Инфузионная терапия при сепсисе.

Авторы: Мосенцев Н.Ф., Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Н. , Коломоец А.В.

Рецензенты: Чепкий Л.П. – профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Киевского национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Государственной премии Украины, д.мед.н., профессор.

Клигуненко Е.Н. – зав. кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФУВДГМА, лауреат Государственной премии Украины, д.мед.н., профессор.

Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комиссии «Анестезиология и интенсивная терапия» МЗ и АМН Украины 31.03.2006 года, протокол №1

СОДЕРЖАНИЕ: ВведениеМикроциркуляторная дисфункция при сепсисеВзаимосвязь между общими гемодинамическими параметрами и тканевой перфузией при тяжёлом сепсисеДиагностика шока при септическом синдромеМитохондриальная дисфункцияТерапевтические стратегии для восстановления микроциркуляции при сепсисеМатериалы и методы исследованияРезультаты и их обсуждениеВыводыПрактические рекомендацииЛитература

Введение

В основе патогенеза тяжёлого сепсиса и септического шока лежит регионарный тканевой дистресс, вызванный микроциркуляторной дисфункцией и митохондриальной депрессией. Несмотря на восстановление системной гемодинамики и общей доставки кислорода, тканевая гипоксия и сниженная экстракция кислорода сохраняются.

Это состояние определяется в настоящее время, как микроциркуляторно-митохондриальный дистресс-синдром (ММДС). Множественные патогенетические факторы, которые наблюдаются при сепсисе, воздействуют на каждый клеточный компонент микроциркуляции, включая эндотелиальные и гладкомышечные клетки, лейкоциты, эритроциты и тканевые клетки.

Микрососудистые нарушения приводят к клеточно-респираторному дистрессу и в каскаде патогенетических механизмов к органной недостаточности.

Микроциркуляторный дистресс, сохраняющийся более 24 часов, представляется, как независимый фактор неблагоприятного исхода и рассматривается, как водитель патогенетических нарушений, приводящих к органной недостаточности.

Нарушение тканевой экстракции кислорода у больных с сепсисом выявлено более 40 лет назад, но лишь современные исследования рассматривают микроваскулярную дисфункцию, как центральный механизм патофизиологии при сепсисе, приводящей к развитию органных нарушений.

Разработка новых методов прямой визуализации микроциркуляторных сосудов, как прижизненная вазомикроскопия, ортогональная поляризационная спектроскопия позволяют исследовать микроциркуляторное русло как в экспериментальных моделях, так и непосредственно у постели больного.

Мириады возможных патогенетических механизмов при сепсисе, приводящих к микроциркуляторной дисфункции, включают: 1) общую тканевую гипоксию; 2) распространённое эндотелиально-клеточное повреждение; 3) активацию коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза; 4) микроциркуляторно-митохондриальный дистресс-синдром. Эти факторы как в отдельности, так и в различных сочетаниях, являются определяющими в развитии острой органной дисфункции при сепсисе [1-5].

Эта новая парадигма полиорганной недостаточности (ПОН) определяет микроциркуляторно-митохондриальную дисфункцию, как универсальное звено поражения всех органов и тканей, включая головной мозг, почки, печень, кишечник, когда ПОН не является просто суммой недостаточности различных органов человека, а представляет собой совершенно новый тяжёлый вид патологии с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности (рис. 1).

Инфузионная терапия при сепсисе.Рис. 1. Схема патогенеза полиорганной дисфункции-недостаточности (Ince C. 2005).

  • Продолжая цикл публикаций по проблемам сепсиса, коллектив авторов считает своим долгом информировать медицинскую общественность о современных представлениях по данной теме и новых достижениях медицинской науки, включая собственный опыт, в лечении тяжёлого сепсиса и септического шока.
  • Микроциркуляторная дисфункция при сепсисе
  • Основной функцией микроциркуляторной системы является обеспечение адекватной тканевой оксигенации и клеточного метаболизма путём транспорта кислорода и нутриентов в ткани и обратного транспорта метаболитов, обеспечение иммунной защиты, а также доставки лекарственных препаратов во время болезни.

Микроциркуляторное русло состоит из мелких кровяных сосудов (менее 100 мкм в диаметре), где осуществляется диффузия кислорода в ткани, представляя комплекс из артериол, капилляров и венул.

Микроциркуляторный коллектор представляют эндотелиальные, гладкомышечные клетки, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и компоненты плазмы крови.

Структура и функции микроциркуляции в различных органах и тканях отличаются, но определяющими характеристиками периферического кровообращения являются кровяное давление, тонус артериол и венул, эластичность эритроцитов, капиллярная проницаемость, коллоидно-онкотическое давление плазмы и вязкость крови.

Регуляторные механизмы, контролирующие микроциркуляторную перфузию, определяются, как миогенные, нейрогуморальные и метаболические (зависящие от концентраций О2 , СО2 и Н+). Эта система контроля использует аутокринные и паракринные механизмы для регуляции микроциркуляторного кровотока в зависимости от реальных потребностей тканевых клеток.

Эндотелиальные клетки играют центральную роль в этой системе контроля, откликаясь на гемодинамические, метаболические и другие регулирующие сигналы для управления артериальным гладкомышечным тонусом и капиллярным наполнением.

Эндотелиальные межклеточные сигналы передают информацию о состоянии микроциркуляторной гемодинамики в центральные регуляторные системы. Эндотелий контролирует также коагуляцию и иммунную функцию, влияющих на микроциркуляцию.

Повреждение эндотелиальных клеток лежит в основе нарушений микроциркуляторного кровотока. Активация эндотелия циркулирующими воспалительными цитокинами ведёт к повышенной экспрессии эндотелиальных адгезивных молекул, включая р-селектин и внутриклеточные адгезивные молекулы-1 (ICAM-1).

Активированные лейкоциты имеют повышенную адгезивную способность к эндотелию, что приводит к нарушению ламинарного кровотока и активации воспаления с высвобождением провоспалительных цитокинов, свободных радикалов, протеаз и других медиаторов воспаления.

Повышается продукция оксида азота и нарушается функция свёртывающей системы крови, включая нарушение выделения тромбомодулина и повреждение эндотелиальных рецепторов протеина-С, нарушение сигнальной связи между активирующим протеиназу рецептором-1 и другими механизмами.

Повреждение барьерной функции эндотелия с повышением капиллярной проницаемости ведёт к тканевому отёку и нарушению экстракции кислорода вследствие снижения парциального давления кислорода и капиллярно-венозного градиента О2 в результате функционального шунтирования крови.

  1. Взаимосвязь между общими гемодинамическими параметрами и тканевой перфузией при тяжёлом сепсисе
  2. Шок обычно определяется, как неспособность кардиоваскулярной системы обеспечить эффективную тканевую перфузию, что приводит к респираторнометаболическому дистрессу паренхиматозных клеток и органной дисфункции.
  3. Септический шок может нарушать эффективную тканевую перфузию вследствие расстройств кровообращения (несмотря на нормальный или повышенный сердечный выброс) в результате микроциркуляторной дисфункции или путём снижения потребления субстратов при дефектах клеточной утилизации кислорода.
  4. При шоках другой этиологии коррекция общих гемодинамических параметров обычно приводит к восстановлению адекватной перфузии и оксигенации тканей, но при септическом шоке регионарные гипоперфузионные нарушения персистируют даже после оптимизации общих гемодинамических и кислородтранспортных параметров.
  5. В клинических условиях признаки гипоперфузии определяются при наличии артериальной гипотензии, тахикардии, олигурии, энцефалопатии, снижения температуры конечностей, исчезновения кожного капиллярного рельефа и метаболического (лактатного) ацидоза.

Артериальное давление само по себе является нечувствительным индикатором тканевой ипоперфузии при сепсисе.

В экспериментальных и клинических исследованиях многократно документировано, что локальное перфузионное давление при тяжёлом сепсисе не зависит прямо от системного артериального давления.

Степень разобщения между макро- и микроциркуляцией определяет перспективы восстановления адекватной регионарной перфузии при использовании терапевтических стратегий, направленных на поддержание системного артериального давления.

Диагностика шока при септическом синдроме

Одной из наиболее важных задач при лечении больных с тяжёлым сепсисом является ранняя диагностика нарушений тканевой перфузии.

Артериальное давление (АД) не является чувствительным индикатором для проведения агрессивной кардиоваскулярной поддержки, нередко улучшение тканевой перфузии наблюдается при поддержании субоптимального уровня АД. В исследовании Rivers E.

et al (2001) установлено, что у пациентов с тяжёлым сепсисом и исходными показателями: САД > 100 мм. рт. ст.

и лактат сыворотки >4 ммоль/л наблюдалось существенное повышение летальности по сравнению с пациентами, поступающими с гипотензией (САД Ключевые рекомендации по лечению тяжёлого сепсиса и септического шока включают определение сывороточного лактата для выявления пациентов с нормотензией в состоянии шока (cryptic shock), требующих проведения интенсивной терапии. Лактат не является специфическим маркером анаэробного метаболизма, нарушение микроциркуляции представляется одним из возможных механизмов гиперлактатемии при тяжёлом сепсисе. Выраженное и продолжительное повышение уровня лактата является маркером неблагоприятного исхода и должно побуждать к проведению ранней целенаправленной гемодинамической терапии (Early Goal-directed Therapy – EGDT).

Надёжными маркерами тканевой перфузии и эффективности EGDT являются показатели регионарной капнометрии (гастральный интрамукозный рН, сублингвальное рСО2), сатурация смешанной венозной крови (SvO2). Системные и регионарные маркеры эффективности EGDT представлены на рис. 2.

Инфузионная терапия при сепсисе.Рис. 2. Системные и регионарные маркеры эффективности EGDT (Trzeciak S., Rivers E.P., 2005)

В 2004 году Spronk P.E. et al. [5] предложили рейтинговую систему для выявления больных в состоянии шока (табл. 1).

Таблица 1. Интегральная клиническая шкала для определения состояния шока (Spronk P.E. et al., 2005)

Параметры для оценки Баллы 3. Измерить сатурацию центральной венозной крови (ScvO2)
Гемодинамические переменные Частота пульса >100 уд/мин или САД90 мм. рт. ст. и добутамина при SvO270%. Частоту развития органных нарушений через 72 часа регистрировали с использованием шкалы SOFA. Конечными точками для оценки эффективности проводимого лечения являлись: длительность лечения в ОИТ, дни; летальность, %; выздоровление до 28-го дня болезни, %; наличие признаков персистирующей органной дисфункции, %; восстановление качества жизни до 36-го дня болезни по критериям European quality of life questionnaire (EQ-5D). Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием методов вариационной статистики. Для сравнения частотных характеристик использовали функцию распределения Лапласа. Результаты и их обсуждение После проведенной РЦТ в первые 12 часов конечные гемодинамические точки достигнуты в большинстве случаев у больных обеих групп (табл. 3), но существенные различия в средствах обеспечения заданных пунктов заключались в уменьшении потребности вазопрессорной терапии и применение малых доз кортикостероидов, общего объёма инфузионно-трансфузионных средств в группе больных, получавших перфторан и реамберин. Таблица 3. Результаты достижения конечных точек ранней целенаправленной терапии (через 12 часов).

Показатели Группа 1 Группа 2
1) ЦВД 8 – 12 мм. рт. ст., количество больных, % 16 (88,8) 12 (66,6)
2) САД≥70 мм. рт. ст., количество больных, % 15 (83,3) 17 (94,4)
3) SvO2>70%, количество больных, % 14 (77,4) 17 (94,4)
4) Сердечный индекс, л/мин/м2 4,32 (3,61-4,86) 3,66 (3,12-4,16)
5) Доставка кислорода, мл/мин/м2 548 (399-623) 577 (376-612)
6) Потребление кислорода, мл/мин/м2 158 (133-186) 134 (128-164)*
7) Количество больных на ИВЛ, % 8 (44,4) 6 (33,3)
8) Продолжающаяся вазопрессорная терапия, количество больных, % 12 (66,6) 7 (38,8)*
9) Применение кортикостероидов, количество больных, % 12 (66,6) 7 (38,8)*
10) Общий объём инфузионной терапии, мл 4886 (3151-7310) 3716 (2340-5100)*
11) Количество трансфузий, % 6 (33,3) 5 (27,7)
12) Состояние шока по шкале Spronk, баллы 3,8 (1-5) 1,7 (0-3)*

Примечание: * — р 65 мм. рт. ст.

перейти к пункту 3.
Если ScvO2… Тогда…
а) определить гематокрит (Ht). — если Ht — если Ht > 0,3л/л, начать титрованное введение добутаминаб) повторно измерить ScvO2
> 70% Ранняя целенаправленная терапия выполнена

Шаг 4. Определить показания для назначения активированного протеина С (АПС) по следующим критериям:

  • Сепсис (все больные, включенные в протокол MUST).
  • Дисфункция двух или более органов или систем в первые 24 часов заболевания.
  • APAHE II шкала >25 баллов.
  • Отсутствие противопоказаний для АПС.

Критериями органной дисфункции являются:

  • Сердечно-сосудистая: МАД ≤ 90 мм.рт.ст., САД ≤ 70 мм.рт.ст. в течении 1 часа при ЦВД > 8-12 мм. рт. ст..
  • Гемическая: тромбоциты Дыхательная: РаО2/FiO2 ≤2 50 мм. рт. ст..
  • Почечная: диурез 8-12 мм. рт. ст..
  • Метаболическая: рН≤7,30 (метаболический), дефицит оснований более 5 ммоль/л; концентрация лактата>2 ммоль/л при ЦВД > 8-12 мм. рт. ст.
  • Другие доказательства органной дисфункции: нарушенный ментальный статус без применения препаратов, угнетающих ЦНС, другие клинические и лабораторные доказательства.

Шаг 5. Определить показания для эмпирического назначения низких доз кортикостероидов по следующим критериям:

  • Сепсис (все больные, включенные в протокол MUST).
  • Больные с интубацией трахеи и ИВЛ.
  • Систолическое АД8 мм. рт. ст. и инфузии вазопрессоров.
  • Наличие одного из следующих признаков органной недостаточности:
    • Диурез

    Инфузионная терапия при сепсисе

    Инфузионная терапия при септическом шоке способствует устранению нарушений гемодинамики, восстановлению тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств и снижению концентрации токсических субстанций pi медиаторов цитокинового каскада.

    Стабилизация гемодинамики достигается болюсным введением кристаллоидных растворов (раствор Рингера, лактасол, ацесоль) в дозе 7-10 мл/кг в течение 20-30 минут, после чего начинается инфузия коллоидных растворов декстранов (полиглюкин), желатина (гелофузин), гидроксиэтилированного крахмала (ипфузол). Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно составлять 2:1.

    В то же время необходимо учитывать, что у больных септическим шоком значительно нарушена проницаемость эндотелия сосудов, в связи с чем инфузия кристаллоидных растворов чревата гидратацией интерстициального пространства, в частности легких, и развитием или прогрессированием респираторного дистресс-синдрома.

    С этой точки зрения определенный интерес вызывает использование в начале инфузии не кристаллоидов, а гипертонических растворов хлорида натрия. 7,5% раствор хлорида натрия вводится внутривенно струйно в дозе 4 мл/кг массы тела.

    Быстрое повышение уровня натрия плазмы крови создает высокий трансмембранный градиент и, мобилизируя жидкость из интерстициального пространства, увеличивает внутрисосудистый объем.

    В дальнейшем стабилизащы гемодинамических показателей может быть закреплена инфузией коллоидных растворов.

    Инфузионная терапия при сепсисе.

    В инфузионную терапию сепсиса и септического шока необходимо включать энергетический полиионный раствор, который обладает способностью увеличивать артериальное давление, сердечный индекс и ударный объем, снижать ЦВД.

    Даже быстрая, в течение 2-3 часов, инфузия 800-1200 мл такого раствора не приводит к перегрузке малого круга кровообращения и нарушению механики дыхания и, более того, на фоне инфузии удается предотвратить снижение РаС02 и увеличение уровня лактата плазмы.

    Энергетический полиионный раствор состоит из 400 мл 25% раствора глюкозы, 25 мл 7,5% раствора хлорида калия, 6 мл 10% раствора хлорида кальция, 3 мл 25% раствора сульфата магния и 25 Ед инсулина.

    Оценка эффективности инфузионной терапии может проводиться не только на основании уровня артериального и центрального венозного давления, но и по давлению заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК).

    Если ДЗЛК не более 3 мм рт. ст., необходимо продолжить струйное введение инфузионных средств, при увеличении ДЗЛК до 7 мм рт. ст. переходят на капельную инфузию.

    У больных с септическим шоком оптимальным считается ДЗЛК на уровне 12-14 мм рт. ст.

    Если на фоне проведения массивной инфузионной терапии отсутствует улучшение состояния больного, отмечается сохранение или нарастание активности симпатической нервной системы (бледные и холодные кожные покровы, низкие пульсовое давление и сердечный индекс, высокое ОПСС), уменьшение темпа диуреза, а также рост ЦВД (14 см Н2О и более), то в такой ситуации показано применение вазодилятаторов, в качестве которых используются дроперидол, нитроглицерин или нитропруссид.

    Дроперидол вводится внутривенно по 1-4 мг/кг. Инфузия нитроглицерина осуществляется в начальной дозе 5-10 мг/мин с увеличением при необходимости до максимальной дозы — 200 мг/мин. Нитропруссид используется в дозе 1-4 мкг/кг мин. Противопоказаниями к введению вазодилятаторов являются некоррегироваииая гиповолемия и ЦВД ниже 10 см Н2О.

    — Также рекомендуем «Инотропная поддержка при сепсисе.»

    Оглавление темы «Синдром эндогенной интоксикации и сепсис.»: 1. Синдром эндогенной интоксикации. Клиника синдрома эндогенной интоксикации. 2. Маркеры эндогенной интоксикации. Диагностика эндогеннной интоксикации. 3. Лечение эндогенной интоксикации. Интенсивная терапия эндогеннной интоксикации. 4. Гемосорбция. Механизмы действия гемосорбции. Плазмоферез. Фильтрационный плазмоферез. 5. Энтеросорбция. Форсированный диурез. Перитонеальный диализ. 6. Непрямая электрохимическая детоксикация. Ультрафиолетовое облучение крови. 7. Сепсис и септический шок. 8. Мониторинг жизненно важных функций при сепсисе. Поддержание адекватного газообмена при сепсисе. 9. Инфузионная терапия при сепсисе. 10. Инотропная поддержка при сепсисе.

    Септический шок

    Показатели летальности при септическом шоке (СШ), по данным разных авторов, сильно разнятся, но в любом случае, остаются очень высокими – 30-80%.

    Симптомы, связанные с септическими состояниями (Bone RC., 1994, в сокращении). Сепсис
    • Системный ответ на инфекцию, который проявляется двумя (или более) следующими признаками:
    • очаг инфекции
    • температура выше 38°С или 50 ×109/л риск кровотечения небольшой.
      Инфузионная терапия при сепсисе.

      Введение вазопрессоров

      Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов. Норэпинефрин (Норадреналин) следует выбирать в первую очередь. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в меньшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию. Сравнительные исследования по применению норэпинефрина и фенилэфрина при септическом шоке показали преимущество первого – применение норэпинефрина в меньшей степени вызывало развитие ацидоза и реже приводило к развитию почечного повреждения.
      Хотя в последнее время появилось достаточное количество публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с СШ – увеличивает летальность, вызывает выраженную тахикардию и является слабым вазопрессором, его продолжают достаточно широко использовать. В любом случае низкие дозы допамина (1-5 мкг/кг/мин) не должны назначаться для профилактики нарушений функции почек.
      Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию СШ с введения эпинефрина (Адреналина). При назначении вазопрессоров медики ориентируются на те же значения артериального давления, как было рекомендовано выше при проведении инфузионной терапии. При резистентной к терапии гипотензии, используют одновременно два препарата. Наиболее часто: сочетание добутамина (5-20 мкг/кг/мин) с норэпинефрином, реже – эпинефрина или допамина с норэпинефрином. После стабилизации гемодинамики и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров нужно снижать постепенно (за 24-36 часов).
      Вазопрессин. Препарат назначают при рефрактерном к инфузионной терапии и введению вазопрессоров СШ. Препарат вызывает стойкую вазоконстрикцию, что восстанавливает АД и органный кровоток. Применяется в виде длительной постоянной инфузии со скоростью 0,01-0,04 ед/мин до стойкого улучшения состояния. Ранняя отмена вазопрессина приводит к развитию глубокой гипотензии.
      Терлипрессин (синтетический аналог вазопрессина) – также применяется для лечения СШ. Вводится в/в болюсом, в дозе 1-2 мг. Эффект проявляется приблизительно через 20 минут и длится около 4-5 часов.
      При применении данных препаратов отмечается высокая частота серьезных побочных эффектов в результате их системого действия – церебральная, сердечная, мезентериальная ишемия, флебиты. Для уменьшения побочных действий, введение препаратов этой группы всегда сочетают с введением традиционных вазопрессоров (норэпинефрин и др.).
      Метиленовый синий обеспечивает снижение продукции оксида азота за счет угнетения аденилциклазы. Его применение может быть полезным в лечении рефрактерного септического шока. Применяют внутривенно из расчета: 2 мг/кг за 15 минут, затем через 2 ч в виде инфузии с постепенно возрастающей скоростью (0,25; 0,5; 1; 2 мг/кг/ч) по 1 ч.

      Назначение кортикостероидов

      Гидрокортизон подавляет гиперактивность иммунной системы, препятствуя миграции лейкоцитов в участок воспаления, уменьшают активацию макрофагов и эндотелиальных клеток, уменьшают продукцию оксида азота. При СШ возможно развитие как абсолютной, так и относительной надпочечниковой недостаточности. По этой причине больным вводят именно гидрокортизон в небольших дозах – 150-300 мг/сут.
      Очень важна правильная методика введения. Рекомендуется: нагрузочная доза – 50 мг. Далее внутривенно непрерывно в течение 24 часов дозатором со скоростью приблизительно 10 мг/час. Возможен и другой вариант введения гидрокортизона – по 50 мг в/в × 4-6 раз в сутки. Введение начинать в наиболее ранние сроки после развития СШ. Вводить до стойкого улучшения состояния, т.е. длительно (несколько суток, а чаще – не менее 7 дней).
      Крупнейшее на сегодняшний день исследование CORTICUS не смогло подтвердить влияние назначения гидрокортизона при сепсисе на выживаемость больных. Нет данных, подтверждающих эффективность назначения других кортикостероидов (дексаметазона, преднизолона) при сепсисе.

      Проведение антиинфекционной терапии

      Причиной сепсиса могут быть не только бактерии, но и вирусы, грибы, простейшие и т.д, но в подавляющем большинстве случаев СШ имеет бактериальную природу.
      Понятие рациональной антибиотикотерапии подразумевает, что:

      • Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа с момента установления диагноза сепсиса или септического шока;
      • Желательно до начала антибактериальной терапии осуществить забор микробиологического материала для определения возбудителя (мазок из раны, кровь, мокрота, моча и т.д.);
      • Метод деэскалационной эмпирической антибактериальной терапии демонстрирует лучшие результаты лечения, но требует наличия в больнице современной бактериологической лаборатории.

      Традиционная начальная эмпирическая терапия должна включать в себя один, или более, антибактериальных препаратов, способных проникать в предполагаемый источник сепсиса и обладающих активностью против всех вероятных инфекционных агентов. Так для пациентов с СШ, где имеется вероятность инфицирования P. Aeruginosa (например, при перитоните, гнойных ранах) назначается бета-лактамный антибиотик широкого спектра в сочетании с аминогликозидом или фторхинолоном. А для легочных нагноительных процессов, где самым частым возбудителем является Streptococcus pneumoniae, для стандартной стартовой терапии используется комбинация беталактама и макролида.
      Режим введения антибиотиков должен регулярно пересматриваться с учетом микробиологических и клинических данных с целью назначения препаратов более узкого спектра действия, для предотвращения развития устойчивости и снижения побочных эффектов антибактериальной терапии в целом. В большинстве случаев, длительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. Но она может варьировать в широких пределах в зависимости от симптомов.

      Хирургическая ликвидация септического очага

      Когда источник инфекции, подлежащий хирургическому лечению, идентифицирован, меры по санации очага должны приниматься сразу после стабилизации состояния больного. В большинстве случаев – в первые 12 часов после установления диагноза СШ. Исключением, по мнению большинства специалистов, является инфицированный перипанкреатический некроз, когда вмешательство должно быть отложено до образования четких границ между инфицированными и не пораженными тканями. Если предположительным источником сепсиса служит в/в кате-тер или другие внутрисосудистые устройства, они должны быть немедленно удалены.

      Респираторная терапия

      Во многом схожа с лечением больных с ОРДС. Если нет противопоказаний, больные, которым проводится ИВЛ, должны находиться в полусидячем положении – головной конец кровати приподнят на 30-45 градусов. Что позволяет снизить частоту пневмоний, связанных с ИВЛ. Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо, по возможности, избегать из-за риска длительной нервно-мышечной блокады.
      Большие величины дыхательных объемов (ДО), особенно, если их использование сопровождается высоким уровнем давления в дыхательных путях, не должны применятся. Рекомендуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг идеальной массы тела, давление в дыхательных путях < 30 см вод. ст. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) должно использоваться во всех случаях для уменьшения ателектазирования альвеол.

      Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

      Показана всем больным, не имеющим противопоказаний. Использование низкомолекулярных гепаринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений.

      Профилактика стрессовых язв ЖКТ

      Показана больным с тяжелым сепсисом и септическим шоком при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявление, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

      Контроль уровня глюкозы в крови

    Инфузионно-трансфузионная терапия как компонент интенсивной терапии сепсиса

    В.А.Руднов

    Кафедра анестезиологии и реаниматологии УГМА, Екатеринбург

    Статья опубликована в журнале Хирургия/приложение N1, 2005

    К необходимости инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при тяжелых инфекциях пришли эмпирическим путем достаточно давно. Углубление наших представлений о природе сепсиса, механизмах нарушения гемодинамики, а также результаты экспери­ментальных и контролируемых исследований, проведенных в последние 15 лет, позволили сформулировать аргументированные рекомендации по проведению ИТТ.

    Инфузионно-трансфузионная терапия при сепсисе и септическом шоке (СШ) способствует решению нескольких задач: восстановлению адекватной тканевой и органной перфузии, нормализации и поддержанию транспорта кислорода (ТО2), повышению потребления кислорода (ПО2) тканями, коррекции гомеостатических расстройств и ограничению системного воспаления.

    Системное воспаление и гипоксия

    Развитие органно-системных повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.

    Данный патологический процесс стали характеризовать как системное воспаление (СВ), системную воспалительную реакцию (СВР) [1-3].

    Установлено, что прогрессирование СВ сопровождается развитием относительной гиповолемии, снижением контрактильности миокарда и повышением сосудистой проницаемости.

    Причем монооксид азота, TNF и IL- 1 р одновременно снижают и инотропизм миокарда, и сосудистый тонус.

    В результате при сепсисе как СВ инфекционного генеза наблюдается формирование различных видов гипоксии: гипоксической, циркуляторной и тканевой.

    Установлено, что гипоксия является важнейшим кофактором, потенцирующим течение реакции СВ. Данный феномен обусловлен увеличением экспрессии клеточных рецепторов к ключевому провоспалительному цитокину — TNF и повышением его освобождения.

    Уровень освобождения и степень аффинитета цитокина определяются как длительностью гипоксии, так и ее глубиной. Характерно, что гипоксическая стимуляция способна повышать либерацию TNF мак­рофагами вне зависимости от степени их актива­ции [4-6].

    Таким образом, можно предположить, что устранение гипоксемии и тканевой гипоксии посредством адекватной респираторной поддержки, инфузионной терапии и инотропной или сосудистой поддержки создает предпосылки и для торможения процесса СВ.

    Требования к идеальным инфузионным средам

    С позиций патогенеза сепсиса можно сформулировать ряд требований к оптимальным инфузионным средам:

    • способность повышать коллоидно-осмотическое давление;
    • минимальный риск «утечки»;
    • длительный волемический эффект;
    • снижение содержания молекул адгезии;
    • управляемый реологический эффект;
    • повышение потребления кислорода;
    • инертность в отношении лекарственных средств.

    Непосредственное воздействие инфузионных сред на системное воспаление

    Отдельного рассмотрения требует оценка непосредственного влияния конкретных компонентов ИТТ на течение СВР.

    Коллоиды

    В исследованиях на животных доказана способность гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) ограничивать секрецию провоспалительных цитокинов циркулирующими макрофагами [1].

    Инкубация эндотелиальных клеток пупочной вены с различными коллоидами в эксперименте ex vivo продемонстрировала более низкий (на 20-40%) уровень экспрессии эндотелиальных адгезивных молекул при добавлении ГЭК по сравнению с декстраном, альбумином или модифицированным жидким желатином [18].

    Изучение циркулирующих адгезивных молекул при тяжелом сепсисе позволило Boldt и соавт. констатировать снижение их содержания в кро­ви на фоне введения растворов ГЭК (200/0,5), в то время как инфузия альбумина оказывала противоположное действие [2]. Однако клинические преимущества обнаруженных различий реакции организма на введение ГЭК и альбумина пока еще не определены.

    В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов с сепсисом и септическим шоком не зарегистрировано

    различия в летальности и длительности СПОН при использовании в составе ИТТ для устранения гиповолемии 20% альбумина или ГЭК 200/0,5. Тем не менее фармакоэкономическое преимущество ГЭК оказалось очевидным.

    Некоторые сомнения в отношении целесообразности использования ГЭК при сепсисе могли возникнуть после публикации результатов французского трехцентрового контролируемого исследования [7], обратившего внимание ученых на то, что альбумин и ГЭК (6%, 200/0,6-0,66 соответственно) являются независимым фактором риска развития почечной недостаточности у пациентов с сепсисом и СШ. Однако очень большой по сравнению с предыдущей работой объем вводимого крахмала (70-80 мл/кг за 4 дня) является вероятным объяснением формирования почечной дисфункции у некоторых больных. В действительности сложно представить клиниче­скую необходимость облигатного введения 5-6 л крахмала септическим больным.

    Компоненты крови

    Снижение количества эритроцитов в результате индукции апоптоза и депрессии их образования является одним из патогномоничных проявлений сепсиса. По мнению отдельных экспертов, существуют рекомендации в отношении трансфузии эритроцитной массы (ЭМ) при снижении уровня гемоглобина менее 100 г/л [8].

    Между тем трансфузия ЭМ является независимым фактором риска развития ПОН и, в частности, ОРДС, что связывают со способностью липидных компонентов, входящих в ее состав, активировать полиморфно-ядерные нейтрофилы [8-10].

    По нашему мнению, в настоящее время, когда отсутствуют доказательства 1-2-го уровня, обосновывающие необходимость строгого поддержания какого-либо уровня гемоглобина, следует индивидуализировать показания к переливанию ЭМ у анемизированных больных.

    Таковыми могли бы быть признаки ишемизации миокарда на ЭКГ или декомпенсированный метаболический ацидоз, развившиеся в условиях нормоволемии.

    В течение длительного периода декларировалось обязательное включение в схему ИТТ свежезамороженной плазмы (СЗП) для всех пациентов с сепсисом [11].

    Один из главных аргументов та­кой однозначной рекомендации состоит в том, что степень дефицита антитромбина-Ш (АТ-Ш) коррелирует с выживаемостью.

    Однако необходимые клинические аргументы в пользу такого включения, основанные на принципах доказательной медицины, отсутствуют, а результаты контролируемых клинических исследований по оценке эффективности АТ-Ш как препарата не подтвердили клинической эффективности [19-21].

    Результаты, полученные RBusund и со-авт. [22], указывают на потенциальную возможность нанесения вреда, поскольку летальность пациентов с менингококкемией была выше в группе лиц, леченных с добавлением СЗП. По-видимому, в основе принятия решения должно быть соотнесение риска и пользы от ее введения.

    Несомненным показанием к назначению СЗП является наличие клинико-лабораторных доказательств коагулопатии потребления и признаков повышенной кровоточивости.

    Роль и место адреномиметиков в проведении инфузионной терапии

    Невозможность достижения адекватного перфузионного давления при нормализации преднагрузки диктует необходимость включения препаратов, повышающих сосудистый тонус. Для этого в клинической практике используют допамин, эпинефрин (адреналин), норэпинефрин (норадреналин) и фенилэфрин (мезатон).

    Экспериментальные исследования доказывают, что адренопозитивные средства помимо поддержки кровообращения могут непосредственным образом вмешиваться в течение системного воспаления, влияя на синтез ключевых медиаторов воспаления, обладающих дистантным эффектом.

    Под действием адреналина, допамина, норадреналина и добутамина снижались синтез и секреция TNF-a активированными макрофагами. Наряду с этим на фоне введения адреналина наблюдалось и повышение содержания IL-10 — цитокина с противовоспалительным действием.

    Допамин же одновременно со снижением выде­ления TNF повышал секрецию другого провоспалительного медиатора — IL-6 [12].

    Результаты экспериментальных и клинических исследований доказали предпочтительность норэпинефрина. В этом отношении наиболее зна­чимыми оказались результаты клинического исследования группы французских интенсивистов, продемонстрировавших лучшую выживаемость при СШ при терапии норэпинефрином, чем дру­гими вазопрессорами, включая допамин [13].

    Облигатное развитие миокардиальной дисфункции при СШ и зарегистрированное снижение сердечного выброса ниже пороговых значений (2,5 л/мин/м2) при достижении адекватного возврата крови к сердцу делает обоснованным включение в терапию препаратов, повышающих инотропизм миокарда. Среди таких препаратов наиболее хорошие аттестации при СШ получил добутамин [14].

    Клинические доказательства эффективности оптимизации кислородного транспорта

    Попытки ликвидировать кислородную задол­женность, сопровождающую СШ, с помощью увеличения ТО2 выше нормальных значений посредством облигатного использования добута­мина не привели к снижению летальности в контролируемых исследованиях [15,16], что вызвало снижение интереса к использованию такого подхода.

    В свете последних данных проспективного рандомизированного контролируемого исследования представляется, что для оптимизации исхода СШ большее значение имеют время начала и скорость восстановления адекватной волемии, перфузионного давления и нормальных значений ТО2 с помощью инфузионных сред и симпатомиметиков.

    «Агрессивная» инфузионная терапия и рациональный подбор скорости введения вазопрессоров с целью быстрого восстановления адекватного венозного возврата (ЦВД 12-14 мм рт. ст.), среднего артериального давления (70 мм рт. ст.

    ), повышения сатурации гемоглобина крови из верхней полой вены более 70% с помощью добутамина в первые 6 ч после поступления больного позволили добиться ста­тистически значимого снижения летальности [8].

    Проблемы, связанные с проведением инфузионно-трансфузионной терапии при сепсисе, и выбор тактики

    Необходимо иметь в виду существование проблем, связанных с особенностями данного тяжелейшего патологического процесса, создающих существенные трудности в проведении ИТТ.

    Для СШ характерно наличие миокардиальной дисфункции, относительной гиповолемии, неравномерного распределения объема циркулирующей крови, повышения капиллярной проницаемости, частое развитие коагулопатии потребления.

    Известно, что волемическое возмещение при сепсисе и СШ может провоцировать нарушение сократимости миокарда.

    В этих условиях избыточное повышение гидростатического давления в легочных капиллярах и ограничение лимфодренажа сопровождаются при проведении ИТТ накоплением воды в экстраваскулярном секторе.

    Повышение капиллярной проницаемости при сепсисе является облигатным, в силу чего осмотически активные молекулы покидают сосудистое русло, накапливаются в интерстиции, увеличивая его гидратацию.

    Так, установлено, что при СШ транскапиллярные потери альбумина могут возрастать более чем в 4 раза.

    В силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия и состояния лимфодренажа в легких, диастолической функции желудочков, а также влияния изменений внутригрудного давления, одно­значно определить величину оптимальной преднагрузки затруднительно.

    Величина ЦВД предпо­ложительно должна быть между 8 и 14 мм рт. ст., давление заклинивания капилляров легочной артерии — между 14 и 18 мм рт. ст. Следует принимать во внимание параметры, характеризующие газообменную функцию легких (РаО2 и PaO2/FiO2), динамику рентгенологической картины.

    Чрезвычайная сложность, многообразие и неоднородность морфологических и функциональных нарушений гомеостаза при сепсисе не позволяют предложить четко очерченной схемы ИТТ для всех пациентов с сепсисом. С позиций сегодняшних знаний мы в праве говорить лишь о ее основополагающих принципах [17].

    Схема ИТТ может включать в себя сочетания различных искусственных (кристаллоиды, кол­лоиды) инфузионных сред, крови или ее компонентов, альбумина. Ее реальное содержание определяется клинико-лабораторными показателя­ми больного на данный момент времени.

    Для оптимального выбора объема и содержания ИТТ необходим мониторинг PaO2/FiO2, параметров ТО2, концентрации альбумина, коллоидно-осмотического давления, осмолярности плазмы, гематокрита, уровня гемоглобина, центральной гемодинамики (МОС, ЦВД, среднего артериального давления, Рзакл), показателей системы гемостаза (ПТИ, фибриноген, тромбоциты и АЧТВ), не говоря о важности изменения ряда рутинных показателей (диурез, электролиты и др.). Отсутствие возможности мониторинга какого-либо из перечисленных показателей затрудняет правильный выбор терапии и повышает риск развития ятрогенных осложнений.

    Цель гемотрансфузии — повышение кислородной емкости крови и восстановление адекватной оксигенации тканей. По содержанию гемоглобина в сыворотке крови и гематокритному числу трудно оценить величину кислородного долга.

    Дополнительное определение индекса тканевой экстракции кислорода и его потребления наряду с анализом КОС и ЭКГ позволит точнее определить показания к гемотрансфузии.

    В отсутствие такой возможности к введению эритроцитной массы следует прибегать при снижении гемоглобина ниже 80-90 г/л.

    Качественный состав инфузионной программы зависит от особенностей нарушений гомеостаза, степени гиповолемии, фазы синдрома ДВС, уровня альбумина крови, тяжести респираторного дистресс-синдрома. Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтиламидоны) показаны при выраженном дефиците объема циркулирующей крови. ГЭК с мол.

    массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют потенциальное преимущество перед декстранами в силу меньшего риска уклонения через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз.

    Из искусственных коллоидов при одномоментной коррекции гиповолемии потенциальное преимущество имеют ГЭК, они должны быть препаратами выбора при признаках высокой сосудистой проницаемости у пациентов с синдромом острого легочного повреждения.

    Переливание СЗП показано при синдроме коа­гулопатии потребления, альбумина — при снижении его концентрации менее 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиции. С этой целью будет полезным проведение оценочного теста на инфузию 100 мл альбумина (измерение коллоидно-осмотического давления или содержания альбумина, PaO2/FiO2 до и после введения).

    Литература

    1. Chanand J,Ayala A, Chaudry H. Ibid A32.
    2. Boldt J, Mutter M, Heensen M. Crit Care Med 1996; 24: 385-91.
    3. Chu U, Huffman S, Clevenger F. Ibid A2 20.
    4. Gerlach H, Gerlach M, Kermer T et al. Intensive Care Med 1994 (SI); 20:A243.
    5. Wrenger K, Marlion B, Baier J. Ibid A256.

    6. Агуа G, Garcia V.Ibid A278.
    7. Shortgen F, Lacherade J, Bruneel F et al. Lancet 2001; 24 (357): 911-6.
    8. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. N EnglJ Med 2001; 345: 1368-77.
    9. Moor F, Moor E, Sauia A Arch Surg 1997; 132:620-5.
    10. Silliman C, Clay K, Thurman G .J Lab ClinMed 1994; 124: 684.

    11. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии. Тбилиси: Мецниереба, 1988.
    12. UnsaroA, Russel J. Intensive Care Med 2000; 26: 299-304.
    13. Martin C, Viviand X, Leone M et al. Crit Care Med 2000; 28:2758-65.
    14. Perez J, Dellinger R P. Intensive Care Med 2001; 2 7: 116-27.

    15. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P et al. N EnglJ Med 1995; 333:1025-32.
    16. Hayes M, Timmins A, Yau E et al. Ibid 1994; 330: 1717-22.
    17. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.: НЦССХ им. А.Н.

      Бакулева, 2004-18.

    18. Dietrich H,Nohe В, Rothmund M. Chock 1997; 7: А197.
    19. Eourrier F, Chopin С, Huart J J et al. Chest 1993; 104: 882-8.
    20. Warren B, Eid A, Singer P et al.JAMA 2001; 286: 1869-78.
    21. Eisel B, Lamy M, Thijs Letal. Intensive Care Med 1998; 24: 663-72.
    22. Busund R, Stranme B.

      Crit Care Med 1993; 21: 1699-705.

    Индекс лекарственых препаратов:

    • Гидроксиэтиленкрахмал: РЕФОРТАН ГЭК (Берлин-Хеми АГ группа Менарини)
    • Инфузионный раствор гидроксиэтиленкрахмала: СТАБИЗОЛ ГЭК 6% (Берлин-Хеми АГ группа Менарини)
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector