Инфузионная терапия в послеоперационном периоде сочетанной травмы.

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде сочетанной травмы.Перейти на страницу ООО «НТФФ «ПОЛИСАН» Инфузионная терапия в послеоперационном периоде сочетанной травмы.

Реамберин: инструкция по применению

Статьи по препарату для врачей Статьи Опубликовано в журнале:
«Российский вестник» №2, Том IV 2014

Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Резюме
В статье представлены современные принципы диагностики и коррекции нарушений электролитного баланса у детей с тяжелой сочетанной травмой.

Особое внимание уделено принципам проведения инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах.

Отмечены особенности диагностики и коррекции нарушений натриевого баланса у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой в структуре сочетанной травмы.

Ключевые слова: сочетанная травма, черепно-мозговая травма, дети, электролитные расстройства, натрий, инфузионная терапия. Реамберин

Balance disorders of sodium and its correction in children with severe combined trauma

Pshenisnov K.V., Aleksandrovich A.Yu. St. Petersburg State Pediatric Medical University

Abstract
The modern principles of electrolytic balance disorders diagnostics and correction in children with severe polytrauma are presented in the article.

The emphasis is given to the principles of providing the fluid management while pre-hospital and hospital stages of treatment.

Diagnostic and correction characteristics of sodium balance disorders in children with severe traumatic brain injury in structure of the polytrauma are noted.

Key words: major trauma, traumatic brain injury, children, electrolytic disturbance, sodium, fluid treatment, Reamberin

Тяжелая сочетанная травма — одна из основных причин инвалидизации и детской смертности [32]. Особенно остро эта проблема стоит в развитых странах, где достижения научно-технического прогресса зачастую становятся причиной травматических повреждений у детей с высоким риском летального исхода [12].

Одним из факторов, свидетельствующих не только о медицинской, но и о социальной значимости проблемы тяжелых травматических повреждений, является стоимость лечения и реабилитации данной категории пациентов, которая ежегодно составляет 17 млрд долларов. Актуальность рассматриваемой проблемы несомненна, если учесть, что ежегодно каждый четвертый ребенок получает неумышленные травмы, требующие медицинской помощи [21].

  • Основной причиной тяжелых неумышленных травматических повреждений у детей до 14 лет являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП), при этом именно автотравма характеризуется самыми высокими показателями летальности, которые составляют 46,5% от всех случаев детских травм с летальным исходом [32].
  • Высокий риск летального исхода у детей, пострадавших в ДТП, обусловлен не только механизмом повреждения, но и вовлечением в патологический процесс множества органов и систем, что неизбежно приводит к развитию синдрома полиорганной дисфункции, а в тяжелых случаях и полиорганной недостаточности [1, 26].
  • Чаще всего в результате ДТП возникают тяжелые травматические повреждения черепа и головного мозга, что связано с тем, что голова ребенка в зависимости от возраста составляет от 5 до 15% от общей массы тела, в то время как голова взрослого человека — всего лишь 3% [1, 32].
  • Таким образом, именно поражение головного мозга и дисбаланс центральных механизмов регуляции водно-электролитного обмена в сочетании с недостаточностью кровообращения являются основными причинами нарушений натриевого баланса, которые свидетельствуют о высоком риске летального исхода у рассматриваемой категории пациентов [10, 11, 24].

Впервые натрий в чистом виде был выделен Г. Дэви в 1807 г., однако о колоссальной роли натрия в жизнедеятельности организма человечество знало очень давно [2].

Об этом свидетельствует то, что одним из наказаний у африканских племен было кормление преступников пищей, лишенной соли.

Это же подтверждается и многочисленными исследованиями, посвященными гипотонической дегидратации у детей, которая из всех типов обезвоживания является одной из наиболее распространенных и опасных [3, 5, 6].

О значении сбалансированности натрия и других электролитов говорил еще М.С. Маслов в 1928 г. В частности в своей монографии «Основы учения о ребенке и особенностях его заболеваний» он пишет: «…

Наиболее существенным для организма является не простое присутствие определенных количеств минеральных солей, а правильный минеральный состав, равновесие ионов.

В организме нет постоянного, раз и навсегда установленного ионного равновесия; подобно тому как вместе с трансминерализацией наступает изменение реактивной способности тканей, так и, наоборот, при изменении раздражимости организм старается установить новое свое равновесие» [7].

Наиболее частыми причинами расстройств натриевого баланса у детей с тяжелой сочетанной травмой являются избыточное введение инфузионных растворов с высоким содержанием натрия, ограничение дотации жидкости у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), избыточное введение гипоосмолярных растворов и нарушения механизмов регуляции натриевого гомеостаза [3-6].

Гипернатриемия, обусловленная избыточным введением натрия чаще всего связана с введением значительных объемов 0,9%-ного раствора хлорида натрия на догоспитальном этапе и в первые часы пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), что также может стать причиной прогрессирования метаболических нарушений, в частности гиперхлоремического метаболического ацидоза [27, 30].

Следует отметить, что это справедливо не только для 0,9%-ного раствора натрия хлорида натрия, но и для большинства современных кристаллоидных растворов (табл. 1).

В ряде работ показано, что массивная инфузия кристаллоидных растворов может стать причиной тяжелого гиперхлоремического ацидоза, особенно в педиатрической практике, поскольку резервы бикарбонатной буферной системы у детей крайне ограничены [1, 27, 30].

Таблица 1. Характеристика рН кристаллоидных растворов

Раствор рH
Плазма крови 7,35-7,45
0,9%-ный раствор хлорида натрия 6,0
Раствор Рингера 6,0
Стерофундин изотонический 4,6-5,4
Стерофундин Г5 3,0-5,0
Реамберин 6,0-8,0

Так, А.Б. ShawHeoaBT.

(2012), оценивая частоту развития различных осложнений на фоне инфузии 0,9%-ного раствора натрия хлорида и сбалансированного раствора, содержащего ионы кальция, продемонстрировали, что летальность в группе пациентов, которым вводили только 0,9%-ный раствор хлорида натрия составила 5,6%, что было статистически значимо выше показателей другой группы пациентов, где применяли сбалансированный электролитный раствор (2,9%). Кроме этого, серьезные осложнения отмечались у пациентов, для лечения которых использовали физиологический раствор хлорида натрия (33,7 vs 23%; /К0.001). Это касается послеоперационной нозокомиальной инфекции, острой почечной недостаточности, потребовавшей проведения заместительной почечной терапии, дефицита электролитов и необходимости в коррекции ацидоза.

  1. Авторы делают вывод, что использование сбалансированных кристаллоидных растворов обладает положительным эффектом у пациентов, подвергшихся обширным хирургическим вмешательствам, и приводит к существенному снижению летальности [30].
  2. Можно предположить, что высокая частота осложнений у пациентов, которым вводили только 0,9%-ный физиологический раствор, обусловлена не только прогрессированием метаболического ацидоза, но и нарастанием тканевой и смешанной гипоксии на фоне ингибирования рН-зависимых основных ферментов промежуточного обмена [8, 9].
  3. Это особенно важно, если учесть, что дефицит оснований и наличие тяжелого метаболического ацидоза являются предикторами исхода у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, имеющими значительное преимущество над другими параметрами [13-18, 23, 28].
  4. В одном из недавних исследований, посвященных этой проблеме, говорится о том, что сохраняющийся дефицит оснований более 6 ммоль/л ассоциируется с высоким риском развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), полиорганной недостаточности и увеличением смертности [15].

Одним из недостатков 0,9%-ного раствора хлорида натрия является отсутствие в нем ионов магния и фосфора, кофакторов большинства ферментов гликолиза, являющегося первым этапом энергетического обмена любой клетки, в том числе нейрона.

Подавление гликолиза и дефицит энергетических субстратов может стать причиной прогрессирования вторичного повреждения головного мозга и неврологических осложнений.

Именно поэтому коррекция гипомагниемии и дотация ионов магния крайне важны у пациентов с сочетанной травмой, поскольку являются одним из элементов нейро- и цитопротекции [8, 9].

A. Haque и соавт.

(2009) установили, что у 44% детей обнаруживают гипомагнезиемию при поступлении в ОРИТ, при этом факторами риска ее развития являются возраст старше 1 года, сепсис, гипокалиемия, гипокальциемия, использование диуретиков и аминогликозидов, особенно у пациентов с сочетанной травмой.

Авторами получены данные, свидетельствующие о более высоких показателях летальности в группе пациентов с нормомагниемией, что косвенно может свидетельствовать об отсутствии расходов магния на фоне ингибировании энергетического обмена и массивной гибели клеток всех органов и систем [19].

Одной из причин гипомагниемии является и гипокалиемия, которая также очень часто имеет место у пациентов с сочетанной травмой на фоне значительных потерь электролитов из секретов желудочно-кишечного тракта [3].

На фоне выраженного дисбаланса всех электролитов неизбежно развиваются расстройства натриевого баланса, особенно характерные для пациентов с тяжелыми травмами головного мозга [10, 11].

Основными причинами гипо- и гипернатриемии у детей с тяжелой ЧМТ в структуре сочетанной травмы являются синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ), центральный несахарный диабет (НД) и синдром церебральной потери солей (СЦПС), которые обусловлены нарушением центральной ауторегуляции натриевого баланса [6].

  • Клинические симптомы и критерии лабораторной диагностики указанных синдромов представлены в таблицах 2 и 3.
  • Наиболее прогностически неблагоприятными являются расстройства натриевого баланса центрального генеза, среди которых доминирует центральный НД.
  • Чаще всего клиническая картина НД центрального генеза развивается у пациентов с тяжелыми и массивными повреждениями головного мозга.

Клиника НД центрального генеза наиболее часто отмечается у детей с тяжелой ЧМТ, для которых характерны оценка по шкале ком Глазго 3 (3-4) балла и отсутствие реакции зрачков на свет (Alharfi I.I. el., 2013).

Читайте также:  Синтетические пептидные вакцины. Свойства синтетических пептидных вакцин.

Чаще всего он развивается у детей с субдуральными гематомами и субарахноидальным кровоизлиянием — 50 и 60,7% соответственно.

Также следует отметить, что в большинстве случаев он имеет место уже в 1-2-е сутки пребывания в ОРИТ, что свидетельствует практически о 100%-ной вероятности летального исхода [10].

Основным и наиболее ранним проявлением НД центрального генеза является выраженная полиурия в сочетании со снижением осмолярности и плотности мочи.

Осмолярность мочи, как правило, составляет 200 мОсм/л, а плотность — менее 1,005.

Дифференциальную диагностику данного синдрома необходимо проводить с осмотическим диурезом, который может развиться на фоне гипергликемии, которая также характерна для данной категории пациентов [6].

Для расчета истинной концентрации натрия в плазме крови с учетом гипергликемии можно воспользоваться формулой, представленной ниже [31]:

Концентрация Na+, ммоль/л = Концентрация Na++ 2, х (Глюкоза крови, ммоль/л 5,5 ммоль/л)
5,5 ммоль/л

Гипонатриемия у детей с тяжелой ЧМТ чаще всего развивается при манифестации СНС АДГ или СЦПС.

СНС АДГ в большинстве случаев обусловлен увеличением секреции АДГ при заболеваниях дыхательной и центральной нервной системы, которые часто реализуются у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Одним из факторов, который может спровоцировать манифестацию СНС АДГ, является искусственная вентиляция легких с использованием высоких значений положительного давления в конце выдоха.

Об этом следует помнить, особенно если учесть, что подобная респираторная поддержка является одной из наиболее распространенных стратегий терапии гипоксемии и ОРДС.

Основными клинико-лабораторными проявлениями рассматриваемого синдрома являются гиперволемия, снижение осмолярности плазмы крови вследствие гипернатриемии, выраженный натрий-урез и снижение диуреза на фоне нормального функционального состояния почек и надпочечников.

В основе патогенеза СЦПС лежит гиперпродукция предсердного натрийуретического пептида, которая приводит к увеличению объема диуреза и концентрации натрия в моче, а также к снижению осмолярности плазмы крови. Концентрация натрия в моче может превышать таковую в плазме крови на 30-50% и достигать уровня более 400 ммоль/л.

Основой терапии водно-электролитных нарушений у детей с тяжелой сочетанной травмой является своевременная и адекватная коррекция дефицита объема циркулирующей крови с использованием современных сбалансированных изоосмолярных кристаллоидных растворов. Уже на этапе первичной стабилизации состояния необходимо тщательно контролировать объем вводимой жидкости и минимизировать введение 0,9%-ного раствора хлорида натрия, суммарная доза которого для однократного введения не должна превышать 15 мл/кг.

Таблица 2. Причины нарушений натриевого баланса у детей с тяжелой сочетанной травмой

Синдром неадекватной секреции АДГ Центральный несахарный диабет Синдром церебральной потери солей
  1. Нормо- или гиперволемия.
  2. Гипосмолярность плазмы крови за счет гипонатриемии.
  3. Компенсаторное увеличение концентрации мочевины.
  4. Чрезмерная экскреция натрия почками.
  5. Снижение почасового темпа диуреза при нормальном функциональном состоянии почек и надпочечников.
  1. Признаки прогрессирующей дегидратации.
  2. Полиурия.
  3. Гиперосмия плазмы крови (более 300 мОсм/л).
  4. Выраженное снижение осмолярности мочи (менее 200 мОсм/л).
  5. Плотность мочи менее 1,005.
  1. Гипонатриемия.
  2. Гиповолемия.
  3. Увеличение темпа почасового диуреза более 1-2 мл/кг/ч.
  4. Концентрация натрия в моче превышает концентрацию натрия в плазме на 30-50%.

Таблица 3. Лабораторные критерии расстройств натриевого баланса у детей с тяжелой сочетанной травмой

Синдром Na+ плазмы, ммоль/л Na+ мочи, ммоль/л Осмолярность плазмы, мОсм/л Осмолярность мочи, мОсм, л Удельный вес мочи Диурез, мл/кг/ч ЦВД, см вод. ст.
СНС АДГ 60 500 >1,020 8
НД >150 305 1

Нутриционная поддержка пострадавших с сочетанной травмой

Своевременное назначение пострадавшим с сочетанной травмой ранней энтеральной и последующей нутриционной поддержки, соответствующей определенному алгоритму действий, является базисной составляющей их интенсивного лечения.

Повреждения легкой и средней тяжести

При повреждениях легкой, а иногда и средней степени тяжести, когда состояние больных остается относительно стабильным, сознание не нарушено и они могут и готовы самостоятельно принимать пищу естественным путем, в 1-е сутки после травмы рекомендуется питье без ограничений, включая соки с мякотью.

Со 2-х суток назначается соответствующий лечебный рацион.

В целях повышения биологической ценности последнего, особенно для пациентов с исходно имеющимися признаками недостаточности питания, показано дополнительное назначение методом сипинга сбалансированных полимерных питательных смесей в объеме: энергия 400–600 ккал/сут, белок 16–24 г/сут (подобные питательные смеси содержат полный набор эссенциальных микронутриентов).

В случаях, когда по тем или иным причинам пострадавшие испытывают трудности при приеме обычной пищи (переломы лицевого черепа, отсутствие зубов и др.

), но при этом у них сохранена возможность потребления жидкости естественным путем, на необходимый период времени этим пациентам в качестве полноценного источника питания может быть назначен дробный (5–6 раз/сут) прием жидких полимерных сбалансированных питательных смесей в соответствии с их суточной потребностью (полный сипинг). В условиях умеренного стабильного гиперметаболизма, свойственного для этой категории пострадавших, как правило, она составляет: энергия 25– 35 ккал/кг/сут, белок 1,0–1,5 г/кг/сут (при ожирении расчет суточной потребности пострадавших в энергии и белках производится на рекомендуемую массу тела). При назначении полного сипинга предпочтение следует отдавать полимерным питательным смесям, содержащим пищевые волокна.

Тяжелые сочетанные повреждения

При тяжелых сочетанных повреждениях с первых часов поступления больных после установки назогастрального зонда следует оценить состояние моторно-эвакуаторной функции желудка (см. тест-пробу).

При ее сохранности имеются реальные условия для проведения ранней активной регидратации пострадавших химусподобным глюкозо-электролитным раствором.

Это способствует не только сохранению пропульсивной активности гастродуоденальной области (предупреждению восходящей тонкокишечной микробной контаминации), но и более ранней стабилизации гемодинамики без риска гипергидратации пациентов (гомеостазирующая функция тонкой кишки).

В случаях, когда пострадавшим производится лапаротомия, показана интраоперационная установка назоинтестинального зонда дистальнее связки Трейтца на 30–40 см, что позволяет, с одной стороны, осуществлять декомпрессию кишечного Пейсмекера, а с другой — проводить активную раннюю гидратацию пострадавших (с первых часов) и соответствующую энтеральную терапию (см. ниже) даже при нарушенной моторно- эвакуаторной функции желудка. При этом сохраняется и назогастральный зонд, необходимый для декомпрессии последнего, контроля остаточного объема и местной стимуляции желудочного водителя ритма в режиме болюсного лаважа (принцип двух зондов).

Тест-проба — результат положительный

В случаях, когда лапаротомия не производится, решение о необходимости эндоскопической установки назоинтестинального зонда, необходимого для проведения ранней энтеральной поддержки и последующего энтерального питания, принимается исходя из динамической оценки состояния моторно-эвакуаторной функции желудка. Для оценки этой функции проводится болюсная тест-проба (см. рис. 1).

При отсутствии абсолютных противопоказаний для назогастральной интубации изначально желудок промывается кипяченой (желательно охлажденной) водой. Далее вводится болюс физиологического раствора в объеме 200 мл и на 1 час зонд перекрывается.

После этого путем пассивной или активной аспирации осуществляется контроль остаточного объема введенной в желудок жидкости.

При объеме остатка менее 100 мл (менее 50 % введенного объема) эвакуаторная функция желудка признаётся удовлетворительной, что позволяет начинать капельное введение глюкозо-электролитного раствора со скоростью 100– 120 мл/ч под контролем остатка через 4 часа.

При наличии повторно положительной пробы скорость инфузии может быть увеличена до 150–200 мл/ч под контролем остатка 1 раз в 4 часа на протяжении первых суток. Во вводимый раствор также добавляются энтеропротекторы, а к концу первых или начиная со вторых суток для обеспечения внутрипросветной трофики кишки и сохранения ее барьерной функции назначается минимальное энтеральное питание (300 мл полимерной или олигомерной изокалорической питательной смеси).

Тест-проба — результат отрицательный

В случае отрицательной болюсной тест-пробы, когда остаточный объем через час составляет более 50 % введенного раствора, через 2–3 часа повторно вводится 200 мл глюкозо-электролитного раствора («Регидрона», «Оралита», «Гастролита» и др.) с добавлением 300 мг эритромицина, обладающего прокинетической активностью.

При наличии стойкого гастростаза на протяжении 48–72 часов показано эндоскопическое введение назоинтестинального зонда для проведения всего комплекса энтеральной терапии. При этом параллельно продолжаются мероприятия по активной ранее описанной методике стимуляции моторики желудка (см. рис. 1).

По мере восстановления моторно-эвакуаторной функции последнего интестинальный зонд может быть удален.

Рис.1. Алгоритм тест-пробы для оценки состояния моторно-эвакуаторной функции желудка

Инфузионная терапия

В качестве химусподобных растворов для энтеральных инфузий следует применять глюкозо-электролитные растворы («Регидрон», «Оралит», «Гастролит» и др.).

Скорость введения растворов в кишку (от капельного до струйного) определяется задачами проводимой инфузионной терапии с обязательным контролем остатка каждые 2–3 часа путем активной или пассивной аспирации кишечного содержимого.

В случае увеличения остатка более 50 % от объема введенного за 1 час раствора следует в 2 раза уменьшить скорость инфузии глюкозо-электролитного раствора, а при явлениях нарастающего гастроэнтеростаза перейти в режим активного гастроинтестинального лаважа.

Суточный объем вводимых в кишку растворов практически не ограничен и обычно составляет от 1 до 3 л/сут. При этом следует учитывать, что избыток интестинально вводимой жидкости не грозит формированием синдрома «влажного легкого» и проявляется в виде не представляющего опасности водянистого стула.

Читайте также:  Кора. Корковые концы анализаторов. Ядро двигательного анализатора.

Начальное звено энтеральной терапии

Проводимая интестинальная гидратация пострадавших является начальным звеном активной энтеральной поддержки, которая не только способствует более ранней стабилизации витальных функций пациентов, но и служит эффективным средством профилактики и лечения острой кишечной недостаточности.

Энтеральная поддержка (терапия), направленная на сохранение структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ, включает определенный комплекс мероприятий, к которым относятся: дополнительное введение на 1 литр глюкозо-электролитного раствора антиоксидантов (аскорбиновая кислота — 1 г) и субстратных антигипоксантов (янтарная кислота — 1 г); проведение в течение первых двух дней активной энтеросорбции («Смекта», «Неосмектин» и др.); раннее назначение пребиотиков («Пектин» — 5 г или «Лактулоза» — 15–30 мл) и метаболических пробиотиков («Хилак Форте»), обеспечивающих устойчивость кишечного микробиоценоза.

Минимальное энтеральное питание

Обязательной составной частью энтеральной терапии является минимальное энтеральное питание, которое назначается не позднее 2-х суток. Оно направлено прежде всего на обеспечение внутрипросветной трофики и барьерной функции слизистой оболочки кишечника.

Минимальное энтеральное питание осуществляется путем введения в желудок или кишку 300 мл/сут 20%-го раствора полимерной изокалорической питательной смеси со скоростью 30–40 мл/ч. В случаях плохой переносимости полимерной питательной смеси (кишечной диспепсии) следует на 2–3 дня перейти на введение олигомерной питательной смеси в нарастающем объеме (300–600–1000 мл/сут).

При хорошей переносимости олигомерной смеси следует вновь перейти на введение изокалорических полимерных смесей в таком же объеме (скорость инфузии 50–60 мл/ч).

При восстановлении сознания пациентов и глотательной функции зонды удаляются и больные переводятся изначально на 1–2 дня на полный сипинг полимерными питательными смесями в объеме 30–35 ккал/кг/сут с постепенным сокращением перорального их потребления и введением соответствующего клинической ситуации лечебного рациона, биологическая ценность которого может быть повышена путем дополнительного назначения соответствующих энергетических или белковых модульных питательных смесей.

Назогастральный вариант алиментации

В случаях невозможности питания естественным путем (при нарушении сознания, ИВЛ, переломах челюстей, нарушении акта глотания, отсутствии аппетита, отказе от пищи) продолжается зондовое питание сбалансированными полимерными смесями.

При этом, как только восстановится моторно-эвакуаторная функция желудка, следует полностью перейти на более физиологичный назогастральный вариант алиментации пострадавших, а назоинтестинальный зонд (при его наличии) может быть удален.

Во всех случаях при изначально сохраненной функциональной активности желудка алиментация больных проводится через назогастральный зонд.

Правила проведения зондового питания

Зондовое питание до необходимого объема алиментации пациентов должно осуществляться в постепенно нарастающем темпе (по объему или концентрации питательной смеси) в течение 2–3 дней.

При этом изначально (в адаптивный период) лучше использовать капельное введение питательной смеси в нарастающем объеме (60–90–120–150 мл/ч) с 30-минутными перерывами у нестабильных пациентов через каждые 4 часа, а у стабильных — через каждые 6–8 часов. В ночное время на 6 часов также лучше делать перерыв.

По достижении часового объема вводимой питательной смеси, равного 150 мл, и при хорошей эвакуаторной способности желудка возможен переход на дробное болюсное ее введение (200–250– 300 мл 5–6 раз/сут). На начальном этапе перехода к подобному варианту алиментации больных (1–2 дня) перед очередным введением болюса необходимо осуществлять контроль имеющегося остатка.

В случаях наличия остаточного желудочного содержимого в количестве более 50 % от объема ранее введенного болюса вновь следует провести тест-пробу по оценке моторно-эвакуаторной способности желудка (см. рис. 1). В целях полноценной гидратации обязательно дополнительное введение глюкозо-электролитного раствора из расчета не менее 25 % от объема вводимой питательной смеси.

Внутрикишечное введение

При необходимости внутрикишечного введения питательной смеси (при сохраняющихся явлениях гастростаза) энтеральное питание (в т. ч.

минимальное) более целесообразно начинать с введения изокалорических полимерных питательных смесей.

В случае их плохой переносимости показано временное назначение олигомерных сбалансированных смесей с постепенным (через 3–4 дня) переходом вновь на полимерные изокалорические питательные смеси.

Гиперкалорические гипернитрогенные смеси лучше назначать после 2–3-дневного периода адаптации кишки к изокалорическим питательным растворам.

Внутрикишечное введение питательной смеси должно проводиться только в капельном режиме со скоростью не более 120 мл/ч.

Необходимо также дополнительное введение глюкозо-электролитного раствора в количестве не менее 25 % от суточного объема питательной смеси.

Базисные средства

В качестве базисных средств зондового питания следует использовать прежде всего стандартные изокалорические полимерные питательные смеси. При этом следует учитывать, что при выраженных явлениях гиперметаболизма-гиперкатаболизма, а также в случаях необходимого ограничения потребления жидкости наиболее оправданно применение гиперкалорических гипернитрогенных питательных смесей.

При необходимости относительно длительного применения зондового питания или полного сипинга (более 8–10 дней), а также при проведении пролонгированной антибиотикотерапии предпочтительно назначение жидких готовых к применению стерильных питательных смесей с пищевыми волокнами. Подобные питательные смеси оказывают больший трофический эффект на регенераторную активность слизистой оболочки кишечника, сохранность ее барьерной функции и обладают пребиотическим эффектом.

Алиментация при органной недостаточности

Наличие у пациентов органной недостаточности (нестабильное состояние) требует более осторожного их субстратного обеспечения (энергия 20–25 ккал/кг, белок 1 г/кг/сут) под контролем метаболического ответа организма.

При наличии у них стойкой гипергликемии (более 10 ммоль/л), особенно в случаях, когда больным не проводится корригирующая инсулинотерапия, показано назначение питательных смесей типа «Диабет», имеющих более низкий гликемический индекс.

При явлениях выраженной печеночной (энцефалопатия), почечной, дыхательной недостаточности лучше использовать специальные метаболически направленные питательные смеси типа «Гепа», «Нефро» и «Пульмо» соответственно.

Пероральное энтеральное питание

По мере восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта осуществляется переход на прием питательных смесей через рот (пробное кормление для оценки возможности естественного питания) с последующим удалением зонда и назначением лечебного рациона (см. выше). От зондового кормления пациентов можно отказаться, если появляется реальная возможность естественной алиментации больных на уровне основного обмена (20–25 ккал/кг/сут).

Парентеральное питание

В случаях невозможности должного субстратного обеспечения больных через ЖКТ назначается дополнительное, а при необходимости (кишечный парез, ЖКТ-кровотечение) и полное парентеральное питание.

При этом более предпочтительными по сбалансированности, безопасности и простоте применения являются контейнеры «три в одном» с добавлением комплексов витаминов и микроэлементов.

Купирование проявлений острой кишечной недостаточности предполагает переход к смешанному (энтерально-парентеральному), а затем и полному энтеральному питанию.

Этап восстановления

В период реабилитации пациентов с сочетанной травмой для повышения биологической ценности лечебного рациона и более раннего восстановления имеющихся структурно-функциональных нарушений показано назначение в виде дополнительного перорального приема (частичный сипинг) специально предназначенных для этих целей сбалансированных полимерных питательных смесей. При отсутствии последних можно применять и питательные смеси, предназначенные для зондового питания.

Инфузионная терапия в реанимации

В 2012 году эксперты Европейской ассоциации интенсивистов приняли решение: синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и желатина не должны быть применены в повседневной медицинской практике.

В 2013 Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарств, Европейского Агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) вынес заключение, что применение растворов гидроксиэтилкрахмала в сравнении с кристаллоидами сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения смертельных исходов.

По этой причине Комитет принял решение рекомендовать Европейской Комиссии приостановить на территории Европейского Союза обращение данных лекарственных препаратов.

Быстро появился отечественный документ (Россия): Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 «О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала». В письме приводится обновленная инструкция компании «Берлин-Хеми АГ» по производимым ими препаратам.

В документе сказано, что при критических состояниях:

– Раствор ГЭК медики могут использовать только в случае, если недостаточно применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии.

После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии.

Врач, который занимается лечением пациента, должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив все за и против касательно пользы и риска при применении данного лекарства.

– ГЭК можно использовать в лечении при условии, что гиповолемия была предварительно подтверждена у больного методов положительной пробы на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначается наименьшая возможная доза.

  • Инфузионные растворы ГЭК применять не рекомендуется:
  • – при почечной недостаточности у больного (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме более 2 мг/дл (больше 177 мкмоль/л) или у пациентов, которые находятся на заместительной почечной терапии);
  • – у пациентов с сепсисом;
  • – у пациентов с тяжелым нарушением функции печени.

В письме, в отличие от Европейских рекомендаций, растворы коллоидов на основе модифицированного желатина (Гелофузин) не упомянуты.

Потому на сегодня остался один «правильный» коллоид – альбумин, который медики могут назначать пациенту без риска иметь замечания от продвинутых экспертов.

Читайте также:  Зи фактор - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (суспензия, капсулы 250 мг, таблетки 500 мг) лекарственного препарата антибиотика для лечения ангины, бронхита, пневмонии у взрослых, детей и при беременности и алкоголь

Стоит отметить, что у альбумина есть один очень серьезный и неустранимый недостаток – его всегда не хватает.

Возникает закономерный вопрос: если нет альбумина, стоит ли применять синтетические коллоиды.

Учитывая приведенную выше информацию, многие врачи при проведении инфузионной терапии во всех случаях стали применять одни только солевые растворы.

Причем, применительно к реалиям отечественной медицины, в подавляющем большинстве случаев, это означает, что лечение проводится одним 0,9% раствором натрия хлорида.

Части специалистов такой подход не представляется оптимальным. По их утверждениям, нельзя противопоставлять между собой коллоиды и кристаллоиды.

Во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности.

По утверждению этих специалистов, представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10-15 мл на 1 кг тела человека в сутки), может ухудшить результаты терапии.

Стоит учесть такой момент: в то же время при проведении инфузионной терапии стоит полностью оказаться от назначения плазмозамещающих растворов на основе ГЭК 450/0.7, ГЭК 200/05, декстранов, многоатомных спиртов, не модифицированного желатина.

Что нужно учитывать при назначении внутривенной инфузионной терапии

У больных в периоперационном и послеоперационном периодах недостаточная инфузионная терапия вызывает снижение сердечного выброса, уменьшает доставку кислорода к поврежденным тканям и, в результате, вызывает рост осложнений после операции.

Излишнее количество жидкости в организме также может привести к различным осложнениям – нарушению коагуляции, развитию ацидоза, отеку легких. Поддержание оптимального волемического статуса – это сложнейшая задача.

Если пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно, или усваивать энтерально, используют ее внутривенное введение.

Для более подробного ознакомления с этим вопросам лучше воспользоваться современными рекомендациями, позволяющими стандартизировать и оптимизировать этот процесс.

У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, будь то хирургическое вмешательство, сепсис, травма, панкреатит или перитонит, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмолярность крови.

В ответ на первоначальную гиповолемию (перераспределение жидкости, кровопотеря, рвота и т.д) развиваются стандартные физиологические реакции: повышение уровня катехоламинов, вазопрессина, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия.

Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции.

Допустим, путем проведения инфузионной терапии гиповолемия была устранена. Но стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. И если мы будем проводить инфузионную терапию с прежней скоростью, то будет происходить усиленная задержка воды и натрия, не будет адекватного диуреза даже при значительной гиперволемии и гипергидратации.

Стоит отметить, что олигурия в послеоперационном периоде не всегда говорит о наличии гиповолемии у пациента. Почечное повреждение, которое часто развивается при критических состояниях, может усугубить этот процесс.

Гипогидратация, гиповолемия быстро переходит в гипергидратацию, в некоторых случаях в гиперволемию со всеми сопутствующими осложнениями – ухудшением газообмена, гипертензией, отеком легких и тканей.

Тканевой отек усугубляется капиллярной утечкой альбумина в межклеточное пространство (18 мл на каждый грамм альбумина).

Этот феномен особенно ярко проявляется при сепсисе, когда поражение эндотелия вследствие системной воспалительной реакции носит генерализованный характер. Повышение внутрибрюшного давления вследствие отека брюшины при перитоните и панкреатите может приводить к развитию компартментсиндрома. Все пациенты – разные, и выраженность указанных нарушений сильно разоичается.

В данное время большинство докторов придерживается мнения, что гипергидратации надо избегать, а умеренный отрицательный водный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств сопровождается меньшей летальностью. Выполнить эти рекомендации весьма непросто, даже располагая соответствующими диагностическими возможностями (инвазивный мониторинг).

Внимание. У больных с гиповолемией сразу после первичной стабилизации гемодинамики, следует снизить скорость инфузии 70-100 мл/час (25-35 мл/кг/сутки) и провести комплексную оценку волемического статуса пациента.

Выберете дальнейшую тактику лечения в зависимости от полученного результата. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики позволяют более точно контролировать волемический статус пациента, но не заменяют данные динамического наблюдения.

Применение коллоидных растворов обеспечивает большую, по сравнению с кристаллоидами, гемодинамическую стабильность пациента в первые 12 часов после операции. Так что в случаях тяжелой гиповолемии рекомендуется сочетать введение коллоидных и кристаллоидных препаратов.

Как уже было упомянуто ранее, раствор альбумина является лучшим препаратом для этих целей.

Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим внутривенным введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – весьма эффективный прием, направленный на мобилизацию тканевой жидкости, который часто применяется частью специалистов при ОРДС, олигурии, парезе кишечника.

Если гиповолемия связана с сепсисом и другими воспалительными состояниями, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, используйте длительную инфузию альбумина – за счет снижения объема инфузии уменьшается вероятность гемодинамической перегрузки и отека легких. И чем меньше возможности отделения в проведении мониторинга и наблюдения за больным в послеоперационном периоде, тем больше показаний для выполнения этой рекомендации.

Введение значительных объемов раствора натрия хлорида 0,9% часто сопровождается развитием гиперхлоремии, которая в свою очередь вызывает сужение сосудов почек и уменьшает скорость клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность выводить натрий и воду.

И, по сравнению с современными солевыми сбалансированными растворами, его применение в послеоперационном периоде сопровождается большим уровнем смертности. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера-лактат, Хартмана, Стерофундин и др.

) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида.

Инфузия болюсов гипертонического (по 100-200 мл 7,5-10%) раствора натрия хлорида не показала своих преимуществ у общехирургических пациентов и рекомендуется, в основном, у больных с внутричерепной гипертензией.

Рекомендуется переливание эритроцитарной массы или крови, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л в периоперационном периоде. Но если гемодинамика пациента остается нестабильной, существует риск кровотечения (или продолжающееся кровотечение), переливание крови может быть показано и при более высоких значениях гемоглобина (менее 100 г/л).

Желательно часто контролировать и поддерживать уровень калия в крови вблизи верхней границы его нормы (4,5 ммоль/л).

Недостаток калия не только вызывает мышечную слабость, увеличивает вероятность аритмий и пареза кишечника, но и снижает способность почек выводить избыток натрия. Калий часто вводят с раствором глюкозы (поляризующая смесь).

Но это – скорее дань традиции, чем реальная необходимость. С таким же успехом хлорид калия можно вводить в/в дозатором, или вместе с солевым раствором.

Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипонатриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).

Большинство авторов считает, что петлевые диуретики (обычно, фуросемид) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и (или) отека легких. Перед назначением мочегонных средств гемодинамика больного должна быть в достаточной степени стабилизирована.

Внимание! При проведении инфузионной терапии требуется индивидуальный подход. Приведенные выше и ниже рекомендации – только отправные точки при выборе терапии.

Послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах

Потребность в воде (орально, или энтерально, или парентерально – 1.5-2.5 литра (худые – 40 мл/кг/сут, нормального питания – 35 мл/кг в сутки, повышенного питания и старше 60 лет – 25 мл/кг/сут.

К этому добавляется перспирационные потери – 5-7 мл/кг/сут. на каждый градус выше 37°С. Суточная потребность натрия составляет 50-100 ммоль. Суточная потребность калия — 40-80 ммоль.

Введение альбумина рекомендуется при снижении его концентрации в крови менее 25 г/литр, или общего белка менее 50 г/литр.

Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:

  • отсутствие жажды, тошноты, одышки;
  • среднее АД – 75-95 мм рт. ст;
  • частота сердечных сокращений – 80-100 уд в мин;
  • ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод. ст;
  • сердечный индекс – более 4,5 л/м2;
  • давление заклинивания легочной артерии – 8,4-12 мм рт. ст;
  • диурез не менее 60 мл/час или >0,5 мл/кг/час;
  • общий белок крови 55-80 г/л;
  • мочевина крови 4-6 ммоль/л;
  • глюкоза крови 4-10 ммоль/л;
  • уровень альбумина крови 35-50 г/л;
  • гематокрит 25-45%.

Диагностический тест на наличие гиповолемии

Когда диагноз гиповолемии вызывает сомнение и ЦВД не повышено, можно провести тест с быстрой инфузионной нагрузкой (внутривенно ввести за 10-15 мин 200 мл коллоида или кристаллоида). Параметры гемодинамики определяют до, и через 15 минут после, инфузии.

Повышение АД, уменьшение частоты сокращений сердца, улучшение наполнения капилляров и незначительный рост ЦВД подтверждают наличие гиповолемии у пациента. При необходимости тест можно несколько раз повторить.

Отсутствие дальнейшего улучшения параметров гемодинамики будет указывать, что оптимальная степень волемии достигнута.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector