Большие слюнные железы. Околоушные железы. Поднижнечелюстные железы. Подъязычные железы.

Большие слюнные железы. Околоушные железы. Поднижнечелюстные железы. Подъязычные железы.

Сиалоаденит – воспалительный процесс в слюнных железах, который сопровождается характерными признаками в виде отечности лица, покраснением слизистой, болезненностью при прикосновении к области локализации патологии. При отсутствии медицинской помощи может стать причиной гнойного процесса, развития опухоли и склерозирования пораженной слюнной железы. Заболевание встречается у пациентов различных возрастных групп и составляет до 52-54% всех патологий околоушных и подчелюстных слюнных желез.

В зависимости от характера влияющих факторов различают:

  • Специфические причины – туберкулез, сифилис и актиномикоз, развитие которых провоцирует начало воспалительного процесса в слюнных железах.
  • Неспецифические причины – последствия влияния бактерий и вирусов, нашедших в полости рта благоприятную для себя среду обитания. Бактериальные инфекции часто передаются на слюнную железу из-за незалеченного кариеса, пульпита, периодонтита. Возбудителями выступают кокки, колибактерии, анаэробные микроорганизмы и т.д.

Если речь идет о развитии лимфогенных и гематогенных разновидностей сиалоаденитов, в качестве причин указывают трахеит, ангину или пневмонию, а также развитие фурункулов, карбункулов, абсцессов и т.д. Вирусный сиалоаденит могут спровоцировать вирус герпеса, гриппа, Эпштейн-Барра на фоне общего угнетения иммунной системы, застоя секреции железы и повышения степени ее вязкости.

В числе сравнительно редких причин воспаления слюнной железы:

  • Флегмона в области лица и шеи.
  • Воспаление лицевых лимфатических узлов.
  • Нахождение в протоке железы инородного тела – семечки, камня, зерна и т.д.

В группе риска по вероятности развития сиалоаденита находятся пациенты со следующими заболеваниями:

  • ксеростомия;
  • онкология;
  • сахарный диабет;
  • нарушения минерального обмена;
  • последствия тяжелых травм или оперативного вмешательства.

Большие слюнные железы. Околоушные железы. Поднижнечелюстные железы. Подъязычные железы.

Проявление заболевания зависит от размеров железы, пораженной воспалительным процессом.

  • Если патологический процесс локализован в подчелюстной области, пациенты отмечают болевые ощущения во время приема пищи, увеличение слюнной железы в размерах, повышение температуры и выраженный привкус соли.
  • При воспалении подъязычной железы отмечают отечность и покраснение области ее расположения. Сильные боли обычно отсутствуют.
  • При поражении околоушной железы пациенты жалуются на отечность лица и его выраженную асимметрию, повышение температуры тела, сухость в полости рта, боли в области уха во время жевания пищи. При визуальном осмотре в зоне железы присутствуют гнойные выделения, а во время легкого надавливания выделяется мутная слюна с примесью гноя.

При отсутствии медицинской помощи существует вероятность развития следующих патологических состояний:

  • Абсцесс в структуре железы, если к воспалительному процессу присоединится гнойная инфекция.
  • Склерозирование тканей железы, когда ее часть замещается соединительной тканью, не обладающей способностью продуцировать слюну.
  • Начало доброкачественных опухолевых процессов в области лица и шеи.
  • Развитие злокачественного образования кистозной или плеоморфной формы.

Эксперты в области онкологических заболеваний склонны рассматривать воспалительный процесс в слюнных железах как пусковой механизм для начала опухолевого процесса.

Подтвердить первоначальный диагноз, выставленный на основании жалоб пациента, способны:

  • Клинические методы диагностики – изучение анамнеза и осмотр области воспаления. Значение имеет характер и особенности возникновения боли, выраженная асимметрия лица, рельеф железы и характер выделений, которые появляются при ее легком массировании.
  • Лабораторные исследования. Анализ крови с повышением уровня лейкоцитов указывает на воспалительный процесс, как и увеличенное количество солей в моче. В слюне может присутствовать значительное число лейкоцитов, следы гноя и примесей, что указывает на патологическое состояние тканей. Отдельно исследуются физико-химические параметры слюны, изменения которых относительно нормативного уровня указывает на явные признаки заболевания.
  • Аппаратные методы исследования. Это преимущественно сиалография с контрастированием, благодаря которой можно уточнить размер просвета железы и наличие в нем посторонних предметов или образований.

Для подтверждения результатов анализа пациент может быть направлен на динамическую сиалографию, сиалотомографию методом МРТ или КТ, ультразвуковое исследование слюнных желез и биопсию образца тканей под ультразвуковым контролем. Наиболее прогрессивным и безопасным методом исследований считается сиалоэндоскопия, позволяющая визуализировать протоки 2-4 порядка для оценки их состояния.

Тактика лечения зависит от выраженности симптомов заболевания и площади его распространения.

  • Консервативное лечение ставит своей целью укрепление иммунитета, улучшение обмена веществ, сохранение тканей железы и исключение процесса ее склерозирования. Основу курса составляет прием антибиотиков в сочетании с новокаиновыми блокадами и раствором димексида для улучшения работы железы. Одновременно осуществляется лечение заболевания, вызвавшего воспалительный процесс в ротовой полости. Хороший результат дает гирудотерапия и методы физиотерапии, улучшающие общее состояние организма пациента и повышающие защитные свойства его иммунитета.
  • Хирургическое вмешательство показано при закупорке протока слюнной железы или при значительном склерозировании ее тканей с образованием «замещающей» соединительной ткани. Во время операции структура железы санируется, посторонние предметы и образования удаляются, после чего проток расширяется методом бужирования и тщательно дезинфицируется.
  • Последние годы отмечены увеличением объема эндоскопических операций, признанных наименее травматичными и очень эффективными. Все манипуляции осуществляют с помощью тонких гибких эндоскопов, а контроль действий хирурга осуществляется с помощью изображения на мониторе. В ходе манипуляций удается не только освободить проток, но и взять образец материала для биопсии для уточнения характера воспаления.

Полное излечение гарантировано при своевременном обращении и прохождении полного курса лечения. Некоторый риск рецидива сохраняется в весенне-осенний сезон из-за похолодания и обострения респираторных инфекций.

В качестве мер профилактики пациентам рекомендуют:

  • Сбалансированный рацион.
  • Активный образ жизни, меры по закалке организма.
  • Прием витаминов, влияющих на работу иммунной системы.
  • Отказ от вредных привычек.

Также значение имеет внимание к своему здоровью, в том числе — обращение за помощью при признаках дискомфорта и сухости в ротовой полости.

  • Какой врач лечит сиалоаденит?
  • Консультирование и назначение лечебного курса при сиалоадените – в компетенции стоматолога. В некоторых случаях к работе с пациентом подключают педиатра (терапевта) и инфекциониста. Оперативное вмешательство проводит стоматолог-хирург.
  • Может ли сиалоаденит выступать осложнением простуды или гриппа?
  • Такие случаи выделены в группу так называемых вторичных сиалоаденитов. Они развиваются на фоне гриппа, ангины, респираторных инфекций, герпеса, стафилококка и т.д.
  • Можно ли обойтись без оперативного лечения сиалоаденита?
  • Показание к хирургическому вмешательству – значительное сужение протока из-за наличия внутри инородного тела или опухолевого процесса. С заболеваниями инфекционной, токсической, травматической природы удается справиться с помощью консервативных методов лечения.

При подготовке статьи использована следующая литература:

  • Эсауленко Е. В., Кудрявцева Т. В., Штапров Ю. Н., Ветров Т. А. Сиалоадениты в клинике инфекционных болезней // Пародонтология. — 2006. — № 2 (39). — С. 25-29.
  • Вольхина В. Н. Хронический паренхиматозный сиалоаденит у детей и подростков // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2010. — № 3 (31). — С. 14-16.
  • Козлова М. В., Доклаева М. Н. Состояние минерального обмена у лиц с калькулезным сиалоаденитом при нарушении функции щитовидной железы // DentalForum. — 2011. — № 5. — С. 50.
  • Шишкин С. В., Вавилова Т. П., Островская И. Г., Смысленова М. В., Мазур Л. Г. Современные подходы к диагностике и лечению хронических сиалоаденитов // Российская стоматология. — 2014. — Т. 7., № 3. — С. 19-23.
  • Новицкая И. К., Карман А. А. Стоматологический статус у лиц с неспецифическими сиалоаденитами // Вестник стоматологии. — 2014. — № 2 (87). — С. 46-48.

Железы

В организме человека огромное количество различных желез, однако большинство из них микроскопические и лишь немногие имеют относительно крупные размеры.

Микроскопические железы в стенках трубчатых органов пищеварительной, дыхательной, мочевой и половой систем вырабатывают слизь, которая увлажняет и защищает стенки полости, именно поэтому внутренняя оболочка трубчатых органов носит название слизистой.

Одноклеточные железы (бокаловидные клетки), входящие в состав эпителия желудочно-кишечного тракта, и другие мелкие пищеварительные железы вырабатывают ферменты, необходимые для переваривания пищи. Многочисленные мелкие железы в коже – это потовые и сальные железы. С потом и кожным салом из организма выводятся вредные, ненужные соединения.

В тех случаях, когда организму для осуществления функций требуется большое количество специального вещества (секрета), его выработкой занимаются сложно устроенные крупные железы, обособленные от других органов. Такими железами являются, например, женская молочная железа, поджелудочная железа, слезная, большие слюнные железы и др.

Строение желез

Все многоклеточные железы имеют сходное строение: состоят из скопления «рабочих» клеток, специализирующихся на выделении различных веществ (так называемая паренхима), и опорных клеток, образующих каркас, или строму, железы.

Строма придает железе форму, в ней проходят нервы и сосуды, доставляющие «строительный материал» рабочим клеткам. В зависимости от происхождения, характера вырабатываемого секрета, наличия выводных протоков железы разделяют на группы.

Виды желез

Большинство желез имеет выводные протоки, по которым секрет попадает на поверхность тела или слизистых оболочек. Такие железы называются экзокринными (экзо – «наружу», крино – «выделяю»), или железами внешней секреции.

К ним относятся все железы кожи, слезные, слюнные железы, печень и др. Железы, которые не имеют выводных протоков и выделяют секреты (гормоны) непосредственно в кровь, называются эндокринными (эндо – «внутрь»), или железами внутренней секреции.

Гормоны являются высокоактивными веществами, которые в очень небольших количествах способны влиять на различные функции организма. К железам внутренней секреции относятся гипофиз, эпифиз, надпочечники, щитовидная, паращитовидные и вилочковая (тимус) железы.

Половые железы (яичник и яичко) и поджелудочная железа относятся к железам смешанной секреции, т.к. обладают и экзокринной, и эндокринной функцией.

Внутри железы клетки паренхимы группируются в участки определенной формы, в зависимости от которой различают железы альвеолярные, трубчатые и альвеолярно-трубчатые. Они могут быть простыми или разветвленными.

Например, альвеолярные железы могут состоять из одного пузырька, или альвеолы (простая альвеолярная железа), нескольких альвеол (разветвленная альвеолярная) или из большого количества альвеол, образующих грозди (сложная альвеолярная).

В трубчатых железах основным структурным компонентом является трубочка, в альвеолярно-трубчатых – одновременно пузырек и трубочка. Как правило, крупные железы имеют сложное альвеолярно-трубчатое строение, что позволяет им вырабатывать большой объем секрета.

Строение слюнных желез

Большие слюнные железы. Околоушные железы. Поднижнечелюстные железы. Подъязычные железы.

Слюнные железы, протоки которых открываются в полость рта, относятся к пищеварительным железам и вырабатывают вещества, необходимые для переваривания пищи. Малые слюнные железы разбросаны по всей слизистой оболочке языка и ротовой полости: они имеются на губах, щеках, небе, деснах. Эти железы постоянно вырабатывают небольшое количество слюны, увлажняющей слизистую оболочку рта. Больших слюнных желез три пары: околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная (рис. 1). Они располагаются за пределами ротовой полости, но их протоки в нее открываются.

Околоушная железа, самая крупная, имеет массу около 30 г и расположена на боковой поверхности лица спереди и ниже ушной раковины.

Выводной проток околоушной железы идет под кожей поперек щеки, затем прободает щечную мышцу и открывается на внутренней поверхности щеки на уровне второго верхнего большого коренного зуба.

 Поднижнечелюстная железа весит 15 г и находится под кожей в области дна ротовой полости (в так называемом поднижнечелюстном треугольнике). Ее выводной проток открывается в полость рта на подъязычном сосочке сбоку от уздечки языка.

 Подъязычная железа (масса – около 5 г) расположена в складке слизистой оболочки на дне ротовой полости. Главный проток подъязычной железы открывается вместе с протоком поднижнечелюстной железы на подъязычном сосочке, а несколько мелких протоков имеют отверстия вдоль подъязычной складки слизистой оболочки.

Большие слюнные железы имеют дольчатое строение. Каждая долька альвеолярно-трубчатая. Соединяясь друг с другом, трубочки формируют систему выносящих протоков, которые сливаются в общий выводной проток.

У новорожденных детей слюнные железы развиты слабо, их быстрый рост происходит в период от 4 месяцев до 2 лет.

Увеличение больших слюнных желез в размерах наблюдается до 25–30 лет, а после 55–60 лет они уменьшаются.

За сутки малые и большие слюнные железы выделяют от 0,5 до 2 л слюны, состоящей преимущественно из воды (до 99,5%), солей, ферментов амилазы и некоторых других, слизи, бактерицидного вещества лизоцима и иммуноглобулинов. Основная функция слюны – смачивание пищи и начало ее переваривания.

Под действием ферментов слюны в полости рта начинается расщепление углеводов. Слизь, содержащаяся в слюне, облегчает глотание. Лизоцим* дезинфицирует полость рта. Слюна обеспечивает  растворение пищевых веществ и поступление их молекул для анализа во вкусовые почки языка.

Состав слюны различается в зависимости от продуцирующих ее желез. Околоушная железа и малые железы языка секретируют жидкую слюну, богатую ферментами. Железы, расположенные на корне языка и небе, вырабатывают слизистый секрет, богатый муцином. Поднижнечелюстная и подъязычная железы, малые железы губ и щек продуцируют смешанную слюну.

Ферментный состав и свойства слюны изменяются с возрастом человека, зависят от режима питания и вида пищи.

Слюноотделение является рефлекторным актом и увеличивается уже при виде пищи, в ответ на ее запах и даже при мыслях о еде. Качество пищи влияет на количество и свойства слюны: чем пища тверже и суше, тем больше слюны выделяется. Исследование рефлекторной функции слюноотделения у собак великим русским ученым И.П.

Павловым легло в основу созданного им научного направления – физиологии высшей нервной деятельности. И.П. Павлов вырабатывал у собак условный рефлекс, сначала сочетая выдачу корма со звуковым или зрительным сигналом, а затем наблюдая выработку слюны в ответ на сигнал без предъявления пищи.

В основе условного рефлекса лежит образование нервных связей между центрами головного мозга.

Центр слюноотделения располагается в продолговатом мозге. Именно в этот центр приходит сигнал от рецепторов в полости рта, когда пища попадает на язык.

Сюда же, еще до попадания пищи в рот, по нервным связям поступают сигналы от обонятельного, зрительного и даже слухового центров, несущие информацию о запахе, виде и просто названии пищи.

Поэтому слюноотделение начинается заранее, естественно, если предшествующий опыт уже выработал у человека соответствующий условный рефлекс.

От слюноотделительного центра команда на выработку слюны передается железам по вегетативным нервам, при этом парасимпатические нервы стимулируют выделение большого количества слюны, а симпатические уменьшают слюноотделение и сгущают слюну. Торможение слюноотделения, приводящее к сухости во рту, может быть обусловлено болью, отрицательными эмоциями, умственным напряжением. Наоборот, обильное слюноотделение вызывают ядовитые вещества, удушье.

Вид пищи и начало ее обработки в полости рта рефлекторно стимулируют отделение желудочного сока. Поэтому так важно правильно организовать питание, соблюдая все «ритуалы», предшествующие приему пищи, и обращая внимание на качество и привлекательность потребляемых продуктов.

Слезная железа

Большие слюнные железы. Околоушные железы. Поднижнечелюстные железы. Подъязычные железы.

Относится к защищающим глаз органам и входит в состав слезного аппарата. По строению является альвеолярно-трубчатой железой. Располагается слезная железа у верхне-наружного края глазницы (рис. 2). Короткие выводные протоки слезной железы (10–12) открываются в так называемый конъюнктивальный мешок, образованный тонкой прозрачной оболочкой (конъюнктива), которая покрывает наружную поверхность глазного яблока и переходит на внутреннюю поверхность век. Стекая сверху к внутреннему углу глаза (к носу), слезы увлажняют конъюнктиву, смывают пылевые частицы и обезвреживают микроорганизмы. Без слез конъюнктива и роговица могут высохнуть – преломляющая способность роговицы нарушится. Из внутреннего угла глаза (слезное озеро) слезы по двум слезным канальцам оттекают в слезный мешок, нижний конец которого переходит в носослезный проток, открывающийся в полость носа. Поэтому слезы в конечном счете попадают в полость носа, увлажняя его слизистую оболочку, а при обильном слезотечении человек начинает сморкаться.

Ежедневно слезные железы вырабатывают до 10 мл слезы. Эта жидкость имеет слабощелочную реакцию, состоит в основном из воды и содержит около 1,5% хлористого натрия, 0,5% белка альбумина, лизоцим и слизь. Благодаря наличию лизоцима слезы обладают бактерицидными свойствами. Со слезами из организма выделяются вещества, которые образуются при нервном напряжении или стрессе.

Слезоотделение происходит непрерывно, прекращаясь во время сна. Это рефлекторный процесс. Мигательные движения век способствуют оттоку слезной жидкости.

Секреция слезных желез усиливается при механическом раздражении роговицы, при эмоциональном возбуждении (гнев, боль, радость).

Гормон гипофиза пролактин, имеющий важное значение для женского организма, способствует выработке и выделению слез, поэтому женщины плачут чаще мужчин.

На примере слюнных и слезных желез вы познакомились со строением и работой большой группы органов – желез внешней секреции. Они вырабатывают и выделяют по протокам вещества, имеющие значение для нормального функционирования организма человека.

Околоушная железа, самая крупная, имеет массу около 30 г. Поднижнечелюстная железа весит 15 г. Подъязычная железа имеет массу около 5 г. Ежедневно слезные железы вырабатывают до 10 мл слезы.

За сутки малые и большие слюнные железы выделяют от 0,5 до 2 л слюны. У новорожденных детей слюнные железы развиты слабо, их быстрый рост происходит в период от 4 месяцев до 2 лет.

Увеличение больших слюнных желез в размерах наблюдается

до 25–30 лет, а после 55–60 лет они уменьшаются.

 Ольга Гурова, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник, доцент кафедры анатомии человека РУДН

*Большая концентрация лизоцима в слюне собак позволяет им с таким успехом зализывать раны.

Макроглоссия и увеличение поднижнечелюстных слюнных желез в диагностике AL-амилоидоза в практике врача-стоматолога. Описание случая и обзор литературы

Макроглоссия — увеличение и утолщение языка, возникающее в результате патологического процесса или как аномалия развития. Она может развиваться равномерно (диффузное увеличение языка) или частично захватывая корень, спинку или боковые поверхности языка.

Язык не помещается во рту, выступает наружу, на нем определяются отпечатки зубов, возникает нарушение речи. В классификационных критериях макроглоссии различают истинную (врожденная и приобретенная) и относительную (при микрогнатии) [1, 2].

Врожденная макроглоссия чаще встречается в детском возрасте и является результатом гипертрофии языка и сосудистых аномалий развития (Beckwith-Wiederman syndrome, нейрофиброматоз I типа, гемангиоматоз Starge-Weher, врожденная лимфангиома).

Макроглоссия, связанная с наследственными метаболическими нарушениями, наблюдается при гипотиреоидизме, Huller syndrome, Sanfilippo syndrome [3].

Приобретенная макроглоссия наиболее часто связана с амилоидозом — группой заболеваний, характеризующихся отложением в органах и тканях специфических интерстициальных нерастворимых фибрилл, приводящих к тяжелым функциональным нарушениям и смерти [4, 5]. Различные опухоли полости рта (сквамозно-клеточная карцинома, бородавчатая карцинома, лимфоэпителиальная карцинома, сквамозная интерэпителиальная неоплазия) могут явиться причиной макроглоссии. Крайне редко она развивается при сифилисе и туберкулезе [6].

Увеличение поднижнечелюстных слюнных желез (ПЧСЖ) наблюдается при ряде ревматических (аутоиммунные сиалоадениты при болезни и синдроме Шегрена, IgG4-связанных сиалоаденитах, ANCA-ассоциированных васкулитах и т.

д.), стоматологических (вирусные/бактериальные сиалоадениты, сиалозы и т. д.) и онкогематологических заболеваниях (В- и Т-клеточные лимфомы с поражением слюнных желез, плазматические дискразии и т. д.) [7, 8].

AL-амилоидоз — системное онкогематологическое заболевание, относящееся к плазматическим дискразиям. Характеризуется отложением в различных органах и тканях белка, образующегося из вариабельной части моноклональных легких цепей иммуноглобулинов в результате клональных плазмоклеточных пролиферативных нарушений.

Известно, что у 15% больных AL-амилоидозом присутствует уникальный симптомокомплекс, связанный с массивным увеличением ПЧСЖ, развитием диффузной макроглоссии с прикусыванием языка и изменением тембра голоса.

Параорбитальный отек, синдром карпального канала, пурпура, гипертрофия мышц развиваются у 40% больных AL-амилоидозом [9]. Средняя продолжительность жизни больных AL-амилоидозом составляет от 1—1,5 года после постановки диагноза, тогда как при вовлечении в процесс сердца — лишь 5 мес.

Стоматологические проявления заболевания, могут задолго предшествовать развитию тяжелых функциональных нарушений со стороны сердца, желудочно-кишечного тракта и почек [10, 11].

Следовательно, знание поражений мягких тканей при AL-амилоидозе может значительно улучшить раннюю диагностику и значительно увеличить выживаемость больных этим тяжелым системным заболеванием. В качестве примера поздней диагностики поражений мягких тканей при AL-амилоидозе может служить наше наблюдение.

Пациентка А., 61 год, 10.10.2014 поступила с жалобами: на плотное опухолевидное образование в поднижнечелюстной области, увеличение языка и периодическое прикусывание языка, затрудненное глотание при приеме пищи, осиплость голоса, онемение пальцев кистей рук и ограничение движений в кистях, в правом плечевом суставе, геморрагические высыпания на коже шеи (рис. 1).

Рис. 1. Макроглоссия, увеличение ПЧСЖ и диапедезные кровоизлияния на коже шеи (а) и в надключичной области (б) у больной с AL-амилоидозом.

Больной себя считает с марта 2013 г., когда обратила внимание на появление опухолевидных образований в области ПЧСЖ, которые постепенно увеличились в размерах и слились в единый конгломерат. Обследовалась по месту жительства.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) диагностировано обострение хронического паренхиматозного сиалоаденита. Проводилась стандартная терапия острого сиалоаденита: антибактериальные и противовоспалительные препараты. Цитологическое исследование ПЧСЖ опухолевого роста не выявило.

Продолжалось дальнейшее увеличение опухолевого образования, появилось онемение пальцев кистей и затруднение при сжимании кисти в кулак. В марте 2014 г. в связи с неэффективностью терапии проведена биопсия ПЧСЖ и магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностирована гиперплазия при хроническом сиалоадените.

По данным проведенных исследований, диагностирована болезнь Микулича (поражение ПЧСЖ и подъязычных слюнных желез) и больная направлена на консультацию к онкологу для решения вопроса о лучевой терапии. Проведена лучевая терапия с суммарной дозой облучения 46 Гр.

Несмотря на проводимую терапию, заболевание прогрессировало, значительно увеличился в объеме язык, усилилась сухость рта, нарушилось глотание пищи, появилось ограничение движений в кистях и плечевом суставе. В октябре 2014 г. проведено МРТ-исследование головы с пункционной биопсией языка, исключен диагноз опухоли языка.

Больная с диагнозом сиалоаденита ПЧСЖ направлена на консультацию в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой и госпитализирована с диагнозом: AL-амилоидоз с поражением мягких тканей (увеличение ПЧСЖ, макроглоссия, синдром карпального канала, сухожильные сгибательные контрактуры кистей, диапедезные петехиальные высыпания кожи).

При поступлении: состояние средней тяжести, астенического телосложения (потеря массы за год 25 кг). Сгибательная контрактура правой кисти (рис. 2), туннельные синдромы с двух сторон в области запястья и локтевого сустава ограничение движений в правом плечевом суставе.

Рис. 2. Сгибательная контрактура правой кисти больной с AL-амилоидозом.

Осмотр стоматолога: кожные покровы: в надключичных областях и по передней поверхности шеи множественные петехии. Кожа лица в цвете не изменена.

Конфигурация лица изменена за счет массивного образования каменистой плотности в подчелюстной области (20×8 см) (см. рис. 1). Околоушные железы не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Движения в височно-нижнечелюстном суставе свободные.

Слизистую оболочку полости рта практически невозможно осмотреть из-за массивного увеличения языка. Свободная слюна отсутствует. Язык занимает все пространство между небом и дном полости рта, на боковых поверхностях имеются глубокие отпечатки зубов. Ткани языка каменистой плотности, спинка языка гиперемирована, сухая. Пациентка не может закрыть рот полностью. Спит наполовину сидя.

На снимке черепа в прямой проекции обращает на себя внимание веерообразное расхождение моляров и премоляров верхней и нижней челюстей (рис. 3).

Рис. 3. Множественные деструктивные очаги в костях черепа, веерообразное расхождение зубов у больной с AL-амилоидозом.

Проведена сиалометрия (стимулированный тест) — получено 0 мл секрета.

Сиалография: признаки паренхиматозного паротита отсутствуют. Рентгенологическая картина — вариант нормы (рис. 4).

Рис. 4. Сиалограммы пациентки А. Вариант нормы. а — прямая проекция; б — боковая проекция.

В биоптате малой слюнной железы: сиалоаденоз с признаками атрофии. Амилоидоз не выявлен.

Осмотр ревматолога: состояние ближе к удовлетворительному. Астеническое телосложение. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Присутствуют сгибательные контрактуры обоих кистей (см. рис. 2), туннельные синдромы с двух сторон в области запястья и локтевого сустава. Отеков нет. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы без особенностей.

При эхокардиографии отмечено диффузное уплотнение миокарда по типу «манной крупы». Амилоидоз сердца под вопросом. УЗИ плечевых суставов: подвывихи головок, деформация суставных поверхностей лопаток с двух сторон.

Иммунологический анализ крови: определен антинуклеарный фактор в титре -1/320 h+sp. Иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи подтвердило наличие моноклональной секреции белка Бенс-Джонса (ВJλ).

Учитывая отсутствие AL-амилоидоза в биоптате малой слюнной железы, больной проведена повторная биопсия ПЧСЖ и кожи. В биоптате ПЧСЖ (рис. 5) и кожи выявлены массивные отложения белка-амилоида.

По результатам миелограммы, трепанобиоптата костного мозга и компьютерной томографии костей скелета (множественные очаги деструкции костей черепа, в грудных позвонках, грудине, ключицах, головках плечевых костей и лопатках) диагностировано сочетание двух плазматических дискразий: множественной миеломы и AL-амилоидоза.

Рис. 5. Массы амилоида (оранжево-коричневого цвета), расположенные перидуктально ПНЧЖ. Окраска конго красным. ×200.

Таким образом, к моменту постановки диагноза клинические проявления у пациентки носили развернутый и практически необратимый характер.

Несмотря на неоднократные обращения больной в различные стоматологические учреждения и проведение биопсии ПЧСЖ через 5 мес после появления увеличения их, диагноз заболевания не был верифицирован в течение года.

Поэтому мы считаем необходимым ознакомить врачей-стоматологов с алгоритмом стоматологического обследования при системных заболеваниях, протекающих с увеличением больших слюнных желез (БСЖ), разработанным в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой (см. схему, таблицу).

Постановка диагноза AL-амилоидоза вызывает затруднения у врачей во всем мире в связи с разнообразием клинических проявлений и неопределенными симптомами [9, 11—13]. Значительное увеличение ПЧСЖ встречается при аутоиммунных, гранулематозных, лимфопролиферативных и IgG4-связанных заболеваниях (см.

таблицу), но развитие макроглоссии в сочетании с массивным увеличением ПЧСЖ является высокоспецифичным, позволяющим предположить наличие AL-амилоидоза [10, 14]. Биопсия ПЧСЖ была проведена больной спустя 5 мес после начала клинических проявлений, однако отсутствие окраски биоптата конго красным не позволила диагностировать отложение масс амилоида в слюнной железе.

Биопсия пораженных органов (сердце, почки, печень, легкие, ПЧСЖ и т. д.), для гистологической верификации AL-амилоидоза, проводится при отсутствии получения положительного результата в альтернативных местах (малые слюнные железы, десна, аспират подкожного жира, прямая кишка) [9, 10, 14].

В нашем случае биопсия малой слюнной железы и десны дала отрицательный результат, однако биопсия ПЧСЖ и кожи подтвердило наличие AL-амилоидоза.

Симптомы поражения слюнных желез при системных заболеваниях, протекающих с увеличением БСЖ Примечание. ЛПЗ — лимфопролиферативные заболевания; ПП — паренхиматозный паротит; ХС — хронический сиалоаденит; фокус >1 — фокус лимфоидной инфильтрации более 50 клеток; ЛГИ — лимфогистиоцитарный инфильтрат; ЛЭП — лимфоэпителиальное поражение; МСЖ — малые слюнные железы; БСЖ — большие слюнные железы. Схема. Алгоритм обследования пациентов с увеличением больших слюнных желез в рамках стоматологического приема. МСЖ — малые слюнные железы; БСЖ — большие слюнные железы. Примечание. ЛПЗ — лимфопролиферативное заболевание; ИГХ — иммуногистохимическое окрашивание тканей.

Следует отметить, что иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи должно быть выполнено до проведения биопсии. Наличие небольшого уровня моноклональной секреции или легких цепей моноклональных Ig в сыворотке или моче является обязательным для AL-амилоидоза [9—14], тогда как отсутствие этих признаков позволяет предположить проявления вторичного AA-амилоидоза [5].

Учитывая многообразие диагнозов, которые были поставлены пациентке в течение года, следует остановиться на алгоритме обследования пациента, обратившегося в стоматологическую клинику с увеличением слюнных желез (см. схему).

Инфекционные паротиты, слюннокаменная болезнь и солидные опухоли слюнных желез хорошо освещены в учебных пособиях по хирургической стоматологии, тогда как заболеваниям, протекающим с системным вовлечением больших слюнных желез, уделяется мало внимания. Картина хронического сиалоаденита может присутствовать в биоптатах слюнных желез при всех системных заболеваниях (см.

таблицу). Выраженность его зависит от длительности течения и активности патологического процесса, и без дополнительных методов исследования не позволяет диагностировать патологию слюнных желез. Важным методом диагностики является сиалографическое исследование. Паренхиматозный сиалоаденит — рентгенологический признак.

Наличие его является диагностическим признаком болезни Шегрена и первичных MALT-лимфом больших слюнных желез [7]. У больной диагностировался паренхиматозный сиалоаденит без проведения сиалографического метода исследования.

Методы функциональной диагностики и МРТ могут быть использованы для определения степени увеличения слюнных желез и внутрижелезистых лимфатических узлов, частично исключить наличие слюннокаменной болезни и солидных опухолей и, в некоторых случаях, предположить наличие паренхиматозного паротита по множественным кистозным изменениям в них.

Этими методами невозможно поставить диагноз, который требует морфологической верификации. Болезнь Микулича по современной классификации отнесена к группе IgG4-ассоциированных поражений. Определение уровней IgG4-подкласса IgG в сыворотке и иммуногистохимическое исследование биоптата с определением синтеза IgG4 более 40% плазматическими клетками необходимо для постановки диагноза IgG4-связанных сиалоаденитов [6, 7].

Использование лучевой терапии при системных заболеваниях, протекающих с поражением слюнных желез (болезнь/синдром Шегрен), гранулематозные и IgG4-связанные сиалоадениты и т. д.) является грубой ошибкой, так как усиливает проявления ксеростомии и стимулирует развитие лимфом при этих заболеваниях [15].

Использование алгоритма обследования больных с системным поражением слюнных желез, разработанного при обследовании 298 больных со значительным увеличением больших слюнных желез в НИИ ревматологии им. В.А.

 Насоновой, может снизить диагностические ошибки в стоматологической практике при проведении дифференциальной диагностики.

1. Обследование пациентов с увеличением больших слюнных желез должно быть комплексным. Врачу-стоматологу необходимо знать заболевания, протекающие с поражением больших слюнных желез.

После исключения слюннокаменной болезни, эпидемического паротита, нейроэндокринных заболеваний (метаболический и гипоменструальный синдромы) и солидных опухолей дальнейшее обследование пациента проводится по представленной выше схеме.

2. Всем больным с симптомами макроглоссии и увеличением ПЧСЖ должна проводиться окраска конго красным биоптатов тканей из альтернативных мест (десна, малая слюнная железа) или увеличенных ПЧСЖ, а также иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи для исключения диагноза амилоидоза.

3. Выявление стоматологических признаков системных заболеваний, предполагает обязательное участие специалистов соответствующего профиля (ревматолог, морфолог, эндокринолог, онкогематолог) для быстрой верификации диагноза и дальнейшей патогенетически обоснованной терапии.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Конфликт интересов отсутствует.

Курение и заболевания слюнных желез * Клиника Диана в Санкт-Петербурге

Курение – один из этиологических факторов многих заболеваний. Оно оказывает негативное влияние на весь организм. В том числе курение напрямую влияет на железы, вызывая изменения функции слюноотделения.

Чем опасно курение

Курение часто вызывает такие проблемы, как: 

  • желтизна и коричневый цвет зубов; 
  • воспаление слюнных желез; 
  • образование зубного камня;
  • скопление смолы на зубах;
  • неприятный запах изо рта;
  • повышенный риск заболевания десен и замедление процесса заживления в полости рта. 

Слюнные железы и их значение

Функции слюнных желез заключаются в:

  • увлажнении полости рта;
  • обезвреживании от микробов, переваривании пищи;
  • в поддержании здоровья полости рта и общего состояния здоровья. 

Слюна попадает в полость рта через протоки из слюнных желез. 

У человека три пары крупных слюнных желез:

  1. Околоушные железы — расположены по обеим сторонам ушей, щек;
  2. Поднижнечелюстные слюнные железы — расположены у основания рта;
  3. Подъязычные слюнные железы — расположены под языком.

Большое значение имеют и мелкие слюнные железы, разбросанные по слизистой оболочке рта. Их несколько сотен.

Проблемы при недостатке слюны

Недостаток слюны вызывает ряд проблем со здоровьем, так как значительно страдают функции полости рта. По мере уменьшения количества слюны образуется сухость во рту, затруднено глотание, переваривание пищи, речь. Недостаток слюны способствует разного рода воспалениям во рту, грибковым поражениям, кариесу, воспалению слюнной железы, а также неприятному запаху изо рта.

Причин уменьшения количества слюны может быть несколько: 

  • заболевания слюнных желез;
  • облучение;
  • химиотерапия;
  • лучевая терапия;
  • приемом некоторых лекарственных препаратов.

Курение влияет как на общее состояние здоровья, так и на здоровье полости рта. Это один из основных внешних факторов, уменьшающих образование слюны.

Было проведено несколько исследований влияния курения на секрецию слюны и ее качество. По сравнению с некурящими слюна курильщиков более густая и менее плотная. Конечно, имеет значение и продолжительность курения. Длительное употребление табака усугубляет снижение слюнной функции и слюноотделения. 

Исследования подтверждают, что курение негативно влияет на качество слюны. Вещества, содержащиеся в сигаретах, разрушают механизм защиты слюны – ферменты и белки.

Поэтому слюна теряет свою роль в защите полости рта – повышается риск возникновения онкологических заболеваний в полости рта и глотки. Табачный дым, обладающий кислой реакцией снижает РН слабощелочной среды слюны.

В полости рта создаются благоприятные условия для патогенных бактерий.

Курение влияет не только на состав слюны, но и на сами слюнные железы. Он может вызывать множество патологий в слюнных железах – воспаления и опухоли. Поскольку секреция слюнных желез снижается из-за курения, в слюнных железах могут образовываться камни.

Воспаление слюнных желез характеризуется болью, покраснением и отечностью. Может возникнуть лихорадка. Снижение слюноотделения наблюдается как при остром, так и при хроническом воспалении. Боль при глотании, покраснение кожи, жжение в области железы и шеи –  чаще при остром воспалении.

Сгущение слюны способствует образованию кальциевых и фосфатных камней в слюнных железах. Большинство этих камней формируются в отводящих каналах, что способствует их закупорке или полной непроходимости. О наличии камней слюнных желез может свидетельствовать:

  • чувство жжения в пораженной слюнной железе; 
  • затрудненное открывание рта;
  • затрудненное глотание;
  • болезненные образования на одном из участков слюнных желез;
  • выделение слюны с измененным вкусом, сухость во рту.

Исследования показывают, что доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез чаще всего встречаются у курящих людей.

Наиболее распространенная опухоль слюнных желез, вызванная курением, – опухоль Уортина. Ее возникновение напрямую связана с курением сигарет. Опухоль Уортина — доброкачественная, наиболее распространенная опухоль околоушной железы. Клинически представляет собой безболезненное образование в слюнной железе, со временем увеличивающееся в размерах. Эту опухоль удаляют хирургическим путем.

Курение также связано со злокачественными новообразованиями слюнных желез. Они могут протекать бессимптомно, если имеют небольшой размер. Часто сначала выявляют увеличенный шейный лимфатический узел.

Дополнительные тесты используются для диагностики опухолей слюнных желез с метастазами в шейные лимфатические узлы. Опухоли слюнных желез бывают разных форм.

От менее агрессивных до быстрорастущих и метастатических.

Таким образом, курение безусловно оказывает негативное влияние на здоровье, в том числе на функцию слюнных желез, приводя к широкому спектру заболеваний и ухудшению качества жизни. Курение повышает риск воспаления слюнных желез, а также образования камней и опухолей как в железах, так и злокачественных новообразований.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector