVI. Имплантация биопротеза аортального клапана осуществляется на работающем сердце. Через бедренную артерию вводится специальный катетер, который доставляет и имплантирует сменный аортальный клапан.

Видео операции на аортальном клапане. Посмотреть видео операции на аортальном клапане.

Симптомы аортального стеноза

  • У больных с аортальным стенозом наблюдаются такие общие клинические признаки:
  • Врач при осмотре больного дополнительно обнаруживает:
  • В зависимости от степени сужения устья аорты могут проявляться и другие симптомы:
  • Пятая степень аортального стеноза сопровождается сильнейшей одышкой, отеком всего тела и акроцианозом.

Имплантация биопротеза аортального клапана путем проведения TAVI показана больным с аортальным стенозом ІІ или ІІІ степени.

Диагностика аортального стеноза перед проведением TAVI

Определить у больного аортальный стеноз позволяют такие диагностические мероприятия:

Процедура TAVI

  1. При диагностировании аортального стеноза врачи назначают консервативное лечение, предусматривающее прием таких медикаментозных препаратов:
  2. Однако самым действенным и щадящим способом лечения аортального стеноза является процедура TAVI.

  3. По сравнению со стандартной процедурой замены клапана на открытом сердце, когда необходима стернтомия (вскрытие грудной клетки), процедура TAVI может быть выполнена через небольшие проколы в грудной клетке без необходимости нарушения целостности ее костей.

    Хирург, учитывая индивидуальные особенности больного, определяет, какой подход будет максимально приемлемым и безопасным для клиента:

  4. С помощью катетера разобранный сменный клапан доставляется к месту установки, новый клапан расширяется, раздвигает листки старого клапана и в дальнейшем берет на себя функции регулирования кровотока.

Преимущества TAVI

Где пройти лечение

Компания «Русский Доктор» сотрудничает с Национальным медицинским исследовательским центром кардиологии, который является экспертным центром по эндопротезированию аортального клапана в Российской Федерации с опытом более 1000 имплантаций.

Клиника оборудована самым современным оборудованием и программным обеспечением последнего поколения (такие как системы внутрисердечной и внутрисосудистой навигации), которые позволяют достичь максимальных результатов лечения с минимальными рисками осложнений. Специалисты нашей клиники — это эксперты мирового класса в области транскатетерного лечения клапанного аппарата сердца, которые выполняют процедуры ТИАК как в Российской Федерации, так и за рубежом.

Замена аортального клапана

Кардиохирургические операции относятся к категории самых сложных. Для замены аортального клапана используется миниатюрная деталь, созданная в высокотехничной лаборатории.

Установка такого протеза – кропотливое и крайне ответственное задание, справиться с которым под силу только опытному хирургу.

Операция требует серьезной подготовки, восстановительный период также требует усилий со стороны пациента.

Когда требуется замена клапана

Сердце отвечает за доставку крови и кислорода ко всем тканям организма. Любые нарушения в работе органа неизбежно оказывают негативное влияние на организм и требуют лечения.

Часто решить проблему можно консервативным путем, то есть не прибегая к инвазивному вмешательству. Но так бывает не всегда и в ряде случаев без хирургической замены клапана аорты не обойтись.

К основным проблемам аортального клапана относятся:

  • Врожденные и приобретенные пороки. В эту категорию относятся любые изменения, препятствующие нормальному кровотоку и повышающие нагрузку на сердце.
  • Стеноз клапана, при котором выброс крови в аорту затрудняется.
  • Ревматические заболевания, стрептококковая инфекция.
  • Аневризма, расслоение аорты.
  • Изменение формы, повреждения клапана, кальцинирование, провисание створок.
  • Неплотное закрытие клапана, поступление крови в противоположном направлении.
  • Воспаление.

Записаться на прием к специалисту без очередей, в удобное время

Записаться

Когда патология находится на ранней стадии развития, ее часто удается устранить без операции. В серьезных случаях, когда медикаменты не могут решить проблему, применяется операция.

Устанавливаться может искусственный клапан, изготовленный в лаборатории, а также элемент и собственных тканей организма пациента.

Второй вариант обходится дешевле, так как не нужно приобретать дорогостоящий протез.

Какими бывают клапаны

Для замены нездорового клапана могут применяться три варианта элементов:

  • Биологические. Предполагают воссоздания нового клапана из собственных тканей пациента. Такой клапан прослужит около 10-15 лет, после чего операцию необходимо будет повторить. Это связано с постепенным износом элемента, его неизбежными дегенеративными изменениями. При таком подходе антикоагулянты необходимо принимать только первые полгода после операции.
  • Механические. Такой клапан изготавливается в лаборатории, требует постоянного приема антикоагулянтов (всю жизнь пациента). Такие протезы устанавливаются в основном пациентам, которые не достигли преклонного возраста.
  • Донорские. Этот вариант используется только в крайних случаях, так как есть риск отторжения донорских тканей организмом пациента. Исход такой операции трудно прогнозировать, возможность осложнений исключить невозможно. Чтобы клапан прижился врачам необходимо проводить терапию, подавляющую иммунитет реципиента, чтобы иммунная система не начала бороться с чужеродным элементом. Как и при установке искусственного клапана пациенту показан пожизненный прием антикоагулянтов, чтобы исключить возможность тромбообразования.
  • Доступно: прием врача от 1500 рублей
  • Удобно: работаем ежедневно с 8:00 до 21:00
  • Быстро: проведем всю диагностику на первом приеме
  • Полно: есть все необходимое оборудование

Реконструкция или замена аортального клапана может проводиться двумя способами:

  • На открытом сердце.
  • Малоинвазивным методом.

Современная кардиохирургия активно применяет методы, позволяющие протезировать клапаны сердца без разреза грудной клетки. Операция без разреа будет стоить жороже по сравнению с классической открытой.

Такой подход снижает вероятность рисков, облегчает период восстановления. Доступ может осуществляться через артерию в области плеча или ноги с помощью катетера.

Требуется местная или общая анестезия, общее время проведения операции при помощи катетера – около одного-полутора часов.

Полостная операция с разрезом грудной клетки длится дольше, обходится дешевле по сравнению с малоинвазивной. Во время замены клапана пациент подключен к искусственной системе кровообращения. Риск для пациента несколько выше, чем при эндоскопическом методе, но при этом нет риска деформации проводящих сосудов.

Современные методики доступны в клиниках Израиля и Германии.

Обследование перед операцией

Тщательная диагностика крайне важна перед таким серьезным вмешательством. Оцениваются показатели крови и мочи, проводятся развернутые анализы с определением функций основных систем. Также пациенту необходимо пройти УЗИ, рентген диагностику, КТ (если требуется с контрастом), другие исследования.

Послеоперационный период

Период восстановления – важнейший этап, который имеет свои особенности. В первое время после замены клапана запрещены физические нагрузки, а также сильные психологические переживания. Соблюдать осторожность необходимо не менее трех лет после вмешательства.

Профессиональным спортсменам можно вернуться к полноценным тренировкам только через шесть лет. Прием антикоагулянтов, прописанных врачом – обязательное условие. Также очень важно регулярно проверять состояние организма, следить за возможными сопутствующими патологиями.

По сути, сам по себе клапан никак не будет влиять на здоровье пациента в будущем. Если произошли необратимые изменения, пациент нуждается в постоянном наблюдении у кардиолога.

Какие осложнения могут возникнуть

Самые распространенные осложнения после операции на аортальном клапане:

  • Воспаление в области шва.
  • Попадание инфекции.
  • Боли за грудиной.
  • Затруднения при дыхании.
  • Сбои в работе пищеварительной системы.
  • Скачки артериального давления.
  • Отечность.
  • Боль в голове.

Как можно скорее обратиться к врачу нужно в ряде случаев:

  • Появился озноб, поднялась температура.
  • Проблемы в области разреза – отек, покраснение, любые выделения.
  • Головокружение, обмороки, сильная отдышка.
  • Рвота или тошнота без видимых причин, продолжающиеся более двух дней несмотря на прием соответствующих лекарств.
  • Затруднения при мочеиспускании, жжение, дискомфорт.
  • Припухлость и боли в ногах, икрах.
  • Сильные боли, которые не снимаются после приема обезболивающих.

Записаться на прием кардиолога в медицинский центр «Клиника №1» в Химках пациенты из Москвы и Московской области могут на сайте или по телефону.

Выберите удобное для вас время:

Запись на 28.04.2022:

  • 11:00
  • 11:30
  • 12:00
  • 12:30
  • 13:00
  • 13:30
  • 14:00
  • 14:30
  • 15:00
  • 15:30
  • 16:00
  • 16:30
  • 17:30
  • 18:00
  • 18:30
  • 19:00
  • 19:30

К сердцу без скальпеля

Человеку 70 лет, его мучают одышка и боли в области сердца, он уже не может самостоятельно передвигаться, ему ставят диагноз «кальцинированный стеноз аорты» и не назначают лечения. Потому что помочь ему может только установка искусственного клапана в сердце.

Но для этого нужна большая операция на открытом сердце, с остановкой сердцебиения и подключением к аппарату искусственного кровообращения, которую пожилой человек со множеством сопутствующих заболеваний может просто не вынести.

Поэтому такие больные оставались без помощи, и фактически этот порок сердца сокращал им жизнь на 10-20-30 лет.

Как лечат стенозы

Стеноз аорты – это дефект сердца, при котором перестает нормально функционировать аортальный клапан, его створки практически не двигаются и, как следствие, резко затрудняется выброс крови из левого желудочка. Ревматический порок сердца у молодых лечится уже на протяжении нескольких десятков лет: в ходе операции на открытом сердце устанавливают искусственный клапан. Академик Лео Бокерия подтверждает: «У нас есть пациенты, которые живут с такими клапанами уже 45 лет».

Искусственный клапан

Много лет существуют механические клапаны. Они не требуют замены, не изнашиваются, но требуют постоянного приема пациентом препаратов, снижающих свертываемость крови (антикоагулянтов). Но академик Лео Антонович Бокерия уверен: «При доведении их до совершенства можно решить почти полностью проблемы антикоагулянтной терапии». В последние десятилетия ведутся разработки клапанов нового поколения. Это биологические клапаны (из тканей животных или человека), и их достоинство в том, что они поддаются сжатию до миллиметровых размеров. В сжатом состоянии их можно посредством специального катетера подвести по сосудам к сердцу. После чего под наблюдением ангиографического устройства установить клапан в правильную позицию. Недостаток биологического клапана в том, что со временем он деградирует. Срок его работы определяется в среднем десять лет, а потом требуется замена.

Разработки первых биологических клапанов сердца были представлены в 2000 году, и на сегодня они существуют двух видов. Клапан представляет собой створки из биологического материала, вставленные в каркас нитинолового стента.

Нитинол – это сплав титана и никеля, который обладает памятью формы. Его сжимают при низкой температуре, и, попав в кровь, температура которой 38 градусов, он моментально принимает прежний вид.

Такие клапаны уже установлены у 6 тысяч человек в 23 странах.

  • Протезирование без скальпеля
  • Через верхушку сердца
  • Через бедренную артерию
  • Риски

Семь лет назад врачи начали протезировать клапаны легочной артерии эндоваскулярным методом. В основном эта операция делалась больным с тетрадой Фалло, при которой стеноз клапана при выходе из правого желудочка также требует постановки искусственного клапана. Итак, четыре года назад кардиологи оценили результаты как хорошие и приступили к протезированию следующего, аортального, клапана сердца. Первая операция по установке аортального клапана нового типа была произведена в Бакулевском центре в мае 2009 года. Пациенту делали небольшой, 2-2,5 см, разрез на грудине, потом хирурги вводили через верхушку сердца катетер со сжатым клапаном. Пройдя через камеры сердца, катетер подводили к аорте. После этого клапан раскрывали, он принимал нужную форму и начинал работать, восстанавливая кровоток. На сегодняшний день, спустя полгода после первой подобной операции, врачи и пациенты остаются довольны результатами.  В ноябре в Центре Бакулева провели первую серию эндоваскулярной, то есть осуществленной благодаря доступу через сосуды, установки аортального клапана. На этот раз катетер вводят через прокол бедренной артерии, подходят к аорте, определяют правильную позицию и дают клапану раскрыться. Через месяц стент облитерируется, то есть покрывается тканями организма, и увидеть его можно будет только на рентгене. Как и при любой другой операции, они есть. Составляют, по оценкам врачей, 5% – то есть примерно пять пациентов из ста старшего возраста могут не перенести операцию по эндоваскулярному протезированию аортального клапана. 5% против 100% обреченности на скорое и мучительное угасание. Есть риски непринятия организмом чужеродного клапана, поэтому даже к таким операциям есть свои противопоказания. Есть риск и того, что через несколько лет биологический клапан покроется солями кальция и перестанет нормально функционировать – превратится в повторный стеноз. Тогда пациенту установят новый клапан.

Перспективы – хоть до 100 лет

После протезирования клапана у пациента сразу улучшается качество жизни, уходит симптоматика болезни. Он становится активным и подвижным. И может прожить еще 30 лет, причем качественных – активно работая и имея возможность себя обслуживать. Именно качество жизни пациентов после операции делает данное лечение социально значимым. Российские пенсионеры имеют право на полноценную медицинскую помощь, и они не должны слышать в свой адрес на приеме врача: «А что вы хотите в вашем возрасте?» Как говорит кардиохирург, академик РАМН Лео Антонович Бокерия: «Сейчас в России 60 тысяч пациентов нуждаются в протезировании клапанов сердца. Из них 35-38 тысяч — в протезировании аортальных клапанов. На сегодня сделано всего порядка 12 тысяч операций на клапанах, а аортальных чуть более 4 тысяч».

Стоимость новшества

В Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева на правах клинических испытаний прошла первая серия абсолютно бесплатных для пациентов операций. Оценка результатов позволит кардиологам просить у государства поддержки проведения таких операций. Высокая технология стоит дорого — зарубежные разработчики оценили такую операцию в 45 тысяч долларов. Плюс к операции нужны: специально оборудованная операционная с ангиографической установкой, компьютерным томографом, шприц-инъектором для проведения нескольких серий контрастных диагностик, аппаратура для проведения эхографии пищевода. Без государственной поддержки такая медицина не станет доступной, снизить же затраты вполне возможно. Своими силами Лео Антонович Бокерия, как руководитель Центра им. Бакулева, видит возможность минимизации расходов в том, чтобы использовать свои ресурсы. В частности, не закупать биологические клапаны, а только лишь стенты и катетеры. Запустить производство собственных клапанов, ведь это существенно продвинуло бы ситуацию вперед: «В нашем институте делают прекрасные биологические клапаны на протяжении уже 40 лет. Каждый год мы устанавливаем около 150 своих клапанов».

И все-таки врачи в ближайшем будущем видят приоритет механических клапанов, устанавливаемых на открытом сердце, но требующих постоянного приема антикоагулянтов. А биологические, устанавливаемые эндоваскулярным методом, будут показаны женщинам детородного возраста, людям с сопутствующими заболеваниями и старше 60 лет.

Протезирование аортального клапана аутоперикардом по методике Ozaki

Стеноз аортального клапана — наиболее распространенная клапанная патология. В популяции людей старше 65 лет, аортальный стеноз встречается в 1,7—2% случаев, а у лиц старше 75 лет распространенность составляет 3% [1, 2].

Согласно крупным демографическим исследованиям, количество людей, нуждающихся в протезировании аортального клапана, в последние годы возросло с 5 до 25% [3]. Ежегодно во всем мире проводится более 280 000 операций по коррекции данного порока [4].

Тип имплантируемого клапана существенно не влияет на непосредственные результаты лечения, однако, в сроке более 10 лет с момента имплантации, в биологическом клапане наблюдается стремительное нарастание деструктивных изменений, а к 20 годам эти изменения обнаруживаются у 50% оперированных больных [5, 6].

Механические клапаны имеют следующие недостатки: высокая частота «протез—пациент» несоответствия, необходимость пожизненного приема антикоагулянтов. В 2007 г. японский хирург S. Ozaki предложил использовать аутоперикард, предварительно обработанный в глутаровом альдегиде для «замены» измененных створок клапана.

Перспективность процедуры состоит в том, чтобы снизить недостатки, которые наблюдаются у протезов. С одной стороны, исчезает потребность в антикоагулянтах, с другой — использование собственных тканей снижает риски развития их дегенеративных изменений, требующих повторной реконструкции.

Во всем мире мало публикаций о применении реконструкции аортального клапана по методике Ozaki, в том числе и в России. Согласно официальным данным, на сегодняшний день выполнено более 1,5 тыс. таких процедур, в ближайший год ожидается получение отдаленных результатов (до 10 лет). Согласно опубликованным данным, свобода от реоперации составляет 96,7% за период наблюдения 73 мес [7]. В нашей клинике выполнен ряд таких вмешательств, мы приведем несколько клинических наблюдений.

Больной М., 66 лет, поступил в отделение кардиохирургии № 2 УКБ № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с диагнозом комбинированный дегенеративный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза тяжелой степени.

При поступлении больной предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, кардиалгию. Данные жалобы впервые отмечены у больного с 2008 г., когда пациент отметил уменьшение толерантности к физической нагрузке, появление боли в области сердца и одышки. Пациент находился под наблюдением у кардиолога.

По мере прогрессирования заболевания отметилась тенденция к усилению имеющихся жалоб. По данным ЭхоКГ: скорость кровотока на уровне фиброзного кольца аортального клапана — 536 см/с, максимальный градиент 115 мм рт.ст., средний градиент 70 мм рт.ст.

, диаметр фиброзного кольца 2,2—2,3 см, площадь эффективного отверстия 0,8 см2, регургитация 1-й степени. Створки клапана утолщены, кальцинированы, малоподвижны. Выраженная гипертрофия левого желудочка. Фракция выброса (ФВ) 60%, зон асинергии обнаружено не было.

По данным коронароангиографии состояние коронарных артерий удовлетворительное и не требует хирургической коррекции. Учитывая клинические данные, а также результаты дополнительных исследований, пациенту было показано выполнение реконструктивного вмешательства на аортальном клапане.

Данному больному выполнена коррекция створок аортального клапана по методике Ozaki (д.м.н. Р.Н. Комаров). Полная продольная стернотомия, отсепарован и резецирован лоскут перикарда размером 7×8 см, проведена его обработка в 0,4% растворе глютеральдегида.

Подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) по схеме правое предсердие — восходящая аорта, установка дренажа ЛЖ через правую верхнюю легочную вену, проведение фармакохолодовой кардиоплегии. Аортотомия на 2/3 окружности.

После аортотомии выполнено последовательное иссечение створок измененного аортального клапана и при помощи оригинальных шаблонов измерено расстояние между комиссурами (рис. 1).

Стоит отметить, что две створки клапана, некоронарная и правая коронарная, после измерения имели равноудаленное расположение комиссур, в то время как левая коронарная створка имела меньшее расстояние между комиссурами. На это обращает внимание и разработчик метода. S. Ozaki и соавт.

[8], указывая на то, что из 404 оперированных пациентов 13% имели равноудаленные комиссуры, 57% — две равноудаленные створки по комиссурам, у остальных 30% все расстояния были различными. Каждому измерительному эталону соответствует свой трафарет, при помощи которого были выкроены из аутоперикарда три новые створки клапана (рис. 2).

Рис. 1. Измерение межкомиссурального расстояния. Рис. 2. Выкраивание створок.

Створки фиксировались к фиброзному кольцу непрерывным обвивным швом монофиломентной нитью 4/0, при этом шов начинался от середины створки (рис. 3). Комиссуральная коаптация достигалась путем наложения дополнительных швов на прокладках. После фиксации всех трех створок и проведения гидравлической пробы (рис. 4) аорта ушита, стандартное завершение операции.

Рис. 3. Формирование створки. Рис. 4. Внешний вид реконструированного клапана.

По данным ЧП ЭхоКГ, ограничений в подвижности створок клапанов не выявлено, аортальная регургитация W — 0, средний градиент 8 мм рт.ст. Длительность операции составила 252 мин, время искусственного кровообращения — 93 мин, время ишемии миокарда — 78 мин. Интраоперационная кровопотеря — 500 мл. Гладкое послеоперационное течение.

Данные ЭхоКГ на 8-е сутки после операции: КДО — 80 мл, КСО — 26 мл, ФИ — 68%. VTI ЛЖ — 23,5. Створки аортального клапана выглядели как нативные, без ограничения их подвижности. Пиковая скорость — 243 см/с, пиковый градиент — 24 мм рт. ст, средний градиент на аортальном клапане — 12 мм рт.ст. Регургитации не выявлено, глубина коаптации составила 12 мм.

На 15-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из отделения.

Пациентка Г., 62 лет, поступила в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке. Болеет в течение 2 последних лет, усугубление имеющихся жалоб последние несколько месяцев. Диагноз: дегенеративный порок аортального клапана с преобладанием стеноза, а также выявлена аневризма восходящего отдела аорты.

По данным ЭхоКГ, на момент поступления регургитация на аортальном клапане 1-й степени, скорость кровотока — 446 см/с, максимальный градиент — 80 мм рт.ст., средний — 52 мм рт.ст., имел место выраженный кальциноз аортального клапана. Площадь эффективного отверстия 0,6 см2, фиброзное кольцо 2,4—2,5 см.

Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы составлял 3,3 см, восходящий отдел аорты — 5,5 см, синотубулярное соединение — 3,3 см. По данным коронароангиографии коронарное русло интактно.

После тотальной продольной срединной стернотомии выкроен лоскут перикарда, который обработан сначала механически, затем в глутаровом альдегиде по предложенной методике. Подключение аппарата ИК по схеме: правое предсердие — восходящая аорта, дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену.

При ревизии аорты подтверждено ее расширение от сино-тубулярного соединения до уровня брахицефального ствола (БЦС). Зажим на аорту наложен тотчас проксимальнее устья БЦС, продольная аортотомия. Кальцинированные створки клапана иссечены, измерены межкомиссуральные расстояния, которые оказались равновеликими и соответствовали шаблону 29.

При помощи трафарета выкроены и пришиты новые створки клапана. Комиссуры сформированы дополнительными швами на тефлоновых прокладках. Хорошая коаптация створок. После этого аорта протезирована от сино-тубулярного соединения до уровня брахицефального ствола (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Реконструкция клапана с продольной аортотомией. Рис. 6. Протезирование восходящей аорты.

Операция завершена стандартно. По данным чреспищеводной эхокардиографии, недостаточности аортального клапана нет, средний градиент — 10 мм рт.ст. Длительность операции составила 300 мин, время ИК — 115 мин, кровопотеря — 600 мл. Пациентка экстубирована в отделение реанимации через 10 ч после вмешательства, выписана в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после реконструкции.

Перспективы операции Ozaki на первый взгляд очевидны.

Реконструкция аортального клапана не предусматривает имплантации протеза, не требует приема антикоагулянтов, обеспечивает наилучшие показатели гемодинамики в послеоперационном периоде в виде значимого уменьшения градиента на нем и отсутствия регургитации, имеет явную экономическую целесообразность.

Выполнение вмешательства возможно при узком фиброзном кольце и не требует предварительной расширяющей пластики корня аорты. Кроме того, реконструкция аортального клапана, по методике Ozaki, выполнялась автором как в группе возрастных пациентов, так и пациентов молодого возраста.

Мы считаем данный способ протезирования перспективным направлением в лечении больных с патологией аортального клапана и корня аорты, однако необходимо дальнейшее накопление хирургического опыта, проведение многоцентровых исследований и изучение отдаленных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector