Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии.

Лучший метод осмотреть изнутри верхние отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку) — это фиброэзогастродуоденоскопия. Но процедура ФЭГДС навевает на многих священный ужас.

Есть даже люди, которые от нее отказываются не смотря на то, что она им крайне необходима! ФЭГДС — это когда человеку через ротовую полость вводится эндоскоп — гибкая трубка с видеокамерой на конце.

С помощью нее можно до мельчайших подробностей изучить слизистую органов желудочно-кишечного тракта. И не только.

Вообще первая попытка увидеть пищевод и желудок изнутри состоялась в 1868 году. Тогда немецкий терапевт Адольф Куссмауль ввел полую трубку диаметром 13 мм и длиной 47 cм в желудок опытному шпагоглотателю.

Но из-за отсутствия достаточного освещения ничего разглядеть не удалось. Зато появилось желание усовершенствовать аппаратуру.

С тех пор великие умы бились за идею и создавали различные варианты будущих гастро- и дуоденоскопов.

В 1879 году, например, был сконструирован эндоскоп из подвижных колец, придававших прибору гибкость. Источником света служила платиновая спираль, правда, была проблема — она нагревалась. К такому эндоскопу пришлось придумывать свою систему охлаждения водой.

Таким аппаратом с легкостью не воспользуешься, поэтому слава прогрессу: теперь мы можем пользоваться эндоскопами длиной более полуметра с безвредным и мощным источником света. Благодаря ему слизистую ЖКТ видно невооруженным глазом.

Эндоскопия сейчас применяется везде: от вен до головного мозга.

Однако, одного эндоскопа далеко не всегда достаточно, чтобы помочь пациенту.

Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии.

  • Один раз увидеть
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)— один из интереснейших методов исследования панкреатобилиарной зоны, совмещающий рентгенологические и эндоскопические методики в одно целое.
  • Для справки: Панкреатобилиарная зона — комплекс поджелудочной железы и системы желчных протоков.
  • Холангиография – метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества.
  • Что такое РХПГ, зачем и кому необходимо, рассказывает заведующий отделением эндоскопии Саратовской областной больницы Сергей Скопец.

– Количество больных желчекаменной болезнью постоянно растет, – говорит Сергей Михайлович. – Есть данные, что каждые 10 лет их число увеличивается в два раза.

Так же растет число пациентов со стриктурами (сужением) внепеченочных протоков рубцовой или опухолевой этиологии.

РХПГ является основным методом диагностики и лечения желчнокаменной болезни, стриктур, а также считается «золотым стандартом» в диагностике патологии билиарного тракта.

 На самом деле все задачи и возможности этого метода, по словам доктора, не просто перечислить. Как ни страшно звучит, практически каждый человек в своей жизни может столкнуться с направлением на РХПГ. Описать эту процедуру одними словами невозможно — лучше один раз увидеть. Поэтому мы переодеваемся и отправляемся в операционную.

Внутри человека

В операционной, кроме заведующего, три женщины: врач-эндоскопист, эндоскопическая медсестра, врач-рентгенолог, и вместо привычных скальпелей много-много аппаратуры. Мощный рентген-аппарат, мониторы, эндоскопы.

– В эндоскопии хорош тот специалист, кто умеет «видеть», – говорит Сергей Михайлович. – А этого умения можно добиться только многолетней практикой. Разницы кто проводит операцию: мужчина или женщина, нет.

Отличать язву от эрозии, дифференцировать стадии обострения и ремиссии болезней ЖКТ — тонкое умение. Искать инородные тела — иглы, рыбьи кости, которые могут быть незаметны на рентгене — тоже задачи врачей-эндоскопистов. Мы же пришли смотреть на ретроградную панкреатохолангиографию и будем иметь дело с желчными протоками и камнями в них.

Для справки: Холедохолитиаз – наличие камней внутри общего желчного протока

Нашему пациенту 56 лет, он страдает желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, и готовится к хирургической операции. Процедура РХПГ позволит подсчитать, сколько камней из холедоха необходимо удалить и какого они размера. Врачи-эндоскописты исследуют желчные протоки и удаляют камни с помощью эндоскопа и специальных инструментов.

Больной ложится на операционный стол, не раздеваясь.

– «Лампочку» уже глотали? – заботливо спрашивает заведующий. – Вот сейчас то же самое будет, только операция.

Медсестра делает пациенту укол для расслабления мышц и сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка) – премедикацию. От ее работы многое зависит — самые опытные эндоскопические сестры с полуслова понимают врачей и обеспечивают четкую и отлаженную работу команды.

Мы все, включая меня, надеваем свинцовые фартуки — РХПГ делается под рентгенологическим контролем, а значит, небольшим излучением. На экран монитора по команде врача-эндоскописта периодически будут выводиться рентгенограммы.

Так в режиме реального времени мы увидим желчные протоки и то, что в них происходит. Поехали!

Пациент лежит на боку, через ротовую полость в пищевод, а далее в желудок и двенадцатиперстную кишку ему вводится дуоденоскоп.

– Воздух не срыгивать, дышать! – командует заведующий. – Терпи, дорогой, терпи!

Исследование проводится с помощью специального фибродуоденоскопа с боковой оптикой. Аппарат имеет специальный канал, через который в фатеров сосочек вводится тонкий зонд (катетер). По нему для лучшего обзора камней в желчные пути вводится контрастное вещество. 1-2 минуты, и вот уже на экране мы видим и считаем камни.

– Не менее семи крупных. Заполнен весь просвет холедоха и общего печеночного протока. Размер от 1,5 до 2,5 см, – диктует Сергей Михайлович, глядя на экран. Врач-рентегонолог фиксирует.

Врач-эндоскопист Наталья Королинская приступает к операции. Она называется ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение фатерового сосочка). Только после нее мы сможем подобраться к камням.

– Не шевелимся! – присматривает за пациентом заведующий. – Идет операция, внутри открытый «ножик»!

Операция идет на миллиметры. Разрез электроножом надо сделать так, чтобы получить доступ к камню специальной «корзинкой» (на фото), но не получить кровотечение. Все приборы находятся внутри эндоскопической трубки и выводятся по мере необходимости.

Время собирать камни

Дальше начинается самое интересное. Корзинкой Дормиа нужно поймать и захватить желчный камень, как баскетбольный мяч в сеть. Далее вывести его в кишечник и отпустить, чтобы он самостоятельно покинул организм.

Большие камни можно раздробить. Это называется «механическая литотрипсия».

Если все получится удачно, то у пациента благополучно разрешится желтуха, исчезнет угроза развития билиарного панкреатита, а так же отпадает необходимость в срочной хирургической операции.

Но поймать камень – целое приключение. Врач Наталья Александровна крутит эндоскопом словно джойстиком, а мы с заведующим постоянно смотрим на экран — удалось ли «затолкать» его в ловушку.

Учитывая, что речь идет об операции, и трубка находится внутри у живого человека — это дело максимально ответственное. Более того, у РХПГ тоже бывают свои осложнения. Поэтому все происходящее далеко не игра, ситуация накалена до предела.

И спустя некоторое время поимка камня в прямом эфире становится личной победой каждого участника команды!

– Иногда камень можно за 2 минуты захватить, а иногда на это час уходит, – говорит после операции Наталья Королинская. – Играет роль все: и опыт, и анатомические особенности пациента, его поведение во время процедуры, и чистое везение.

Камень можно не захватить, например, и он уйдет в печеночный проток. Тогда придется ждать, когда он «спустится» обратно. Бывает всякое. Но чаще пациент на своих ногах идет в палату, а на следующий день – домой. Значит, все было не зря.

Наталья Александровна работает врачом-эндоскопистом уже 11 лет, и не смотря на большой опыт, признается, что ей все равно спокойнее, когда заведующий отделением эндоскопии находится рядом. Поддержка старшего коллеги очень важна. А я вне себя от впечатления, единственное, что додумалась спросить на прощание:

– Сергея Михайлович, а почему процедура называется ретроградная? Ретроградная холангиопанкреатография?

– Потому что ретроградная в медицине — «идущая назад». Против тока желчи.

Теперь вы тоже об этом знаете.

Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии.
Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии.

Изначально корзина для извлечения камня вводится в желчный проток в сложенном состоянии, потом раскрывается

Желчнокаменная болезнь

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Желчнокаменная болезнь: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз – заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием конкрементов (камней) в желчном пузыре, в общем желчном протоке и печеночных желчных протоках.

Желчнокаменная болезнь обнаруживается у 20% от всего населения развитых стран. Связывают это с генетическими факторами и особенностями питания, а именно — употреблением в пищу большого количества быстрых углеводов. Женщины страдают желчнокаменной болезнью в 2–3 раза чаще мужчин, при этом наблюдается значительный рост заболевания у детей и подростков.

Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии. Причины желчнокаменной болезни

Желчный пузырь представляет собой небольшой мышечный мешок, соединенный с печенью и кишечником с помощью желчных путей. Желчь образуется в печени и необходима для переваривания жиров, выделения продуктов обмена и поддержания нормальной микрофлоры кишечника. Желчь содержит в своем составе желчные кислоты, желчные пигменты, белки, холестерин, слизь, соли и другие вещества.

Желчный пузырь выполняет функцию хранилища желчи и при необходимости ее быстрого заброса в кишечник. Основными факторами развития заболевания являются воспаление желчевыводящих путей, застой желчи, нарушения процессов обмена холестерина и билирубина с накоплением патологических продуктов в желчном пузыре и постепенным формированием камней. У детей желчнокаменная болезнь развивается при аномалиях формы желчного пузыря, при наличии перегородок, мешающих оттоку желчи, и различных заболеваниях нервной системы, когда нарушается регуляция между нервными импульсами и сокращением пузыря. Во время беременности ухудшается отток желчи из пузыря и желчных путей со скоплением кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в связи с изменением внутрибрюшного давления и анатомического расположения органов. При беременности действует еще один механизм, способствующий формированию камней, – повышенный уровень эстрогенов, которые стимулируют печеночные рецепторы, участвующие в захвате холестерина, что приводит к повышению его экскреции с желчью. В большинстве случаев происходит спонтанное растворение камней после родов. Спровоцировать застой желчи может малоподвижный образ жизни и высокое потребление жирных продуктов. Среди факторов, повышающих риск камнеобразования, врачи отмечают наследственную предрасположенность, пожилой возраст, лишний вес и нарушение липидного обмена, голодание и быструю потерю веса.

  • Среди заболеваний, которые могут стать причиной желчнокаменной болезни, стоит отметить цирроз печени и патологии подвздошной кишки, когда снижается количество желчных кислот в составе желчи и увеличивается содержание холестерина.
  • Классификация желчнокаменной болезни
  • По локализации камней:
Читайте также:  Грамположительные кокки. стафилококки. особенности стафилококков. отличительные особенности стафилококков. антигены стафилокков. инфекционные заболевания вызываемые стафилококками.

К развитию желчнокаменной болезни предрасположены люди, принимающие препараты эстрогенов, страдающие сахарным диабетом, муковисцидозом, пациенты после бариатрических вмешательств (как правило, эта хирургическая операция направлена на уменьшение размера желудка, в результате чего быстрее происходит насыщение, что ведет к снижению массы тела), а также при паразитарной инвазии кишечника и желчевыводящих путей.

  • камни в желчном пузыре;
  • камни в общем желчном протоке;
  • камни в печеночных протоках.

По составу камней:

  • гомогенные (однородные камни):
    • холестериновые (состоящие преимущественно из холестерина) – образуются из-за нарушения обмена веществ, имеют округлую форму и диаметр от 4 до 15 мм, локализуются, как правило, в желчном пузыре;
    • пигментные (билирубиновые) – формируются вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии. Они небольшие, локализуются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках;
    • известковые камни (встречаются крайне редко); 
  • смешанные камни (80% всех желчных камней) – их ядро состоит из органических веществ, окруженных отложениями холестерина, желчного пигмента и солей кальция:
  • сложные камни (10% желчных камней) – их ядро состоит из холестерина, а оболочка – из кальция, холестерина и билирубина.

Симптомы желчнокаменной болезни Существует несколько типов течения желчнокаменной болезни, которые различаются своей симптоматикой.

  1. Латентное течение, или бессимптомное. На этой стадии симптомы заболевания отсутствуют. Камни в желчном пузыре обнаруживаются, как правило, случайно — при проведении медицинского обследования по другому поводу.
  2. Болевая форма заболевания характеризуется приступами желчных колик. В большинстве случаев приступ начинается внезапно, через 1–1,5 часа после приема жирной пищи или тряски (например, в автомобиле или после бега). Часто боль носит интенсивный приступообразный колющий или схваткообразный характер. Локализуется боль в правом подреберье, под правой лопаткой. В некоторых случаях пациенты жалуются на ноющие или тупые боли. Данные симптомы обусловлены продвижением камня по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку и нарушением деятельности сфинктерного аппарата. Боль может сопровождаться рефлекторной рвотой, учащенным сердцебиением, изменением артериального давления, иногда желтушностью склер и кожи, потемнением мочи и изменением цвета стула на светло-серый или белый.
  3. Диспепсическая форма является наиболее частым вариантом проявления желчнокаменной болезни. Среди ее симптомов выделяют тошноту, горечь во рту, чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье, которые могут быть связаны или не связаны с приемом пищи, различные нарушения стула.
  4. Желчнокаменная болезнь может протекать под маской других заболеваний, например, имитировать ишемическую болезнь сердца (характеризующуюся приступами стенокардии – болей за грудиной). После лечения желчнокаменной болезни эти симптомы исчезают.

У детей на развитие желчнокаменной болезни могут указывать некоторые вегетативные дисфункции: внезапные головные боли, склонность к аллергическим реакциям, выраженный сосудистый рисунок на коже, частая тошнота, бледность и сухость кожи. Нередко желчнокаменная болезнь сочетается другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика желчнокаменной болезни Врач после осмотра назначит лабораторно-инструментальный комплекс обследования для подтверждения диагноза и определения тактики лечения.

  • Клинический анализ крови.
  • Биохимический анализ крови (уровень печеночных ферментов – АЛТ, АСТ, уровень билирубина, белка крови, щелочной фосфатазы, контроль уровня холестерина, липопротеинов очень низкой, низкой и высокой плотности, уровня триглицеридов).
  • АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза, AST, SGOT, Aspartate aminotransferase)

    Синонимы: Глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза; Глутамат-оксалоацетат-трансаминаза сыворотки крови (СГОТ); L-аспартат 2-оксоглутарат аминотрансфераза; ГЩТ.  Aspartateaminotransferase; Serum Glutamicoxaloacetic Transaminase; SGOT; GOT.  Краткая характеристика определяемого вещества АсАТ  …

    Билирубин общий (Bilirubin total)

    Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки. 
    Totalbilirubin; TBIL.  Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий 
    Билирубин – пигмент коричневато-желтого цвета, основное количество которого образуется в результате метаболизма гемовой части гемоглобина при дест…

    Общий белок (в крови) (Protein total)

    Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок. 
    Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР.  Краткая характеристика определяемого вещества Общий белок 
    Сыворотка крови (плазма крови, лишенная фибриногена) содержит множество белков, выполняющих разнообразны…

    Фосфатаза щёлочная (ЩФ, Alkaline phosphatase, ALP)

    Синонимы: Анализ крови на щелочную фосфатазу; Фосфатаза щёлочная. ALK PHOS; ALKP; ALPase; Alk Phos. Краткое описание определяемого вещества Щелочная фосфатаза Щелочная фосфатаза катализирует щелочной гидролиз сложных эфиров фосфорной кислоты и органических соединений. Понятие «щелоч…

    Холестерин общий (холестерин, Cholesterol total)

    Синонимы: Холестерол, холестерин. Blood cholesterol, Cholesterol, Chol, Cholesterol total. Краткая характеристика определяемого вещества Холестерин общий Около 80% всего холестерина синтезируется организмом человека (печенью, кишечником, почками, надпочечниками, половыми железами), остальные 20%…

    Холестерин-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП, Cholesterol LDL)

    Синонимы: ЛПНП; Липопротеины низкой плотности; ЛНП; ХС ЛПНП; Холестерин липопротеинов низкой плотности; Холестерол бета-липопротеидов; Бета-липопротеины; Бета-ЛП.  LDL; LDL-C; Low-density lipoprotein cholesterol; Low density lipoprotein.  Краткая характеристика определяемого вещества…

    Холестерин-ЛПВП (Холестерин липопротеинов высокой плотности, HDL Cholesterol)

    Синонимы: Липопротеиды высокой плотности; ЛПВП; ЛВП; ХС ЛПВП; альфа-холестерин; α -холестерин. High-density lipoprotein cholesterol; High density lipoprotein; Alpha-Lipoprotein Cholesterol; α-lipoprotein cholesterol; α-Lp cholesterol; HDL; HDL-C; HDL Cholesterol.  Краткая…

    Триглицериды (Triglycerides)

    Синонимы: Липиды крови; нейтральные жиры; ТГ. 
    Triglycerides; Trig; TG.  Краткая характеристика определяемого вещества Триглицериды  Триглицериды (ТГ) – источник получения энергии и основная форма ее сохранения в организме. Молекулы ТГ содержат трехатомный спирт глицерол и остатки жирных кис…

  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
  • Динамическая гепатобилисцинтиграфия.
  • Обзорная рентгенография брюшной полости.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиография.
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреато-билиарной зоны.
  • К каким врачам обращаться При подозрении на желчнокаменную болезнь необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу или терапевту. При развитии острого холецистита (воспаления желчного пузыря) на фоне желчнокаменной болезни может потребоваться консультация хирурга и оперативное лечение.

    Лечение желчнокаменной болезни

    Лечение должно быть назначено врачом с учетом особенностей течения заболевания. В случае бессимптомного течения желчнокаменной болезни и отсутствия показаний к оперативному вмешательству назначают диету и динамическое наблюдение.

    Лечебная диета предполагает умеренную калорийность рациона, дробный прием пищи с перерывами не более 4–5 часов, за исключением ночного времени. Рекомендовано отдавать предпочтение продуктам, богатым пищевыми волокнами, с небольшим содержанием жира: свежим фруктам и овощам, злаковым, бобовым, курице, индейке, рыбе. Следует избегать жареных блюд, копченостей и выпечки. Полезна умеренная физическая активность с целью профилактики гиподинамии (и вместе с тем застоя желчи), а также контроль массы тела (борьба с ожирением). Основным методом активного лечения остается холецистэктомия – удаление желчного пузыря с конкрементами. В настоящее время для проведения данной операции используют малоинвазивные технологии, которые оставляют малозаметные косметические дефекты и позволяют в ранние сроки восстановить трудоспособность.

    Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии. Удаление желчного пузыря методом лапароскопии

    При отсутствии осложнения в виде острого холецистита данную операцию выполняют в плановом порядке. Существует методика чрескожной холецистолитотомии, когда через прокол брюшной стенки разрушают и удаляют камни из желчного пузыря. Минусами данного метода является высокий риск рецидива камнеобразования. Еще менее инвазивным способом разрушения камней является чрескожная ударно-волновая литотрипсия – метод, при котором с помощью волн с высокой энергией разрушают конкременты в желчном пузыре, после чего они самостоятельно выходят естественным путем. Однако существует ряд ограничений применения литотрипсий и риск осложнений в виде закрытия просвета желчевыводящих путей большим осколком камня.

    Для медикаментозного лечения желчнокаменной болезни в настоящее время часто применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты. Они снижают насыщение желчи холестерином и изменяют реологические свойства желчи (ее текучесть).

    Медикаментозное лечение эффективно лишь для некоторых холестериновых камней и может вызвать серьезные осложнения в случае, если камни имеют иное строение. При приступе колики используют спазмолитики, а если они неэффективны, прибегают к оперативному лечению.

    Осложнения

    Основным осложнением заболевания является острый холецистит, который часто развивается при закупорке шейки желчного пузыря камнем. Возникает повышенное внутрипузырное давление, растяжение пузыря и нарушение местного кровообращения. Начинается воспалительный процесс. Также острый холецистит может развиться при активации бактерий, находящихся в желчном пузыре. При остром холецистите требуется хирургическое лечение. Несвоевременное обращение за помощью может привести к развитию еще более опасных осложнений: эмпиемы (острого гнойного воспаления желчного пузыря), гангрены (как правило, развивается после эмпиемы при отсутствии лечения), перфорации (прободению) пузыря, перитонита (воспалению оболочки, покрывающей брюшную полость изнутри). Профилактика желчнокаменной болезни Основой профилактики желчнокаменной болезни является здоровое питание, умеренная физическая активность и своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

    Источники:

    1. Профильная комиссия по специальности «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Желчнокаменная болезнь. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. Москва, 2015.
    2. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина. 2016.
    3. Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь» (дети). Разраб.: Союз педиатров России, Российская ассоциация детских хирургов. – 2021.

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

    Холангиография — показания к проведению, как делают, подготовка пациентов к проуедуре

    Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии. Холангиография: виды, противопоказания

    Холангиографией называют исследование желчных путей посредством рентгена либо МРТ с использованием специального контрастного вещества.

    Можно сказать, что процедура дает полную картину выведения желчи в конкретный момент и выявляет для доктора различные препятствия, мешающие нормальной работе системы. Речь идет о:

    • Камнях;
    • Опухолях;
    • Рубцовых сужениях.

    Показания

    Желчь, синтезируясь клетками печени, скапливается в желчном пузыре, так сказать, ближайшем соседе печени.

    После приема пищи, спустя некоторое время, желчь из пузыря попадает в двенадцатиперстную кишку. Там происходит ее взаимодействие с пищей переваренной не до конца. Задача желчи – расщепить компоненты пищи на составные части.

    Соединяет пузырь и двенадцатиперстную кишку желчный проток. Именно в него немного выше входит проток поджелудочной железы.

    Как мы уже отметили, описываемая процедура помогает понять, что же мешает нормальному функционированию системы. Для этого используют контрастное вещество, и на том же рентгена становится видна структура протоков, их проходимость и помехи, созданные сужениями. То есть врач получает возможность понять, что же послужило причиной сбоя работы системы.

    К исследованию обращаются в следующих случаях:

    • Желтуха неинфекционной природы;
    • Раковая опухоль поджелудочной железы;
    • Воспалительные процессы в поджелудочной железес частыми обострениями;
    • Подозрение на свищи между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой.
    Читайте также:  Адельфан - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки эзидрекс) лекарства для лечения артериальной гипертензии и снижения давления у взрослых, детей и при беременности и взаимодействие с алкоголем

    Когда точная причина заболевания установлена процедура может перерасти из диагностической в лечебную.

    Противопоказания к исследованию

    Существуют противопоказания к исследованию. Мы приведем некоторые из них, чтобы дать понять – некоторые носят абсолютный характер, а некоторые относительный.

    Абсолютно процедура неприемлема для людей с:

    • Кардиостимуляторами;
    • Инсулиновыми насосами;
    • Клипсами сосудов мозга, останавливающими кровь;
    • Электронными, ферромагнитными имплантатами среднего уха;
    • Неферромагнитными имплантатами уха внутреннего.

    Среди ограничений относительных:

    • Беременность в первом триместре;
    • Боязнь замкнутого пространства;
    • Неконтролируемая двигательная активность.

    Виды

    Контраст способен поступить в желчь двумя путями:

    • При непосредственном смешивании с желчью в протоке;
    • После внутривенного введения.

    Существует несколько способов непосредственного смешивания контрастного препарата с желчью:

    • Ретроградный (противоточный вариант исследования РХПГ, ЭРХПГ). Этот вариант считается сегодня «золотым стандартом» обнаружения патологии процесса желчевыведения.
    • Чреспеченочный вариант. Контрастное вещество вводят в крупный желчный проток через стенку брюшины. Обычно такой вариант процедуры избирают перед хирургической манипуляцией.
    • Вариант чрескожный. Его выполняют при лапароскопии. Контраст вводят в желчный пузырь с помощью иглы.
    • Фистулографический вариант. Обычно применим при наличии свищей.

    Как же контрастное вещество попадает в кровь? Существует несколько вариантов:

    • Внутривенный способ;
    • Способ магнитно-резонансный.

    При проведении последнего прокол мочевого пузыря и желчных путей не нужен. К тому же, этот вариант высоко информативен в плане диагностики. Однако есть и минусы: при наличии камней от не так эффективен, как ЭРХПГ, к тому же дорогой.

    Если взять за основу классификации время, то исследование может быть:

    • Предоперационным (чаще выполняют ЭРХПГ);
    • Интраоперационным (катетер вводят в проток в процессе хирургической манипуляции);
    • Послеоперационным (чаще этот вариант используют для контроля результата хирургической манипуляции. Контрастное вещество подается через установленный дренажный катетер.

    Медицинская практика отдает лидерство ЭРХПГ. Именно здесь сочетается высокая степень чувствительности и высокая точность диагноза.

    Что оценивается во время проведения МРТ-исследования

    Мы уже отметили, что исследование, о котором идет речь проводится с использованием рентгена или МРТ. О втором скажем чуть подробнее. В ходе МРТ–процедуры врач способен оценить:

    • Качество протоков желчи;
    • Холедох;
    • Вирсунгов проток;
    • Состояние разных органов, таких как печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа).

    Подготовка ЭРХПГ

    Речь пойдет о подготовке к ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии).

    Для того, чтобы провести данное исследование, пациент должен некоторое время провести в медицинском учреждении. Главным образом, это связано с подготовкой к манипуляции и минимизацией возможных нежелательных последствий.

    Перед манипуляцией пациент принимает специальные медикаменты. Это важно для благотворного действия на нервную систему и расслабляющие мышцы желудочно-кишечного тракта.

    За двенадцать часов до исследования пациент прекращает прием пищи, но еще раньше (хотя бы за сутки) отказывается от пищи, содержащей грубую клетчатку, продуктов, вызывающих газообразование:

    • Газировка;
    • Капуста;
    • Фрукты;
    • Черный хлеб;
    • Кефир и т.д.

    Если газообразование повышено, пациент принимает препарат, назначенный врачом. Им может быть, например, «Эспумизан». Все остальные действия, касающиеся приема медицинских препаратов, строго регламентируются врачом.

    Методика

    Сочетание эндоскопического исследования и рентгеновского очень эффективно. Здесь врач имеет возможность получить важную информацию, необходимую для назначения последующего лечения.

    Исследование можно разделить на несколько этапов:

    • Эндоскопический. Исследуются пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка.
    • Введение катетера.
    • Съемки локализации контрастного вещества и процесса продвижения эндоскопа.
    • Проведение биопсии.
    • При обнаружении камней их разрушение и удаление.
    • Установка стента или дренажного катетера при сужении протока.

    Осложнения

    Исследование предполагает вмешательство с применением контрастного вещества. Это значит, что осложнения могут быть.

    Среди них:

    • Развитие воспалительного процесса в поджелудочной железе;
    • Кровотечение из зоны вмешательства;
    • Разрыв протока;
    • Аллергия на контрастное вещество.

    Как показывает практика, все осложнения либо крайне редки, либо легко купируются.

    Клиника интегративной онкологии Onco.Rehab желает Вам здоровья. Мы подскажем, где лучше пройти любые исследования.

    УЗИ, МРТ и КТ в диагностике заболеваний желчного пузыря

    • «Жемчужное ожерелье» и «фарфоровый пузырь» в клинической практике, а не в музее
    • Если глубоко «копнуть» проблему диагностики заболеваний желчного пузыря, то можно понять — вопросом её совершенствования занимались серьёзные люди, ибо в терминологии, описывающей патологию этого органа, фигурируют и «жемчужное ожерелье» и «фарфоровый» пузырь.
    • Покажет ли УЗИ холецистит?

    Люди знали толк в ценных вещах и отождествляли их с не менее ценным органом – резервуаром желчи, которой можно воспользоваться экстренно, а можно и копить «про запас». Орган, с одной стороны, маленький, а с другой – очень ответственный. В идеале он должен работать как амортизатор. Много жидкости – расширился, мало – сократился. Соответственно, и стенки должны быть очень эластичными, подвижными. А если стенка утолщается, то мы уже в заключении пишем – хронический холецистит. Чаще – если пациент пришёл на УЗИ брюшной полости, однако и при проведении КТ и МРТ могут написать это же.

    Как правильно диагностировать холецистит?

    На самом деле – надо все же изучать резервуарную (накопительную) и эвакуаторную функцию (способность к сокращению и выбросу порции желчи при пищевой нагрузке).

    Поэтому не следует «разбрасываться» этим диагнозом, а уж если очень «хочется» его поставить, то нужно выполнить контрастное усиление – в отсроченную фазу соединительная ткань накопит контрастное вещество и стенка будет контрастироваться равномерно по всему периметру.

    Признаки холецистита на УЗИ, КТ и МРТ

    Равномерность толщины стенки – важнейший признак, на котором базируется почти вся диагностика заболеваний желчного пузыря. Вторым признаком является изменение структуры желчи и отражение этих изменений во время ультразвуковой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

    Часто при УЗИ говорят о «песке» (но кому приятно, что в нем есть песок?). Более гуманно звучит таинственный иностранный термин — «сладж». Такое себе нарушение структуры раствора, когда есть и жидкие фракции и более плотные, и даже микрокристаллы (тот самый «песочек»). Это уже предвестник. Если он стабилен и часто виден – это верный путь к камнеобразованию.

    Чем грозят камни в желчном пузыре?

    Мелкие камни мало воздействуют на стенку пузыря, но под давлением могут проскакивать в пузырный проток (вызывая окклюзию шейки), если их диаметр побольше – тогда видим симптоматику синдрома Мириззи, а если уж совсем мелкие камушки – то летят они в общий желчный проток.

    Если он проходим для камня такого диаметра, то могут проскочить или ущемиться в ампуле фатерова соска, а если побольше – то и перекрыть общий желчный проток.

    А в результате – или окклюзия желчных протоков и механическая желтуха, а если пониже блок и вовлечен главный панкреатический проток – то это может стать пусковым фактором для развития острого панкреатита на фоне внезапно развившегося окклюзионного синдрома.

    Уточнить диагноз помогут УЗИ, КТ и МРТ

    Во всех случаях помогут УЗИ-диагностика, компьютерная томография и МРТ – расширенный проток и его обрыв на определённом уровне будут видны.

    А вот причина (то есть, сам камень) видна не всегда – при УЗИ плотный камень даст акустическую дорожку, на КТ — будет виден, если он кальций-билирубиновый, ну, а при МРТ мы можем лишь судить о контуре препятствия, вызвавшего нарушения оттока желчи или панкреатического сока.

    Камни в желчном пузыре: нужна ли операция?

    Вернемся к желчному пузырю. Большой камень никуда не денется, но, считается, что длительное камненосительство — путь к раку желчного пузыря из-за постоянного воздействия камня на стенку при его фиксированном положении в деформированном пузыре при хроническом холецистите.

    Как на МРТ выглядит «жемчужное ожерелье»?

    Благодаря МРТ можно найти то самое «ожерелье», когда, по типу дивертикулов в толстой кишке, выстилка пузыря выпячивается наружу, за пределы мышечного слоя. Эти выстроенные в ряд расширенные, с ущемленной шейкой синусы Ашоффа-Рокитанского действительно напоминают ожерелье.

    А в остальном возможности методов схожи – некроз стенки и формирование паравезикальных скоплений видят все, только при томографии с контрастным усилением сомнений нет, а значит и знаков вопроса в заключении — тоже.

    Рак желчного пузыря может локализоваться везде. Если в области тела или дна — опухоль может расти долго, пока не проявится симптомом раздражения брюшины – прорастанием капсулы печени. А раки шейки растут в область общего печеночного протока. Пациент желтеет и только тогда его начинают обследовать.

    Кто внимательно читал, не нашел ничего про… фарфор.

    Фарфоровый желчный пузырь. Что это такое?

    Он бывает, когда стенка пузыря кальцинируется при хроническом воспалении и действительно напоминает яичную скорлупу (почти как яйцо Фаберже). Но есть одно псевдоопухолевое состояние, которое очень напоминает опухоль внешне, но по сути – хроническое воспаление. Это ксантогранулематозный холецистит.

    Он страшно выглядит, но не смертелен. И здесь важна архивная база. С такими внешними проявлениями, или постепенно усиливающимися признаками, пациенты живут годами. Сравнив данные с результатами предыдущего исследования, можно понять его морфологию.

    Но чаще эту патологию устанавливают после холецистэктомии, по результатам морфологического исследования.

    Кармазановский Григорий Григорьевич

    Лапароэндоскопические вмешательства на общем желчном протоке у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом

    Желчнокаменная болезнь — одно из распространенных заболеваний и встречается у 8—13% населения развитых стран. У 15—33% больных, наряду с камнями желчного пузыря, заболевание осложняется холедехолитиазом [1].

    При хирургическом лечении калькулезного холецистита в настоящее время в подавляющем большинстве случаев используется лапароскопическая холецистэктомия [2].

    В лечении холецистохоледохолитиаза, как правило, используется двухэтапный подход: вначале проводится санация внепеченочных желчных протоков с использованием эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), затем выполняется лапароскопическая холецистэктомия [3].

    В последние годы получают распространение одномоментные лапароскопические вмешательства по удалению желчного пузыря и литэкстракции из желчных протоков под контролем интраоперационной холангиографии и холедохоскопии [4—7].

    Однако количество наблюдений невелико, нередко возникают технические трудности, обусловливающие переход на открытый доступ, недостаточно изучены непосредственные и отдаленные результаты одномоментных вмешательств, что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

    Цель исследования — оценить возможности применения лапароэндоскопических вмешательств на общем желчном протоке у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

    За период с 2007 по 2017 г. оперированы 2270 больных острым холециститом в возрасте от 18 лет до 100 лет, среди них лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 1965 (86,6%). Сочетание острого холецистита с подозрением на конкременты или наличием камней во внепеченочных желчных протоках выявлено у 305 (13,4%) больных.

    В течение последних трех лет при подозрении на холедохолитиаз или явных признаках холедохолитиаза и холангита у 51 больного мы использовали лапароскопический метод хирургического вмешательства на общем желчном протоке. К лапароскопическим вмешательствам при наличии камней во внепеченочных желчных путях прибегали в тех случаях, когда попытка ЭРХПГ и ЭПСТ была неэффективна либо когда не было технической возможности их выполнения.

    В описываемой группе женщин было 43, мужчин — 8, возраст больных варьировал от 30 до 92 лет, составляя в среднем 58,2±3,4 года. У 49 больных имелись камни в желчном пузыре, у 2 — ранее желчный пузырь был удален. Основными проявлениями холедохолитиаза были желтуха и холангит, которые отмечены у 43 (84,3%) больных.

    Читайте также:  Потеря зрения у пациентов нии глазных болезней в москве после инъекций препарата авастин

    Всем поступившим пациентам было проведено комплексное обследование, включая клинико-лабораторную, эндоскопическую и ультразвуковую (УЗИ) диагностику.

    При УЗИ расширение гепатикохоледоха до 1,2—2,0 см с наличием в нем конкрементов отмечено у 36 больных, у остальных — расширение общего желчного протока не превышало 8—12 мм, при этом только у 6 больных имелись ультрасонографические признаки холедохолитиаза.

    Данные дооперационного УЗИ позволили уточнить диаметр пузырного, печеночного и общего желчного протоков, размеры, количество и локализацию конкрементов, а также особенности вариантов строения внепеченочных желчевыводящих путей, что учитывалось при выполнении операции.

    Лапароскопическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента, под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов.

    В работе использовали видеолапароскопическую стойку фирмы «Karl Storz» (Германия), 5 мм фиброхоледохоскоп фирмы «Pentax» (Япония), эндохирургический инструментарий фирмы «ППП» (Казань, Россия).

    С профилактической целью, во время хирургического вмешательства, вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из трех человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

    При выполнении эндовидеохирургического вмешательства на внепеченочных желчных протоках использовали 5 троакаров: первый, 10 мм, вводили на 1 см ниже пупка для лапароскопа, второй, 10 мм, — на 2—3 см ниже мечевидного отростка и несколько правее срединной линии, третий, 5 мм, — на 4—5 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, четвертый, 5 мм, — на уровне пупка по переднеподмышечной линии и пятый, 10 мм, — по левой среднеключичной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Через эпигастральный троакар вводили фиброхоледохоскоп для интраоперационной холангиоскопии и литэкстрации, а пятый троакар использовали для введения иглодержателя.

    Операцию начинали с выделения пузырного протока и гепатикохоледоха.

    Проводили мобилизацию пузырного протока до места впадения в общий печеночный проток и далее обнажали переднюю стенку супрадуоденальной части общего желчного протока.

    На пузырный проток, тотчас ниже шейки желчного пузыря, накладывали клипсу, ниже ее надсекали пузырный проток и вводили через него катетер, через который проводили холангиографию водорастворимым контрастом.

    Показаниями к лапароэндоскопическим вмешательствам на гепатикохоледохе были расширение общего желчного протока более 8 мм и наличие в нем конкрементов. Использовали доступы через пузырный проток и переднюю стенку общего желчного протока.

    У 3 больных, при широком пузырном протоке и наличии конкрементов менее 5 мм, через второй троакар и надрез стенки пузырного протока в общий желчный проток вводили фиброхоледохоскоп.

    Для удаления конкрементов использовали корзинку Дормиа, которую проводили через рабочий канал холедохоскопа под контролем видеомонитора.

    Корзинку проводили в обход конкремента в дистальном направлении, раскрывали ее и, проводя тракцию кверху, захва-тывали конкремент и медленно вместе с холедохоскопом извлекали из просвета желчных путей. После литэкстракции проводили контрольную холангиографию, пересекали пузырный проток и осуществляли через его культю дренирование общего желчного протока по Холстеду—Пиковскому.

    У остальных больных ревизия общего желчного протока проводилась через холедохотомический доступ. Показаниями для вскрытия просвета общего желчного протока были узкий пузырный проток и невозможность введения через его просвет холедохоскопа, а также наличие конкрементов диаметром более 5 мм.

    Лапароскопическую холедохотомию проводили, рассекая переднюю стенку общего желчного протока лезвием остроконечного скальпеля, взятого в зажим, на протяжении 1,0—1,5 см. При необходимости разрез удлиняли, используя эндоножницы.

    В ряде случаев отмечалось небольшое кровотечение из сосудов стенки гепатикохоледоха, которое останавливали прижатием микротупфером и точечной коагуляцией. Лит-экстракцию проводили корзинкой Дормиа под контролем видеофиброхоледохоскопа.

    После извлечения конкрементов проводили осмотр дистальной части общего желчного протока, затем холедохоскоп вводили в проксимальном направлении и осматривали общий печеночный проток, долевые и сегментарные печеночные протоки.

    По завершении холедохоскопической ревизии в просвет гепатикохоледоха вводили Т-образный дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле.

    После проведения лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь.

    Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на общем желчном протоке.

    После мобилизации желчного пузыря и его удаления через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через четвертый троакар дренировали подпеченочное пространство.

    Лапароэндоскопические вмешательства на общем желчном протоке удалось успешно выполнить у 39 (76,5%) больных. Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела индивидуальные особенности и выполнялась различными способами.

    При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха, обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку общего желчного протока.

    В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

    Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание общего желчного протока через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстиия и под напором вводили физиологический раствор. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

    Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали корзинку Дормиа и фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору. Мелкие камни вымывали под давлением струи физиологического раствора через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха.

    Во время фиброхоледохоскопии вначале осматривали дистальный отдел общего желчного протока, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние большого дуоденального сосочка и его проходимость. При визуализиации камней через рабочий канал холедохоскопа вводили корзинку Дормиа, с помощью которой захватывали и извлекали оставшиеся конкременты.

    При необходимости процедуру повторяли. После удаления конкрементов из дистальной части общего желчного протока фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа.

    После литэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости.

    После лапароэндоскопической холедехолитотомии у 36 больных операция была завершена дренированием общего желчного протока по Керу и у 3 больных — по Холстеду—Пиковскому, через культю пузырного протока.

    У 6 (11,8%) больных вследствие технических трудностей, обусловленных вклинением камней в терминальном отделе общего желчного протока и невозможностью лапароэндоскопической литэкстракции, произведен переход на открытое вмешательство на гепатикохоледохе.

    У 6 (11,8%) больных после проведения интраоперационной холангиографии выявлены мелкие камни в гепатикохоледохе (1—3 мм), при этом диаметр общего желчного протока был менее 8 мм, что послужило противопоказанием к лапароэндоскопическим манипуляциям на внепеченочных желчных путях. У этих пациентов выполнено лапароскопическое дренирование общего желчного протока по Холстеду—Пиковскому, а в последующем — эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия с хорошим результатом.

    У 49 больных с камнями желчного пузыря лапароскопические вмешательства на гепатикохоледохе завершены холецистэктомией. Продолжительность лапароскопических операций варьировала от 90 до 205 мин, составив в среднем 130,0±25,0 мин.

    Послеоперационные осложнения выявлены у 7 (13,7%) больных. Наиболее частым осложнением было желчеистечение вследствие недостаточной герметичности швов холедехотомического отверстия, которое наблюдалось у 6 пациентов. В 3 случаях оно прекратилось самостоятельно через 5—6 дней, у 3 больных осуществлена релапароскопия, дополнительное наложение швов на холедохотомическое отверстие.

    У 1 больной, оперированной по поводу синдрома Мириззи, гнойного холангита, возникла перфорация толстой кишки, рецидивирующее толстокишечное кровотечение.

    Во время первой операции выявлен рубцово-сморщенный желчный пузырь с фор-мированием воспалительного инфильтрата в подпеченочном пространстве.

    С техническими трудностями выделен общий желчный проток, произведена холедохоскопия, удален конкремент из гепатикохоледоха, затем выполнена холецистэктомия. На 2-е сут-ки после операции отмечено отделяемое по дренажу с признаками кишечного содержимого.

    В связи с отсутствием признаков разлитого перитонита проводилось консервативное лечение. На 8-е сутки возникло рецидивирующее толстокишечное кровотечение, что потребовало выполнения лапаротомии, правосторонней гемиколэктомии с последующим выздоровлением больной.

    Летальный исход отмечен в одном случае (2%). У больной 92 лет в связи с наличием неудалимого вклиненного в большом дуоденальном сосочке конкремента был осуществлен переход на открытый доступ и наложен холедоходуоденоанастомоз. Смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

    Максимальный послеоперационный период пребывания в стационаре составил 24 дня, минимальный — 8 дней, в среднем — 11,6±1,9 дня. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12,6±0,7 дня.

    • Таким образом, полученный опыт лапароэндоскопических вмешательств на общем желчном протоке у больных с холедохолитиазом и холангитом показывает их хорошую выполнимость; метод нуждается в дальнейшей четкой отработке показаний и противопоказаний, совершенствовании и может использоваться при литэкстракции.
    • Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
    • The authors declare no conflicts of interest.
    • Сведения об авторах

    Захаров Д.В. — к.м.н., зав. хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-7210-2119

    Уханов А.П. — д.м.н., проф., зав. хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-5322-4858

    Большаков С.В. — врач-хирург, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0003-2394-0225

    Жилин С.А. — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0002-9691-6720

    Леонов А.И. — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-6678-3579

    Амбарцумян В.М. — врач-хирург хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0002-1629-7406

    Автор, ответственный за переписку: Уханов Александр Павлович — e-mail: ukhanov1953@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5322-4858

    1Доложено на I съезде хирургов Центрального административного округа, Рязань, 27—29 сентября 2017 г.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector