Головокружение. Причины головокружения. Отогенное головокружение. Центральное головокружение.

Обычно головокружение, потеря равновесия, ориентации — это симптомы простого заболевания, легко поддающегося лечению. Гораздо реже так могут проявляться инсульт и тяжёлые генетические заболевания. Но даже в первом случае, если врач не поставит правильный диагноз и начнёт неверное лечение, качество жизни пациента сильно ухудшится. Что же делать, если кружится голова?

Головокружение. Причины головокружения. Отогенное головокружение. Центральное головокружение.

Заподозрить диагноз при головокружении можно уже по описанию симптомов. Такие жалобы бывают двух видов:

  • Настоящее головокружение, когда возникает иллюзия, что всё вокруг начинает вращаться (системное головокружение, вертиго). В этом случае определённые движения головы провоцируют головокружение. Также у человека можно заметить нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), иногда для этого требуются специальные исследования. При вертиго также трудно находиться в прямом вертикальном положении, когда человек идёт или стоит. Есть три основных заболевания, главным симптомом которых является системное головокружение:
    • доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение;
    • болезнь Меньера;
    • вестибулярный нейронит.
  • Всё остальное: неустойчивость, потеря равновесия, ориентации, чувство падения и др. (несистемное головокружение). Дело может быть в предобморочном состоянии, депрессии. гипогликемии при сахарном диабете и других состояниях. Чаще всего такие нарушения возникают у пожилых людей из-за распространённых в этом возрасте болезней и необходимости принимать некоторые препараты с такими побочными эффектами.

Ни в одной из этих ситуаций причиной головокружения не может стать остеохондроз шейного отдела позвоночника, хотя зачастую на приёме у врача можно услышать именно этот диагноз.

Во всём цивилизованном мире знают, что дегенеративные изменения межпозвонковых дисков (чем, по сути, является остеохондроз) очень редко вызывают какие бы то ни было симптомы — чаще всего следует искать какое-то другое заболевание.

Также в России любят диагностировать вертебробазилярную (сосудистую) недостаточность и называть её причиной головокружения. Однако проблемы с сосудами в действительности очень редко вызывают такие симптомы.

Если голова кружится часто

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ, отолитиаз)

При ДППГ приступы головокружения длятся несколько секунд, реже — минут, иногда возникает тошнота. Обычно это происходит, когда человек лежит, а потом встаёт, или если запрокидывает голову.

Причина такого состояния в том, что в лабиринте — важной части вестибулярного аппарата — появляются кристаллы карбоната кальция, которые перемещаются, раздражают рецепторы, и мозг в итоге получает противоречивые сигналы.

Чтобы подтвердить этот диагноз, врач после разговора с пациентом проводит пробу Дикса — Холпайка.

ДППГ лечат с помощью манёвра изменения положения тела в пространстве Брандта-Дароффа, Семонта или Эпли. В большинстве случаев нет особого смысла применять специальные препараты для лечения головокружений — это делается, только если приступы очень частые.

Головокружение. Причины головокружения. Отогенное головокружение. Центральное головокружение.

Вестибулярный нейронит

Вестибулярный нейронит начинается резко, у человека постоянно кружится голова, возникает тошнота, рвота, ему становится тяжело ходить. Доктор также может заметить спонтанный вестибулярный нистагм, на это заболевание будет указывать и положительный тест с горизонтальным толчком головы.

Головокружение. Причины головокружения. Отогенное головокружение. Центральное головокружение.

Слух при этом сохраняется (если нет, то речь уже о другом заболевании — лабиринтите). Почему возникают такие симптомы? Вестибулярный нейронит — это вирусное или бактериальное воспаление преддверного ганглия, то есть нервного узла во внутреннем слуховом проходе.

Действенных противовирусных препаратов очень мало, и все они направлены на борьбу с конкретными вирусами. А так как понять, что именно вызвало вестибулярный нейронит, нельзя, то остаётся ждать: худший период длится не больше 1–2 дней.

Ускорить процесс выздоровления можно лишь с помощью стероидных противовоспалительных средств.

Болезнь Меньера

При болезни Меньера повторяющиеся приступы сильного головокружения длятся минуты или даже часы, с одной стороны появляется шум, давление в ухе; возникает нистагм, тошнота, рвота, он теряет равновесие.

На аудиометрии (исследовании остроты слуха) врач обнаружит ухудшение слуха на низких частотах. Это заболевание может проявляться в течение месяцев или лет. Оно возникает из-за повышенного давления эндолимфы (жидкости) во внутреннем ухе, что нарушает его работу.

Если диагноз подтверждается, врач может назначить диуретики (мочегонные препараты — гидрохлортиазид, ацетазоламид) и диету с низким содержанием соли.

Если приступы значительно снижают качество жизни, доктор также выпишет противорвотные препараты (домперидон, метоклопрамид), бензодиазепины (диазепам, лоразепам) или антигистаминные средства (дименгидринат, дифенгидрамин).

Синдром Ханта

Острое головокружение и/или потеря слуха, односторонний паралич мышц лица, боль в ухе, высыпания в слуховом проходе и ушной раковине — так проявляется синдром Ханта, поражение коленчатого ганглия (части лицевого нерва) опоясывающим лишаем (вирусом herpes zoster). В качестве лечения используется специфический противовирусный препарат ацикловир и кортикостероиды.

Сотрясение лабиринта

Если во время травмы головы был повреждён лабиринт, то это будет проявляться головокружением, тошнотой, рвотой и неспособностью удержать равновесие. Постепенно, через дни или месяцы, это состояние проходит. Однако затем может возникнуть доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или в редких случаях болезнь Меньера.

Мигренозное вертиго (вестибулярная мигрень)

Обычно при мигренозном вертиго приступ длится минуты или часы. При этом нередко в дополнение возникают зрительные нарушения, типичные для ауры мигрени (мелькание перед глазами вспышек, точек, радужных полос, сужение полей зрения и др.), свето- и звукобоязнь. При этом головная боль возникает далеко не всегда.

Человек может заметить, что такое состояние провоцируется, как обычная мигрень, определённой едой, запахами, ситуациями и др. Невролог в этом случае может назначить препараты для профилактики: триптаны или в небольших дозах трициклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты, бета-блокаторы.

Также есть специальные упражнения для вестибулярной реабилитации.

Головокружение при рассеянном склерозе

При рассеянном склерозе у человека поражаются оболочки нервных волокон, и из-за этого возникают различные нарушения, в основном двигательные.

Однако в 20 процентах случаев это заболевание проявляется приступами головокружения, и напоминает вестибулярный нейронит. Правда, симптомы длятся дольше — несколько дней или недель.

Врач может назначить короткий курс кортикостероидов, чтобы облегчить состояние пациента.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Это состояние очень похоже на инсульт, но оно проходит самостоятельно и не повреждает ткани мозга.

Кроме головокружения, потери равновесия, человек может ощущать онемение с одной стороны тела, слабость, его речь может быть невнятной, сознание может стать спутанным, может возникать двоение в глазах или потеря зрения, потеря памяти, трудности при глотании, недержание мочи или кала.

Всё это происходит из-за того, что тромб или эмбол (частица тромба, атеросклеротической бляшки, изменённого клапана сердца) закупоривает сосуд мозга на несколько минут или часов. Так как у пациентов с ТИА повышен риск инсульта, при возникновении перечисленных симптомов нужно обязательно обратиться к врачу как можно быстрее.

Перилимфатическая фистула

Перилимфатическая фистула возникает после черепно-мозговой травмы, баротравмы (повреждение из-за резкого перепада атмосферного давления) или тяжёлой нагрузки. Она проявляется головокружениями и/или ухудшением слуха после чихания, подъёма тяжестей, напряжения, кашля и громких звуков. Это случается из-за повреждения мембран в среднем и внутреннем ухе.

Диагностировать такое состояние довольно трудно, для этого врач назначает компьютерную томографию. В ряде случаев перилимфатическая фистула проходит сама, но для ускорения процесса нужно соблюдать постельный режим, лежать на кровати с приподнятым изголовьем и избегать напряжения.

Однако если через несколько недель эффекта нет, следует прибегнуть к другим методам лечения, возможно, потребуется операция.

Синдром дегисценции полукружного канала (синдром Минора)

Головокружение при синдроме Минора провоцируется кашлем, чиханием, громкими звуками, приёмом Вальсальвы. Также может возникать тошнота или нестабильность во время коротких эпизодов головокружения.

У некоторых пациентов ухудшается слух (на аудиограмме это проявляется костно-воздушным интервалом). При этом заболевании кость, покрывающая верхний полукружный канал, становится тонкой или даже исчезает, что и вызывает симптомы.

Следует, однако, сказать, что этот синдром встречается крайне редко.

Синдром Когана

Это редкое аутоиммунное заболевание проявляется интерстициальным кератитом, то есть помутнением в средних и глубоких слоях наружной оболочки глазного яблока — роговицы.

Также заболевание выражается в приступах, похожих на приступы при болезни Меньера (головокружение, тошнота, рвота, шум и звон в ушах, ухудшение слуха, потеря равновесия). Может возникнуть иллюзия колебания окружающих предметов (осциллопсия).

При этом заболевании назначаются стероиды и другие иммуносупрессоры.

Ротационная окклюзия позвоночной артерии (синдром лучника)

При этом редком заболевании головокружение появляется, когда человек поворачивает голову в одну сторону (реже в обе): сдавливается позвоночная артерия, что и приводит к такому состоянию.

Возможно, причина этого — в дегенеративном заболевании позвоночника или врождённом фораминальном стенозе (сужение межпозвонкового отверстия).

Варианты лечения заболевания варьируются от щадящего режима до консервативной и даже оперативного вмешательства.

Синдром Валленберга

Резко возникшее головокружение и нарушение равновесия  —  это симптомы синдрома Валленберга.

Также может возникнуть двоение в глазах, слабость в одной руке, сужение зрачка, нарушение температурной и болевой чувствительности с одной стороны.

Всё это происходит из-за закупорки задней нижней мозжечковой или позвоночной артерии, а также травматического расслоения позвоночной артерии. Лечение в данном случае симптоматическое.

Инсульт мозжечка

При инсульте мозжечка (части мозга, отвечающей за координацию движений и удержание равновесия) возникает внезапное головокружение с тошнотой и рвотой, нистагм, нарушение движений конечностей, человек падает на одну сторону.

Обычно это случается с людьми старше 60 лет и теми, у кого повышены риски развития инсульта (люди с сахарным диабетом или гипертонией). Чтобы подтвердить диагноз, врач срочно проведёт компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Эпизодическая атаксия 2-го типа

Это генетическое заболевание проявляется в детстве и подростковом возрасте: у ребёнка возникают сильные головокружения, двигательные нарушения, его тошнит, рвёт. Приступы могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Для лечения острого состояния врач назначит ацетазоламид.

Читайте также:  Лимфатические узлы. Функции лимфатических узлов. Лимфоток.

ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Если вертиго длится больше нескольких часов или дней, то качество жизни человека может сильно упасть. Поэтому врач назначает препараты, которые уменьшают симптомы.

В первую очередь применяются антигистаминные средства (дименгидринат, дифенгидрамин), а также препараты, обладающие в дополнение успокоительным эффектом — противорвотные (домперидон, прометазин, метоклопрамид, ондансетрон) и бензодиазепины (диазепам, лоразепам, клоназепам, алпразолам).

Также может быть эффективна реабилитация — специальные упражнения, которые помогут справиться с проблемами вестибулярного аппарата. Полезнее всего не откладывать начало занятий.

Не частое головокружение

Рассмотрим ситуации и заболевания, при которых могут наблюдаться такие симптомы. Головокружение может быть не систематическим. а лишь редким эффектом. Однако это может быть сигналом к серьёзным заболеваниям или развивающимся патологиям.

Предобморочное состояние

В этом состоянии, длящемся не больше нескольких секунд или минут, человеку кажется, что окружающие предметы движутся, он чувствует жар, обильно потеет, его тошнит, в глазах мутнеет, зрение может даже пропасть, человек становится бледным.

Обычно предобморочное состояние возникает, когда пациент сидит или стоит, но не лежит.

Причина может быть в ортостатической гипотензии (снижении давлении после перехода из горизонтального положения в вертикальное), аритмии и вазовагальном кризе (чрезмерной активности блуждающего нерва, приводящей к уменьшению частоты сердечных сокращений).

Психические расстройства

Депрессия, тревожное или паническое расстройство, алкогольная зависимость или расстройство личности могут приводить к несистемным головокружениям. Например, если у человека кроме этого симптома есть ещё одышка, учащённое сердцебиение и потливость, то скорее всего речь идет о панической атаке. Со всеми этими состояниями работает психиатр.

Повреждения из-за приёма лекарств

Некоторые аминогликозиды (например, гентамицин) могут быть токсичными для вестибулярного аппарата: повреждать волосковые клетки внутреннего уха, провоцировать нарушение равновесия и вызывать осциллопсию (иллюзию колебания окружающих предметов) при движении головы. Это состояние может стать хроническим.

Противоэпилептические препараты, успокоительные средства, транквилизаторы также могут вызывать несистемное головокружение. Иногда препараты, снижающие давление, дают слишком сильный эффект, и давление снижается до ненормальных значений, что и вызывает симптомы, напоминающие головокружение.

Невринома слухового нерва

При ходьбе человека начинает покачивать, окружающие предметы двигаются, у него также может ухудшаться слух, возникать шум ушах — это и есть основные симптомы невриномы слухового нерва (доброкачественного новообразования). В большинстве случаев таким пациентам назначается операция или лучевая терапия.

Синдром высадки на берег (морская болезнь на суше)

После путешествия по воде в очень редких случаях у человека может развиться этот синдром: пациент чувствует, что теряет равновесие, его покачивает, ему кажется, что он ходит по неровной земле. Такое состояние обычно проходит через пару дней. Однако в более тяжёлых случаях врач может назначить бензодиазепины или противоэпилептический препарат клоназепам.

Причиной несистемного головокружения может также стать анемия (будет сопровождаться усталостью, слабостью и бледностью), гипогликемия (пониженный уровень сахара в крови, может проявляться потливостью и спутанностью сознания), воспалительные процессы в ухе, тепловой удар или обезвоживание.

Диагностика головокружений

Чаще всего при головокружении диагноз можно поставить прямо в кабинете невролога: он выслушает жалобы, проведёт несколько проб для оценки походки, слуха, состояния вестибулярного аппарата, осмотрит ухо с помощью отоскопа. В более редких случаях может понадобиться магнитно-резонансная или компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, калорическая проба и др.

Как лечить головокружение

При описанных выше симптомах рекомендуем обратиться неврологам и терапевтам Юсуповской больницы в Москве. Планируя визит к врачу, постарайтесь вспомнить, что именно провоцирует приступы головокружения, когда они начались, как часто появляются и какие симптомы возникают ещё. Наши специалисты подберут необходимый тип лечения, что позволит избавиться от такого недуга.

Головокружение — 10 возможных причин, диагностика и лечение головокружения у женщин, мужчин

Головокружение не является самостоятельной патологией, это симптом, который сигнализирует о сбоях в организме. Существует более 80 болезней, при которых может кружиться голова. Поэтому при частых приступах необходимо посетить врача, пройти обследование.

Головокружение. Причины головокружения. Отогенное головокружение. Центральное головокружение.

Виды головокружения

В медицине головокружение называется вертиго. Это ошибочное ощущение, при котором кажется, что окружающие предметы двигаются, меняют свое местоположение. Приступ возникает при сбое в передаче импульсов от вестибулярного аппарата к нервным окончаниям головного мозга.

Выделяют 5 видов вертиго:

  • Системное — возникает при дисфункции вестибулярного аппарата.
  • Обморок или предобморочное состояние. Сильно кружится голова, появляется тошнота и слабость, обильно выделяется пот, кожа бледнеет.
  • Психогенное. Одно из проявлений тяжелых депрессивных состояний, конверсионных и тревожных расстройств. Возникают ощущения, схожие с опьянением, в голове туман и тяжесть.
  • Цервикогенное. Вертиго в комплексе с болью в мышцах шеи при движении — признак болезней шейного отдела позвоночника.
  • Нарушение равновесия. Проявляется только в вертикальном положении. Возникает при парезе, дискоординации, осциллопсии.

Распространенные причины головокружения

Одна из частых причин — доброкачественное пароксизмальное головокружение. Возникает после ЧМТ, среднего отита, на фоне интоксикации или вирусных инфекций. Приступ возникает при резкой смене положения тела, длится несколько секунд или минут.

Почему кружится голова:

  • Вертебро-базилярная недостаточность. Нарушение функций головного мозга обратимого характера. Возникает при нарушении мозгового кровообращения. Приступ кратковременный, возникает внезапно, сопровождается потерей равновесия, тошнотой, возникают проблемы с речью, в глазах двоится.
  • Болезнь Меньера. Голова кружится из-за увеличения объема жидкости во внутреннем ухе. Признаки — шум, ощущение распирания в ухе, временное ухудшение слуха.
  • Вестибулярный нейронит. Одно из осложнений вирусных инфекций или лекарственной интоксикации. Приступы внезапного головокружения сопровождаются рвотой, предобморочным состоянием. Дискомфорт усиливается при любом движении головой.
  • Головокружение при мигрени. Головокружение, тошнота, повышенная восприимчивость к звукам и свету — эти признаки часто появляются до головной боли.
  • Инсульт. Головокружение — один из первых признаков опасного состояния. Нарушается речь и координация, наблюдается сильная внезапная усталость. Требуется незамедлительная помощь врача.

Другие причины

Голова может кружиться при следующих заболеваниях:

  1. Лабиринтит. Приступы головокружения продолжительные, ухудшается слух, повышается температура, тошнит.
  2. Хроническая цереброваскулярная недостаточность — нарушение мозгового кровообращения при гипертонии, сахарном диабете, ожирении, алкоголизме, курении. Из-за сужения мелких артерий развивается ишемия. Признаки — головная боль, шум в ушах, головокружение.
  3. Травмы головного мозга, шеи, позвоночника. Голова кружится при сдавливании или повреждении сосудов, отеке. Помимо головокружения беспокоит тошнота, рвота, болит голова, нарушаются некоторые рефлексы.
  4. Опухоли головного мозга. Приступы головокружения различной интенсивности и продолжительности сопровождаются головной болью, нарушением координации и равновесия, снижением чувствительности в определенных участках тела.
  5. Отит — воспалительный процесс в ухе часто диагностируют у детей. Симптомы — постоянная ноющая боль в ухе, цефалгия, слабость, повышенная температура. Заболевание часто переходит в хроническую форму, может стать причиной ухудшения слуха, менингита, абсцесса мозга.
  6. Анемия. Частая причины вертиго у женщин, особенно во время беременности, в пубертатном возрасте. Кожа бледнеет, появляется слабость и утомляемость, возможен обморок.
  7. Психические расстройства. Клаустрофобия, панические атаки сопровождается приступами резкого головокружения.

Спровоцировать головокружение может курение, особенно на голодный желудок, употребление спиртного в большом количестве, переутомление, недосыпание, сидячий образ жизни, голод. Вертиго — частый побочный эффект при приеме антибиотиков, антидепрессантов, гипотензивных препаратов.

  • Когда нужно срочно обратиться к врачу
  • Головокружение возникает при различных опасных патологиях — тромбоэмболия, инфаркт миокарда, выкидыш.
  • Если вертиго сопровождается следующими симптомами, необходимо вызвать скорую помощь:
  • онемение конечностей;
  • нарушение речи;
  • многократная рвота;
  • сильная головная боль;
  • потеря сознания;
  • повышение температуры выше 39 градусов;
  • судорожный синдром;
  • западение языка.

Сильное и частое головокружение при беременности — повод для срочной консультации с гинекологом.

Диагностика

Выявить причины головокружения сложно, потребуется консультация различных специалистов и комплексное обследование. Для начала нужно посетить терапевта. После первичного осмотра и сбора анамнеза врач может выписать направление к неврологу, ЛОРу, хирургу.

Методы диагностики:

  • наличие и характеристика нистагма для дифференцирования периферического и центрального головокружения;
  • координаторная проверка устойчивости в позе Ромберга — стоя ровно, закрыть глаза, вытянуть руки перед собой;
  • оценка вестибулоокулярного рефлекса;
  • маршевая проба или тест Фукуды — шагание на месте с закрытыми глазами, с высоким подъемом коленей;
  • проверка постуральных рефлексов;
  • ортостатическая проба;
  • оценка походки с открытыми и закрытыми глазами.
  1. Инструментальные методы — КТ, МРТ головного мозга, позвоночника, УЗИ артерий, тональная аудиометрия, ЭКГ, Эхо-ЭГ, стабилография.
  2. Принципы лечения
  3. При первичном остром приступе головокружения требуется госпитализация для проведения обследования, назначения симптоматического лечения.
  4. Для купирования острого приступа назначают постельный режим, прием противорвотных препаратов, вестибулярных супрессантов, бензодиазепиновые транквилизаторы.

Для улучшения вестибулярных функций назначают ноотропы, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции. Симптоматическое лечение зависит от заболевания, которое стало причиной головокружения.

Возможные осложнения

Несвоевременная диагностика и неправильное лечение приводит к развитию осложнений при системных головокружениях:

  • депрессия, тревожные расстройства;
  • нарушение слуха, навязчивый шум в ушах;
  • инвалидизация — потеря слуха, нарушение равновесия;
  • травмы и падения.

Однократное головокружение не является поводом для беспокойства. Но частые приступы, наличие других неприятных симптомов — повод обратиться к врачу.

Головокружение

Головокружение — ощущение мнимого вращения и/или поступательных движений пациента в различных плоскостях, реже — иллюзия смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости.

В клинической практике термин «головокружение» трактуется значительно шире, поэтому включает состояния и ощущения, обусловленные нарушениями поступления сенсорной информации (зрительной, проприоцептивной, вестибулярной и др.), ее обработки.

Основное проявление головокружения — затруднения ориентации в пространстве.

Читайте также:  Плексопатия плечевого сплетения. Идиопатическая плексопатия плечевого сплетения.

Этиология и патогенез головокружений

Обеспечение равновесия возможно при интеграции деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной и тактильной систем, тесно связанных с корой больших полушарий и подкорковыми образованиями.

Гистамин, воздействующий на гистаминовые рецепторы, играет важнейшую роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов. Холинергическая передача оказывает модулирующее воздействие на гистаминергическую нейротрансмиссию.

Благодаря ацетилхолину возможно передача информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам и центральным отделам вестибулярного анализатора.

Доказано, что вестибуловегетативные рефлексы функционируют благодаря взаимодействию холин- и гистаминергических систем, а гистамин- и глутаматергические пути обеспечивают вестибулярную афферентацию в медиальное ядро.

Классификация головокружений

Выделяют системное (вестибулярное) и несистемное головокружение. К несистемному головокружению относят психогенное головокружение, предобморочное состояния, нарушения равновесия.

В некоторых случаях возможно употребление термина «физиологическое головокружение».

Физиологическое головокружение обусловлено чрезмерным раздражением вестибулярного аппарата и происходит вследствие длительного вращения, резкой смены скорости движения, наблюдении за движущимися предметами. Является частью синдрома укачивания.

Системное головокружение патогенетически связано с непосредственным поражением вестибулярного анализатора. В зависимости от уровня его поражения выделяют центральное или периферическое системное головокружение.

Центральное обусловлено поражением полукружных каналов, вестибулярных ганглиев и нервов, периферическое — поражением вестибулярных ядер мозгового ствола и мозжечка.

В рамках системного головокружения выделяют: проприоцептивное (ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве) и тактильное или осязательное (ощущение покачивания на волнах, приподнимания либо проваливания тела, зыбкости почвы, движущейся опоры под ногами).

Несистемное головокружение характеризуется ощущением неустойчивости, затруднений при поддержании определенной позы. В его основе рассогласование деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной чувствительности, происходящее на различных уровнях нервной системы.

Клиническая картина головокружений

Системное головокружение

Системное головокружение наблюдается у 35-50% пациентов с жалобами на ощущение головокружения.

Возникновение системного головокружения зачастую обусловлено поражением периферического отдела вестибулярного анализатора по причине токсических, дегенеративных и травматических процессов, значительно реже — острой ишемией этих образований.

Поражение структур мозга, расположенных выше (подкорковые структуры, ствол мозга, кора больших полушарий и белое вещество мозга) чаще всего происходит в связи с сосудистой патологией, дегенеративными и травматическими заболеваниями.

Наиболее частые причины системного головокружения — вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, невринома VIII пары ЧН. Для определения характера заболевания уже при первом осмотре пациента необходима адекватная оценка анамнеза и результатов клинического обследования.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — наиболее частая причина системного головокружения. В его основе купулолитиаз — образование в полости полукружных каналов агрегатов карбоната кальция, оказывающих раздражающее действие на рецепторы вестибулярного аппарата.

Для ДППГ характерны кратковременные (до 1 минуты) эпизоды интенсивного головокружения (при перемене положения головы), сопровождающиеся тошнотой, брадикардией и другими вегетативными расстройствами.

Одним из отличительных признаков ДППГ является отсутствие во время эпизодов головокружения шума в ушах, очагового неврологического дефицита.

Вестибулярный нейронит характеризуется приступами головокружения продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток.

Возникает остро, зачастую после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. Пациент испытывает весьма интенсивное головокружение, сопровождающееся выраженными вегетативными расстройствами.

Отсутствуют менингеальные и очаговые неврологические симптомы. Слух сохранен.

Посттравматическое головокружение возникает сразу после черепно-мозговой травмы. При этом наличие очаговых симптомов поражения головного мозга не обязательно. Посттравматическое головокружение может возникнуть и через некоторое время (4-5 суток) после травмы головы, что может быть связано с формированием серозного лабиринта.

Токсическое поражение вестибулярного аппарата — прогрессирующее системное головокружение в сочетании с нарушениями координации движения, связанное с применением аминогликозидов, которые способны накапливаться в эндо- и перилимфе.

Болезнь Меньера — повторные приступы интенсивного системного головокружения, сопровождающегося шумом и звоном в ушах, флюктуирующимся снижением слуха и выраженными вегетативными расстройствами. В его основе гидропс — увеличение объема эндолимфы, вызывающей растяжение стенок каналов лабиринта.

Продолжительность приступов головокружения — от нескольких минут до 24 часов, частота — от нескольких раз в сутки до 1 раза в год. Приступ сопровождается выраженными нарушениями равновесия и вегетативными расстройствами, которые могут сохраняться и после окончания приступа в течение нескольких суток.

По мере прогрессирования заболевания снижается слух (как правило, односторонне), однако полной потери слуха не происходит.

Височная эпилепсия — повторные неспровоцированные эпизоды системного головокружения, сопровождающиеся выраженными вегетативными нарушениями (тошнота, боль в эпигастральной области, брадикардия, гипергидроз, ощущение жара). Кроме того, в клинической картине могут также присутствовать зрительные расстройства и иные расстройства восприятия.

Несистемное головокружение

Нарушение равновесия могут быть обусловлены дисфункцией вестибулярного анализатора различного генеза. Один из важнейших отличительных признаков — ухудшение состояния пациента при утрате контроля зрения (закрытые глаза).

Иными причинами нарушения равновесия могут быть поражением мозжечка, подкорковых ядер, мозгового ствола, мультисенсорный дефицит, а также применение некоторых лекарственных препаратов (производные фенотиазина, бензодиазепины).

В таких случаях головокружение сопровождается нарушением концентрации внимания, повышенной сонливостью (гиперсомнией). Выраженность этих проявлений снижается при снижении дозы препарата.

Предобморочные состояния — ощущение головокружения, звона в ушах, «потемнения в глазах», дурноты, потери равновесия.

Психогенное головокружение относится к наиболее частым симптомам панических атак и входит в число наиболее частых жалоб, которые предъявляют пациенты, страдающие психогенными расстройствами (истерия, ипохондрический синдром, неврастения, депрессивные состояния). Отличается стойкостью и выраженной эмоциональной окраской.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для диагностики головокружения неврологу необходимо в первую очередь подтвердить сам факт головокружения, так как пациенты нередко вкладывают в понятие «головокружение» иной смысл (головная боль, нарушение четкости зрения и др.).

Для этого в процессе дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера, не следует подсказывать пациенту тот или иной термин или предлагать их на выбор.

Гораздо правильнее услышать от него подробное описание имеющихся жалоб и ощущений.

Большое внимание следует уделить неврологическому осмотру пациента (состояние ЧН, выявление нистагма, координаторные пробы, выявление неврологического дефицита). Однако даже полноценное обследование не всегда позволяет определить диагноз, для этого наблюдение за больным в динамике.

В таких случаях может быть полезна информация о перенесенных ранее интоксикациях, аутоиммунных и воспалительных заболеваниях.

Пациенту с головокружением может понадобиться консультация отоневролога, вестибулолога и обследование шейного отдела позвоночника: рентгенография, КТ, МРТ позвоночника.

С помощью КТ и МРТ головного мозга необходимо исключить новообразования, демиелинизирующий процесс и другие структурные изменения врожденного и приобретенного характера. Подтвердить или опровергнуть наличие инфекционных заболеваний способно определение антител к предполагаемым возбудителям, а также полноценное исследование клеточного состава крови.

В пользу диагноза «болезнь Мейера» указывает улучшение восприятия низких частот при регистрации аудиограммы. Следует помнить и о ЭЭГ головного мозга, позволяющей исключить эпилептическую и пароксизмальную активность в височных отведениях. Проводят также исследование вестибулярного анализатора: вестибулометрию, стабилографию, вращательные тесты и др.

Лечение головокружений

Выбор тактики лечения головокружения основывается на причине заболевания и механизмах его развития. В любом случае терапия должна быть направлена на избавление пациента от неприятных ощущений и сопутствующих неврологических расстройств.

Терапия расстройств мозгового кровообращения подразумевает контроль артериального давления, назначение антиагрегантов, ноотропов, венотоников, вазодилататоров и в случае необходимости — противоэпилептических препаратов.

Лечение болезни Меньера предполагает назначение диуретиков, ограничение приема поваренной соли, а в отсутствии должного эффекта и продолжающихся приступах головокружения решают вопрос о хирургическом вмешательстве. При лечении вестибулярного нейронита может потребовать применение противовирусных препаратов.

Так как при ДППГ применение лекарственных препаратов, угнетающих активность вестибулярного анализатора, считается нецелесообразным, основной метод лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения — прием репозиционирования раздражающих вестибулярный анализатор агрегатов по J.M. Epley.

В качестве симптоматического лечения головокружения применяют вестибулолитики (бетагистин). Доказана эффективность антигистаминных средств (прометазин, меклозин) в случае преимущественного поражения вестибулярного анализатора.

Большое значение в лечении несистемных головокружений имеет немедикаментозная терапия. С ее помощью возможно восстановление координации движений и улучшение походки.

Терапия психогенных головокружений целесообразно проводить совместно с психотерапевтом (психиатром), так как в некоторых случаях может потребоваться назначение анксиолитиков, антидепрессантов и антиконвульсантов.

Прогноз при головокружении

Известно, что приступ головокружения зачастую сопровождается чувством страха, однако головокружение, как состояние, не опасно для жизни. Поэтому в случае своевременного диагностирования заболевания, вызвавшего головокружение, а также его адекватной терапии в большинстве случае прогноз благоприятный.

Центральное и периферическое головокружение в практике невролога

Согласно результатам эпидемиологических исследований [1, 2], у 12,5—25% пациентов с головокружением оно имеет центральное происхождение и обусловлено расстройствами кровообращения в вертебрально-базилярной системе, мигренью, рассеянным склерозом, опухолями задней черепной ямки, нейродегенеративными заболеваниями, приемом наркотических средств. Жалобы на головокружение в 1,77 раза чаще наблюдаются у женщин [3]. Традиционно выделяют головокружение вращательное, связанное с нарушением походки или неустойчивостью, а также обусловленное изменением зрения.

В современной нейроотиатрии выделяют четыре основных синдрома головокружения — остро возникшие вестибулярные симптомы (ОВС), эпизодические позиционные вестибулярные расстройства, эпизодические спонтанные вестибулярные расстройства, хроническая неустойчивость (с наличием или без осциллопсии) [4]. Несистемное головокружение описывается пациентом как нарушение восприятия пространства, движения [5, 6], а истинное — как иллюзия движения [7]. Вестибулярное (системное) головокружение относится к одному из четырех существующих типов головокружений [8—10].

ОВС — редкая (до 10%) причина головокружения, обусловленного поражением ствола мозга и мозжечка. Могут возникать вследствие инсульта в 4,6% [11]. Хотя инфаркты мозжечка составляют 0,5—2,5% всех инсультов, смертность при них высока и достигает 20% [12].

ОВС встречаются при множественных инфарктах в ипсилатеральном полушарии мозжечка и червя, в области кровоснабжения левой задней мозжечковой артерии, при тромбозе проксимального отдела одноименной подключичной артерии после ручного массажа плеча [13]. Как правило, ОВС сопровождаются рвотой, болью в затылочной области [14].

Изолированные ОВС встречаются при внутричерепных кавернозных мальформациях средней мозжечковой ножки [15].

Читайте также:  Толерантность иммунитета. Устойчивость иммунной системы. Механизмы поддержания толерантности иммунитета.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) в вертебрально-базилярной системе, возникающие у пациентов старше 55 лет с факторами сердечно-сосудистого риска, обусловлены обратимой гипоперфузией лабиринта, реже вестибулярных ядер или мозжечка, проявляются спонтанно возникшим ОВС продолжительностью до нескольких минут, часто в сочетании с другой неврологической симптоматикой (нарушение чувствительности на лице, языке, диплопия) [16]. Риск развития инсульта у пациента с ТИА резко повышен в первые 6 мес. Спонтанное головокружение, нистагм, латеропульсия, тошнота, локальные изменения при МРТ-исследовании свидетельствуют об ишемии в зоне теменно-височной области [17—19]. При ишемии в области заднего бедра внутренней капсулы ОВС может сопровождаться односторонним горизонтальным нистагмом с ротаторным компонентом, неуверенностью походки с отклонением в сторону, противоположную очагу поражения [20].

Факторы риска центрального головокружения те же, что и цереброваскулярных заболеваний в целом: артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), болезни сердца.

При проведении дифференциальной диагностики по направлению нистагма можно отличить центральное вестибулярное поражение от периферического c использованием ряда методов обследования (тест в очках Френцеля, проведение пробы Дикса—Холлпайка) [21, 22].

Также ОВС может представлять собой редкую форму так называемой вестибулярной эпилепсии.

Обычно наблюдаются фокальные приступы головокружения с выраженностью от легкой неустойчивости до интенсивного вращательного головокружения с тошнотой, рвотой, «помутнением сознания», шумом в ушах [23].

При поражении ствола мозга и/или мозжечка воспалительного генеза возможны пароксизмальный направленный вниз нистагм (при наклоне головы вниз), апогеотропный пароксизмальный позиционный горизонтальный нистагм при повороте головы в положении лежа на спине и геотропный пароксизмальный позиционный нистагм в таком же положении [19]. Некоторые группы препаратов (противоэпилептические, антигипертензивные, антибиотики, антидепрессанты, антипсихотики, противовоспалительные, наркотики) могут оказывать побочное действие в виде головокружения [20].

Одним из подходов к диагностике головокружения является исключение его центрального характера, сопровождающегося тошнотой, рвотой, атаксией, разнонаправленным нистагмом, который не подавляется зрительной фиксацией, другими неврологическими очаговыми симптомами.

Важнейший диагностический критерий при головокружении — его клиническая характеристика. Так, у имеющего факторы сердечно-сосудистого риска пожилого пациента с остро возникшим системным головокружением необходимо исключить ишемию лабиринта или ствола мозга.

Если одновременно внезапно возникло снижение слуха, можно думать об инфаркте лабиринта и улитки вследствие окклюзии передней нижней мозжечковой артерии. Имеющиеся у молодого пациента симптомы поражения других отделов головного или спинного мозга требуют исключения демиелинизирующего процесса.

Наличие сложных видов нистагма (корригирующие саккады в тесте плавного слежения, ротаторный, вертикальный, взориндуцированный, с вертикальным косоглазием) требует исключения поражения вестибулярных структур ствола головного мозга.

Развитие альтернирующих синдромов (гемипарез, нарушения чувствительности по гемитипу в сочетании с контралатеральным поражением черепных нервов) указывает на поражение ствола мозга [24].

Важной диагностической проблемой является исключение наиболее часто встречаемых периферических причин головокружений. Установлено, что частота вестибулярного головокружения увеличивается с возрастом [25]. Головокружение у 30 000 обследованных старше 80 лет достигает почти 40% [26].

Одной из форм вестибулярного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), которое регистрируется в 27,6% случаев [27], чаще у женщин [8—10]. ДППГ приводит к замедлению процессов сенсорного замещения и вестибулярной компенсации [28].

Характерны поражение горизонтальных полукружных каналов, высокая частота случаев каналолитиаза, продолжительное лечение и высокая частота рецидивов [29]. 1/3 таких больных старше 75 лет предъявляют жалобы на головокружение и/или нарушения равновесия, однако достоверное ДППГ у них выявляется только в 11% случаев [30].

Своевременное выявление ДППГ у пожилых снижает вероятность развития остаточных головокружений в 37% случаев и повышение уровня тревожности [31—32]. Вестибулярное головокружение у пожилых часто приводит к падениям, являясь причиной травмы [33]. Посттравматическое ДППГ с двусторонним каналолитиазом чаще встречается у молодых женщин, склонно к рецидивированию [34].

У пациентов с ДППГ повышен риск развития ишемического инсульта в 4,5 раза по сравнению с пациентами без него, но имеющими такие же факторы риска [35]. Риск инсульта выше у пациентов старше 45 лет в течение 2 дней после дебюта ДППГ [36].

Следующим по распространенности вестибулярным расстройством является мигренозное головокружение (син.: головокружение, ассоциированное с мигренью, мигренозная вестибулопатия, вестибулярная мигрень, доброкачественное рецидивирующее системное головокружение, базилярная мигрень), наблюдающееся у 10% пациентов с мигренью.

Вестибулярная мигрень проявляется вестибулярным синдромом, спровоцированным приступом мигрени [37, 38]. Начинается с приступов спонтанного или позиционного головокружения продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней, сопровождающихся симптомами мигрени (сильная головная боль, фото- и фонофобия, тошнота), могут наблюдаться кохлеарные симптомы, легкие и непрогрессирующие.

Во время приступа отмечается центральный спонтанный или позиционный нистагм.

Вестибулярная мигрень — распространенная причина спонтанного рецидивирующего головокружения.

МРТ-исследование показывает уменьшение объема серого вещества височной области, в середине поясной дорсолатеральной префронтальной извилины, островке, теменной и затылочной коре; выявляется отрицательная связь между длительностью заболевания и объемом снижения серого вещества в местах, связанных с болью и вестибулярной обработкой [39—41]. Предполагается, что мигрень может привести к нейросенсорной тугоухости вследствие вазоспазма мелких артерий [42] и ишемии внутреннего уха [43] при приступах, что способно создавать предпосылки для развития болезни Меньера [44, 45].

Интерес представляет трансформация приступов мигрени у женщин фертильного возраста (иногда в постменопаузе), которые раннее ею страдали [46]. Вначале приступы сопровождаются постмигренозным головокружением, в последующем наблюдаются рецидивирующие приступы головокружения без головной боли [47].

Одним из проявлений поражения вертебрально-базилярной системы при мигрени могут быть зрительные нарушения в виде выпадения полей зрения (скотомы, гомонимная гемианопсия, корковая слепота), появления фотопсий из-за ишемии затылочных долей мозга [48], вследствие чего пациенты дезориентированы в пространстве, отмечают неустойчивость, жалуясь при этом на головокружение. Височные скотомы часто обусловлены хронической ишемией центральных отделов вестибулярного анализатора. Скотомы при мигренозной зрительной ауре у одного и того же пациента могут быть различной локализации, кратковременные, чаще вследствие ишемии затылочных долей [49].

Зачастую современные аппаратные методы исследования не помогают в диагностике головокружения [50]. Всем пациентам с головокружением не имеет смысла проводить МРТ, особенно при наиболее частых, установленных ранее причинах головокружения (вестибулярный неврит, мигрень, ДППГ, болезнь Меньера) [8]. Диагностика острой ишемии в вертебрально-базилярной системе затруднена.

Отрицательным результатам КТ-исследования головного мозга при инсульте этой локализации сопутствует зачастую умеренная выраженность неврологической симптоматики [51]. В первые 6—48 ч от начала ОВС при МРТ также наблюдается ложноотрицательная картина.

При повторном исследовании в 73% случаев выявляется картина ишемии в зоне кровоснабжения нижней мозжечковой артерии, хотя очаговая неврологическая симптоматика — только в 27% [52]. Возможно поражение в бассейне верхней мозжечковой артерии, при этом более уязвима латеральная область ствола, нередко ишемия является следствием артерио-артериальной эмболии [53].

Несмотря на наличие стойкой артериальной гипертензии, лейкоареоза, других изменений МРТ, у больных с рецидивирующим головокружением необходимо исключать ДППГ [54].

Предположение о наличии так называемого шейного головокружения должно подтверждаться результатами МРТ-ангиографии. У лиц старше 65 лет изгиб основной артерии более 3,7 мм увеличивает риск развития инсульта, а такие факторы сердечно-сосудистого риска, как курение, гиперхолестерин и гомоцистеинемия, СД 2-го типа, артериальная гипертензия, еще в большей степени увеличивают риск инсульта [55].

По данным МР-ангиографии, у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью в 51,52% случаев визуализируется асимметрия диаметров и в 60,61% — изменения хода интракраниального сегмента позвоночных артерий [56]. Важным методом скрининга сосудистой патологии является цветная дуплексная сонография, позволяющая выявить замедление кровотока по V2-сегменту позвоночной артерии [57].

У пациентов с СД с жалобами на головокружение регистрация полимодальных вызванных потенциалов позволяет выявить дисфункцию проводящих путей вестибулярного и зрительного анализаторов [58].

Вызванные потенциалы используются для дифференциальной диагностики неврозов, энцефалитов и эпилепсии [59]. Важно, что при проведении вестибулярных тестов у 15—30% пациентов с головокружением возникают нарушения ритма сердца [60].

Результаты клинического осмотра могут быть формализованы использованием оценочных шкал, в частности Dizziness Handicap Inventory (DHI) [61].

Диагностика ОВС относительно несложна при осмотре в момент приступа, когда имеются сопутствующие снижение слуха и очаговые неврологические симптомы, а также возможность выявить провоцирующие факторы [62], и затруднена в межприступный период [63]. Несмотря на высокую распространенность головокружения, растущий научный и практический интерес к его проблеме, многообразие причин, эта патология еще недостаточно правильно диагностируется и может приводить к инвалидизации пациента.

Приводим собственное наблюдение.

Женщина, 26 лет, домохозяйка. Обратилась к неврологу по поводу приступов сильного вращательного головокружения с тошнотой, их учащением, послеприступным ощущением «разбитости», головной болью.

С 15 лет беспокоят приступы сильного вращательного головокружения с тошнотой, возникают во сне с частотой до 1—2 раз в 2—3 мес. После приступа — длительная слабость, сонливость, головная боль.

Во время беременности приступы не беспокоили, после родов участились. Периодически 1 раз в 3 мес приступы головной боли со светобоязнью, тошнотой длительностью до 3 ч, не сопровождающиеся головокружением.

Головная боль провоцируется голодом, купируется приемом цитрамона, пенталгина.

Старший брат страдает эпилепсией с 5-летнего возраста. Приступы дневные, классические генерализованные тонико-клонические судороги с прикусом языка 1—2 раза в год. Других родственников, страдающих головной болью, эпилепсией в родословной не прослеживается.

При неврологическом осмотре патологии не выявлено. Глазное дно и поля зрения без патологии. Когнитивные функции в норме. Отоневрологическое исследование патологии не выявило. При МРТ-исследовании головного мозга изменений не обнаружено.

При ультразвуковой допплерографии выявлена извитость правой позвоночной артерии 2 мм: правая позвоночная артерия проходима, выявляется непрямолинейность хода во II сегменте, диаметр 3,5 мм. Снижение скорости показателей по правой позвоночной артерии в позвоночном канале при резких поворотах головы значительно (до 32—33 см/с).

Правая позвоночная артерия проходима, диаметр 3,5 мм, без снижения скоростных показателей, но выявлено сдавление просвета левой яремной вены лестничной мышцей. Венозный отток не нарушен.

ЭЭГ — низкочастотный β-ритм 14—20 Гц, преобладает в FZ-A2, C3-A1, C4-A2, CZ-A1, F7-A1, F8-A2, присутствует θ-ритм частотой 4—8 Гц, доминирующая частота 5,4 Гц, индекс θ-ритма 12%, θ-ритм преобладает в FZ-A2, C3-A1, C4-A2, CZ-A1, F7-A1, F8-A2.

Это свидетельствует о легких общемозговых изменениях ЭЭГ в виде легкой корковой дизритмии, заинтересованности диэнцефальных структур головного мозга (в реактивной ЭЭГ).

При гипервентиляции регистрируются единичные острые волны и спайки, амплитудой выше фоновой ритмики по левым передневисочным отведениям, продолжительностью менее 1 с как признак ирритации этой области со снижением в ней порога судорожной готовности.

Указанные эпизоды расценены как кратковременные, внезапно возникающие, стереотипные сочетанные вестибулярные (системное головокружение, тошнота во сне) и невестибулярные (мигрень) пароксизмы, что позволяет говорить о мигрень-ассоциированном головокружении. Извитость позвоночной артерии не является причиной указанных состояний.

Таким образом, практическому врачу важно знать причины возникновения головокружения и диагностические критерии для оказания качественной медицинской помощи пациенту. Правильная постановка диагноза позволит своевременно выбрать оптимальный подход к лечению.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector