Кардиостимуляция. Показания и техника кардиостимуляции

1

Супрунов В.В. 1

Захарченко А.А. 1
1 Кубанский государственный университет
Электрокардиостимуля́тор — медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца.

Основной задачей кардиостимулятора является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого или сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками. Также имеются специальные наружные кардиостимуляторы для проведения нагрузочных функциональных проб.

Наружная кардиостимуляция может быть использована для первичной стабилизации больного, но она не исключает имплантацию постоянного кардиостимулятора. Методика заключается в размещении двух пластин стимулятора на поверхности грудной клетки. Один из них обычно располагается на верхней части грудины, второй — слева сзади практически на уровне последних ребер.

При прохождении электрического разряда между двумя пластинами он вызывает сокращение всех мышц, расположенных на его пути, в том числе сердца и мышц грудной стенки.

управляемые кардиостимуляторынеуправляемые кардиостимуляторыимплантируемые стимуляторы

1. Абдрахманов А. С. и др.

Имплантация безэлектродного электрокардиостимулятора после удаления после удаления инфицированных электродов //Вестник аритмологии. – 2018. – №. 91. – С. 57-59.
2. Бокерия Л. А., Нуржанов Б. К. Имплантация электрода для электрокардиостимуляции вены сердца как альтернотивный метод электрокардиостимуляции //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2018. – Т.

60. – №. 3. – С. 177-184.
3. Бредикис Ю.Ю. Электрическая стимуляция сердца в клинической практике. — Москва : Медицина, 1967. — 180 с.
4. Григоров С. С., Вотчал Ф. Б., Костылева О. В. 20-летний опыт применения постоянной эндокардиальной стимуляции сердца //Кардиология. – 1987. – Т. 11. – С. 26-29.
5. Григоров С. С., Вотчал Ф. Б., Костылева О. В.

Физиологическая электростимуляция сердца (применение различных типов имплантируемых стимуляторов, показания и противопоказания) //Кардиология. – 1986. – Т. 4. – С. 99-102.
6. Колпаков Е. В. История развития производства имплантируемых электрокардиостимуляторов — планы и реальность // Медицинская техника : двухмесячный научно-технический журнал. — 2002.

— N 6. — С. 8-11.

Электрокардиостимуляторы (ЭКС) можно подразделить на три группы: электрокардиостимуляторы с собственным источником энергии; электрокардиостимуляторы с высокочастотной передачей энергии; электрокардиостимуляторы с индуктивной передачей импульсов стимуляции.

       Электрокардиостимулятор с собственным источником энергии представляют собой миниатюрный генератор импульсов, смонтированный в общем корпусе с источником питания, который имплантируется под кожу пациента.

Электрокардиостимуляторы с высокочастотной передачей энергии характеризуются тем, что имплантируется только приемник, который возбуждается внешним генератором. При их использовании можно обеспечить высокую надежность, исключить операцию замены источника питания, но требуется носить внешнее устройство и опасаться влияния высокочастотных помех. Пока их применение ограничено.

В электрокардиостимуляторах с индуктивной передачей импульсов импульсы передаются за счет индуктивной связи между внешним устройством и имплантируемой в тело катушкой индуктивности. Применяются редко при простых направляемых системах обеспечения электростимуляции.

  • ЭКС бывают неуправляемые (асинхронные) и управляемые.
  • Для управления чаще всего используются проявления желудочковой активности сердца.
  • Известны реализации разных электрокардиостимуляторов, например:
  •  асинхронные ЭКС с постоянной частотой следования импульсов;
  • R-запрещающие ЭКС (деманд ЭКС);
  • R-синхронизированные ЭКС (стендбай ЭКС);
  • P-синхронизированные ЭКС;
  • бифокальный ЭКС (с предсердно-желудочковой последовательностью импульсов);
  • орторитмический ЭКС.

В асинхронных ЭКС имеется автономный генератор стимулирующих импульсов. Каждый импульс вызывает деполяризацию мышечных волокон желудочков и их сокращение. Возбуждение предсердий и желудочков происходит асинхронно.

В R-запрещающих ЭКС происходит слежение за длительностью интервала между соседними R-зубцами электрокардиограммы. Если промежуток времени (Т2 ) между соседними зубцами (RR) (рис.

1,а) превысит заданное значение, то в ЭКС генерируется стимулирующий импульс Uc (рис. 1,б). Если же раньше произойдет спонтанная деполяризация T1 (рис. 1,а), то ЭКС заперт и импульс не генерируется.

В таком ЭКС гарантируется, что частота возбуждения желудочков не меньше заданного значения f, где f = 1/T .

R-запрещающий ЭКС позволяет компенсировать утраченную физиологическую функцию атриовентрикулярного узла. Импульс воздействует непосредственно на желудочки.

Кардиостимуляция. Показания и техника кардиостимуляции

Рис. 1. Принцип действия R -запрещающего ЭКС: а — электрокардиограмма; б — электрический импульс стимуляции

R-синхронизорованный ЭКС генерирует импульсы установленной длительности. Причем генератор запускается комплексом QRS-сигнала, регистрируемого при электрокардиографии (рис.2, а). Импульс попадает по времени на начальный участок абсолютного рефрактерного периода (АРП) деполяризации и не вызывает механического сокращения мышцы.

Если частота спонтанной активности снизится и в течение времени Т (рис. 2, б) комплекс QRS не появится, то через этот промежуток времени автоматически генерируется импульс, который и создает возбуждение клеток.

Если наоборот, интервал между импульсами R окажется короче, чем установленный у ЭКС рефрактерный период, то он будет запускаться каждым вторым, третьим или последующим зубцом R.

Кардиостимуляция. Показания и техника кардиостимуляции

Рис. 2. Принцип действия R — синхронизированного ЭКС: а — электрокардиограмма; б — электрические импульсы стимуляции

Благодаря такой нечувствительности прибора в течение определенного времени к запускающему сигналу ограничивается максимальная частота, с которой могут вырабатываться импульсы стимуляции.

Р-синхронизированный ЭКС позволяет подменить собой проводниковую систему сердца. Он функционирует параллельно с поврежденной проводниковой системой. В нем, с помощью одного электрода, расположенного в области предсердий, отводятся потенциалы зубцов Р.

 Этот зубец характеризует проявление сокращения предсердий. Он с определенной задержкой запускает генератор импульсов, который с помощью другого электрода стимулирует желудочки. В итоге их работа становится синхронной.

Если частота возбуждения предсердий снижается и становится меньшей определенного значения, то ЭКС продолжает стимулировать желудочки асинхронными импульсами. В случае слишком большой частоты возбуждения предсердий у ЭКС есть зоны временной нечувствительности.

В эти промежутки сигналы предсердий не могут запустить ЭКС. Желудочки стимулируются с безопасной частотой, равной, например, половине частоты возбуждения предсердий .

Бифокальный ЭКС — содержит два R-запрещающих ЭКС, управляемых активностью желудочков. Одно устройство стимулирует предсердия, другое — желудочки.

Если интервал RR длиннее, чем задано, то сначала стимулируется предсердие, а по истечении определенного времени задержки — желудочки. Если спонтанный интервал RR имеет промежуточную величину, то стимулируются только предсердия.

Если же он короче, чем интервал запирания предсердного устройства, то ни одно из устройств не вырабатывает стимулирующих импульсов.

Орторитмический ЭКС препятствует развитию тахикардии и снижает частоту сердцебиений. В нем определяется частота спонтанного ритма и при обнаружении тахикардии начинается генерация импульсов несколько большей частоты, чем спонтанное сердцебиение.

При этом ЭКС берет на себя управление желудочковыми сокращениями. Он навязывает желудочку свою частоту, а затем начинает постепенно ее снижать, приближаясь к нормальной. Если же это не получилось, то повышение частоты и ее снижение повторяются.

Очевидно, что по мере развития технических средств, возможности построения ЭКС, реализующих более сложные программы стимуляции, будут увеличиваться.

Имплантируемый ЭКС присоединяется к биологическому объекту своим выходным электродом, а в случае управляемых приборов — и своим входным электродом.

Выходные импульсы прибора превышают диастолический порог возбуждения при любых условиях.

В случае если ЭКС управляемый,  электронная схема выполняется так, чтобы спонтанная электрическая сердечная активность надежно отличалась от других сигналов, поступающих на входной электрод.

В настоящее время значение напряжения стимулирующего импульса ЭКС находится в переделах 4-6 В, при значении электрического тока в импульсе не более 10 мА.

Длительность их порядка 0,5-1 мс. Обычно электронной схемой генерируется импульс прямоугольной формы. Импульс тока может, быть однополярным (однофазным) или двухполярным (двухфазным).

В случае однополярного импульса ток стимуляции протекает только в одну сторону на протяжении всего времени действия импульса.

Недостатком однополярного тока является ускоренное разрушение электродов вследствие электрохимических воздействий.

При двухполярном импульсе ток во время действия импульса протекает в одну сторону, а в паузах между ними в другую. Он формируется в результате зарядки и разрядки конденсатора установленного на выходе электронного генератора. В этом случае постоянная составляющая электрического тока через электрод равна нулю и меньше вероятность электрохимического повреждения электрода.

Оптимальной считается выходной импульс, значение которого в два раза больше порогового. В некоторых конструкциях предусматривается возможность изменения выходных параметров.

Так, например, внешний постоянный магнит может заставить поворачиваться магниты в ЭКС, которые в свою очередь вращают ручку потенциометра, который изменяет значение выходного импульса.

С развитием микроэлектроники появилась возможность цифрового управления уровнем выходного сигнала с помощью импульсов, передаваемых индукционным способом.

Библиографическая ссылка

Супрунов В.В., Захарченко А.А. ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ // Международный студенческий научный вестник. – 2022. – № 2. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=20950 (дата обращения: 28.04.2022). Кардиостимуляция. Показания и техника кардиостимуляции

Пресс-центр

Кардиостимуляция. Показания и техника кардиостимуляции6 марта  в кардиологическом  диспансере  на  врачебной конференции с  докладом «Показания для постоянной кардиостимуляции»  выступил врач-сердечно-сосудистый хирург   отделения хирургического  лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции  Дмитрий  Локтев.

В своем выступлении он отметил, что электрокардиостимуляция (ЭКС) — это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца. ЭКС используют для лечения и профилактики разнообразных нарушений ритма и проводимости. Электрическая стимуляция может носить временный характер или быть постоянной.

Читайте также:  Топография влагалища. Влагалище. Кровоснабжение влагалища. Иннервация влагалища.

Временная ЭКС применяется при острых клинических ситуациях, сопровождающихся повышением риска возникновения жизнеопасных аритмии и асистолии.

Постоянная ЭКС осуществляется с помощью портативных кардиостимуляторов, имплантируемых больным с различными формами брадикардии или с высоким риском возникновения асистолии, а также пациентам, которые нуждаются в купировании или предупреждении пароксизмов наджелудочковой тахикардии.

В настоящее время имплантация постоянных ЭКС является единственным эффективным способом лечения тяжелых хронических брадиаритмий. Ежегодно число имплантируемых во всем мире кардиостимуляторов достигает 300 тысяч.

Современные искусственные водители ритма надежны в работе, срок их службы достигает 5-10 лет. Портативный электрокардиостимулятор, масса которого обычно не превышает 45 г, имплантируют подкожно в подключичной области.

Современные ЭКС выполняют две функции:  осуществляют электрическую стимуляцию соответствующего отдела сердца и  обладают способностью воспринимать собственную электрическую активность предсердий и желудочков, включаясь в режим стимуляции лишь в тот период, когда происходит критическое снижение частоты сердечносокращений (ЧСС) или развивается асистолия.

 В ходе конференции были рассмотрены  показания   (и противопоказания)  для постоянной кардиостимуляции.

Лектор  подробно остановился на клинических рекомендациях по  имплантации ЭКС при дисфункции синусового узла, при атриовентрикулярной блокаде, после кардиохирургических операций, при инфаркте миокарда, отметив, что постоянный ЭКС устанавливают при наличии абсолютных или относительных показаний.

К абсолютным показаниям относят: брадикардия с клинической симптоматикой; зафиксированная частота сердечных сокращений менее 40 в минуту при физической нагрузке; стойкая атриовентрикулярная блокада II-III степени в сочетании с двух- или трехпучковыми блокадами; стойкая атриовентрикулярная блокада II-III степени после инфаркта миокарда при наличии клинических проявлений.

По абсолютным показаниям пациентам выполняют операцию в экстренном порядке или планово после соответствующей подготовки и обследования. При наличии абсолютных показаний к установке ЭКС — противопоказаний к операции нет.

  • Относительные показания для имплантации постоянного ЭКС: атриовентрикулярная блокада III степени на любом анатомическом участке с частотой сердечных сокращений при нагрузке более 40 ударов в минуту без клинических проявлений; атриовентрикулярная блокада II степени II типа без клинических проявлений; синкопальные состояния у больных с двух- и трехпучковыми блокадами, которые не связаны с полной поперечной блокадой или желудочковыми тахикардиями, но другой причины синкопальных состояний установить не удается.
  • При наличии относительных показаний у пациента решение об имплантации ЭКС принимается индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, физической активности и других факторов.
  • Имплантация постоянного электрокардиостимулятора не показана пациентам с приобретенной АВ-блокадой, обусловленной обратимыми причинами (побочное действие препаратов, острый инфаркт миокарда, интоксикации, электролитные нарушения).

В заключение мероприятия состоялась дискуссия среди коллег по обсуждению имплантации ЭКС, взаимодействию в этом вопросе между структурными подразделениями.

В дискуссии приняли участие: заместитель главного врача по хирургической части Роман Табаев, заведующий  отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Владислав Кашин, заведующий  отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Юрий Шамитов, врач-сердечно-сосудистый хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Михаил Протасов.

Электрокардиостимуляция

Нарушения сердечного ритма широко распространены в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы. По предварительным данным более 16 млн. человек страдает нарушениями сердечного ритма.

Зачастую они могут протекать как бессимптомно, так и иметь яркую клиническую картину, начиная от ощущений учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца, предобморочных, обморочных состояний и заканчивая развитием тяжелой сердечной недостаточности.

При отсутствии своевременного лечения аритмия может носить для пациента весьма неблагоприятные последствия.

Нарушения ритма связанные с редким пульсом у пациента называются брадиаритмиями. Основными симптомами редкого пульса являются: слабость, головокружение, потеря сознания.

При снижении пульса сердце прокачивает недостаточное количество крови, в следствии чего снижается кровоток к органам организма, в том числе наиболее остро воспринимается дефицит кровоснабжения головного мозга, что и приводит к появлению ранее описанных симптомов.

Данные жалобы являются характерными, но неспецифическими для нарушений ритма сердца и могут быть проявлением иных заболеваний, по этому при их появлении следует незамедлительно обратиться к врачу.

Известно, что редкий пульс может стать причиной ишемического инсульта и, следовательно, брадикардия является фактором риска развития инсульта, а асистолия по данным литературы является причиной внезапной смерти в 17% случаев.

Единственным способом лечения брадиаритмии является операция имплантация электрокардиостимулятора. На сегодняшний день не существует лекарственных препаратов, применяющихся для постоянного лечения редкого пульса.

Лечение симптомных брадиаритмий возможно при помощи имплантации электрокардиостимулятора, который выполняет роль искусственного водителя ритма.

Современные кардиостимуляторы представляют собой устройство небольшого размера в металлическом корпусе, в котором располагается батарея и микропроцессор. От корпуса стимулятора через вену в полость сердца идут электроды.

Все современные кардиостимуляторы могут воспринимать собственную электрическую активность сердца, и, при возникновении паузы, генерировать и наносить электрические импульсы.

Различают однокамерные и двухкамерные ЭКС. При двухкамерной стимуляции один электрод располагается в правом предсердии, а второй в правом желудочке.

Двухкамерная стимуляция является наиболее физиологической, так как обеспечивает синхронность сокращения камер сердца и минимизирует необоснованную стимуляцию сердечной мышцы (миокарда).

Режимы стимуляции и выбор типа аппарата при разных формах брадиаритмий определяется лечащим врачом согласно действующим рекомендациям по лечению нарушений ритма сердца.

Клинико-инструментальная диагностика брадиаритмий включает проведение электрокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии с целью исключения структурной патологии сердца. Однако даже в этом случае не всегда удается выявить аритмию. С этом случае возможно проведение длительного мониторирования ЭКГ с применением имплантируемых петлевых кардиомониторов, возможности которых позволяют непрерывно регистрировать у пациентов ЭКГ.

В ФГБУ НМИЦ кардиологии возможно проведение комплексного обследования для выявления и определения показаний к имплантации ЭКС. А на базе отдела сердечно сосудистой хирургии Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Министерства Здравоохранения

Российской федерации проводятся операции по имплантации всех видов кардиостимуляторов.

Кроме того, на базе отделения возможно оказание помощи, так называемым «технически сложным» пациентам, которым требуются особые условия для проведения оперативного лечения.

В том числе возможна имплантация эпикардиальной системы электродов при невозможности выполнения стандартного доступа для имплантации кардиостимулятора.

Учитывая распространенность уже имплантированных электрокардиостимуляторов очевиден и рост ежегодно имплантируемых эндокардиальных электродов.

В России ежегодно выполняется более 40 тысяч имплантаций ЭКС, причем около половины этих операций приходится на центральный и северо-западный административный округ РФ.

В связи с увеличением антиаритмических устройств в некоторых случаях возникает необходимость лечения осложнений, связанных с их имплантацией. Инфицирование и сепсис могут потребовать частичного или полного удаления кардиостимулятора, включая и устройство и электроды.

Это может быть сопряжено с потенциальным риском значимых осложнений и даже смертью больного. Лечение подобных осложнений имплантации ЭКС является отдельным направлением в сердечно-сосудистой хирургии, и требует специальной подготовки и оснащения отделения и операционной. Для проведения подобных вмешательств необходимо:

  • наличие кардиохирургической службы и возможность немедленно развернуть кардиохирургическую операционную;
  • наличие анестезиологического оборудования и обеспечение анестезиологического пособия ;
  • возможность немедленного выполнения открытой операции на сердце;
  • возможность использования аппарата искусственного кровообращения, присутствие перфузиологов;
  • возможность немедленного проведения ультразвуковых методов визуализации;

Отдел сердечно-сосудистой хирургии отвечает всем требованиям, необходимым для экстракции электродов ЭКС: наличие кардиохирургической операционной и хороший опыт выполнения подобных процедур (более 50 экстракций, в том числе открытым способом.

Эндоваскулярное удаление электродов кардиостимулятора – является относительно новым методом в практике электрокардиостимуляции.

Постоянный рост количества первично имплантируемых электродов ЭКС и увеличение потребности в новых, приводит также к тому, что в полостях сердца может одномоментно находиться более двух электродов.

Наличие в просвете сосудов и полостях сердца большого количества электродов – уже само по себе является фактором риска и может служить причиной развития различных нежелательных явлений. Наиболее распространенные из них – инфекция, тромбоэмболии, нарушения функции трехстворчатого клапана.

Сотрудниками отдела сердечно-сосудистой хирургии проводятся операции коррекции ранее установленных электрокардиостимуляторов, включая возможность удаления всей системы с электродами и последующей имплантацией нового электрокардиостимулятора.

Выполнение таких операций проводится строго по показаниям.

На сегодняшний день в отделе сердечно-сосудистой хирургии ФГУБ НМИЦ кардиологии уже выполнено более 1500 операций по имплантации устройств предназначенных для лечения нарушений сердечного ритма.

Кардиостимулятор — что это? Как устанавливается кардиостимулятор? — в каталоге магазина Медтехника для дома

Электрокардиостимулятор — что это с медицинской точки зрения? Прежде всего, это миниатюрный электронный прибор, нормализующий работу сердечной мышцы. Кардиостимулятор сердца обеспечивает оптимальное количество сокращений, необходимых для нормальной жизнедеятельности.

Прибор способен преодолеть электрофизиологическое разобщение предсердий и желудочков, так называемую атриовентрикулярную блокаду, и таким образом стабилизировать работу сердца.

Читайте также:  Клеточные культуры в вирусологии. Начало изучения клеточных культур в вирусологии.

История создания

Кардиостимулятор — что это для физиолога? Как этот прибор можно использовать в плане воздействия на патологические процессы в сердечно-сосудистой системе человеческого организма? О применении слабых импульсов электрического тока для устранения аритмии ученые задумывались еще в конце 19 века. Однако отсутствие технологий по генерации электрических посылов в минимизированном значении не позволило даже начать исследования в этом направлении.

Только в первой половине 20 века ученые-физиологи смогли приступить к изучению воздействия электрических импульсов на деятельность сердца. Первооткрывателем в этой области стал итальянский исследователь Луиджи Гальвани. Позднее русские физиологи Н. Е. Введенский и Ю. М. Чаговец занялись изучением возможности применения слабых разрядов электротока для лечения некоторых заболеваний сердца.

В 1927 году американский кардиолог Альберт Хаймен сконструировал первое в мире электро-механическое устройство, поддерживающее стабильность ритмической работы человеческого сердца. Аппарат весил более трехсот граммов, устройство подвешивалось на специальных ремнях и скрывалось под одеждой. Однако функционировал электростимулятор хорошо, в скором времени был налажен его серийный выпуск.

Первые результаты

Кардиостимулятор — что это для Альберта Хаймена, создателя аппарата и его коллег, занимающихся проблемами сердечной аритмии? Прежде всего, это первый этап в длительном процессе изучения электротехнических методик, которые можно было бы поставить на службу медицине.

Практическое применение стимулятора Хаймена в экстремальной ситуации состоялось в 1951 году, когда после операции удалось спасти пациента с развившейся поперечной блокадой сердца и приступами экстрасистолии.

Тем не менее больному пришлось долгое время находиться в больнице, так как он не мог свободно передвигаться с достаточно громоздким аппаратом на теле и, кроме того, нуждался в постоянном наблюдении медперсонала.

Стимулятор-имплантат

Мировые кардиологические центры объединили усилия по созданию компактного электростимулятора, который весил бы не более 80 граммов. В 1958 году группа шведских ученых под руководством доктора Руне Элмквиста создала миниатюрный «Сименс-Элем».

Стимулятор был заключен в тонкостенный корпус из титанового сплава и мог имплантироваться под кожу.

Однако энергоемкость шведского изобретения была небольшой — батарейка обеспечивала импульсы в течение лишь 18 месяцев, после чего пациент был вынужден делать операцию по замене источника питания.

Создание отечественного ЭКС

Наконец, кардиостимулятор — что это такое с точки зрения самих пациентов? Безусловно, это спасительный прибор, продлевающий жизнь кардиологическим больным, страдающим различными нарушениями ритма. Сердечная мышца, функционирующая в правильном тонусе, — это залог стабильной работы всей кровеносной системы организма.

В 1960 году советский академик А. Н. Бакулев обратился к ведущим техническим центрам СССР с предложением о создании аппаратов кардиологической стабилизации. Первыми откликнулись сотрудники Конструкторского бюро точных разработок в машиностроении, которое имело статус оборонного предприятия.

В сжатые сроки были созданы опытные образцы ЭКС, проведены технологические испытания, и уже в декабре 1961-го первый кардиостимулятор российского производства ЭКС-2 «Москит» был успешно имплантирован пациентке, страдающей полной атриовентрикулярной блокадой сердца.

Кардиостимулятор «Москит» выпускался в течении 15 лет, тысячи больных людей были спасены благодаря надежному миниатюрному прибору.

Высокий процент смертности по причине сердечно-сосудистых заболеваний в СССР, отмеченый в конце 50 годов, стал снижаться. Кардиостимулятор сердца, отзывы о котором со стороны пациентов были в целом позитивными, быстро завоевал популярность.

Новинка постоянно совершенствовалась, характеристики отечественного ЭКС улучшались. В конце 1962 года появились новые образцы, рекомендованные Министерством здравоохранения к серийному производству. Таким образом, созданный в России кардиостимулятор сердца, отзывы о качестве которого были положительными, стали выпускать сразу на нескольких предприятиях медицинского профиля.

Наружное кардиостимулирование

До вживления стимулятора-имплантата пациент может получить предварительную помощь с использованием наружного контактного устройства, состоящего из двух пластин, которые располагаются по обе стороны грудной клетки: одна спереди в области сердца, другая на спине, под левой лопаткой. Импульс, проходящий сквозь грудину, заставляет сокращаться гладкую мускулатуру с обеих сторон, а также сердечную мышцу. Этот метод вызывает чувство дискомфорта у пациента, но как временный метод стабилизации ритма сердечных сокращений вполне уместен. Неудобство методики наружного стимулирования заключается еще и в том, что пациента нельзя оставлять без присмотра, особенно если он находится в бессознательном состоянии. Установка кардиостимулятора, работающегона постоянной основе, требует специальной подготовки, которая занимает несколько недель.

Временное эндокардиальное стимулирование

Принцип такого воздействия на сердечную мышцу заключается в введении зонда-электрода в полость сердца.

Для подобных операций создается стерильный комплект из проводника и самого зонда, который доставляется по венозному каналу к сердцу.

Конец электрода устанавливается в правом предсердии, а его противоположное, проксимальное окончание подключается снаружи к источнику, генерирующему электрические импульсы.

Установка кардиостимулятора на временной основе обычно используется, когда нет времени на более радикальные методики. После нормализации сердечной деятельности пациента можно приступать к имплантации постоянного устройства.

Как имплантируется постоянный ЭКС

Кардиостимулятор, операция по вживлению которого является малым оперативным вмешательством, рассчитан на долговременное пользование. Имплантация проводится, как правило, при местной анестезии. Весь процесс делится на несколько этапов. Сначала производится разрез кожного покрова и клетчатки и выделение вены.

Затем к сердцу проводится нужное количество электродов, которые размещаются в сердечных камерах. После введения проводников делается проверка всех данных: чувствительности, порога стимуляции, оптимального расположения нитей, проводящих импульсы.

Затем происходит фиксация электродов, формируется ложе для кардиостимулятора, и прибор имплантируется.

В отдельных случаях имплантат сразу не приживается, может даже возникнуть легкое отторжение, но воспалительный процесс быстро утихает под воздействием обычных лекарственных средств, и пациент продолжает жить нормальной привычной жизнью.

Основные функции ЭКС

Прибор представляет собой электронное устройство, вмонтированное в компактный металлический корпус. Микропроцессор получает питание от батареи, рассчитанной на несколько лет.

Принцип действия отечественных ЭКС заключается в реагировании на отсутствие очередного сокращения сердечной мышцы пациента.

Кардиостимулятор устроен так, что импульс, посылаемый его электронным мозгом, практически не опаздывает — разница во времени составляет сотые доли секунды.

При нормальной работе сердца устройство ведет себя индифферентно — импульсы не посылает. Существует группа кардиостимуляторов, которые обладают способностью к частотной адаптации.

В такие устройства встраивается сенсор, чувствительный к изменениям активности пациента. Фактически это датчик ускорений, акселерометр, реагирующий на изменение параметров электрокардиограммы и частоты дыхания.

Во время физической нагрузки кардиостимулятор сердца посылает учащенные импульсы.

Последние модели ЭКС способны накапливать данные о работе сердца, которые затем можно выводить на монитор или цифровые носители для анализа.

Эта функция дает возможность врачу назначить оптимальное медикаментозное лечение, а также подобрать параметры работы кардиостимулятора. Ревизия таких приборов должна проводиться не реже одного раза в шесть месяцев.

Кардиостимулятор, цена установки которого вполне доступна для человека со средним достатком, может быть заменен при необходимости.

Чрезпищеводная кардиостимуляция

Для диагностики явлений аритмии у пациента применяется система тестирования с помощью зонда. В пищевод вводится специальный проводник с электропроводящим наконечником. Зонд останавливается в точке соприкосновения сердца, а точнее левого предсердия, с пищеводом.

Затем включается генератор, который подает импульсы разной частоты. Смысл подобных исследований в том, чтобы выявить наличие ишемической болезни сердца. Учащенное сердцебиение под воздействием электрических импульсов может показать неприятие нагрузки сердечной мышцей.

Чрезпищеводная стимуляция достаточно универсальна, с ее помощью можно диагностировать целый ряд кардиологических заболеваний.

В отдельных случаях ЧПЭС позволяет проводить лечение: снимать пароксизмальную тахикардию, купировать трепетание предсердий, осуществлять временную стимуляцию при брадиаритмии, сопровождающейся редким пульсом, устранять синдром слабости синусового узла. Некоторые манипуляции возможны только при более глубоком расположении зонда в пищеводе.

Чреспищеводная кардиостимуляция

содержание

Электрокардиостимуляция (ЭКС) – проведение к сердечной мышце дополнительных, внешних электрических импульсов.

Как известно, ритмичная сократительная деятельность миокарда управляется и контролируется в организме биоэлектрическим способом, что дало возможность разработать ряд широко известных диагностических, терапевтических и реанимационных методов, построенных именно на электрофизиологических принципах.

Современные высокотехнологичные электрокардиостимуляторы, имплантируемые внутрь и рассчитанные на длительную автоматическую работу, оснащены микропроцессорным контроллером, который регистрирует основные показатели электрической активности сердца и подключает дополнительные стимулирующие разряды лишь в случае такой необходимости.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция – одна из неинвазивных модификаций метода ЭКС, которая применяется как в диагностических целях, так и для купирования некоторых опасных состояний.

2.Суть метода

После предварительного обследования (включающего, разумеется, стандартную ЭКГ), в пищевод натощак вводится тонкий гибкий зонд, выполняющий одновременно функции электрода.

При этом пациент обычно лежит на спине с запрокинутой головой; реже зонд вводится в положении сидя.

Как правило, для внедрения зонда в пищевод используют носовой ход, предварительно убедившись в отсутствии полипов, выраженного искривления носовой перегородки и других возможных анатомических препятствий – в подобных случаях доступ может быть осуществлен через полость рта.

Применяется лидокаиновое орошение для предотвращения дискомфортных ощущений и подавления возможного рвотного рефлекса. В большинстве случаев естественное глотательное движение позволяет легко и безболезненно подвести зонд-электрод на максимальное сближение с миокардом.

Читайте также:  Грыжи: Сшивание ( обработка ) оболочек семенного канатика. Рассечение поперечной фасции.

3.Показания

ЧПЭКС как диагностическая процедура применяется для выявления некоторых патологических феноменов, недоступных регистрации обычным электрокардиографом с чрескожными электродами: аритмий, тахикардий, нарушений в проводящей системе сердца, латентной патологии коронарных артерий и т.п. В определенных диагностически сложных ситуациях показана также электростимуляционная провокация.

Терапевтическое значение чреспищеводной электрокардиостимуляции заключается в купировании приступов наджелудочковой тахикардии и трепетания предсердий.

4.Противопоказания

Чреспищеводная электрокардиостимуляция не проводится при наличии подтвержденных заболеваний пищевода, включая новообразования, стриктуры (сужения с ограниченной проходимостью), воспалительные процессы (эзофагиты) и др.

К противопоказаниям относится также ряд кардиологических заболеваний, в том числе атриовентрикулярная блокада выраженной степени, инфаркт, тромбоз, аневризмы, а также присутствие имплантированных искусственных клапанов.

Наконец, ЧПЭКС противопоказана при респираторной или иной острой инфекции.

Типы электрокардиостимуляторов

Кардиостимуляция может
быть использована для учащения и урежения
сердечного ритма. Основными показаниями
к учащающей К.являются
полная, неполная и перемежающая формы
атриовентрикулярной блокады (см.

 Блокада
сердца
), сопровождающиеся
приступами аритмии Морганьи —
Адамса — Стокса (см.

 Морганьи —
Адамса — Стокса синдром
); все
остальные формы атриовентрикулярной
блокады II—III степени, протекающие с
гемодинамическими нарушениями,
обусловленными брадикардией и
не поддающиеся медикаментозной терапии.
Учащающая К.

 применяется
также при нарушениях ритма, возникших
в результате передозировки сердечных
гликозидов, при поперечной блокаде,
осложнившей течение острого инфаркта
миокарда. Урежающая К.используется
значительно реже, главным образом для
лечения некоторых форм пароксизмальной
тахикардии
.

Больные
подлежат диспансерному наблюдению: в
течение первого года после операции
оно проводится каждые 4 мес., второго
года — через каждые 2 мес., в
дальнейшем — ежемесячно.

Контроль
за больными с имплантированными ЭКС
включают определение состояния источника
питания и его прогнозирование, оценку
состояния электронной схемы, а также
назначение лекарственных препаратов,
повышающих эффективность кардиостимуляции.

Временная
электрокардиостимуляция Временная
ЭКС применяется при острых клинических
ситуациях, сопровождающихся: пароксизмами
наджелудочковых и желудочковых
тахиаритмий; нарушениями проводимости,
ведущими к гемодинамически значимым
брадикардиям и асистолии; повышением
риска возникновения жизнеопасных
аритмии и асистолии. Чаще используют
технику эндокардиальной (внутрисердечной)
электростимуляции предсердий или/и
желудочков. Исследование проводят в
специально оборудованной операционной
или отделении интенсивной терапии.
Центральный венозный катетер вводят в
правую подключичную или внутреннюю
яремную вену.

Кардиостимуляция может
быть использована для учащения и урежения
сердечного ритма. Основными показаниями
к учащающей К.являются
полная, неполная и перемежающая формы
атриовентрикулярной блокады (см.

 Блокада
сердца
), сопровождающиеся
приступами аритмии Морганьи —
Адамса — Стокса (см.

 Морганьи —
Адамса — Стокса синдром
); все
остальные формы атриовентрикулярной
блокады II—III степени, протекающие с
гемодинамическими нарушениями,
обусловленными брадикардией и
не поддающиеся медикаментозной терапии.
Учащающая К.

 применяется
также при нарушениях ритма, возникших
в результате передозировки сердечных
гликозидов, при поперечной блокаде,
осложнившей течение острого инфаркта
миокарда. Урежающая К.используется
значительно реже, главным образом для
лечения некоторых форм пароксизмальной
тахикардии
.

Больные
подлежат диспансерному наблюдению: в
течение первого года после операции
оно проводится каждые 4 мес., второго
года — через каждые 2 мес., в
дальнейшем — ежемесячно.

Контроль
за больными с имплантированными ЭКС
включают определение состояния источника
питания и его прогнозирование, оценку
состояния электронной схемы, а также
назначение лекарственных препаратов,
повышающих эффективность кардиостимуляции.

Временная
электрокардиостимуляция Временная
ЭКС применяется при острых клинических
ситуациях, сопровождающихся: пароксизмами
наджелудочковых и желудочковых
тахиаритмий; нарушениями проводимости,
ведущими к гемодинамически значимым
брадикардиям и асистолии; повышением
риска возникновения жизнеопасных
аритмии и асистолии. Чаще используют
технику эндокардиальной (внутрисердечной)
электростимуляции предсердий или/и
желудочков. Исследование проводят в
специально оборудованной операционной
или отделении интенсивной терапии.
Центральный венозный катетер вводят в
правую подключичную или внутреннюю
яремную вену.

Постоянная
электрокардиостимуляция Постоянная
ЭКС осуществляется с помощью портативных
кардиостимуляторов, имплантируемых
больным с различными формами брадикардии
или с высоким риском возникновения
асистолии, а также пациентам, которые
нуждаются в купировании или предупреждении
пароксизмов наджелудочковой тахикардии.

В настоящее время имплантация постоянных
ЭКС является единственным эффективным
способом лечения тяжелых хронических
брадиаритмий. Ежегодно число имплантируемых
во всем мире кардиостимуляторов достигает
300 тысяч. Современные
искусственные водители ритма надежны
в работе, срок их службы достигает 5-10
лет.

Портативный электрокардиостимулятор,
масса которого обычно не превышает 45
г, имплантируют подкожно в подключичной
области. Катетер-электрод для
кардиостимуляции проводят через
подключичную или яремную вену в полость
правого желудочка или/и предсердия.
ЭКС, имплантируемые постоянные пейсмекеры
бывают однокамерными и двухкамерными.

Стимулирующие электроды располагаются
в ПП, ПЖ или в обеих камерах
сердца.

Современные
ЭКС выполняют две функции: 1) осуществляют
электрическую стимуляцию соответствующего
отдела сердца и 2) обладают способностью
воспринимать собственную электрическую
активность предсердий и желудочков,
включаясь в режим стимуляции лишь в тот
период, когда происходит критическое
снижение ЧСС или развивается асистолия
(режим demand — «по требованию»).

Некоторые
современные искусственные водители
ритма обладают также дополнительными
функциями, например, способностью
изменять частоту стимуляции сердца в
зависимости от величины выполняемой
пациентом нагрузки (адаптивный режим)
или возможностью наружного неинвазивного
перепрограммирования электрокардиостимулятора
с помощью специальных устройств или
способностью автоматически распознавать
и купировать пароксизм тахикардии. Для
обозначения различных типов имплантируемых
ЭКС применяется специальный международный
код, который классифицирует все
кардиостимуляторы по 5 признакам (таблица
74).

  • VOO-стимуляция 
    с фиксированной  частотой ,асинхронная
    стимуляция
  • VV1
    -стимуляция  желудочков ,запрещаемая 
    волной R
  • ЭКС-222
    ,ЭКС-500,ЭКС-501 , Dash, Metros 01
  • DDD-последовательная 
    атриовентрикулярная  стимуляция
    ,запрещаемая  волной  3 и R.ЭКС-444
    ,Relay,Cosmos 2 ,Ergos  03

Показания и противопоказания к применению электрокардиостимулятора

  1. Основными  общепринятыми 
    показаниями  
    к
    постоянной  кардиостимуляции 
    ,не  исключая  других ,являются :
  2. 1)синдром
    слабости  синусового узла (СССУ);
  3. 2)
    хроническая  ,преходящая 
    ,резистентная  к консервативной 
    терапии  синусовая  аритмия
    ,включающая  синусовую брадикардию
    , остановку  синусового  узла (sinus
    arrest ), синоатриальную  (S-A) блокаду 
    по типу  синдрома  слабости 
    синусового  узла ;
  4. 3)хроническую
    ,преходящую  атриовентрикулярную 
    блокаду  2-3 степени ;
  5. 4)A-V
    блокада  Эдемса-Стокса
  6. 5)синдром 
    брадитахикардии ;
  7. 6)преходящая 
    блокада  ножек пучка  Гиса
  8. 7)синдром 
    каротидного  синуса
  9. Дополнительно 
    следует включать  в показания 
    сочетание указанных  нарушений 
    ритма сердца  со следующими 
    клиническими проявлениями :
  10. -резистентную 
    к консервативной  терапии  застойную 
    сердечную недостаточность ,
  11. -церебральную 
    и почечную  недостаточность ,
  12. -резистентную
    к консервативной  антиаритмической 
    терапии тахиаритмию  на фоне 
    временной  стимуляции .
  13. Частотно-зависимая 
    стимуляция  может быть  эффективной
    у пациентов  с низкой  толерантностью 
    к физической  нагрузке при 
    дисфункции  синусового узла
  14. Показания 
    к постоянной  кардиостимуляции 
    при остром инфаркте  миокарда  еще
    недостаточно  определены
    Факторы,принимаемые  в этом случае 
    во внимание ,включают  в себя 
    следующее:
  15. -локализация 
    очага  инфаркта  миокарда ,
  16. -выраженность 
    клинического  течения инфаркта 
    миокарда ,
  17. -наличие 
    ли отсутствие  желудочкового 
    эктопического  ритма
  18. -патогенез 
    сопутствующей  аритмии ,
  19. -эффективность 
    проводимой  медикаментозной 
    терапии
  20. Основным 
    показанием  к постоянной 
    кардиостимуляции  при  остром 
    инфаркте  миокарда  вне зависимости 
    от его  клинической картины ,является 
    выраженная  брадикардия  со
    снижением  сердечного  выброса
  21. Относительными 
    противопоказаниями  к постоянной 
    однокамерной  кардиостимуляции 
    являются  хроническое  мерцание 
    предсердий или ненормальная 
    A-V-проводимость

Рабочие характеристики лектрокардиостимуляторов

  • Программируемые 
    режимы
  • Кардиостимулятор 
    типа Dash может быть  запрограммирован 
    в  любой  режим  из описанных
    ниже
  • Режим
    VVI или AAI.
  • В
    этих  режимах  кардиостимулятор 
    реагирует  на такую  регистрируемую 
    им информацию ,как:
  • 1При
    отсутствии  спонтанной  деполяризации 
    миокарда в  ожидаемый  период 
    кардиостимулятор  функционирует 
    с  запрограммированной  частотой
  • 2
    При регистрации  спонтанной 
    деполяризации  с частотой ,превышающей 
    запрограммированную ,стимулирующие 
    импульсы  подавляются
  • Режим 
    VVIR или AAIR.
  • В
    этих режимах  кардиостимулятор 
    работает  так же ,как и  в  режимах 
    VVI или AAI,но регуляция  частоты 
    стимуляции  основывается  на
    запрограммированных  ранее 
    частотно-адаптированных  параметрах
  • Режим
    VVI или AAT
  • В
    этих режимах  кардиостимулятор 
    функционирует  с  запрограммированной 
    частью  в случае  отсутствия 
    спонтанной активности  миокарда ,а
    также  синхронно  с собственной 
    регистрируемой  частотой 
    возбуждения  миокарда  пациента
    ,соответствующей  или превышающей 
    запрограммированную  частоту ,но
    ниже  максимальной  запрограммированной 
    частоты  Следовательно  ,возможность 
    подавления  внешних  помех 
    исключена
  • Если
    частота регистрируемых  возбуждений 
    настолько  велика,  что кардиостимулятор 
    должен подавать  стимулирующие 
    импульсы  чаще ,чем это  позволяет 
    запрограммированная  максимальная 
    частота  стимуляции ,кардиостимулятор 
    начинает  работать  несинхронно 
    с  регистрируемыми  возбуждениями 
    Таким образом ,он будет функционировать 
    синхронно  только с некоторыми 
    спонтанными возбуждениями В этом случае 
    суммарная  частота  стимуляции 
    будет  ниже максимальной
    запрограммированной  частоты  (В
    зависимости  от  хронометрии 
    регистрируемых  возбуждений 
    частота  стимуляции  может быть
    ниже  ,чем максимальная 
    запрограммированная  частота 
    минимум в два раза )
  • Режим
    VOO
  • В
    этом режиме  усилитель 
    чувствительности  кардиостимулятора
    не используется  Кардиостимулятор 
    работает  постоянно  с 
    запрограммированной  частотой
    ,стимулируя  только желудочки
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector