Видео режимы лапароскопического коагулятора. Посмотреть видео режимы лапароскопического коагулятора.

Содержание

Лапароскопия – метод оперативного доступа, при котором используется тонкая трубка (лапароскоп), которая вводится через маленький разрез на передней стенке живота, чаще всего в области пупка.

 Лапароскоп дает возможность осветить и вывести на экран монитора видео всего того, что происходит в брюшной полости. Кроме того, делаются маленькие дополнительные разрезы от 0,5 до 1 см, через которые вводятся лапароскопические инструменты (рис. 1).

Это дает возможность не только увидеть все проблемы, которые могут быть в женском организме, но и выполнить практически любую гинекологическую операцию. 

  • Видео режимы лапароскопического коагулятора. Посмотреть видео режимы лапароскопического коагулятора.
  • Рис. 1 
  • На сегодняшний день лапароскопическим доступом выполняются практически все операции: операции при бесплодии, кистах яичника, внематочной беременности, эндометриозе, миоме матки (как миомэктомия – удаление узлов, так и гистерэктомия – удаление матки), операции при опущении (пликация крестцово-маточных связок, коррекция паравагинальных дефектов, меш-сакровагинопексия или промонтофиксация), урогинекологические операции (операция Берча) и даже онкологические операции.
  • Лапароскопический доступ в большинстве случаев имеет существенные преимущества:
  • косметичность, что очень важно для женщины
  • быстрое восстановление и минимальное пребывание в больнице
  • менее выражены послеоперационные боли
  • зачастую удается более деликатно и качественно выполнить операцию по сравнению с лапаротомным доступом (большим разрезом на животе).

Какие операции можно выполнить лапароскопическим доступом:

Сейчас все гнекологические операции имеют лапароскопический аналог. Единственная операция, которую никогда не удастся сделать лапароскопически — кесарево сечение.

  • операции при внематочной беременности (с сохранением и удалением трубы)
  • операции при разрывах кист яичника, острых гнойных воспалительных процессах придатков
  • операции при кистах яичника, параовариальных/паратубарных кистах
  • операции при бесплодии и эндометриозе
  • удаление миомы матки (миомэктомия)
  • удаление матки (надвлагалищная ампутация, гистерэктомия)
  • операции при опущении матки и влагалища (пликация крестцово-маточных связок, меш-сакровагинопексия)
  • урогинекологические операции (операция Берча)
  • операции при раке шейки матки, эндометрия и яичника
  • хирургическая стерилизация
  • операции при синдроме хронических тазовых болей

Имеет ли лапароскопия недостатки?

  • Скорость выполнения сложных лапароскопических вмешательств даже в очень опытных руках как правило ниже, чем вагинальным и абдоминальным доступом. Иногда это имеет значение.
  • При очень больших размерах удаляемых органов и/или образований довольно долгое время занимает их удаление из брюшной полости. А при длительном удалении имеется риск травмы смежных органов, а также того, что маленький кусочек органа останется в брюшной полости и вызовет проблемы в будущем (морцелломы и прочее).
  • Есть специфические только для лапароскопии осложнения, такие как травмы жизненно важных органов при вхождении первым троакаром или иглой Вереша, осложнения связанные с карбоксиперитонеумом (нагнетанием газа в брюшную полость).
  • При возникновении серьезных осложнений, таких как ранее крупных сосудов, всегда есть риск перехода на лапаротомию (конверсия).
  • Для лапароскопии используется сложное и дорогостоящее оборудование от качества и исправности которого зависит вся операция (рис. 2). Оборудование может подвести.

Видео режимы лапароскопического коагулятора. Посмотреть видео режимы лапароскопического коагулятора.Рис. 2

Требования к хирургу-лапароскописту также более высокие:

  • В тех случаях, когда во время лапароскопии возникли проблемы, хирург должен незамедлительно перейти на лапаротомию. Именно поэтому хирург, выполняющий лапароскопию, должен великолепно владеть абдоминальным доступом. Если это не так – Вы находитесь в опасности.
  • Навыки, необходимые для выполнения сложных лапароскопических вмешательств, приобретаются за более длительное время, требуют от врача большей мотивации и дополнительного обучения, работы на специальных тренажерах
  • Обилие техники, необходимой для выполнения лапароскопических операций, обязывает врача прекрасно разбираться не только в выставляемых параметрах, но и глубоко понимать физические принципы работы аппаратуры
  • Как было сказано выше, существует целый ряд осложнений, которые встречаются в лапароскопии, но не бывают при открытых операциях. Хирург-лапароскопист обязан предупредить их, а в случае возникновения – своевременно справиться с ними

Учитывая вышеизложенное, идеальный вариант – когда хирург в одинаковой степени владеет всеми видами доступов и выбирает тот вариант, который более подходящий и безопасный для пациентки, а не тот, который удобнее хирургу из-за недостатка квалификации.

Мифы о лапароскопии

Миф 1. Визуализация органов брюшной полости и таза плохая, лучше видно «через разрез».

ФАКТ. Лапароскопия обеспечивает в разы лучшую визуализацию брюшной полости и малого таза по сравнению с лапаротомией.  До появления видеолапароскопии, когда изображение высокой четкости переается на большой экран, визуализация действительно страдала, т.к.

как хирург осмотривал брюшную полость через небольшой окуляр. Современная видеолапароскопия обеспечивает превосходный доступ даже в самые удаленные участки брюшной полости с одновременным значительным увеличением необходимых хирургу структур.

Искусственное раздувание живота с помощью CO2 (карбоксиперитонеум) во время лапароскопии позволяет отделить органы и их части друг от друга, что еще облегчает их идентификацию и диссекцию (расслоение).

Я, как хирург, прошедший сотни лапаротомных операций, могу с уверенностью отдать предпочтение лапароскопии.

Миф 2: Пациенткам с множественными предыдущими абдоминальными операциями невозможно сделать лапароскопическую процедуру.

ФАКТ: Лапароскопические операции можно безопасно проводить у больных с множественными предыдущими оперативными вмешательствами, независимо от их сложности и расположения предыдущих разрезов на коже. Существуют специальные хирургические техники и оборудование, которые позволяют выполнять лапароскопию езопасно даже у таких сложных пациенток. 

Миф 3: Пациентки с большими кистами яичников, лейомиомой матки не могут быть прооперированы с помощью лапароскопии из-за маленьких разрезов.

ФАКТ: Удаление крупных структур брюшной полости может быть выполнено безопасно и эффективно с помощью лапароскопии. Существует масса методик извлечения опухолей из брюшной полости при лапароскопии: различные виды морцелляторов, извлечение через задний свод влагалища и т.д. 

Миф 4: Пациентки с тяжелым спаечным процессом не могут быть прооперированы лапароскопически.

ФАКТ: Как уже говорилось выше, существуют специальные хирургические подходы, которые позволяют выполнить лапароскопию фактически при любой степени выраженности спаечного процесса.

Хорошее увеличение, микроинструменты и карбоксиперитонеум в ряде случаев позволяют рассоединить спайки значительно более деликатно и качественно, чем при лапаротомном доступе.

 Микрохирургические принципы, используемые во время лапароскопии также значительно снижают риск появления спаек от самой операции.

Миф 5: Пациенток с тяжелой формой эндометриоза невозможно прооперрировать лапароскопически.

ФАКТ: Эндометриоз любой формы и степени тяжести лечится гораздо более эффективно с помощью лапароскопии.

Некоторые эндометриоидные очаги очень малы (несколько миллиметров) и не могут быть обнаружены невооруженным глазом, либо находятся в местах (например, позади матки), которые иногда недоступны без лапароскопии. Тяжелый эндометриоз может вызывать спайкообразование и может прорастать глубоко в ткани.

В некоторых случаях лапароскопия является единственным способом эффективного лечения таких труднодоступных форм эндометриоза.

Инфильтрация эндометриоза вблизи жизненно важных структур, таких как кишечник, мочевой пузырь, мочеточники или кровеносные сосуды требует невероятно точной хирургической техники для предотвращения травм этих органов. Увеличительные возможности лапароскопии в сочетании с гибкостью и точностью режущих инструментов позвволяют проводить качественное хирургическое лечение эндометриоза. 

Миф 6: Слишком полным или слишком худым пациентком невозможно делать лапароскопию.

ФАКТ: лапароскопические инструменты доступны в различных размерах. Несмотря на некоторые трудности, лапароскопия может быть безопасно выполнена как у полных так и у худых пациенток.

Следует сказать, что традиционный лапаротомный доступ у полных пациенток может таке сопровождаться значительными трудностями и также требует специальных инструментов увеличенных размеров с возможностью дополнительного освещения операционного поля.

 Кроме того, после лапароскопии, по сравнению с «открытыми» процедурами, восстановление является более быстрым и риск осложнений снижается.

Миф 7: Большие операции, такие как гистерэктомия, слишком сложны, чтобы быть выполнены с помощью лапароскопии.

ФАКТ: С развитием лапароскопических хирургических навыков и оборудования, большинство процедур, выполняемых «открытым» методом, теперь безопасно и эффективно выполняется с помощью лапароскопии.

К ним относятся такие гинекологические операции как гистерэктомия, миомэктомия и операции при пролапсе гениталий.

Лапароскопия имеет более длинную кривую обучения, что требует высокого уровня хирургических навыков, больше терпения и старания хирурга.

Миф 8: лапароскопические операции дольше, чем их «открытые» аналоги, что повышает риски для пациентки, связанные с анестезией.

ФАКТ: В ряде случаев и при должно опыте хирурга лапароскопические операции могут быть выполнены так же быстро, как и лапаротомные.

Кроме того, даже если продолжительность процедуры была дольше, риск дополнительного воздействия анестезии значительно уступает преимуществам лапароскопии таким как гораздо более быстрое восстановление, снижение риска инфицирования, а также снижение длительности госпитализации и применения наркотиков. 

  1. Подготовка и ведение пациенток после лапароскопических гинекологических операций
  2. Сколько стоит лапароскопия
  3. «Мы сейчас разрежем и будет лучше видно» — мои комментарии на эту тему
  4. Что нужно знать хирургу перед лапароскопией по поводу бесплодия?
Читайте также:  Мягкая оболочка, pia mater encephali

Лапароскопическая герниопластика — Центр Лимфохирургии им.Н.Шматкова

Это новая возможность для быстрого и качественного лечения грыж живота, позволяющая значительно уменьшить сроки выздоровления.

Видео режимы лапароскопического коагулятора. Посмотреть видео режимы лапароскопического коагулятора.Лапароскопическое грыжесечение с пластикой дефекта брюшной стенки является малоинвазивным вмешательством, а потому наиболее предпочтительным способом лечения грыж живота. Любое эндоскопическое вмешательство, в том числе и лапароскопическое, проводятся через прокол, а не через разрез. Именно этот факт гарантирует минимальную травматизацию брюшной стенки, минимальный риск осложнений и быстрое восстановление пациента после операции. Операция выполняется под общим наркозом. Лапароскопически можно лечить паховые, пупочные, бедренные грыжи и грыжи белой линии живота.

Основные преимущества лапароскопической герниопластики

• Отсутствие классических разрезов. Вместо них используется три точки прокола брюшной стенки, что гарантирует высокие косметические результаты операции. Этот показатель часто является определяющим для пациента.
• Проколы, в отличие от разрезов не травмируют подлежащую мышечную ткань, поэтому пациент испытывает меньше болевых ощущений.

• Минимальная травматичность операции гарантирует также минимальные сроки восстановления повреждений. Поэтому пациент уже на следующий день может себе позволить выписаться из стационара.

• При эндоскопической пластике установка синтетической «заплатки» не в месте разреза, а изнутри брюшной полости на место дефекта и без дополнительного разреза дает в 20 раз меньше рецидивов грыжи, чем при классических операциях.

• Сроки реабилитации при эндоскопической технике минимальны, т.е. можно вернуться к полноценным и привычным нагрузкам без существенных ограничений уже через 7 дней после операции. При классических операциях ограничения нагрузок длятся в 10 раз больше.

Эндоскопические операции с точки зрения современной хирургии являются правилом хорошего тона, а потому должны использоваться всегда, когда для этого есть реальная возможность. Причина проста: они дают отличные результаты на фоне минимальных рисков осложнений и рецидивов заболевания.

Видео режимы лапароскопического коагулятора. Посмотреть видео режимы лапароскопического коагулятора.

В Центре Лимфохирургии лапароскопические операции проводятся с применением биполярного коагулятора-диссектора нового поколения – EnSeaL, Harmonic, оборудования фирм AutuSuture, Еthicon, Storz.
Хирурги клиники имеют 20 летний опыт в лапароскопии, с успехом применяют данную методику лечения грыж.

Мы желаем Вам здоровья и счастья!

Лапароскопическая хирургия — что это такое? Чем отличаются лапароскопические операции от обычных? Золотые стандарты в лапароскопических операциях

Возможно, вы уже слышали такой термин — лапароскопическая хирургия. Ее называют «щадящей», «малотравматичной», «бескровной», «хирургией XXI века».

Что это за методика и чем она отличается от традиционных открытых хирургических методик, когда человеку на операционном столе делают огромный разрез, который необходим только для того, чтобы добраться до пораженного органа? Что следует после обычной открытой операции, тоже понятно: опасность послеоперационных осложнений, длительный период восстановления, болевой синдром, огромный шрам, остающийся для человека как постоянное напоминание о перенесенных страданиях. Возможно, знакомство с современными хирургическими методиками изменит всю вашу жизнь, избавив от мучительного страха перед необходимой операцией.

Война методик

На современном этапе не существует противоречия между лапароскопическими и открытыми операциями. При зарождении лапароскопической хирургии многие лапароскописты или эндоскописты, которые по сути являются в первую очередь диагностами, а не хирургами, стали делать операции, считая это лапароскопической техникой. Это не совсем так.

Хирургия поднялась на очередную ступень и потребовала специалистов, владеющих как открытыми, так и закрытыми методиками. Противопоставлять эти способы хирургического лечения нельзя. Современный хирург должен владеть всеми методиками проведения операций.

Сегодня это является идеальным, а завтра — необходимым сочетанием навыков для квалифицированного хирурга.

Операция по телевизору

Сейчас это не вопрос моды: уже доказано, что лапароскопические операции при многих заболеваниях гораздо выгоднее, и в первую очередь для пациента.

Они малотравматичны, позволяют человеку в короткие сроки встать с постели, вернуться к нормальной жизни, они дают наименьший процент осложнений в послеоперационном периоде.

В чем, собственно, преимущества лапароскопических операций? Операция делается через проколы, хирурги не работают руками внутри брюшной полости, а манипулируют над человеком.

Внутри брюшной полости находятся только кончики тонких инструментов, сама операция проходит под контролем видеосистемы, передающей изображение на монитор. Хирург производит операцию, глядя на монитор, не соприкасаясь непосредственно с брюшной полостью. Нет разреза, а значит и нет опасности нагноения раны, образования грыж, нет болевого синдрома, нет огромного шва, приносящего если не физические, то как минимум моральные страдания.

«Золотые стандарты» хирургии

Видео режимы лапароскопического коагулятора. Посмотреть видео режимы лапароскопического коагулятора.

  • Стоимость: 100 000 — 160 000 руб.
  • Продолжительность: 25-30 минут
  • Госпитализация: 3 дня в стационаре

В лапароскопических операциях существуют так называемые «золотые стандарты» — операции, которые делаются с уже установленным высоким процентом положительных исходов, при которых сведены к минимуму все возможные осложнения и имеется стабильный положительный результат. Одним из таких «золотых стандартов» для лапароскопической хирургии на сегодняшний день является холецистэктомия — удаление желчного пузыря при лечении желчно-каменной болезни, в том числе ее осложненных форм, например, при наличии объемных камней в общем желчном протоке (холедохолитиаз), при механической желтухе и т.д. Еще один «золотой стандарт» — лечение грыж паховой локализации (лапароскопическая герниопластика). Техника операции отработана, и в нашей клинике после лапароскопического вмешательства около 60 % больных выписываются на следующий день после операции!

В погоне за блуждающим нервом..

Сейчас много спорят по поводу методов лечения язвенной болезни: лечить консервативно или оперативно? По мнению ведущих хирургов, примерно 20 % больных нуждаются в хирургическом лечении.

Но это не обязательно операция на самом желудке! Отработана органосохраняющая операция лапароскопической ваготомии — перерезки ветвей блуждающего нерва, регулирующего деятельность желудка.

Это обеспечивает значительное уменьшение образования соляной кислоты и создание условий для длительной ремиссии (периода без обострений), достаточно надежного и долговременного заживления язвы. При использовании лапароскопической методики больной после утренней операции к вечеру встает, на второй день ходит, а через 3-4 дня может быть уже дома.

Фактически это полуконсервативная процедура, позволяющая отказаться от тяжелых, имеющих побочные эффекты медикаментозных препаратов — блокаторов H2-рецепторов, на которых больные бывают вынуждены «сидеть» годами и десятилетиями, нанося непоправимый вред своему организму массивной медикаментозной терапией.

Если кишечник опух..

Еще одним примером блестящего применения лапароскопических методик являются операции при опухолях толстого кишечника.

Традиционные открытые операции при опухолях толстого кишечника очень травматичны: большая лапаротомия (разрез брюшной стенки), большая вовлеченность кишечника в операционное поле.

При использовании современных методик удается комбинировать небольшой открытый разрез и технику лапароскопической закрытой операции, проводя операцию поэтапно. Такое вмешательство больные переносят значительно легче, хотя объем самой операции остается большим.

Плати меньше — лечись лучше!

Новым приоритетным направлением в лапароскопии можно назвать выполнение одновременных (сочетанных) операций — операций, которые делаются «за один прием». К примеру, человек страдает желчнокаменной болезнью и у него грыжа паховой локализации.

Две операции, два наркоза, два стресса, двойные финансовые и социальные затраты… За один прием, через одни и те же проколы, или с небольшим дополнительным проколом делаются две операции одномоментно, при одном наркозе.

Больной выписывается в те же сроки, что и после одной операции, но выходит из клиники, избавившись от двух серьезных заболеваний сразу. Так же могут сочетаться вмешательства по поводу заболеваний толстой кишки, при гинекологических заболеваниях.

В ЦЭЛТ с использованием этой методики было проведено четыре операции за одно вмешательство! Экономится все, и прежде всего здоровье пациента.

Отметка 7 000 пройдена!

При выборе клиники, а в конечном счете, при выборе хирурга, которому Вы хотите доверить свое здоровье, решающим аргументом должна являться квалификация и опыт специалиста.

Техника лапароскопических операций широко известна, вопрос заключается только в том, насколько опыт хирурга позволяет делать стабильно хорошо те или иные манипуляции. Конечно, предпочтительным является опыт проведения не десятков, не сотен, а тысяч операций.

Именно таким опытом обладают специалисты отделения хирургии ЦЭЛТ. Количество проведенных ими операций уже перевалило за 7 000. Немаловажно и то, что наши хирурги трудятся в неизменном составе уже почти 12 лет и прекрасно сработались между собой.

Опыт совместной работы в течение довольно длительного времени позволяет достигать прекрасных результатов, поскольку происходит своеобразное сращивание квалифицированных врачей в нечто большее — в единый организм, работающий четко и слаженно.

Лапароскопическое удаление опухолей и преимущества метода

Лапароскопические операции уже не первое десятилетие активно проводятся на органах брюшной полости и малого таза. Гинекологов, урологов и абдоминальных хирургов привлекают отличные ближайшие и отдаленные результаты этих малоинвазивных вмешательств.

Читайте также:  Джозамицин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 500 мг и 1000 мг антибиотика, солютаб) лекарственного препарата для лечения уреаплазмы, пневмонии и других инфекций у взрослых, детей и при беременности

Они выполняются без широкого вскрытия брюшной полости через несколько разрезов-проколов в брюшной стенке, каждый из которых имеет размер от 5 до 15 мм.

Через один из них вводится оптический прибор (лапароскоп), передающий изнутри полости цветное, объемное, значительно увеличенное изображение на монитор. Другие порты служат для эндоскопических хирургических инструментов.

Для улучшения обзора и удобства манипуляций в пределах операционного поля в брюшную полость нагнетается газовая смесь, приподнимающая брюшную стенку.

Эта хирургическая методика сразу завоевала популярность ввиду ее несомненных преимуществ:

  • малая травматичность
  • низкая кровопотеря
  • отличная визуализация благодаря увеличению изображения операционного поля в десятки раз
  • незначительные послеоперационные боли и кратковременная потребность в анальгетиках
  • низкий риск инфекционных осложнений
  • быстрое восстановление подвижности кишечника
  • возможность в короткие сроки перейти к обычному питанию
  • ранняя активизация, следовательно, низкий риск обусловленных гиподинамией осложнений (в первую очередь, гипостатической пневмонии и тромбозов)
  • отличный косметический результат

В онкологическую практику лапароскопические операции были внедрены гораздо позже, уже в этом веке.

В крупных медицинских центрах, специализирующихся на комплексном лечении онкологических заболеваний, лапароскопические операции проводят ведущие хирурги с большим опытом открытых и малоинвазивных вмешательств, так как их выполнение у этой группы пациентов требуют особого мастерства и специального инструментария. Это объясняется особенностями хирургии опухолей:

  • необходимостью определения стадии онкологического процесса
  • неизбежностью удаления регионарных лимфоузлов с возможными метастазами для обеспечения радикальности вмешательства
  • тщательным соблюдением правил абластики (определение границ опухоли и обязательное иссечение ее в пределах здоровых тканей) и антибластики (профилактика распространения опухоли в результате хирургических манипуляций)

Сейчас появились технические возможности и инструменты для выполнения всех этих условий:

  • эндостеплеры для внутренних швов
  • водоструйные диссекторы для разделения тканей
  • лапароскопические ультразвуковые датчики
  • флюоресцентные зонды для определения характеристик тканей и уточнения границ опухолевого процесса
  • ультразвуковые коагуляторы для остановки кровотечения
  • средства высококачественной визуализации – трехмерное изображение, матрицы высокого разрешения

Решение о лапароскопическом удалении опухоли зависит от ее локализации, стадии процесса, степени дифференцировки клеток, общего состояния пациента.

В выборе метода играет роль характер операции – радикальная она или циторедуктивная (частичное удаление с целью уменьшить объем опухоли при невозможности полного иссечения). Все эти вопросы решаются консилиумом специалистов.

Основная его цель – выбрать метод хирургического вмешательства, обеспечивающий наилучшие ближайшие и отдаленные результаты.

Сейчас лапароскопическому удалению доступны многие злокачественные первичные и метастатические опухоли:

  • пищевода
  • желудка
  • почек
  • надпочечников
  • поджелудочной железы
  • печени
  • толстой кишки
  • прямой кишки
  • предстательной железы
  • матки
  • яичников
  • шейки матки

 К проведению лапароскопического вмешательства имеются общие противопоказания:

  • острый инфаркт миокарда
  • острая стадия инсульта
  • тяжелые расстройства свертывающей системы крови
  • заболевания легких, печени и почек с развитием функциональной недостаточности
  • выраженное ожирение
  • спаечный процесс в брюшной полости или полости таза

Преимущества лапароскопического вмешательства особенно значимы для пациентов, страдающих злокачественным онкологическим заболеванием:

  • минимизирован операционный стресс, поэтому его негативное влияние на иммунную систему незначительно, и она практически не снижает своей противоопухолевой активности
  • ускорено послеоперационное восстановление, и это позволяет быстро перейти к адъювантной химиотерапии и лучевому лечению
  • мала вероятность послеоперационных  инфекционных осложнений и грыж
  • хирург не касается опухоли, пока полностью не выделит ее из окружающих тканей и не перевяжет все ее сосуды. Манипуляции с опухолью и ее извлечение наружу производятся в специальном эндоскопическом контейнере. Это препятствует рассеиванию раковых клеток

Многочисленные масштабные клинические исследования лапароскопического удаления опухолей доказали их преимущество перед открытыми классическими операциями при условии строгого соблюдения показаний к ним и проведении высококвалифицированными хирургами-онкологами, специализирующимися на малоинвазивных методах хирургического лечения. Ближайшие результаты, как правило, намного лучше, чем после классических операций, а отдаленные, если и не всегда превосходят их, то ни в чем не уступают.

Режимы работы лапароскопического коагулятора

Режимы работы лапароскопического коагулятора русскийПодробнее

Режимы работы лапароскопического коагулятораПодробнее

Электрохирургия. Коагулятор ValleyLab FT10-резанияПодробнее

Режимы работы электрохирургического оборудования Erbe VIO. Какой, когда и почему я предпочитаю.Подробнее

Сварка ЕК 300М1 противVS ЛигаШуПодробнее

Ручка коагулятор. Удаление бородавок и папиллом. Инструкция по применению.Подробнее

Электрохирургия. Коагулятор ValleyLab FT10-коагуляцияПодробнее

Видеоруководство по применению аппарата «ФОТЕК Е81М»Подробнее

Коагулятор Mega Power как работает ACE продвинутый режущий режимПодробнее

Электронный инсуфляторПодробнее

Лапароскопический коагулятор русскийПодробнее

Коагулятор, электроскальпель, электрохирургический аппарат «Надія-2″Подробнее

Лапароскопический коагулятор русскийПодробнее

Коагулятор портативный электрокаутер HTC F 7244Подробнее

Видеоруководство по применению аппаратов «ФОТЕК» серии 350Подробнее

Демонстрация режима «Смесь» ЭХВЧа-140-02 ФОТЕК.Подробнее

Подключение эвакуатора дыма Mega Vac (MEGADYNE, USA)Подробнее

Демонстрация аргоноплазменной коагуляции НИКОР на Сибирском ветеринарном конгрессеПодробнее

Коагулятор FORCE TRIADПодробнее

Лапароскопические технологии в колопроктологии — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

УДК 616.345-089

Проанализирован опыт применения лапароскопических вмешательств у 78 пациентов с новообразованиями толстой кишки, хроническим колостазом, полнослойным ректальным пролапсом, язвенным колитом и значительными травматическими повреждениями прямой кишки. Отражена специфика выполнения лапароскопических операций в зависимости от вида патологии.

Приведен анализ причин конверсий и возникших послеоперационных осложнений. Показано, что использование лапароскопических технологий в колоректальной хирургии обеспечивает выполнение адекватных по объему хирургических вмешательств при разнообразной патологии толстой кишки.

При этом лапароскопические операции менее травматичны и легче переносятся пациентами.

Laparoscopic technologies in сoloproctology 

 The application of laparoscopic interventions in 78 patients with tumors of the large intestine, constipation syndrome, a full thickness rectal prolapse, ulcer colitis and severe traumatic injuries of the rectum were analyzed. Specifics of laparoscopic surgical performance depending on type of pathology were reflected.

An analysis of the causes for conversions and postoperative complications was performed. It is shown that the use of laparoscopic technologies in colorectal surgery provides an adequate performance of surgical interventions in patients with different diseases of the large intestine.

In addition, laparoscopic operations are less traumatic and more easily tolerated by patients. 

За последние два десятилетия лапароскопические технологии активно внедряются в повседневную хирургическую практику.

Эффективность их использования в колоректальной хирургии доказана во многих крупных международных рандомизированных исследованиях [1-3].

При этом значительный опыт эндоскопических вмешательств на толстой кишке в России накоплен лишь в единичных крупных медицинских центрах [4-5].

  • Цель работы
  • Анализ опыта выполнения лапароскопических вмешательств в колоректальной хирургии.
  • Материалы и методы исследования

Лапароскопические оперативные пособия использованы в лечении 78 пациентов с патологией толстой кишки, находившихся под наблюдением в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ — клинической базе кафедры хирургических болезней № 1 КГМУ за период с 2007 по 2012 г. Мужчин было 36 (46,2%), женщин — 42 (53,8%). Средний возраст составил 48±7,4 года.

Большинство пациентов (79,5%) оперированы по поводу новообразований различных отделов толстой кишки. У 59 (95,2%) из них новообразование было представлено аденокарциномой толстой кишки, у 3 (4,8%) — стелящимися ворсинчатыми аденомами, удаление которых при колоноскопии не представлялось возможным.

В 6 (7,7%) наблюдениях лапароскопические вмешательства выполнены у пациентов с субкомпенсированной и декомпенсированной формами хронического колостаза, резистентного к неоднократному продолжительному комплексному консервативному лечению.

У 4 (5,1%) пациентов с полнослойным ректальным пролапсом выполнена лапароскопическая ректопексия. Тотальное поражение толстой кишки при неспецифическом язвенном колите (НЯК), резистентном к гормональной терапии, стало показанием к оперативному лечению у 3 (3,85%) пациентов.

В 3 (3,85%) наблюдениях операции выполнялись по поводу значительных травматических повреждений прямой кишки.

Для оперативных вмешательств использовали лапароскопическую стойку фирмы Karl Storz (Германия) и стандартный набор инструментов. В ходе мобилизации кишки использовали монополярный и биполярный коагуляторы, а также аппараты ForceTriad (Valleylab) и Ultracision (Johnson & Johnson).

Результаты исследований

В группе пациентов с колоректальными новообразованиями радикальные лапароскопически-ассистированные вмешательства выполнены у 35 (56,5%) больных: без региональных и отдаленных метастазов — 31 и с региональными метастазами — 4 пациентов.

Опухоль в правом фланге ободочной кишки локализовалась у 11(31,4%) пациентов, в левом фланге — у 21 (60%), в прямой кишке — у 3 (8,6%).

Притом в одном наблюдении операция выполнялась по поводу синхронных опухолей проксимальной трети сигмовидной кишки и рекосигмоидного отдела.

При выполнении лапароскопически-ассистированной правосторонней гемиколэктомии использовали 4 или 5 портов (1 — 12 мм, 1 — 10 мм и 2 или 3 — 5 мм). Проводили ревизию брюшной полости, мобилизацию правого фланга ободочной кишки с клипированием и пересечением сосудов (a. и v.ileocolica, a.colica dextra и правой ветви a.colica media).

Наложение анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишками производили через среднесрединный минилапаротомный разрез. В 6 случаях анастомоз «конец-в-бок» накладывался вручную, а в 5 — анастомоз «бок-в-бок» был наложен с помощью линейного степлера.

Читайте также:  В-лимфобластный лейкоз. В-лимфобластная лимфома.

Средняя продолжительность лапароскопического этапа составила 135±25 минут, открытого этапа — 86±18 минут.

При аденокарциноме средней и дистальной третей сигмовидной кишки выполняли лапароскопически-ассистированную сигмоидэктомию. В 11 случаях операцию закончили десцендоректоанастомозом «конец-в-конец» и в 1 случае после резекции опухоли — наложением одноствольной десцендостомы в связи с наличием обтурационной толстокишечной непроходимости.

Лапароскопический этап проводили через 4 порта (1 — 10 мм, 1 — 12 мм и 2 — 5 мм). Он включал в себя ревизию брюшной полости, выполнение аорто-подвздошной лимфодиссекции в стандартном объеме с клипированием и пересечением нижних брыжеечных сосудов, мобилизацию сигмовидной, нисходящей ободочной кишок и, при необходимости, селезеночного изгиба ободочной кишки.

Средняя продолжительность лапароскопического этапа — 122±26 минут. Через нижнесрединную лапаротомию протяженностью 7-9 см резецировали мобилизованный сегмент кишки с наложением ручного анастомоза «конец-в-конец» у 7 пациентов, а у 4 пациентов анастомоз формировался аппаратным степлерным швом с использованием циркулярного сшивающего аппарата.

Общая продолжительность операции при ручном наложении анастомоза составила 160±15 минут, при аппаратном — 135±25.

При других локализациях опухоли в селезеночном изгибе или нисходящей ободочной кишке в 9 случаях выполнена левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзоректоанастомоза.

В ходе лапароскопического этапа в отличие от сигмоидэктомии дополнительно устанавливали 5 мм троакар в левой подвздошной области, а в ходе операции дополнительно мобилизовали дистальную треть поперечной ободочной кишки с резекцией большого сальника.

Средняя продолжительность лапароскопического этапа — 136±24 минут. Операцию завершали наложением ручного (5) или аппаратного (4) трансверзоректоанастомоза.

При локализации опухоли в прямой кишке в 2 наблюдениях выполнена лапароскопически-ассистированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и в 1 случае — передняя резекция прямой кишки с наложением аппаратного десцендоректоанастомоза.

Конверсия выполнена в 5 (14,3%) случаях. В 1 наблюдении она была обусловлена кровотечением из сосуда брыжейки сигмовидной кишки, возникшим при ее выделении.

В 4 случаях конверсия связана с техническими трудностями, обусловленными: наличием спаечного процесса (1), прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани (2) и баллонообразным расширением ободочной кишки в связи с хронической обтурационной толстокишечной непроходимостью (1).

Симптоматические операции выполнили у 27 (43,5%) пациентов. Притом в 25 наблюдениях данный вид вмешательства был обусловлен нерезектабельностью опухоли в связи с обширной инвазией в соседние органы и ткани, а также наличием множественных отдаленных метастазов в печени и канцероматозом брюшины.

У 2 пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью лапароскопически-ассистированное превентивное вмешательство выполнено с целью разрешения непроходимости и подготовки пациента к радикальной операции с наложением анастомоза, к которой прибегали через 10-14 суток, не выписывая больного из клиники.

В ходе симптоматических вмешательств проводили лапароскопическую ревизию брюшной полости, забор выпота из брюшной полости для цитологического исследования, взятие биопсии опухолевой ткани. Кроме того устанавливали наиболее подходящий сегмент кишки для выведения двуствольной стомы, при необходимости проводили его мобилизацию.

Стому выводили через минилапаротомный разрез в проекции мобилизованной кишки. Средняя продолжительность операции — 98±14 минут. Средний послеоперационный койко-день составил 8,2.

У 4 из 6 пациентов, оперированных по поводу хронического колостаза, обусловленного долихоколон и синдромом Пайра, выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. Для этого использовались 5 троакаров (3 — 10 мм, и 2 — 5 мм).

Мобилизацию толстой кишки начинали с формирования окна в брыжейке подвздошной кишки в области илеоцекального перехода. Дальнейшую мобилизацию производили вдоль стенки ободочной кишки с помощью аппарата ForceTriad, что практически не требовало выполнения клипирования магистральных сосудов.

Удаление препарата и наложение илеосигмоанастомоза проводили через нижнесрединный лапаротомный разрез протяженностью 5-8 см. Средняя продолжительность операции составила 235±35 минут. Интраоперационных осложнений не было. В двух случаях хронический колостаз был обусловлен наличием мегадолихосигмы с заворотами в анамнезе.

При этом была выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки по стандартной методике с формированием анастомоза между проксимальным и дистальным отделами сигмовидной «конец-в-конец». Осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не наблюдали.

Результаты оперативного лечения больных с хронической констипацией расценены нами как хорошие. У всех пациентов отмечено восстановление регулярного самостоятельного стула и работоспособности.

При выпадении прямой кишки выполняли лапароскопическую заднепетлевую ректопексию с использованием полипропиленового сетчатого имплантата. Для этого использовали 4 троакара (2 — 10 мм и 2 — 5 мм).

Лапароскопическим доступом выполняли традиционную для ректопексии мобилизацию прямой кишки, шовную фиксацию полипропиленовой сетки к продольной связке крестца с последующей фиксацией к ней прямой кишки в положении тракции из малого таза.

Для предотвращения возможного сужения прямой кишки и сохранения ее эвакуаторной функции подшивание подтянутой прямой кишки к сетке проводили справа и слева на разном уровне, разводя концы сетчатой ленты по вертикали на 3-4 см.

Средняя продолжительность операции составила 145±20 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали, на отдаленных сроках рецидивов ректального пролапса не было.

При неспецифическом язвенном колите в двух наблюдениях использовали двухэтапное хирургическое лечение с применением лапароскопических технологий. На первом этапе выполняли лапароскопическую тотальную колэктомию с одноствольной илеостомией.

Через 6-8 месяцев в ходе второго этапа проводили лапароскопическое закрытия одноствольной илеостомы с наложением аппаратного илеоректоанастомоза «бок-в-бок».

В одном наблюдении в ходе лапароскопической тотальной колэктомии у пациента с хроническим непрерывным течением НЯК, гормонорезистентной формой, вынуждены были прибегнуть к конверсии из-за наличия плотного воспалительного инфильтрата с микроабсцессами, локализовавшегося в селезеночном изгибе ободочной кишки.

У трех пациентов с травмами прямой кишки использование лапароскопии позволило исключить повреждение внутрибрюшинной ее части, а также сочетанных повреждений других органов брюшной полости.

Кроме того, использование видиолапароскопической техники значительно упростило выведение двуствольной колостомы за счет визуализации наиболее подвижного участка кишки, либо при необходимости эндоскопической его мобилизации.

Послеоперационный период при лапароскопических вмешательствах протекал легче, чем после аналогичных открытых. На вторые сутки больным разрешали вставать. Восстановление кишечной перистальтики также отмечено на вторые сутки после операции. Наркотические анальгетики в послеоперационный период не назначались.

Применение ненаркотических анальгетиков ограничивалось в среднем 4±1,5 дня. Средний послеоперационный койко-день для радикальных вмешательств по поводу колоректального рака составил 9,4±2,2. Ранние послеоперационные осложнения развились у 3 (3,8%) пациентов.

В одном случае сформировался абсцесс брюшной полости, потребовавший пункционного дренирования под контролем УЗИ, в другом у пожилого пациента развилась пневмония.

В раннем послеоперационном периоде после субтотальной колэктомии с илеоректоанастомозом по поводу хронического колостаза развилась кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии. Причиной стал перекрут подвздошной кишки вокруг своей оси.

Для профилактики подобного осложнения в дальнейшем стали тщательно прослеживать ход брыжейки подвздошной кишки через минилапаротомный доступ перед наложением анастомоза. Летальных исходов после применения лапароскопических вмешательств в колоректальной хирургии не было.

Таким образом, использование лапароскопических технологий в колоректальной хирургии позволяет выполнять полноценную ревизию органов брюшной полости, адекватные по объему хирургические вмешательства при наиболее распространенных колоректальных заболеваниях, способствует раннему восстановлению кишечной перистальтики и ранней активизации больных, уменьшает послеоперационный койко-день, а также уменьшает количество эксплоративных лапаротомий.

Е.В. Можанов, А.Ф. Шакуров, О.Ю. Карпухин                    

  1. Казанский государственный медицинский университет
  2. Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 
  3. Можанов Евгений Викторович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии № 1

Литература:

1. Nakamura T., Onozato W., Mitomi H. et al. Retrospective, matched case-control study comparing the oncologic outcomes between laparoscopic surgery and open surgery in patients with right-sided colon cancer // Surgery Today. — 2009. — № 39 (12) — P. 1040-1045.

2. Liang J.T., Huang K.C., Lai H.S. et al. Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stage II or III left-sided colon cancers: a randomized controlled trial. // Ann. Surg. Oncol. — 2007. — № 14 (1). — P. 109-117.

3. Guerrieri M., Campagnacci R., De Sanctis A. et al. Laparoscopic versus open colectomy for TNM stage III colon cancer: results of a prospective multicenter study in Italy // Surgery Today. — 2012. — № 42 (11). — P. 1071-1077.

4. Разбирин В.Н., Бутенко А.В. Функциональные результаты открытой и лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки // Онкохирургия. — 2012. — № 1.— С. 33.

5. Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И., Фролов С.А. Техника лапароскопических операций при раке толстой кишки // Практическая онкология. — 2005. — № 2 (6).— С. 81-91.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector